检验报告书写制度（精选13篇）
检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。
1.具有职业医师资格的临床医生电子申请检验项目，必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。
2.检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检验者和审核者的双签名(夜班除外)。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。
3.检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和并区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并有病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑（或病历）查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。
4.发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告。
1 学生书写实验报告中存在的问题
1.1 思想上不重视实验报告, 完成态度不端正, 使实验报告流于形式
学生未从思想层面上认识到完成合格的实验报告对于其本人写作能力、分析能力提高的意义, 认为实验报告就是一种作业的形式, 且由于实验报告数量较多, 教师无法认真批改、评价和总结, 所以学生就只是简单草率地对待, 从而使实验报告书面不整洁、字迹潦草、错别字多, 使实验报告流于形式。
1.2 未做好实验预习, 单纯地照搬教材或讲义上的实验内容, 使实验报告内容千篇一律
实验前教师未布置学生进行实验预习, 学生也未主动进行实验预习, 导致学生对实验目的、操作和预期结果未做到心中有数, 也就不能高质量地完成实验报告。多数学生只是将实验教材或讲义上的实验内容从头至尾抄写一遍后上交给任课教师, 从而使实验报告内容千篇一律。
1.3 未做好对实验过程和实验现象的记录, 使实验报告中的异常实验现象找不出原因, 得不到反映
学生在实验过程中, 常常会因为某些原因 (如生物化学检验过程中试剂加样不精确、血液学检验过程中显微镜的焦距和光线设置不好、临床检验中计数板冲池技术不合格等) 导致实验结果达不到预期的理想结果, 而学生又没有做好在实验过程中对实际观察到的实验现象的记录, 从而使任课教师无法总结出实验教学中存在的问题。
1.4 未做好对实验结果的分析和讨论, 没能通过实验报告的书写培养自身严谨的工作作风和探究性的工作态度
实验结果的分析和讨论是实验报告的核心部分, 是学生对课堂所学理论知识的深度延伸。在对学生实验报告的批改中笔者发现, 大多数学生对于实验现象和结果的分析描述不客观, 当出现与预期实验结果不一致现象的时候, 其常有两种做法: (1) 直接照抄书本或同学的实验结果, 对自己做出的实验结果不作客观描述; (2) 对实验失败的原因归结为“偶然误差”或是实验仪器如分光光度计、显微镜等的精密度不够等客观原因[2], 而不从自身实验过程中的具体操作来分析。
2 提高学生实验报告书写质量的解决办法
2.1 加强思想教育, 强调规范书写实验报告的重要性
教师在首次介绍相关课程实验时, 要充分给学生强调实验报告书写的重要性, 要明确地告知学生实验报告是实验的重要组成部分, 使学生通过书写实验报告对实验原理、实验步骤、实验数据、实验现象和结果进行科学地整理和规范地总结, 培养其文字能力、创新能力、分析和解决问题的能力, 从而全面提高学生的综合素质。尤其是对检验专业的学生, 其毕业后进入临床实习和工作过程中会经常出具检验报告, 所以现阶段在学校对其实验报告书写能力的培养能为其日后的实习、工作打下基础。
2.2 开设相关课程, 多方面提高学生综合素质
规范的实验报告不仅是学生对于本课程实验内容的理解和总结, 而在书写过程中还需要用到多方面的知识, 如生物化学检验实验课程的制表要求“三线两行”, 血液学检验实验过程中需用到显微镜观察各种形态的细胞, 微生物检验实验过程中对于培养基上生长菌落的描述需使用专业语言等, 这些都对检验专业学生的人才培养方案提出了较高要求。开设语文和应用文写作课程, 在文字表达、格式规范、书写端正等方面对学生进行培养;开设医学统计学课程, 对数据处理的方式方法和相关软件对学生进行讲解;聘请临床检验工作人员和经验丰富的教师开展检验专业报告和论文书写要求的专题知识讲座, “多管齐下”地给学生补充完成实验报告所需的知识, 提高其综合素质。
2.3 根据学科性质规范实验报告书写标准, 完善对学生实验报告的指导、批阅和总结
实验报告的书写涉及具体学科知识, 又根据学科的实验课程内容和特色形成具体的要求。因此, 任课教师要明确告知学生相应课程实验报告的书写标准, 应该在实验报告上反映出来的具体内容, 并在实验过程中指导学生完成对实验报告的书写, 还要对学生强调实验报告批阅时的判分标准, 同时及时对每一次实验报告的批阅结果进行总结和归纳, 向学生反馈, 表扬学生的进步, 指正学生的不足, 从而使学生实验报告的完成效果越来越好。
