现阶段医疗纠纷的高发、暴力化、群体化, 已成为影响社会稳定的主要因素之一。从中央到地方均在探索如何公正、高效且医患双方满意的纠纷解决路径, 从2010年7月1日实施的《侵权责任法》第7章专章对解决医疗损害侵权作了规定, 到近年各省、自治区、直辖市从地方政府规章层面颁布了各地的《医疗纠纷预防与处理办法》。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》 (下称“办法”) 将于2013年6月1日正式实施, 但该研究认为《办法》的一些具体规定仍需进一步明确修改, 尤其是医疗纠纷调解委员会 (下称“医调委”) 的中立性、医院自主权限制和医疗纠纷的仲裁问题, 可能直接影响到《办法》的具体实施效果。
《办法》第7条第2款规定在医疗纠纷发生后, 医患双方可以“向医疗纠纷人民调解委员会或者医患纠纷人民调解委员会申请调解”。调解作为解决纠纷的重要途径具有简便性、灵活性和经济性的特点, 能有效节约纠纷解决的成本[1], 应当予以肯定, 但有必要加强医调委的中立性。调解机构中立性是调解医疗纠纷的前提。所谓中立性是指医疗纠纷调解机构在调解过程, 保持客观、公正、不偏不倚, 不代表任何一方当事人, 不偏向任何一方当事人的言行。具体来说主要表现在以下几个方面:1、客观性:要求调解机构对纠纷事实的认定要有明确的证据认定程序, 不能为了达成调解而牺牲任何一方的合法权益。《中华人民共和国人民调解法》第21、22条规定“人民调解员调解民间纠纷, 应当坚持原则, 明法析理, 主持公道”, “讲解有关法律、法规和国家政策”。2、公正性:公正性要求调解机构不得偏向任何一方, 判断标准主要是看调解机构是否直接或间接与当事人之间存在利益关系。中立性是调解发挥效用的关键, 就像被2002年以前人们反复诟病的卫生行政部门对医疗纠纷进行鉴定就像“老子”鉴定“儿子”一样, 如果当事人观念上认为调解机构缺乏中立性, 那么无论结果怎样都无法有效化解纠纷。就《办法》中关于医调委的相关规定, 其中立性有待进一步加强。
(1) 《办法》应细化涉及医调委中立性的相关规定
中立性是医调委能否获得医疗机构和患方的信任最关键的因素, 但《办法》中并无明确规定。该研究认为, 应当从组织、人事任免、经费来源、操作过程等几方面来保证其独立性, 医调委应与卫生行政部门、医师团体、医疗机构等保持距离[2]。
(2) 关于医调委的评鉴制度
医调委的评鉴制度对于快速解决医疗纠纷提供了一条新的模式, 通过建立医调委专家库, 对争议纠纷在短期内评鉴调解, 无疑提高了纠纷处理效率, 应当鼓励, 但评鉴制度本身仍需要进一步完善。我国现行法关于纠纷过错认定的法定形式有医疗过错司法鉴定和医疗事故技术鉴定两种, 《办法》第34条仅规定了专家库的功能是“为医疗纠纷的调查、评估和调解提供技术咨询”, 未规定医调委的评鉴职能, 虽然医调委的评鉴可以认为是医患双方合意下的一种纠纷快速处理方式, 但当涉及到依据评鉴结果签署调解书并形成司法确认书时, 法院应当慎重。因为毕竟评鉴结果仅是基于双方合意的非官方结论, 签收法院的调解书后当事人就丧失了救济途径。因此, 笔者建议赋予评鉴结果一定的地位, 否则司法确认的合法性存疑。
《办法》第29条规定“医疗纠纷赔付金额1万元以上的, 公立医疗机构应当采取本办法第七条第一款第二项至第五项及第二款规定的途径解决, 不得与患者或者其近亲属自行协商处理”。该条款涉及医院财产自主处置权问题, 笔者认为此种限制缺乏法律依据。根据《民法通则》规定, 我国法人类型有企业法人, 事业单位法人、社会团体法人和机关法人, 其中公立医疗机构均属于事业单位法人。根据法人的概念, 法人具有民事权利能力和民事行为能力, 它可以自己的名义, 通过自己的行为享有和行使民事权利, 设定和承担民事义务, 拥有财产处置权和独立承担责任是法人的重要属性。医疗机构与患者协商赔偿, 本质上讲是对自身行为法律后果的责任承担, 和解协议其本质为合同性质, 应属法人意思自治领域。从《立法法》的角度来看, 地方政府规章不得与上位法相冲突, 我国《合同法》第4条规定“当事人依法享有自愿订立合同的权利, 任何单位和个人不得非法干预。”该规定赋予了医疗机构自行与患者签署和解协议的权利, 《办法》作为地方政府规章, 对上述权利的限制缺乏法律依据。从行政监管的角度来看, 《办法》对公立医疗机构的限制似乎是出于防止国有资产流失的顾虑, 从最初的草案也可以看出端倪, 但上述做法并不妥当, 通过限制财产处置权来预防国有资产流失从经济学上讲是没有效率的, 因为如果双方当事人可以达成一致的情况下, 任何第三方的介入都可能增加成本。对于防止国有资产流失, 政府完全可以通过其他方式监管, 对证实确实导致国有资产流失的医疗机构采取行政处罚等监管措施。
