工伤保险与团体意外伤害保险的分析与比较
摘 要：文章阐述了工伤保险和团体意外伤害保险的溯源及性质，分析了两种保险之间的关系与区别。工伤保险和团体意外伤害保险是一种功能互补关系，并对企业的安全生产及提高劳动者保障水平，增强企业凝聚力和增进企业职工福利具有重要作用。
关键词：工伤保险 意外团队 社会保障
工伤保险作为我国的一项强制性保险，是社会保险体系的重要组成部分，关系到维护千百万职工的基本权利和切身利益，关系到企业的安全生产以及经济发展和社会安定。近几年，尤其是针对农民工的工伤保险，更是政府关注的重点，因为对弱势群体的保护，是保持社会成员中利益和风险的公平分配的重要环节。与此同时，各大商业保险公司亦在全力开拓团体意外保险业务，使职工在发生人身伤害时又多了一条保障渠道，增加了企业和社会的和谐因素。
一、工伤保险及其溯源
工伤保险又称职业伤害保险，指劳动者因工作原因负伤或患职业病导致残疾或死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，从国家或者社会获得法定医疗生活保障和必要的经济补偿的一种社会保险制度。从广义的角度讲，工伤保险还应当包括工伤预防和工伤康复。
工伤保险的早期形成是雇主责任保险。在工伤保险产生之前，工人因工负伤，由自己负责，有时可以求助于慈善机构救济。因为工伤事故的不可避免性和非个人性，所以单纯追究个人的责任是不合理的。而且随着社会化大生产的发展，工伤事故日益增多，慈善机构也难以解决问题，于是出现了国家立法。1884年7月6日，德国颁布了《工人伤害赔偿保险法》，依照此项法案，工人受到工业伤害而负伤、致残、死亡，不管过失出在哪一方，雇主均有义务赔偿工人的经济损失。这一法律彻底改变了在劳动关系中由工人一方承担工业伤害后果的历史，结束了对工人极为不利的局面。
我国的工伤保险制度始建于1951年的《劳动保险条例》和1953年的《劳动保险条例实施细则》。1996年原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》，推动了建立社会保障性质的工伤保险制度的改革。2003年4月27日，温家宝总理签署第375号国务院令，颁布了《工伤保险条例》，从2004年1月1日起施行。《工伤保险条例》的施行，标志着中国工伤保险制度进入了法制化、规范化的新阶段，对于中国社会保障制度的建设具有重要意义。
工伤保险的历史轨迹告诉我们：工伤保险法律制度是从传统私法转化而成的社会法，是公法与私法性质兼容的法律制度。工伤保险制度的形成是雇佣关系的法律调整向私法公法化的社会法调整的转变。
二、团体意外伤害保险及其溯源
团体保险是以团体为保险对象，以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同，保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险。它不是一个具体的险种，而是一种承保方式。团体保险一般有团体人寿保险、团体年金保险、团体意外伤害和团体健康保险等。
团体意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人，在保险有效期间内，如果被保险人遭受特定范围内的灾害事故而不幸残疾或身故。由保险公司给付身故保险金或残疾保险金的行为或合同。其灾害事故必须符合：外来的、非本意的、突发的、非疾病的。这也是意外伤害保险的认定条件。
1949年10月，经新中国中央人民政府财经委员会批准，中国人民保险公司成立。1959年，中国人民保险国内业务全面停办。1980年，中国恢复保险业务。1988年，平安保险公司在深圳成立，成为中国第一家股份制保险公司。1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过了《中华人民共和国保险法》，并于1995年10月1日正式实施。中国的保险业有法可依，走上了法制轨道。1998年平安保险公司开始尝试办理团体保险业务。目前，全国共有保险公司40家(其中国有独资保险公司5家，股份制保险公司9家，中外合资保险公司13家，外资保险公司13家)。一个以国有保险公司和股份制保险公司为主、中外保险公司并存、多家保险公司竞争的保险市场格局已初步形成。
三、工伤保险与团体意外伤害保险的异同
1.建立的目的和原则。工伤保险是社会保险之一，是境内各类企业、有雇工的个体工商户必须为与其形成劳动关系的劳动者(全体职工或雇工)缴纳的，主要保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。其目的是为了给在工业社会中因工致伤的劳动者提供稳定可靠的救济和保障，不会因为工伤使劳动者处于生活窘迫、甚至生活无着的境地。基于这样的目的，工伤保险遵循与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应原则、权利与义务相对应原则、无责任补偿原则，亦称无过失补偿原则、以支定收、收支平衡原则。这样的原则在于保证事故受害人能迅速得到赔偿，而且赔偿不涉及双方当事人，运行成本低，有利于劳资关系和谐，避免劳资冲突和纠纷。意外伤害保险是一种商业保险，境内各类机关团体、企事业单位、及其他合法组织中身体健康，能正常工作或学习的人员均可参保。由此可见意外伤害保险的保障对象和范围比工伤保险要宽，意外伤害保险遵循自愿、转移风险和量力而行的原则，其目的是为了发展保险公司自身，提升业绩;同时减轻用人单位的经济负担。
2.缴费形式和特点。工伤保险费全部由用人单位按月强制缴纳，劳动者个人无须缴纳。因此，具有强制性、共济性、固定性、非赢利性和长期性的特点。意外伤害保险费用由用人单位或用人单位与员工共同交费，要选择月交、季交和年交等多种形式，也可以续保或退保，因此，具有非强制性、合同性、固定性、赢利性、短期性的特点。
3.保险费率。工伤保险制度主要通过行业差别费率和单位费率浮动机制来促进用人单位改善劳动条件、减少事故发生、保护职工身体健康。工伤保险的险费比例是按企业所属行业的风险大小分为3类，在类别内可以支定收浮动费率;意外伤害保险主要是通过团体规模浮动费率、职业浮动费率、保险人行政管理品质浮动费率和行业差别费率来实现赢利以规避风险。
4.权利和义务。工伤保险的权利与义务是建立在劳动关系上，所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额，并不成正比例关系，因此其权利与义务不是对等关系而是对应关系;而意外伤害保险是建立在合同关系上，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是合同关系，也是一种等价交换的对等关系。
5.认定部门和认定条件。工伤由国家有关(一般是劳动保障行政)部门依据工伤认定条件认定，认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害。意外伤害由所签合同的保险公司依据合同约定的认定条件认定，意外伤害保险的认定条件必须是外来的、非本意的、突发的、非疾病的。
6.给付标准与项目。现代国家的社会职能加强，已经承担起保障社会成员免受意外损失的义务。许多社会和经济的风险应该尽可能地广泛地分散，不应由不幸者承担，对加害人的责任追究已经退居相对次要的地位。因此，当劳动者因工负伤或患职业病时，应在一年内向工伤认定部门申报工伤，只要是认定部门认定工伤的，由社会保险部门和用人单位给予基本补偿，工伤保险机构支付的待遇实际上既不是补偿，也不是赔偿，是国家依法建立的社会保障制度中的物质帮助之一，即社会保险机构根据工伤职工所受到的伤害程度，确定给予职工的物质帮助。严格地讲是工伤保险待遇的给付，包括有精神安慰的因素。当参保人受到意外伤害时，只要所签合同的保险公司，认定为意外伤害的，或获得合同事先约定的经济补偿以减轻损失。但必须在规定时间内通知所签合同的保险公司。
