加强医院感染管理 预防控制医院感染
摘要：目的： 探讨并总结医院感染监测方法和经验，为进一步规范医院感染的预防与控制提供依据。方法： 采用全面综合性监测的方法，开展医院感染监测与监控。结果： 基本动态地掌握了医院感染发病、医院环境卫生学监测与医院感染控制情况，并完善、规范了医院感染监控制度。结论 加强医院感染管理，常规化、规范化监测，才能有效地控制医院感染。
关键词：医院感染;管理;控制
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加強质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2 完善各项规章制度，规范医院感染管理
院感科在医院感染管理上，首先应根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》等国家有关法律法规和卫生行政部门的有关文件精神，制定和不断完善各项医院感染管理规章制度和切实可行的有效措施。同时加强和规范医院感染管理与可持续改进，做到有制度、有落实、有检查，做好医院感染的监测、预防和控制工作，逐步降低医院感染的发生率和病死率。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染控制的宣传教育工作
要抓好医院感染管理，首先要解决认识问题。每年举办各级各类讲座、培训班[2]，向医务人员、工勤人员、患者进行预防医院感染的宣传教育是防止医院感染的一项重要工作，采取多种形式，分期分批地给医务人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程。对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训，考试合格后才能上岗。对工勤人员的在职教育也是一项不可忽视的重要环节。这类人员流动性大，文化成度普遍低，针对这一特点，我们采取针对性培训，深入浅出地讲解，从基本的消毒液配制、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护，如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类。另外更注重加强思想教育，使他们认识到预防医院感染对他们个人、家庭、医院及社会的重要性。预防和控制医院感染不仅是医务工作者的责任，还与患者自己的行为息息相关，患者在预防和控制医院感染方面也有重要的作用。因此，也要对患者加强管理和教育，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使患者了解、掌握医院感染的基本知识，主动积极地配合护理治疗，改正不良的行为和习惯，预防感染，早日康复出院。通过患者和医务人员的共同努力，从而减少医院感染的发生。
5加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多专业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
6 总结经验，深入研究
有效的管理离不开资料的积累与经验的总结，控制医院感染也是一项任重而道远的工程，医院感染的管理随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等因素而不断改变。多年的基础监测，基本体现出我院诸多部门环境卫生学情况，一定程度上揭示了医院感染高发科室及感染高发部位、易感因素、医院感染病原微生物特点、抗生素使用状况。但还存在着问题，主要是医院感染发病率处于回顾性调查阶段，进一步深化这项工作，也是目前需要探索的问题。我院可以从医院感染回顾性调查转向全面综合性监测，或真正意义上的目标性监测，重视重点部门的前瞻性监测;开展医院感染高发部位原因的调查，对医院感染的管理和控制医院感染的暴发流行具有十分重要的意义[1]。总之，有效控制医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，才能减少医院感染的发生。
参考文献
[1] 吴影秋，刘月秀，吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：315.
[2] 毛晓清，杨超群，唐春莲.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：176.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的管理及控制.中华医院感染学杂志，2005;15(5)：550.
[4] 田继红.一次性医疗废弃物品回收的使用.中华医院感染学杂志，2005;15(3)：322.
[5] 王芳，马荣惠.专科医院感染控制医院感染的管理.中华医院感染学杂志，2005;15(2)：177.
