体温单书写规范
2010-05-26 09:43 【大 中 小】【我要纠错】
临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工
作。一般体温单的书写规范如下：
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。医|学教育网搜集整理住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数
以同法表示。例如：
术后日数：（用红色笔）345/Ⅱ6/17/28/39/410/5
2.在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
3.体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“。”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制：脉搏用红“。”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格。
4.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
（1）项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。
（2）大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”
表示。
（3）大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
（4）导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
（5）血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日
测量1～2次，应及时记录。
（6）体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病
人或不能下地活动者，应以“平车”表示。
（7）药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录
1 存在的缺陷
1.1 眉栏项目区域
眉栏项目填写不全, 或不规范, 出现用笔不统一, 字迹不清, 或刀刮、涂改等。
1.2 体温绘制区域
(1) 日期填写不规范, 如在当页中跨月, 未按要求填写年、月、日或月、日而只填写日。 (2) 出入院时间填写不规范, 如未按一字一格填写或竖破折号未占用两格等。 (3) 漏绘降温后的体温, 如高热患者物理降温后, 虽然在护理记录中已记录, 但是未绘制体温单。 (4) 未按要求绘制发热患者的体温, 如体温超过37.5℃, 要求每4h绘制1次。 (5) 与T、P、R、BP记录单不符。
1.3 34℃以下区域
(1) 呼吸漏记或不规范, 如有的病历未填写呼吸次数或未按呼吸次数上下交替填写。 (2) 每天大便次数漏记或不规范, 如有的病历未填写大便次数, 或医嘱单有灌肠医嘱, 而大便栏中无记录。 (3) 特护患者未按要求填写出入总量等。
2 对 策
2.1 提高法律意识变被动为主动
护理文书以客观资料作为法律性举证, 而护士证据意识仍较薄弱, 难以应对举证责任倒置的新形势[1]。护理部组织全院护士分批进行相关法律法规培训, 充分理解新《医疗事故处理条例》颁布所赋予护理文书重要的法律意义。并邀请院内外专家进行法律知识讲座, 讲解生动的医疗纠纷的个案等, 使护理人员从思想上认识到体温单的内容、书写的重要性。使之增强护士的法律意识和自我保护意识。
2.2 重新修订《护理文书考核标准》
按照卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》及《山东省医疗护理文书规范》[2]的有关规定, 结合本院具体情况, 重新修订《护理文书考核标准》, 下发全体护理人员, 组织多次学习讨论, 将共性问题、细节问题一一列入其中, 从而进一步完善包括体温单在内的护理文书书写规范, 为提高体温单书写质量提供理论保证。
2.3 加强对文书质量管理与控制
充分发挥院科两级质量组织的作用, 护理部每月不定时组织护士长下科室随机抽查2～4份, 如在抽查过程中发现缺陷, 当场予以指导和纠正, 同时按照考核标准给予扣罚相应的分数。各科护士长除不定期抽查外, 每月底进行全面检查, 对所存在的问题总结、分析、评估后公布检查结果。将结果与科室的绩效考核挂钩, 引入奖惩机制[3]。以调动护理人员的积极性, 确保书写质量。
2.4 纳入年终业务考核
年终业务考核时, 科室将包括体温单在内的《护理文书考核标准》纳入考试内容。具体做法:先将其分为理论部分和操作部分, 再用抽签方式分别进行口试和笔试, 当场公布分数, 并填入个人业务技术档案, 作为评先树优及职称晋升的重要依据。
3 讨 论
医疗护理文书是证明客观法律事实的直接证据。按照新的医院评审标准和病历考核方法, 护理文书质量控制按百分制计90分为合格, 但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性, 在书写文书中存在着许多问题[4]。通过对体温单质量考核标准的进一步规范和质量控制的改进, 提高护士的法律意识、责任意识、质量意识、竞争意识及风险意识, 取得体温单质量改进的初步成效, 提高护理人员对体温单书写的重视程度。
关键词：体温单,书写质量,缺陷分析,对策
参考文献
[1]张优琴, 章亚娟.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201.
[2]董先雨, 刘玉芹.山东省医疗护理文书书写规范[M].济南:山东科学技术出版社, 2003:206.
