民事抗诉申请书

第一篇：民事抗诉申请书

民事再审申请书

再审申请人：朱黎宾(一审原告，二审上诉人，申请再审人)男，1969年1月19日生，汉族，原上海宝冶工业工程有限公司合同工，住上海市宝山区罗店镇南周村大苏15号，邮编201908，电话021-66012775. 。

再审被申请人：上海宝冶工业工程有限公司，注册地：上海市蕴川路5300弄1号4—177室，经营地：上海市盘古路895号，法定代表人：赵新道，邮编201900，单位电话021-36213987

原审法院名称及生效法律文书名称案由：

一审上海市宝山区人民法院(2008)宝民一(民)初字第6092号判决书。

二审上海市第二中级人民法院(2009)沪二中民一(民)终字第2511号判决书。

由上海市高级人民法院审查再审申请(2009)沪高民一(民)申字第1538号裁定书。

申请再审事由;

申请人因原审判决，裁定的事实不清，认定基本事实缺乏证据，申请人有据推翻其认定事实。且原审严重违反诉讼程序，不按规定质证，辨论，抹煞工伤复发确需治疗的事实，混淆复发鉴定与再次鉴定的概念区别，适用法律错误等。故申请人不服(2009)沪高民一(民)申字第1538号驳回申请再审的民事裁定及一审、二审判决，依据《民诉法》第一百七十九条规定的第

(一)、

(二)、

(四)、

(五)、

(六)、

(十)项规定的情形申请最高人民法院撤销原裁定及判决，立案再审。

再审诉讼请求：

1、请求撤销沪高院裁定及一审、二审判决，立案再审，并将案由改回劳动合同纠纷案。

2、请求查明申请人工伤复发确需治疗的事实及被申请人二次违约及违法终止劳动合同及退工的事实，依法判令被申请人顺延与申请人的劳动合同，恢复劳动关系。

3、诉讼费，鉴定费等由被申请人承担。

再审依据的事实和理由：

(一)、申请人按“劳动合同纠纷案”起诉，一审也按劳动合同纠纷案由立案。二审擅自改为“确认劳动关系”案由审理，高院亦按此审查，但本案纠纷是对终止劳动合同是否合约，是否合法的争议，并非是在即成违法终止劳动合同的状态下确认劳动关系是否存在的问题，因此申请人认为此案由应当改回“劳动合同纠纷”较为却当。

(二)、原审事实不清，所查事实，缺乏证据，且有证据证明遗漏重要事实。

(1)、2007年12月7日宝冶公司向朱黎宾发出《终止劳动合同通知书》及《退工单》，是在区级初次鉴定为八级工伤未生效之前，属违法终止合同行为，有八级工伤签收日期为证，对此裁定书避而不谈。

(2)、在市级再次鉴定为七级工伤之前及之后，被申请人均未对第一次违法终止劳动合同及退工的行为履行撤销手续，并没有恢复劳动关系的手续与证据。所谓“办理了2007年12月5日的招工登记备案手续”并无实据。2007年12月7日终止合同及退工，哪能会在此之前招工登记，2007年12月5日及其后双方根本未发生过招工的行为，又哪有招工登记备案手续，纯属虚拟。原审所查招工登记，恢复劳动关系的“事实”，缺乏证据。

(3)、2008年3月被申请人不仅又单方面强行办理退工手续，而且又一次发生了《终止劳动合同通知》，原审却未查明2008年3月重新办理退工手续是退2007年12月5日的虚拟“招工”还是退2002年8月1日的招工?2008年3月的终止劳动合同及退工虽然是在市级再次鉴定七级工伤之后，但却是在朱黎宾工伤股骨颈骨折手术后三年复发股骨头坏死而再行手术治疗期间。有出院小结及门诊治疗疾病证明为凭，原审裁定中遗漏朱黎宾工伤复发确需治疗的重要事实，从而规避了不得终止劳动合同的法定情形，而且是违反“劳动合同”第30条所例对工伤职工终止合同需“协商一致”的规定的强行单方面终止合同。(有所订“合同”第30条及未经申请人签字的“经济补偿协议”为证)