[6] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
作者：胡惠芬
摘要：目的 加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生。 方法 建立健全医院感染监控体系，强化医院感染意识，做好医院感染的各项监测。结果 通过规范化管理，医院感染率达到卫生部标准。结论 医院感染控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
关键词：医院感染管理;预防;控制;监测
随着医学知识迅猛飞速的发展，各种侵入性操作的不断增加，另外，随着新的疾病，尤其是新的传染病的不断出现，以及各种耐药菌株的不断增加，人类将面临各种疾病的严峻挑战。因此，医院感染的控制在医疗过程中尤为显得突出和紧迫。
医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。因此，预防和控制医院感染是现代医院的一项重要工作。医院感染涉及到全院各科室和各部门，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终，医院感染控制的好坏，直接关系到患者的就医安全，否则不但会增加患者的经济负担，而且还增加患者肉体和精神上的痛苦，甚至可导致患者致残，直接或间接死亡等严重不良后果，以致于造成不必要的医疗纠纷的发生。所以，我们必须加强医院感染管理，强化预防和控制医院感染的意识，抓好环节质量控制，不断促进和提高医疗及护理工作质量。
1 领导的重视与支持是医院感染管理的前提
医疗质量是科室的生命力，只有加强质量控制，提高服务质量，把好医疗质量关才能吸引病人，才能提高科室的品牌效应，提高医院的核心竞争力。一个医疗单位的医疗质量与领导的重视与支持有着密不可分的关系。几年来，医院领导十分重视医院感染管理工作，从医院感染委员会的成立，到院感专职人员的配置、消毒器材的投入、组织培训学习等各个方面都起到了决策和支持的重要作用，医院建立了院内感染管理三级网络控制体系，组织齐全，制度建全，责任明确，重在落实。医院感染管理科是具有管理功能的业务科室，协调相关部门，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理与监督。临床科主任和护士长是各个科室医院感染管理小组的直接责任人，医院感染管理小组主要负责科室内的日常医院感染管理工作监督、微生物监测和消毒隔离工作，以及医院感染的诊断与报告。只有科室领导重视以及全员参与，健全责任制，实现了有效地管理，预防医院感染的工作才能得到真正意义上的落实和贯彻。
2健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善了医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件(故)应急预案等。制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
2.1加强组织领导，建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任;各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员;各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
2.2医院感染管理委员会 建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
2.3医院感染管理科 积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
2.4临床科室医院感染管理小组 由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
3 加强培训，提高全员医院感染意识
定期对全院员工进行医院感染知识培训，是医院感染管理科的重要职责之一，院感科利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及各类人员如新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制医院感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防医院感染的意识，这样才能起到事半功倍的作用。
4 加强医院感染监测，协调与控制医院感染管理工作
院感科在医院感染病例监测与消毒灭菌效果和环境卫生监测以及日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、科室医院感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用，洗手制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些医务人员或后勤人员的不正确或非规范医疗行为，对于这些医院感染隐患，我们一方面及时予以指出和指导或共同查找原因。另一方面，对于带有普遍性的问题或是涉及两个以上科室的问题则积极与有关职能部门、临床科室和辅助科室进行协调沟通，而这种协调与沟通往往起着至关重要的作用，协调是另一种形式的控制[1]。医院工作是多專业、多学科的有机整体，要做好这项工作必须步调一致、密切配合。院感科通过与科主任、护士长沟通交流以及有关会议等形式，提出合理化的建议，协调各部门之间的工作，使之不发生矛盾和冲突，通过协调工作和人际关系等，来保持整体的平衡，为达到控制医院感染，保证医疗安全，实现医院感染管理的总目标而工作。
5 医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
5.1制订医疗废物管理制度，指定了责任部门和责任人，配置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。
5.2严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。
6 体会
两年的医院感染管理工作实践，使我们认识到领导重视、全员提高认识并参与、规范医疗行为、加大管理力度，是做好医院感染管理工作的关键。合格的消毒工作、高效的无菌物品灭菌质量以及严格的无菌技术操作是控制医院感染和医源性感染的首要条件。落实标准预防、正确规范的处理医疗废物，是保护自己、保护病人、保护环境的重要措施。医院感染的控制和预防与全体医务人员的共同努力是密不可分的，只要我们全体医护人员众志成城，上下一条心，院内感染一定能控制在最低范围内。
参考文献
[1] 刘振声，金大鹏，陈增辉，等.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，1-23.
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染管理办法，2006，7，6.
[3] 马成云，李波，李文君，等.医院感染的预防和控制.中华医院感染学杂志，2005，15：550-552.
