脊柱结核是临床上常见的骨结核之一, 多因循环障碍及结核感染引起椎体病变。目前, 随着各种不良因素的刺激, 脊柱结核的发生率不断呈上升趋势, 据临床资料统计, 脊柱结核发生率占骨关节结核的50%~60%[1], 而且以腰椎、胸椎多见, 可占到98%~99%。受累椎体因病变和承重出现脊柱畸形, 棘突隆起, 椎体破坏楔形变。目前, 手术是治疗脊柱结核的主要方法。但麻醉方式的选择对手术及术后机体的应激反应和并发症发生有密切的相关性。脊椎结核病灶清除术可否选用硬膜外麻醉, 至今国内外学者多有争议[2]。为探讨其在手术的效果, 该院自2008年2月—2011年9月间对收治的188例行脊柱结核病灶清除术患者采用硬膜外麻醉方法, 现报道如下。
选取该院收治的376例脊柱结核患者为观察对象, 男233例, 女143例, 年龄24~69岁, 平均 (52.6±2.7) 岁。患者均有不同程度的脊柱疼痛、活动受限、低热、盗汗症状, 经CT、MRI检查确诊。结核部位:胸椎结核97例, 胸腰椎多节段结核125例, 腰椎结核154例。CT检查显示椎体呈溶骨性骨质破坏, 椎间隙变窄或消失, 脊柱有后凸畸形, 椎体破坏区呈斑片或条索状低密度影, 部分可见有椎旁脓肿壁钙化。血沉<30 mm/h, 随机将患者分为2组, 每组188例, 对照组采用复合麻醉, 观察组采用硬膜外麻醉。
手术前均对其血压、心率、血氧饱和度、心电图等进行常规监测, 术前30 min苯巴比妥0.2 g, 阿托品0.5 mg肌肉注射, 对照组进行复合麻醉, 以氯胺酮1 mg/kg诱导, 5%葡萄糖200 m L中加普鲁卡因2 g, 氯胺酮200 mg, 0.1%丙泊酚持续静脉滴注维持, 滴数40~60滴/min, 保留自主呼吸, 于手术结束前10 min停药。观察组采取硬膜外麻醉, 根据病变部位不同进针, 避开脊柱畸形的部位, 胸椎以病椎或病椎以上1~2个节段的棘突间隙进针, 腰椎以胸椎11~12及胸椎12~腰椎1椎体棘突间进针, 行常规硬膜外穿刺置管, 给予2%利多卡因3~5 m L, 观察患者生命体征, 5~20 min后无全脊麻征象, 麻醉平面达到满足手术要求, 给予1%盐酸罗哌卡因5~10 m L。观察患者手术过程中患者的反应及麻醉效果。
观察患者术前30 min与完成手术后10 min平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、潮气量 (VT) 、呼吸频率 (f) 、血氧饱和度 (SPO2) 等各指标监测。
根据患者肌肉松弛度与反应进行评价:优:患者安静无不适, 肌肉松弛度良好;良:患者有轻度不适但可以忍受, 肌肉较松弛;差:患者疼痛剧烈, 不能忍受, 牵拉反应时较重, 需给予其他麻醉方法。
采用SPSS13.0统计学软件进行处理, 计量资料以标准差 (x±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
观察组优101例, 可64例, 差23例, 优良率为87.8%。对照组优84例, 可46例, 优良率为75.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
经比较, 两组麻醉前两组在MAP、HR、VT、f、SPO2等指标中, 差异有统计学意义 (P>0.01) , 麻醉后与麻醉前相比, 两组MAP、HR、VT、f、SPO2等指标变化均下降 (P<0.01) , 观察组下降显著优于对照组, 差异有统计学差异 (P<0.01) 。
注:P<0.01。
观察组出现低氧血症6例, SPO2≤91。9例患者出现呼吸困难, 给予面罩吸氧后纠正。穿破硬膜11例。随访6个月~3年, 未出现1例继发感染及其他部位的结核扩散。
目前, 脊柱结核实施硬膜外麻醉的讨论和争议一直较多, 由于脊柱结核多因伴有后凸成角畸形, 使病变阶段的脊柱稳定性差, 再加上其病变累计多节段, 呈跳跃分布, 使高位胸度呈重度后凸, 同时脊突旁脓肿, 在病灶处可形成瘘, 从而引起病灶处发生局部感染。有些学者认为[3], 在病椎附近实施椎体间隙穿刺会导致结核及炎症扩散, 同时由于部分病例硬膜外腔间隙相对狭窄, 炎症反应导致水肿、增生与粘连加重出现置管困难及异物感, 为硬膜外麻醉增加了难度。国内外文献及麻醉界学者也多认同此类患者禁忌选用硬膜外麻醉[4]。
