中风后遗症患者的中医康复护理研究
【摘要】目的：研究中医康复护理在中风后遗症患者的临床作用。方法：选取医院治疗的中风后遗症病50例均开展中医康复护理措施。结果：经护理康复治疗后，取得较满意的效果。结论：中风后遗症患者开展中医康复护理措施后，患者日常活动能力提高，生活质量得到改善。
【关键词】中风;后遗症;中医康复;护理
引言
中风后遗症是指中风病人度过急性期，病情趋于稳定期。中医认为本病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、癖，导致脑脉痹阻，或血溢脑脉之外，临床上以突然昏迷，半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木为主症状。笔者近年来采用中医针灸、推拿按摩、康复理疗为主要治疗方法，配合规范的功能锻炼，取得了较好的效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
选取中风后遗症患者 50 例，男 30 例，女 20 例，年龄35-72 岁。左侧偏瘫16 例，右侧偏瘫34 例，脑出血 22 例，脑梗死 28 例，其中有15 例伴失语，38 例均有不同程度的心理障碍，经过1-6 个月的康复后，均取得较满意的效果。
2中医护理
2.1情志调理
《素问·阴阳印象大论》指出：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。说明心理情绪的改变对脏腑产生的影响。中风患者经过急性期的抢救和治疗，大多数患者都会留下不同程度的偏瘫、失语等后遗症，严重影响病人的生活和工作，尤其是后遗症重，生活不能自理的病人，更易产生焦虑、恐惧、自厌情绪，表现为急躁、易怒、悲伤、啼哭、情绪低落或冷漠，甚至对康复失去信心，拒绝治疗。这些负面情绪对康复治疗极为不利。加之中风后遗症期病程长，各种康复治疗手段如针灸等，以及功能锻炼都需要患者付出极大的耐心和艰苦的努力，因此迫切需要亲人和医护人员的关心和照顾。因此，护士要以诚恳热情的态度去关心体贴、安慰同情病人。除自己的语言、态度外，还应重视病室环境和病人周围的人和事，全面进行照顾。如：主动介绍病区环境、主管医生、护士等，耐心解释情绪与疾病的关系;鼓励患者保持积极心态，以宽容豁达的心境，对待疾病和生活;做好病人家属的思想工作，帮助建立良好的家庭支持系统等，以解除病人的顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病的意志和信心，减轻消除引起病人痛苦的各种不良的情绪和行为，以及由此产生的种种躯体症状，使病人能在最佳的心理状态下接受治疗和护理，达到早期康复的目的。
2.2饮食、起居护理
2.2.1饮食护理
中风后遗症患者的饮食护理十分重要。中医认为饮食不节，脾失健运，痰湿内生，郁而化热，阻滞经络，蒙蔽清窍也会引起或加重中风。所以中风恢复期应注意饮食调护，以补益气血为主。饮食最好以高蛋自、高纤维素食物、低盐低脂肪为主，宜清淡可口、易消化、营养丰富的细软饮食，注意滋补，可选用木耳、蜂蜜、核桃、甲鱼、莲子等。强调少食多餐。喂食时嘱患者取半坐位，将少量食物由患者健侧放入口中，以利下行。
2.2.2起居护理
保持口腔清洁，病情轻者，饭后漱口，早晚刷牙病情重者，口腔护理每日3次，避免发生口腔感染，对带假牙的患者，定时检查假牙配带情况，饭毕取掉假牙，以防误吞入胃和气管中。保持皮肤干燥清洁，每日用温水擦洗受压部位2-3次，保持床面干燥、平整、无渣屑;每隔2-3小时翻身1次。骨突部位放置气圈。皮肤受压发红部位，定时翻身、按摩，改善局部血液循环，可采用理疗、红外线、频谱照射促进血液循环。
2.3功能锻炼
2.3.1肢体功能锻炼
先从简单的关节曲伸及床上翻身训练开始，逐渐过渡到坐位训练、站位训练;待患者达到自动态位站立平衡后，开始步行训练;在可独立行走后，进一步练习上下楼梯、走直线、绕圈、跨越障碍，上下斜坡等。同时，将日常生活、活动能力的训练贯穿在病人每天的生活起居中，如吃饭、个人卫生、穿衣、洗漱、移动等，各种护理活动尽量从患侧接近病人，鼓励患者用患手，或用患手予以协助;指导病人用编织、剪纸等训练双手的协同操作;用叠积木、书写、拧螺丝、捡豆等，训练手的精细活动。但要注意，所有的训练活动均要在安全的前提下进行，活动量应逐渐增加，不可冒进。
2.3.2语言康复训练
语言康复训练是一个漫长复杂的过程，需要医护患和家属的共同努力。护理中要多接触病人，鼓励病人说话，尽量用语言表达要求。耐心纠正发音，由简到繁。与患者对话时尽量简短易懂、清楚、适当缓慢，并给患者充分的时间回答问题。当患者由于不能流畅表达意愿而急躁时，应予安慰并教其如何回答。对讲话时出现单音、音调不正确、不连贯者，应加猜测并予以澄清，使患者知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受反复矫正。教会病人做口腔操：噘嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、弹舌，每个动作做5-10次，每天重复数次。教会病人练习发音，先单个发，当病人能准确发音后，三个连在一起重复，每日重复训练多次，直到病人训练好为止。
2. 4针灸、按摩护理及中药疗法
中风后遗症患者希望通过针灸、推拿、中药等方法使自己尽快康复。根据不同患者的特点，可采用不同针刺方法，体针多用肢体功能恢复的穴位，如采用内关、曲池、三阴交、足三里、丰隆、合谷、外关等。按摩一般是针对瘫痪肢体采用由上而下进行，如下肢先从大腿开始，继而小腿直到足趾，上肢从肩关节开始，继而上臂、前臂直至手指，在肌肉较丰满部位采取按摩、揉捏结合，以防肌肉萎缩和关节变形孪缩。中药辅助治疗，对于半身不遂的患者可予补阳还五汤加味：当归尾、川芍、黄蔑、桃仁、地龙、赤芍、红花、石H蒲;语言不利者可予解语汤加味：自附子、石H蒲、远志天麻、全蝎、木香。口眼唱斜者可予牵正散加味：自附子、全蝎、僵蚕加减;痰涎盛者加半夏、远志以化痰浊;痰浊重者加穿山甲、水蚁 .桑枝加强活血通络，祛癖生新之力;心阳虚者加桂枝、炙甘学;下肢瘫痪显著者加桑寄生、川续断、牛膝、肉从蓉、远志。同时配合药枕理疗法(菊花、冬桑叶、野菊花、辛黄、薄荷、红花混匀捣碎，拌入冰片500g，装布袋枕头)。药浴理疗法用通血化癖浴中药泡液500mL与清温水相混，浸泡肢体约30min后洗浴，可起到通脉活血化寮之功效。
3讨论
中风后遗症的恢复过程漫长，易导致患者、家属失去治疗耐心及信心。笔者认为及时有效的情志调护是病人康复治疗的基础，中医辨证指导下的饮食调护是康复治疗的保证，科学合理的功能锻炼是促进后遗症功能恢复的主要手段，而对重症患者并发症的预防则是保证康复治疗顺利进行的关键。
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作者：赵庆云
[摘要] 目的 探讨中医护理在促进中风偏瘫患者康复中的应用效果。 方法 选择2017年1～12月在我院诊断治疗的中风患者100例为研究对象，随机分为干预组与对照组各50例。干预组采用中医护理，对照组采用常规护理。比较两组干预前后SAS、SDS、FMA、GQOIL评分。 结果 干预后两组SAS、SDS较干预前显著下降，差異有统计学意义(P<0.05);干预组干预后SAS、SDS评分较对照组显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预后FMA评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后FMA较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预后GQOIL评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后GQOIL显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 中风偏瘫患者采用中医护理能够显著缓解患者焦虑抑郁情绪，提高运动功能及生活质量。
[关键词] 中风;偏瘫;中医护理;康复
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中医护理的基础是中医基本理论，中医重视人体的统一性、完整性，与自然的相互关系，这一思想贯穿于护理工作的各方面。中医护理工作的原则是辨证，根据病情不同制定相应的有针对性的整体的护理措施[1，2]。中风是由于气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或者血溢脑脉外。中风后的康复是个漫长的过程，良好的护理有利于患者肢体功能障碍的恢复，提高患者的生活质量[3]。宋灵敏[4]研究显示对脑卒中患者采取中医护理，能有效改善患者症状，改善神经功能缺损评分，提高患者生命质量。本研究将中医护理用于中风偏瘫患者的康复过程中，效果显著，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2017年1～12月在我院诊断治疗的中风患者100例为研究对象。将100例患者随机分为干预组与对照组，各50例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
