社区获得性肺炎诊治

第1篇：社区获得性肺炎诊治

社区医生社区获得性肺炎知识认知程度调查

[摘要] 目的 了解社区医生对社区获得性肺炎的认知状况。方法根据国内外社区获得性肺炎防治指南设计问卷调查表，共10道选择题，调查内容主要包括社区获得性肺炎病原学、诊断和治疗知识。调查对象为60名社区医生。问卷调查表由接受调查的社区医生当场独立完成。结果 妊娠期肺炎抗菌药物选择的正确率最低(16.7％，10/60)，影像学检查是诊断社区获得性肺炎的必备条件答题正确率最高(65.0％，39／60)。其余问卷调查题目答题正确率为23.3％-58.3％。大学学历和中高级职称社区医生的少数题目答题正确率分别高于大中专学历和初级职称社区医生。结论社区医生的社区获得性肺炎认知水平较低，有必要加强社区医生相关知识培训。

[关键词]肺炎；病原学；诊断；抗菌药物

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[文献标识码]A [

呼吸系统疾病是我国城乡常见疾病，也是我国城乡居民主要死因之一。社区卫生服务机构是我国城市的基层医疗保健机构，承担社区居民的基本医疗和保健工作。社区医生医学知识以及医疗技术水平是影响其医疗保健服务质量的重要因素之一，文献报道社区医生对抗生素认知方面尚存在一些误区和盲目性，但对社区获得性肺炎(eom，munity acquired pneumonia，CAP)认识水平的研究尚未见报道。我们于2008年5月一11月，在科技活动进社区活动中对社区医生进行了CAP相关知识调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象　广西壮族自治区南宁市西乡塘区和柳州市柳南区社区卫生服务机构的医生，共60名。

1.2 调查方法　当场发放CAP问卷调查表，进行不记名调查，社区医生当场独立完成答卷后交给调查人员。调查表的全部问题都是选择题，调查内容主要根据美国感染病协会(IDSA)和美国胸科协会(ATS)“成人社区获得性肺炎诊断治疗指南”、“医院获得性肺炎诊断治疗指南”以及我国“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”进行设计。具体题目：(1)长期居住老年公寓者罹患的肺炎是社区获得性肺炎；(2)社区获得性肺炎患者都有咳嗽或(和)咳痰；(3)胸部x线片或CT检查是诊断社区获得性肺炎必需项目；(4)某患者咳嗽咳痰，胸x线片发现肺部片状阴影，应诊断为肺炎；(5)社区获得性肺炎最常见病原体是：A肺炎链球菌，B肺炎克雷伯菌，c肺炎支原体，D病毒；(6)社区获得性肺炎病原体构成与患者的下列因素有关：A年龄，B基础疾病，c两者都是，D两者都不是；(7)支气管扩张症患者发生肺炎，其常见致病菌是：A大肠埃希菌，B金黄色葡萄球菌，c铜绿假单胞菌，D肺炎克雷伯菌，E真菌；(8)轻症细菌性社区获得性肺炎患者，门诊抗菌治疗疗程为：A 3—5 d，B 5～7 d，c 7—10 d，D 10—14 d；(9)红霉素等大环内酯类抗生素治疗社区获得性肺炎的主要目的是：A针对革兰阳性球菌，B针对非典型病原体，c两者都是，D两者都不是；(10)妊娠期肺炎可以选用以下抗菌药物(多选题)：A青霉素，B头孢菌素，c大环内酯类，D庆大霉素，E左氧氟沙星或者其他喹诺酮类。第1-4题为是非题，第5-9题为单项选择题，第lO题为多选题。

1.3 统计学处理　调查数据采用SPSS 13.0统计软件处理。两组之间计数资料差异性比较的假设检验采用，检验，P<0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查结果　60名社区医生CAP知识认知情况调查结果见表1。

2.2 选择题错误类型　60名社区医生中，分别有10人(16.7％)、15人(25.0％)和4人(6.7％)选择肺炎克雷伯菌、肺炎支原体和病毒是CAP最常见病原体。而CAP病原体构成与年龄、基础疾病的关系，7人(11.7％)和4人(6.7％)分别回答与年龄和基础病无关，14人(23.3％)回答与两种因素无关。关于支气管扩张症患者发生肺炎时最可能的致病菌，选择大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和真菌者分别有2人(3.3％)、28人(46.7％)、12人(20.0％)和4人(6.7％)。轻症CAP门诊抗菌治疗疗程，分别有7人(11.7％)、8人(13.3％)和12人(20.0％)选择3—5 d、5—7 d、10—14 d。红霉素等大环内酯类抗生素治疗CAP的主要目的，24人(40.0％)选择针对革兰阳性球菌，9人(15.0％)选择针对革兰阳性球菌和非典型病原体，5人(8.3％)选择既不针对革兰阳性球菌也不针对非典型病原体。妊娠期肺炎抗菌药物选择，6人(10.0％)回答青霉素或头孢菌素之一和大环内酯类，18人(30.0％)回答青霉素和头孢菌素，只选择青霉素、头孢菌素或者大环内酯类中任何一项者25人(41.7％)，选择左氧氟沙星或者其他喹诺酮类者1人(1.7％)，没有人选择庆大霉素。

2.3影响CAP认知结果的因素　60名社区医生中3人没有提供个人的学历和职称信息，其余57人提供了学历和职称信息。25名具有大学学历者第9题和第10题回答正确率分别为56.0％(14／25)和32.0％(8／25)，32名大中专学历者则分别为28.1％(9／32)和6.3％(2／32)，两项问题X2检验分别为X2=4.532(P=0.033)和X2=4.776(P=0.029)。(副)主任医师或主治医师和住院医师或助理医师第9题正确率分别是25.8％(8／31)，19.2％(5／26)，X2检验为X2=8.860，P=O.003。不同学历和职称的其余各题回答正确率差异无统计学意义。