2.4 将学生实验报告的书写质量作为实验课程的重要内容, 并纳入课程考核体系
所有专业课程在学期末都会进行考核, 以评估教学效果和学生的学习质量。以往的课程考核主要由学生卷面成绩组成, 忽略了对实验部分的考核。后来随着教学改革的推进, 逐步将实验纳入课程考核体系, 但也仅限于实验操作, 未涉及实验报告, 这也是学生忽视实验报告书写的原因之一。在今后的课程考核中, 教师可调整课程考核的分数构成, 如总分为100分, 卷面成绩占70%, 实验考核占20%, 实验报告占10%, 这样就可以提高学生对实验报告的重视程度, 也能够使学生对于课程的教学效果做出全面反映。
2.5 指导学有余力的学生进行实验设计, 逐步采用讨论式报告书写方式
各专业教师可选取学有余力的学生进实验室参与科研课题的相关研究工作, 学生在教师的指导下进行文献查询、课题思路设计、实验准备、实验流程记录、实验结果分析、实验数据整理、论文撰写等所有环节[3], 充分调动学生的学习积极性, 也能为其将来开展讨论式报告书写积累经验。
总之, 实验报告是实验课程中的重要组成部分, 尤其对于医学检验专业学生, 实验报告的书写能力更是提高其综合素质、强化实验教学效果的重要内容。所有检验专业的任课教师都要加强对学生的思想教育, 规范实验报告的书写标准, 严格评阅实验报告, 并将其纳入课程考核体系, 使学生完成的实验报告文字简明扼要、重点突出、层次清楚、表述准确、有逻辑性, 深入地反映出实验的过程和结果[4], 从而为社会培养出更加优秀的医学检验专业人才。
摘要：针对医学检验专业学生书写实验报告中存在的常见问题, 结合实际提出解决方法, 提高学生实验报告的书写质量, 培养学生严谨的工作作风。
关键词：医学检验专业,实验报告,实验课程
参考文献
[1]方惠祥.医学生在实验报告书写中存在的问题及其矫正方法[J].岳阳职业技术学院学报, 2004 (6) :97-98.
[2]陶伦.实验教学中要重视写好实验报告[J].中国科教创新导刊, 2011 (5) :120.
[3]何丹.高职高专生物化学实验教学改革实践与体会[J].卫生职业教育, 2011, 29 (5) :96-97.
【中国分类号】 R446.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0367-01
生命危急值是一種极度异常的检验结果，此时患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果临床医生能及时得到检验信息并给予有效的治疗，患者生命就有可能得以挽救，否则就有可能因失去最佳救治时间而危及生命。
临床实验室的工作目标就是向临床提供及时、准确的检验信息和数据，而危急值的管理在临床上尤其在急诊、ICU患者治疗抢救和手术中的应用价值更是十分突出。建立生命危急值报告制度对于防范医疗事故，提高医疗安全水平具有十分重要的意义。
1.危急值项目及范围的建立
参阅相关文献，征求相关科室专家意见的基础上，结合我院实际情况，制定出我院危急值项目及范围（见下表）
歙县第二人民医院检验危急值项目表
2.危急值报告处理程序
2.1检验科工作人员发现检验结果达到危急值时，向专业组主管报告，在确认仪器设备正常情况下，立即复查，其结果与第一次吻合无误后，立即电话通知临床医生。同时从电话了解病情以确定结果的可靠性，也可电话通知病区护士，可由其派人在危急值专用登记本上签字后领取检验报告，并交由值班或床位医生，检验科在"危急值结果登记本"上详细记录检验日期、患者姓名、病历号（门诊号或住院号），检验项目，检验结果，复查值，临床联系人，电话时间（月/日/时/分），报告人，备注等记录内容，记录保存二年以上。
2.2临床医生在获知危急值报告信息后，第一时间对患者生命体征进行评估和处理，对检验结果与临床不符或可疑者，应行重新取样送检。
2.3检验科、护理部及医务科分别制定并完善相应的危急值处理程序和标准操作规程及危急值报告登记制度，规程中必须严格规定不同的来源（门诊、急诊、住院等）的通知对象的次序（如住院的通知顺序为主治医生、住院医生、责任护士）。医院可制定相关的质量控制措施，并以文件的形式加以固定，定期以检验科危急值登记本内容对临床处理结果进行核对。
3.讨论
3.1危急值报告制度最早由Lundberg提出，现已被广泛采用，但目前尚无统一标准，因此各级医院应依据自己的规模、专业特色、样本量等实际情况，进行针对性的设立危急值项目及范围。需要注意的是：危急值应该是当超过此限而得不到及时处理时将可能引起生命危险或不可逆转的后果的一类项目，如K、Na、Glu、WBC、Hb、PLT等指标多是疾病的直接原因，可设立危急值。而尿酸、胆固醇、甘油三酯、胆红素、转肽酶、转氨酶等基本是疾病的结果，则一般没有必要设危急值。设立危急值项目及其范围时应当做到切合医院工作的实际需要，切忌把正常参考值上下限当作危急值界限，既要避免因项目设置过少无法满足临床需要又要防止因范围过宽、项目过多降低了临床医生对危急值的重视和警惕性。此外，有些试验测试结果虽不表达危及生命，但对环境或公共卫生安全造成较大伤害，如甲类传染病和若干乙类传染病，体检中高ALT、高AFP也应可以"危急值"及时通知临床医生。