纳入标准：(1)符合脑血管疾病诊断标准;(2)经影像学确诊;(3)神志清，精神正常，无精神病病史。
排除标准：(1)合并其他系统严重功能障碍;(2)合并血液疾病患者;(3)既往有脑部肿瘤;(4)糖尿病酮症酸中毒导致重度昏迷;(5)认知功能障碍及精神障碍者。
1.2 护理方法
对照组急性期过后，进行常规康复训练。
干预组在常规康复训练的基础上实施中医护理。(1)整体护理。掌握患者的具体情况，根据中医整体辨证观，制定有针对性的整体性的护理计划。(2)情志护理。情志护理是通过调节情绪的方法达到机体功能的效果。康复锻炼时播放悦耳舒适的音乐，在音乐背景下随着指导语引导患者进行想象，通过美好的想象消除恐惧、焦虑等不良情绪。(3)穴位按摩，每天按摩3次，每次10 min。(4)饮食护理。中医认为“食药同源”，饮食可调节人体平衡，影响脏腑生理、病理等。中医重视食物疗法，脉络阻滞者可选用柑橘、萝卜等，脾胃气虚的患者可选用红枣等。(5)生活起居护理。《内经》认为人要获得健康，必须“顺四时、调阴阳”，即生活起居须与自然变化相适应，做到“日出而作、日落而息”。(6)运动康复。根据患者具体情况制定功能锻炼，中医注重规律呼吸、全身肢体运动适量，可提高机体抗病能力。
1.3 评价方法
干预前与干预后采用SAS[5]评分与SDS[6]评分评价患者焦虑抑郁情况。焦虑评定量表每个条目采用1～4级评分法计分，频度越高则评分越高，其中15个条目为负性陈述，按1～4顺序评分，其余5项用正性词陈述，按4～1顺序反向计分。20个条目得分总和为粗分，乘以1.25取整数，为标准分。轻度50～59分，中度60～69分，重度70分及以上。抑郁自评量表含20个项目，采用1～4级评分方法，频度越高则评分越高，其中10个条目为负性陈述，按l～4顺序计分，其余10项用正性词陈述，按4～1顺序计分。20个条目总分为粗分，乘以1.25取整数为标准分。抑郁程度：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。
干预前后采用FMA[7]、GQOIL[8]评分评价患者运动障碍情况、生活质量。FMA分为上肢积分66分，下肢积分34分，满分100分。GQOIL共74个条目，从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度评定受评者与健康相关的生活质量。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较
见表2。干预后，两组SAS、SDS评分较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后SAS、SDS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者干预前后FMA评分比较
见表3。两组干预后FMA评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预后，干预组FMA评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3两组患者干预前后GQOIL评分比较
见表4。两组干预后GQOIL评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预后，干预组GQOIL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
中医护理学是中医药学的重要部分，在中医理论指导下进行护理的一门应用科学。中医护理有两个基本特点，整体观念、辨证施护。辨证施护包括八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、病因辨证。中医护理强调扶正祛邪，调整阴阳，因人、因时、因地制宜。中医护理工作的精髓是施护，即以中医的基本理论为指导，根据不同的病情变化，因人、因时、因地制宜，采取相应的护理措施。整体观念贯穿于中医护理工作中，整体体现在统一、完整性。中医认为人体是一个整体，重视人与自然的和谐，人体各部分之间不可分割，互相协调，相互影响。强调人与外界环境的统一性[7，8]。中医重视内外环境的统一，中医护理的特点之一是辨证施护[9-19]。辨证是前提与依据，护理是手段与方法。在本次研究中，充分体现了中医护理的整体观念，从整体上了解患者的病情，制定整体的、辨证的、因人而异的护理措施[20，21]。
中医情志护理是中医护理的重要组成部分。中医认为七情包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等人的七种情绪，人的心理活动，中医统称为情志，是人在接触和认识客观事物时人体本能的综合反应[22，23]。中医认为七情平稳，气血调和，情志异常，伤及脏腑。影响情志的因素包括环境因素、社会因素、病理因素、个体因素等。恶劣的情绪可导致神经内分泌失调，机体发生变化，功能及代谢异常，影响脏腑功能。情志护理的目的是预防疾病的发生，促进疾病的康复。本研究将情志护理用于中风偏瘫患者康复的护理中，以期通过情志护理，改善患者的不良情绪，促进功能康复。情志护理注意要诚挚体贴，全面照顾，因人施护，有的放矢，乐观豁达，怡情养性，避免刺激，稳定情绪。饮食护理也是中医护理的重要组成部分。《千金要方》中记载“为医者，必须洞视病源，知其所犯，以食治之。食疗不愈，然后令药。”如果临床辨证准确，能做到：药食相须，温寒相医，无味相适，可提高临床效果，加速患者康复[24，25]。反之，如果药食相杵，寒温失当，五味过偏，就可影响药物疗效，甚至可导致病情恶化。饮食护理也注重整体观与辨证观。中医饮食四性疗法，寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。
我们将中医饮食护理用于中风偏瘫患者康复中以调节患者阴阳平衡，达到促进康复的效果。在本次研究中，干预组给予中医护理，在整个护理过程中，遵循中医的整体观念，辨证施护，同时注重中医情志护理。干预后，两组SAS、SDS较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05);干预组干预后SAS、SDS较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05);两组干预后FMA评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预后，干预组FMA评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);两组干预后GQOIL评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05);干预后，干预组GQOIL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，中医护理在中风偏瘫的康复护理中具有独特的优势。
综上所述，中风偏瘫患者采用中医护理能够显著缓解患者焦虑抑郁情绪，提高运动功能及生活质量。
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(收稿日期：2018-09-13)
作者：陈贤 刘京 袁军 陈秀荣 张素钊 王惠仙
【摘 要】 目的：采用Meta分析观察中医护理干预对中风后遗症患者的治疗效果，以期为临床治疗中风后遗症患者的选择方案提供参考依据。方法：收集国内已公开发表的有关中医护理治疗中风后遗症的临床疗效的随机对照试验14项，按Meta分析的要求对检索到的原始研究进行质量评估，采用RevMan 5.3软件和Stata 12.0软件对符合条件的研究进行Meta分析，评价中医护理对中风后遗症患者的临床疗效。结果：符合纳入标准的文献共14篇，总样本量1453例。与常规护理对照组比较，中医护理治疗中风后遗症患者的疗效OR合并值为4.22，95%可信区间为(2.93，6.08)，运动功能评分加权均数差(WMD)合并值为11.56，95%可信区间为(3.85，19.26)，抑郁症康复评分加权均数差(WMD)合并值为-6.95，95%可信区间为(-8.94，-4.96)，疼痛减轻的加权均数差(WMD)合并值为-2.03，95%可信区间为(-2.80，-1.26)，生活质量的加权均数差(WMD)合并值为12.54，95%可信区间为(2.60，22.48)。结论：中医护理干预治疗具有提高中风后遗症患者的疗效、缓解疼痛、减轻抑郁、提高生活自理能力、恢复运动功能的作用。
【关键词】 中医护理;常规护理;中风后遗症;Meta分析