3 讨论

咳嗽或和咳痰是CAP常见症状，但并非所有CAP患者都有咳嗽或(和)咳痰。我国CAP防治指南也明确了CAP诊断标准中咳嗽或(和)咳痰不是诊断CAP的必备条件。接近半数接受调查的社区医生认为CAP都有咳嗽或(和)咳痰。胸部影像学检查是诊断CAP的必备条件，虽然本次调查对象对此问题回答正确率最高，但也仅达65.0％，而且超过半数的社区医生认为，患者同时具有咳嗽咳痰症状和胸片发现肺部片状阴影时就诊断为肺炎(第4题)，却忽略了其他疾病也可以表现咳嗽咳痰和胸部片状影。这一调查结果表明，社区医生对CAP临床表现和诊断方法存在错误认识。认为“CAP必有咳嗽咳痰”有可能会导致漏诊没有咳嗽咳痰症状的CAP；与此相反，对影像学在CAP诊断中作用认识不足则可能将具有咳嗽咳痰和肺部听诊有湿性啰音的所有患者都诊断为肺炎，将其他疾病误诊为肺炎。但将有咳嗽咳痰症状和胸片发现肺部片状阴影就诊断为肺炎，说明社区医生没有意识到CAP需要与有类似表现的疾病进行鉴别诊断。

刘又宁等调查我国城市CAP最常见病原体为肺炎支原体，次之为肺炎链球菌。但邻国日本多中心研究以

及我国台湾地区调查结果均以肺炎链球菌居CAP首位病原体，国内外CAP指南也将肺炎链球菌列为首位病原体。接受问卷调查的对象中，25.0％的社区医生认为肺炎支原体是CAP首位病原体，只有51.7％认为肺炎链球菌是CAP首位病原体。年龄和基础疾病是影响CAP病原体分布的因素，接受问卷调查的社区医生回答正确率也仅为58.3％，23.3％社区医生认为CAP病因构成与年龄和基础疾病无关。支气管扩张症这类机构性肺疾病(structurelung disease)合并CAP时，其病原体多为铜绿假单胞菌，本次接受问卷调查的社区医生回答正确率只有23.3％，仅次于对妊娠期CAP用药安全的认识(第10题)。上述调查结果显示，社区医生对CAP病原学构成特点的认识存在一定程度不足。由于绝大部分CAP初始治疗都是经验性选用抗菌药物，在医疗设施简陋、缺乏病原学检查手段的社区卫生服务机构尤其如此，所以CAP病原体判断错误有可能增加治疗失败率。

一般轻症CAP抗菌治疗疗程为7～10 d，受调查的社区医生回答正确率仅略超半数(第8题)，提示社区医生对轻症CAP的抗菌治疗疗程掌握不足。CAP抗菌治疗疗程过短可能会延迟患者康复时间，而疗程过长不但增加患者的经济负担，也会增加药物不良反应几率，因此CAP抗菌治疗疗程过短或过长都不利于患者。大环内酯类抗生素是治疗CAP重要药物，其抗菌谱包括革兰阳性球菌和非典型病原体，但近年来国内调查资料表明，呼吸系统感染性疾病分离的肺炎链球菌和A群B溶血链球菌对大环内酯类抗生素中抗菌活性较强的阿奇霉素耐药率已经很高，治疗革兰阳性球菌的意义非常有限。大环内酯类抗生素治疗CAP的意义主要是针对非典型病原体。本次调查结果中，认为大环内酯类抗生素治疗CAP是针对革兰阳性球菌或非典型病原体的社区医生各占40.0％，说明社区医生对大环内酯类抗生素治疗CAP意义认识不足，若选用大环内酯类抗生素治疗肺炎链球菌所致CAP，将极有可能导致无效治疗。

根据药物对胎儿的危险性，美国食品药物管理局(FDA)将药物分为5类。A类最安全，对胎儿无不良影响，但此类药物没有抗菌药物；B类药物的动物及人类试验未证实对胎儿有危害，B内酰胺类和大环内酯类(无味红霉素除外)抗生素属于此类。本次调查结果显示，调查对象对孕妇用药安全性分级了解程度最低，只有16.7％了解青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类抗菌药物可以用于妊娠期CAP。所幸的是，只有1人认为喹诺酮类药物可以用于妊娠期CAP，没有人选择氨基糖苷类抗菌药物治疗妊娠期CAP。

长期居住在公寓的老年人罹患的肺炎称为健康保健相关性肺炎(healtheare—associated pneumonia，HCAP)，属于医院获得性肺炎范畴，病原体构成和治疗均与医院获得性肺炎相似。接受调查的社区医生只有23.3％回答正确，说明绝大部分社区医生都不了解近年提出的健康保健相关性肺炎这一概念的意义所在。

社区医生专业教育背景和医疗技术水平是影响其CAP认知水平的因素。接受问卷调查的社区医生中，本科学历社区医生对大环内酯类抗生素在CAP治疗中的作用和妊娠期CAP的用药选择的正确率都高于大中专学历者，高中级职称社区医生对妊娠期CAP的用药选择的正确率也高于初级职称医生，说明更多的医学教育确能提高社区医生CAP认知水平。