[3]甘香, 欧秋霞.危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国护理管理, 2005, 5 (1) :22-24.
护理记录单书写规范
护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分
1、一般患者护理记录
2、危重患者护理记录。护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：
１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。
３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺 1
序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：
（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次
（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求： １，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记
录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。
４，详细记录出入量：
（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。
（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。
５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。
６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。
７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。
８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次
（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。
９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。
１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。
１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。
护理记录内容
1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。
３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。
５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。
６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。
８，化验阳性结果。
９，健康指导。
１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。
护理记录应注意的问题： １，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。
３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。
４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。
５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。
医嘱的处理
医嘱的处理：
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。
２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和
因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常
规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽
责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单
3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等
危重患者护理记录单要求
•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。•
2.纸张规格一致 危重患者
护理记录单要求
•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写
•4.楣栏内容齐全
•5.护士记录后签全名，未注册护士不能
单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。
•6.抢救急危重患者未能即时书写护理
文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录特别要求
1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。
2.详细记录出入量：
•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食
物含水量和每次饮水量应及时准确记录
入量。（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量
（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。
•3.病情栏内应客观记录患者24小时内
病情观察情况，护理措施和效果。
•4.每24小时总结一次出入量，并记录
在体温单的相应栏内
5.应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点
7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。
护理措施的记录内容
记录护士根据患者病情变化及医
嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。
护理效果的记录内容
护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。
重患记录单应注意的问题
•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录
•2.病情观察一定要根据疾病的特点有
具体针对性（专科护理内容）
•3.采取的护理措施要具体，不要用不确
切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。
4.不要出现错别字，用词要恰当
•5.严禁涂改伪造
首次危重患者 记录单的书写
1.入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、活动能力(以健侧肢体为准）
•3.测量生命体征 4.给氧方式
5.各种管路、术区、引流液情况
6.输液情况
7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果
8.既往病史、过敏史（新入院）9.皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍
转出护理记录主要内容
记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。
• １３：００ 病人自主睁眼，问答合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀．自诉无呼吸困难等不适症状，现转入呼吸内科继续治疗．石慧13：15 病人安全转入呼吸内科 王坤出院护理记录主要内容