工伤保险和意外伤害保险在支付标准和项目上也有很大不同：工伤保险支付标准是按认定的工伤伤残等级支付，一次工伤支付一次，多次工伤支付多次。支付的项目分为两大类;第一类是用人单位支付的项目，包括：①停工留薪期内的工资福利和生活护理待遇;②工伤治疗住院期间的伙食补助费;③到医院就医的交通费;④伤残达到5至6级工伤职工的伤残津贴;⑤一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。第二类是由工伤保险基金支付的项目：包括：①工伤医疗费;工伤康复费;②劳动能力鉴定费;③一次性伤残补助金;④1至4级工伤职工的伤残津贴;⑤生活护理费;⑥配置辅助器具费;⑦供养亲属抚恤金;⑧一次性工亡补助金和丧葬补助金。意外伤害保险按保险合同种类事先约定的标准和项目给予，而且每一合同都有免责项。给付项目一般有以下3项：①被保险人在保险期限内，因意外事故造成身故，保险公司赔付保险金额的百分之百;②被保险人在保险期限内，因意外事故导致伤残，按保险单赔付约定按比例赔付;③保险期限内，不论发生一次或多次赔偿，赔偿责任以保险金额为限。
7.受益人。工伤保险受益人是被保险人和亲属;意外伤害保险的受益人是被保险人或指定受益人。
四、工伤保险与团体意外伤害保险的区别与关系
工伤保险缴费固定、强制，认定手续繁琐，但保障全面;意外伤害保险是商业保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，由保险人与投保人共同按照自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中赢利。意外伤害保险程序简洁灵活、自愿、效率高，尤其在发生大面积人身伤害事故后，能更迅速地获得商业保险的支持而深受企业青睐，且保障程度可高可低，主要由投保人根据自己的需要和能力确定。虽然工伤保险是必缴的，但意外伤害保险因有赢利空间也有其存在的价值。而且二者在认定条件上有较大的区别：工伤保险认定条件必须是在工作时间、工作地点，因工作原因发生的伤害，也就是说工作中发生的伤害;而意外伤害保险则可以扩大到工作时间以外以及非工作原因。如果企业给员工购买团体保险，除了可以使员工感受到企业对他们的照顾和关爱，还可以吸收优秀的人才，赢得员工的忠诚，增强企业凝聚力，避免人才的流失从而提升生产力。因此，它与工伤保险是一种功能互补关系，工伤保险保障劳动者基本生活，而意外伤害保险则可以锦上添花。两者不存在冲突，即使用人单位在缴纳国家规定的强制性工伤保险费之后，同样可以参加意外伤害保险以提高劳动者保障的水平，增进企业职工的福利。
五、结语
社会保险保基本，商业保险做补充，这一理念逐渐被人们所接受。工伤保险和意外伤害保险可以同时享受。工伤保险不仅限于对受伤害者的经济补偿，而重要的是避免和减少职业伤害;并且通过工伤康复，提高和最大程度恢复伤残职工的生活能力和劳动能力，帮助他们回归社会并实现再就业。意外伤害保险对受害者能起到“平时注入一滴水，难时拥有太平洋”的作用。在现代社会的今天，全社会的人们都希望生活在一个民主法制、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的环境中，只有国家的法制健全了，才能有很好的社会保障，希望才能成为现实。
参考文献：
国务院第375号令《工伤保险条例》2004年1月1日
(作者单位：煤炭科学研究总院太原研究院 山西太原 030006)
(责编：郑钊)
作者：毕春兰
摘要：目前我国的铁路旅客意外伤害强制保险作为一种强制保险，不仅法律依据不足，而且存在着明显的不合理性。应将铁路旅客意外伤害险改为旅客自愿投保的商业性保险，或与其他交通意外伤害保险合并为一个统一的交通意外伤害综合性商业保险。同时，应设立铁路运输企业经营责任强制保险，强制铁路运输企业投保，并接受中国保监会的监督管理。
关键词：铁路旅客意外伤害强制保险;法律分析;经济分析
一、“7·23” 甬温线特别重大铁路交通事故赔偿问题案例分析
(一)事故赔偿金额三级跳
2011年7月23日20时34分， 北京至福州的D301次列车与杭州开往福州的D3115次列车追尾。 事故造成40人死亡，200多人受伤 [1] ，震惊全国。
事故发生后，有关各方在积极救援和救治的同时，开始进行事故赔偿工作。媒体披露的死亡赔偿金额最初定为17.2万元， 透露的计算依据是2007年国务院令第501号《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》规定，旅客人身伤亡赔偿限额15万元，行李损失赔偿限额2000元，再加上铁路旅客意外伤害强制保险的2万元法定赔偿，如果旅客死亡并未购买商业保险， 则事故中死亡的旅客可获得17.2万元赔偿款。 这不足20万元的死亡赔偿标准明显偏低，特别是《铁路旅客意外伤害强制保险条例》规定的2万元赔偿金额更是引起公众的强烈不满，事故赔偿标准如何确定已成为一个热点问题。
7月26日，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故善后工作组有关负责人表示， 此次事故每位死亡旅客的赔偿金将依据国务院《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路旅客意外伤害强制保险条例》的规定，由事故赔偿金、一次性专项帮扶款以及爱心捐助款构成，总计人民币50万元。计算标准是“旅客人身伤亡赔偿限额15万元”，加“强制保险2万元”，再加上“20万元的保险理赔”，然后在这37万元的基础赔偿上，再加上遇难者家属交通费、安葬费、家属赡养费等，共计不超过45万元。若迅速达成赔偿协议，可另获5万元奖励。
国家领导人视察事故处理工作后，7月30日， 事故善后总指挥部认真听取了遇难人员家属等意见，充分进行了法律论证后，最终确定了91.5万的赔付标准。事故善后总指挥部根据《最高人民法院关于审理铁路运输人身赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》中的规定，研究决定以《中华人民共和国侵权责任法》为确定“7·23”事故损害赔偿标准的主要依据，赔偿标准正式确定为91.5万。91.5万元赔偿救助金主要包括死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰费和一次性救助金(含被抚养人生活费)。
(二)鲜为人知的铁路旅客意外伤害强制保险
“7·23”事故后，一个鲜为人知的险种——铁路旅客意外伤害强制保险成为大家热议的话题。铁路旅客意外伤害强制险的依据是1951年政务院财政经济委员会颁行的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》。在1951年的最初规定中，铁路旅客保险费包含于票价内，一律按基本票价的2%收取，赔偿责任限额为1500元人民币， 并且明确了中国人民保险公司作为铁路旅客意外伤害强制保险的承保人。后来，人保公司退出了该险种运作， 铁道部直接接手了这项保险业务，并于1992年修改了《铁路旅客意外伤害强制保险条例》(以下简称《条例》)，将铁路事故的理赔责任金额确定为2万元，保费收取标准则沿用了一直以来的基本票价2%的规定，至今未变。
在这次确定“7·23”事故赔偿标准时， 虽然第二次、第三次确定的赔偿金额都有了较大提高，但增加的部分主要是一次性救助金，赔偿标准也变成了赔偿救助标准，而其中的强制保险赔偿仍为2万元。
二、 对现行铁路旅客意外伤害强制保险的法律分析