(三)、原审裁定认定事实错误，适用法律不当。

(1)、裁定认为“根据相关规定，七级工伤人员合同期满可以终止劳动关系”的情形是指治疗结束评定等级后的正常情况，而申请人朱黎宾虽然相对于原受工伤而言已经市级再次鉴定七级工伤，停工留薪期和停工治疗期已满，似乎可以终止劳动关系。但申请人存在在区级对原受工伤鉴定八级工伤之后，市级再次鉴定(是对区级八级工伤鉴定结论不服而启动的复核鉴定)七级工伤之前发生原受工伤手术后三年又股骨头坏死而再次住院重新手术(有市六医院07年12月4日及市八医院08年1月14日的出院小结为证)出院后又连续门诊治疗至今，(有门诊病历及疾病证明单为凭)的特殊情况。可见在区级初次鉴定之后出现工伤复发确需治疗的事实。故暂不适用《工伤保险条例》第35条二款的规定。根据《工伤保险条例》第36条规定，申请人朱黎宾应当重新继续享受工伤保险待遇，(包括工伤复发留薪期，复发治疗期，医疗费及根据复发治疗结束半年后，等待变化了的病情相对稳定了再进行新一论的复发鉴定)只有在复发鉴定评定新的工伤等级后才能按复发鉴定得出的工伤等级对照《工伤保险条例》有关规定确定是否终止劳动合同及是否终止劳动关系。故2008年3月的终止劳动合同及退工，相对于申请人朱黎宾的工伤复发和依法应享的待遇而言，复发治疗留薪期，医疗期远未期满。因未经法定程序进行区级工伤复发鉴定，故尽管在市级再次鉴定之前已经出现复发住院治疗的事实的情况，却并不能由2008年2月的该次再次鉴定去包容和替代。因为与复发鉴定的程序和规定条件均不相符合。(即时间上不到治疗结束半年后，治疗状况上还在治疗期间，程序上由区级鉴定机构重新进行复发初次鉴定)，2008年2月市级再次鉴定七级工伤，只能是对原受工伤区级初次鉴定的复核而已。裁定书所称“不存在劳动合同不得终止的法定情形，终止劳动关系并无不当”的认定，实系掩盖申请人工伤复发确需治疗并且还在治疗期间的事实，是对由此而引起的依法不得终止的法定情形的故意歪曲。

(2)原审裁定认为“朱黎宾2007年11月19日至12月4日及2007年12月5日至2008年1月14日住院治疗的事实均发生在鉴定结论做出之前，故原审对朱黎宾再次鉴定的申请及责令宝冶公司恢复劳动关系请求不予支持亦无不妥的认定和推断也是错误的。

理由是上述住院治疗及出院后的连续门诊治疗，出院小结和疾病证明单已清楚地表明是因原受工伤术后三年股骨头坏死而再行手术和康复治疗。完全符合《工伤保险条例》第36条规定的：工伤职工工伤复发确需治疗的事实要件，按《条例》第36条所转指的第31条的规定，依法享有对复发后的伤情进行复发鉴定的权利，并只有依据法定程序经区级复发鉴定及其所定等级生效后才可最终确定所应享受的伤残待遇。朱黎宾主张恢复被恶意阻断的劳动关系后请区劳动能力鉴定委员会按法定程序进行工伤复发认定和复发鉴定，得出新的工伤等级。完全是维护自己的合法权益的正当要求。对于申请人工伤复发确需治疗的事实，原审在确凿的证据面前不肯认定，是舞弊不公的失责行为。现行法律法规并没有规定过发生于区级初次鉴定之后与市级再次鉴定之前的工伤复发确需治疗的事实，并在市级再次鉴定之后，尚在门诊连续治疗的住院治疗情况不属于工伤复发，且未经区级复发鉴定的工伤复发职工不可以申请复发鉴定，或未经复发鉴定而可以强行终止劳动关系的法律依据。又朱黎宾向原审并没有申请“再次鉴定”而只因被申请人恶意阻断劳动关系而致申请人无法进入以劳动关系存续为必要条件的工伤复发认定程序，但原审却本末倒置地无理推却工伤复发未经相关部门认定而抹煞工伤复发确需治疗的事实的情况下，申请人朱黎宾申请原审法院对07年11月19日至08年1月14日的住院治疗及以后连续门诊治疗的出院小结，疾病证明等医学资料送交相关专业部门通过司法鉴定或咨询作出是否属于工伤复发确需治疗的事实和性质的结论意见。是对原审法院仅据医学资料不肯认定工伤复发确需治疗的事实的充分举证，此举证因为客观原因不能自行申报认定取证，只能申请法院通过委托司法鉴定实现取证。而原审法院对此拒绝申请，是不符合《民诉法》规定的。申请人的这种申请鉴定认定事实与性质的取证申请有别于对工伤评残等级不服而提出的申请“再次鉴定”。故原审法院以上述住院治疗事实发生在市级再次鉴定七级工伤之前而不认定工伤复发确需治疗的事实，于法无据。并且“不采纳”，“不接受”，“不支持”申请委托司法鉴定或咨询取得结论的做法于法不合，实属无证无据无理否定工伤复发确需治疗的事实。