记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项 *
总结出入量，记录在体温单上，并在体
温单上用红笔标明出院并注明时间精确
到分钟
病人今日出院，自主睁眼，问话可点
头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。
石慧
死亡护理记录单书写
患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。
•病人呼之不应，刺激四肢未见活
动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。
•《医疗事故处理条例》明确了护理记
录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。
•1.调节各种微量泵后未及时给予评价的。
•2.输血后4小时未给予评价（尤其交接
班后）。
•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜
色，性质，量。
•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，过程顺利，等
•5.前面表格有的后面记录里不用再重
复写一遍
•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，毒麻药登记表上双签字。
•7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。
•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量（•12h）9.大家来找茬 新用抗生素药给予评价•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。•2.予西瓜霜喷于患处。•
3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML
以50ML/H泵入，微量泵工作正常。
养成良好书写习惯实施方案
方城县赵河一小
2016.01
方城县赵河一小规范书写、养成良好书写习惯实施方案
一、指导思想
写字是对历史的尊重，是中华文明的传承。写字不仅仅可以巩固识字，也不仅仅是一项技能训练，它是一个接受文化熏陶、形成良好习惯、培养高尚品质的过程，是一个磨练意志、陶冶情操、学习做人的过程。“让学生写好字，其意义远远超出写字本身。”为深入贯彻新课程改革中提出的教育“以人为本”的发展思路，落实新课程标准中提出的“使学生养成良好的写字习惯，正确的写字姿势，并有一定的写字速度，具备正确书写汉字的能力”，特制定本方案。
二、目标要求
通过对教师、学生有计划、分步骤的系统训练和培养，使教师和学生共同成长，形成正确的写字观、养成良好的写字习惯。
1、提高教师写字能力。首先，在教师中形成写好字的良好风气，使每位教师从书法中找到乐趣，并使书写质量不断提高。
2、锻炼学生写字能力。使学生自觉纠正不良写字习惯，逐步养成正确的写字姿势。养成在写字前观察、思考和写规范字的习惯，克服在作业中依赖橡皮的毛病，把“写出一手好字”当成自己的一项技能，养成“提笔即练字”的习惯。逐渐提高写字速度和质量，努力使学生的写字水平上一个新的台阶。
3、陶冶学生情操。让学生从小掌握汉字的写字技法提高写字技能，从写字中发现美，进而去创造美，在创造美中体验成功的快乐，在快乐中修身养性，陶冶情操。
三、实施步骤
第一阶段：调查分析，制定计划
班主任、语文教师和各科任教师协助，对学生“写”的现状进行调查分析，对坐姿、握笔方法、书写要求等进行指导。班级确立阶段目标，制定班级小学生良好书写习惯养成教育工作计划。组织学生学习计划，明确目标。向学生提出正确的导向，引导学生确定自己的阶段奋斗目标，各学科渗透良好写字习惯养成教育活动。
第二阶段：针对“现状”开展活动。
1、学生练习。每天下午第一节，进行书写练习。班长将学生练习的作品准时上交教导处，进行量化评比。学校进行评比时，分值体现在三个方面：（1）、上交时间2分，各班练习的活页在2点30分之前上交的计2分，晚于2点30分的计1分，当天不交的计0分；（2）、书写质量5分，书写质量分为优良中差四个等次，对应分值分别为5分、4分、3分、2分；（3）、上交数量3分，按班级实有人数，少上交一份扣0.2分，此项分扣完为止，不倒扣。每周进行公示，期末进行总评，计入班级量化。
2、教师练习。学校提供练习用纸，教师每周练习五张，周五下午第一节下课时上交作品，每交一张计一分，期末进行总评，计入教师量化。
第三阶段：学校及各班总结表彰
四、具体措施
（一）师生共同努力，整体提高写字能力。
1、各年级组长负责，根据年段实际制定年级写字训练方案和评价标准、激励机制，步调一致地推进年段整体写字教学及其质量的提高。
2、贺校长为赵河一小写字总指导，各班语文老师为写字课教师，贺校长利用每周的教研时间或写字课时间给学科教师和各年级学生做有关写好字的意义和硬笔书法基础知识讲座；全体教师刻苦练字，写出一手正确、规范、工整、美观并有一定速度的楷体粉笔字、钢笔字，并在全校学生中掀起“热爱中华文化，写好母语汉字”的热潮。
3、教师上好写字课，每周五下午第三节定为写字课，写字课老师根据所写教案上好写字课，学生上交写字作业。教案和作业计入业务检查范围。每周的写字课要求写字课教师做到“四个到位”：即时间落实到位；教师到位；指导到位；评改到位。
4、教师的示范板书、作业批改及评语书写等均要求字迹工整、清楚、端正，一丝不苟，做学生的表率，并对学生的作业进行“作业完成质量”和“作业书写情况”分项批改，除了对学生作业完成质量进行点评外，还可以根据学生作业的书写情况进行激励性的点评，写上简洁易懂、因人而异的批语，如“书写真公正，请注意保持。”“书写有进步！”“请注意留天地！”、“这个字要减肥！”等等。每次作业批改都要体现“作业完成质量”和“作业书写情况”的双项点评。
5、每次学科测试，都采取双评机制，即有知识得分，又有卷面书写情况的占分，建立激励机制，鼓励学生把字写美观。
6、写字课教师对班上学生建立个体写字合格档案。在教室内设立文化墙，开辟“书法展览角”、“作业展示栏”、“写字园地”或利用板报开辟一块”每日一练”专栏等，学生轮流书写，班组内每周举行一次写字展览，评出进步较大和优秀的同学，誉之为“书法小明星”“每周之星”“小小书法家”“进步之星”等多种称号，定期展览学生的书法作品，及时展示学生的作业、作品，以此发现学生的闪光点，增强自信，培养兴趣。对不合格的学生在平时写字教学中有针对性地加强训练，从而提高作业书写质量。
6、强化学生“提笔就是练字时”意识，养成良好书写习惯，各科教师应通力协作，共同要求学生写好字，做到作业整洁。不要再误认为练字是语文老师的事，使学生做作业时和练字时要一样认真书写，做到练用结合，以用促练。
7、学生要用好《生字书写本》，写每个字时做到观察、描红、仿影、临写，使字的笔顺、宽窄、结构了然于心。
8、学生可根据自己对书法家的喜好，选择一种楷书字帖进行临摹，教师必须定期检查，发现问题及时反馈，共性的问题课内解决，个性的问题个别指导。
9、学生之间建立“生生互帮”机制，让写字进步快的与基础差的同学结成“一帮一、一对红”，以优带劣，以优促劣，以求共同提高。
10、每月对学生的作业进行专项检查，查看作业本是否干净整洁，查看作业是否有墨块、改正液改正纸修改的痕迹，查看答题是否规范，查看字迹是否工整。检查结果计入量化考核。
11、每月最后一周写字课时间定为全校学生现场书法比赛时间，每次比赛后，各班写字课教师向学校推荐五名学生的优秀书法作品（不能重复推荐），由各班语文老师组成评委（单月1、2班语文老师，双月3、4、5班语文老师），对推荐的优秀作品进行评议，对书写特别优秀的学生由学校发给“书法明星”证书，逐渐增加数量，对期末获得“书法明星”证书最多的班级发给“书法明星班”证书。学校对获得“书法明星班”证书的班级在规范书写期末量化时给予加分表彰。
（二）、注重兴趣培养，提高成果质量
1、适当给学生讲一些中国历史上著名书法家苦练书法故事，从王羲之到怀素，从舒同到启功，从庞中华到黄若舟，激励学生写好字。
2、学校和班级开展多种活动，优化写字氛围，促进学生书写水平的提高。班级可不定时举行写字比赛，评先“星级”写字能手，各班请“能手”介绍经验，给予奖励，形成你追我赶，后浪推前浪的局势。