(一)铁路旅客意外伤害强制保险的法律依据不足
铁路部门实施旅客意外伤害强制保险的依据是1951年政务院财政经济委员会制定的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》，1959年财政部、铁道部《关于铁路旅客意外伤害强制保险自1959年起由铁路接办的联合通知》和1992年由铁道部修订的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》，这些条例是社会主义改造时期和计划经济条件下强化行政管理模式的产物，也是社会主义法律体系尚不完善时期的产物。随着我国社会主义市场经济体系和社会主义法律体系的逐步建立健全，《铁路旅客意外伤害强制保险条例》既超越了铁道部的立法权限，也不符合市场经济的风险自担原则。
其一，根据《立法》的相关规定，铁道部只有行政规章制定权，《条例》作为行政法规的主要范式，铁道部无权自行修订和发布，其自主修订的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》继续实施已有违法越权之嫌。
其二，铁道部是国务院组成部分，是行政机关，铁路运输企业是政企合一的企业，无论是以行政机关的身份还是企业法人的身份，都无权办理保险业务，由铁道部规定的铁路旅客意外伤害强制保险制度既不符合《保险法》的规定，也没有其他法律和行政法规的例外规定，可以说是于法无据。笔者检索铁道部官网，发现作为正在执行的规定，在网站的“规章制度”和“规范性文件”栏目中并未列示《铁路旅客意外伤害强制保险条例》，这也从侧面验证了上述观点。
(二)现行铁路旅客意外伤害强制保险违反了强制保险的立法目的
与普通商业保险遵从的自愿原则不同， 法律规定强制保险的目的不外有三： 一是为了保护人身安全;二是为了保护公民、法人和其他组织的财产安全及其他合法权益;三是为了保护社会公平和效率。这也是我国《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法目的。
基于这一目的， 各国强制保险大都规定责任人是投保主体，对道路交通事故而言，机动车驾驶人是责任人， 为增强强制性和提高全覆盖率，《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》规定机动车交通事故责任强制保险由车辆所有人投保，并作为机动车上路的前置条件。而我国《铁路旅客意外伤害强制保险条例》、《轮船旅客意外伤害强制保险条例》和《飞机旅客意外伤害强制保险条例》由旅客投保， 中国人民保险公司承保的特殊规定， 应该是考虑到我国开国之初的特殊国情和计划经济体制的管理模式使然。这从国家于1987年和1989年分别废止了《轮船旅客意外伤害强制保险条例》和《飞机旅客意外伤害强制保险条例》，改为自愿投保的商业保险也可以侧证。 而铁路旅客意外伤害强制保险作为例外，一直延续了强制旅客投保，铁路部门收取保费的惯例， 其实际作用已不再是保护铁路旅客人身和财产安全， 而是成了维护铁路部门垄断利益的工具。
(三)铁路旅客意外伤害强制保险侵犯了旅客的知情权
1951年的《条例》最初规定“铁路旅客保险费包含于票价内，一律按基本票价2%收取，且不另对旅客签发保险凭证”，而且这一规定沿用至今。所以长期以来， 铁路部门对于收取的旅客意外伤害强制保险几乎未作任何形式的明示。 铁路部门作为保险经营者事前没有履行告知义务，从消费者的角度看， 旅客只能被动地接受投保， 其知情权受到了极大的侵害。如非通过其他渠道，铁路旅客很难知道自己的车票中含有保险费。据《南方周末》报道，在北京西客站的随机调查结果显示，100名乘客里只有7个人知道火车票中含有保险。
但是，铁路旅客意外伤害保险是旅客与企业形成的合同关系， 这种法律关系的建立说明两者间产生了新的服务产品，依据《消费者权益保护法》理应告知旅客。而且合同的订立应该以双方地位平等为基础，而平等的重要方面是做出决定的双方对合同的信息有全面的了解。这种新的服务产品信息足以影响消费者是否做出购买决定，所以铁路企业不应以法律法规的公布取代其应尽的告知义务。国家以法律形式公布信息，就此推定民众知晓该保险，有损旅客知情权。
(四)铁路旅客意外伤害强制保险侵犯了旅客的选择权
铁路旅客意外伤害强制保险是依照《条例》，强制旅客在乘车购票时购买，这损害了消费者的自主选择权。消费者的自主选择权是产生于消费者购买商品或接受服务的过程中的， 它依据于民法中的自愿原则和经济法中的公平交易原则， 体现了消费者在购买商品和接受服务中的两个特性。一个是选择的自愿性，一个是选择的自由性。也就是说，消费者在不受任何外力左右、制约的情况下自愿地去选择，并自由地支配自己的消费行为，真正实现自己的需求。保险合同是射幸合同，保险事故是否发生是不确定的，所以旅客应有根据自己的旅程远近及其他因素考虑是否投保的自主选择权。
三、 对现行铁路旅客意外伤害强制保险的经济分析
经济利益决定了减权让利的行业市场化改革几乎不可能依靠垄断行业自主进行，已进行的外贸、公路、航运、金融、电信和电力等行业的市场化改革无一不是决策层主导推进的。铁路作为政企合一的垄断行业，必然会利用公权力来维护其行业利益，通过铁路旅客意外伤害强制保险，不但可以规避本应由铁路部门买单的承受人责任保险，还可以强制收取巨额保费，又能限定和减少其赔偿责任，可谓一举多得。
(一)规避和减轻铁路部门的承运人保险责任
与航空、公路相比，铁路运营风险较小，市场化改革后航空和公路运输企业经营风险都是承运人自行承担或通过投保经营责任险分担， 旅客意外伤害保险则由旅客自愿投保。铁路部门则借助其行政权力，利用其垄断地位，继续执行建国初期制定的《条例》，将本应由其买单的经营责任保险转嫁给铁路旅客， 自己却从理论上的投保人变成了实际上的承保人。《条例》 从制度上规避了铁路部门作为承运人的经营风险保险责任， 又通过保险赔偿范围和标准的规定减轻了铁路部门作为保险承保人的保险责任，两者叠加的结果是，铁路旅客意外伤害强制保险成了铁路部门的一项稳定收入来源。
(二)巨额保费如何使用失去监督
铁路旅客意外伤害强制保险直接挂钩火车票价， 可以通过铁道部年度客运总收入大致推算出年度保险收入。根据公布的铁道部历年财务报表计算，2006～2010年5年间铁道部的客运总收入为4917.27亿元，按强制保险2%的比率来算，铁道部在这5年的强制保险费收入总计约98.35亿元。 而1951年以来收取的保费总额更是个外人很难计算的数字。
根据1959年财政部和铁道部的财保发(59)第3号、铁道部铁运客余(59)字347号联合通知的规定， 保险费的收入已包括在票价内视作运输收入不再单独提出。 而且2000年至2011年国家审计署相关审计文件也未见铁道部相关保险费去向的内容。这种“自收自保”的铁路旅客意外伤害强制保险成为铁道部的运输收入， 作为保险监管机关的中国保监会也无法进行监管，如何使用、如何赔付都是铁路部门说了算。
(三)保费和赔付标准违背保险精算原理和社会实际
铁路旅客意外伤害强制险的保险费是由《条例》(1992修改)第六条规定，所有铁路旅客，不论坐席等次、全票、半票、免票，有保额2万元的保险，保险费包含在火车票价内，金额为基本票价的2%。根据保险精算的定价原理，保险费率应该以某险种的发生概率为分析基础，并加上相关的管理费用等。而对于乘坐同一趟列车的乘客来说，其风险相同、险种相同，但因票价不同而缴纳的保费却不相同，这一规定既违背公平原理，又违背保险精算的定价原理。
铁路旅客意外伤害强制险的保险金额见诸《条例》(1992修改)第五条规定，即不论座席等次、全票、半票、免票，一律规定为每人人民币两万元。 全国职工平均工资1992年是2711元，2009年是32 244元 ① ，增长近12倍，而铁路旅客意外伤害强制险的保险金额却19年未变，其不合理性可见一斑。另外，《条例》 规定的赔付项目包括受到伤害的医疗费、死亡保险金等，2万元的保险金额系“法定给付之最高责任”，这与实际医疗费用相比可以说是杯水车薪，明显已不合理。