总而言之，本次调查结果表明，社区医生对CAP的认知水平存在较大不足，加强社区医生医学再教育实属必要。

作者：秦志强　黄桂香　韦彩周　黄国兰　龙胜泽

第2篇：儿童社区获得性肺炎临床诊断与放射线检查

【摘要】目的通过对儿童CAP(社区获得性肺炎)相关理论进行分析，探讨X线检查此症状的具体影像表现，致力于为提升儿童CAP的诊疗水平提供有效的帮助。方法选择我院在2011年9月到2012年6月间治疗的儿童CAP患者30例，对其X线检查诊断的工作进行回顾性的分析。结果采用X线检查儿童CAP症状，可以清晰地看到肺纹理加深、斑片状浸润、气肿(常伴有小片状阴影)以及间质改变等问题，从而能够确证为儿童CAP症状。结论X线在检查儿童CAP病症时，具有极高的检查精准度，应当为临床优先诊断方法。

【关键词】儿童社区;获得性肺炎;临床诊断;放射线检查

儿童CAP症状作为肺炎病症的新型分类，是儿科呼吸系统疾病中极其常见的病症，多由细菌、病毒的感染所诱发，比如，RSV(合胞体病毒)、IVA(流感病毒)，常发生于儿童感染气管支气管炎或上呼吸道感染等疾病之后，婴幼儿在此病症方面的发生率极高，且非常容易出现并发症，致使患者死亡[1]。因此，努力做好对于儿童CAP相关理论的分析，借助于有效的诊断方法，对儿童CAP进行及时精准的诊断治疗，刻不容缓。我院选取接受X线检查的儿童CAP患者30例，对其检查诊断结果进行回顾分析，得出X线在检查诊断该症状方面具有较显著的优势。其具体分析结果大致如下文所示：

1儿童CAP的相关理论分析

1.1含义儿童CAP是CAP的新类型，它所指示的患病对象为处于医院的外部环境或入院不超过48h的儿童患者，该病症从本质上讲为感染性的肺实质炎症，而在病理学方面进行分类，可分为间质性与实质性两类。社区获得性肺炎在当前的临床上，已经成为一种肺部感染炎症的常见病症，且新时期抗生素类药物的胡乱使用，使得该病症的严重程度日益提升，治疗的困难也逐步加剧，成为威胁人类身体健康的重大疾病[2]。

1.2分类目前，临床上对儿童CAP进行诊治，主要以病理学理论、病原学理论以及患者的病程与病情为依据，来划定病症的具体类型。①从病理学方面进行划分，为间质性以及实质性两类，支气管肺炎以及叶性、段性、局灶性的肺炎也被归为实质性一类，吸入性肺炎等特殊的肺炎也常常单列出来。②以病原学来分析，可将其分为感染性及非感染性两类，细菌性、病毒性、衣原体、支原体、立克次体、嗜肺军团菌、真菌、原虫等类型的肺炎均被归于感染类，而过敏性、吸入性、化学性、放射性等则被归为非感染类。③从病程进行划分，包括小于一个月的急性肺炎，大于三个月的慢性肺炎，以及处于二者之间的迁延性肺炎。而且，根据病情还可以患者分为轻中度的轻型以及重度的重型肺炎，患者的病情由轻到重的表现为轻微发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、呼吸暂停[3]。

1.3病原病毒为儿童CAP患者的重要病原，且在初发阶段对婴幼儿造成严重的影响，比如，流感病毒、腺病毒等。肺炎链球菌、金黄色的葡萄球菌、百日咳杆菌等细菌也是重要的病原，以肺炎链球菌为例，初生时间不过20d的婴儿，以此病原为首位CAP病原。此外，肺炎的衣原体、支原体、嗜肺军团菌等非典型并的原体，也是儿童患CAP病症的关键病原。

2儿童CAP诊断及放射检查

2.1诊断方法临场诊断儿童CAP病症，多是从患者的咳嗽、呼吸、发熱等呼吸道的症状进行初步检验，再以X线胸部放射检查方法对肺部的实质浸润阴影进行检查，以作为病症的综合判定标准。目前，临床上诊断儿童CAP症状，还加入了从病理学理论、病原学理论以及病程、病情等方面判断的方法，以充分提升诊断的精准性。

2.2诊断指标①初步诊断：原有的呼吸道疾病症状加剧，比如，咳嗽加剧、痰变为脓性痰，还出现发热、胸痛等症状。②X线胸部检查，肺部的纹理加深、气肿并且伴有小片的阴影、胸腔积液、斑片状的浸润影出现、间质改变等。这几个诊断项目均为儿童CAP的诊断指标，任一项出现问题，且并非肺部肿瘤、肺结核、肺水肿、肺栓塞等病症，均可初步判定为CAP症状。诊断人员进一步通过对儿童的病原、病程、病情等因素进行分析，即可断定为CAP症状。

2.3诊断完善方法使用X线对儿童CAP症状进行诊断，相当于医疗人员对儿童进行直接望诊，可以清晰地看出儿童内脏器官的具体结构、变化状况等，但是，放射线检查只针对活体的器官来开展，并通过影像进行分析，在检查完成后，还要提出相关的诊断意见，以便于医疗卫生人员对患者情况进行初步的了解。因此，在使用X线对儿童CAP症状进行检查诊断时，检查人员必须要最各种资料进行全面、认真、详细的综合分析，以保证其判定结果的准确性。同时，需要注意的是，诊断工作的实施，是为了及时、精准地判定病情，以选择合适的治疗方法对患者进行治疗，它的精准性还依赖于辨别人员思维状况与疾病本质发展状况二者的相符程度，医疗卫生人员必须要努力找准自身思维的切入点。

3结论

医疗卫生人员借助X线及其他方式，对儿童CAP患者进行临床诊断检查，可以精准地判定该症状的具体状况，从而能够为医生选择治疗方案提供有效的参考依据，使患者得到及时可靠的救治。

参考文献

[1]潘文桥.中西药联合治疗儿童社区获得性肺炎70例[J].中国中医药现代远程教育，2011，v.9;No.12521：117-118.

