护理文件书写缺陷及对策
摘要：目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法:通过对出院入库病历的抽查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念;组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进。结果:有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论:通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解決，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。
关键词：护理文件;书写;缺陷;对策
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是医院和病人的重要档案资料，也是科研、教学、管理以及法律商的重要资料[1]，国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定在发生医疗事故争议时病人有权复印包括护理记录在内的病历资料。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。现针对护理文件书写中的缺陷进行分析总结，提出防范对策，以达到提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2010年1月-2010年12月病案室入库病历中抽取324份，其中妇产科病历60份，外一科60份，外一科60份，内二科60份，内一科60份，内三科(感染科)24份，无护理缺陷病历199份，占61.42%，有护理缺陷病历125份，占38.58%;输液卡360张，其中填写规范314张，占87.22%，不规范46张占12.78%。
1.2 方法:根据卫生部2010年《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及现阶段我院护理病历评分标准，护理文件书写质量控制小组成员每月同一时间到病案室抽查出院病历，采取抽取各科室5份护理病历(3份危重病人、2份一般病人)进行检查，检查内容包括体温单、医嘱单、护理记录单。护理部每月下科室抽查1次输液记录单(输液卡)，每科室抽查5张输液卡。
1.3 结果
1.3.1 体温单缺陷情况:在324份护理病历中体温单有缺陷57份(17.59%)，其中完整性缺陷43份，客观性和真实性缺陷14份。
1.3.2 医嘱单缺陷情况:在324份护理病历中医嘱单有缺陷18份(5.56%)，其中完整性缺陷9份;客观性和真实性缺陷6份;及时性和准确性缺陷3份。
1.3.3 护理记录单缺陷情况:在324份护理病历中护理记录有缺陷50份(15.43%)，其中完整性缺陷38份，客观性和真实性缺陷3份;及时性和准确性缺陷9份。
1.3.4 输液记录单(输液卡)缺陷情况:在360份输液记录单中不规范,46张(20.56%)，其中无输液滴数及执行时间19张，输液滴数与实际速度不相符27张。
2 护理文件书写存在的缺陷
2.1 完整性缺陷
2.1.1 体温单描记不完整，主要表现项目填写不全及未按规定测T、P、R。
2.1.2 医嘱单不完整，主要表现有漏填皮试结果，医嘱停止后护士未签名，签名不规范。
2.1.3 静脉输液记录(输液卡)不完整，主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
2.1.4 护理记录不完整，主要表现为：第一、病情记录不全，如颅脑外伤的患者未观察神志瞳孔变化;第二、无护理措施落实记录，如一级护理患者，按要求落实口腔护理、会阴护理及尿道护理等，无护理记录反映措施落实与否;第三、实施护理措施后未记录效果，如腹痛注射止痛剂后无腹痛是否缓解记录，或心衰病人，心率180次，遵医嘱给50% GS+西地兰0.2mg缓慢静推，后无心率检查记录;第四、专科重点观察和护理措施记录不详，如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无阿托品化表现的记录;第五、护理记录凭病人诉说或自己的主观意志，来判断病情，给予处理，如病人诉心跳快，无心率及脉搏监测，通知医生给im非那根50mg。
2.2 客观性和真实性缺陷
2.2.1 体温单描记不真实，主要表现在：体温单上写“患者外出”，但在医生查房、治疗，甚至护理记录单上反映，患者均在接受治疗和护理。
2.2.2 医嘱单签字不真实，主要表现如医生8：10开临时医嘱im阿托品0.5mg st,8:35护士才接到医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签8：15或8：20执行。
2.2.3 静脉输液单不真实，主要表现是输液滴数与实际速度不吻合，如10%GS250ml+硝酸甘油5mg 15d/分,按要求应4h输完，但2h就输完了，或6h还没输完。
2.2.4 护理记录不真实，主要表现是护理记录与医生记录不一致，如护理记录是病情无变化，但医生病程记录是“患者T39℃，诉头昏、头痛、胸闷不适等”;其次是护理措施落实不真实，如会阴冲洗、口腔护理、防褥护理(翻身)等有记录，但核实患者未落实护理措施;
2.3 及时性和准确性缺陷
2.3.1 执行医嘱时间不准确，如医嘱8：35iv速尿20mg st，而护理记录单上11：00才记录iv时间。
2.3.2 护理记录不准确、不及时，主要表现如产妇21:00分娩，医嘱观阴道流血情况，在次日7:00才有一次阴道流血观察记录;其次，是急诊手术患者入院后，无术前准备和入手术室时间记录，或者是术前术后记录一起书写。
3 原因分析
3.1 未认真学习《贵州省护理文件书写规范》及我院护理病历书写要求。尤其对细节要求掌握不够。
3.2 部分科室病人多、工作忙，且护士往往先做治疗，后填各种数据和记录，遇到工作繁忙时容易造成书写漏记、漏签字、写错。
3.3 个别护士专业及相关知识欠缺，经验不足。没有深入病房与病人沟通，未掌握第一手临床资料，记录体现不出病人动态病情变化及专科特点。
3.4 少数护士法律意识淡薄、自我保护意识、维权意识不强。工作不严谨、不细心、责任性不强，没有认真交接班和查看病人情况，护理记录照上一班记录写，造成护理记录不真实、不及时、不完善。
4 规范书写对策