随着外科手术和麻醉技术的不断发展, 为增加脊柱结核病灶清除术后脊柱的稳定性, 多采用胸椎脊柱钢板固定或腰椎后路钉棒系统固定, 显著减轻了患者的痛苦, 有利于促进术后的康复, 有效解决了脊柱结核因后凸畸形导致稳定性差而不能采用硬膜外麻醉的方法[5]。进行穿刺时应选择在病椎间隙或病椎上1~2个节段的棘突间隙, 改用旁正中法或侧入法, 穿刺成功后以2%利多卡因3~5 m L做为实验量, 待5~20 min出现麻醉平面后, 可给予1%盐酸罗哌卡因5~10 m L, 并根据手术进程和麻醉效果进行维持。麻醉过程中要仔细观察术中有无导管脱落或刺破硬膜, 注意患者麻醉不同阶段的体征和SPO2变化。由于患者脊柱结核均有不同程度的慢性消耗, 患者体质差, 硬膜外麻醉可有效减小对患者身体的影响, 容易耐受, 而且成功率高, 效果好, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 缩短了住院时间, 对有并发肺结核或其他并发症不适合全身麻醉的病例带来了康复的希望[6]。但值得注意的是, 脊柱结核清除术手术范围较大, 对神经阻滞的范围相对较广, 麻醉过程中应密切注意患者的反应, 提高麻醉成功率和手术效果。
综上所述, 硬膜外麻醉在脊柱结核手术应用中麻醉效果显著, 而且操作简单, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 容易被患者耐受, 而且对MAP、HR、VT、f、SPO2有明显改善, 值得在临床应用。
摘要：目的 探讨硬膜外麻醉在脊柱结核手术中的麻醉效果。方法 对该院收治的376例脊柱结核手术患者进行分析, 随机分为对照组采用复合麻醉, 观察组采用硬膜外麻醉。结果 硬膜外麻醉优良率为87.8%。两组麻醉前两组在MAP、HR、VT、f、SpO2等指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.01) , 麻醉后与麻醉前相比, 两组MAP、HR、VT、f、SpO2等指标变化均下降 (P<0.01) , 观察组下降显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 硬膜外麻醉在脊柱结核手术中麻醉效果显著, 而且操作简单, 减少副损伤, 增加了手术的安全性, 容易被患者耐受, 而且对MAP、HR、VT、f、SpO2有明显改善, 值得在临床应用。
关键词：硬膜外麻醉,脊柱结核,应用
[1] 郜雪慧, 周祥真.脊柱结核手术硬膜外麻醉的体会[J].中国现代医生, 2009, 47 (29) :90-91.
[2] 周祥真.硬膜外麻醉在脊柱结核手术中的临床研究[J].中国中医药咨询, 2011 (23) :285-286.
[3] 张智安.连续性硬膜外麻醉在胸外手术中及术后镇痛应用的体会[J].医学信息, 2011, 5 (10上旬刊) :556.
[4] 郜雪慧.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉在胸腰椎结核手术中的应用[J].中国卫生产业, 2012, 8 (4) :98.
[5] 沈春燕.全身麻醉联合硬膜外阻滞用于开胸手术的麻醉效果评价[J].中国医药指南, 2011 (32) :110-111.
[6] ZHANG Guanghua, LI Dezhou, GAO Jingui.Department of Anesthesia, Cancer Hospital Affiliated to Tianjin Medical University, Tianjin300060, China;Influence of general anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia on the levels of MDA and SOD during open heart surgery[J].Hebei Medical Journal, 2009 (11) :189-190.
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