[2]余洪亮，伦志勇，戴剑红.社区获得性肺炎诊断及治疗[J].当代医学，2012，v.18;No.28118：79-80.

[3]赵春梅.儿童社区获得性肺炎临床诊断及治疗[J].医学信息(上旬刊)，2011，v.24;No.25508：5080-5081.

作者：陈胜江

第3篇：序贯联合治疗社区获得性肺炎的临床疗效和经济效果

[摘要] 目的 探讨阿莫西林克拉维酸钾序贯联合左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎的临床疗效、安全性及经济效果。方法 将80例社区获得性肺炎患者随机分成观察组和对照组各40例，观察组给予阿莫西林克拉维酸钾1.2g，静脉滴注，2次/d，连续3d，继而口服阿莫西林克拉维酸钾375mg，2次/d，联合口服盐酸左氧氟沙星胶囊，500mg/d;对照组给予阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴，2次/d，联合口服盐酸左氧氟沙星胶囊，500mg/d;疗程7～14d。比较两组患者的临床疗效和经济效果。结果 观察组和对照组总有效率分别为92.50%和90.00%，细菌总清除率分别为91.43%和87.88%，不良反应发生率分别为5.00%和5.00%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是，观察组的成本-效果比低于对照组(P<0.05)。结论 阿莫西林克拉维酸钾序贯联合左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎，具有安全、有效、方便等特点，显著降低了总医疗费用，值得临床推广应用。

[关键词] 社区获得性肺炎;序贯疗法;效果分析;阿莫西林克拉维酸钾;左氧氟沙星

[

Clinical Efficacy and Economic Effect of Amoxicillin and Clavulanate Potassium Granules Combined with Levofloxacin Hydrochloride for Sequential Therapy of Community Acquired Pneumonia

SUN Ren

Department of Emergency, the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, China

[

[Key words] Community acquired pneumonia;Sequential therapy;Cost-effectiveness analysis;Amoxicillin and clavulanate potassium granules;Levofloxacin hydrochloride

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎临床较为常见，2009年1月～2011年1月我们采用阿莫西林克拉维酸钾序贯联合左氧氟沙星对其治疗，取得了一定的治疗经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

入组标准：①患者或家属同意进入本研究，签订知情同意书;②符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准[1];③对治疗药物无过敏者;④具有良好的治疗依从性，能配合完成指标观察。排除标准：①医院获得性肺炎;②精神不正常，不能配合检查者;一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者;③合并有不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、严重肝肾功能异常、癫痫等疾病;④病情严重，发生呼吸衰竭者;⑤就诊时使用过抗生素治疗。

1.2一般资料

收集符合上述标准的患者80例，其中男48例，女32例，年龄36～82岁。患者主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，以及呼吸频率和脉搏增快，两肺可闻及干湿性啰音。患者病情分级：轻度21例，中度44例，重度15例。80例患者随机分为观察组和对照组各40例，两组患者在年龄、性别、临床表现和病情分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1两组患者一般资料比较

组别 性别 年龄(岁) 病情分级(n)

男/女 轻度中度重度

观察组 25/15 62.7±9.6 10 22 8

对照组 23/17 62.2±9.4 11 22 7

P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.3治疗方法

两组患者积极给予退热、止咳化痰、吸氧和对症等治疗。观察组给予阿莫西林克拉维酸钾(商品名：安克;江西制药有限责任公司生产;国药准字H10950338)1.2g，静脉滴注，2次/d，连续3d后改为口服，375mg，2次/d，同时口服盐酸左氧氟沙星胶囊(江西汇仁药业有限公司生产，国药准字H20020116)，500mg/d;对照组给予阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴，2次/d，联合盐酸左氧氟沙星胶囊口服，500mg/d;两组患者疗程为7～14d。治疗期间、观察记录患者临床症状改善情况和不良反应。

1.4临床疗效评定[2]

痊愈：症状、体征完全恢复正常，病原菌清除;显效：病情明显恢复，病原菌清除，但症状、体征、实验室3项中，有1项未恢复正常;进步：病情好转，但上述4项中有1项未恢复正常;无效：用药72h病情无改善或加重。细菌清除：治疗结束时病原菌消失，且无新的病原菌出现;未清除：治疗结束时病原菌无变化。总有效率=(痊愈+显效)/组总例数×100.00%。

1.5药物经济学评价方法

采用成本-效果分析方法。成本的确定：成本主要包括直接成本、间接成本和隐性成本。直接成本分为直接医疗费用(药品费用、给药费用、检查费用、住院费用和材料费用)和非医疗费用(交通费用和食宿费用)。由于非医疗费用、间接成本和隐性成本目前尚无统一标准，本研究不予统计。

1.6统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床治疗效果比较

观察组患者治愈率和总有效率分别为65.00%和92.50%，与对照组的62.50%和90.00%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组患者临床疗效比较[n(%)]

0.692

2.2两组患者细菌学疗效比较

观察组分离细菌35株，其中肺炎克雷伯杆菌15株，肺炎链球菌13株，金葡菌4株，化脓性链球菌1株，产气肠杆菌1株和沙雷菌1株。对照组分离出细菌33株，其中肺炎链球菌14株，肺炎克雷伯杆菌11株，金葡菌3株，产气肠杆菌2株，大肠埃希菌2株和化脓性链球菌1株。治疗后两组患者细菌清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者细菌学疗效比较

2.3两组患者成本-效果分析

两组患者治疗成本-效果分析显示，观察组成本效果比(C/E)明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4两组患者成本-效果分析结果比较