4.1 加强理论知识学习，提高护士业务素质:护理文件书写除了要客观、准确的反映出病人的病情与护理活动外，还要达到时限性、规范性、连续性等质量要求[2]。通过组织全体护理人员学习《贵州省护理文件书写规范》及我院护理病历评分标准;每天利用晨会的时间进行专科知识及基础知识的提问，以提高护士的理论知识水平和业务素质;另外组织护士进行业务学习、护理查房、疑难病历讨论等;定期进行考核以提高每位护士的专科知识水平，从而提高护士观察病情的能力，做到在记录中重点突出，体现专科特征[3]。
4.2 加强督导检查与书写质量控制:我院护理部成立了护理文件书写质量控制小组，小组成员每季度对各科出院入库的护理病历进行抽查，各科护士长及质控员每月按要求进行护理病历自查，护理部每周不定期下科室对护理病历进行检查、评价，及时发现存在的问题，每月对出现的问题在全院质量分析会上研究讨论。实行分层负责，层层把关，把护理文件书写的环节质量、终末质量监控有机结合，有效的提高护理文件书写质量。
4.3 加强医、护、患沟通，避免医护记录不相符:护士应深入病房，多与病人沟通，掌握第一手临床护理资料，才能做到记录准确真实。在记录过程中护士应主动与医生沟通，发现与医生记录不一致时，应立即与医生核实，避免与医生记录不相符。
4.4 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为:根据护理文件书写中存在的问题，护理部及时组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理安全有关文件，一是强调作为与病人接触最密切的临床护士，在工作中将会面临许多法律问题，如果将病人客观的生命体征及病情变化、药物治疗、护理操作、告知事项等情况不及时书面记录，即使护士本身在医疗护理过程中没有过错，也会因为缺少证据而败诉;二是要求护士以人为本，强化护患沟通，工作中注重患者的需求，要热情、耐心、诚恳地对待每一位患者，是减少护患纠纷的重要因素[4]。
总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。
参考文献
[1] 杨文先.护理文件书写缺陷原因分析及防范措施.中国医疗卫生，2010,7(4)：59
[2] 梁迎春，梁喜，梁小敏.现阶段护理文件书写缺陷分析与对策.护理实践与研究，2009，6(7)：82
[3] 高娜，南莎，张文芳.护理记录中的问题及改革方法.中国实用護理杂志，2008,24(22)：61-63
[4] 冯秉华，才华，贺晓.护理纠纷的原因及防范对策.中国实用护理杂志，2011,27(12)：70
作者：吴元平
【摘要】目的对护理记录中的缺陷原因进行分析，通过实施对策，有效回避医疗风险。方法进行护理文件书写规范培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中举证作用的认识，分层把关，全程质量控制。结果护士的法律法规和自我保护意识增强;诊疗护理常规落实到位;提高了医疗、护理质量。结论全面文件书写质量管理可有效地预防医疗纠纷。
【关键词】护理文件书写;质量管理
护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据[1]。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。
1资料与方法
1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。
1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。
2护理文件书写中护理缺陷的表现
2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。
2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致;医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。
2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。
2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。
2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。
3护理记录缺陷产生的原因分析
3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任;尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。
3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。
3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。
3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。
4管理对策
4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。
4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。
4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾[2]。
5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度
5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。
5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。
5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。
6小结
护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。
参考文献
[1]梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理[J].护理管理研究，2009，23(5)：1191-1192.