3、家校结合，组织家长观看学生作业和学生现场写字比赛，取得家长对学校写字教学的支持。
五、管理与检测
1、学校每学期进行一次师生书法比赛，对优秀教师和学生进行
表彰，并把写字评比结果列为班级管理考评项目。
2、学校对各班学生的写字质量进行检测评比时，将对学生写字的坐姿、握笔、书写质量作综合评价。坐姿和握笔当场评分，书写质量由阅卷教师评分，三条均达到标准的班级为达标班。
六、预期效果
要使全体学生都知道怎样才是正确的写字姿势，并努力向良好写字习惯这个目标靠近；大部分学生初步养成写字时正确的握笔和坐姿；部分学生形成写字前认真观察、思考和努力写规范字的习惯；养成“提笔即练字”的习惯，达到书写正确、规范、工整、美观。
姓名：
科室：
得分：
一、单选题：（每题2分，共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B、转入记录有接受科室医师书写 C、转出记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时
二、多选题：（每题3分，共15分）
1、既往史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
3、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
5、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
三、判断题：（每题2分，共20分）
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因
抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）
四、填空题：（每空2分，共20分）
1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
五、问答题：（共25分）
一、现病史的定义和主要内容包括哪些？（12分）
王训斌 2011年12月23日 16:06
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中和街小学始建于1930年天主教会举办的培德学堂，学校现有30个教学班，在校学生1700余名，教师100余名。八十年风雨历程，积淀了丰厚的文化底蕴。
汉字是祖国文化宝库中的灿烂瑰宝。写字教学作为继承和弘扬中华民族优秀传统文化的一项基础工程，是学校素质教育的一项重要内容。我校将规范字作为校园根本用字，深入开展了一系列规范汉字教育活动，大大提高了学生的规范书写水平，提升了学校品位。我们工作的总体思路是：把语言文字工作融合于日常工作管理之中。我们始终认为，汉字书写的规范化不是一项可有可无，也不是一项可以突击完成的工作，它是贯穿于教育教学全程的一项重要内容。因此，我们把语言文字工作纳入常规的工作管理，形成了语言文字工作规范化、常规化的工作局面。进一步提升了我校语言文字工作水平，促进学校语言文字特色的形成。现将我校规范汉字书写教育工作汇报如下：
一、建立健全机构机制，落实各项管理制度
学校高度重视语言文字规范化工作，在实践中不断完善领导机制、工作机制，由校长担任“语言文字工作委员会”主任，副校长分管语言文字领导工作，成立了语言文字工作办公室，学校教导处作为语言文字工作负责部门，分管语文教学的教导主任负责学校语言文字工作培训指导,级部主任、处室主任与各班主任负责具体分工落实，贯彻实施。学校把提高学生规范意识和书写能力纳入学校的培养目标，纳入学校的工作日程和常规管理，并渗透到学校教育教学的各项活动中去。每学期有语言文字工作计划及总结，学校建立语言文字工作制度，在教学管理及评估制度中将规范汉字书写教育开展情况作为师生评优评先的重要条件，增强了全校教师做好规范汉字书写教育工作的责任感和紧迫感，为全校规范汉字书写教育工作的开展奠定了良好基础。
二、提高认识，强化宣传，营造良好舆论氛围
充分利用橱窗、黑板报、校园广播、国旗下讲话等舆论宣传阵地，加强对广大学生的教育，形成“人人讲普通话、用规范字”的良好氛围。发挥学校广播站的宣传示范作用，设立语言文字专项广播时间，向全校师生进行使用普通话和规范汉字的宣传。精英楼门厅立柱上张贴有“请讲普通话，请写规范字”大型标语；在校园内设了语言文字永久性宣传栏，张贴了《中华人民共和国国家通用语言文字法》。要求班级黑板报开辟“说普通话，写规范字”宣传角。办公楼、教学楼、走廊等处有语言文字工作宣传牌、标语牌。在教室、办公室、走廊设立汉字书写展示栏，展示学生、教师优秀的书法作品，每月更换一次。展示汉字演变历史的“中和壁”，丰厚了学校文化底蕴，培养了学生热爱祖国文字的意识。在全体师生中广泛开展了“三笔字”比赛和手抄报、板报比赛，以此促进师生汉字书写水平的提高。
三、狠抓写字教学，加强学科渗透，扎实推进汉字书写规范化
学校紧紧抓住课堂教学主阵地，把语言文字工作渗透到学校工作的各个领域。
（一）开设写字课
认真落实国家课程标准中关于写字教学的要求，一至五年级每周开设一节写字课，由语文教师指导书写。教学中，教师强调笔画的规范、正确；运笔的轻重、字迹的整洁；遣词造句、标点运用、行款格式的准确，提高了学生的书写水平。抓好写字教学监督管理，学校领导经常深入到写字教学课堂听课指导，要求教师重视写字课教学，努力提高写字教学质量。
（二）强化学科渗透
学校要求各科教师明确不同年级段的写字教学要求，特别重视学生日常写字，随时关注学生的书写姿势，并及时地予以指导纠正。在作文、各科作业和各科考卷的书写方面，要求学生把字写正确、端正、清楚，行款整齐，页面干净，真正做到“提笔就是练字时”。对书写潦草的，采取措施，及时纠正，必要时适当降低作业、作文和各科考试的等级，真正把写字指导渗透到每一科教学和每一项活动之中。各科教师都以规范、美观、整洁的书写做学生的表率，为学生树立学习的榜样。
（三）加强常规管理
1.确保学生练字时间。1-5年级每周安排1节写字课，每天设立15分钟的练字时间。中高年级可将钢笔字和毛笔字练习交替安排。15分钟练字一般以写词语、句子和片断为主，引导学生自主练习，逐步渗透书写知识和书写规律，提高学生观察、比较和审美能力，以增强学生练字的悟性。
2.规范书写工具使用。为切实提高学生的书写质量，要求学科教师在学生中适当控制使用自动铅笔，凡属需要使用铅笔的年级和学科提倡使用木壳铅笔。限制使用圆珠笔，规定三年级以上语文课堂作业一律使用钢笔。适当控制学生使用修正液、橡皮等涂抹工具，从细心入手培养学生认真的书写态度和扎实的写字习惯，引导学生专心书写，最大限度地降低写字的出错率，逐步使学生养成良好的写字习惯，进而提高学习效率。
3.严格控制课外作业量。作业量过大不仅有害于学生的身心健康，而且不利于学生写字习惯的养成，严重违背教育规律。我校全体教师严格遵守学校课外作业的有关规定，低年级不留书面家庭作业，中高年级书面作业每天不超过45分钟；作业布置实行级部主任负责制，各年级级部主任负责搞好各学科之间的相互协调，控制作业时间和作业量，以避免造成学生过重的课业负担和书写压力。
4.抓好研讨交流。每月开展一次写字教学研讨课活动，并进行听课、评课，每学期开展一次全校或年级汉字书写经验交流活动。
5.深化常规检查。一是教导处对各班学生整体书写姿势平时进行随机检查，发现问题及时予以反馈。二是每周的教师教学业务检查和期中、期末作业检查，把学生的作业书写质量作为教学检查的重要内容，给予关注，发现问题及时纠正。三是每学期至少组织一次面向全体学生的写字比赛或抽查，定期举办作业展览。四是教导处通过开展听课、说课、业务学习、演讲比赛、教师业务大比武、评教活动，检查教师课内外用语、板书、教案、论文、布置批改作业等，约束教师言行，督促教师说好普通话、用好规范字。五是设置语言文字规范化“监督员”岗，监督学校和班级的语言文字工作，监督全体师生的普通话和规范用字情况。
四、搭建平台，丰富载体，全面提升师生规范汉字书写应用能力
学校通过开展丰富的活动，着重培养教师和学生的书写能力，提高全校师生的规范用字能力。
（一）创新形式，激发兴趣，促进学生自主发展 结合书香校园建设工程，组织学生开展主题征文、现场作文、经典诗文朗诵比赛、优秀作业展、主题手抄报评比等活动，进一步提高规范汉字应用和书写能力。