3.2设立危急值项目及范围时还应注意到医院患者群体来源、部门及检测方法的不同等因素的限制。不可以偏概全，尤其应注意成人与新生儿危急值范围的设置，做到客观、务实，必要时可考虑设立可能危急值，以更好地为临床与患者服务。
3.3加强危急值制度的规范性建设并不断完善，制定相应的标本采集、运输和接收、处理程序的标准化操作规程，并确保落实和实施。适当时应对相关工作人员进行集体培训，努力做好检验质量的全面控制，尽量避免或减少由于整个分析过程中某一质量控制环节的不合格所引起的误差。
3.4因检验工作者临床知识相对欠缺，在项目设置时应充分征求临床意见，项目设置后在执行过程中应经常向临床了解项目可行性，了解报告后病人处理情况。定期回访临床科室，每年至少一次依据所设危急值项目及范围的可行性，对其进行修正。在满足患者安全的前提下,尽可能减少危急值, 逐步提高检验工作者的工作效率和对危急值的发现、确认和处理水平以及主动参与临床诊断的意识，通过实验室与临床的充分沟通，努力降低危急值发生率及临床不符率，以保证实验室的工作效率和提高危急值制度的高效性。
危急值报告制度的建立与实施涉及到检验科、护理部和临床医生，除制定和完善行之有效的操作规程与制度外，更需要我们在工作中相互协作，在坚持中不断改进，才能在实施中预防和减少医疗事故。使其在提高医疗效率、确保医疗安全方面充分发挥积极而又重要的意义。
参考文献
［1］邱俊,顾国浩,王雪明等.生命危急值报告系统的建立与应用［J］临床检验杂志；2008，26（6）:412-413
［2］任妹,彭可君,孟芳.浅谈生化危急值报告制度的应用与完善［J］实验与检验医学,2011,29(4):403
1、不论门诊、病房病人，凡是接受检查者当班医师必须出具检查报告单，严禁口头交待或只出具胶片。诊断报告书写要求规范化、字体端正，不用非国标简体字；诊断报告条理清晰，逻辑严谨，签名字迹清晰，报告时间填写清楚、准确。
2、诊断报告由值班医师书写，报告需上级医师修改审定后，方可发出。
3、急诊、外伤摄片即时发报告，其它各种检查摄片报告时间不超过2小时，住院、造影报告应在集体读片后不超过２４小时发出。
4、复杂、疑难病例集体读片，应详细了解被检查者病史及治疗情况，必要时须邀请临床医师集体读片，结合临床症状及其它检查，经集体读片或会诊后放可发出报告。
5、集体读片时要使参加者广泛发表意见，集思广益，必要时采取典型病例和疑难病例重点读片法，借以提高诊断水平。
6、读片时由技术员共同参加，按照部颁标准评定摄片等级，其中甲片率要求≥35%。
内容：
1、为保证分析后的质量，检验科所有的检验结果在发出报告前，都应经过审核。
2、审核者与检验者原则上不是同一人(单人值班情况下可以同一人)。
3、检验结果在审核前，已确认仪器的运行状态和测定的参数是良好的，室内质控已经通过，提交的是正确的原始数据。
4、审核内容
4.1核对检验项目、病人资料(如姓名、送检标本类型、性别、年龄、诊断等)等基本内容，电脑显示是否与检验单申请一致。
4.2核对检验项目与仪器分析项目数是否一致，有否漏项目。
4.3审核当天质控情况，标本项目结果总体情况是否有特殊异常(高或低)的现象，是否有结果成批现象，如有必须与以前检验结果核对分析复检后，方可出报告。
4.4分析每一标本的相关项目是否有矛盾情况，或有无任何值得注意的情况。
4.5对每一个值得注意的异常结果，查问与核对该病人的历史记录。
4.6如有“危急值”的检验结果，应立即通知诊治医生。
4.7核对检验人次与报告单张数是否相符、报告单的打印是否清晰。
5、审核时发现任何问题，审核者应认真分析和追查，并有权要求部分或全部复检。对重大问题应及时向科主任报告，并作出书面记录。
6、审核通过后由审核者签发报告单，不能由别人代签或冒签。签发后的报告单结果如有问题，审核者为第一责任人。本检验科一般取用电子签名。
7、下班前要求检查LIS系统中的手工审核，杜绝漏审。
8、审核流程
8.1看质控
8.2审编号
8.3令验标本
8.4查回顾
8.5核诊断
9、检验报告单打印后，应再次仔细核对打印出来的报告单信息是否与电脑上显示的一致。如检验项目、病人资料(如姓名、送检标本类型、性别、年龄、诊断等)以及接收时间、报告时间、检验者是否正确等基本内容。如有输入错误的应及时改正。
10、核对检验项目与仪器分析项目数是否一致，有否漏项目。如有漏检的项目须及时补充检验。
11、如报告单出现下列情况不得发放
11.1出现文字信息丢失。
11.2纸张有较大破损。
11.3打印出来的文字有明显畸形、倾斜等影响正确观看的。
12、发放时如有患者问询检验报告单的临床意义时，不得随意使用不恰当的诊断性词汇，以免因不了解患者的真实病情而给患者错误的信号。
13、检验报告单须经审核人签名后才可发出。