[2]海英.100份病例护理文件质量分析[J].吉林医学，2010，31(3)：422.
作者：李晓婷
摘要 目的：规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，减少医疗纠纷发生。方法：抽查480份病历，对护理文件书写中的缺陷和护理文件书写不当导致的医疗纠纷进行分析总结。结果：完善了护理人员的法律意识，提高了护理文件的书写质量，大幅度减少了因护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。结论：通过学习和培训，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理文件书写质量的认识，规范了护理文件的书写，减少医疗纠纷发生。
关键词 规范 护理文件 医疗纠纷
人们在享受医疗服务过程中，法律意识在逐步健全，对维护自身权益的意识在不断加强。护理文件书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育等作用，具有客观性、真实性、及时性、准确性，对维护医患双方权益起着重要的作用。尤其患者在住院期间有医疗争议时，护理文件有着重要的举证作用。因此，规范护理文件书写，提高護理文件质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷。现将2010～2011年内科、外科、五官科、妇科的护理病历，每个月每科随机抽查5份，共480份病历，进行分析护理工作中易发生纠纷的原因，并提出相应的防范对策。
护理文件发生纠纷的原因
护理人员法律意识不健全：护理文件是护士在患者住院期间完成护理工作的各种记录，是护理人员对病情观察和实施护理的原始记载，体现患者住院期间病情变化的全工程，具有重要的法律意义。而我们的护理人员对法律意识认识不健全，没有充分认识到护理记录不仅是反映护士观察能力和专业水平，也是保护护患双方合法权益的依据，具有法律效应对自身的保护作用，从而出现护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。
护理记录时间缺乏真实性：①由于医护沟通少，护士的护理记录与医生的医嘱无论从执行医嘱记录时间到具体操作都不及时，使护士执行医嘱时间与医嘱下达时间相隔过长，导致护士与医生的记录出现偏差，这就潜伏了延误抢救和治疗不及时的法律责任。②护理记录中对病情记录的时间与医嘱的时间不符，如各种处置、用药、死亡时间记录不一致等，导致病情评估欠真实，从而病历所具有的法律依据作用不可靠，认为医嘱有编造的嫌疑。③医嘱本转抄及执行时间不准确：医嘱本转抄和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，对转抄或执行医嘱签字的真实性认识不足，存在执行时间与开出时间一致，易整时整分或与医嘱分秒不差，这让患者及家属产生异议，如果是给患者用药，竟然没有准备时间，从而使医嘱失去了真实性。④护理措施或实施技术操作的时间与医嘱不一致，主要体现在危重患者的抢救记录上，抢救时间紧迫，医生往往下口头医嘱，护士按要求立即执行并记录，医生补写医嘱时间与护士记录时间相差很大，或医生忘记补口头医嘱，医护沟通少，造成医生记录与护士记录不一致的现象，容易造成医疗纠纷。
要求医患双方签字的医嘱未签或签的不及时：如药物过敏试验，输血单、CT增强检查申请单、或正在手术的患者，由于病情发生变化，手术方式也要发生改变，未能让家属及时签字，手术后又忘记及时补签，一但出现意外，患者家属矢口否认医生曾征求了他们意见，却说是患者及家属不知情的情况下做的手术，这就引发了医疗纠纷。