与飞机旅客意外伤害险相比，铁路旅客意外伤害强制保险的不合时宜性更加明显。尽管1951年公布的《飞机旅客意外伤害强制保险条例》与《条例》有相似规定，但是几经发展，1989年国务院颁布的《国内航空运输旅客身体损害赔偿暂行规定》规定：旅客可以自行决定向保险公司投保航空运输人身意外伤害险。 即取消了飞机旅客意外伤害强制保险的规定。而商业保险公司的航空运输旅客人身意外伤害险多是采用保费定额， 最高保额施行限额的办法。2007年12月1日前各保险公司的航意险多是依照保监会指导性航意险条款， 保险合同均为20元保费40万保额。而如今指导性条款取消后，航意险的开发权和定价权交给了保险公司，保费与保额灵活确定的航意险更是多种多样。
(四)违反等价有偿和公平原则
关于保额，《条例》(1992修改)第五条规定铁路旅客意外伤害强制保险不管保费是多少， 最高保额只能是2万元，但是保费是根据票价来定的，这样就造成保费金额与赔付金额的不相称。而且自1992年以来，火车票已多次提价，但是赔付金额却一直没变。根据保险原理，保费标准与赔付标准应该满足精算的合理要求，而铁路旅客意外险则完全不符合保险精算的基本要求，违反了公平和“等价有偿”的原则。而且铁路旅客意外伤害保险保额远低于航空运输意外伤害险和公路乘客人身意外伤害险。以目前市场上主流的航空运输意外伤害险产品为例，某大型保险公司推出的航空运输意外伤害险产品保费20元， 能获得意外伤害身故或残疾保险责任保额60万元以及意外伤害医疗保险责任6万元。即20元最高可获得66万的保额赔付。 而2元的公路乘客人身意外伤害险可获得的保额为身故或全残的保额2万元加意外医疗保额1万元。再看铁路旅客意外伤害保险的情况，以发生本次事故的D301为例，北京南至福州的二等座票价为690元/张，所含保费金额为13.8元/张，但是保额只有2万元。不仅远低于航空运输意外伤害险的保额，还低于汽车乘客人身意外伤害险。
铁路旅客意外伤害险赔偿限额从1992年调整为2万元以来已经19年未变， 如此低的限额根本不能保证铁路旅客受损时获得合理的赔偿。 本应对发生意外伤害的旅客起到重要补充作用的意外伤害险更多的成为了一种仅具有象征意义的赔偿方式。2万元的保险金在“7·23”事故最终赔偿金额的91.5万中仅是一个很小的比例，如果不是最终事故赔偿依据的合理改变， 事故伤亡旅客所获的各种补偿总额将显得差强人意。
四、结语
目前，我国的铁路旅客意外伤害强制保险作为一种强制保险，不仅法律依据不足，而且其运作主体和运作方式都已与社会经济实际相差甚远， 存在着明显的不合理性。 其存在得益于铁路部门作为政企合一行业行政权力的公共垄断性企业的行政权力保护，是对市场经济公平自愿和平等有偿原则的违反，也是对旅客权利的漠视和侵犯。
我们认为，国家和铁道部应当以“7·23”事故为契机， 根本改变铁路旅客意外伤害强制保险的制度安排， 将铁路旅客意外伤害险改为旅客自愿投保的商业性保险，或与其他交通意外伤害保险合并为一个统一的交通意外伤害综合性商业保险。同时，建议设立铁路运输企业经营责任强制保险，强制铁路运输企业投保，并接受中国保监会的监督管理。
参考文献：
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(责任编辑：卢艳茹;校对：李丹)
作者：孔令学 袁雪莉 姜全
案例：我的一位朋友是一家小型装饰工程公司的法定代表人，公司先前在某保险公司投保了人身意外伤害保险的团体险，保险期间，他的员工在工作当中遭受了意外伤害(最后经鉴定造成9级伤残)。经过查勘，保险公司认为属于保险责任范围，进行了理赔，赔偿了意外伤害伤残赔偿、意外伤害医疗赔偿共计5万多元。保险没有理赔的剩余的将近1万元的医疗费用公司也承担了。事情过后，朋友暗自庆幸当初投保了意外伤害的保险。可是不久，公司就接到了劳动仲裁委员会的通知，原来是受伤的员工将装饰公司起诉到了当地的劳动仲裁委员会，要求公司给予其工伤保险待遇。
在劳动仲裁开庭时，朋友认为自己的企业已经通过投保的人身意外伤害保险对员工进行了赔偿，而且企业也承担了一部分赔偿，所以员工不能再要求工伤保险待遇。
可是最终劳动仲裁却没有认同朋友的观点，裁决用人单位向员工支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
朋友觉得很不解，向我咨询，企业已经为员工投保了人身意外伤害保险，并且事情发生后，也进行了赔付。企业也承担了保险不能赔偿的部分，为什么还要承担支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的责任?
生活实践中确实有用人单位存在这样的错误认识：他们以人身意外伤害保险“取代”工伤保险，他们认为意外伤害保险成本低并且可以通过保险公司给予赔偿，以此代替工伤保险。企业投保了人身意外伤害保险，真的就不用参加工伤保险了吗’从赔偿项目上来看，工伤保险与人身意外伤害保险之间确实存在一定程度上的重合，比如都会对残疾或死亡进行赔付，但是，二者之间依然存在明显区别：
第一，二者性质不同。
从其性质上来说，工伤保险属于法定的社会保险，具有强制性，如果用人单位违反规定不为职工购买工伤保险，将因此需要承担一定的法律责任。根据《工伤保险条例》第60条规定，“用人单位依照本条例应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障行政部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”而人身意外伤害保险从性质上属于商业保险，不具有强制性，保险的赔付金额也根据投保金额大小而不同。
第二，发生事故后，承担责任的主体不同。
国家建立工伤保险目的是分散用人单位承担责任的风险，调动社会力量以保证用人单位的损失减少，因此，用人单位在缴纳一定数额的保险金之后，最后向赔偿权利人支付赔偿的是工伤保险基金。而人身意外伤害保险的责任承担主体是保险公司。
因此基于以上的不同，人身意外伤害保险是不能取代工伤保险的，即使权利人得到了意外伤害保险赔偿，仍然可以向用人单位主张工伤保险待遇，而上述案例就是这样一个例子。在上述案例中，由于企业职工本人提出解除劳动合同，劳动仲裁委员会因此依据《工伤保险条例》裁决用人单位向员工支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金无疑是正确的。
作者：张平合
李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。
保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。
案情分析：
首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。
再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。
其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。
以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。
旅游意外伤害保险理赔案例
2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。
9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。
