2人身意外伤害保险实验(精选10篇)
1.实验目的:
通过具体的实践操作,加深对人身意外伤害保险的理解,熟悉投保过程。2.实验内容:
任务一 提供人身意外险客户直接投保服务
任务二 提供人身意外险客户委托投保服务 任务三 提供人身意外险保单变更服务
任务四 提供人身意外险合同解除服务
任务五 提供人身意外险承保前撤件服务 任务六 提供人身意外险理赔服务
任务七 提供团队投保服务(不委托经纪公司)
任务八 提供团队投保服务(委托经纪公司)3.实验步骤:
任务一 提供人身意外险客户直接投保服务
(1)寿险代理人——向保险公司申请保险代理人资格(2)保险公司同意申请,并发布人身意外保险产品
(3)进入客户页面——保险公司——业务部——个单投保(选择保险公司和代理人,填写人身保险投保书,提交给代理人)(4)保险代理人——填写业务员报告书——递交(5)保险公司——营销部——录单管理——完成录单(6)客户——个单缴费
(7)保险公司——财务部——保单扣费(8)核保部——保单核保——通过核保(9)客户——个单签收——保单完成 任务二 提供人身意外险客户委托投保服务
(1)客户——经纪公司——寿险业务部——投保委托——添加指定经纪公司
(2)经纪公司——寿险业务部——委托管理——接受委托
(3)客户——经纪公司——寿险业务——投保委托——填写被保险人资料——提交
(4)经纪公司——寿险业务——委托投保——保存保单——填写投保事项——提交
(5)客户——经纪公司——寿险业务部——个单委托签字(6)保险公司——营销部——录单管理——完成录单(7)客户——保单缴费
(8)保险公司——财务部——保单扣费(9)核保部——保单核保——通过核保(10)客户——个单签收——保单完成
任务三 提供人身意外险保单变更服务
(1)客户——保全业务部——保单变更——查看——核保及补退费类变更(添加)——填写保险合同变更申请书——保存提交
(2)保险公司——保全业务部——保单变更——处理批单——生成批单 任务四 提供人身意外险合同解除服务
(1)客户——保全业务部——合同解除——填写理由——保持提交(2)保险公司——保全业务部——保单解除——处理——用过申请 任务五 提供人身意外险承保前撤件服务(1)客户——保险公司——保全业务部——承保前撤件——填写信息——提交
(2)保险公司——保全业务部——承保前撤件——处理——用过申请 任务六 提供人身意外险理赔服务
(1)客户——保险公司——理赔中心——人生意外伤害报案——提交(2)保险公司——理赔中心——意外伤害报案处理——通过受理(3)客户——保险公司——理赔中心——理赔受理——提交理赔申请书(4)保险公司——理赔中心——立案处理——同意立案(5)保险公司——理赔中心——理算处理——添加后确认(6)核赔处理——同意赔付
(7)客户——保险公司——核赔通知书——同意(8)保险公司——财务部——理赔支付——确认
任务七 提供团队投保服务(不委托经纪公司)
(1)客户——个人中心——发起团队——新建团队——录入队员信息——完成
(2)客户——保险公司——营销业务部——团单投保——团队投保——填写人身意外保险团单——添加产品——添加成功——退出并提交(3)保险公司——营销部——录单管理——录单(4)客户——个人中心——保单缴费
(5)保险公司——财务部——人身意外保单扣费,核保部——保单核保——通过
(6)客户——个人中心——团单签收
任务八 提供团队投保服务(委托经纪公司)
(1)客户——经纪公司——人身意外险业务——投保委托——委托——选择团体、经纪公司和保险公司——添加
(2)经纪公司——人身意外险业务——委托管理——受理
(3)客户——-经纪公司——人身意外险业务——保单委托——填写被保险人资料——确定并提交
(4)经纪公司——人身意外险业务——委托投保——选择投保——添加团体意外伤害保险——确定并提交
(5)客户——经纪公司——寿险业务——团单委托签字(6)保险公司——营销部——录单管理并录单(7)客户——个人中心——保单缴费
(8)保险公司——财务部——保单扣费,核保部——保单核保——通过(9)客户——个人中心——团单签收
4.体会心得
在人身意外伤害保险中存在的大量案例, 为研究保险法上因果关系的规则提供了数量丰富, 类型多样的素材, 为反思当前我国法院合理应用“近因原则”对保险合同中限制责任条款效力的判断提供了司法实践基础。
在人身意外伤害保险中, “意外伤害”具有特定的含义, 它是指在被保险人没有预见到或违背被保险人主观意愿的情况下, 突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害的客观事实。此处的意外, 应当具有“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大要素。 (1) 并且, 大部分保险公司在人身意外伤害保险合同中都将其承保范围限定为“被保险人于本合同有效期内, 因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故, 并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。” (2) 但是, 在实践中不难发现, 导致被保险人伤害事实的因素往往并非一种, 可能存在多种因素的并存甚至相互引发。这就为意外伤害保险中“伤害”事实是否由且仅由“意外”引起的认定增加了复杂性和争议性, 并更进一步推动基于保险合同缔结目的以及被保险人的合理期待利益的角度, 反思保险合同中关于“直接且单独原因”条款的效力。同时, 在围绕这些“限制条款”发生争讼之时, 法院如何解读这些条款, 如何保护投保人、被保险人和受益人的利益是当前保险法实务中应当关注的重要问题。
一、实践分歧
(一) 黄某等诉中国人寿保险股份有限公司某支公司案
