失眠综合征的相关诱因及护理进展

摘要介绍心碎综合征概念、临床表现、发病机制、流行病学特征，提出构建全面有效的健康评估计划、及时识别心碎综合征的诱发因素(精神应激因素、躯体应激因素)、提供有效的心理支持、制定心理或精神干预举措等护理对策，旨在为心碎综合征病人制定相应的护理规范提供依据。

关键词心碎综合征;Takotsubo综合征;诱发因素;护理;综述

心碎综合征又称为Takotsubo综合征，是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。最初由Dote等[1]发现并报道，由于在急性期收缩末期时左心室的形状和外观类似于日本传统的抓章鱼锅，故将其命名为“Takotsubo综合征”。心碎综合征患病住院人数逐年增加，每10万人中就有17.4人患有心碎综合征[2]。约有18.4%～35.0%的心碎综合征病人会并发心源性休克和急性心力衰竭，并需要机械通气辅助治疗，5年随访后患有并发症者死亡率达到了41%，严重超出了预期[3]。国内对于心碎综合征的研究及报道少见，大多为个案护理。本研究对近期国内外心碎综合征概念、好发人群等进行介绍，并提出相应的护理措施，以进一步为心碎综合征的临床护理提供理论依据。

1心碎综合征概述

1.1心碎综合征的表现心碎综合征的初始症状和体征与急性冠状动脉综合征类似，包括突然出现胸痛、呼吸困难、心电图ST段改变等[4]，也常被误诊为心肌梗死[5]。由于症状的出现通常是突发性的，可发生在感情受挫后，比如亲人的去世或是自身疾病压力，如哮喘突发等。对临床护士而言，识别临床表现并区分其与急性心肌梗死典型表现的异同是很重要的，正确的理解可促进对病人进行适当的评估、监测、管理和健康教育等。心碎综合征会导致严重的并发症，如心源性休克、严重的心室节律异常或心脏破裂。虽然极少见，但心脏破裂是最严重的并发症之一[6]。

1.2发病机制随着对心碎综合征的不断深入研究，关于其发病机制的研究目前有以下几种：儿茶酚胺的直接心脏毒性;肾上腺素介导的β2肾上腺素能受体信号通路转变;心肌组织糖及脂肪酸代谢紊乱;冠状动脉微血管功能障碍;冠状动脉痉挛;心脏交感神经过度激活与去甲肾上腺素溢出。对发病机制的研究、疾病的诊断及病人的健康结局具有良好的促进作用。

1.3心碎综合征的诊断标准梅奥诊所已开发出4种诊断Takotsubo心肌病的诊断标准[7]：①心电图检查结果出现新改变(在以前的心电图检查中不明显或为急性改变)，例如T波倒置或ST段改变;②没有任何冠状动脉疾病;③左心室心尖和心室中段的暂时性运动，包括室壁运动异常;④排除了导致变化的所有其他可能原因(例如头部外伤、颅内出血)。

2流行病学特征

大多数患有心碎综合征的病人为绝经后女性，这可能与绝经后女性雌激素缺乏有关[8]。在国际心碎综合征登记研究的病人中89.8%为女性病人[5]。Gianni等[4]研究发现，患有心碎综合征的病人89%为女性，平均年龄为68.5岁。Deshmukh等[6]对全国住院病人样本数据中的心碎综合征病人进行了分析，大约90%的心碎综合征病人年龄超过50岁，90%是女性。

3护理

3.1构建全面有效的健康评估计划在心碎综合征的诊疗与护理中护士应对病人进行全面健康评估，检查病人的常规用药并记录，详细询问既往病史，从而发现病人最近生活中的任何压力事件，有助于识别心碎综合征[8]。Farris等[9]指出，目前尚无基于证据的心碎综合征病人管理指南。Prasad等[10]研究表明，即使没有遵循的指导指南，每位出现典型心肌梗死症状的病人，医护人员都应遵循急性冠状动脉综合征的诊疗原则，这是至关重要的，因为心碎综合征的初始症状并不能与急性冠状动脉综合征区分开来，冠状动脉造影是早期确诊的一个重要工具。通过询问得知病人目前的药物治疗、有无高血压或高脂血症病史、吸烟史以及最近的任何情绪或身体压力事件;评估胸痛和任何其他的伴随症状，持续时间和严重程度，以及缓解或加重症状的任何活动等。

3.2及时识别心碎综合征的诱发因素

3.2.1精神应激因素研究显示，精神应激因素占比39%，其中心理障碍者达到24%[11]。一项回顾性分析结果表明，心碎综合征病人多患有焦虑症或抑郁症[12-13]，比例甚至高于ST段抬高心肌梗死[14]。此外，心碎综合征病人更有可能离婚，独自生活，并有家庭病情障碍。Summers等[14]研究结果证实了慢性压力或创伤的发生与心碎综合征之间存在关联。患有心碎综合征的病人比没有心脏病的病人更容易经受慢性情感负担，例如失去配偶，以及严重的家庭或职业冲突。Templin等[15]的研究表明，与急性冠状动脉综合征病人相比，心碎综合征与精神疾病(如情感障碍、焦虑和抑郁)发病率的增加存在相关性。在国际心碎综合征登记处[16]的1750例病人中，有485例病人有明确的情绪触发因素。其中，4.1%的病人发病时处于积极的情绪事件中，如孩子的婚礼或在赌场中获胜，95.9%的病人有负面的情绪，如家庭成员的死亡或恐惧医疗干预等。分析显示，由于积极情绪激动导致的心碎综合征的临床表现与由负面情绪导致的心碎综合征表现相似，因此也是不可忽略的病史[17]。