保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任
本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元
学生意外伤害平安保险理赔案例
据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。
郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。
人身意外保险案例
康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。
2003年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。
保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。
专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。
人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。
1.【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。
2. 【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。
3. 【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?
4. 【案情简介】徐某，女，20岁，职员。于2001年2月26日以自己为被保险人投保某保险公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。2001年12月27日被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页(首页中只有入院诊断“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的)
姓 名：
班 级：
学 号：xxx xx xxx
意外伤害保险理赔问题分析
随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。
一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死;二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡;三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡;四是原因和结果均不属于意外，如自杀。
今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。在意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足这四个因素。在这四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。
我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在
这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出乎被保险人的意料之外即事件是否属于意外的情形，这时不利的后果就当由负有举证责任的一方来承担。所以想在这种情况下得到明确的规定，是比较难的。这时候可能就会从老百姓嘴里传出一些话，比如说保险都是骗人的等等。
但是关于此类纠纷中举证责任的划分，我国目前并没有明确的法律规定。所以在司法实践中，同一案件常常产生两种截然不同的审判结果。解决好这一问题，对于规范意外伤害保险的理赔，促进意外伤害保险的健康发展具有十分重大的意义。
一、“团意险”的被保险人意外死亡索赔案
(一)案情介绍
有四起有关意外伤害保险的索赔案。这些索赔案中的被保险人都是由他们所在的单位投保了团体人身意外伤害保险(以下简称“团意险”)，保险期限为1年，但保险责任起讫时间不一。第一起，精神病发作受伤死亡案。
1998年7月20日，A市家具厂为包括田由由在内的全体职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。该年9月，原来身体健康、精神正常的田由由出现迫害幻想、行为异常等精神病症状，后来病情日益严重，在由其家属监护期间离家出走，因为在外用石头砸伤过路行人而被公安机关强制送精神病医院治疗。10月5日，田由由的病情又一次发作。他在医院内四处乱跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝大门已紧锁的出口直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造成头外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公司对被保险人家属提出的保险金给付请求，以被保险人田由由的行为违法及死亡是由于他自杀造成的，属于意外伤害保险除外不保的死亡为由予以拒绝。第二起，意外伤残后又因病死亡案。
2000年5月4日，B市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28日，该厂职工石磊磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于医院。保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付5万元死亡保险金的申请，只同意按伤残程度给付2万元。
第三起，手术中意外死亡案。
199.9年6月9日，C市水泥厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额2万元。11月14日，该厂职工洪淼淼因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗时突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使之复苏后，洪淼淼一直处于脑缺氧状态，最终于11月23日死亡。经C市医疗事故鉴定委员会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳过速、呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属于医疗意外死亡。事后，洪淼淼的妻子持医院的死亡证明向保险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人洪淼淼并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝给付。第四起，两次意外伤害最终死亡案。
2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金鑫鑫在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金鑫鑫竟被大火烧死。被保险人金鑫鑫的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。
1.如何认定意外伤害?请分别说出伤害、意外和意外伤害的含义以及它们构成的条件。
2.意外伤害保险的保险责任构成的条件有哪些?