2007年3月30日黄某与被告中国人寿保险股份有限公司宁某公司签订1份格式条款的人身保险合同。保险单由保险单正本暨保险费收据、投保单暨保险单副本、核销联、保险费收据构成。合同主要内容为投保人与被保险人均系黄某, 保险人为中国人寿保险股份有限公司某分公司, 保险责任中意外伤害死亡保险金为3万, 保险期限为1年, 责任免除按照国寿安心意外伤害保险A型条款第4条规定 (有属于所列情形之一造成被保险人身事故的, 保险公司免责。其中的第6项为:被保险人流产、分娩、疾病) 。2007年7月28日黄某在游泳池不慎滑倒, 经县人民医院抢救无效死亡, 医院诊断死亡原因为猝死。后原告方 (系黄某的父亲、妻子、孩子) 向被告申请理赔, 被告于2008年5月6日以被保险人既往有脑梗塞、原发性高血压病史, “猝死”是由于疾病引起死亡的一种症状, 故被保险人此次出险不属于其购买的意外险责任范围为由拒绝赔偿, 而引起纠纷。
当地法院经审理后认为, 原、被告双方所签订的合同是依法成立的合同, 受法律保护。根据有关法律规定, 原告对其提出的诉讼请求所依据事实有责任提供证据加以证明。就本案而言, 原告对被保险人死亡的保险事故是否属于保险合同责任免除之外的原因所致应当提供证据加以证明。猝死是疾病引起, 属于保险合同责任免除范围的情形, 并非属于保险合同责任免除之外的原因所致。被告所提出的辩解意见正确, 理由成立, 法院予以采纳。原告所提供的证据不能足以证明被保险人黄某死亡的保险事故属于保险合同责任免除之外的原因所致, 依法应当承担不利后果, 其提出的诉讼请求, 法院不予以支持。因此作出驳回原告的诉讼请求之判决。
(二) 杨某诉新华人寿保险公司某公司案 (3)
被保险人周某于2004年5月购买被告新华人寿保险公司保险期间为终身, 保额2万元的“美满人生”保险, 并交纳保费2742元。被保险人周某按照被告要求到指定的医院进行体检, 体检结果由被保险人周某、检查医师签名, 并由医院盖章。2004年5月27日, 被告向被保险人周某签发了保险单。2004年12月28日, 被保险人周某在自家门前台阶不慎摔倒, 于2004年12月30日入住医院, 诊断为腰椎压缩性骨折、高血压病3级、慢性阻塞性肺病、脑梗塞、交通性脑积水。2005年7月17日, 被保险人周某因脑梗塞死亡。同年8月15日, 原告杨某向被告提出被保险人周某身故的索赔申请, 被告经调查核实, 认为被保险人周某在投保前已患乙肝多年, 投保时未如实告知该公司, 严重影响了该公司的承保决定, 予以拒赔, 并要求解除合同。原告杨某不服诉讼到法院。
法院经审理认为, 原告杨某的丈夫周某作为被保险人与被告新华人寿保险某公司签订的人身保险合同, 是合同双方当事人的真实意思表示, 故该“美满人生”保险合同为有效合同。本案系格式合同之诉, 采用格式条款订立合同的, 提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。被保险人周某在投保前曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病, 未明确告知被告, 但被告在订立保险合同时就应全面、合理地提请投保人了解合同的免责条款和解除条款及相应内容, 除了在保单上用醒目的方式提示投保人注意外, 还应当向投保人阐明免责条款的概念、内容及其法律后果, 进而说明哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形, 而不能在保险事故发生后、原告提出索赔时, 才向原告提出哪些病是拒保和拒赔的。因为投保人并非保险专业人士, 不知道哪种情况能投保, 哪种情况不能投保, 而保险人则应该掌握这些专业知识, 并依此决定是否签订合同。投保人周某虽然在投保时未向被告明确告知曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病, 但通过了被告组织的保前体检, 说明周某当时身体状况是健康的。被告未能提供充足证据证明投保人未告知的病症足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。被保险人周某因意外撞倒而引发脑梗塞导致死亡, 并非因其未告知的疾病复发而导致其死亡。被告也未向法院提交被保险人周某的死因与其隐瞒的既往病史有直接因果关系的证据。因此, 被告新华人寿保险某公司单方解除保险合同, 拒绝赔付保险金的理由缺乏有力的证据, 原告杨某要求按保险合同约定, 由被告新华人寿保险某公司支付保费的诉讼请求, 符合法律规定。故此, 当地法院做出了被保险人周某与被告新华人寿保险股份有限公司某中心支公司签订的美满人生保险合同效力终止, 被告新华人寿保险股份有限公司某中心支公司应赔付原告某保险费2.1万元的判决。
在两个案件中, 被保险人都是由于意外事故引发伤害并进而引发疾病, 最终由于自身的原因或疾病导致被保险人死亡。几乎一模一样的案情两地法院却做出截然相反的判决结果。两案中, 法院认定的基本事实几处都是一致的:由于跌倒这一意外事故的发生, 被保险人自身本来的疾病被引发, 并因为该疾病最终直接导致被保险人死亡。在黄某一案中, 法院认为疾病的发生阻断了意外事故与损害结果之间的因果联系, 或者, 法院认为是跌倒与疾病共同作用导致被保险人的死亡结局, 因此, 按照保险合同中限制责任条款的规定, 判决保险人不承担保险责任。而在周某的案件中, 法院认为周某的死亡虽然是由于其疾病直接导致的, 但是该疾病的引发是由于先前跌倒这一意外事故, 在法院看来, 意外伤害无须直接导致被保险人死亡, 只要它启动了因果链条并最终导致伤害结果的发生, 即可将其看作是被保险人伤亡的近因, (4) 并因此判决被保险人承担保险责任。
二、理论见解
通过简单的分析, 不难发现, 两个法院迥异的判决, 是对保险法上因果关系的理解不同甚至是对保险法精神的不同价值判断引起的。