中医认为中风是由外感风邪侵犯人体所引起的，因风性轻扬开泄，易袭阳位，善行数变，所以多数中风病患者在治疗后仍留有不同程度的后遗症，如口眼歪斜、语言謇涩、半身不遂、运动功能障碍、抑郁等，严重降低患者的生活自理能力及严重损害患者的生活质量[1]。我国每年新发中风约200万人，而每年约有150万人死于中风[2]。随着医学的不断发展，中风的致死率得到控制，但中风致残率高达80%[3]。针对这一现象，在常规的西医治疗护理的基础上，结合中医护理的一种或多种技术，如中药涂擦按摩、针炙推拿、穴位贴压和按摩等疗法对患者进行护理，能大大改善患者的运动功能等，护理效果显著。而总结中医护理治疗中风后遗症疗效的系统评价或Meta分析方面的文章尚未报道，因此，本研究通过文献检索，对已在国内医学类刊物上公开发表的关于中医护理治疗中风后遗症患者的干预性试验文献进行汇总分析，运用Cochrane系统评价的方法，进一步评价中医护理治疗中风后遗症的疗效，从而为临床实践提供有力的循征依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源及检索策略 文献资料来源于国内已公开发表的中医护理治疗中风后遗症患者的随机对照试验(randomized controlled trial， RCT)。计算机检索中国知网CNKI(1979～2015年)，中国生物学文献数据库CBM(1978～2015年)，维普VIP(1989～2015年)，万方数据库(1990～2015年)，中文检索词为中医护理、中风后遗症、临床实验等。所有检索截止时间为2015年4月6日。
1.2 纳入标准 ①研究类型：RCT，分为治疗组和对照组。②研究对象：所有患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的中风病诊断标准及参照国家中医药管理局急症科协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》，并且经头部CT或MRI检查证实，影像学表现与临床表现基本相符。治疗前后组间一般资料均衡性较好，具有可比性。③干预措施：中医护理组采用一种或多种中医护理方法，如点穴，耳穴贴压、按摩，穴位注射，中药涂擦、按摩等中医护理技术结合常规基础治疗护理法，对照组采用常规的基础治疗护理法。④结局指标：各文献提供干预治疗后效果及MAS、Fugl-Meger、Barther、ADL、GQOLI等評分表进行中风后遗症患者的运动、生活能力、抑郁等改善情况的统计结果。
1.3 排除标准 ①重复收录的文献或数据缺失、不详细的文献;②实验研究、个案报道、经验总结、理论探讨、综述、摘要、无对照的临床试验等研究类型文献等。
1.4 质量评价 阅读符合纳入标准的文献，由两名评价者参与并采用Cochrane系统评价员手册(5.1.0版)，结合Jadad 3项5分制方法对纳入的资料进行评定。Jadad 3项5分制评分即： ①随机： 共2分，描述为随机得1分，有恰当的随机分配办法得1分; ②双盲： 共2分，描述为双盲得1分，有恰当的双盲实现方法得1分;③退出和失访：共1分，说明试验有无参加者退出情况得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。
1.5 数据提取及统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件和Stata 12.0软件进行Meta分析。提取纳入文献的主要数据信息，包括发表年代、作者、研究对象、试验设计类型、随机方法、治疗组与对照组的干预措施及结局指标等，采取双人核查录入的方式。评价指标为二分类资料时采用比值比(odds ratio，OR)表示;评价指标为连续性变量时采用加权均数差(WMD)或标准均数(SMD)，两者均计算95%可信区间。采用Q检验分析纳入文献的异质性，当无统计学异质性时(12<50%，P>0.10)，采用固定效应模型分析。若I2>50%，P<0.1，则异质性存在，选择随机效应模型;若I2<50%，P>0.1，则同质性存在，选择固定效应模型。发表偏倚用漏斗图和Eggers检验进行评价，若检验对应的P>0.05，则说明研究不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚。
2 结果
2.1 纳入文献一般情况及质量评价 经检索，共检索出相关文献113篇，共纳入14篇文献，文献纳入流程见图1。经过筛选，共纳入符合条件的14项RCT，共1453例患者，全为中文文献。纳入文献普遍质量不高，其中4项研究[4，5，7，14]描述具体随机方法，其余研究仅提及随机字样，未描述具体随机方法;0项研究提及退出及失访;0项研究提及双盲或盲法。各研究均比较了治疗组及对照组的基线资料，显示无显著差异，基本情况见表1。
2.2 Meta分析
2.2.1 中医护理治疗中风后遗症的疗效分析 14项研究中，共10项研究有比较了中医护理干预组与对照组治疗中风后遗症患者的疗效，以总有效率(痊愈/治愈/基本恢复，显效/显著进步，有效稍进步)、无效(无变化+恶化/未愈)判断指标，各研究间无统计学异质性(P=0.08，I2=41%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，OR值为4.22， 95%可信区间为(2.93， 6.08)，菱形位于中间线的右侧，经Z检验，Z=7.76，P<0.00001，中医护理组和常规护理对照组疗效比较差异有统计意义，即中医护理干预组治疗中风后遗症患者的疗效优于对照组，见图2。
2.2.2 中医护理治疗中风后遗症患者运动功能恢复的分析 4篇文献比较了中药护理组与对照组治疗中风后遗症患者运动功能障碍恢复得分，各研究间有统计学异质性(P<0.0001，I2=87%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，中医护理组的运动障碍恢复得分高于对照组(WMD=11.56，95%CI(3.85，19.26)，P=0.003)，即中医护理对中风后遗症患者运动障碍的改善效果优于单纯常规护理治疗的对照组，见图3。
2.2.3 中医护理对中风后遗症患者抑郁症的疗效分析 2篇文献比较了中医护理组和对照组中风后遗症患者抑郁症康复情况，各研究间有统计学异质性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，中医护理治疗对中风后遗症患者的抑郁症的康复疗效比单纯的对照组要好(WMD=-6.95，95%CI(-8.94，-4.96)，P<0.00001)，见图4。
2.2.4 中医护理对中风后遗症患者的疼痛减轻疗效分析 2篇文献比较了中医护理组和对照组中风后遗症患者的疼痛缓解程度，各研究间有统计学差异(P=0.03，I2=80%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，中医护理组比对照组更能减轻中风后遗症患者的疼痛感(SMD=-2.03，95%CI(-2.80，-1.26)，P<0.00001)，见图5。
2.2.5中医护理对中风后遗症患者的生活行为能力的改善情况 2篇文献比较了中医护理组和对照组中风后遗症患者生活行为能力的改善情况和生活质量，各研究间有统计学差异(P<0.00001，I2=100%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，中医护理组比对照组更能改善中风后遗症患者的生活质量(WMD=12.54，95%CI(2.60，22.48)，P=0.01)，见图6。
2.3 敏感性分析 本研究通过每次剔除一组数据后，计算剩余文献的结果来评价单个研究对总的结果的影响。结果发现剔除一个研究后总的结果变化较小并且结论并未发生变化，说明研究结果整体稳定性较好。
2.4 发表偏倚检验 通过漏斗图和Eggers检验评价潜在的发表偏倚。漏斗图显示所有的点显示没有明显的不对称，所有的Eggers检验对应的P均大于0.05(中医护理干预治疗和常规护理治疗中风后遗症患者的疗效分析的P=0.993;中医护理治疗中风后遗症患者运动功能恢复分析的P=0.356)，即漏斗图和Eggers检验结果均显示发表偏倚没有统计学差异，见图7。
3 讨论
3.1 中风后遗症的治疗现状 随着现代医学的不断进步，中风的抢救成功率逐年增加，然而中风后遗症也不断增多成为临床中常见并发症，如三偏症状，言语、吞咽、日常活动能力和大小便障碍等，使得中风后患者的生活自理能力下降，加重了社会和家庭的负担 [18]。发生中风后遗症的主要原因是神经系统受到损伤，造成感觉障碍和运动障碍。早期的康复训练，可以促进脑中风后中枢神经系统部分神经元的再生，从而使各种功能可得到恢复或改善，而传统医学也是运用这一原理，以早期肢体功能训练为主，可以防治肌肉萎缩，关节僵硬，有利于加快肢体恢复的速度和改善恢复的程度[19]。中风后遗症的恢复是一个漫长的过程，给患者及其家人的身心健康带来了长期的挑战和打击，迫切需要明显减缓中风后遗症的综合护理手段。