2.4不良反应

观察组患者1例出现恶心和1例上腹部不适，不良反应发生率均为5.00%，对照组患者1例出现上腹部不适和1例皮肤瘙痒，不良反应发生率均为5.00%，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，症状均轻微，未影响正常治疗。

3讨论

社区获得性肺炎是由多种病原菌引起的肺部化脓性炎症，由于感染导致支气管黏膜充血、水肿、气管痉挛，分泌物和致病菌不能及时清除，常累及肺叶、段形成炎性肺实变[3]。社区获得性肺炎仍是威胁人群健康的重要疾病，尤其是高龄患者。因为老年人呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液分泌减少，削弱了呼吸道防御功能;随着年龄的增长，小气道周围弹力纤维减少，致使小气道塌陷，增加气道阻力;老年人机体免疫力逐渐降低，同时伴有许多基础疾病[4]。我国幅员辽阔，各地自然环境和社会经济发展存在很大差异，社区获得性肺炎病原体流行病学分布差异较大。本研究分离出的细菌主要以肺炎克雷伯杆菌和肺炎链球菌为主，观察组28株(80.00%)，对照组25株(75.76%)。由于耐药菌株的出现和抗生素的滥用，严重影响了社区获得性肺炎的临床治疗。患者血清急性时相反应蛋白越高，说明病情越重，其预后越差[5]。我们采用阿莫西林克拉维酸钾序贯联合左氧氟沙星对其治疗，临床治愈率和有效率分别为65.00%和92.50%，并且细菌清除率高达91.43%，成本效果比低于对照组。

阿莫西林克拉维酸钾是由阿莫西林和克拉维酸钾以一定配比组成的复方制剂。阿莫西林主要作用在微生物的繁殖阶段，通过抑制细胞壁黏多肽的生物合成而起作用。克拉维酸为不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，通过阻断β-内酰胺酶的活性部位，使大部分细菌所产生的这些酶失活，从而保护阿莫西林，扩大抗菌谱，增加作用强度，对大部分G+、G-及厌氧菌感染有效[6]。左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物，是氧氟沙星的L型异构体，属于典型浓度依赖性抗菌药，血药浓度高，半衰期长，组织穿透力强，一般感染靶位的药物浓度超过血药浓度数倍之多[7]。序贯疗法在国外临床抗感染治疗方面备受关注，主要因为在保证疗效的前提下，患者在病情稳定后可以出院治疗，从而缩短了住院时间，降低了医疗费用，对于正在进行医疗体制改革的我国来说同样具有重要的现实意义[8]。观察组患者采用序贯疗法，直接医疗费用为(1544.34±132.45)元，明显低于对照组的(2317.88±156.51)元。成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳的平衡点;成本效果比(C/E)则把二者有机联系起来，它是采用单位效果所花费的成本表示，比值越小越好[9]。观察组患者成本效果比(23.76±2.04)，明显低于对照组的(37.09±2.50)。

综上所述，阿莫西林克拉维酸钾序贯联合左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎，临床疗效显著，给药安全方便，降低了医疗费用，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[6] 余胜丽，刘秀娟，龙兴震. 莫西沙星与阿莫西林-克拉维酸钾联合阿奇霉素治疗社区获得性肺炎的随机对照研究[J]. 现代医药卫生，2011，27(5)：688-689.

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[8] 颜海弟. 左氧氟沙星序贯疗法治疗老年人下呼吸道细菌感染的效果分析[J]. 实用医技杂志，2007，14(16)：2122-2124.

[9] 王军，付翠香，王增寿. 阿奇霉素序贯疗法治疗支原体肺炎成本-效果分析[J]. 儿科药学杂志，2006，12(5)：28-30.

(收稿日期：2011-06-07)

作者：孙仞

第4篇：教学查房案例-社区获得性肺炎

2013年2月26日 教学查房：社区获得性肺炎 学科：呼吸内科

教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师 实习医师汇报病史：患者男，38岁，工人，于2013-2-23因"发热咳嗽咳痰4天"收入我科。入科查体：T：38.7度(耳温)，P：98次/分，R：20次/分，Bp：142/68mmHg，神志清，精神可，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，气管居中，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及明显湿性罗音，HR：98次/分，律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝、肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。2013-02-24查血常规,血沉：白细胞计数(WBC) 6.8 x10^9/L，百分比(中) 61%，血红蛋白(HGB) 131.0g/l，血小板计数(PLT) 78 x10^9/L，红细胞沉降试验(ESR) 8mm/h;2013-02-24查生化,C-RP：谷丙转氨酶(ALT) 17U/L，谷草转氨酶(AST) 18U/L，钠(Na) 139mmol/L，钾(K) 3.20mmol/L，氯(CL) 101mmol/L，肌酐(CRE) 86μmol/L，尿素氮(BUN) 2.54mmol/L，葡萄糖(GLU) 5.25mmol/L，白蛋白(ALB-J) 35.1g/L，超敏C反应蛋白(C-RP) 75.5mg/L;2013-02-24查男性肿瘤标：癌胚抗原(CEA) 1.24ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原(SCC) 1.40ug/L，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1) 2.81ng/ml，神经元特异性烯化酶(NSE) 12.00ng/ml;2013-02-24经查胸部平扫： 左肺炎症，请结合临床。建议治疗后复查。入科诊断：社区获得性肺炎。入院后予阿莫西林舒巴坦针3.0g，每日二次静滴，依替米星针0.2g，每日一次静滴抗感染，同时补液等对症支持治疗。入

院后第二天查体温38℃;第三天，查体温37.6℃，患者咳血痰，予云南白药对症治疗，肺部听诊可闻及少量湿罗音;第四天查体温36.3℃，痰中仍带少量血丝，肺部听诊可闻及少量湿罗音; 汇报病史后病人床边体格检查：生命体征平稳，神智清晰，精神可，自动体位，气管居中，正常成人胸廓，肋间隙明显增宽，语颤正常，双肺呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，左界无扩大，HR78次/分，心律齐，心音中，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹部平软，无压痛，腹部未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-),，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

董胜翔：提出相关临床问题，1 该患者正确的临床诊断是什么?2请用CURB-65评分评定该患者，与国内指南比较，决定该患者治疗地点和方案。3该患者可能的治疗疗程是多久?4该患者目前达到临床稳定的判定标准了吗?

