在当今社会，在很多情况下，我们都会接触到制度。制度对社会经济、科技、文化教育的发展对维护社会公共秩序起着非常重要的作用。如何制定一般制度？以下是小编收藏的《院内感染控制管理制度》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
护理管理对院内感染控制的影响与对策
关键词护理管理院内感染影响对策
医院感染是当前医院管理中的重点、难点无论是国内、国外的管理者都认识到了它的严重性。预防和控制院内感染的工作首先涉及护理人员临床上许多操作、消毒灭菌、无菌技术等都是要通过护理人员具体实施和执行它贯穿于护理工作的各个环节。因此护理管理工作是直接影响院内感染控制的重要因素它甚至关系到医院的生存和发展。现将体会总结如下。
影响医院感染控制的护理因素
护理人员对医院感染及其危害性认识不足工作责任心不强消毒隔离知识缺乏不严格执行无菌技术和消毒隔离制度等。
护理人员对自身在控制院内感染中的作用认识不足认为与己无关防护意识淡薄受传统的“重医轻护”思想影响参与积极性不高成为了医院感染的受害者和传播。
护理人员缺乏医院感染预防监控和管理知识。随着时代的发展、医学的进步各种新的诊疗操作技术和方法的应用医院感染越来越难以预防和控制感染监控的知识和技能更新很快。由于经济和人员的因素护理人员很少有外出学习的机会导致相应知识和技能的欠缺。如有些消毒灭菌方法早已淘汰而我们的护理人员还在应用……。
护理人员手卫生意识欠缺手卫生依从性低三成多的医生护士洗手在白大褂上擦干。而一切的护理和操作都是通过“手”来做的。因此“手”是一个不容忽视的传染源。
护士配备不足。我院是一所县级中医院现有病床张日均住院患者例左右而护理人员只有8名严重缺编使护士只疲于应对注射、输液、插管等治疗性工作而对消毒、隔离、无菌操作等感染控制措施无法落实或应付落实。
医院消毒隔离所需的设施不健全：如住院患者没有卫生处置设施病房没有消毒设施洗手池无非手触式水龙头等致使感染源传播。
控制院内感染的护理管理对策
针对这些影响因素首先在转变管理行为上下功夫制定了一系列切实可行的措施并监督落实。
通过制作版面、会议传达等多种形式大力宣讲近年来出现的一些重大医院感染事件及其恶性后果剖析这些事件发生的原因提高广大护理人员对医院感染危害性的认识和控制感染的重视程度克服“与己无关”思想增强责任感和使命感科室感染监控小组认真履行职责监督指导全科护士自觉遵守无菌操作程序落实消毒隔离制度使我们的一言一行一举一动都体现护理人员的高素质、高水平既保护了自己又切断了传播的途径。全员积极参与发挥群体最佳效应。
加强护理人员医院感染监控知识的培训。护理部与感控科协调采取全员集中培训与发放学习资料、观看录像等形式充实护理人员的相关知识定期考试考试成绩记入护理档案作为年终考评的依据之一。每年轮流派感染监控护士或护士长1名外出学习了解医院感染的现状和新方法、新进展回来以后在院内开展培训做到资源共享以点带面共同提高。
提高护理人员手卫生意识和依从性。制作了“手卫生是控制感染最经济、最有效、最方便的措施”的宣传版面开展了“控制医院感染掌握在你我“手”中今天你洗手了吗”等一系列活动推广使用快速手消毒剂使护理人员的手卫生依从性从15提高到了75达到了较好的效果。
积极争取院领导支持改善消毒隔离设施和洗手条件按卫生部规定的标准配备护理人员让护士有足够的时间与精力按章操作、落实制度不打折扣确保护理质量减少院内感染的发生。
总之医院感染控制是护理管理工作中不可缺少的一部分护士在其中发挥着重要作用关系着医疗质量和医疗安全只有做好护理管理工作才能够有效地控制医院感染保证医院的健康发展。
参考文献
1梁传荣.医务人员强化医院感染知识训练必备.北京：军事医学科学出版社，8：11-1.