3.你了解团体人身意外伤害保险的承保条件、保险责任和责任免除等内容吗?
4.保险公司对这四起意外死亡索赔案，你认为应当分别如何处理?说出如此处理的理由。
二、英国对意外伤害保险中
意外伤害认定的保险判例
(一)案情介绍
有三个有关如何认定人身意外伤害保险中意外伤害的英国保险判例。
判例一，工作中因被日光暴晒患上日射病死亡索赔案。
欣格勒是一位船长，他向海上旅客保险公司投保人身意外伤害保险。在保险公司签发给他的保险单上载明：如果被保险人遭受“由任何发生于海洋、河流或湖泊的意外伤害所产生或导致的任何人身伤害或死亡”，保险人将承担给付责任。在保险期内，欣格勒在印度西南部的科沁河履行船长职务时，因为当地的气候炎热、日照强烈，他在日光暴晒下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起诉讼，要求海上旅客保险公司按照保险单上的约定，对被保险人欣格勒因意外伤害而导致的死亡承担给付保险金的责任。
判例二，驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案。
沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险，保险单上载明的保险责任是：“如果被保险人遭受任何暴力的、偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种伤害是导致被保险人死亡的惟一和直接的原因，保险人将赔偿被保险人的损失。”在保险期内的一天，有个醉汉闯入了麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保险单上载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔因意外伤害导致的死亡承担给付责任。判例三，外出狩猎因受寒罹患肺炎死亡索赔案。
艾德隆向兰克斯一耶克斯事故保险公司投保人身意外伤害保险。按照保险公司出具给他的保险单上的条款规定，保险公司同意在被保险人因暴力的、偶然的、外来的及可见的方式而遭受人身伤害或死亡的情况下，将对被保险人承担相应的保险金给付责任。在保险期内的某一天，艾德隆骑马外出狩猎，不幸从马上坠落，摔在地上。由于坠落地点较为潮湿，虽然艾德隆最终起身爬上马背返回，但湿气侵入体内，使他元气大伤。更糟糕的是，艾德隆因浑身湿透地骑了很长时间才回到家里，由于受寒时间过久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起诉，要求兰克斯一耶克斯事故保险公司按照保险单的约定，对被保险人艾德隆的死亡承担给付责任。
1.如何理解意外伤害第一构成要件“外来”的含义?判例一中的船长罹患日射病并死亡是否属于意外伤害的范畴?
2.如何理解意外伤害第二构成要件“偶然”的含义?判例二中的管家驱赶醉汉用力过度而心力衰竭死亡是否属于意外伤害造成的死亡?
3.如何理解意外伤害第三构成要件“剧烈”的含义?判例三中的狩猎人从马上摔落坠地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外伤害造成?
三、与人口角后被人踢倒死亡给付案
(一)案情介绍
2000年8月的一天，萧抗美与在同一家国企单位工作的同事戴援朝相约，一起去市内的一家国有保险公司投保。两人因平时关系不错，商量各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限也都为1年。
谁知在投保过后不久的某日中午，两个年轻人因琐事发生口角，先是漫骂，骂到后来按捺不住，竟然动起手来。萧抗美被戴援朝一拳打在眼角，正想挥臂回击时，被在旁的同事拉开。经过许多同事半个小时的劝说，怒气冲冲的两人才稍稍平静下来。就在大家以为事态已平息，戴援朝也转身打算离去时，不料萧抗美见自己受伤的眼角血流不止，勉强克制住的怒火猛地又窜了上来，于是趁转过身去的对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备的戴援朝猝不及防，踉跄几步，一头栽地，恰好跌倒在路边的废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。
事后，两家被保险人的家属先后向保险公司提出索赔：被保险人戴援朝的家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡;而被保险人萧抗美的家属则认为萧的行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。保险公司的理赔人员对这两起保险金给付请求展开了激烈的争论。
(二)问题思考
1.意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可保的意外伤害有哪几种?
2.什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围?
3.保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求，你认为应如何处理?
四、在保险期内出险而在期满后死亡给付案
(一)案情介绍
1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”(以下简称“学平险”)，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996
年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加“学平险”，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。
1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。
事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查、审理以后，认定被保险人郭晓莲的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。
(二)问题思考
1.意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念?责任期限与保险期限是不是一回事?
2.被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内，保险公司按前一个“学平险”合同约定的保险金额给付保险金，你认为是否合理?如此给付有什么依据?
3.如果被保险人郭晓莲在1997年7月15日被狂犬咬伤后，没有在8月31日期满时续保，结果在这一年的10月8日死亡，保险公司是否还承担给付责任?
五、被保险人因偷鸡行为致死审理案
(一)案情介绍
某省W市的贾治国于1998年4月23日向Y保险公司在当地的支公司投保了一份人身意外伤害保险，期限为1年，缴付保险费50元。保险单上载明：被保险人在保险期内如果发生意外事故死亡，保险公司给付受益人意外伤害身故保险金5 000元;被保险人在保险期内如果因意外事故受伤，保险公司给付被保险人意外伤害医疗保险金5 000元。与此同时，保险单上的免责条款也列出了一些免责事项，其中明确规定：保险公司对于“被保险人系违法犯罪致死免责”。
同年lo月16日，贾治国伙同村里几个游手好闲的青年共4人一起去邻镇偷鸡，得逞后由贾拿到别处去销赃，卖得300多元。贾治国得手后，与另外两个同伙背着另一偷鸡人胡龙龙将赃款私下分了，胡龙龙分文未得，当然怀恨在心，四处寻找贾治国要钱。19日，胡终于找到了一直躲着他不见面的贾治国等3人，先是争吵着要对方分给他认为他应得的那份赃款，见赃款早已被3人花光而索要无望后，又气又急，竟然趁贾治国毫无防备，猛地拔出暗藏在身上的菜刀将贾砍成重伤，贾被急送医院抢救，终不治身亡。行凶后，胡龙龙来不及逃跑即被民警抓获。
胡龙龙行凶杀人自然应受法律严惩。在等待公安机关调查取证并向法院提起公诉处理的同时，死者贾治国的父亲得知儿子曾在当地的保险公司买过一份意外伤害保险，于是就急忙以被保险人的家属身份向保险公司提出给付保险金的申请，不料被后者以被保险人因偷鸡违法犯罪致死为由拒绝。事过1年后的2000年1月6日，心犹不甘的贾父在律师的帮助下将Y保险公司告上了法庭。
(二)问题思考
1.被保险人贾治国的死亡是否属于违法犯罪行为?如何对违法犯罪行为进行界定?请谈谈违法犯罪行为的特征。
2.按照我国《保险法》的规定，人身保险合同中，保险人在哪些情况下不承担给付保险金的责任?