(四)、针对裁定书所谓：“朱黎宾称原审法院对重要证据未予质证及剥夺其辩论权依据不足”之说，朱黎宾有必要再作申辩如下：

(1)、申请人提交过“劳动合同”和只有被申请人单方面签字的“经济补偿协议书”复印件，用以证明被申请人违反合同第30条关于工伤职工终止合同需经“协商一致”的约定，单方面强行终止合同。如果已经质证，为何裁定书及判决书中均不提终止合同是否违约。

(2)、申请人提交过2007年10月31日的区劳动能力鉴委会所发鉴定通知。其通知的鉴定日期可以证明2007年11月19日至2008年1月14日的复发住院手术治疗是在区级初次鉴定之后。如果已经质证为何不提复发治疗情节未经区级鉴定。

(3)、申请人不仅提交了2007年11月19日至2008年1月14日二家医院出院小结复印件，还提交了2008年1月14日之后的连续门诊治疗的病历卡及疾病证明单，如果已经质证，为何不提被申请人单方面二次强行终止劳动合同均在朱黎宾工伤复发治疗期间。

(4)、申请人提交过2006年12月14日区劳动能力鉴定委员会对被申请人提交的书面指示的复印件，如果已经质证，为何不提被申请人不执行行政指令逼迫申请人在治疗期间仓促鉴定。

(5)、庭审现场并未录像，申请人能拿什么证据证明法庭对上述证据没有质证，被申请人及原审法官又能拿什么来证明进行过质证呢?

(6)、原审对本案重要争议点根本不让辩论清楚，否则怎么对于工伤手术后三年股骨头坏死而住院治疗的事实是否属于工伤复发。其有关的医学资料及伤情变化应由哪级机构鉴定，复发鉴定与对原受工伤不服而起的再次鉴定之间的区别，还有二次终止劳动合同是否违约，是否违法都没有查明认清，尤其是二审主审法官不许朱黎宾的委托代理人宣读代理意见，连被申请人的答辩状竟是在庭审结束时交给申请人一方的。对于双方异议之处未能展开辩论。

综上所述，被申请人对2007年12月7日的违法终止合同及退工并无撤销手续，2008年3月的第二次终止劳动合同及退工不仅在实体上即违约又违法，而且也不符合程序。原审离开证据和法律规定，严重违反诉讼程序，致使工伤复发确需治疗或违约违法终止合同的事实不清，混淆复发鉴定与再次鉴定的概念，主观武断地认为复发住院治疗在市级再次鉴定之前而不支持申请人请求恢复劳动关系的裁判是极其不公正的错判。朱黎宾因为股骨头坏死，目前工伤残疾的等级远不止原定七级，请求最高人民法院依法准于申请再审，维护工伤职工朱黎宾的合法权益。

此致

中华人民共和国最高人民法院

附：一审、二审判决书及沪高院裁定书复印件各一份

申请再审申请书副本一份

申请书中所提证据均已向原审及沪高院提交过

附部分重要证据

申请再审人 朱黎宾

2010年1月4日邮寄

第二篇：【民事调解申请书】 民事纠纷调解申请书大全

如果大家不知道怎么写一份调解申请书相关内容，那么了解学习一下下面的内容作为参考，首先欢迎大家阅读以下民事纠纷调解申请书大全这篇文章吧!