召开专题会议持续改进
2012年12月18日下午，为了提高员工对检验结果危急值报告制度的认识，增强服务临床的意识，检验科召开了主题为“提高认识，重视危急值”的持续改进专题会议。刘永俊副院长、医务科周柏林科长参加会议并讲话。
刘副院长指出，医院是一个大团队，“安全、优质、发展”需要全院员工的团结协作，大家要提高认识，增强责任心，确保检验质量，把好安全关，大力推进安全优质管理工作。胡科长要求大家从全局角度出发，重视医疗质量，要树立“生命在我手中，责任重于泰山”的责任感，认真学习科室的核心制度，整理工作流程，杜绝医疗安全隐患。
检验科邹建主任做了题为“提高认识，重视危急值”的讲座。邹主任从如何处理检验结果危急值、延误危急值报告的危害等多方面进行了强化培训，纠正目前个别人员对危急值报告制度的错误认识，并回顾分析了科室在危急值报告制度管理工作中的存在问题，提出了具体的整改和预防措施。
检验科陈舟主管检验师为大家演示了检验系统对危急值的提示，并告诉大家，检验结果网络预警报告系统正在调试中，该系统启动后，检验危急值报告更加信息化，更利于危急值报告与记录。
中国医院协会在《2007年患者安全目标》中提出建立临床实验室危急值报告制度。同时，临床实验室危急值报告制度也是实验室认可和二甲中医医院评审的重要条件之一。检验科早就意识到危急值对临床救治工作的重要性，在几年前就已经建立危急值报告制度，要求工作人员在检验过程中发现危急值时，要迅速向临床报告并做好记录。目前，检验科管理层正与临床沟通，重新评审检验危急值，不断改进危急值报告制度，并不定时督导员工执行情况。
检验监管模式呼唤改革创新
当前，在积极应对国际金融危机、促进经济平稳较快发展的大背景下，检验监管部门毫不懈怠，志在改革创新进出口商品检验监管模式方面能有所作为。目标指向：依法、科学、有效监管和方便出口。目前检验监管的重点停留在对商品的批次管理和检验上，对法检目录内商品实施批批报检出证的基本工作方式，已经不能适应对外贸易量和贸易发展方式的变化。检验监管司司长王新清醒地意识到：“勇于破除旧观念、旧框架的束缚，充分利用当前有利条件，切实加大改革创新的卫怍力度，不断推出符合形势要求的新模式、新办法，不断实现检验监管工作机制的新突破，这是我们当前面临的一个重要形势和任务。”
行动上的突破源于对新形势下检验监管工作所面临的挑战的清醒认识。针对国外不断强化的技术性贸易措施，我国检验监管部门在更加有效的应对方面还存在不足：检验技术法规体系还不健全，一些检验监管人员对输入国标准掌握还不足；缺少具有国际先进水平的顶级实验室；受现有管理体制和工作机制的制约，大部分实验室主要忙于日常检测，无暇对新商品、新项目的检测技术方法进行研究，没有更多的精力对进出口商品质量安全最新动态进行及时分析。
在具体操作层面，现行检验监管制度下的检验监管人，主要精力集中在微观质量监管上，“这显然不能适应新的任务和要求。国务院对质检总局的‘三定方案，明确把质量宏观管理的职能赋予给我们。下一步，我们将加强对产品、行业宏观质量的分析研究，提供有价值的、有说服力的产品、行业质量分析报告，为国家的宏观经济决策提供依据。”王新表示。
检验监管：新角色、新机遇
有人统计过，全国进出口商品检验业务量从1978年的65万多批到2008年的1340多万批，增长了20倍，其中八成以上都是由检验监管部门完成的。
过去，检验监管的重点都放在进出口商品的具体检验上，充当进出口企业“厂检员”、外贸公司“验货员”的角色，缺少对产品、行业宏观质量的分析研究，难以提供有价值、有说服力的产品、行业质量分析报告，进而为国家的宏观经济决策提供依据。
“类似‘重微观检验、轻宏观管理，重产品检验、轻企业监管等监管弱化问题较为普遍。”王新认为“勇于破除旧观念、旧框架的束缚，不断推出符合形势要求的新模式、新办法，实现检验监管工作机制的新突破，这是我们当前面临的一个重要任务。”
针对国外不断强化的技术性贸易措施，王新深刻地认识到，在更加有效的应对方面还存在明显不足：一是检验技术法规体系还不健全，一些检验监管人员对输入国标准掌握还不足；二是缺少具有国际先进水平的顶级实验室；三是受现有管理体制和工作机制的制约，大部分实验室主要忙于日常检测，无暇对新商品、新项目的检测技术方法进行研究，更没有精力对进出口商品质量安全最新动态进行及时分析。
面对新角色、新定位，工作千头万绪，王新称今年是“关键年”。
今年4月，检验司顺利完成了中俄汽车产品技术法规和检验监管研讨会以及日本长期使用产品安全检修·标示制度培训会。
特别是前者对于帮助国内企业及时了解俄罗斯汽车产品技术法规和相关标准、认证程序，提高出口汽车质量和安全水平，扩大对俄汽车贸易将起到积极作用，有的企业说举办这样的交流，真似一场及时雨。
为推进中国产品变以廉取胜为以质取胜。检验司积极推进落实与有关国家签订的质检合作协议，进一步加强监督抽测力度，坚决杜绝假冒伪劣商品出口，使对中东、非洲、南美等新兴市场的出口产品质量明显提升。
王新向记者透露，为实现依法、科学、有效监管和方便出口的目的，基于产品风险、企业诚信、企业产品质量保证能力相结合的《出口工业产品生产企业分类管理办法》即将发布，这是我国出口商品检验监管模式改革的一项重大举措。