法律上的因果关系可以分为保险法上的因果关系, 侵权法上的因果关系以及合同法上的因果关系。本文认为, 在黄某案件中法院认为疾病的发生阻断了意外事故与损害结果之间因果关系的认定是混淆了保险法上因果关系与侵权法上因果关系的要义。侵权法上的因果关系认为如果损害事实是由某一违法行为引起的, 该违法行为就是损害事实发生的原因, 则可以认定违法行为与损害事实之间存在着因果关系。而保险法上的因果关系问题, 则复杂得多。当前学者通常以近因原则来分析界定保险法上的因果关系。近因是引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因, 而不是指时间上或空间上最接近的原因。 (5) 当一系列事件发生, 并都有可能导致某种损害结果发生时, 近因是处于支配地位或者起决定作业的原因, 即使在时间上它并不是最近的。在周某一案中, 法院就是采用了近因规则作为推理的依据, 认定跌倒这一意外是导致被保险人周某死亡的近因, 哪怕其死亡已是在意外事故发生半年后, 也判定保险公司承担赔责任。
在保险法上, 近因规则意味着作为事实上原因的因素可能有多个, 但只有那些促成保险事故发生的近因才是保险法上需要考虑的原因。相应的, 若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围, 则保险人应当承担赔付责任。
在人身意外事故保险中, 意外与疾病竞相作用, 导致事故发生的情况非常常见, 有学者将意外与疾病的关系分为以下三类:由意外伤害引发疾病并最终导致被保险人伤亡;由疾病引发意外伤害并最终导致被保险人伤亡;意外伤害疾病相互独立且共同促成被保险人伤亡。 (6)
无论是这三种情况的哪一种, 结合国外以及我国部分地区相当判例的分析, 法院或采用传统的近因原则, 或采用“实质性促成原因”规则, 大多倾向于判决由保险人承担赔付责任。例如, 在人身意外伤害保险中, 当意外引发的疾病并使得被保险人伤亡时, 外国法院通常将启动因果关系链条的意外伤害认定为导致被保险人伤亡的近因。美国法院甚至建立了这样的规则:当损失的发生是由一系列事件引发的, 并且这些事件彼此之间具有关联性或依存性, 如一事件引发了另一事件并最终导致损失发生, 在这种情况下, 能够触动其他事件发挥作用的启动性事件为有效近因。 (7) 但是在这种推理模式下, 由疾病引发意外并使得被保险人伤亡时被保险人就无法获得赔付。于是, 法院为了达到保护受益人的目的而改变了司法推理模式, 将意外伤害认定为导致被保险人伤亡的原因, 疾病仅看作是条件;在意外伤害与疾病共同导致被保险人伤亡的案件中, 法院将意外认定为法律上的原因, 从而表面上符合保险合同关于“唯一原因”的要求, 并使得受益人有权获得赔付。 (8) 从中不难看出, 问题的本质在于保险合同中保险人赔付责任不是法定的, 而是基于保险合同约定产生的, 而保险合同又是由保险人单方提供的格式合同, 在其中规定了大量限定保险人承保范围的免责或限制责任条款。在司法实践中围绕这些限制条款产生争讼时, 由于保险法中并未对因果关系或近因原则做出明确规定, 法院对保险法上因果关系的认定并不是简单地依据法律进行事实认定的过程, 其本质是价值判断, 是法官完成自由心证的过程。由保护契约自由精神的形式到尊重保护被保险人合理期待利益的实质。
契约自由作为一种价值观念, 是以相应的事实背景为基础的, 合同的当事人应当具有平等的缔约地位和谈判能力, 合同内容是形成于双方当事人自由协商而非单方指定之上的。在历史上的海上保险时期, 保险合同的内容即承保范围或免除保险责任的情形都是由缔约当事人双方协商确定的。在这种情形下, 契约自由的精神应当得到法院的认同, 法院不能代替当事人去解读合同更不能替代当事人订立或更改合同。
当前我国保险业现状, 被保险人与保险人作为保险合同缔结双方在缔约能力和判断能力以及信息掌握等各方面都差距悬殊。在这种背景之下, 契约自由徒具形式意义, 建立在契约自由基础之上的传统的因果关系和相关的保险赔付规则的合理性日益受到挑战。法官在具体的司法实践中, 即不可以简单否定保险合同中限制保险人责任的条款, 又不可以无视被保险人的合理期待利益。在依据现有的法律规定无法公平、正义地解决争讼时, 法官在完成自由心证的过程中, 不断完善传统保险法上的因果关系规则, 建立符合当代实际的新的规则。我国法院在审理此类案件, 认定保险法上的因果关系时, 应当更全面地考虑缔约双方的真实意思表示, 保护被保险人的合理期待利益。
摘要:保险法上的因果关系原则以及由其演变出来的新规则, 为明确保险合同中保险人的承保范围提供了依据。但是, 由于保险合同中双方当事人缔约地位的不平等, 导致被保险人基于保险合同的合理期待利益受到侵害。因此, 为平衡保险人与投保人之间的利益, 保险法上因果关系的认定通常加入了对保险合同条款的价值判断。在人身意外伤害保险中, 有关因果关系认定的司法实践充分说明了这一点。
关键词:保险法,因果关系,意外伤害保险,自由心证
注释
1参见岳卫:《人身保险中故意免责的举证责任》, 载《法学》第2010年第5期。
2《友邦综合个人意外伤害保险 (IPA) 条款》第十条。
3中律网, 保险法案例。http://www.148com.com/html/3347/398384.html。
4Isitt v railway Passengers Assurance Co.22 QBD 504 (1889) 。
5参见付菊、徐沈新《保险学概论》, 电子工业出版社;第55页。
6参见周学峰, 《保险法上的因果关系认定与司法推理》载《政法论丛》2011年第2期。
7See Sabella v.Wisler, 377 P.2d 889 (Cal.1963) 。
建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险
附加意外伤害医疗保险条款
总 则
第一条
本附加险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同(以下简称主险合同)的附加合同。