护理记录缺乏连贯性：如体温单、护理记录单等漏填，尤其是长期住院的患者，体温一直正常，可突然患者高热，医嘱已体现了患者的病情及用药等情况，而体温单上没有体现患者体温上升的曲线，致使护理记录缺乏连贯性，未能反映患者病情的动态变化，导致护理文件缺乏真实性。
护理记录有涂改现象：护理记录作为医疗纠纷中的重要依据，当出现涂改和字迹潦草、不整洁，都容易引起医患双方对病历的分歧，因此，不规范的涂改，给人一种不真实或想隐瞒事实真相的感觉，发生纠纷时，患者及家属就会认为院方有掩饰过失的企图，会降低真实性及可信度。
宣教不到位或告知内容不具体：对于手术前后、特殊检查及特殊治疗患者的注意事项及可能出现的并发症，交代不清楚，告知后又未做任何记录，或记录不具体，出现纠纷时不能有效规避风险。
对 策
加强护理人员的法律意识：我院规定每周5下午各科室组织学习法律法规知识学习，每个月护理部组织全院护士学习《医疗事故处理条例》，并用医疗纠纷中涉及护理的实际例子教育全院护理人员，从中吸取教训，促使护理人员深刻认识护理文件作为医疗文件的重要组成部分在医疗纠纷中起的重要作用。从法律角度提高护理人员对护理文件书写质量的认识，并制定奖惩制度，与每月奖金挂钩，有效促进了护理文件的书写质量，从而减少医疗纠纷的发生。
加强医护沟通，做好病历管理：为了保证医生和护士记录时间、内容的一致性，要求责任护士尽可能参加医生查房，及时了解患者的病情变化及治疗方案，紧急情况下执行口头医嘱应及时催促医生补记医嘱，对医嘱有疑问时及时沟通。护理记录严禁涂改、外借，如必须涂改，必须在此处签字、盖章，保证护理文件真实、及时准确，如果一旦发生医疗纠纷，病历立刻被封存，如果记录不及时有空缺或医护记录不一致，在处理医疗纠纷过程中将处于不利位置。
履行告知义务：护士必须将每一项操作目的、风险因素告知患者和家属，手术、特殊检查、治疗、护理一定要征得患者及家属的同意，并履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。
规范护理文件书写标准：目前我院护理文件书写进行统一管理，护理部首先组织护士长进行学习，制定出符合我院的实际情况的护理病历书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使护理记录在内容、格式要求上适应举证责任倒置的新形式。并定期对书写质量进行分析、总结，定期组织护士进行护理文件书写考核，逐步提高我院护理文件书写能力。同时各科室成立由护士长、责任护士组成的质量控制小组，并建立了全院质量控制网络体系，护理部每个月进行护理书写质量检查，并将护理文件书写质量纳入护士长夜班查房的内容，护理部对全院的护理文件书写进行动态管理，及时发现问题及时解决，促进了护理文件书写质量的提高。
结 果
通过规范护理文件书写标准，加强书写质量控制，逐步提高护理文件书写质量，提高了护士对护理文件书写在医疗举证中的重要作用。不断强化护士的法律意识，完善管理制度，提高护士责任心及自我保护意识能力，加强医护沟通，尽可能避免护理纠纷发生，促使我院护理工作向科学化和规范化发展。
参考文献
1 崔亚萍.规范护理行为在防范护患纠纷发生的作用[J].护理研究，2008，21(7)：1950-1951.
2 辛燕飞.信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策[J].中国护理管理，2009，9(3)：34-35.
3 刘琴.医患关系的沟通与人文精神的回归[J].中国实用医药，2010，5(24)：254-255.