他进一步指出，新的分类管理办法突出了对监管为主的管理理念，注重引导企业诚信自律，增加了产品风险分析要求，由对企业的一维分类转变到通过对企业分类、产品风险分级的二维要素确定出口产品的具体检验监管方式，使不同类别企业不同风险等级出口产品的检验放行方式更加科学、更加系统。实现以下目标：对管理良好的企业，实行绿色通道或者出口免验，对质量管理水平低的企业进行严密监管，对有小问题的企业进行整改促进，对有违法违规行为的企业坚决进行处罚。
“今年下半年，我们将组织对全系统检验监管人员进行全面宣贯、培训，确保对新办法理解到位、执行到位。”王新表示。
稳步推进出口免验工作
“出口商品免验制度是国家质检总局贯彻落实党中央国务院以质取胜战略部署，服务企业、扶优扶强、改革检验监管模式、支持外贸发展的重要措施。”王新表示，出口免验制度实施以来，已有130余家企业获得出口免验资格，受到社会各界尤其是各级政府和出口企业的高度关注。
王司长又详细介绍了免验制度。它是对列入必须实施检验的出口商品目录的出口商品(《进出口商品免验办法》第六条规定的商品除外)，由收货人、发货人或者其生产企业提出申请，经国家质量监督检验检疫总局按法定程序审核，对符合国家规定免予检验条件的出口商品生产企业所给予的一项鼓励政策。
企业获得出口免验后，降低了出口成本，简化了通关手续，扩大了出口创汇，经济效益明显增长。王新坚持认为，出口免验工作对提升我国产品知名度，推进企业诚信体系建设，提升我国出口产品在国际市场上的竞争力水平和整体形象，弘扬自主创新，培育民族品牌，扩大检验检疫机构影响力等方面，都具有积极的意义。
对于免验制度今后的成长和成熟，王新表示，“我们正在开展对出口免验工作制度的改革。比如出口免验制度不仅要针对企业的单个产品，同时要针对整个行业产品。通过对法检目录内合格率长期保持稳定的出口产品进行分析，对其中风险程度低、与消费者安全密切程度低、企业质量保证能力个体差异影响小的出口商品，可以在行业内全部实施出口免验。”免验产品果真能成为质量上的常青树吗?对这一忧虑，王新明确表示，在日常监管过程中如果发现产品质量存在隐患，将恢复正常的监管措施；如果产品质量长期稳定，可以建议调整到目录外，这也为科学，合理、动态调整目录奠定了基础。
他接着说：“今年，我们已要求各直属检验检疫局选择对国民经济有重大贡献、社会影响力大、处于行业龙头地位的企业，拥有我国自主知识产权或自主品牌的名优商品、高附加值高技术含量的出口商品，继续推进此项工作。”
一、检验报告单应包括以下信息：实验室名称、编号、日期、检测
项目、方法及其结果、参考值、实验室声明（例如：本报告单仅对该送检标本负责），定性检验结果必须以中文形势报告，不得以符号报告，检测者和审核者签全名或盖章。
二、报告单格式按照《病历书写规范》的要求执行，已建立计算机
中文报告系统的，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照《病历书写规范》的要求执行。
三、检验后查对检验项目于检验结果是否一致，对不合格的异常结
果要查找原因，重新复检，必要时与临床联系和研讨，不能简单报告。
四、报告时查科别，病区和检验结果等是否有遗漏，检验结果须逐
项审核后方能发出。
五、所有检验报告在室内质控措施得到全面落实并在控时才能发
出，检验报告单发出前，除主要人员签字外，应有另一高年资有经验的检验人员核查签字后方可发出。但在危机情况下或单独一人值班时（如中夜班）除外。异常结果及室内质控失控时，需采取一定的措施处理后由专业主管审核后发出。
六、实习生、进修人员、见习期的工作人员无报告权，须由带教老
师签发，检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。
七、诊断性的检验报告单必须有具有执业医师资格的检验医师签
发。
八、检验报告单签发后，住院病人由专人送至各病区，门诊病人在指定地点由专人集中发放。各实验室工作人员必须做好检验报告单的管理、保存及发放工作，不得将患者的相关信息泄露，以保护患者的隐私权。
九、严格按检验报告时限出具检验报告，检验报告延迟发放的要做
好实验室日志记录，必要时要与临床医师或患者说明情况。
十、检验报告单要严格管理不得遗失，如发生报告单遗失的，要立
即采取补救措施。
十一、所有报告的原始数据及申请单应保留两年以上。
检查、检验结果互认制度自查报告
2011年，我院按照卫生部办公厅《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》的文件要求，结合医院“三好一满意活动”，在加强医疗质量控制的基础上，继续推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者医疗费用，现将我院2011年开展的检验结果互认工作汇报如下：
一、实施的目的。
按照市卫生局相关文件精神，我院从2006年4月1日起实行《医院间医学检查、检验结果互认制度》，切实减轻病人的负担，在确保医疗质量的前提下避免不必要的重复检查，缓解“看病难、看病贵”的问题。
