护理管理在血透室院内感染控制中的作用
【摘要】 目的：探讨护理管理在血透室院内感染控制中的作用。方法：将2013年1-12月在本院血透室进行治疗的210例患者随机数字表法分为对照组和实验组，两组的患者均为105例，对照组患者给予常规护理，实验组患者在给予常规护理的基础上给予护理管理。比较两组患者的感染率和卫生指标。结果：实验组患者的感染率(0.95%)较对照组(5.71%)明显降低，比较差异有统计学意义(P<0.05);实验组患者使用仪器合格率、手部卫生合格率、空气质量合格率、消毒液合格率较对照组患者明显提高，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：针对血透室院内感染采用护理管理，可以取得良好的护理效果，降低院内感染的发生，保证患者的安全。护理管理对血透室院内感染控制具有十分重要的意义，临床值得推广应用。
【关键词】 护理管理; 血透室; 院内感染
【
【Key words】 Nursing Management; Hem dialysis room; Nosocomial infections
血透室为治疗慢性肾功能衰竭的重要治疗手段，护理若出现疏忽可能导致患者出现院内感染。院内感染目前受到医疗工作者及社会的广泛重视。院内感染为常见的并发症，采取积极的措施预防院内感染是目前临床工作的重点[1]。护理人员在工作一线，同患者接触密切，是预防和控制院内感染的重要力量。严格执行护理管理，可以有效预防院内感染的发生，提高治疗效果，避免医疗资源的浪费[2]。加强对血透室的护理管理，预防院内感染，更好为患者提供服务。本文主要讨论护理管理在血透室院内感染控制中的作用，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1-12月在本院血透室进行治疗的210例患者，随机数字表法分为实验组和对照组，每组患者均为105例。实验组男56例，女49例，年龄29～59岁，平均(46.27±2.91)岁;对照组男50例，女55例，年龄30～60岁，平均(46.96±2.77)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组患者给予常规护理，实验组患者在给予常规护理的基础上给予护理管理，主要内容包括：建立院内感染体制，对检查不合格的问题进行指导，调整改进，组织科室的护理人员进行学习，避免类似情况的发生。建立规章制度，规范护理操作，定期对科室护理人员进行培训，严格执行无菌操作，护理人员经采取保护措施，做到标准洗手机医疗用品的正确消毒和使用，提高护理人员的对院内感染的认识。将无菌区，半无菌区和污染区进行区分，确保医疗物品的正确放置。医疗废物是产生院内感染的重要途径，医疗废物应分类收集，集中处理，避免造成污染。合理使用抗菌药物，抗菌药物使用前应进行细菌培养和药敏试验[3]。
1.3 观察指标 观察比较两组患者的感染率和卫生指标。
1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数与计量资料分别利用 字2检验与t检验，P<0.05说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组患者与对照组患者感染情况对比 实验组患者1例感染，感染率(0.95%)，对照组患者6例感染，感染率(5.71%)，实验组感染率明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者卫生指标比较 实验组患者的使用仪器合格率、手部卫生合格率、空气质量合格率、消毒液合格率较对照组患者均明显提高，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 血透室院内感染存在的问题