最新民事调解申请书范文 xx县公安局xx派出所： 本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，2011年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(2012)临床鉴字第339号鉴定意见书及(2012)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费45005000元。 鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的大调解居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。 特此申请。 此呈 xx县公安局xx派出所 申请人：李xx 2012年02月27日 民事纠纷调解申请书大全

精选民事调解申请书 times;times;省times;times;市中级人民法院

民事调解书 (199times;)民终字第times;times;号 上诉人(原审原告)李云，男，1957年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李征，男，1988年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。

案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(1996)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 1995年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱdeg;烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱdeg;～Шdeg;烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。 尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于1996年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，1998年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，1999年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：沈平

审判员： 农村土地承包经营纠纷调解申请书

申请人：某村民小组 负责人：侯某 被申请人：某村村委会 法定代表人：张某 申请事项

1、依法解除申请人与被申请人的租赁合同;

2、请求被申请人支付申请人剩余的租金36000元。 事实与理由 2001年10月1日，被申请人租赁申请人120亩耕地发展林果业，租金按每亩1000斤小麦作为租金，也可以折合人民币，并签订租赁合同。第一年按每亩600元支付的租金，第二年按700元，以后由于小麦价格基本上都是六毛多，都是按600元支付的租金。2009小麦价格已经涨到0.9元多，被告仍按600元支付租金，严重违反合同的约定。经过多次协商，被申请人拒不支付申请人剩余的36000元租金。经查证，被申请人未经申请人同意已将该耕地转包给其他人，根据法律的规定，申请人有权解除合同。根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》的有关规定，申请人特向某人民政府申请调解。 此致 县某乡人民政府 申请人：郓城某乡行政村第四村民小组 负责人：侯某 2010年3月12日

第三篇：民事调解申请书

申请人：鲁水生，男，1966年3月22日生，汉族，采煤工，地址：湖北省蕲春县张塝镇彭山村9组，现住：龙岩市新罗区康达假肢装配站，身份证号421126196603227112，联系电话:13693307113。

被申请人：龙岩市金辉煤矿有限公司山丘煤矿，法定代表人：林仁辉，地址：福建省龙岩市新罗区铁山镇陈罗村，电话：13950885696。

请求事项：

1、请求法院主持调解申请人与被申请人雇员损害赔偿纠纷。

2、被申请人应赔偿申请人的：误工、护理、住院伙食补助、残疾赔偿金、假肢、被扶养人生活、营养、伤残评定、交通、精神损失费用，计：656813.32元，扣除被申请人已付15800元，还应支付641013.32元。

3、调解费由被申请人承担。 事实与理由：

申请人于2011年5月份，与几位同乡被被申请人招聘到该煤矿南采区任采掘工作。2013年6月28日，申请人在采掘面工作时，因采掘面塌方，申请人被塌方石块砸伤左腿。受伤后我被送到龙岩市二院住院保肢治疗，经医院诊断为‘

1、左小腿下段不完全离断伤术后感染并骨髓炎;

2、左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染;

3、右侧第9肋骨骨折’。被申请人为节省开支，于2014年1月2日要求申请人出院回家休息治疗。 由于受伤的下肢血液循环不通，左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染，左胫骨下段骨折支架外固定后骨不连，逐渐坏死。为保生命逐于2014年5月20日被送往福建省红炭山矿业公司龙岩矿区医院进行截肢手术，住院费用都由被申请人支付。2014年6月27日出院，转入龙岩市康达假肢装配站安装假肢病康复训练至今。

2014年9月23日，经福建正泰司法鉴定中心(正泰司鉴【2014】临鉴字第952号)《福建正泰司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》鉴定申请人为：

1、相当于交通事故六级伤残;

2、属大部分劳动能力丧失;

3、属部分护理依赖。

鉴于申请人在为被申请人创造财富时遭受人身损害，在多次与被申请人协商赔偿事宜，被申请人至今也未予以赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”格局，构建和谐社会，申请人恳请贵院帮助主持调解，对本案的相关赔偿事宜进行调解。

此呈

龙岩市新罗区法院调解超市!

申请人：

2014年10月30日

后附：赔偿项目及数额。

第四篇：民事再审申请书范本

民事再审申请书是司法文书的一种。民事再审申请书有别于刑事再审申请书。民事再审审申请书主要针对民事案件领域。民事再审申请书，是民事案件的当事人对地方各级人民法院作出的生效民事判决、裁定或者调解不服，按照法定的程序和期限，可以向上一级人民法院或者向原审法院提起再审申请时使用的文书。

民事再审申请书范例

申请再审人(一审被告、二审上诉人)：XXX，女

被申请人(一审原告、二审被上诉人)：XXX，男

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：XXX，男

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：XXX，男

申请再审人XXX与被申请人XXX等人因民间借贷纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院于2011年5月25日作出的(2011)历商初字第402号民事判决书的内容和2011年11月4日山东省济南市中级人民法院作出的(2011)济民四商终字第323号民事判决书的判决，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向山东省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求贵院依法撤销济南市历下区人民法院(2011)历商初字第402号民事判决书第一项以及第二项;