冯沈红：患者临床诊断：社区获得性肺炎。

沈国忠：指南中指出，根据患者初次接受治疗的场所，大多数国家(包括我国)均采用IDSA/ATS分类方法。主要将CAP患者分为4类：门诊患者(无基础疾病);住院患者(合并基础疾病或老年患者);需住院治疗但不必入住ICU的患者;需入住ICU的重症患者(再分为无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者和合并特殊耐药菌株感染危险因素患者)。

陈胜兰： CURB-65评分是目前比较常用且便利的CAP评估方法，主要由意识障碍、肾功能(血BUN>7mmol/L)、呼吸频率(≥30次/分)、血压(收缩压<90,或舒张压≤60mmHg)及年龄(≥65岁)5方面组成，总分5分，分值越高，患者的病情严重度及危险程度越高，目前该患者的评分为0分，属于低危，可以考虑门诊治疗。该患者可能治疗疗程为7-14天。

沈国忠：患者目前生命体征平稳，体温已降至正常，咳嗽不剧，痰有黄脓痰转白痰，肺部听诊啰音不明显，故现患者基本已达到临床稳定状态。

总结：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 我国自1999年制定第一版指南，2004年卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，2006年中华医学会颁布第二版社区获得性肺炎指南，2011年中国医师协会急诊医师分会颁布急诊成人社区获得性肺炎专家共识。国外美国胸科协会2001年制定CAP指南，美国感染病协会2003年修订，2007年出版新的指南。采用肺炎严重层度指数PSI(pneumonia severity index)和CURB-65评定病情严重程度。英国胸科协会2004年，2009年分别颁布CAP指南，Joint ICS/NCCP 2012年9月发布新的指南。国外评定社区获得性肺炎主要的量表工具美国胸科协会PSI(pneumonia severity index)，英国胸科协会CURB-65，澳大利亚SMART-COP等，CURB-65使用简便，已在国外广泛得到

应用，采用CURB-65在门诊对社区获得性肺炎肺炎进行分类并决定初始治疗方案和地点，见下图：

新近Joint ICS/NCCP 2012年9月发布新的指南，强调胸片和指脉氧饱和度检查在门诊筛查和分流社区获得性肺炎病人中的重要性，见下图：

对于门诊社区获得性肺炎的病人，我国目前的建议方案如下： 5

对于ICU住院的重症CAP病人建议治疗方案如下：

对于初始治疗的社区获得性肺炎的病人，在治疗以后的48-72小时，必须进行抗生素疗效评估，流程如下：

到达稳定的病人改为相同抗菌谱的口服抗生素冰与当日出院是安全

的。出现进展性肺炎和对治疗无应答认为是失败的。治疗失败的原因常常是由于存在耐药菌，以及误诊。必要时支气管镜检查明确感染的病原体及非感染原因，及时调整治疗方案。以往忽视的少见的社区获得性肺炎并发症在近年来得到重视，目前认为社区获得性肺炎主要有6大并发症：急性肺损伤和呼吸衰竭，脓毒症性休克，胸膜炎和脓胸，气胸和脓气胸，中毒性心肌损害和心功能不全，缺氧性脑病。分别按照各自的指南和治疗原则进行诊疗流程。

第5篇：1、儿童社区获得性肺炎诊疗指南

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The people’s hospital of shapingba district 沙坪坝区人民医院儿科 儿童社区获得性肺炎诊疗规范

【概述】

社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。年幼儿50%由病毒引起，年长儿由细菌、支原体感染为主。

【病史要点】

1、询问发热、咳嗽、气促、发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及进食呛咳。

2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥;食欲的改变、进食减少程度，有无呕吐、腹泻。

3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。

4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。 【体检要点】

1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状态。

2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白;小婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。

3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征： 注意心音强弱、心率和心律;有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大小;有无下肢水肿。

5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征(提示金

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The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染)。 【辅助检查】

血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查;心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规(3岁以下查轮状病毒抗原)、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。胸部X线检查，(必要时CT)。 【诊断标准】

肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快(<2月,呼吸≥60次/分;2-12月，呼吸≥50次/分;1-5岁，呼吸≥40次/分;≥5岁，呼吸≥30次/分)，胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部X线检查结果，可作出诊断。

WHO推荐，2月-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，考虑为重度肺炎;如出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水症、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者，为极重度肺炎。 动重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促(婴幼儿<2月,呼吸≥60次/分;2-12月，呼吸≥50次/分;1-5岁以下，呼吸≥40次/分)、下胸壁凹陷及紫绀。

并发症：肺部并发症包括胸腔积液、脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎、呼吸衰竭等;肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征等。 鉴别诊断：急性支气管炎、肺结核、支气管异物等。 【治疗方案及原则】

1、 一般治疗：保持室内空气流通，保证足够入量，不能进食者静脉补液，总液体量为基础代谢正常需要量的80%，1/4-1/5张液体24小时匀速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脱水者，不也总量可按脱水分度推荐

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The people’s hospital of shapingba district 量的1/2-2/3给予。