作者：谭玉芹
XX发[2013]10号
红头文件书写格式规范
No.20130010
我公司红头文件书写要求如下：
1、编号：
XX发[2013]10号 编号位置位于页面的第五行中间位置
No.20130010位于页面第七行最左端
XX文件编号为: xx发[2013]XXX号
XX文件编号为：xx发[2013]XXX号
字体为仿宋五号、字体并加粗
2、标题：
标题位置位于页面第六行中间位置
字体为仿宋三号
3、正文部分字体均用仿宋四号
4、文件末端需添加呈送、发送、存档及编制、审核
呈报，发送，存档，编制，审核字体为仿宋小四
5、页脚需添加公司名称、公司部门、
xx有限公司
2013年11月1日
呈报：XX公司总经理
发送：总经理办公室、管理部、行政人事部、业务部、财务部、工程部 存档：XX行政人事部
编制：XX审核：XX
XX公司 行政人事部
通知二
关于进一步规范公文报送及办结的通知
区属各中小学、教师进修学校、日新学校、教师幼儿园、素质教育中心、劳动技能培训中心、学校保健所、教产中心、社区教育学院：
为了促进教育局机关效能建设，提高机关办文实效，结合教育系统公文报送及办结工作中存在的问题，现就有关事项通知如下：
一、要规范办文质量、格式及呈文程序
各单位要本着负责的态度，对学校呈报的公文(各类请示和报告)的内容、格式要规范、准确，要按程序先呈报教育局办公室(电子政务平台—陈海涛)，经办公室呈相关领导批阅，再由责任科室具体落实，落实结果汇总办公室。各学校收取的以教育局名义签发的通知、文件等电子公文，一律视为正式公文，与相同内容的纸质公文具有同等效力，应按照要求及时落实和存档。
二、学校上报请示(报告)要规范、准确
请示(报告)一般由标题、正文和落款三部分组成，其各部分的格式、内容和写法要求如下：
(一)标题。请示的标题一般用黑体、二号、不加粗。标题一般采用的形式是由发文单位名称、事由和文种构成，如《***学校关于***的请示(报告)》。
(二)正文。其结构一般由开头、主体和结语等部分组成，正文字体用仿宋体三号字。
1、开头。主要交代请示(报告)的缘由。原因讲的要客观、具体，不宜过长。
2、主体。主要说明请示(报告)事项，事项要写的具体、明确、条项清楚，文中涉及到的文件、通知等相关依据材料一律附上，以便领导和责任科室给予明确批复。
以部分请示为例：
教师外出学习考察类的请示，要在请示中注明外出人员的名单、职务、外出地点及相关费用;
基础建设类的请示，要附有照片，注明维修改造原因或存在的隐患;
学校活动邀请领导参加的请示，要注明活动时间、地点、目的意义等，统一由领导指派相关人员参加活动(不得直接将请柬送至机关，不允许分别邀请相关领导);
3、结语。应另起段，请示的内容是“当否，请批示”，报告的内容是“特此报告”。如有附加材料，可在下面空一行注明附件。
(三)落款。一般包括署名和成文时间两个项目内容。成文时间**年*月*日中的数字要大写。
三、实行校长、科长负责制度
各学校要充分认识规范公文工作的重要性，对学校发出的公文，各学校校长要亲自过问，督促办理，并由校长平台发出。在收文办理过程中，各责任科室要按规定的时间抓紧研究办结，并及时将落实结果汇总到办公室。如有特殊情况无法按时办结，要主动与学校沟通，并说明不能按期办结的原因以及预期办结的时间。
西岗区教育局
二〇一一年四月二十八日
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一[2]。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.
(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
(一)书写规范
一 体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
(二)填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。
(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。
2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
(七)体温曲线的绘制
1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3. 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
4.物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈;下次测得的温度应与降温前的温度相连;若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。
6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7.人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2. 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4. 使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
(九) 吸曲线的绘制
1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，
二、医嘱及医嘱执行单
(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3. 长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4.临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2. 根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次;病情稳定的
二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
3. 新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5.特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6.仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。
(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1. 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2. 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3.抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4. 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。
5.大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6.危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。
四、手术护理记录单
(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。
(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。
(三)记录要求：
1. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。
2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5.器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。
6.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。
7.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜等)的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。
五 交班本书写要求
1.必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2.日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。
3.姓名下写诊断;凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明;每个病人的报告之间空一行。
(二)书写顺序
1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“/”。
2.减员 出院、转院及转科(写明原因、去向及离开的时间)死亡(简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间)。
3.增员 入院、转入(注明入病区时间，由何科、何院转入)。
4.本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按
床号顺序记录在“特殊记事”栏内。
6.页数、签名。
(三)交班本书写内容
1.新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2.手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。
对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3.产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
二 护理文书缺陷的表现
现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
2.1体温单
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致;患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上。
2.2医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3护理计划单
常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。
2.4护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。
2.5输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3讨论
3.1缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3.2对策
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据
.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护
士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。