3.2 中医护理的优势 有研究发现，在常规护理基础上实施中医整体护理，针对辨证施护具体的证型，有利于缩短疗程，达到促进肢体和语言康复，提高患者生存质量，预防或减轻并发症等目的[11]。本研究针对中医护理结合常规护理治疗与单纯常规护理治疗对中风后遗症患者的疗效作了一个系统的Meta分析，结果显示，中医护理干预组治疗中风后遗症患者的总有效率优于单纯常规治疗组。虽然在大量的中医护理治疗中风后遗症的文献中，共14篇纳入Meta分析中，仅10篇文献能纳入该疗效分析中，即可供于此研究的文献数量有限，但是可以得到中医护理干预治疗是有利于中风后遗症患者的康复的这一信息。
另外，中风患者偏瘫致残的可能性极高，这也会引起精神心理的残障，易出现抑郁情绪，也会给社会和家庭带来沉重的经济负担[17]。本研究显示，中医护理干预治疗能促进中风偏瘫患者运动功能的恢复，改善患者的抑郁状态，减轻患者的疼痛感，最终提高患者的生活行为能力，提高患者的生活质量，是一种优于单纯常规护理的干预措施。
3.3 本研究的不足之处 本研究所纳入14篇文献质量均不高，文献的研究设计严谨性不够，降低了该Meta分析结论的可靠性。其体现在：①多数研究未能体现研究随机分组方法，随机分配方案未做到正确的随机分组和分配隐藏;②在评价指标方面，使用方法大多采用观察记录法和多种评分表，尤其是患者的运动功能评分方法不统一，容易造成研究的測量偏倚，导致结果可靠性下降，且在14篇文献中阳性结果几乎均有利于中医护理干预治疗，虽然不存在发表偏倚问题，但会降低研究结果可信度;③多数研究是否采用盲法尚不明确，需进行设计合理、多中心大样本的随机对照试验进行验证。
综上所述，中医护理干预治疗结合常规护理治疗比单纯的常规护理治疗更能有助于恢复中风后遗症患者运动功能、减轻患者的疼痛感、减少患者的不良情绪发生等。因此，在常规护理治疗的基础上，若能结合中医护理的多种疗法，将大大提高中风后遗症患者的生活行为能力和提高其生活质量等，有利于中风后遗症患者的康复。
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(收稿日期：2015.12.29)
作者：袁爱林 王身林
护理查房 中风的护理
一、时间：2013年6月21日16时
二、地点：六楼会议室
三、主持人：李萨科护士长
四、参加人员：李萨(护理部科护士长)张季(护理部干事)各科护士长及1-2名护理骨干
五、查房内容：中风的护理 主讲人：内二科主管护师余微
李萨科护士长：今天是护理部组织护理查房，查房内容为：中风的护理，通过查房提高大家对中风认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解，现在请内二科主管护师余微介绍病人病情，护理诊断，护理措施等。
(一)概述
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
1、非栓塞性脑梗塞的病因有：
(1)动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。
(2)动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。
(3)高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 (4)血液病红细胞增多症等易发生血栓。
(5)机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。
2、栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：
(1)心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。
(2)非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。
3、先兆症状
脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。
4、中医的认识及治疗
本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”;李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”;王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点 。 中医辨证及证属 患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌质暗淡，舌苔薄，脉弦滑。属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。病位在左脑，病性属本虚标实。 证属：肝阳上亢
(二)简要病史：
患者李莉，5床，女，71岁，因“右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁1+天”入院于2012年8月14日，1+天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁。主要表现为右侧上下肢乏力，右上肢不自主颤抖，吞咽困难，小便失禁，头昏不适，无神志不清，无头痛呕吐，偶有咯痰流涕，遂来我院诊治。头颅CT示：双侧基底节区多发性脑梗塞改变。胸部CT示：肺气肿伴双肺感染征象 ，右肺中叶不张。
查体：患者神清神萎，面色少华，步态不稳，扶入病房，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑;颈软，颈阻
(一)，口角左歪，伸舌右偏，咽部略充血，桶状胸，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在少许湿罗音。测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg;神经系统检查：右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力不高，病理征(-)，既往糖尿病史10+年。
(三)入院诊断：
中医诊断：中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络
西医诊断：
1、双侧基底节区脑梗死、2型糖尿病、
3、肺气肿伴双肺感染
4、继发性癫痫
(四)治疗方案：
1、西医治疗：A扩血管、营养脑细胞、B降糖 优泌林、C抗感染 头孢替唑
2、中医治疗：活血化瘀，化痰通络
(五)护理评估：
患者属城镇居民，家中经济条件较好，子女孝顺，家属渴望治愈患者的愿望非常强烈，患者对所患疾病的预后担忧，对护理工作要求高。但患者年龄大，病情重。
(六)主要护理诊断：
1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关
2、排尿异常—与小便失禁有关。
3、营养失调—与摄入困难有关。
4、皮肤受损的危险—与长期卧床有关。
5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。
6、坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
7、窒息的危险—与继发性癫痫和吞咽困难有关。
8、知识缺乏—与对疾病不了解有关。
9、潜在并发症脑疝、压疮、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、消化道出血等。
(七)护理目标：
1、病人躯体活动能力增强
2、排尿得到改善
3、病人保持良好的营养状态
4、无皮肤受损、褥疮、坠床及窒息的出现
5、恢复正常的呼吸形态
6、无相关并发症发生
7、对疾病有一定了解
(八)护理措施：
1、一般护理措施
(1)病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。
(2)供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。
(3)定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。
(4)该病人尿失禁，但病人及家属都不愿行导尿，故应注意会阴部的清洁卫生，协助勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干并扑上爽身粉。 (5)病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。
(6)注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。
(7)保持呼吸道通畅。该病人意识清楚，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。 (8)注意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动，精神状态如何，如发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医生。
2、饮食护理