在学生中开展“社会不规范用字情况调查”活动。以综合实践活动研究小组为单位，组织高年级学生调查社会上的不规范用字。各小组自查班级、学校的规范用字情况，然后走出校园，走向社会，开展调查活动。学生根据调查情况写成调查报告，提出改进措施呈报有关部门。同时，学校还鼓励学生个人在上学、放学路上及出门游玩时留心寻找不规范用字或错字、别字、已损字，个人统计有关数字，评选校级“规范用字小卫士”。
我校还成立了中和少儿书画院，每周周二、周四下午第三节课开展活动，由专职教师辅导学生学习书法。书法教室内，墙壁四周都是师生的优秀作品，成为学生交流提高书写能力的去处。学校以培养学生正确“双姿”（坐姿和执笔姿势）为重点，开展“书写规范”活动，在校园内形成“人人爱书法”的文化氛围，把“写字育人”升华为“规规矩矩写字，堂堂正正做人”，学校处处飘荡着浓郁的书墨之香。学校还利用各种节日，定期或不定期地举办书法比赛，以此调动学生的积极性，展示学生特长，张扬学生个性。我校还为学生配备了抄写练字本、读书笔记本、手抄报、作文纸、诗配画等实践性练习用本（纸），既培养和锻炼了学生的综合实践能力，又提高了学生规范汉字的书写水平。
（二）多管齐下，搭建舞台，提升教师专业素养 1．培训提高。利用每周的教师政治、业务学习时间，开展语言文字规范化校本培训。聘请书法教师和学校语言文字领导小组成员对全体教师进行校内培训指导，使教师的规范汉字书写的水平日益提高。
2．制度约束。“身教重于言教”。教师写好字是规范汉字书写教育顺利开展的重要保证。学校为每位教师准备了练字用纸，配备了一块可供两面使用的小黑板，要求每位教师每周写一张钢笔字、写一块粉笔字，做到动笔就不苟，逢写必规范。教师全员参与，每周展评打分。同时，学校还把规范书写情况作为评估教学质量、评选优秀教师、评聘教师职务的一个重要依据。
3.活动促动。学校每学期组织开展写字教学优质课评选、教师基本功大赛、语文教师素养比赛、教师三字比赛、元旦教师书画展览等活动，丰富教师校园生活，提升教师素养，提高规范汉字应用能力。
因我院处方管理存在不足，一直未能达到《处方管理规范》要求，为进一步提高我院医疗质量，规范医疗行为，严格执行医疗规范，特对我院处方开具管理规范如下：
1、我院药房打印处方为白色普通处方和绿色儿科处方，除以上两种处方外，其余急诊、精神、麻醉等处方微机输入必须同时书写标准处方送药房管理，并将微机当日打印处方手写签名。
2、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。
4、患者一般项目如姓名、性别、年龄、地址及诊断应书写（录入）完整、正确，不得缺项。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。诊断栏书写格式为先地址后诊断，中间用“/”隔开（如 “大义堂/上呼吸道感染”），不得使用“购药”、“自购”等非诊断名称。
5、药品书写（录入）一律使用通用名称，不得使用商品名及化学符号（如 “阿莫西林胶囊” 不得书写为 “阿莫灵”，“10%氯化钾” 不得书写为 “10%KCL” 等）。
6、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd”。而口服药物不需书写用法，如 “阿莫西林胶囊 0.5g tid”）。静脉输液每一瓶配伍用药为一组，下一瓶输液应启用新组。口服药物用法改变也应启用新组。
7、精神、麻醉药品实行单方、单药，输液器、注射器、吸氧管等材料需另开方。
8、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
9、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
以上操作规范将与绩效挂钩，对执行不力者将予重罚，望各科医护人员认真对待，严格执行。
义堂中心卫生院
医务科
2016年4月修订
护理文件书写管理办法
1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。
2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。
5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。
护理文件书写要求及规范
一、基本要求
1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。
2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。
5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。
6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。
二、书写时间及频次要求
1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。
3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。
4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。
5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。
7.交班报告要求本班完成。
8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。
10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。
11.体温单、医嘱单等详见具体要求。
三、护理文件种类
1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。
2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告
四、各种记录具体书写要求
（一）入院评估单
1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊
情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。
3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名
5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。
6.一般资料：
①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。
②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；
通过下拉菜
单进行选项。
④需要描述的内容填写在相应的空格内。
7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。
8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有
多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。
9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。
10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。
11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。
（二）风险评估单
跌倒坠床危险因素评估
1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。
3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。
4.患者出现下列情况时需再次完成评估：
①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；
③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；
④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 压疮风险评估
1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。