作者：陈雁
单位名称：
联系人及电话： 单位地址：
检查时间：
一、医院感染管理
1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否 2.是否有医院感染管理科(300张床以上)：是 否 医院感染管理专职人员：是，( )人，否 3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是 否 4.是否进行全员院感知识培训 5.是否按要求进行医院感染监测 6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测
二、传染病管理及疫情报告
1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是 否 2.就诊情况登记本：有 无 3.传染病登记本：有 无
4.传染病防治及疫情报告专人管理：是 否 5.疫情报告方式：
6.是否建立传染病预检、分诊制度 是 否
是否设立感染性疾病科( )或设立传染病分诊点 ( ) 7.感染性疾病科或分诊点标识 (是 否)明确，相对独立( )，通风良好( )，流程合理( )，具有消毒隔离条件和必要的防护用品( )。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况 是 否
9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况
是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表2(医疗废物管理)
1.是否建立健全医疗废物管理制度：是 否 2.是否有专(兼)职人员：是 否
3.是否对有关人员进行相关知识培训：是 否
4.是否对医疗废物进行登记：是 否， 登记资料是否保存：是 否
5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否
6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是 否; 是否将检测、评价效果存档、报告：是 否
7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否 8.污物暂存处是否为露天：是 否 9.污物暂存处是否有警示标识：有 无
10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否
11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是 否 12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否 13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是 否 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否 是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否 14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是 否 15.是否有废物泄漏处理方案：是 否
16.用后一次性使用医疗用品如何处理： 消毒毁形
焚烧 深埋 回收 丢弃
其它
17.医疗废物交付处理的单位：
废物处理单位是否取得经营许可证：是 否
18.有无污水处理设施(或站)：有 无、污水处理设施是否运转正常：是 否 19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有 无
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表3(内镜室)
一、基本情况
1.人员：医生
名，高级
名;护士
名，高级
名
2.设施设备：内镜
个，活检钳
个，高频电刀
个，其它
个，每日平均接诊病人数
;
基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽
个、超声清洗器
个;内镜清洗消毒器械名称：
，卫生许可证号
许可批件号
清洗消毒剂名称： 卫生许可证号
许可批件号 名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是 否 ;
4.是否建立消毒管理责任制：是 否 ，消毒工作是否有专人负责：是 否
二、消毒原则及要点
1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开： 是 否 2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是 否 3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌： 是 否
4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是 否 5.内镜清洗消毒是否进行登记：是 否 ;登记内容是否有病人姓名(
)、使用内镜的编号( )、清洗时间( )、消毒时间( )、操作人员姓名( )
三、消毒与灭菌效果监测
1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是 否 2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是 否;消毒剂是否在使用期限内：是 否 3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是 否 ; 灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录： 是 否
四、人员培训及防护
1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是 否 (查看培训记录或有关证明)
2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服(
)、防渗透围裙(
)、口罩(
)、帽子(
)、手套(
)等必要的防护用品
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间：
年
月
日
传染病监督检查表4(口腔科)
一、基本情况
1.人员：医生 名，高级 名;护士 名，高级 名 2.牙椅数
牙科手机数
消毒灭菌设备：名称： ，许可批件号 消毒剂：名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否
4.是否建立、健全消毒管理责任制：是 否 ;消毒工作是否专人负责： 是 否 5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 ;
二、消毒原则及要点
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”： 是 否 2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是 否 ;灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒： 是 否 ;消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是 否 ;消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期： 是 否 在有效期内使用： 是 否
三、消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是 否 2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是
否 3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是
否
四、个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是 否 2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是 否 3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜： 是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表5(病原微生物实验室)
1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是 否
2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案 是 否 3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案
4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人 是 否 5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核 是 否 6.实验区设有门禁系统并有警示语提示 是 否
7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志 是 否 8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚 是 否
9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开 是 否
10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护 是 否 11.保障实验室的通风和换气 是 否 自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施 是 否
12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施 是 否
13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查 是 否 14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备 是 否 15.菌(毒)种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理 是 否 16.菌(毒)种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录 17.有菌(毒)种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备 18.本单位领取和使用菌(毒)种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关 的使用和流向等记录 是 否
检察人员 记录人 陪同人
检查时间 年 月 日
被检单位：检查日期：
一、建筑布局及设施
1、布局合理：应设消毒灭菌区(无菌物品存放区)、生活办公区、手术区，是()否();流程合理：应有工作人员出入通道、患者出入通道、物流洁污分开，是()否();分区明确，无菌区、清洁区、污染区区域标识清楚，有实际屏障，是()否()。
2、手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，是()否();隔离手术间靠近入口，每一手术间限置一张手术台，是()否()。
3、除手术人员外，严格限制进入手术间的人数，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，是()否()。
4、洗手池及水龙头的数量就根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，是()否();水龙头开关应为非手触式，是()否()。
5、净化手术间内空气净化可采用垂直层流、静电吸附等空气装置，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》中的标准在，是()否()。
6、用合格的空气过滤器(国家批准)空气经过滤、再循环和保鲜，每小时至少换气15次，其中有3次必须是新鲜空气，是()否()。
二、消毒隔离
1、所有人员不佩带任何首饰，严格执行无菌技术操作规程，是()否()。
2、洗手刷一用一灭菌，是()否()。
3、注射、采血实行一人一针一管一带，无菌物品一人一用，是()否()。
4、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换，是()否()，隔离病人平车专用，用后消毒，是()否()。
5、麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封闭保存，是()否()。