3.本案中，保险公司在意外伤害保险合同中所载明的免责条款是否发生效力，也就是保险公司能不能免责?为什么?
六、冒名投保而意外死亡索赔案
(一)案情介绍
1999年8月，某省Q市一商场的职工柯丽丽报名参加了由Q市楚天旅行社组织的香港游活动。在办理出境旅游手续时，她因身份证遗失，在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份证办理好所有的旅游手续，还买了一份出境旅游人身意外伤害保险。这份保险由Z保险公司在当地的支公司承保，保险费30元，保险金额30万元，保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止，受益人为法定受益人。
9月18日，被保险人“柯萍萍”在香港游玩时不慎从人行天桥上摔落到地面，因医治无效于9月23日在香港伊丽莎白医院死亡。“柯萍萍”的丈夫方耀武赴港探视并料理完丧事后，凭《保险证》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯丽丽)及《往来港澳通行证》等有关证明资料向Z保险公司索赔。Z保险公司经过向“楚天”及同去香港的游客调查和取证，对案情作了认真分析，最后以在香港死亡的是柯丽丽而不是被保险人柯萍萍，真正的被保险人柯萍萍安然无恙为由作出了拒绝承担给付责任的决定。在多次索赔无果的情况下，方耀武在2000年7月9日将Z保险公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了这起蹊跷的案件。
原告方耀武在法庭上诉说了向保险公司索赔的理由：
(1)他的妻子柯丽丽因身份证丢失而用其妹柯萍萍的身份证办理手续和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行证上的照片也是用柯丽丽本人的照片，因此不存在欺诈问题。
(2)柯丽丽的死亡系意外事故，属于保险责任范围。
甲被告Z保险公司认为被保险人柯萍萍未发生保险事故，不存在给付保险金的问题。因为：
(1)柯萍萍以自己为被保险人投保了出境旅游人身意外伤害保险，但被保险人柯萍萍并未出境旅游，所以此份保险合同应视为未履行完毕。
(2)按《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》规定，被保险人的受益人为法定受益人，即应该是被保险人柯萍萍的丈夫或子女、父母;而方耀武是柯丽丽的丈夫，不是被保险人柯萍萍的丈夫，显然他不是此份保险合同的受益人。因此，方耀武不能以合同受益人的身份行使保险金申请权，他不具备诉讼主体资格。
甲被告Z保险公司在审理过程中还提出，退一步说，即使保险合同的被保险人是柯丽丽，保险公司同样也不应承担给付责任。理由也有两条：第一，到底是什么原因导致柯丽丽从人行天桥上摔下不得而知，所以柯丽丽之死是否属于意外，没有有效的法律证明，对死亡原因的举证责任应由保险金请求权人承担。第二，柯丽丽在投保时隐瞒真实身份，未履行《保险法》规定的如实告知义务。乙被告Q市“楚天”认为这是一起保险合同纠纷，与旅行社无关。原告方耀武与旅行社已达成了赔偿协议，所以“楚天”不应成为此案的被告。
此案经过一年多时间的调查取证和审理，先由Q市区法院作出一审判决，后由Q市中级人民法院于2001年5月11日作出二审判决，终于让一份冒名投保的保险单所引起的一场罕见的保险赔偿诉讼案画上了句号。
(二)问题思考
1.这份出境旅游人身意外伤害保险合同的被保险人究竟是谁?是保险单上具名的柯萍萍还是实际出险的柯丽丽?
2.死者柯丽丽是否具有保险合同主体的资格?
3.以柯萍萍名义订立的这份保险合同是否有效?
4.柯丽丽投保时未使用真实姓名是否违反了《保险法》规定的告知义务?
5.柯丽丽死亡原因的举证责任应当由谁承担?
中华联合财产保险股份有限公司 个人人身意外伤害保险
附加意外伤害住院补贴医疗保险条款 总则
第一条本附加险为个人人身意外伤害保险合同(以下简称主险合同)的附加合同。 第二条除另有约定外，意外伤害住院补贴医疗保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任
第三条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而在二级或二级以上的医院或保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人实际住院的天数作为给付依据(不包括出院当天)，并以本保险合同所附《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限，给付意外伤害住院补贴医疗保险金。每天每份给付人民币10元，每一有效保险累计给付天数以180日为限。 保险人对被保险人一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。 责任免除
第四条被保险人因下列情形之一住院治疗，保险人不负给付保险金的责任：
(一)主险合同无效或失效;
(二)主险合同列明的责任免除事项;
(三)非意外伤害事故而发生的住院治疗;
(四)非因意外伤害而进行的视力矫正、牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、洁齿;美容手术、外科整形手术、先天性畸形矫正手术或者任何非必要的手术;
(五)不合理的住院治疗;
(六)被保险人体检、疗养、康复治疗、特别护理或静养等;
(七)被保险人家庭病床治疗、挂床治疗;
(八)被保险人投保前已有残疾的治疗;
(九)被保险人在非保险人认可医院住院治疗。 保险金的申请
第五条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单或其他保险凭证原件;
(三)被保险人法定身份证明;
(四)当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、病历、出院小结等;
(五)其他与本项索赔相关的必要的证明和资料;
(六)若被保险人、受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 其他事项
第六条被保险人须在二级及二级以上医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗。急、危、重病人不受此限制，但经急救病情稳定后，须转入保险人认可的医疗机构治疗。 被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。