(1)患者的饮食要减少脂肪量和热量。多增加一些不饱和脂肪酸，但是在烹饪的时候可以适量的放点豆油、花生油以及玉米油等;
(2)还应该限制糖类和含糖量较高的一席食物，如：奶油蛋糕、糖果以及含糖饮料等，体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，仍然会增加体重、血糖、血脂及血液粘滞度，对脑血栓的恢复极为不利;
(3)还应该减少食用盐的食用，患者的饮食应以低盐为主，最好不要吃一些咸菜等食物;
(4)但是患者可以多吃西黑木耳、豆腐豆干。西红柿、大蒜、洋葱、芹菜等食物，这些食物都非常有利于患者的治疗;
(5)吞咽困难是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起。病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型 病人可让其进食粘稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食 物里。
3、用药护理：
(1)优泌林IH时注意患者血糖的监测，观察患者有无低血糖出现，严格胰岛素注射要求。
(2)服药后观察患者病情的逆顺变化。 (3)耳穴压豆 肝 脾 肾 内分泌 (4)穴位注射 足三里 曲池
4、情志护理
患者语言不利，手足拘挛行动不方便，生活不能自理，情绪可能有悲观，担心不能恢复正常的功能，所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理，态度和蔼，做好开导思想工作，使病人树立战胜疾病的信心。多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。
5、健康指导：从以下三方面做健康指导：
(1)情志护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其情志动态情绪，鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。
(2)饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 (3)休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位臵并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。
(九)效果评价
1、该患者及家属对疾病有一定认识，能讲述该疾病的预后及康复锻炼知识，
2、患者饮食能基本掌握。
3、患者情志平和，乐观，积极配合治疗。
4、住院期间，患者皮肤完好无损，无压疮坠床发生。
5、患者无窒息无低血糖发生。
6、住院期间，血糖控制良好。
李萨科护士长：通过余微老师细致讲解，大家对中风的临床表现、护理诊断、护理措施、特别是中医护理有一定的了解，现请大家补充发言：
高莉(内二科护士长)正确拍背促进排痰：五指并拢，并形成一空心掌然后就从外向内，从下往上的拍。双手叩击法，效果不错，患者侧卧或者俯卧位，顺序与单手一样：由外向内，由下向上，双手交替叩背。如果患者痰液粘稠配合雾化吸入，效果更好。
张晓林(针灸科护士长)该病人使用了阿斯匹林，在用药期间我们应观察
1、病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况;
2、注意观察是否有皮肤出血情况;
3、注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。
4、长期服用定期查肾功能;
5、年老体弱老年病，应尽量避免使用。
喻易(内二科主管护师)根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级：肢体能在床上平行移动。Ⅲ级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级：肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级：肌力正常，运动自如。
韩乐(儿科护士长)对该患者要特别注意翻身的正确良姿势，防止压疮，预防患肢痉挛水肿。体位护理的注意事项：
1、床应放平，床头不得抬高。避免半卧位，以防止增加躯干屈曲伴下肢伸直。
2、手中不应放臵任何东西，使患者的手张开。患者休息时，不能让手处于抗重力体位。
3、不要在足底放臵任何坚硬的物体，以减不必要的伸肌模式的反射活动，避免肌张力高。
绪梅(内一科护士长)脑梗塞的家庭护理
1、当患者在急性发作时，可以让患者平卧，头高在30度左右，不管用什么方法要把患者及时的送往附近的医院，以免延误了患者的治疗时间，再上车后患者出现呕吐的现象，可以将头转向一边，以免呕吐的饿食物吸入肺部。
2、临床上脑梗塞患者都合并法有糖尿病或者是肥胖症，但是如果发生脑梗塞就会出现半身不遂的症状，因此，患者如果长时间卧床，就会出现褥疮或者是皮肤溃烂，因此，为了避免这种情况，患者要用温水定时的擦拭身体。患者如果出现大小便失禁的情况，还要及时的勤换尿布，然后再用温水洗干净，并擦上爽身粉。
3、患者如果出现吞噬困难的症状，应在医生的配合下给脑梗塞患者吃些米汤、牛奶以及蔬菜汁等半流质的食物。
4、脑梗塞的护理之家庭护理还包括，脑梗塞患者如果出现了异常情况，应及时的报告医务人员，以免病情严重给患者带来更多的痛苦。
李理(内二科护师)脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼：(1)急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位臵。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。(2)恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等
孔丽琳(内二科护师)该患者神志清楚，中医属中经络;如有神志改变，中医则属中脏腑。
李华(内二科护师)家人和患者在康复锻炼时要注意以下几点：
1、康复治疗开始得越早越好。在住院期间就应该开始康复训练。病情刚一稳定，在康复医生的指导下，练习翻身、坐起、站立、走路，为以后的功能康复打下了很好的基础，避免了偏瘫病人肢体障碍的许多不良姿态。
2、帮助病人建立信心，早日投入康复训练。脑梗塞病人有个共同的特点，就是感情脆弱。发病初期常常因自己由一个正常人突然变成了残疾人而悲观失望。 坚持锻炼，持之以恒是战胜疾病的关键。再好的医生，再好的条件都是战胜疾病的外部条件。要使疾病很快的康复还需要患者自己不懈努力。在医生指导下，抓住一切可以利用的机会锻炼会收到很好的效果。
3、避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能。
4、可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。
李萨(护理部科护士长)总结：此次护理查房准备充分，全面并应用了许多中医知识。诊断明确，详细，护理措施到位，大家发言积极主动，通过查房，大家对中风的发病机理，临床表现，护理诊断及措施，预防并发症等有了全面的了解，促进了专科护理理论水平的提高。
内科 姚毅娟
脑卒中不仅仅是老年人的常见病，脑卒中也存在青年人，脑卒中对我们的健康危害极大，因此，治疗及护理尤为重要及关键。从提高脑卒患者生活质量的层面出发，应及时住院抢救治疗，及早制定早期与恢复期的康复计划，只有这样，70%-80%的病人功能将得到明显改善，但是，如果不及早进行康复训练的话，就会出现很多并发症――压疮，关节挛缩，肺炎，泌尿系感染等等诸多问题，因而，护理人员应及时给予预防及护理。 护理
1体位护理
1.1患者取仰卧位时，由于长期卧床，局部受压，血行不畅，很容易发生褥疮，因此，应定时床上翻身，按摩，每2-3小时翻身一次，从而防止发生褥疮，且要经常保持床铺平整，清洁，干燥，同时，患者的衣服也要保持柔软，清洁干燥，平整;如果患者出汗，衣服要勤换，勤洗，勤剪指(趾)甲，为了防止肺炎的发生，应每2小时给患者变换体位和扣背一次，促进痰液排出，防止坠积性肺炎的发生，同时，做好口腔护理;当患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头偏向一侧，解开衣领，予针刺人中，合谷等，严重者可遵医嘱给予地西泮2毫升肌肉注射并吸氧，注意保持呼吸道通畅，发作时如有痰不易咳出，可轻拍背部(从下向上)，如痰液黏稠可用吸痰器吸净咽部的痰液，为防止患者咬伤口舌，可用压舌板或裹纱布的小勺子垫入上下臼齿之间，同时，医护人员应守护在患者身旁，防止坠床。
1.2患者取患侧卧位时，可以使患侧关节早期受到一定压力，有助于增加感觉刺激输入，利于缓解痉挛，头部用枕头支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免使患侧直接压于体下，患肘伸展，手指张开，掌心向上，患髋微后伸展，膝轻度屈曲，健卧下肢屈髋屈膝，因此，患侧卧位是最重要的卧位!