护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。
一、护理文件书写原则
(一)符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。
(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔(体温单绘制例外)。使用中文和规范医学术语。避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。
(三)书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。
(四)上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。
(五)根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录;提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料;对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要;各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。
(六)因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
(七)书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期;公元纪年(例：2006年)。时间：24小时计。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。
(一)体温单
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。
1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。
2、要求
(1)眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用红笔记录在体温单40—42℃之间，纵向顶格填写，内容和时间之间空两格，划竖波折号，时间用大写，使用24小时时间制。
(2)日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日，中间遇到新的或月份均应填全。
2、住院日数：自住院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。
(3)手术(产)后日数;以手术(产)后次日为第一日、用红墨水笔以阿拉伯数字连续填写至手术(产)后第14日为止。若患者术后14内行第二次手术，如第一次手术后第七天，第二次手术后3天，填写为3/7;若术后14天行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。
(4)在“大便”次数栏及以下所记录的内容只填数量不写单位，均用蓝笔填写。大便应填前24小时的次数，无大便记“0”，灌肠用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院时测体重一次，以后每周测一次，若不能测者，此栏内记录“卧位”二字;出入量应记录前24小时的数量;患者入院时测血压，并填写在当日相应栏内，手术日、分娩日的病人，在相应的日期及项目栏内填写血压。
(5)体温单40—42之间填写：包括入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容。应记录在40—42之间，时间具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。
(6)高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在将温前同一纵格内以红“O”表示升高向上、降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“O”表示。
(7)测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应栏内，用蓝黑水笔竖写“患者不在”
(二)医嘱单
医嘱是指经治医生在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱由经治医生直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、长期医嘱单内容：患者姓名、科别、病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名。
2、临时医嘱内容：患者姓名、科别、病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、护士签名。
3、要求：医嘱内容应明确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容、并注明下达医嘱的时间、应当具体到分种。
(1)医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医生书写，实习医生开具的医嘱应由带教医生审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名. (2)医嘱不得涂改,需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名. (3)一般情况下,医生不得下达口头医嘱,因抢救危重患者需下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后医生应立即据实补记医嘱.(不得超过6小时). (4)凡转科、出院(死亡)、手术分娩或重整医嘱时,在长期医嘱单的最后一次医嘱的下面用红笔划一横线,表示停止执行以上医嘱,重整医嘱在红线下用蓝笔写上重整医嘱字样及日期.重整医嘱时,必须准确抄袭横线以上未停止的长期医嘱,按原开医嘱的日期,时间抄写,医生与护士签名均按原医嘱。
(5)执行药物过敏试验后，阳性用红笔(+)，阴性用蓝笔(—)表示，药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验达到饿结果。
(6)处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项，签名方法同医生，
可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。
(7)护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟。平诊患者的医嘱执行时间不超过1小时。
(8)执行输血医嘱时，必须由护士2人认真查对并签名。
(三)危重患者护理记录单
是护士根据医嘱和病情对危重患者护理全过程客观动态记录，记录的对象：特别护理、一级护理病危患者，危重患者护理记录也可根据专科护理特点设计相应的 表格记录。
1、内容
(1)应根据相应专科的护理特点书写该记录单。
(2)记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等。
(3)该记录单要求填写患者姓名、科别、住院号、页码、护士签名等项目。
(4)记录的频次：原则上应根据医嘱、护理级别以及患者病情需要及时记录。
2、要求：
(1)按照护理级别护士应及时建立危重患者护理记录单，根据医嘱要求观察病情
(2)准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量，输入的液体及药物等储、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
(3)危重患者护理记录每班应有小结。出入量统计：晚7时在格内填入12小时日间小结，早7时在格内填入24小时总结。上下用蓝黑墨水笔画线记录签名。入量和出量转记到体温单上。
(4)医嘱改为“停一级护理(特级护理)”应转记到“一般患者护理记录单”上。同时在原危重患者护理记录单上注明更改的护理级别。转单记录的的页码与原记录单的页码顺延。护理记录或危重患者护理在转单后有空格，用蓝黑墨水笔在相应栏内从左上角顶格处到右下角顶格处划一斜线并签全名。
(5)日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录每次记录后签全名。
(四)一般患者护理记录单
是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理、三级护理患者。
1、内容
(1)包括患者姓名、科室、病历号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情、护理措施和护理效果、护士签名等。
(2)新入院患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反映等急诊入院患者的生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。
(3)对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃以上特殊检查等患者应当记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室的时间、术后回病室时间、回病房后的血压、脉搏、呼吸、麻醉清醒时间、伤口引流及各种导管情况、特殊检查名称及注意事项。
2、要求
(1)根据护理级别的医嘱及时建立护理纪录单、记录客观准确、完整、时间具体到小时、分钟。应用危重患者护理记录单的患者不再使用一般患者护理记录单但两种记录单应紧密相连，避免遗漏或脱节。
(2)一级护理病情不稳定的患者每班要有病情小结对病情稳定的患者至少应当在3天内记录一次对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次病情发生变化时随时记录。
(3)三级护理的患者至少每5天应有病情小届记录1次;手术系统患者待手术期间，自入院之日起至手术前一日至少记录2次，病情发生变化时随时记录。
(4)产、儿科护理记录(新生儿)除按专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
(五)病室交班报告
各班于交班前用蓝笔填写病室交班报告并签名
1、要求：
(1)完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”
(2)床号顺序报告下列患者的情况：①减员：出院;转院及转科(应交代转出原因及去向);死亡(应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间)② 增员;入院;③今日重点;手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;转床(由何床转入);④预备工作交代;预手术;预检查、留取检验标本如抽血、碘过敏试验等;⑤出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在项下以红笔注明。
(3)报告内容首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
① 入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。