孙培云，蔺惠芳.临床护理管理与工作流程.北京：人民军医出版社，1：5-6.
作者：李霞
摘要：目的：探讨医院供应室存在的问题，采取有效管理措施预防与控制院内感染。方法：根据《医院感染管理规范》，并结合实际情况对我院供应室在医院的感染管理工作中的作用进行分析。结果：完善的管理制度及控制工作对预防院内感染具有关键的作用。结论：加强医院供应室的管理，严格执行操作规程，可以有效的预防及控制医院内感染，确保医疗安全。
关键词：医院;供应室管理;控制院内感染;体会
医院感染为影响医疗护理质量的重要因素之一[1]。供应室是医院无菌医疗用品消毒及灭菌的重要场所[2]，是医院中无菌物品的供应中心，其对保证医疗和护理质量及控制医院内感染起着极为关键性的作用[3]，因此其工作的质量直接影响到患者的医疗效果[4]。我院为有效地控制医院内感染，加强了供应室的管理，并通过自查自纠，对工作发现的问题进行及时处理，而且制定了严格的管理制度和工作程序，使院内感染事件的发生得到有效预防控制，现将工作体会汇报如下。
1 供应室管理中存在的问题
1.1 设备配置不齐，环境布局不合理:首先因条件所限，我院部分消毒设备陈旧，高压火茵设备不健全，不能达到100%保證器械清洗的质量。其次医院的供应室布局存在不合理之处，污染区、半污染区、清洁区、灭菌区和无菌区尚未严格分开，为预防医院内感染工作带来了隐患。
1.2 专业知识欠缺:医院供应室是医院临床的辅助科室，因传统观念等影响，工作人员的学历偏低，而专业知识欠缺，对于消毒、灭菌及预防院内感染的知识掌握欠缺，对于消毒、灭菌以及预防隔离的概念认识不足，无菌观念不清。
1.3 防护措施欠缺:医院供应室回收医院所有的待消毒物品，而供应室的回收间为污染最严重的区域。因为条件所限，预防措施尚不到位，专业防护衣等不齐备。而供应室护士在进行操作、下收下送和打穿刺包、敷料包、装待消毒物品以及取无菌物品时，常常没有戴手套的习惯，这些均不利于供应室工作人员自身的防护，亦存在院内感染隐患。
1.4 其他感染因素:我院术后器械由电梯送到供应室，中间需要经过许多环节。而且下传的医疗器械存在初步处理不彻底，用过的手术器械无任何标识或者标识不清的现象，接收及清洗患者的手术器械，对供应室护理人员造成直接感染的机会，引起院内感染。
2 应对措施
2.1 备齐设备及合理布局：设有专门接收污染物、清洁物品的接收点和无菌物品的发放点，备有洗涤、消毒、灭菌、存储及发送全过程所需的设备和条件。合理布局为预防院内感染的前提条件。将供应室划分为污染和洁净的人流及物流，人流从清洁区进入无菌区、由污染区进入清洁区应更衣、换鞋才能进入。这样合理的流程布局明显减少了医院的感染机会，也提高了工作的效率。
2.2 提高人员的专业素质:提高人员的专业素质亦为预防医院内感染的关键。我院加强了医院感染知识的教育，从消毒员到护理选拔了具有业务知识全面的工作人员，并提高其对医院内感染的认识，并定期组织科室人员学习医院感染管理的法律法规、规章制度、消毒制度等，对新上岗的人员进行单独指导、培训，使防范意识得到强化。
2.3 加强职业防护:医院的供应室是锐器、病源、化学消毒液均集中的地方，工作者长时间接触，加上工作环境条件较差、设施及防护用具不齐等不良因素，对工作者的安全和健康构成了威胁。所以，医院供应室工作者的身体健康情况直接关系着医院内感染的预防和控制。为此我们加强工作人员的自我防护意识培训，使其掌握防护的措施，可以避免自身受到各种因素的危害，而且给医院供应室工作人员定期健康检查并定期注射相关疫苗;配备医用隔离衣、帽，防护鞋，口罩和眼镜，并加强管理，严格按照规程操作，切断了传播途径的重要环节，预防医院感染的发生。
2.4 制定工作的流程:医院供应室的工作内容繁杂，因供应物品种类繁多，操作程序繁琐，使工作具有供应品数量大，接触人员众多，涉及范围甚广，无菌器材的质量要求严格的特点。因此制定医院供应室的工作流程，使工作转向规范化，管理模式转向规范化、科学化。制定运作的流程，建立和完善相关规章制度，并随时掌握物品流动情况。有效提高了医疗及护理质量，提高患者的医疗质量。
2.5 健全监控体系:建立、健全规章制度是预防及控制医院内感染的保障。因此我院依据《消毒技术规范》要求，建立并健全一整套较完善的规章制度和护理操作程序。从而做到照章办事，规范了工作者的工作行为，确保了医院供应室工作的规范化、正规化和制度化，避免工作的盲目性和随意性。建立完善的三级监控体系，严格把好质量关。
综上，预防和控制医院内感染，是当前各医院管理及医疗质量的重要环节[5]。医院的供应室是控制医院内感染的重要科室之一，因此必须加强消毒及灭菌管理，规范工作的流程，加强供应室工作人员的专业素质及职业防护，并建立监控体系等，进一步及时有效的管理控制医院内感染[6]。
参考文献
[1] 刘学宁,蔡航,刘伟光.加强供应室管理与预防院内感染体会[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6402
[2] 况林娟,熊玉兰.探讨医院供应室管理在感染防控中的巨大作用[J].健康必读(中旬刊),2012,11(6):551
[3] 马凤芝,王雪宏,银捷.医院供应室管理与控制院内感染体会[J].中国现代药物应用,2009,3(20):199-200
[4] 王顺娟.医院供应室管理与控制(综述)[J].中国城乡企业卫生,2008(6):66-67
[5] 冯道秀.医院控制院内感染管理体会[J].临床合理用药杂志,2009,2(14):107
[6] 赵艳侠.供应室预防控制院内感染体会[J].中国中医药现代远程教育,2010,08(17):146-147
作者：何毅
【摘 要】目的：探究护理管理对院内感染控制的影响及应对措施。方法：针对当前护理管理在院内感染控制中的现状进行分析，以及提出相对应的改善措施。结果：强化护理管理在医院感染控制的意识，建全相关规范操作等管理制度及规范化护理人员操作，可明显控制院内感染率。结论：控制并降低医院感染率的关键就是提高护理管理的质量。
【关键词】护理管理;院内感染;影响;措施
患者在医院内受到感染即指医院感染，这种问题也是目前医院管理中的难点之一，不仅存在医疗安全隐患，也影响着医疗护理质量和工作效率，同时让患者的身体痛苦加剧，使其经济负担增重，因此越来越受到国内外医学界的关注。护理管理在控制医院感染中发挥着重要作用，在预防及控制医院感染的过程中，护理工作始终参与了其中的每一个环节，因此，医院感染与护理管理密切相关，只能通过强化护理管理工作，才能有效控制和预防医院感染的发生。