3.2.2躯体应激因素研究表明，躯体应激因素占到35%[11]。2015年，国际心碎综合征登记处[3]将心碎综合征病人与年龄和性别匹配的急性冠状动脉综合征病人进行了比较，心碎综合征病人的精神疾病和慢性神经系统疾病患病率显著升高。Kagiyama等[18]研究心房颤动对于心碎综合征的长期预后影响时证实伴有心房颤动的心碎综合征住院率和长期事件发生率明显高于不伴有心房颤动的心碎综合征住院率，心房颤动是预后不良的独立预测因素。躯体应激因素所致的心碎综合征病人预后较差。根据Mayo临床诊断标准，Sobue等[19]纳入了因疑似急性冠状动脉综合征入院的病人，共有82例被诊断为心碎综合征，其中有43例病人(52%)有物理诱因，26例病人(31%)有情感诱因，13例病人(17%)无明显诱因。物理触发型心碎综合征与非物理触发型心碎综合征相比，更容易发生恶性肿瘤、血压较低。Nunez-Gil等[20]在评估不同的应激源，尤其是躯体应激因素对心碎综合征的预后影响时，根据潜在诱因将病人分为两组，精神压力组和物理因素(哮喘、手术、创伤等)组，其中90.2%为女性，平均年龄69.7岁。入院前年龄、性别、既往功能等级以及心血管危险情况组间比较无差异，入院前的治疗也没有差异，但在死亡率、复发和再入院方面躯体应激因素导致心碎综合征者可表现出较差的短期和长期预后。3.3提供有效的心理支持

3.3.1给予疾病知识健康指导及相应的情感支持

长期随访数据显示，心碎综合征疾病复发率为5%～22%，死亡率达到5.6%，复发通常发生在初始事件后1个月至10年[15]。在已发表的队列研究中美国住院死亡率为4.2%[21]，日本住院死亡率达到6.8%[22]。研究表明，短期死亡率和长期死亡率都高于先前认识到的，且长期死亡率超过了出现高风险ST段抬高型心肌梗死的病人，因此心碎综合征不应该较长时间被认为是一种良性疾病[23-24]。早期识别与预防极其重要，可给予针对性治疗及恰当护理措施，同时降低长期花费。关于心碎综合征治疗目前尚无共识或指南，急性期以对症支持治疗及去除诱因为主[25]，另外护理人员应主动提供相应的情感支持及与心碎综合征有关的健康教育。因不可预测的事件可能会加速病情的发展，所以心碎综合征不能够完全预防或控制，考虑到压力是一个主要因素，及时识别心脏疾病的症状体征，保持健康的生活方式，遇到压力事件时及时寻求帮助是预防的最佳建议[25]。随着近年来因心碎综合征住院的人数明显增加，尽管部分结果良好，但随着医疗费用的增加，这一疾病人群的心血管和精神疾病的负担也在增加，给病人及家属带来极大的经济负担与精神痛苦[26]。Padilla等[27]指出，心理支持对情绪低落病人非常重要，可以通过会诊帮助病人制定应对策略和/或提供丧亲心理咨询等。评估病人焦虑、压力和应对能力水平、治疗风险和益处及预后等。参加压力管理培训或者进行放松练习有助于缓解日常压力[28]。另外，强烈的心理或精神干预也是防止疾病复发的一种方法。在评估相应的治疗风险及益处后可进行心脏康复治疗，加强锻炼以减轻压力[11]，缓解病人痛苦，减轻其经济负担。

3.3.2加强情绪管理及适度宣泄要重视心碎综合征病人的心理护理，指导病人面对问题，积极寻找产生负性情绪的原因，学习如何避免再次发生，及时处理负性情绪。可以向朋友倾诉，但避免无休止地诉说，不要让自己长时间停留在负面情绪里。如果十分痛苦，可以哭出来，去除体内因痛苦而产生的负面情绪。美国生物化学家威廉•弗利博士发现，动情而哭时会分泌更多的激素和神经递质，有助于去除体内的负面情绪。人在过度悲伤时要学会宣泄情绪，比如运动或者找人倾诉。

4小结

心碎综合征是一种少见的心脏疾病，尽管初始症状严重，复发率也在增加，但仍有病人逐渐康复。围绕心碎综合征的护理措施仍有许多领域有待研究，护理人员在临床工作中注意疾病的鉴别，积极与病人沟通，加强心理护理，仔细询问病史，帮助病人寻找不良情绪的根源，及时排除负性情绪，以减少此类疾病发生，改善预后。期待更多的护理专家为心碎综合征病人提供个性化治疗以及更好的护理管理机制，构建心碎综合征病人护理管理指南也势在必行。

参考文献：

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[24]祁春雷，戴燕，杨鑫泉，等.浅谈Takotsubo综合征[J].中华内科杂志，2018，57(1)：65-68.

[25]INGGSR，CHRISTENSENM.Takotsubocardiomyopathy：con-siderationsfornursingpractice[J].SingaporeNursingJournal，2015，42(2)：17-22.