1.3患者取健侧卧位时，头用枕头支撑，用一枕头平放于胸前，上肢置于前面的枕头上，使患侧肩部前伸，肩屈曲90-130度，肘和腕伸展，患者腿下可放一枕头，使髋部内旋，膝自然屈曲，足不要悬空。
1.4患者取坐位时，从康复的角度出发，对于长期卧床的患者来说，如果患者发病时没有意识障碍或者意识障碍极轻且生命体征稳定[2]，同时，为了防止低血压的发生，可以从发病的第2-3天就开始训练坐位，可在轮椅靠背前加一硬板，以保持躯干直立及髋关节屈曲，因轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，床上坐位要求髋关节保持近于直角，双足分离并平放于地板上，膝部垂直，保持脊柱垂直床面，病情稍重者，训练应循序渐进，角度可以小些30度为宜，每次5分钟。
1.5患者取站位时，让患者把双手放于站立架桌面上，使身体保持平衡，用固定带固定和保护患者，如患者身体倾向一侧时应及时给予纠正，使患者的双脚充分着地，膝盖靠在前面的挡板上，每次站立20-30分钟，也可以根据个人的身体状况来定站立的时间，如果发现患者的脚及腿出现肿胀，可以让患者在休息时将腿抬高，利于第二天的训练，如果患者的腿不小心被抻了一下，且疼痛，可以给予热敷，如果热敷的对象是老年人或感觉障碍的患者要避免发生烫伤。
2饮食护理
2.1中风病人昏迷期有不同程度的意识障碍，吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食分5-6次徐徐灌入，可选浓米汤、豆浆、牛奶、果蔬汁等。
2.2中风病人康复期没有吞咽困难，宜以清淡，易消化，低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，少油腻的食物为主。另外，中风患者必须戒酒。
3心理护理
突如其来的中风，不管是谁，都会有不同程度的心理反应，为了让患者更好地康复，日常工作中护理人员要做到“五心”，基础护理细心，倾听诉说耐心，服务周到热心，听取意见虚心，治疗操作小心，并且给患者一个安静，舒适的环境，利于保持良好的心理状态，让患者感到有家的感觉!
3.1情绪低落抑郁部分患者在训练过程中，出现抵触情绪，产生悲观失望的心理，所以，训练的主动性不高，往往会耽误康复训练，应该主动关心患者，鼓励患者在精神上要战胜自己，只有这样，才能战胜疾病!
3.2依赖、反对独立部分患者在病后出现性格急躁，易激惹，这时需要理解，宽容，忍让，同时进行开导，必要时还可以给讲讲笑话之类的，使其在情绪上得到稳定，可增加心理治疗的效果。还有一部分患者的依赖性很强，凡事都要依赖家属去做，即使自己能做的也不想去做，完全适应了别人的照料，对康复训练是不利的，我们就该鼓励患者做一些力所能及的事，尽量减少别人的帮助。
4音乐疗法
有的患者在康复训练过程中出现逆反心理，不主动配合康复师训练，这时，护士就可以选用一些积极的音乐或是患者喜欢的音乐来支持和强化患者内心积极的情绪力量[4]，同时，音乐也转移了患者的注意力，是他们在训练过程中不会那么痛，从而，使他们的训练从被动变得更主动，达到训练的目的!
5护理体会
脑中风的患者治疗效果的好与坏，成与败，很大程度上与护理上有着密不可分的关联。根据不同的病人提早制定相关的康复护理要点，从细节出发，避免各种并发症的发生，同时在心理上给予干预，让患者有战胜病魔的信心，积极配合康复及治疗，不放弃，不悲观，最大程度地带给患者更加绚烂的明天。
论中风患者的护理
【摘要】脑卒中不仅仅是老年人的常见病，脑卒中也存在青年人当中，许多青年人不注重自己的生活方式，久而久之，“三高”就爱上了这群年轻人——高血糖，高血压，高血脂随之而来，加之，工作压力不断增大，很少有人去刻意体检，以为头晕，头痛是工作忙造成的，其实不然，在他们中间有的是高血压引起的，但并不被重视，等出现脑卒中的表现已为之已晚，所以说，脑卒中对我们的健康危害极大，因此，治疗及护理尤为重要及关键。从提高脑卒患者生活质量的层面出发，应及时住院抢救治疗，及早制定早期与恢复期的康复计划，只有这样，70%-80%的病人功能将得到明显改善，但是，如果不及早进行康复训练的话，就会出现很多并发症——压疮，关节挛缩，肺炎，泌尿系感染等等诸多问题，因而，护理人员应及时给予预防及护理。
【关键词】中风;体位护理;心理护理;饮食护理 1体位护理
1.1患者取仰卧位时，由于长期卧床，局部受压，血行不畅，很容易发生褥疮，因此，应定时床上翻身，按摩，每2-3小时翻身一次，从而防止发生褥疮，且要经常保持床铺平整，清洁，干燥，同时，患者的衣服也要保持柔软，清洁干燥，平整[2];如果患者出汗，衣服要勤换，勤洗，勤剪指(趾)甲，为了防止肺炎的发生，应每2小时给患者变换体位和扣背一次，促进痰液排出，防止坠积性肺炎的发生，同时，做好口腔护理;当患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头偏向一侧，解开衣领，予针刺人中，合谷等，严重者可遵医嘱给予地西泮2毫升肌肉注射并吸氧，注意保持呼吸道通畅，发作时如有痰不易咳出，可轻拍背部(从下向上)，如痰液黏稠可用吸痰器吸净咽部的痰液，为防止患者咬伤口舌，可用压舌板或裹纱布的小勺子垫入上下臼齿之间，同时，医护人员应守护在患者身旁，防止坠床。 1.2患者取患侧卧位时，可以使患侧关节早期受到一定压力，有助于增加感觉刺激输入，利于缓解痉挛[2]，头部用枕头支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免使患侧直接压于体下，患肘伸展，手指张开，掌心向上，患髋微后伸展，膝轻度屈曲[1]，健卧下肢屈髋屈膝，因此，患侧卧位是最重要的卧位!