1 目前院内感染控制的护理管理缺陷
1.1 对护理人员的感染管理知识培训不到位，造成护理人员缺乏必要的感染管理知识及概念，造成对高，中，低危物品未能准确有效的消毒等从而导致发生院内感染。
1.2 医院感染相关的管理制度执行力度不足，轻视医疗废弃物管理及一次性物品管理的检查，从而造成锐器盒使用不规范，不能区分生活及医疗垃圾等违背规范化的操作出现;
1.3 缺乏有效的感染管理监控，特别是针对重要环节的监控力度，在对护理人员进行职责安排及分配时缺乏正确的认知，造成消毒供应室的消毒工作受到影响，缺少对导管室，手术室，内镜室，产房，ICU等病区的医院感染监控等。
1.4 意识观念淡薄，护理管理人员没有准确意识到医院控制感染中护理管理所发挥的作用，以及正确看待护理工作在预防医院感染中的影响，从而忽视了对各病区医院感染的监控力度，使医疗护理质量降低，引发医疗安全事故或医疗纠纷等;同时护理人员忽视清洁，消毒，隔离等工作细节，缺乏职业安全意识或自我防护观念淡薄，从而引发院内感染。
2 提高护理管理的主要应对措施
2.1 对护理人员进全方位的强化培训，提升其整体职业素质
强化护理人员的整体职业素质是医院感染控制的措施之一，须定期对护理人员进行相关职业技能、职业素质强化训练，让护理人员接受和学习各种类型感染的知识，并对此进行相关考核纳入绩效考评中，从而规范化护理人员的护理操作行为，让其充分意识到控制医院感染的重要性，化被动为主动，使护理人员积极学习预防医院感染知识和自我防护观念，提高其对控制医院感染意识，严格按照医院感染管理的制度及相关技术要求进行操作，从而全面提高护理人员的专业技能和整体职业素质。我院院感办每年举行2次院感控制相关知识培训，我科每月对麻醉师及护理人员组织1次院感知识培训，对清洁员每季度组织1次院感知识培训，新入清洁员前三个月每月组织1次院感知识培训。
2.2 健全医院感染管理相关制度，加强护理管理
因护理人员在患者就诊过程中会全程参与和护理的这种职业性质和特点，需要更加细致的做好每项预防措施，当护理人员发生某细节疏忽就会引发医院感染，所以在进行患者的生活护理，隔离，消毒等控制医院感染的每个环节中都要认真对待，严格执行病房管理，加强护理工作[2]。另一方面护士长作为护理管理人员则须主要负责组织和监督护理人员做好护理工作，做到从源头上控制医院感染。我科在安排手术时严格按照手术级别，切口分类安排手术房间及手术台次，在手术通知单上明确标注感染类别，提示所有工作人员高度重视，在手术房间门外悬挂感染隔离方式，特殊感染安排在负压手术间，术中按感染方式做好安全防护。2.3 合理化人员分配，做好人力资源管理
以医院感染控制为出发点，护士长在进行人员职责分配和安排时，应按各岗位要求进行合理的人员分配，尤其是重点的供应室，导管室，手术室，产房，ICU，内镜室等病区，做到护理人员各尽其责，充分发挥其最大的工作职能，另外可设定兼职的医院感染控制护理人员进行督促和检查医院感染控制各项措施的落实情况并随时记录问题和及时反馈，有效控制医院感染率。我科安排手术严格按能级安排手术搭台护士，高年资护士对低年资护士有监督义务，护士长不定期对新入、低年资护士加强监管。在洁净手术室，清洁员的卫生消毒工作尤为重要，手术室护士长，院感办，手术后四工作人员应随时监督清洁员工作，发现问题立即纠正。同时，手术室还要加强对器械科洁净手术室各级别过滤器的维护管理的监督。
2.4 严格执行医院感染相关管理制度并抓紧落实
强化护理质量是医院感染控制的一种重要方法，在护理过程中加强对病房的保洁力度，消毒隔离措施到位，严格执行医院废弃物的管理制度，做到每个病区感染控制工作的检查和监控，强化院内感染控制工作的每项措施执行力度，尤其针对重点科室护理过程及质量要加强监控，在就薄弱环节进行检查和监督，做到及早发现及早解决，并对结果进行跟踪改进，从而有效降低医院感染率。院感办每周不定期对我科现场工作进行知道和监督，护理部质控科每月现场监督，护士长随时监督，科室质控小组每周现场质控，科室每月召开一次质控会议及院感专项控制会议，院感委员会每季度举行一次例会，环环控制，不断提高护理管理质量。
2.5 将医院感染控制管理归入护理综合质量管理控制考评中
医疗质量管理体系的重要构成部分之一就是护理质量，其质量的优劣不仅影响患者的生命健康，同时还关系到当前医院的整体医疗质量及工作效率，而且护理工作在整个医院的工作中发挥着必不可少的作用和影响，所以护理管理人员能有效重视护理工作的每个环节，抓紧落实医院感染控制的每项措施，并进行定期护理工作质量检查，起到良好的促进和改善效果，就能有利于及早发现、解决问题，同时将医院感染控制管理制度归入到护理综合质量管理控制考评中，使护理人员积极主动的做到规范化护理操作行为，从而切实提高护理质量。院感办、护理部、科室制定院感检查标准，检查结果与月考核结合，以此推动互利管理。
2.6 普及预防医院感染知识，让患者共同参与预防和控制医院感染
让患者意识到护理人员在医院感染控制中起到的作用以及各种预防措施的重要性，使患者能够严格遵守医嘱，积极配合护理人员的工作，从而降低院内感染的发生率。
3 小结
在医院感染控制和预防中护理工作与其密不可分，需要不断提高护理质量，增强护理管理人员对医院感染控制的意识。我科通过教育和培训强化护理人员的消毒隔离等预防医院感染的知识和技能，牢固树立工作人员预防医院感染的意识以及自我保护观念，并有效落实各项管理措施及监督，加大重点环节的监控力度和加强护理质量，以及有效管理患者，医疗环境和医疗用具等，有效控制和降低了院内感染的发生，每季度及年感染率均在国家规定的感染控制范围。
参考文献：
[1] 王爱云. 护理管理对院内感染控制的影响和解决措施[J]. 中国药物经济学，2013，S2：468-469.
[2] 韩秀芬. 规范陪护管理对院内感染控制的效果分析[J]. 中国卫生产业，2011， 31：84.
[3] 奚春萍. 护理工作在院内感染管理中的作用[J]. 吉林医学，2012，12：2642.
[4] 孙明月. 护理管理在院内感染控制中的作用分析[J]. 中国实用医药，2012，34： 251-252.
[5] 李霞. 护理管理对院内感染控制的影响与对策[J]. 中国社区医师(医学专业)，2013，09：393.
作者：肖丽 戴继芳
一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围 各临床、医技科室。