二、适应的范围。
本市、本区域内从事疾病诊断、治疗活动的二级医院之间医学检查、检验结果互认；本院前后几次住院的医学检查、检验结果互认；以及二级对三级医院的医学检查、检验结果认可。
三、认可的原则。
1、对外院检查、检验结果的认可必须以不影响疾病诊疗的前提，确保医疗质量和医疗安全。
2、对认可的外院检查、检验结果应在病历中进行记载，记载内容除检查、检验结果外还应包括监察机构名称、检查日期、检验报告单号等；对于住院病人，外院的检查、检验资料应该复印在病历中留存。
3、同级医院、三级医院在疾病发生发展周期性变化规律时间范围内能提供完整的检查、检验报告和相应影响资料的检查、检验项目原则上予以相互认可，不再进行重复检查。
4、以下情形，不属互认范围：
⑴因病情变化，检查、检验结果难以提供参考依据（如与疾病诊断不符合等）；
⑵检查、检验结果在疾病发展过程中变化很大； ⑶检查、检验项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等。
备注：上述不属互认范围，需重新检查的，须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记载。急诊、急救时不受上述限制。
四、具体的做法。
㈠加强对临床医师的“三基三严”培训，不断提高临床基本技能，做到合理选择检查、检验项目，避免过度依赖仪器检查，减少不必要的检查和重复检查。
㈡做好对患者的宣传工作，对患者及家属要求复查的项目，应在病历中予以记载，特殊项目（CT、MRI等大型医用设备等费用较高的项目）应由患者及家属签字认可。
㈢加强科间会诊管理，避免不必要的重复检查，杜绝同一检查、检验项目在我院的不同科室出具检查、报告的现象，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的影像资料。
㈣建立和完善质量控制体系，严格质量检查，质控小组要定期或不定期地检查和抽查，加强对检查、检验质量的控制；检验科要加强室间和室内质控，切实保证临床检验工作的质量和水平。
㈤将同级和上级医疗机构的认可项目（医学影像检查结果与临床检验结果）分为三类，每一类执行不同程度的认可方案，具体如下：
第一类：医学影像检查项目中根据客观检查结果（片子、图像）出具诊断证明报告的，包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像等。对于此类项目，只要患者能提供检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果，我院给予认可；若我院对被认可的诊断报告有疑问或患者不能提供诊断报告时，可凭客观检查结果，由我院放射科医师出具会诊报告。
第二类：医学影像检查项目中要根据检查过程中的动态观察出具诊断证明报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、其他影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图图纸等）。对于此类项目，因影响结果的因素较多。对其结果是否认可由接诊临床医师确定，如检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，则一般可不复查。
第三类：临床检验类项目，具有可观性的特点。包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目。具体为：
1、临床生化：总蛋白、糖化血红蛋白、元素测定等；
2、临床免疫：乙肝两对半（肝功异常或术前除外）、丙肝抗体（肝功异常或术前除外）、甲肝抗体IgM（肝功异常或术前除外）、免疫球蛋白、TFP（作为肿瘤标志物时）、癌胚抗原、甲功（FT3、FT4、TSH）;
3、临床微生物：病毒培养与鉴定、细菌分型；
4、临床血液、体液：骨髓涂片细胞学检查（诊断明确，临床无异议）。
对于此类检验项目，因结果相对稳定，在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再进行重复检查。
四、存在的问题。
1、部分上级和同级医疗机构检验报告单的质量有待商榷。例如：一例甲亢患者的甲功报告单在我院一家三级医院查出的结果正常，在我院检出结果异常，送入另外两个上级教学医院检验结果存在异常；另例：遂宁市中心医院违规收费事件。
2、部分医生过分依赖上级医院出具的检查报告单结果。
3、部分病人病情转归快，检验结果短时间内在转归前后差别大，此种情况上级医院的检验结果无参考价值。
4、患者对于是否认同上级医院检查报告单结果看法不一致。一旦双方发生纠纷，患者往往朝自己有利的方向思考，对于负有举证责任和“病人闹事得钱、医院花钱息事”大环境下生存的医疗机构相当困难。如：认可了上级医院检查报告单，病人就以我院未做相关检查为借口来医院吵闹（我院江晓莉医疗纠纷）；若未认可上级医院检查报告单，病人即到相关部门我院未合理检查、滥用检查。