3.1.1 对血透室院内感染认识不足 部分护理人员未认识到护理管理在预防血透室院内感染中的重要作用，防控意识淡薄，对院内感染的控制目的及意义认识不足，未意识到护理人员在血透室院内感染控制中的重要作用，错误的认为院内感染控制是感控室的职责范围，护理人员的工作仅是护理患者，未将控制院内感染纳入本职工作，在对患者的健康教育过程中未讲解院内感染的防控知识，影响护理质量，使院内感染明显增加[4]。
3.1.2 护理人员对院内感染的管理知识缺乏 血透室护理人员缺乏有效控制院内感染相关知识培训，经调查部分护理人员对血透室院内感染控制的概念、防控手段及高危、中危、低危物品的分类概念模糊，对消毒液的分类不明确，在临床消毒过程中出现消毒不到位，甚至错误的情况[5]。
3.1.3 血透室的院内感染控制制度落实不到位 在临床护理工作中管理者较为重视治疗和护理的查对制度的落实情况，忽视了对医疗废弃物的处理和相关管理制度，导致部分违反规定的操作行为的出现，例如生活垃圾及医疗垃圾未明确区分，部分消毒物品出现过期的情况。
3.1.4 护理人员缺乏安全意识 院方多重视经济成本，缺乏对护理人员的相关防护知识培训，护理人员缺乏自我防护意识，部分护理人员在接触患者的体液时未佩戴手套，护理人员缺乏手的消毒意识，未按照规定洗手[6]。护理人员被锐器的损伤后处理方法不准确。
3.2 血透室院内感染控制的对策
3.2.1 建立完善的血透室院内感染的管理制度 建立血透室院内感染制度，保证护理在工作过程中有章可依。成立血透室院内感染管理小组，明确管理小组成员的工作职责，为血透室的院内感染控制提供制度和组织上的保障。定期组织科室相关护理人员进行学习和培训，提高血透室护理人员的责任意识，严格遵守护理的操作流程，提高护理人员的风险意识，定期对护理人员进行考核，并制定相关考核制度[7]。
3.2.2 血透室的消毒管理 血透室分为清洁区，半污染区和污染区，并明确标明各个区域，避免带入细菌。定期对血透室进行消毒，及时清除污染物，保证室内空气的新鲜，定时通风换气，保证血透室内的空气质量[8]。减少血透室中人员的数量，降低家属的访视量，向家属解释相关工作，取得家属支持。护理人员需要按照规定洗手和消毒，严格执行无菌操作，及时佩戴帽子，口罩和手套等防护用品[9]。
3.2.3 加强对护理人员的管理 定期组织管理小组对护理人员的工作进行检查，将检查过程中发现的问题，及时告知护理人员并积极指导护理人员进行改正，通过定期的培训将检查过程中发现的组织护理人员学习讨论，避免类似情况的发生[10]。
3.2.4 加强对患者的管理 在血透室治疗的患者应做好传染病筛查。血透室中的传染病主要包括乙型病毒性肝炎、HIV等，血透的患者在首次治疗前应进行传染病常规检查，并定期进行传染病复查，对传染病患者和非传染病患者应采取分机和分室透析[11]。传染病患者使用过的医疗废物应严格消毒或做销毁处理。护理人员应每天对患者的穿刺部位消毒，减少穿刺导管的留置时间，降低院内感染几率。患者若出现感染情况时，进行诊断并采取相应的治疗和防护措施。
3.2.5 加强对患者家属的管理 患者家属若随意进出血透室，可导致血透室中的空气质量下降，空气中细菌超标，增加院内感染的几率。积极对家属进行健康教育，向患者家属解释血透室的制度及制度的重要性。提高护理人员的自身素质，加强同患者及家属的沟通，取得患者和家属的信任，为患者树立信心。根据患者身体的具体情况，若患者病情危重，肢体活动出现障碍应安排家属陪伴，但需要限制陪伴家属的人数[12]。
3.2.6 加强对医疗废物的管理 治疗结束后，应及时更换床单，被套等物品，对器械严格执行消毒。针管及穿刺针分离，进行回收处理，将其他废弃物进行妥善处理[13-14]。
综上所述，针对血透室院内感染采用护理管理，可以取得良好的护理效果，降低院内感染的发生，保证患者的安全。
参考文献
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[14]马秋丽，李淑君.加强护理管理提升院感防控水平[J].中国医学创新，2013，10(2)：89-90.