三、职责
1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责: (1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任 领导下开展工作。其主要职责是：
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责: (1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。 (6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
四、工作程序
1.医院感染散发的报告与控制
(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
(3)确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
2.医院感染流行、暴发的报告与控制 (1)医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： ①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 ②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围 各临床、医技科室。
三、职责
1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责: (1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 (3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
东阳关中心卫生院
医院感染管理医务人员职责
(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
东阳关中心卫生院
医院感染的报告与控制制度
1.医院感染散发的报告与控制
( 1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监 控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
(3)确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 2.医院感染流行、暴发的报告与控制 (1)医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。 (2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。 E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
F.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
⑤确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
东阳关中心卫生院
控 制 院 内 感 染 各 项 卫 生 学 标 准
一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m，乙型链球菌不得超过20个/m，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm。
二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。
三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。
四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。
五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。
六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。
七、各种使用的紫外线灯强度，新灯管的照射强度不得低于100μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2;经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。
2
33东阳关中心卫生院
院 内 感 染 监 测 登 记 报 告 制 度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
东阳关中心卫生院
院 内 感 染 监 测 制 度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌(金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌)，每月监测一次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十
二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
东阳关中心卫生院
院 内 各 类 人 员 感 染 控 制 教 育 措 施
一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。
二、全院性培训
(一).各科推选一名护士长或护师，一名总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。
(二).对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。
(三).对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。
(四).每年年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由感染办公室提出院内感染中存在的问题。
三、对临床医生的培训