五、整改措施和下一步工作方案。
1、进一步加强对临床医师的“三基三严”培训，不断提高临床基本技能和诊断符合率，避免过度依赖仪器检查，做到合理选择检查、检验项目，减少不必要的检查和重复检查。
2、进一步加强科间会诊管理，避免不必要的重复检查，杜绝同一检查、检验项目在我院的不同科室出具检查、报告的现象，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的影像资料。
3、加强医疗质量控制，严格执行质量检查，加强质控小组检查和抽查频率，加强检验科室间和室内质控，切实保证检验工作符合临床、切合临床、指导临床。
4、做好患者的知情告知，详细介绍患者病情以及各种检查的必要性，对于患者拒绝和坚持的检查项目，告知其相关的注意事项和可能存在的风险，取得患者同意后，根据患者病人和意愿选择合适的检验、检查项目。
1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。
5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。
6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）
住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。
（二）运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；
（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。
（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
（五）全院药占比控制在50%以下。
果里镇中心卫生院
附：质控委员会名单
组
长：巩武
副组长：耿金庆
王永涛
曲庆梁
组
员：周立新
宋
娟
张翠霞
荣娟
朱文磊
李书光
王德超
李楚 临床医生上交病历要求及程序：
一、要求
1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。
4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。
二、程序
患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名
1.病历书写规定
（1）病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
（2）病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
（3）新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。
（4）要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。
（5）实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。
（6）病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（7）科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
（8）手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。
（9）医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。（10）凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
（11）出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。（12）凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。
（13）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
（14）化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。
（15）各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。
2.病房病历管理规定
（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。
（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。
（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（5）严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。