第二条 除另有约定外,本附加险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第三条 在保险期间内,被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗,保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿:
(一)被保险人在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用,保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后,按80%的比例进行补偿。
(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负补偿保险金责任的期限,自保险期满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。
(三)保险人对每一被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时,本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。
(四)本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿,保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人支出的费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主险合同无效或失效;
(二)主险合同列明的责任免除事项;
(三)非因意外伤害事故而发生的治疗。
第五条
被保险人的下列损失、费用,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)被保险人以家庭病床治疗、挂床治疗等产生的费用;
(二)被保险人用于矫形、洁齿、洗牙、整容、美容、器官移植、验光配镜、视力矫正手术及治疗或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等)的费用;
(三)被保险人健康护理等非治疗性行为或康复治疗产生的费用;
(四)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复的费用;
(五)未经保险人同意的转院治疗的费用;
(六)被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、床位费;
(七)不合理的医疗费用;
(八)被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。
保险金申请与给付
第六条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单或其他保险凭证原件;
(三)被保险人的法定身份证明;
(四)建筑行政安全主管部门或公安、交通等相关部门出具的意外伤害事故证明;
(五)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断证明,病历及医疗、医药费原始单据及各种检查、化验报告等原始单据;
(六)用人单位出具的被保险人的人事证明或劳动关系证明;
(七)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(八)其他与本项索赔相关的必要的证明和材料;
(九)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第七条
被保险人须在二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗,急、危、重病人不受此限,但经急救病情稳定之后,必须转入保险人认可或指定的医疗机构治疗。
被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明,并经保险人同意后方可转院治疗。第八条
华安附加居民生活用电人身意外伤害医疗保险条款
第一条 保险合同的构成
本保险合同(以下简称“本合同”)附加于华安居民生活用电意外伤害保险(以下简称“主险合同”)。本合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 投保范围
被保险人:主险合同中的被保险人。第三条受益人
除另有约定外,本附加险医疗保险金受益人为被保险人本人。第四条 保险责任
在本合同保险期间内,且在主险合同有效的前提下,被保险人遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故,导致医疗、医药费用支出的,保险人按下列规定给付意外伤害医疗保险金:
(一)被保险人因在居民正常生活用电过程中因不慎触电遭受意外伤害而在治疗地社会医疗保险主管机构指定医院治疗所支出的、符合保险单签发地社会医疗保险管理规定范围内可报销的合理且必要的直接用于治疗的治疗费、检查费(每次事故的医疗检查费以300元为限)、手术费、药费,保险人扣除人民币50元绝对免赔额后在医疗保险金限额内按照约定给付医疗保险金。
(二)在保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担上述第一项所列的保险责任,但保险人承担该项保险责任的最长期限为自保险事故发生之日起30日止。
(三)保险人对任一被保险人累计给付的医疗保险金达到本合同约定的每一被保险人医疗保险金额时,保险人对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