②手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、清醒及回病室的时间、返回病室后的生命体征，创口敷料有无渗血、渗液各种、各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。
③危重患者要交代神志、意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果、反应、护理评价等。
④ 产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
⑤ 预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。
⑥各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。 (4)有护理记录的，可以以记录中交班代替病室交班报告。
2010年5月25日
时间：8:00-8:30
地点：泌外处置室
主持人：闫红丽
题目：护理文件书写
主讲人：高艳君
参加人：泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
(1)各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%;(2)输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%;(3)体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%;
(4)输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%;(5)青霉素皮试无结果4例，占0.62%;(6)护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%;(7)护理记录无生命体征记录26例、占4.02%;(8)护理级别改变无交接28例，占4.33%;(9)长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%;(10)危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%;(11)危重患者无护理记录单3例，占0.46%;(12)护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%;(13)输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析
2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策
3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识[2]。
3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功[3]。
3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。<70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。
3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷;(1)简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。(2)危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。(3)不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况[4]。
听课人签字：
1.护理文件书写要求
1.1一般要求
护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.
1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.
1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.
1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.
1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.
1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.
1.2体温单书写要求及内容
1.2.1体温单为表格式.
1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.
1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.
1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.
1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.
1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。
1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。
1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。
1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。
1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。
1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。
1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，
斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式(收缩压/舒张压)表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。
1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。
1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。
1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。
1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。
1.3医嘱单书写要求及内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.3.1长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。
1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。
1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医
嘱”或“转入医嘱”。
1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。
1.3.2 临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师
签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。
1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。
1.4 长期医嘱执行单
长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。
1.4.1 粘贴式
1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。
1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。
1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。
1.4.1.4表格式：长期医嘱单(注射给药)包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。
第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。
1.5护理记录单书写要求及内容
护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
1.5.1 危重患者护理记录单
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟(危重护理记录单格式详见附表5)。
1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年—月—日)页码等项目。
1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在
文字下双线标识。
1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。
1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉
方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1
次。
1.5.2 一般患者护理记录单
一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等(一般患者护理记录单见附表6)、
1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。
1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。
1.5.3 手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写(手术护理记录单见附表7)。
1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。
1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的
背面。
1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。
1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。
1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知
医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。
1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。
1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
1.5.3.8 手术护理记录单及时放于病历内保存。