(收稿日期：2014-03-14) (本文编辑：王宇)
作者：韩艳萍
医院感染预防控制措施
一、加强病区管理
1. 保持环境整洁，定期对室内环境预防性消毒：室内应加强通风，每日3次，每次不少于30分钟，每日空气消毒，同时可根据空气污染情况增加消毒次数;用500-1000mg∕L含氯消毒液对地面，各物体表面进行拖擦，每日2次，随时污染随时消毒。 2. 严格探视和陪护管理。
二、加强物品管理
1. 严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
2. 进入清洁区内物品、药品设备应当进行表面的清洁和消毒处理。一次性无菌医疗用品拆除大包装可进入清洁区，拆除中包装后可放入无菌柜内存放。 3. 连续使用的氧气湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒，听诊器保持清洁，用75%乙醇擦拭，体温表用1000mg∕L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗后干燥备用。
4. 医疗废弃物处置严格遵守医院《医疗废弃物处置流程》。
三、加强人员管理
医务人员进行诊疗操作时应严格遵守无菌技术操作规程，做好手卫生，加强自身防护，接触污染时按标准预防。
四、监测与监督
1. 定期做空气培养，手卫生监测等卫生学监测。
2.院感管理科及科室内部质控人员加强对院内感染的监控，及时发现问题并反馈给科主任及护士长，共同分析原因，制定整改措施并落实，做到持续改进。
姓名 得分
一、 填空题
1.血透室属Ⅲ类环境，应保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应小于 cfu/m3,物品表面细菌数小于 cfu/m2,医护人员细菌应小于 cfu/m2。
2.新入血液透析患者要进行 病毒、 病毒、 及 感染的相关检查。
3.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用 的含氯消毒剂擦拭消毒，如果血液污染到透析机，应立即用 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 浓度的含氯消毒剂消毒机器外部。
4.水处理反渗透膜每 年更换1次。
5.透析用水的细菌培养应 1次，要求细菌数小于 cfu/ml,内度素检测至少 1次，内毒素 eu/ml。
二、选择题
1、 配液间应设在( )
A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区
2、 水处理间应设在( )
A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区
3、患者的候诊室应设在：( )
A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区
4、 透析准备室(治疗室)应设在：( )
A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 D 以上都是
5、透析治疗室(准备室)应当达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的几类环境要求：( )
A Ⅲ类环境 B Ⅱ类环境 C Ⅳ类环境 D Ⅰ类环境
6、 水处理间面积应为水处理装置占地面积的多少倍( )
A 2 倍 B 1 倍 C 1.5 倍 D 2.5 倍
7、血液透析室(中心)的清洁库房应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的几类环境要求：( )
A Ⅲ类环境 B Ⅱ类环境 C Ⅳ类环境 D Ⅰ类环境
8、 血液净化室(中心)管理规程中，各透析室(中心)应遵循及制定的规章制度包括：( )
A 医疗制度 B 护理制度 C 库房制度 D 以上都是
9、清洁区每日应当进行有效的空气消毒，空气培养细菌应小于：( ) A <200cfu/m3 B <500cfu/m3 C <150cfu/m3 D <100cfu/m3
10、对新入血液透析的患者要进行相关的血液病毒检测：( )
A 乙型肝炎病毒 B 丙型肝炎病毒 C 梅毒及艾滋病感染 D 以上都是
11、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，护理人员操作时应做到：( )
A 护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
B 护理人员无需专门固定
C 照顾乙肝和丙肝患者的护理人员可以同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 D 只要加强手消毒可以同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
12、应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：( ) A 水池、非接触式水龙头 B 消毒洗手液、速干手消毒剂、 C 干手物品或设备 D 以上都是
13、对于第一次开始透析的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。( )
A 对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测 B 对于 HCV 抗体阳性的患者无需进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测 C HIV 阳性患者可以继续做血液透析治疗
D 对于 HBV 抗原阳性患者无需进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测
14、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: ( )
A 深静脉插管、静脉穿刺 B 注射药物、抽血、处理血标本 C 处理插管及通路部位 D以上都是
15、对长期透析的患者应定期检查乙肝、丙肝病毒标志物 1 次;保留原始记录并登记：( )
A 6 个月 B 3 个月 C 2 个月 D 12 个月
16、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，需过多少时间后重复检测病毒标志物：( )
A 1～3 月 B 1 个月 C 半年 D 1 年
17、工作人员遇针刺伤后，错误的处理方法：( ) A 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液
B 不可以用流动水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗)
C 填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案
D 被 HBV 或 HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白
18、透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的几类环境要求：( )
A Ⅰ类环境 B Ⅱ类环境 C Ⅳ类环境 D Ⅲ类环境
19、过氧乙酸为复用透析器的常用消毒液之一，其消毒的有效浓度：( ) A 0.25～0.5% B 3% C 3.5% D 2..5%
20、过氧乙酸为复用透析器的常用消毒液之一，其消毒有效期为几天：( ) A 3 天 B 5 天 C 11 天 D 7 天
三、问答题
1.血透室医务人员感染监测及防范包括哪些?