(四)本保险适用医疗费用保险补偿原则。被保险人发生的属于本保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿,被保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件,并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章,向保险人申请给付意外伤害医疗保险金,但保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人通过其它途径获得的补偿总额不能超过被保险人发生的符合保险单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用。
第五条 责任免除
因下列情形或原因之一,导致被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主险合同规定的责任免除;
(二)被保险人矫形、整容、美容、心理咨询、洗牙、洁齿、验光、装配假牙、假眼、假肢、或者助听器等;
(三)被保险人健康护理等非治疗性行为;
(四)被保险人以家庭病床、挂床治疗等;
(五)被保险人投保前已有疾病的治疗和康复;
(六)被保险人私自变更电力用途,将居民生活用电改为非居民生活用电;
(七)被保险人本人或私自雇佣没有从业资格的电工,改变电线线路、私接电源等行为。
投保人未按约定交纳保险费,被保险人发生保险事故的,保险人不负给付保险金责任。第六条 保险期间
本合同的保险期间与主险合同的保险期间一致。第七条 保险金额和保险费
本合同的保险金额由保险合同双方约定并于保险单上载明。
保险费按照保险金额和保险费率确定。投保人应于投保时一次支付全部保险费。第八条 保险金的申请
由保险金受益人作为申请人,凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金: 1.保险金给付申请书;
2.主险及附加险的保险单或其他保险凭证原件; 3.被保险人身份证明;
4.社会医疗保险主管机构指定医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据;
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第九条 本合同与主险合同的关系
(一)主险合同终止时,本合同同时终止,保险人向投保人退还未满期净保费。
(二)若投保人解除主险合同,本合同一并解除,合同解除后,保险人参照主险合同有关规定退还本合同的未满期保险费。
(三)若本合同条款与主险合同条款互有冲突,则以本合同条款为准;本合同未尽事宜,按主险合同相应条款执行。
第十条 释义
医疗费用:是指被保险人因意外伤害事故医疗所支出的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费。所有药品和诊疗项目参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》办理。保险人特别规定下列费用不予负责:
1、水电费、取暖费、膳食费、空调费、营养费、陪床费;
2、按当地社会保险部门规定应自费购买的器皿、器具费用;
3、安装假齿、假眼、假肢或其他附属品的费用;
陕建函[2005]284号
各设区市建设规划局(建委、建设局),杨凌示范区规划建设局:
我省从2000年起在全建筑行业开展建筑施工人员人身意外伤害保险工作以来,为保护建筑施工从业人员利益,分散企业事故风险,保证社会稳定,强化行业对建筑安全生产的监管,促进全省建筑安全生产整体水平的提高,发挥了重要作用。但随着我国法律体系的不断完善,对保险市场监管的不断加强,也随着我省社会经济发展和意外伤害保险业务的不断发展,现有的建筑施工人员人身意外伤害保险工作程序已不能适应新的形势需要。为了理顺保险工作关系,进一步加强对建筑施工人员人身意外伤害保险工作的监管,从有利于投保企业和被保险人、有利于保险公司、有利于安全监管工作的原则出发,省建设厅成立了建筑施工人员人身意外伤害保险领导协调小组,通过公开招标的方式重新选择了中国太平洋人寿保险公司陕西分公司和永安财产保险公司陕西分公司共同承担全省建筑人身意外伤害保险,实行全省统一投保、统一理赔、统一结算,从2005年12月1日起开始执行新的保险单据,具体业务工作委托省建设工程质量安全监督总站办理。同时《陕西省建设厅关于在全省建筑行业实施建筑施工人员人身意外伤害保险的通知》(陕建发〔2000〕212号)停止执行。
保險責任
1)員工因意外傷害(包括工傷)或疾病身故——按照保險金額給付身故保險金。
2)員工因意外傷害(包括工傷)造成身體殘疾——按保監會《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(詳見附件)所列比例乘以保險金額給付意外殘疾保險金。
3)員工因遭受意外傷害,並自遭受意外傷害之日起一百八十日內,因該意外傷害在醫院治療且本人支付的合理治療費用超出100元部分按100%給付醫療保險金,最高為壹萬元。
索賠手續
(一)身故保險金申請
1、保險單
2、申請人身份證(影本)
3、公安部門或本公司認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明書
4、被保險人戶籍註銷證明
5、理賠申請書並由貴銀行蓋章
6、被保險人為宣告死亡,申請人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件
(二)殘疾保險金申請
1、保險單
2、申請人身份證(影本)
3、本公司認可的醫院出具的殘疾程度鑒定書
4、理賠申請書並由貴公司蓋章
(三)門診索賠單據
1、門診病歷
2、各種檢驗報告單;各種檢查報告單;病理報告單
3、處方原件或影本
4、藥品清單(必要時請提供藥品包裝或說明書)
5、醫療收據原件,或社保報銷結算單
6、身份證影本
(四)住院索賠單據:
1、入院時門診病歷
2、出院小結;含出入院診斷、入院後主要診療過程、出院時恢復情況等