6、使用中的氧气湿化瓶、呼吸机管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水，是()否()。
7、手术室的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次，是()否();连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理，是()否()。
8、手术器具及物品一用一灭菌，是()否();无菌物品包注明名称，是()否();打包人签字，是()否();打包日期，是()否();无菌日期或失效日期，是()否()。
三、医疗废物管理
1、医疗废物分类收集，是()否()。
2、医疗废物存放用专用容器和包装物，是()否()。
3、医疗废物交接登记记录及时完整，是()否()。
四、使用中的消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，是()否()。
五、消毒灭菌效果监测
1、定期对空气、物体表面、医务人员手进行细菌培养，是()否()。
2、化学消毒剂定期进行浓度监测，是()否()。
3、无菌物品灭菌效果监测：是()否()。
陪同检查人员：检查人员：
项目及要求
分值
扣分原因
得分
一、院感染管理要求
1、有医院感染管理专(兼)职人员 2 无专(兼)人员扣2分
2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分
3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次) 3 未开展扣3分，一年一次扣1分
4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分(无病房查5)
5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2)
二、消毒、灭菌效果监测 10
1、使用中的消毒剂、灭菌剂
(1)、消毒剂：每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
(2)、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分
3、医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣4分，不全扣2分
三、病房(或治疗室)(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2(4) 无菌物品复用扣2(4)分，未执行无菌操作扣2分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1(2) 超出时间扣1(2)分
3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次(干保存注明日期、时间) 1(2) 未做到扣1(2)分
4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. (泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确) 1(2) 未做到扣1(2)分
5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2) 未做到扣1(2)分
6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2) 未做到扣1(2)分
7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2) 未做到扣(2)1分
8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1(2) 未做到扣1分
9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定(查科室) 1(2) 未做到扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
四、口腔科 10
1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分
2、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分(未用多酶清洗液扣1分)超声清洗机五扣1分
3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌
(查看每天诊疗人次数，计算与手机数) 2 未做到扣2分
4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分
5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。 2 未做到扣2分
6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施) 3 任何一项未做到扣2分
五、内窥镜室 10
1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分
2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分
5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分
6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分
7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分
六、检验科 5
1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分
2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分
3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
七、手术室 10
1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分
2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分
3、麻醉用具应定期清洁、消毒;接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分
4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分
5、手术室人员及手术器具设备管理 3
(1)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分
(2)严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分
(3)手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分
(4)洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分
6、特殊感染手术的管理 1
(1)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分
(2)术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分
7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分
8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分
八、医院废物管理(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、 查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。 1(2) 无制度扣1分，不全或错扣1分。
2、 有医疗废物收集人员的人员培训记录。 1(2) 无培训扣1分。
3、 分别抽查内外科病房各1个，(或门诊科室)医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。 1(2)
医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。
4、 有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1(2) 无设施扣1分。
5、 生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。 1(2) 医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分
6、 是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。 1(2) 非定点单位无登记扣1分。
7、垃圾院内密封运送 1(2) 未密封运送扣1分
8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1(2) 无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分
9、医疗废物统一回收处理 1(2) 无统一回收处理无发票扣1分。
10、有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施)
1(2) 无检查及整改措施扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
九、消毒供应室(无手术室分值加倍) 10(20)
1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1(2) 三区不清扣1分
2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1(2) 不清洁扣1分
3、消毒员持证上岗 1(2) 无证扣1分
4、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1(2) 每1个项目不全扣0.5分
7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1(2) 未做到扣1分
8、无菌物品贮存于柜橱内离地>20cm，离顶>50cm，离墙>5cm 1(2) 未做到扣1分
9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥;灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1(2) 一项未做到扣0.5分
10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1(2)
未做到扣1分
十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10
1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分
2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分
3、物品存放符合要求： 2
(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分
(2)物架应离地面>20cm，离墙壁>5cm，离顶>50cm 1 不符合标准扣1分
十
一、医务工作人员手卫生的管理 5
1、 分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。 2 无标识及洗手液各扣1分
2、 洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性(洗手率，含用速干手消毒剂消毒手)。 3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。
各科室：
为进一步加强医院感染防控工作，防止院内感染爆发，保障医疗质量与医疗安全，根据医院《院感管理考核细则》等相关规定，院感科对全院各科室进行了院感控制质量检查。现将检查情况通报如下：
一、主要成绩
各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测、以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况等总体情况较好;各种容器及无菌包按时消毒灭菌，书写开启时间.