1.3患者取健侧卧位时，头用枕头支撑，用一枕头平放于胸前，上肢置于前面的枕头上，使患侧肩部前伸，肩屈曲90-130度，肘和腕伸展，患者腿下可放一枕头，使髋部内旋，膝自然屈曲，足不要悬空。
1.4患者取坐位时，从康复的角度出发，对于长期卧床的患者来说，如果患者发病时没有意识障碍或者意识障碍极轻且生命体征稳定[2]，同时，为了防止低血压的发生，可以从发病的第2-3天就开始训练坐位，可在轮椅靠背前加一硬板，以保持躯干直立及髋关节屈曲，因轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，床上坐位要求髋关节保持近于直角，双足分离并平放于地板上，膝部垂直，保持脊柱垂直床面，病情稍重者，训练应循序渐进，角度可以小些30度为宜，每次5分钟。
1.5患者取站位时，让患者把双手放于站立架桌面上，使身体保持平衡，用固定带固定和保护患者，如患者身体倾向一侧时应及时给予纠正，使患者的双脚充分着地，膝盖靠在前面的挡板上，每次站立20-30分钟，也可以根据个人的身体状况来定站立的时间，如果发现患者的脚及腿出现肿胀，可以让患者在休息时将腿抬高，利于第二天的训练，如果患者的腿不小心被抻了一下，且疼痛，可以给予热敷(药名是：申姜30克，伸筋草50克，杜仲20克，乳香20克，透骨草30克，冰片10克，牛膝30克，葛根30克)，如果热敷的对象是老年人或感觉障碍的患者要避免发生烫伤。 2饮食护理
2.1中风病人昏迷期有不同程度的意识障碍，吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食分5-6次徐徐灌入，可选浓米汤、豆浆、牛奶、果蔬汁等。[3] 2.2中风病人康复期没有吞咽困难，宜以清淡，易消化，低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，少油腻的食物为主[3]。另外，中风患者必须戒酒。 3心理护理
突如其来的中风，不管是谁，都会有不同程度的心理反应，为了让患者更好地康复，日常工作中护理人员要做到“五心”，基础护理细心，倾听诉说耐心，服务周到热心，听取意见虚心，治疗操作小心，并且给患者一个安静，舒适的环境，利于保持良好的心理状态，让患者感到有家的感觉!
3.1情绪低落抑郁部分患者在训练过程中，出现抵触情绪，产生悲观失望的心理，所以，训练的主动性不高，往往会耽误康复训练，应该主动关心患者，鼓励患者在精神上要战胜自己，只有这样，才能战胜疾病!
3.2依赖、反对独立部分患者在病后出现性格急躁，易激惹，这时需要理解，宽容，忍让，同时进行开导，必要时还可以给讲讲笑话之类的，使其在情绪上得到稳定，可增加心理治疗的效果。还有一部分患者的依赖性很强，凡事都要依赖家属去做，即使自己能做的也不想去做，完全适应了别人的照料，对康复训练是不利的，我们就该鼓励患者做一些力所能及的事，尽量减少别人的帮助。 4音乐疗法
有的患者在康复训练过程中出现逆反心理，不主动配合康复师训练，这时，护士就可以选用一些积极的音乐或是患者喜欢的音乐来支持和强化患者内心积极的情绪力量[4]，同时，音乐也转移了患者的注意力，是他们在训练过程中不会那么痛，从而，使他们的训练从被动变得更主动，达到训练的目的! 5护理体会
脑中风的患者治疗效果的好与坏，成与败，很大程度上与护理上有着密不可分的关联。根据不同的病人提早制定相关的康复护理要点，从细节出发，避免各种并发症的发生，同时在心理上给予干预，让患者有战胜病魔的信心，积极配合康复及治疗，不放弃，不悲观，最大程度地带给患者更加绚烂的明天。
参加人员：外一科全体
护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。
***：
患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。
护士长：请**说一下直肠癌的病因。
田华： 直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：
1、饮食因素
高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。
2、直肠腺瘤癌变
腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。
3、直肠慢性炎症刺激
溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。
4、其它
如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。
护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期 ***：
分型：
(一)大体分型可分为三类：
1、肿块型又称菜花型预后较差。
2、溃疡型 多见，占50%以上，转移较早。 3浸润型 少见，转移早愈后差
(二)组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。
(三)转移途径主要有四种：
1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。
2、直接浸润 直接浸润周围脏器。
3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。
4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。
根据Dukes分期原则将其分为四期 ：
A期：癌肿限于直肠壁内。
B期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。
C期：C1期癌肿邻近肠旁淋巴结转移;
C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。
D期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。
护士长：请***说一下直肠癌的临床表现及诊断直肠癌的辅助检查
***：
(一)临床表现
直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。
1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激
症状。
2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状
3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等
4、其它 ： 直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。
(二)辅助检查
1、直肠指诊
2、大便潜血实验
3、内窥镜检查
4、钡餐剂检查
田建平：由于该病人直肠指诊是肿瘤距肛缘约5厘米所以适用“经腹会阴联合切除术”该术式适用于肿瘤据肛缘7cm以下直肠癌。该方法切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时做人工肛门，术后病人终身要用肛门袋，一些病人难以接受。术后化疗以5-氟脲嘧啶为主。
护士长：现在请刘培说一下直肠癌病人的主要护理诊断与预期目标
**：
1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。
预期目标：病人能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理
2、自我形象紊乱：与低位直肠癌，需做结肠造瘘，术后终身佩戴肛袋有关。
预期目标：了解直肠癌相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。
3、社交障碍：与害怕家属和亲朋对对结肠造瘘产生负向反应有关。
预期目标：家属能够理解病人所患疾病，并能积极与医护人员合作，帮助病人适应病后生活。
4、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术
前准备缺乏了解，缺乏结肠造瘘术后自我护理知识。
预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。
5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况
改善，能够耐受治疗
6、有感染的危险：与Miles术后需要长期留置尿管有关。
预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。
护士长：请***说一下直肠癌病人术前的护理措施
1、术前护理
(1)心理护理：
A鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。
B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。
C、做结肠造口(人工肛门)时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。
(2)营养支持
A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
B、与家属交代饮食的重要性，取得合作;注意饮食卫生，防止肠道感染。
C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。
(3)肠道准备
A、传统的肠道准备：
a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。
b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁或蓖麻油，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。 c、口服抗生素，抑制肠道细菌。
d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。
B、全肠道灌洗法：于手术前12-24小时开始口服37度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般灌洗全程需3-4小时，液量不少于6000毫升，年老体弱、心功能障碍、肾功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。
C、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升(加等量热水)，半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意;老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。
(4)协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。
护士长：该病人现为术后第4天，大家现讨论一下对该病人的护理措施
李双杰：
A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护， 病情平稳后延长间隔时间
B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，异常时及时通知值班医师处理
C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理
D、鼓励病人适当活动，预防褥疮等并发症
E、该病人有一腹腔引流管，要保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。
F、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速
G、肠造口虽是救命措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我们要安慰和鼓励，并做好解释工作逐步教会患者造瘘口的护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项。
造瘘口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造瘘口，防止感染。
保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2-3天开放，开放时取左侧位，用防水敷料将切口与造口隔开，防止感染。
正确使用人工肛门袋： 预防造口并发症 ：
排除物情况：术后造口排除粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排泄次数多，但随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变为固体状，次数相对减少。 观察粘膜皮肤缝合线有无分开化脓及对缝线的变态反应等
造口患者不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶，少食产气食物。避免一次进食过多。定时进食、多饮水。
护士长：请***说一下对直肠癌病人的健康教育
1、活动与休息：适当活动不要过度疲劳，保持良好体质，利于术后恢复。术后避免 过度活动，以免腹压增加而引起肠造口粘膜的脱出
2、饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
3、肠造口自我护理方法及注意事项
(1)结肠造口者学会造口的护理及人工肛门袋的使用。
(2)日常生活的注意事项：详见肠造口的护理。
4、环境与健康：建议患者戒烟，讲述吸烟对自己和他人的危害，保持环境空气清新。
护士长总结：
大家回答的很好，希望大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，为病人提供更优质的护理。
脑出血患者护理病例讨论
时间 ： 20
16、
8、2
地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录：
今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。
责任护士：***
内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血;2.高血压;3.心律失常，;4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。
既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。
入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。
主持人 ***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。
护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。
主持***：下面请护士***说脑出血的定义
***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。
主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。
病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
主持***：请责任护士提出主要的护理措施。
***责任护士：
1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。
护理措施：
基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿;b、保持病室安静，空气流通;c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d、预防肺部感染。
2.患者长期留置导尿，有尿路感染的风险
护理措施：
脑出血病人大小便不能自理，需留置导尿，导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。集尿袋低于膀胱，保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。