3、醫療收據原件,若多方報銷時,需提供報銷方已報金額的證明及收據複印件
4、住院費用明細表---------指住院期間每日各項費用明細
5、身份證影本
索賠時效:
1、以每月為單位集中理賠一次;每月最後一周,保險公司派專人定期上
門服務,理賠金以轉賬的形式匯至貴公司指定帳戶。
2、理賠服務時效承諾:在貴公司所提交的理賠材料齊全的情況下,我公司
自收到申請材料之日10日起:
售後服務
1、定期送給貴公司賠償清單一份、人員增減變動批單一份。
2、本公司應貴公司的要求,定期或不定期的向貴公司報告醫療保險的收支狀況。對醫療費累計賠償已經達到賠償限額的員工發出通知並抄報貴公司。
3、本公司支付賠款,可按照約定匯至貴公司銀行帳戶上;全部或部分拒付
醫療費用的,本公司將作出解釋。
4、為加強管理,合理有效的控制風險,協助企業建立一套科學穩定的現代
化企業制度,故特此約定:根據上合作的賠付情況,本公司在續保時將作費率調整。
本協議一式兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效;雙方各執一份
甲方: 宏塑光電科技(昆山)有限公司乙方:昆山駿裕勞務派遣服務有限公司
代表簽字:代表簽字:
意外伤害保险合同具有人身保险合同的许多共性,诸如:均以人的身体或身体利益为保险标的;被保险人均为自然人;原则上均属于定值保险;均禁止权利代位等。
意外伤害保险合同与普通人寿保险合同的区别在于,伤害保险合同针对的是意外事故造成的伤害或因伤害引起的残疾或死亡。与健康保险合同的区别在于:伤害保险合同更重视外部原因导致的身体伤害,健康保险合同侧重在被保险人内在原因而导致的疾病,即身体健康的变化。
“意外伤害”的构成必须具备以下两个因素:
1.伤害必须是人体的伤害
这里的“身体”,是指人的天然躯体。人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等,不是人身天然躯体的组成部分,不能作为意外伤害保险的保险对象。
2.伤害必须是意外事故所致
意外事故,既是伤害的直接原因,也是被保险人或受益人主张保险给付的根据。所谓“意外事故”,是指外来的剧烈的偶然发生的事故。只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件,才能构成该合同的保险事故。
所谓“外来”,是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒等等。如果伤害由自身疾病而起则不属意外事故;所谓“剧烈”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致,如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等,就不是意外事故;所谓“偶然”,是指被保险人不能预见、不希望发生的事故。
二、意外伤害保险合同的特征
意外伤害保险合同具有以下特征:
(一)承保危险的广泛性
只要是意外的、外来的、剧烈的事故,造成被保险人死亡或残疾的结果,都是保险人的责任。而且,若经过当事人之间的特约,或者由保险人提供伤害商业保险的特殊品种,可以将一般伤害保险中所不保之危险包括在内,例如特定旅行期间线路或工具内的以外伤害事故,以及电梯危险、失火危险、公路危险都可以列
为保险人的责任范围。
(二)保险期间的短暂性
意外伤害保险合同一般采取短期保险方式,期限限定在一年以下。因为某些危险应考虑被保险人的变动情况,例如团体人身意外保险中团体的成员的聘用一般是短期合同,旅行、短期航程等也属于短期行为。
(三)危险结果的可推定性
意外伤害保险合同都规定,被保险人于合同有效期限内遭受外来之突发意外事故,致使身体可能受到伤害或死亡,但未发现本人踪迹,在户口登记中记载失踪之日起满一年仍未发现下落,保险人将依照伤害致死的条款先行垫付保险金,即采用推定死亡的办法。这与人寿保险和健康保险一定要见到生死凭证大不相同。
(四)被保险人职业及行为的限定性
是指从维护被保险人利益出发,对于被保险人从事职业和行为加以约束,以减少遇到意外事故的几率的一种合同约定。就职业而言,若发生职业变动,在合同续签时应向保险人声明;就行为而言,应避免从事危险性活动,使约定的事故发生在预料之中。
三、意外伤害保险合同的种类
意外伤害保险合同,大体可分为三类:普通意外伤害保险合同、特种意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同。
(一)普通意外伤害保险合同
普通意外伤害保险合同,又称“一般意外伤害保险合同”,或称“日常或个人意外伤害保险合同”。是指被保险人以日常生活中可能遭受意外伤害为保险事故而与保险人订立的合同。普通意外伤害保险合同的期限一般以一年或不到一年为期。其特点是保持传统的个人投保方式,向居民提供一种安全保障。
(二)团体意外伤害保险合同
这是一种以各种社会组织为投保人,以该社会组织内的在职人员为被保险人,以被保险人因意外伤害事故造成的人身伤害、残废、死亡为保险责任范围,而订立一份保险合同的伤害保险。
(三)特种意外伤害保险合同
这是一种保险责任范围仅限于某种特种原因造成意外伤害的合同。其中最主要的是旅行意外伤害保险合同、交通事故意外伤害保险合同和电梯乘客意外伤害保
险合同。
(1)旅行意外伤害保险合同。这种合同以被保险人在旅行途中,因意外事故遭受伤害为保险事故。保险人一般对约定的旅行路线和旅行期间保险事故承担责任。如飞机失事或船舶碰撞而致旅客的伤害即是。这种保险合同,又可细分为国内旅行意外伤害保险合同和国外旅行意外伤害保险合同。
(2)交通事故意外伤害保险合同,主要针对交通工具遇到交通事故给被保险人造成的伤害、残疾和死亡,而且赔偿范围扩大到交通工具之外的等候场所。它所承保的危险有:①作为乘客的被保险人在交通工具行驶、飞行过程中所遭受的意外伤害事故;②作为乘客的被保险人在交通工具搭乘场所(候车、候机、候船)时所遭受的意外伤害事故;③作为行人的被保险人因遭受空中物体坠落而遭受的意外伤害事故;④被保险人被交通工具所撞,或因交通工具发生火灾、爆炸所遭受的意外事故。
