老年患者占人口比重越来越大, 适宜手术治疗的老年患者越来越多, 该文选取该院自2008年10月—2011年12月收治的60例老年腹部开放手术患者就老年患者腹部开放手术的麻醉进行探讨比较, 以期得到最适宜老年人腹部开放手术的麻醉方法, 现报道如下。
60例患者年龄在65～81岁之间, 男36例, 女24例, 均为ASAⅡ或Ⅲ级患者, 排除对麻醉药物过敏以及对手术耐受差的患者。将其随机均分为A组 (硬膜外阻滞组) 、B组 (全麻组) 和C组 (全麻复合硬膜外阻滞组) 各20例。
对A组患者实施连续硬膜外阻滞麻醉, 进入手术室后行T11-12 (胆道手术T8-9) 穿刺并于头端置硬膜外导管3～4 cm, 注入3 mL 2%利多卡因, 5 min测试麻醉平面, 在确定硬膜外阻滞成功后, 于硬膜外追加4 mL的2%利多卡因10 mL+0.5%左旋布匹卡因10 mL混合液, 根据麻醉平面调节首次剂量, 之后硬膜外追加3～4 mL/h局麻药, 手术开始即静脉注射氟芬合剂1/3～1/2, 地佐辛3～5 mg静脉注射, 同时开放面罩给氧。B组患者静吸全麻, 用芬太尼 (2～4 ug/kg) 、咪唑安定 (0.5 mg/kg) 、丙泊酚 (1.0～1.5mg/kg) 和维库溴铵 (0.8～1.0 mg/kg) 进行全麻诱导, 在手术过程中泵入丙泊酚3～4 mg/ (kg·h) 维持麻醉, 间断吸异氟醚0.5～1.0 MAC, 酌情追加维库溴铵2.0 mg/次。C组患者用硬膜外阻滞复合静脉全麻, 在入手术室内行与A组相同的硬膜外阻滞, 在测定硬膜外阻滞效果后用咪唑安定 (0.25 mg/kg) 、芬太尼 (1～2 ug/kg) 、丙泊酚 (0.8～1.0 mg/kg) 和维库溴铵 (0.6～0.8 mg/kg) 行全麻诱导, 气管插管后硬膜外注射与A组硬膜外追加的相同成分和剂量的利多卡因与左旋布匹卡因的混合液, 之后硬膜外追加3～4 mL/h, 丙泊酚2～3 mg/ (kg·h) 泵入, 并按需追加维库溴铵。手术过程中需检测并记录MAP和HR。手术结束前30 min和15 min B组患者分别停止肌松药和全麻药的使用, C组手术结束前60 min停止使用肌松药而硬膜外追加局麻药4 mL, 待患者呼吸频率、深度等正常后拔管。
观察、测定并记录3组患者麻醉前、腹腔探查时、手术结束时MAP和HR的变化及术中肌松效果、躁动及术后24 h恶心、呕吐等并发症以及B、C组手术后苏醒时间。
用SPSS13.0软件对所有数据进行处理, 计量资料用 (x±s) 表示, 组间行单因素分差分析, 计数资料采用χ2检验。
B组麻醉后腹腔探查时, 手术结束时MAP高于HR明显快于A组和C组 (P<0.05) (表1) ;A组术中肌松欠佳及躁动发生率明显多于B、C组 (P<0.05) , B组全麻药用量明显多于C组, 苏醒明显慢于C组, B组术后24 h内恶心, 呕吐的发生率明显多于A、C组 (P<0.05) (表2) 。
注:与B组比较aP<0.05;与C组比较b P<0.05。
注:与B组比较aP<0.05;与C组比较b P<0.05。
随着人口老龄化, 社会保险和医疗保险的全面普及, 老年患者的手术越来越多, 如何保证老年患者围术期的安全, 规避麻醉风险成为十分重要的课题。合理恰当的麻醉方法可在确保老年患者顺利度过手术后, 尽可能的减少麻醉与手术的并发症, 为老年人术后较快康复提供良好条件。
硬膜外麻醉, 它本身是一种不完善的麻醉, 可辅以小剂量镇痛镇静药, 既能消除患者紧张情绪, 又不抑制呼吸, 但腹部开放手术时间长, 肌松要求高, 单纯的连续硬膜外麻醉对于循环代偿能力下降的老年人增加麻醉风险和管理难度[1]。由于老年人儿茶酚胺等血管活性物质相对减少, 血液流变欠稳定, 循环代谢能力降低[2], 因而对其进行单纯全麻, 存在用药量大, 代谢慢, 苏醒延迟等缺陷, 容易导致拔管后出现低氧血症, 恶心呕吐, 术后需较长恢复时间的问题。该研究通过观察比较3组采取不同方法进行麻醉的患者在麻醉不同阶段的MAP及HR情况发现, 使用全麻复合硬膜外阻滞的患者较单用硬膜外阻滞组、全麻组患者, 术中各项指标变化明显要小, 各项体征平稳, 采用两种麻醉方式结合的方法, 既能实现在麻醉过程中的镇痛和肌松作用, 也能达到良好控制刺激性信号传导至中枢神经系统的效果。此外, 它还能使患者主要生理指标的变化有效减少[3]。目前, 联合麻醉在临床上应用愈来愈多, 特别是对于老年患者, 有其一定的自身优势。老年人手术应用连续硬膜外阻滞及复合浅全麻肌松良好, 镇痛满意便于术后镇痛, 有利于术后康复, 降低并发症的发生率[4]。两种方法联合应用, 使镇痛药、肌松药及局麻药用量分别较单纯全麻和硬膜外阻滞大为减少, 且术后用拮抗药纳洛酮和新期的明的情况也明显减少, 从而患者苏醒快而平稳, 气管导管拔管时间提早。术毕因伤口无痛, 更有利于呼吸恢复, 血压波动也很小, 这无疑是老年人手术麻醉方法的较好选择。
摘要：目的 比较三种不同麻醉方式用于老年腹部开放手术的应用效果。方法 60例老年腹部开放手术 (胆道探查、胆总管切开取石;结肠造瘘;关瘘手术) 患者随机均分为硬膜外阻滞组、全麻组和全麻复合硬膜外阻滞组三组。观察和比较三组患者的MAP、HR变化及术中肌松效果、躁动及术后恶性呕吐、苏醒快慢等情况。结果 A、B组术中MAP明显高于心率快于C组 (P<0.05) ;A组术中肌松欠佳及躁动发生率显著高于其他两组 (P<0.05) ;而患者术后24 h内恶心、呕吐发生率比较, B组明显多于A、C组 (P<0.05) ;C组患者手术后苏醒明显快于B组。结论 全麻复合硬膜外阻滞麻醉应用于老年腹部开放手术, 患者术中循环呼吸平稳、麻醉并发症较少、苏醒较快。
关键词：老年,腹部开放手术,硬膜外麻醉,全麻
[1] 韦龙华, 黄锦益, 吴日阡, 等.罗派卡因腰-硬联合麻醉在直肠癌根治术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (8) :735-736.
[2] 杭燕南, 庄心良, 蒋豪, 等.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002:818.
[3] 陈延同, 王斌.老年结直肠癌患者腹腔镜手术不同麻醉方式的比较[J].临床麻醉学杂志, 2011, 27 (11) :1099-1100.
[4] 马武华, 古妙宁.围麻醉期风险与处理[M].北京:人民卫生出版社, 2008:263.
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