(一).怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。
(二).重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。
(三).指导医师掌握医院内感染的诊断标准。
四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。
五、对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。
东阳关中心卫生院
消毒灭菌与隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选
用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
六、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求： ①洗手设备：
a.病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。 b.肥皂应保持清洁、干燥。
c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
d.不便于洗手时，可用快速手消毒剂。 ②洗手指征：
a.接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 b.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染 性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。 c.接触血液、体液和被污染的物品后。 d.脱手套后。 ③洗手方法：
用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10～15秒钟，然后用流动水洗净。
④手消毒指征：
a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 b.接触血液、体液和被污染的物品后。 c.接触特殊感染病原体后。 ⑤手消毒方法：
a.用快速手消毒剂揉搓双手。 b.用消毒剂浸泡双手。
⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：
a.地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂(1000ppm)拖洗。
b.拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
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消毒药械的管理
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购 入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。
东阳关中心卫生院
抗感染药物应用的管理
1、抗感染药物的管理
①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。
②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。
③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。
④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物;护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
2、抗感染药物合理应用的原则：
①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。 ⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。
3、抗感染药物合理应用的建议：
①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。 ④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。 ⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
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一、一般隔离要求：
1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐等应脱去工作服，诊疗、换药、处置工作前均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。
2、医疗器械(搪瓷管、治疗的镊子等)每周高压灭菌一次，消毒物品(切开包、敷料等)应有失效日期，在有效期内使用，病人被服，每周至少换洗消毒一次，污染的医疗器械及物品，均应先消毒后清洗，在消毒和灭菌。
3、发生可疑传染病人时，应按传染途径予以隔离，确认后的传染病人要严格消毒隔离制度。
4、医院的手术室、分娩室(产房)、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验室、供应室、隔离观察室以及可以成为传染源的处所均应有严格的消毒制度。
5、传染病方应备有单人房间，如确有困难，没有传染病房，可安排在病房的一角，单人病房，患者不能随意离开病房。
6、传染病员的排泄物和分泌物，须经过消毒处理后倒掉，病员所在的病室，应按时进行消毒，用过的器皿、被服、餐具等，必须经过严格消毒后再用。
7、消毒剂必须保持有效浓度，医护人员要了解掌握消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素。
8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及管道等，应定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
二、住院防止交叉感染
1、病房