(3)电梯乘客意外伤害保险合同,指被保险人乘电梯时发生意外事故造成伤残或死亡时,由保险人付赔偿责任的保险合同。投保人是置办电梯或者安装电梯的社会组织或经济单位,被保险人是使用电梯的乘客,保险责任仅限于在专门载乘顾客的专用电梯内的意外事故。
四、意外伤害保险合同的主要内容
1.保险责任
意外伤害保险的保险责任包括:爆炸、雷击、触电、碰撞、倒塌、烫灼、淹溺、中毒、扭折、冻伤、中暑、窒息、坠跌、被人兽袭击、车祸、翻船、飞机失事、以及工伤事故等。对上述保险事故保险人在保险期限内依照约定承担赔偿责任。
2.除外责任
下列事故保险人不承担保险责任:
(1)被保险人自杀、自伤身体、犯罪所致死伤及支出的医疗费;
(2)被保险人故意的不必要的冒险行为;
(3)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;
(4)被保险人因疾病引起的死亡和残废;
(5)战争或军事行动引起的意外伤害;
(6)原子、原子核爆炸、灼伤、辐射或核污染所造成的伤害。
3.保险金额
意外伤害保险是以人的身体为保险标的,只能采用定值保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时总体工资收入水平,确定总保险金额,再由投保人加以认可。目前在团体意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为5000元;在个人意外伤害保险中,保险金额最低为1000元,最高为10000元。保险金额一经确定,中途不得变更。在特种人身意外伤害保险中,保险金额一般由保险条款或者法院规定。
4.保险费
影响意外伤害保险费率高低的因素有两个:一是被保险人从事工作的危险程度;二是保险期限的性质。危险程度高,保险费率高,危险程度低,则保险费率低。保险费率一般分为4个档:第一级主要是非生产部门的脑力劳动者,年费率为3%;第二级主要是轻工业工人和手工业劳动者,年费率为5%;第三级主要是重工业工人和重体力劳动者,年费率为7%;第四级主要是职业危险比较特殊的劳动者,年费率为10%。
五、意外伤害保险的赔偿处理
1.报告
投保人在被保险人职业或职务变化致使危险有所增加时,应书面通知保险人,保险人作出终止合同或增加保险费的决定。投保人在指定或变更受益人时,除应由被保险人书面同意以外,还要通知保险人,将申请书及被保险人同意书交保险人审定,否则,保险人无义务支付保险金。
2.提供单证
被保险人在保险期限内发生保险事故时,应在规定时间内通过投保人向保险人申领保险金,并提供保险单、被保险人死亡时提供公安部门或县级以上医疗机构出具的死亡证明、被保险人伤残时应提供医院出具的残疾程度证明。
3.支付保险金
保险人经审查有关单证后,符合条件的应给付保险金。若实际支付的医疗费、医药费等于或超过保险金额,则支付保险金额100%;因伤害造成死亡的、双目失明、两肢永久完全残疾、一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的、应伤害永久完全丧失劳动能力身体机能的,支付保险金额100%; 因遭受意外伤害并从意外伤害之日起180天内致伤残或永久丧失部分身体机能的,保险人视其程度给付一定比例的伤残保险金; 应意外伤害致使被保险人下落不明,经法院宣告死亡的,支付保险金额100%,但若生还,法院撤消死亡宣告的,则受领人全数退还保险金。
一、学生人身意外伤害保险相关政策
1、参保对象:全日制在籍学生
2、缴费标准:学生人身意外伤害保险保费每年每人15元,保险费用由学生家长、财政、教育发展基金按1:1:1比例分担,即学生家庭支付5元,财政、基金会各补助5元。深圳户籍的低保家庭学生监护人自愿为学生购买学生人身意外伤害保险的,凭相关证明材料(低保证),学生监护人应承担的费用由财政全额补助。(非深户的低保家庭学生不享有补助)
3、投保方式:自愿原则投保
4、保险期限:保险责任期限为一年(2011年9月1日0:00时至2012年8月31日24:00时止)。
5、保险赔偿限额:每人死亡、伤残赔偿金额累计最高为10万元、每人医疗费用累计最高金额1万元。
二、网上确认步骤(截止日期2011年10月22日)
进入深圳市学生人生意外伤害保险管理系统
http://121.34.248.211:8000/simplat/
点击学生登录
输入身份证证件号码(英文字母需大写)与密码(身份证后6位),点击登录。注:港澳台、外籍等学生证件号码英文字母需大写,如有括号格式需全角,密码为123456。
年级:如需更改填写学院全称
管理学院 媒体与传播学院 艺术设计学院 应用外国语学院 应用化学与生物技术学院 动画学院 人文学院
班级:如需更改填写如2009、2010、2011等4位阿拉伯数字的入学,务必不要添加任何其他信息。
低保家庭学生需填写低保证号并将低保证的复印件交给辅导员老师。
完善相关信息并确认无误即可确认,点击方为确认参保,点击信息确认不算确认参保。
如有信息错误请找辅导员老师填写《参加2011-2012学学生意外伤害保险被保险人基本信息登记表》登记。
港澳台、外籍学生请10月21日前到西区行政楼401找姚萍老师填写《参加2011-2012学学生意外伤害保险被保险人基本信息登记表》同时缴纳5元保费并于10月26日前上网确认参保。
三、已网上确认的学生需在《2011-2012学年参加生人身意外伤害保险名单》上签名,同时缴纳5元保费。不参保的学生需在《2011-2012学年不参加生人身意外伤害保险名单》上签名。
四、报案与理赔
出险报案
电话报案:95518
传真报案:25555733、25251970
网上报案:http://121.34.248.211:8000/simplat 现场查勘
事故索赔金额在5000元以内的案件,实行免查勘制度。由被保险人或家长向保险人提供索赔资料直接索赔。