【摘要】 目的：提高血液净化技术质量，预防和控制血透室感染，做好血透室感染控制的监测管理。方法：按卫生部《医院感染管理办法》和《血液透析器复用操作规范》及医院分级标准，制定一系列措施和制度。结果：对血透室实施规范化管理，有效地预防和控制医院感染。结论：完善和落实各项规章制度是预防和控制血透室感染切实可行的方法。 【关键词】 血透室 感染 预防和控制
血透室的透析患者反复输血，体外循环操作中接触和污染的机会多，加上免疫功能不全等更容易引起感染，不仅给患者带了的痛苦，还增加了医疗费用和法律风险，所以血透室感染的预防及控制，是提高医疗护理质量的重要环节。消毒、灭菌、隔离和无菌操作是预防和控制血透室感染的基础工程，也是护理工作的基础。完善和规范制度并进行落实监测，重视病人的宣教，提高医疗护理质量和确保透析患者的安全。
一、 血透室合理的布局至关重要
根据工作流程合理规划血透室的无菌区、清洁区、半污染区和污染区的布局，应分别设有前台接待、医护人员专用更衣室和通道、病人更衣室和通道、家属休息等候区、医生护士办公区、处置操作间、表抗阴性透析区、表抗阳性透析区、水处理室、A、B液配制室、透析器复用间、存贮间、卫生间、污物处理间等，建立强制路线，如医务人员和透析患者分通道进入血透室。
二、 规范和完善各项感染管理制度
血透室的管理必须规范化、制度化。根据卫生部《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》的要求，结合医院实际，不断完善各项管理制度，并实行责任到人与劳务津贴挂钩。具体如下：
1. 环境净化管理：
1)医护人员及病人进入透析室必须更换衣服和专用鞋，专用鞋每日清洁消毒。
2)每日用0.3%~0.5%过氧乙酸或1%Renalin擦拭无菌区和清洁区的物体表面，如桌椅面、透析机表面等，地面每日用消毒液湿拖2次。各室所用的拖把、抹布必须严格分开，并有明确的标志。
3)每日透析结束后进行紫外线照射2小时，平时进行空气流动消毒，并保持温度在24~26℃，湿度在50~60%。 4)床单、枕套、治疗巾一人一换一消毒。
5)血压计、听诊器、血管钳表抗阴性和阳性分开使用，每周消毒。 6)严格限制陪护和透析过程中的饮食，减少人员流动。
7)每月进行一次空气、物品表面、工作人员手的细菌学和微生物学监测并符合最低规定，做好记录。
2. 隔离灭菌管理：
1)对新的透析病人必须进行甲肝、HBV、HCV及肝功能检查，表抗阳性的患者实行隔离专区专机透析
2)每年不少于2次对透析病人进行甲肝、HBV、HCV及肝功能检查，发现表抗阳性的患者及时隔离专区专机透析
3)对一次性物品灭菌合格率要达到100%，使用前核对物品的有效期，使用后应进行消毒毁形置入黄色塑料袋密闭运送，达到无害化处理。 4)每月对透析用水、透析液进行前瞻性监测;当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点,如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等;透析室的空气、物体表面、工作人员的手、仪器表面、使用中消毒剂，进行监测。标准为：透析用水的细菌菌落总数必须≤200 CFU /ml，透析液的细菌菌落总数≤2 000 CFU /ml，未检出致病性微生物为合格。空气培养细菌菌落总数≤200 CFU /m3，物体表面、工作人员的手细菌菌落总数≤5 CFU /cm2，使用中消毒剂细菌菌落总数≤100 CFU /ml,未检出致病性微生物为合格。
3. 无菌操作管理：
1)护士在透析操作前必须带口罩、帽子、吸收、带一次性无菌手套，每换一个病人必须重新洗手和更换无菌手套。
2)穿刺部位皮肤严格消毒，透析过程中穿刺部位用治疗巾覆盖，透析结束时按无菌操作进行压迫止血。
3)对插管透析部位，每日进行消毒更换无菌敷料，检查有无感染征象，透析时连接管路严格无菌操作。
4. 透析器复用管理：
1)一次性使用的透析器和乙肝、艾滋表抗阳性患者的透析器严禁复用。 2)丙肝表抗阳性患者的透析器必须分开单独复用和储存，
3)可复用的透析器必须经过清洗、检测、灭菌处理并贴上标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间的标签才能给同一患者使用。 4)透析器复用必须有复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。
5. 机器设备管理：
1)血透机每换一个病人必须用软水清洁表面并用0.3%~0.5%过氧乙酸或1%Renalin消毒液擦拭消毒。
2)每次透析结束后开启血透机自动消毒程序，进行每部自动消毒处理。 3)水处理设备严格执行定期维护，进行反冲、再生和消毒，每月监测反渗水的细菌(≤200 CFU/ml)和内毒素含量(≤2 EU/ml)。
4)透析器复用机每天使用前必须进行安全和精度自检，结束后必须进行内部自动消毒，定期进行内部清洁和细菌、内毒素的监测。
三、 加强全员感染知识培训和分析总结
1. 提高对血透室感染预防和控制管理重要性的认识，人人参与、人人把关，是做好血透室感染预防和控制的基本条件。医院定期对各级管理、医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训和考核，是感染管理的重中之重。
2. 每月对各项监测的结果进行分析总结，及时向相关人员及医院感染管理科反馈。对监测不合格者组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，且十分注意整改后效果。
四、 医护人员定期体检非常重要
每年对医护人员进行抗HBs、HBsAg检测;抗HBs阴性者注射乙肝疫苗;HBsAg阳性的医护人员不宜从事血透室工作。
五、 做好预防感染的病人及家属的宣传教育
根据血透患者的特点，把预防感染知识纳入健康教育计划，有计划地向病人及家属做好宣教。可以采取灵活生动的宣教方式，采取随时讲解与专题小组教育相结合，实际操作与现身说法相结合等通俗易懂的方法，如：如何保护内瘘穿刺点皮肤、静脉插管局部护理，如何进行合理饮食和健康锻炼，使血透室感染的预防及控制形成以医护人员为主，病人、家属三位一体的全方位方式。
***人民医院
血透室医院感染突发事件应急预案
为有效控制血透室医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《医院感染管理办法》、《突发公共卫生应急条例》、《医疗机构血液透析室管理规范》，结合我院工作实际，特制定血透室医院感染突发事件应急预案。