2、请求贵院依法撤销山东省济南市中级人民法院所做的(2011)济民四商终字第323号民事判决书的内容;

3、请求贵院依法改判或发回重审，支持申请再审人王德敏无需承担偿还债务的主张;

4、请求贵院判决一审、二审、再审费用由被申请人承担。

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项：原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的;第六项：原判决、裁定适用法律确有错误的;第二款：对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形，或者审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项，具体理由如下：

申请再审人XXX对被申请人XXX所借的个人债务不应承担连带清偿责任。根据《中华人民共和国婚姻法》第四十一条规定：离婚时，原为夫妻共同生活所负的债务，应当共同偿还。 最高人民法院《关于人民法院审理离婚时处理财产分割问题的若干具体意见》指出，夫妻共同债务包括以下几个方面：因日常生活所负的债务;因生产经营活动所负的债务;夫妻一方或双方治疗疾病所负的债务;因抚养子女所负的债务;因赡养有赡养义务的老人所负的债务;其他应认定为夫妻共同债务的债务。

申请再审人XXX与被申请人XXX2005年起开始分居，对其债务不知晓，借款没有用于家庭生活，也未用于上述法律规定的范围之内，因此对于其借款不能够认定为夫妻共同债务，应属于XXX的个人债务，申请再审人XXX不应承担连带清偿责任。

2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第六项，具体理由如下：

被申请人XXX与被申请人XXX之间的债务属于高利贷债务。根据《中国人民银行关于取缔地下钱庄及打击高利贷行为的通知》的规定：民间个人借贷利率由借贷双方协商确定，但双方协商的利率不得超过中国人民银行公布的金融机构同期、同档次贷款利率(不含浮动)的4倍。超过上述标准的，应界定为高利借贷行为。据申请再审人XXX在一审、二审中提交的证据可以证明再审被申请人XXX与再审被申请人XXX之间债务存在高利贷行为。被申请人XXX已偿还的债务是属于本金还是利息界定不明，剩余款项极大可能是高利贷利息，这是不受法律保护的。

综上所述，申请再审人XXX不应该承担被申请人XXX与被申请人XXX之间的高利贷债务偿还责任，恳请贵院依法再审，纠正错误，维护申请再审人的合法权益。

第五篇：民事监督申请书

民事监督申请书

申请人(一审原告，二审上诉人，再审申诉人)：

住所地： 法定代表人： 授权代理人： 地址： 电话：

被申请人(一审被告，二审被上诉人，再审被申诉人)：

住所地：

法定代表人：

，职务：

电话： 请求事项：

申请人因不服北京市中级人民法院***号《民事裁定书》及北京市高级人民法院***号《民事裁定书》，认为该两份裁定书均认定事实不清、适用法律错误，特申请北京市人民检察院进行法律监督。

事实和理由：

本案因一审、二审、再审之错误事实认定，及适用法律确错误，导致申请人迟迟不能实施权益维护，已经严重侵害了申请人的合法权益。根据《民事诉讼法》

第 1 页 共 2 页

民事监督申请书

相关的规定，申请人特申请贵院进行法律监督，以维护申请人的合法权益。

此致 北京市人民检察院

申请人：

(盖章)

法定代表人：

二〇一五年 月

第 2 页 共 2 页

日

第六篇：民事撤诉申请书范本

【篇一】

申请人：______市______区______保温材料厂

住所地: ______市______区______路______号

法定代表人：高______，厂长。

被申请人：______市______建材工业公司。

住所地：______市______区______路______号

法定代表人：蔡______，经理。

原起诉案由：

申请人于______年______月______日对______市______建材工业公司拖欠货款一案向你院起诉。

撤诉请求与理由：

现申请人和被申请人经过协商，已达成货款支付协议，为便于双方今后继续合作，申请人请求撤回起诉。

此致

______市______区人民法院

申请人：_________厂(加盖公章)

法定代表人：___________(签名)

__________年_______月________日

【篇二】

申请人：

申请人因_____一案，于_____年_____月_____日向你院提起起诉，业经你院立案受理，现因_____特此申请撤回起诉。请予核准。

原在提起起诉时所附送的证据材料共_____件，请予发还。

此致

人民法院

申请人：

年 月 日