另外, 从公立医院改革大方向来看, 就是要避免政府对医院自主权的过多干预, 建立公立医院自主运行机制, 厘清医院和政府之间的权力边界, 逐步释放医院自主权, 以提高医院运行效率, 因此《办法》对医院自主权限制有必要进一步修订。
《办法》第7条第2款规定:“有条件的地级以上市可以试行医疗纠纷仲裁”。但根据《仲裁法》第2条规定, 只有商事纠纷才能进行仲裁, “平等主体的公民, 法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷, 可以仲裁”。医疗纠纷属于人身权益纠纷, 《办法》提出医疗纠纷进行仲裁的做法缺乏法律依据。再者, 即使允许医疗纠纷争议仲裁, 仍然面临着医疗行为过错的认定机构和形式问题, 如果仍然委托司法鉴定机构或按照《医疗事故处理条例》的规定委托医学会鉴定, 那么仍然可能会遇到鉴定时间过长、鉴定机构中立性等问题, 无法凸显仲裁优势。
《办法》对医调委中立性的相关规定不够细化, 笔者建议从以下几个方面完善相应条款: (1) 医调委的设立人 (或称开办人) 应当与医疗机构无直接或间接的利害关系; (2) 医调委主要管理人员的任免应当保证独立性, 不受医疗机构和捐助机构的干预; (3) 医调委的经费来源应当与医疗机构、医疗责任险承保的保险公司等机构无关; (4) 在调解案件过程中医调委不受其他任何机构和个人的干涉; (5) 医调委应当保持非营利性。
医疗纠纷争议常见有两种情况, 一种是医患双方对基本事实予以认可 (如均认为医疗行为存在过错) , 但对于赔偿金额不能达成一致的;另一种情况是医患双方对于基本事实存在争议 (如患方认为医院存在过错或篡改病历, 而医方认为自己无过错) 。笔者认为, 对于第一种情况医调委调解显然合适, 但对于第二种情况, 多数需要医调委召开评鉴会分清责任。笔者建议, 《办法》应当对医调委的评鉴职能予以确认并细化, 保障评鉴结论的程序正义和实体正义, 在此之前, 在调解书申请司法确认时, 法院应当对申请司法确认调解书的评鉴结论进行审查。
医调委作为依法成立的民间调解组织, 根据《办法》第30条的规定, 其调解不得收费。那么医调委的运作经费必须通过其他途径予以保障, 这样才能保证医调委的日常运作, 虽然《办法》第8条规定了“县级以上人民政府对医疗纠纷人民调解工作所需经费、人员、办公场地等给予必要的支持和保障”, “有条件的市、县、区人民政府可以对医调委的设立及开展医疗纠纷人民调解工作采取政府购买服务的方式”, 以及《办法》第10条规定的社会捐助方式。但上述规定还需要进一步细化, 首先从“必要的支持和保障”以及“可以”等用语来看, 存在着一定的不确定性, 医调委有“断粮”的可能, 因此建议医调委经费明确由财政保障, 例如采用政府购买服务的方式, 以确保其公信力[3]。其次, 对社会捐助机构的规定缺乏细化。医调委具有中立性, 其接受社会捐助应当受到限制, 对于可能影响其中立性的机构捐助, 医调委不得接纳。如:与医疗机构有保险关系的保险公司、医疗机构等。
医疗机构作为事业单位法人, 根据《民事诉讼法》第50条的规定, 其具有自行和解医疗纠纷的权利, 包括诉前和解, 诉中和解。《办法》对医疗机构超过一万元自行和解权的限制, 在实际案件中可能会大大降低效率。如患者将医疗机构诉至法院后, 在庭审过程中医患双方达成和解且和解金额超过1万元, 患方同意撤诉。此时, 医疗机构能否与患者签署和解协议书?是否还要到医调委或卫生行政机关予以确认?根据《办法》29条的规定, 医疗机构是不能自行和解的 (如果允许自行和解, 是否所有超过1万元的赔偿都可以先起诉再和解?) , 这显然违背了《民事诉讼法》关于和解的精神, 因此笔者建议应当解除对医院和解自主权的限制, 允许医院与患者自行协商。有声音认为, 政府之所以限制医院和解自主权, 主要是出于保护医院, 避免“医闹”。对此, 笔者持不同看法, “医闹”属于非法行为, 对于扰乱医疗机构正常秩序的“医闹”, 应当严格执法[4], 《治安管理处罚法》, 甚至《刑法》对此都有规定, 减少医闹, 关键在于执法。