一、组织领导;
1.成立医院感染突发事件应急领导小组。其职责主要是负责组织医院感染突发事件发生时的紧急处理工作;组织相关人员会诊，提出处置意见及整改措施;负责向上级卫生行政部门的报告。
组 长： 副组长： 成 员：
2.成立医院感染突发应急事件专家组。职责主要是负责对医院感染突发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议;对医院感染突发事件处置进行技术指导;对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。
组 长： 副组长： 成 员：
3.成立医院感染突发应急事件后勤保障组。其职责主要是提供医院感染突发事件所需应急物资，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。
组 长： 副组长： 成 员：
二、医院感染突发事件的紧急报告程序;
1.若出现HBsAg、HBeAg、抗HCV阳转患者，经确诊后由血透室主管医生即刻将情况汇报科主任。若出现3例或以上阴转阳患者，应立即报告报告医院感染管理部门;
2.医院感染管理部门接到科室报告后应立即向医院感染突发事件应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通报;
3.医院感染管理部门立即组织人员第一时间到现场进行感染调查及监测工作，采取有效措施，使危害程度降至最低;
4.经调查及医院感染突发应急处置专家组证实为医院感染突发事件时，医院感染管理部门应在12小时内报告区卫计委及疾控中心。
5.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。
三、医院感染突发事件应急处理措施：
1.医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。
①与阴转阳患者共用机器的其他患者有否出现问题，与其在同一透析房间的其他患者有否出现问题。若出现多名阴转阳患者，则应检查在操作、消毒、隔离等方面是否存在问题。
②若阴转阳患者为偶发的，需了解近期有否术、输血、外伤史等，是否外出透析过一段时间，另外，了解家庭成员或最近社会活动中接触人员是否有肝炎病毒感染等情况。
2. 一旦明确患者出现阴转阳，则需立即转入相应的肝炎阳性专区进行透析治疗。
3.落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步感染。 4.协助疾控中心开展流行病学调查，查找感染源，对感染乙、丙肝患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检查。
5.查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
6.分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合试验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
7.做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。
2016年7月8日
渭南市中心医院
血透室2011年医院感染管理工作计划
在护理部和控感科的领导下，本着“一切为病人”的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部2010版《血液净化标准化操作规程》和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点，特制订2011年工作计划如下：
一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度
目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。
参加人员：
1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。
2、相关科室主任、护士长。
3、控感科专职人员。
具体要求：
1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题， 针对存在问题，提出控制和预防措施。
2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。
3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。
二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识
目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨 1
我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染“零宽容”。
参加人员：
各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。
主要内容：
1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。
2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。
具体要求：
1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。
2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。
3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。
4、相关医技科室医护人员培训1次。
5、全院护工培训1次， 必要时对培训内容进行考核。
6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。
7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。
8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。