3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。
4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估
1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。
4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 导管脱落危险因素评估
1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。
3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。
5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（三）导管情况评估表
1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。
2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。
3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。
6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。
（四）自理能力评估单
1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。
3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（五）疼痛评估单
1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中
2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。
3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。
5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（六）术前评估单
1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。
2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。
3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。
4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。
6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”
7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（七）术后评估单
1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。
2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。
3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。
4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（八）护理计划
1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。
2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。
5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。
7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。
8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。
9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。
（九）健康教育实施单
1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。
5.将宣教内容如实填写在备注栏内。
6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。
（十）交接记录单
1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录
①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。
②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。
③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。
④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录
①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。
②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。
③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。
④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。
⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。
（十一）体温单
1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。
2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。
4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。
①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。
②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。
③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。
4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值
②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。
③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。
④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。
⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。
⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。
⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。
⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。
⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。
6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：
a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。
②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。
b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：
记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。
⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。
⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。
⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。
⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。
7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。
（十二）交接报告
1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。
3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况
（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：
①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。
②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。
④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。
5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。
（十三）护理记录单
1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。
2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。
②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。
③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。
④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。
3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。
4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。
6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。
7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：
①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转
入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。
②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。
（十五）出入量记录单
1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。
3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。
4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。
①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；
③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：
①项目栏内记录出量名称。
②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。
7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。
8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单
1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。
4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。
5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。
7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况
①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。
11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。
（十七）手术安全核查表
1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。
2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。
3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。
4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。
5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。
7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下
一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单
1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。
2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。
五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定
1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。
3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱
①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。
④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。
8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。
9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。
11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询
①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。
②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。
③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。
（二）医嘱单打印规范
1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。
2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。
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