(1)鼓励病人多饮水增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
(2)保持会阴部清洁、干燥。每日进行尿道口碘伏棉球擦洗。
(3)做好引流管护理，每天更换引流袋。
3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：
(1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损：褥疮护理
压疮：是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力溃疡。皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
护理措施：
(1)每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。
(2)保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
(3)在骶尾部褥疮周围用生理盐水清洗、涂药，并按摩背部及骨隆突处皮肤，以改善血液循环，促进愈合。
主持***：下面请***护士补充护理诊断与护理措施。
***护士：潜在并发症：便秘 护理措施：
(1)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟
(2)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。
(3)能进食者多食粗纤维食物，可增强肠蠕动。
主持***：
1.下面我们讲一下脑出血的急救知识。
(1)保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。
(2).迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。
(3).如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。
(4).可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。
(5).患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。
(6).在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。
2.下面我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。
(1)脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立 最后再进行行走锻炼。
(2)是对手的锻炼，手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。
要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。
主持***：今天的护理病例讨论很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会!
护士长(护师)：脑梗死又称缺血性脑卒中(CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子(血流中的固体、液体、气体)随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。。
张曦(护师)：患者郭成 ，男性，87岁， 系“(代)右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮(Ⅱ期压疮)5.食管肿瘤?患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化
(一)示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。
护士长(护师)：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。 张曦(护师)：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：
一、营养失调;与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关 措施：
1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等 2.提供肠内营养。
3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
预期目标：病人保持良好的营养状态
二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。 2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。 3，吸痰前后给予纯氧吸入。 4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。
预期目标;恢复正常的呼吸形态。
三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关
1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风;
2 . 给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸;
3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰; 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作; 5.必要时使用振动排痰机; 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。
预期目标;呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音
二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关
措施：
1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。
2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。
3、保持患者的舒适体位。
4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。
预期目标：病人躯体活动能力增强
三、吞咽困难
措施：
1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。
2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。
3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。
4、必要时给予鼻饲流质饮食。
四、语言沟通障碍
措施：
1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。
2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。
3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。
五、有废用综合征的危险
措施：
1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。
2、保证充足睡眠，避免过度劳累。
3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。
4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。
六、预感性悲哀
措施：
1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。
2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。
3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。
七、活动无耐力
措施：
1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。
3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。
八、知识缺乏
措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，
2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。
3、指导患者合理用药。
4、教会病人家属自测血压。
5、保持心情舒畅，勿激动。
九、有受伤的危险
措施：
1、正确评估患者的危险因素。
2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。
3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。
十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
措施：
1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。
2、定时翻身、按摩受压部位。
3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。
4、使用充气床垫。
5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。
6、加强生活护理。 预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生 十
一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间
2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食
3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动
4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 预期目标：病人至少2-3天排出大便一次
十一、潜在并发症：心力衰竭
措施：
1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。
2、控制输液速度。
3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。
4、注意观察有无急性左心衰表现。
护士长(护师)：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。
护士长(护师)：“阿姨，郭老最近好吗?”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。(患者家属表示同意)
护士长(护师)：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢?下面请谢瑜(主管护师)来谈一谈。
王成(主管护师)：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：(1)做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。(2)做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。(3)脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗， 故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，(4)恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
护士长(护师)：进行性延髓(球)麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理
地利(护师)： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失;
护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能 。 护士长(护师)：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别
张曦(护师)：
1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别 咯
血 呕
血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 血色 反应 黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性
有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液
除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日 无痰
护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。 护士长(护师)：针对这位患者还有谁要补充的
张曦(主管护师)：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：
1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
晓云(护士)：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢?请哪位老师给予指导。 晓云(护士)：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用(1)提高血氧供应，促进侧枝循环。(2)在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。(3)脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。
李容(护士)：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况
措施：1.脐周按摩。2.胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3.必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃
内潴留情况，>150ml暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。 预期目标：胃肠功能正常
护士长(护师)：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼?
张曦(护师)：(1)急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。(2)恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。
护士长(护师)：今天的护理查房大家都准备的很充分，从各个方面进行了阐述，希望通过这次学习，大家能对脑梗死疾病的护理有了一个全新的认识和提高，从而有利于 我们今后的工作，护理起此类病人来得心应手。脑梗死患者早期康复治疗和生活自理能力的观注已越来越多医务工作者所关注，希望大家共同关注此方面护理最新进展，不断提高我科护理水平，好，今天的查房到此结束。
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