三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作
目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。
参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、
监控护士及微生物实验室人员。
主要内容：
1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU医院感染监测;对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测;医院感染现患率调查;
2、重点部门(ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等)医院感染质量控制。
3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。
4、加强对院内流动性医疗器械的监测, 包括支气管镜、喉镜等等。
5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。
6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记 。
7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。
8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。
具体要求：
1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和ICU的目标性监测;对多耐药菌感染患者实施隔离治疗;对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。
2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。
3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。
4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要
求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。
5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。
6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。
7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。
四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程(SOP) 目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。
负责人：控感科主任
主要内容：
1、重点部位医院感染预防与控制
2、重点部门医院感染预防与控制
3、医院感染预防与控制基本方法
4、职业防护与生物安全
5、临床微生物标本采集与运送
6、抗菌药物临床应用管理
7、耐药菌监测、预防与控制
8、医院环境清洁、消毒与监测
9、医院感染病例监测等
具体要求：
1、2011年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并发放相关科室。
2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。
五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。
目的：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。
负责人：疫情专干、首诊医师
主要内容：
1、法定传染病登记、收卡和网络直报。
2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。
3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。
4、完成死亡病例报告卡的网络直报。
5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。
6、完成上级领导下达的指令性任务。
具体要求：
1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。
2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。
3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存;定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。
4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。
5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。
6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。
控 感 科
2010年11月29日
基本措施
一、消毒、 灭菌原则
1 重复作用的诊疗器械，使用后应先清洁，在消毒或灭菌
2 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌
3 环境与物体表面，一般情况下先清洁，在消毒;当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒
4 实用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项
二、对使用的诊疗器械、器具与物品的要求
·进入人体组织的、无菌器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜的诊断器械以及各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具和物品必须“一人一用一灭菌” ·接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械应进行消毒 ·审核实用的消毒产品相关证明，以符合国家有关证明 审核证件