住院是指被保险人因意外伤害入住二级或二级以上医院或者保险人认可的医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。
第七条本附加险合同与主险合同相抵触的，以本附加险合同为准;本附加险合同未尽事宜，以主险合同为准。 附表∶
意外伤害最高住院日数表 外科
1 颅底骨折
25日 2 脑挫裂伤
20日 3 急性硬膜下血肿
28日 4 后颅窝血肿
45日 5 慢性硬膜下血肿
33日 6 脑脊液耳漏
25日 7 脑干损伤
50日 8 损伤性气胸
18日 骨科
1 锁骨骨折
28日 2 肩胛骨骨折
28日 3 肱骨外科颈骨折
30日 4 肱骨干骨折
40日 5 肋骨骨折
15日 6 肱骨外上髁骨折
35日 6 肱骨髁间骨折
25日 7 桡骨小头骨折
30日 8 尺骨鹰嘴骨折
30日 9 尺骨上1/3骨折合并
桡骨小头脱位
28日
10 尺骨骨干骨折
28日 11 尺桡骨骨干双骨折
40日 12 桡骨下段骨折
28日 13 股骨粗隆骨折
50日 14 膑骨骨折
28日 15 踝关节骨折
40日 16 巨骨骨折
28日 17 跟骨骨折
25日 18 跖骨骨折
14日 19 膝关节内侧副韧带损伤
23日 20 十字韧带断裂
33日 21 膑腱断裂
23日 22 股四头肌腱断裂
23日 23 膑骨脱位
23日 24 创伤性滑膜炎
23日 25 单纯性脊柱骨折和脱位
30日 26 脊柱骨折伴截瘫
60日 27 骨盆骨折
40日 28 肩锁关节脱位
23日 29 肩关节脱位
10日 30 肘关节脱位
12日 31 髋关节脱位
13日 32 坐骨神经损伤
35日 33 臂丛神经损伤
33日 34 腓神经损伤
25日 35 四肢主要动脉损伤
25日 36 创伤性断肢(指)
38日 37 脑性瘫痪
43日 38 拇长肌腱损伤
28日 39 指骨骨折
25日 40 腕舟状骨骨折
41 掌指关节脱位
42 月状骨脱位
43 腕管综合证
44 梨状肌综合症
45 股骨头缺血性坏死
50 骨折不愈合
51 骨折畸形愈合
52 股骨颈骨折
53 股骨干骨折
54 胫腓骨折
55 膝关节半月板撕裂
56 屈指肌腱损伤
57 正中神经损伤
58 尺神经损伤
烧伤科
1 轻度烧伤
2 中度烧伤
3 重度烧伤
4 特种烧伤
5 面,头,颈烧伤
6 喉,气管,肺烧伤
眼科
1 眼部化学烧伤
2 眼内异物
耳鼻喉科
1 鼓膜外伤
2 鼻骨骨折
3 外伤性鼻中隔编曲
4 气管、支气管异物
5 食道异物
口腔科
1 陈旧性颞下颌关节脱位 2 腭部损伤
33日
7日
23日
25日
23日
28日
35日
35日
60日
50日
40日
20日
25日
20日
25日
18日
25日
43日
50日 33日 48日
20日
18日
13日
9日
11日
11日
9日18日 11日
3 牙槽突骨折
10日 4 上颌骨骨折
18日 5 下颌骨骨折
18日 6 腮腺损伤
18日 皮肤科
1、葡萄球菌性烫伤性皮
肤综合症
18日 急性中毒
1 毒覃中毒
10日 2 蛇毒中毒
11日 3 有机磷农药中毒
22日 4 汞中毒
37日 6 重金属化合物中毒
75日 7 磷中毒
33日 8
氟中毒
17日 9 一氧化碳中毒
20日 10 氰化物中毒
11日 11 汽油中毒
32日
注：被保险人因意外导致的人身伤害情形在上表中未列明的，可比照上表相似情形给付 日数确定。被保险人因意外伤害治疗，自入院之日起至出院日止(不包括出院当天)， 若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院未超过30天的，视为同一次住院。
购险容易理赔难是困扰消费者的一个非常重要的问题，理赔问题也是许多保险公司和消费者之间纠纷的重灾区。那么意外伤害保险这种普遍受到消费者欢迎的险种在理赔时需要注意哪些您?如果您还不了解相应的意外险理赔知识，就快来学习一下吧。
一、人身意外险的理赔方法介绍
人身意外险理赔时您要仔细查看所投保的意外险的承保范围，如果发生的意外事故在您所投保的意外险的承保范围内才可以获赔。您要在意外事故发生以后的3天内拨打所投保的保险公司的电话或直接到保险公司进行报案，之后您需要根据保险公司的要求准备理赔所需的材料。如果发生意外伤残事件，您需准备门诊或者是住院的相关病例、意外事故证明、伤残鉴定报告等，因为只有伤残达到您所投保的人身意外险的规定范围内才可获赔。如果是意外医疗赔偿，您需准备门诊或住院的病例、门诊或住院相关费用的收据原件。材料齐全的情况下约一周时间可获得赔款。
二、交通工具意外险的理赔方法介绍
交通意外险理赔之前您要查看所投保的产品的承保范围是否包括所发生的事故，只有在保障范围内才可以获得赔偿。如果是保险事故的话，那么您一定要在交通意外事故发生后的第一时间内报案。随后保险公司会派出工作人员前来定损，定损以后您可以按照保险合同中列明的要求准备相应的理赔材料。如果是航班延误类的意外保险事故，您需出具航空公司开出的延误证明。另外，意外残疾类的交通事故是需要专门的鉴定机构给出鉴定说明，并且残疾需达到所投保的交通意外险的伤残等级标准才可获得赔付。
三、旅游意外险的理赔方法介绍
旅游意外险理赔前您需确保您所投保的旅游意外险涵盖当下所发生的旅游意外事故。在旅游保险事故发生后的第一时间内联系保单所属的保险公司，异地出险的客户可以拨打保险公司的全国理赔热线进行理赔报案。然后按照旅游意外险的保单准备相应的理赔材料，大致包括：保险凭证(电子保单)、被保人身份证明、受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明、门诊或住院病历、门诊或住院费用收据原件、明细清单、有关部门出具的意外事故证明、死亡证明、户口注销、殓葬证明、伤残鉴定报告(应由具有资格的伤残鉴定机构出具)。最后获得赔款。
1. 门诊及住院病历。 2. 用药明细清单。 3. 出院小结。
4. 门诊及住院费用发票。 5. 单位意外事故证明。 6. 出险人意外保单复印件。 7. 出险人身份证正反复印件。
8. 出险人银行账号复印件(并注名开户银行全称，例：中国建设银行襄樊春原路支行。可选择这四个行的其中一个：中国农业银行，中国工商银行，中国建设银行，中国人民银行)
9. 出险人出险情况说明，证明人签字。
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