2、 抗感染治疗：

(1)细菌感染：根据病情或病原学检查结果，合理选用抗生素：肺炎链球菌对青霉素敏感者首选青霉素，疑为耐药株感染者，选用阿莫西林克拉维酸钾、第

1、2代头孢等;金黄色葡萄球菌选用第

1、2代头孢、氟氯西林;支原体感染，选用阿奇霉素;病情重或混合感染时可联合使用抗菌药。

(2)病毒感染：三氮唑核苷肌注、静滴或雾化、干扰素肌注或雾化治疗、喜炎平/炎琥宁静脉滴入。

3、对症治疗：给氧、降温、祛痰、吸痰、防治水电解失衡等。

4、支持及免疫调节治疗：病情较重、病程较久、营养不良等患儿可考虑予以匹多莫德、胸腺五肽、静脉丙种球蛋白。

5、糖皮质激素 ：有严重喘憋、中毒症状明显的重症肺炎，如合并缺氧中毒性脑病、休克、呼吸衰竭、肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者，可短期使用(疗程3-5天)。

6、并发症治疗：发生脓胸、脓气胸、张力性气胸时应及时行胸腔穿刺，抽气、抽脓，或行胸腔闭式引流。 【病情观察及随访要点】

1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律)、脉搏、心率。

2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气促、紫绀、肺部体征、血氧饱和度及肝脏大小的改变;氧疗患儿至少4小时监测一次体温、脉搏、呼吸和血氧饱和度。

3、经一般抗生素治疗，症状无好转反而加剧，肺部啰音更细密，提示感染为控制，病灶融合，需警惕金黄色葡萄球菌、腺病毒肺炎。

4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不宜咳出或气道阻塞，并警惕以下合并症：胸腔内并发症：脓气胸、纵膈气肿、心包炎;呼吸衰竭;心力衰竭;中毒性脑病。

5、治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部X线片无实质病变。

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参考文献：

1、《儿童社区获得性肺炎管理指南》 中华医学会儿科学会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2006年10月定稿)

2、《祖福堂实用儿科学》第七版 主编 胡亚梅 蒋载芳

沙坪坝区人民医院儿科 二〇一三年九月二十五日修订

第6篇：社区获得性肺炎的健康小常识

一般知识

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

发病以冬季和初春为多，好发于青壮年，男性较多，大多数病人先有轻度上呼吸道感染，或受寒，淋雨，饥饿，醉酒等史，使机体抵抗力降低，呼吸道防御功能受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖发生肺炎。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性肺组织坏死或形成空洞，其致病力是荚膜对组织的侵袭作用。

社区获得性肺炎的表现

病前常有受凉，淋雨，疲劳，醉酒或病毒感染史，约半数病人有上呼吸道感染的先驱症状。

就医须知

起病急骤，寒战高热，体温很快高达39—40度，感头痛，全身肌肉酸痛。炎症波及胸膜，引起患侧胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加重。咳嗽，咳痰。初为刺激性咳嗽，逐渐出现粘痰，可见铁锈色痰。部分有食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，腹胀。

及时按医嘱开始抗生素治疗，社区获得性肺炎首选青霉素G。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松，头孢噻肟，奎诺酮类或万古霉素类。

由于突然起病，病人及家属缺乏应付疾病的心理准备，表现为焦虑不安，不知所措。在发病期，持续高热往往加重病人对疾病的恐惧，表现为情绪波动不安。

指导病人有效排痰，可促进疾病的康复。首先要求病人每天饮水1000-15000毫升，以湿润呼吸道，稀释痰液。教会病人有效咳嗽的技巧：嘱病人咳嗽时先深呼吸5-6次，然后再深吸一口气后保持张口，然后浅咳一下，将痰咳至喉头,然后再迅速咳出。剧烈刺激性干咳者，遵医嘱给予可待因。

自我保健

高热期应进食高营养的清淡，易消化的流质或半流质。不能进食者适当补液。恢复期进食高蛋白，高维生素的富含营养的饮食。

特别医嘱：

尽量在抗生素治疗前采集标本。

嘱患者先行漱口，指导或辅助患者深呼吸，留取脓性痰送检。 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰。 注意事项 戒烟，避免酗酒有助于预防肺炎的发生，预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。

应加强耐寒锻炼，预防上呼吸道感染，及时医治口腔和鼻咽部慢性病灶。 纠正不良的生活习惯，避免受寒，酗酒及吸烟等诱发因素。 对老年体衰和免疫功能减退者，可注射流感疫苗或肺炎疫苗。

第7篇：社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年t

2014年6月《社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年)》(2014

年)_A_369

考试答案

单选1.D 2.A 3.E 4.A 5.B6.D 7.D 8.C 9.D 10.A

11. D 12.A 13.D 14.A 15.D16. C 17.C 18.C 19.D 20.E

21. D 22.A 23.B 24.C 25.B

判断题1.对2.对3.错4.对5.对 6.对7.错8.对9.错10..对

多选题1.BCD 2.ABCDEF 3.ACE 4.ACDF 5.CEF

6.ABC 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABC 10.ABCDE

第8篇：2006年中华医学会与2007年IDSAATS_社区获得性肺炎指南解析

2006年中华医学会与2007年IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南解析

中国人民解放军总医院呼吸科 刘又宁 教授

2007年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区获得性肺炎(CAP)诊治指南。中华医学会呼吸病学分会根据自己的研究结果,并结合国外CAP诊治的最新研究进展,于2006年制定了我国的CAP诊治新指南。现将两部指南中的重点内容解析如下。 CAP病情评估及治疗场所选择