(1)病员住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。
(2)病房经常保持整洁，住院病员应按期进行卫生处理，如洗头、洗脚、理发、剪指甲等。
(3)病员用过的用具，如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进行消毒并固定使用。
(4)病室应定时通风换气，定期进行空气消毒，用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布专用，用后消毒。
(5)被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等应用可靠方法进行。浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。
(6)病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换，必要时随时更换，所换下的脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在室内清点。
(7)病人出院后将所用的物品彻底消毒一次，用消毒液擦洗床头小柜及更换行李等。
(8)有传染病可疑的衣物或污染的衣物、被褥及书刊等，应用日光暴晒或其它方法消毒。
(9)打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。
2、传染病室(或隔离病室)除严格执行病房的有关规定外： (1)传染病房的实设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
(2)遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。
(3)每一病房只能收治同一病种的传染病人，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。
(4)患者不能随意离开病房，得到医师许可者，可在指定范围内活动。
(5)传染病患者一般禁止探亲，特殊情况须经医生或护士决定。
(6)进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种须更换隔离衣。 (7)胃肠道传染病的便盆、便壶固定专用，并严格消毒。 (8)传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒(处理方法须视病种而异)。
(9)工作人员应定期做大便培养，大便常规检查，咽喉培养，工作人员患传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。
在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。 具体整改内容：
一、感染管理科的建设
按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。
二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。
三、感染疾病科建设
由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。
四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。
五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记
录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。
六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。
七、我院的污水处理已经开展了大肠菌群含量测定及余氯测定，日常检修由污水站工作人员专人负责，并使记录更详细。
对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
包钢医院院内感染控制科(预防保健部)2006年4月2日
一、工作制度
1. 为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染控制领导小组。
领导小组在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染领导小组成员及部分医生和护士长组成。
2. 除各科室日常业务工作外，领导小组定期组织实施并开展检查、督导工作。
3. 领导小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
4.院内感染领导小组各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。
5、院内感染领导小组会议研究讨论的决议由护理部执行，并作好会议记录。
二、工作职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。
2、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任
4、研究并制定本医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特别病原体感染病例等事件时的控制预案。
5、建立会议制度，定期研究、协调全院工作。
一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
三、
1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
4、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
四、医院出现感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、证实流行暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹衰率，若罹衰率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有关流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂存接收新病人。