（6）病历封存的处理程序：
患方提出病历封存→报投诉办公室
封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。（病房或病案科留复印件）封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存（病房或病案室保留原件）
封存的病历由投诉办公室保存。3.归档病历管理规定
（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（3）病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。
（4）病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-
10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。（5）在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。
（6）在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。
（7）严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。4.病历质量管理规定
（1）实施科室病历点评制度。每周星期三15-17时或每周六上午10-12时，由科室病案管理小组成员主持病历点评会，检查科内病历并做好记录，点评病历总数不低于病案总数的10%。质管办定期考察科室病历点评会并收取会议记录。（2）建立住院医师病历质量个人档案。档案内容包括终末病历质量，运行病历质量，根据上述情况完成医师病历质量评估和考核。
（3）一次丙等病历和三次乙等病历直接定为病案考核不合格。医师病案评估考核不合格者，工作考核定为不合格。住院医师晋升前病案评价不合格者不得晋升。
（4）对病历不合格者每周由医务处检查至合格。并作为每季度病历检查的重点对象（除经济处罚外）。
（5）病案管理委员会实施分片包干制度，完成相应的病历检查和管理职能。（6）病案管理委员会每月必须有一次病历检查（运行病历或出院病历），病案管理委员会委员成员必须参加。全年的病历抽查不留书写医师死角。参与病案检查的成员对检查的病历负责。对拒绝完成病历检查任务和对检查工作不负责者年终考核定为不合格。
（7）病案管理委员会每年进行一次全院病历评价或展览。（8）质管办负责监督，采用抽取病案管理委员会委员成员、教学秘书或住院总参与，进行交叉病历检查。
5.病历复印和查阅规定
（1）复印病历需要提供的证件和资料：
① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；
③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料；
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明；死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外；
⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助；
⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。
及病历管理规定
一、病历书写制度
1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。
4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。
4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。
4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。
4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。
4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。
4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。
5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。
第四条
门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。
第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。
第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行
天堂中心卫生院