二、存在问题
1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好;
2、妇保科：紫外线灯管用95%的酒精擦拭;
3、检验科：
1、安尔碘开启16天了，仍在使用 ;
2、紫外线灯管2个月未擦拭;
4、产 科：
1、产科门诊酒精棉球缸超过灭菌有效期仍在使用;
2、产科门诊紫外线灯管未用酒精擦拭;
三、原因分析
1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。
2、相关科室未充分认识到院内感染控制的重要性，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.
3、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
四、整改措施
1、各科室要充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
2、各科室要认真组织科室人员、物业人员加大对《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《手卫生规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》相关法律法规的强化培训，进一步加强院感管理工作，尤其要提高手卫生的依从性，严格执行《手卫生规范》的相关要求，控制院内感染的发生。物业人员还要严格按要求做好物业清理消毒等工作。
3、各科室要对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
4、各科室、全体医务人员要重分认识到手卫生对院感控制的重要性，主动、严格地执行手卫生规范，尤其各级领导要带好头。
院感科
2014年12月1日
院感办于12月9—16日组织了对全院各临床、门诊、医技科室进行组织管理、环境管理、手卫生、医疗废物、消毒隔离、医院感染报告、多重耐药菌防控、职业暴露等全面督查，并结合日常督导进行综合排名，现将督查情况总结如下：
一、检查评分概况见《四季度医院感染管理质量检查评分表》。
二、主要成绩
1、科室的院感管理资料健全;医院感染管理记录本登记及时、详细，重点科室根据科室特点完善了各项纪录本，使小组成员可以及时掌握科室院感相关制度落实情况，有记录可查，同时提高了感染管理小组成员的责任感,提高了管理水平和工作效率。
2、院感办通过专题知识讲座、下发《医院感染诊断标准》手册、制定医院感染病例报告奖惩制度，加强管理和检查力度，本季度漏报率较前有所下降。
3、加强对消毒供应中心的管理，全院重复使用的医疗器械、器具实行了供应室集中清洗、包装、消毒、灭菌,采用“无菌物品集中规范管理”模式。
三、存在问题
1、个别科室院感监控小组成员工作落实不到位，科室手卫生的自查存在不真实或未检查现象、培训考核欠规范。
2、隔离防护措施：多重耐药菌感染病人因床位使用率较高存在做不到单间隔离的现象，床边隔离操作等有时做不到最后实施。防控措施的知晓率及技能有待于进一步提高。
3、无菌操作技术：贯穿于工作中的无菌技术操作观念及行为需要进一步改善，如换药及口腔护理个别人员不应用治疗车，存在用物欠规范现象。
4、保洁员的消毒隔离措施欠到位：个别科室保洁员清洁用品未做到分区域使用、对消毒液的浓度配制及使用方法未掌握;存在戴手套连续工作习惯，手卫生知识及技能需要加大培训
四、原因分析
1、医院感染管理仍然存在许多薄弱环节，个别科室管理制度执行力低，技术操作规范性差，未严格按照二级评审细则要求去做。
2、医院感染的管理和指导培训工作力度不够，医院感染控制意识薄略。
3、我院保洁人员文化水平低，接受能力较差，缺乏对相关的医学和医院感染知识的了解，没有消毒隔离的概念，没有意识到避免交叉感染和医院内感染的重要性和必要性。
五、整改措施
1、切实落实院科两级培训计划，强化院感基本知识培训，通过多形式、多渠道培训，使医务人员充分认识到院感工作的重要性，逐步行成培训改变观念，观念改变行为的良性趋势，提高院感工作的依从性。，临床监控小组认真履行职责，加强细节管理，在真正发挥三级网络体系作用的基础上带动全员、全面、全程地做好医院感染管理工作。
2、严格落实预防和控制医院感染的各项规章制度，强化手卫生、无菌操作、消毒隔离等基础管理工作，及时发现医院感染安全隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
3、采取多种形式，用通俗易懂的语言定期对保洁人员进行手卫生、消毒隔离、医疗废物等基本知识的培训，教会他们常用消毒液的配制、使用方法、浓度，清洁区和污染区的抹布、拖把、刷子等清洁用具的使用、消毒与放置要求，掌握消毒隔离、控制医院感染的基本知识和技术，认真落实医院感染的各项制度。
4、以“重点科室、重点环节、重点人群”的防控为抓手，有针对性的开展和提升医院感染过程管理，逐步实现“精准感控”，提高院感工作的效率和效益。
遵照医院感染管理奖惩办法，对本季度医院感染质量排名，临床科室第一名骨科，给予500元奖励，第二名普通外科科奖励200元，重点部门第一名消毒供应中心奖励500元，第二名重症医学科奖励200元，以资鼓励!