对于事故原因复杂,致被保险人重伤、伤残、死亡或影响重大的事故,必要时由保险公司、公估公司等单位进行事故调查与分析,相关人员将于2小时内赶到现场进行事故处理。提交索赔资料
1.必须提供的资料
(1)保险金给付申请书(学幼险专用);
(2)被保险人的身份证或户口本复印件(二代身份证需正反复印);
(3)索赔申请人与被保险人的亲属关系证明材料(户口本、出生证明等)复印件;
(4)收款人身份证复印件(二代身份证需正反复印)、银行存折或银行卡复印件。
(5)其他与确认保险事故性质、原因、损失程度相关的证明材料。
2.医疗费用补偿所需理赔资料:
(1)完整的门、急诊病历原件,医生诊断证明原件;
(2)医院签发的医药费原始收据原件及用药清单;
(3)医院出具的所有检查报告单原件;
(4)住院案件另需提供出入院证明;
注:要求为二级及以上医院,并请留意伤者名字是否有误,发票有无盖医院收费章,若存在以上问题,请到治疗医院更改与补盖章
3.伤残赔偿金给付所需理赔资料:
(1)司法机构或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件;
(2)完整的门、急诊病历,出入院证明等医疗文件;
4.身故保险金给付所需理赔资料:
(1)死亡证明、火化证明原件;
(2)户籍注销证明原件;
(3)事故证明原件(如交通事故证明等);
(4)保险金分配公证书;
核定责任、损失项目和金额
保险公司根据报案和索赔资料,对事故责任、损失项目和理赔金额进行核定,并与被保险人或家长确认。
划付赔款
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一、意外住院津贴
二、意外医疗保险金...保障项目:
1.意外伤害身故保险金:有 2.残疾保险金:有 3.烧伤保险金:有 4.意外医疗保险金:有
【发布日期】1951-04-24 【生效日期】1951-06-24 【失效日期】
【所属类别】国家法律法规 【文件来源】中国法院网
铁路旅客意外伤害强制保险条例
(一九五一年四月二十四日政务院财政经济委员会发布)
第一章 保险对象及保险手续
第一条 凡持票搭乘国营、或专用铁路火车之旅客,均应依照本条例之规定,向中国人民保险公司(以下简称保险公司)投保铁路旅客意外伤害保险,其手续由铁路管理局办理,不另签发保险凭证。
第二章 保险期限
第二条 保险有效期间,规定自旅客持票进站加剪后开始,至到达旅程终点缴销车票出站时为止,如需搭乘路局免费接送旅客之其他交通工具时,则搭乘该项交通工具期间亦包括在内。
第三条 旅客所乘之火车,在中途因故停驶或改乘路局指定之其他班车者,在中途停留及继续旅程中,保险仍属有效。
第四条 旅客在旅程中途自行离站不再随同原车旅行者,其保险于离站时起即告失效,但经站长签字证明原票有效者,在重行进站后,保险效力即行恢复。
第三章 保险金额及保险费
第五条 旅客之保险金额,不论席座等次、全票、半票、免票,一律规定为每人人民币一千五百万元。①
第六条 旅客之保险费,包括于票价之内,一律按基本票价百分之二收费,由路局核算代收汇缴保险公司。
第四章 保险范围
第七条 旅客在保险有效期间内,由于遭受外来、剧烈及明显之意外事故(包括战争所致者在内),受有伤害须治疗者,由保险公司按实际情况给付医疗津贴,其数额以不超过保险金额之全数为限。
第八条 旅客遭受意外事故受有伤害,以致死亡、残废或丧失身体机能者,除依照第七条之规定给付医疗津贴外,另由保险公司依照下列规定给付保险金:
甲、死亡者,给付保险金额全数。
乙、双目永久完全失明者,两肢永久完全残废者,或一目永久完全失明与一肢永久完全残废者,给付保险金额全数。
丙、完全丧失身体机能永久不能继续工作者,给付保险金额全数。
丁、一目永久完全失明者或一肢永久完全残废者,给付保险金额半数。
戊、丧失一部分身体机能永久不能复原影响工作能力者,视其丧失机能之程度,酌给一部分保险金。
第九条 旅客在一次旅程中,遭受意外事故,构成第八条所列一项以上之情事时,其保险金给付,以不超过保险金额之全数为限。
第十条 本条例所列之保险金额连同医疗津贴,系属法定给付之最高责任,如遇意外事故发生,旅客或其家属不得再向铁路管理局要求任何额外给付。
第五章 除外责任
第十一条 遇有下列情事之一者,保险公司不负给付保险金或医疗津贴之责:
甲、疾病、自杀、殴斗或犯罪行为而致死亡或伤害者。
乙、失踪者(但因车辆失事或意外事故而致失踪者,不在此限)。
丙、因无票爬跳车而致死亡或伤害者。丁、有诈欺行为意图骗领保险金或医疗津贴者。
第六章 医疗津贴及保险金之给付
第十二条 旅客遭受意外事故须予治疗者,在有铁路医院地区,应由铁路医院代理保险公司负责处理,无铁路医院地区,应由路局会同出事地点之当地政府或有关机关,按照当时实际情况代为负责处理,其医疗津贴由保险公司或其特约代理处根据铁路医院或其他指定医院、医师之证明确定后,依照第七条之规定给付之。
第十三条 旅客遭受意外事故以致残废或丧失身体机能者,应由其本人或其指定代理人取具铁路医院或其他指定医院、医师及铁路管理局之证明文件,由保险公司或其特约代理处根据此项证明,确定应给保险金数额。
第十四条 旅客遭受意外事故以致死亡者,应由其配偶、子女、父母或完全依赖该旅客供养者,取具铁路管理局之证明文件,必要时并须取具居住地政府之户籍证明,向保险公司或其特约代理处申请给付保险金,如遇领款人发生争执时,应按照上列顺序决定之。
第十五条 申请领取保险金,须自意外事故发生之日起一年内办理之,逾期丧失申请之权利。
第十六条 保险金之给付,应由保险公司或其特约代理处自接到申请之日起,于十五日内办理之。
第七章 附则
第十七条 本条例经政务院财政经济委员会核定后发布施行,修改时亦同。
第十八条 本条例自发布之日起二个月内施行之。
_________
注① 系指旧人民币,折合新人民币一千五百元。
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