一次性无菌医疗用品：
《医疗器械生产企业许可证》 《医疗器械产品经营企业许可证》 《医疗器械经营企业许可证》 消毒剂：
《消毒产品生产企业卫生许可证》 《消毒产品卫生安全评价报告》
1、低度危险性物品的消毒
·诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒
·治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭
2、中度危险性物品的消毒
1、口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计采用高水平消毒或中水平消毒
2、通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等
·耐高温、耐湿的首选湿热消毒
·呼吸机和麻醉剂的螺纹管采用清洗消毒剂进行清洗与消毒，无条件的医院，可采用高效消毒剂浸泡消毒
三、穿刺部位的皮肤消毒
1、碘伏消毒液原液：局部擦拭2遍
2、碘酊原液：直接涂擦2遍以上，作用时间~3min，待干后用70﹪~80%乙醇
3、有效含量≥2g/L氯己定-乙醇溶液：局部擦拭2~3遍
4、70%~80%乙醇溶液：擦拭消毒2遍，作用3 min
5、复方季铵盐消毒剂原液：擦拭消毒，作用时间3~5 min
6、其他合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品的使用说明书操作 ·消毒范围
肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺：以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5㎝×5㎝ 中心静脉导管：消毒范围直径≥15㎝
四、地面与物体表面的清洁与消毒
·地面：无明显污染时，采用湿式清洁。有明显血液、体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
·物体表面：如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用 ·感染高风险的部门地面和物体表面：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400㎎/L~700㎎/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min.物体表面消毒方法同地面或采用1000㎎/L~2000㎎/L季铵盐类消毒液擦拭
五、清洁用品的消毒
1 、手工清洗与消毒
·擦拭布巾
清洗干净，在250㎎/L有效氯消毒剂中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用 ·地巾
清洗干净，在500㎎/L有效氯消毒剂中浸泡30 min，冲净消毒液，干燥备用
2、 自动清洗与消毒
·使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用
六、使用消毒剂的要求
应根据消毒对象选择消毒剂的种类。严格按照消毒剂使用说明书的适用范围、方法、注意事项正确使用，医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠
七、手卫生要求
治疗、护理病人等操作前后严格洗手或手消毒，在手术、分娩等操作前做好外科手消毒 注意事项：掌侧面、指尖、指甲缝等部位彻底清洗，戴戒指的部位应多揉搓，随时清洁水龙头开关，干手时不要来回晃，手向上防止再次污染，盛装肥皂或皂液的容器每周进行清洁，肥皂应保持干燥
重点部门管理——手术室
1、 手术室三区划分明确：手术区每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理
2、 凡进入手术室的人员更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋，严格遵守无菌技术操作规程。无菌手术和感染手术应分开进行，如在同一手术间进行，应先安排无菌手术，再安排感染手术。手术器械、器具及物品应“一人一用一灭菌”，在有效期内使用
3、 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒” 产房人流室
1、 区域相对独立、分区明确，临近母婴室和新生儿室;建议产房(人流室)使用面积不少于20㎡，每间产房至多摆放二张产床
2、 凡进入产房(人流室)人员应更换专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或消毒”，产床上的所有织物均应“一人一换”
3、 刷手间水龙头采用非手触式，擦手毛巾一人一用一灭菌
4、 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所有物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩时应严格进行终末消毒
5、 接生或助产前进行外科手消毒、戴无菌手套
6、 医务人员患有手臂部皮疹、腹泻、呼吸道感染等感染性疾病时应暂时调离接触病人的岗位
7、 保持空气清新，每日通风2次，每次大于30分钟，每日至少空气消毒2次，地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用500㎎/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，遇明显污染随时去污与消毒，清洁用具专室专用，标识清楚，使用后清洗消毒
8、 每季一次空气培养(细菌菌落总数4cfu/15min *90㎝平皿，物体表面及医务人员受细菌总数5cfu/c㎡)
消毒供应室
·对所有需要灭菌后重复使用的诊疗器械进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应 ·清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌方法、程序正确 ·清洗消毒设备及设施与工作量相匹配并符合国家相关规定 ·供应室条件不具备的可委托经省级卫生计生行政部门验收合格的医院消毒供应中心进行清洗灭菌