5、写出调查报告，总结经验、制定防范措施，主管院长接到报告应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。
五、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行暴发的报告后，应及时做好以下工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制度有效的医院感染控制措施。
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
抗感染药物应用的管理
抗感染药物的管理应达到以下要求：
1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的指责，为合理使用抗感染药物提供依据。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
抗感染药物合理应用的原则
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学、降低病人抗感染药物费用支出。
抗感染药物合理应用的建议
1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
2、对发热原因不明、且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除，可酌情选用抗感染药物。
3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜等局部用药。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
抗感染药物的应用原则
一、目前抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。
二、不作退热用。
三、抗菌药物尽量不供皮肤粘膜等疾患局部应用。
四、抗菌药物预防应用要严格控制
抗菌素的管理
通过药房核查处方，严禁大剂量使用，查对抗菌素联合用药是否合理，以及抗菌素的使用有否适应症，也可通过药师参与查房等手段。
院内感染控制重点措施
(一)协助组织药师和医技部门人员预控制医院感染知识的培训监督，指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程抗感染药物合理应用一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
(二)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调相关科室、部门，开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
(三)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配。
(四)负责组织医院废弃物的收集运送及无害化处理工作，监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求对洗衣房的工作进行管理工作，符合医院感染管理要求。
(五)负责本源抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)负责医院感染常规微生物学监测，开展医院感染病源、微生物的培养、分离鉴定，药敏试验及特殊病原体的耐药性监测定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
(七)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用，掌握医院感染诊断标准。
(八)发现医院感染病例及时送病源学检验及药敏试验查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告发现有医院感染流行趋势时及时报告医院领导(防疫站)，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告，参加预防控制医院感染知识的培训掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
院内感染的鉴定和报告制度
1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%漏报率低于2%。
3、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时报告主管院长和医务科，并通报相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
传染病隔离制度
1、为防止传染病交叉感染，工作人员必须穿隔离服、戴帽子、口罩。
2、传染病人送传染科隔离治疗，病区分开，病种分开，包括对疑似病人隔离防治。
3、对辅助检查如理疗、放射、超声、检验病人可分开时间或指定地区确诊或到病室床头，避免传染机会、途径。
4、病人进入病房，应领取病人的衣服，病人衣帽不得与医务人员服装接触混杂。
5、传染病每室只收一种传染病人，患者不得随意离开病房，严格控制探视陪护。
6、对传染病人物品要严格管理，标本要严格管理或处理消毒。
7、清洁物与污染物要和消毒后的东西绝对分开，洗衣房应将传染病人的衣服分放标明。
消毒污染物处理
1、要做好预防性消毒，经常性消毒，终末消毒。
2、病人排泄物、分泌物，经消毒注入下水道，病人离开或死亡后，室内及床单一律更换进行消毒，其他物品同时进行去污消毒处理。
3、对传染病人的衣物及污染物用过器皿应严格消毒，特殊处理或焚烧。
4、对一次性物品用后彻底毁形、焚烧，其他物品应彻底消毒，确保消毒效果。
5、遵守操作常规无菌观念，化分有菌区和无菌区，消毒后物品不要和使用过物品混放。
6、消毒采取化学煮沸，压力整齐，烧灼干烤，紫外线化学制剂消毒灭菌。
7、环境卫生加强管理，通过监测有目的进行污物处理、防腐除害灭菌。
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