《办法》第29条另一个目的是防止国有资产流失, 但管理方式应当转变。在我国现有医疗体制下, 政府作为公立医院的开办人, 当然具有防止医院资产流失的责任, 但不能以限制医院财产处置权的方式进行管理。结合我国新医改的要求, 应从医院治理结构转变入手, 建立理事会决策、管理层执行、政府监督的权利构架。通过委派政府官员理事进入理事会的事前监督结合审计委员会的内外部审计事后监督方式, 来管理好国有资产, 形成良性循环, 而非一味的限制医院权利。
关于医疗纠纷是否可以仲裁学界有不同看法。反对者认为, 医疗损害属于人身损害事项, 非商事合同纠纷, 因此医疗纠纷仲裁于法无据。另一种观点认为, 医患纠纷包括医疗服务合同纠纷和侵权损害赔偿纠纷, 均属于当事人可自由处分的具有财产性的事项, 因而医疗纠纷完全可以通过仲裁方式予以解决[5]。笔者赞同第一种观点, 并认为医疗纠纷仲裁与医调委相比, 没有明显优势且不符合法理[6]。从法理上说, 既然医患纠纷可以通过仲裁方式解决, 而同样作为人身损害赔偿纠纷案件的道路交通事故赔偿案件却不可, 难道两者的赔偿不都是具有财产权性质吗?从专业优势上看, 医调委建立了自己的专家库, 对于复杂有争议的医疗纠纷通过专家评鉴制度能够快速处理, 而大部分仲裁机构缺乏专家库支撑, 难以胜任医疗纠纷的仲裁工作;从纠纷成本上看, 医调委作为独立第三方民间调解机构, 调解是免费的, 对于患方来说无疑是减轻了经济负担, 而仲裁患方则需要缴纳仲裁相关费用;从快捷性来看, 《办法》第39条规定了“医调委应当自受理调解申请之日起30日内调解终结”, 相对于仲裁更加快捷;从终局性来看, 《办法》第40条规定了“医患双方当事人同意对人民调解协议书进行司法确认的, 医调委应当协助当事人进行司法确认”, 如果经司法机关审查, 发现医调委的调解违反法律规定的, 还可以予以纠正, 但仲裁却具有终局性, 一裁终局, 缺乏其他救济途径。另外, 实践中, 深圳市有相关地方规章, 但具体报道的仲裁案例为数并不多。因此, 从各个方面对比来看, 如果完善了医调委第三方调解机制, 医疗纠纷仲裁完全可以被取代。
《办法》的出台为依法解决医患纠纷提供了新的路径和方法, 无疑对缓和医患矛盾起到了积极作用。但《办法》中对一些具体问题的规定仍需在实践中不断修正与完善, 方能更好的发挥效用, 该研究仅针对部分问题提出自己的见解。
摘要：《广东省医疗纠纷预防与处理办法》将于6月1日起正式实施, 但办法中就医疗纠纷处理的相关规定仍有争议, 主要集中在医疗纠纷调解委员会的中立性、医院自主权限制和医疗纠纷的仲裁等问题。该研究通过对上述问题的分析, 抛砖引玉, 提出相关改进建议, 希望该规章在实施过程中更好的发挥效用, 缓解紧张的医患矛盾。
关键词：广东省,医疗纠纷,预防与处理,评析
[1] 刘世彧, 罗刚.我国医疗纠纷调解模式之选择[J].医学与法学, 2011, 3 (2) :28-31.
[2] 赵敏, 刘洋.我国医疗纠纷第三方调解机制研究[J].医学与法学, 2010, 2 (2) :81-85.
[3] 张泽洪, 徐伟民.宁波市医疗纠纷第三方调解机制[J].中华医院管理, 2009, 25 (10) :687-690.
[4] 魏占英, 曹艳林, 王将军.完善我国医疗纠纷第三方调解机制建议的探讨[J].中国医院, 2012, 16 (7) :11-13.
[5] 马占军.我国医疗纠纷仲裁解决机制构建研究[J].河北法学, 2011, 29 (8) :2-11.
[6] 张雪, 姜鑫.医疗纠纷仲裁机制的构建及其法律保障[J].中国医院管理, 2008, 28 (7) :25-26.
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