六、院感办四季度工作总结
1、召开了2015年三季度医院感染质量讲评分析会,对检查及平时日常督导发现的问题进行了分析总结，并已要求科室积极整改。
2、每周深入临床对医院感染管理工作进行指导、督查，对重点环节、重点部门、重点人群实行风险管理，每月进行了医院感染管理质量考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，使我院医院感染管理质量控制工作实现制度化、规范化的管理模式。
3、消毒供应中心作为医院感染管理的重要部门，院感办从建筑布局、清洗消毒流程、消毒灭菌质量、监测等工作给予指导和督查，11月10日经湖北省医院感染管理质量控制中心评审专家对我院消毒供应中心进行现场评估和综合评审，我院消毒供应中心顺利通过省级验收，成为黄州区首家达标验收的医院消毒供应中心。
4、采取前瞻性监测方法，查看全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发。
5、对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过的医疗器具进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。
6、院感办组织编写《医院感染诊断标准》、《医院感染应知应会基本知识手册》，供医务人员日常工作、学习参考使用，在工作中遵循循证感控，更好的指导开展医院感染工作。
7、对全院医务人员进行了《医院感染应知应会基本知识》、《医院感染诊断标准》的培训，并进行了考核，合格率为%，对保洁、医疗废物回收人员进行了《医院清洁卫生工作基本知识》培训并进行了考核，合格率为100%。院感专职人员参加了湖北省医院等级医院评审标准解读培训。
8、对艾滋病等传染病人的日常消毒隔离及标准预防控制措施及时进行了指导，对多重耐药菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情况进行了督导。
9、四季度对全院消毒药械及环境卫生学进行了抽样监测(共144份)，合格125份，合格率87%，较上季度提高3%。
10、进行医院感染病例、职业暴露、多重耐药菌、环境卫生监测及手卫生依从率、ICU、血透室目标性监测，对高危因素及高危人群进行前瞻性干预，及时提出预防医院感染方面的指导意见，减少各种危险因素，降低医院感染发病率 。
11、接受了省医院感染质控中心专家对我院消毒供应中心验收、黄冈市平安医院创建、黄冈市、区创卫工作检查，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查不断提升我院医院感染管理水平。
12、按照《湖北省二级医院感染质量控制评价标准》，组织对10个重点科室及17个临床科室进行了四季度院感质量检查。
13、完成了2015年医院感染管理各项资料的整理、汇总及2015年院感工作总结，拟定了2016年医院感染管理工作计划及培训计划
院 感 办
2015年12月23日
为贯彻执行《医院感染管理办法》，有效的控制医院的感染，根据我院实际，感控办定期不定期到相关科室进行的监督、检查，现将第二季度医院感染管理信息反馈如下：
一、消毒灭菌效果监测：抽查各科室使用中的消毒灭菌剂，消毒灭菌后的器械和物品进行监测，全部达标。
二、发病率监测：医院感染发率在标准范围内，无医院感染暴发和流行。
三、科室管理方面：大部分医护人员都严格执行医院感染管理制度及无菌技术操作规程。但个别医务人员无菌技术操作不规范、七步洗法操作不熟练、手卫生依从性差。个别科室消毒记录不及时，物品摆放较乱，止血带未做到一人一用一灭菌。
四、一次性使用医疗器械用品及医疗废物管理较规范，个别科室使用后的注射器、输液管未及时毁形处理。医疗垃圾和生活垃圾有混装现象。个别使用后的针头没有放入利器盒。个别科室地面遗留有污染的棉签。
五、紫外线灯管强度监测全部达标。
以上存的问题原因分析：
1、个别医务人员医院感染管理意识淡薄。
2、个别科室对医院感染管理工作重视不够。
3、个别医务人员防护意识不强。
1 改进措施：
1、加强管理，提高医院感染控制管理意识。
2、对使用后的一次性医疗用品，做好监督检查工作。
3、规范操作，重视院感制措施在医疗护理等各个环节的落实。
新蔡信和医院感控办2016-6-30
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