·配备相应的个人防护用品
针灸科
1、 针灸科做到通风良好，保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有手卫生设施用品
2、 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行创此部位的皮肤消毒;针灸针具(梅花针、三棱针、小针刀)做到“一人一针一用一灭菌”
3、 一次性使用针灸针不得重复使用，用后按医疗废物处理;可重复使用针灸针使用后按规定进行清洗、灭菌
治疗室、处置室、换药室
1、 清洁、污染区分区明确，通风良好，保持室内物体表面、地面清洁。室内应设手卫生设施，手消夜应标启用时间，有效期内使用
2、 治疗车、换药车分层使用，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室时应配有快速手消毒剂
3、 各种治疗、护理按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等不得进入换药室应就地(诊室或病房)处置 重点环节----安全注射
1、 严禁在非清洁区域进行注射准备
2、 “一人一针一管一用”包括皮试、胰岛素注射、免疫接种等，禁止只换针头不换注射器
3、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，超过2小时后不得使用;开启的各种溶媒不得超过24小时，灭菌物品(棉球、纱布)一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装
4、 盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周灭菌2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 超声检查
一、探头
1、 凡经患者完整皮肤、黏膜或食道、直肠、阴道等体腔进行超声诊疗探头应做到一人一用一消毒
2、 发经皮肤黏膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前应达到灭菌
3、 每班次检查结束后，应对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存 探头使用注意事项
1、 断电插拔
2、 禁止撞击
3、 保持干燥、洁净环境
4、 使用合适的耦合剂
5、 软物擦拭清洁(75%的酒精)
6、 避免外界仪器的振动损坏
7、 禁止浸入液体
8、 避免在强电磁干扰的地方使用
二、物体表面：
诊疗床、仪器表面应保持清洁，当被患者血液、体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再进行清洁和消毒。诊疗床可用含有效氯500㎎/L的消毒液进行擦拭;超声诊疗仪采用一起说明书允许使用的消毒液进行擦拭
三、皮肤、黏膜：
1、 患者完整皮肤进行超声时，无需皮肤消毒
2、 患者有开放性伤口、皮肤病或者皮肤感染性疾病或经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物进行超声时，要对受检部位进行皮肤消毒
四、消毒方法
1、 接触患者完整皮肤的超声诊疗探头声透镜部分，每人次使用后75%的酒精消毒
2、 接触患者破损皮肤、黏膜或经食道、阴道、直肠等体腔进行超生检查的探头声透镜部分，使用时外套隔离膜，用后75%的酒精消毒
3、 进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前必须采用低温灭菌方法进行灭菌，使用后进行清洁和消毒
·物体表面：诊疗床、仪器表面应保持清洁，当被患者血液、体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再进行清洁和消毒。诊疗床可采用含有效氯500㎎/L的消毒液进行擦拭;超声诊疗仪采用仪器说明书允许使用的消毒液进行擦拭 ·皮肤、黏膜
1、 患者完整皮肤进行超声时，无需皮肤消毒
2、 患者有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病或经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物进行超声时，要对受检部位进行皮肤消毒
留置尿管
·细菌入侵机制
1、 污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱 ·使用合格的导尿管、导尿包
·置管时做好尿道外口的消毒、无菌技术操作 ·留置尿管期间，注意尿道外口的清洁消毒
2、 沿导尿管内腔上行感染膀胱 ·医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生
·最大限度的保持密闭系统的完整、通畅，任何时候均应保持尿袋低于膀胱水平防止尿液逆流
·尽量避免膀胱冲洗(前列腺或膀胱手术后列外)
·无需频繁更换导尿管，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破环和出现尿路感染时，立即更换导尿管
·清空集尿袋时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口碰到收集容器
·正确采集尿标本-----小量标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口
3、 导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱 ·动作轻柔，避免损伤尿道粘膜
·尽量减少更换尿管次数，特别是不要定期更换，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏和出现尿路感染时，立即更换导尿管 ·每日清洁或冲洗尿道口 ·细菌生物膜：是指附着于有生命或无生命物体表面被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体。绝大多数细菌是附着在有生命或无生命物体的表面，以生物膜方式生长，而不是以浮游方式生长
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