越来越多的证据表明,CAP患者病情严重程度不同,其致病菌也明显不同。正确评价CAP患者的病情及进行相应的分级治疗是诊治CAP的重点之一。

IDSA/ATS指南中CAP病情严重程度评估主要包括CURB-65和肺炎严重指数(PSI)两种评分体系,但孰优孰劣尚不清楚。CURB-65评分条目简单,直接与CAP病情严重程度相关,急诊应用方便。PSI评分条目复杂,不适用于门诊和急诊。目前,对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为重症CAP,也是收入重症监护室(ICU)的绝对指征。此外,符合3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICU。

我国指南未分主、次要标准,凡出现7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎,其中仅“氧合指数<300”和“X线胸片显示双侧或多肺叶受累、入院48小时内病变扩大≥50%”与IDSA/ATS指南中的相应项目有所不同。考虑到我国国情,指南定义重症肺炎的标准应放宽一些。 CAP病原学检查及常见致病原 1. 病原学检查

由于门诊患者经验性治疗疗效好,且病原学检查阳性率低,这类患者的病原学检查具有可选择性。对于住院患者,病原学检查的意义较大,应根据临床指征进行相应检查。我国指南特别提到病原学检查中侵袭性技术的适用范围:经验性治疗无效或病情仍进展者,特别是已更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染,但采用常规方法未检测到明确致病原时;免疫抑制宿主罹患CAP,经抗菌药物治疗无效时;需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 2. CAP常见致病原

IDSA/ATS和我国指南均指出,无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。 IDSA/ATS指南指出,门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等;住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等;而住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。

IDSA/ATS指南指出,近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率持续上升。PROTEKT研究1999-2000年的数据显示,肺炎链球菌对红霉素的耐药率为:法国53.9%、西班牙35.3%、美国16.9%、墨西哥27.5%、日本77.2%、中国73.9%。我国指南也指出,成人CAP中肺炎链球菌对青霉素不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右,而对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,耐药肺炎链球菌(DRSP)问题值得关注。已有数据显示,DRSP对大环内酯类和老喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药将导致临床治疗失败。而迄今为止仅有少数肺炎链球菌对新喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)耐药的报

告。研究显示,应用强力抗肺炎链球菌药物(如莫西沙星)可稳定甚至降低DRSP发生率。因此,IDSA/ATS指南在DRSP易感患者中推荐使用高敏感抗菌药物。 CAP抗菌药物治疗原则

IDSA/ATS指南推荐:根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗,尤其强调对重症CAP的联合用药。目前的研究表明,CAP中有相当一部分为混合感染,因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗。为防止细菌耐药和提高治愈率,应使用更强效的抗菌药物组合。

对于CAP非ICU住院患者,由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增加了DRSP和G-杆菌感染的可能性,IDSA/ATS指南首先推荐用呼吸喹诺酮类,而不是以往指南中推荐的大环内酯或喹诺酮类;其次可选择β内酰胺类联合大环内酯类。既往的研究表明,上述疗法比单用β内酰胺类的病死率低,说明覆盖非典型病原体的抗菌药物疗效更佳。对于住院ICU患者,IDSA/ATS指南也提到应联合应用抗菌药物以达到同时覆盖肺炎链球菌和军团菌的目的。因此CAP初始经验治疗应覆盖非典型病原体。

大环内酯类治疗CAP主要的优势是可覆盖非典型病原体。但由于肺炎链球菌在我国已出现严重的大环内酯类耐药问题,因此单用该类药物治疗CAP受到限制。IDSA/ATS指南指出,在门诊患者中仅推荐既往体健且前3个月未使用过抗菌药物的患者单用大环内酯类,而对于明显存在DRSP易感因素的患者,不推荐单独应用。对于住院患者,推荐使用大环内酯类联合其他药物,重症CAP患者更要强调联合治疗。此外,在大环内酯类高水平耐药(MIC≥16 μg/ml)肺炎链球菌发生率>25%的地区,建议首选呼吸喹诺酮类,次选β内酰胺类联合大环内酯类。我国指南亦指出,在疑似肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类,仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用。

值得注意的是,国外左氧氟沙星推荐剂量为750 mg ,剂量较前增加,主要原因是肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药增加。研究证实,重复使用老氟喹诺酮类药物将增加肺炎链球菌对其耐药的发生。考虑到国内患者对750 mg左氧氟沙星的耐受问题,使用该药时应引起注意(表1)。

静脉或口服序贯疗法及抗菌药物疗程

抗菌药物开始治疗的时间与患者预后密切相关,延迟治疗会产生不良后果。在明确诊断和充分分析病情严重程度的同时应尽早开始抗菌治疗。对于急诊患者,抗菌治疗应在急诊室开始进行。对于轻症CAP可一开始就选用氟喹诺酮等生物利用度高的口服药物治疗。对于需要静脉用药的患者,在取得疗效后,如经证实患者的血流动力学稳定,能进行口服给药且消化道功能正常,则可由静脉治疗转为口服。如果患者状态稳定,也无其他临床问题,则可出院治疗。IDSA/ATS指南中建议抗菌治疗至少持续5天,保持体温正常48~72小时,在终止治疗前仅存在不超过1种CAP的相关临床不稳定状态。如果最初的疗效不佳或并发肺外感染,则应延长治疗时间。通常换用的口服抗菌药物应和有效静脉制剂为同一类。针对特殊致病原,如军团菌或铜绿假单胞菌等,国内外指南均建议应用较长的疗程(2周左右)。

无反应肺炎

“无反应肺炎”是2007年IDSA/ATS指南提出的新医学概念,指CAP患者尽管接受了抗菌药物治疗,但无足够的临床反应状况,常分为持续无反应肺炎和恶化或进展型无反应肺炎两型。临床上有15%的CAP患者对初始抗菌药物治疗无适当反应。造成肺炎无反应的原因中感染因素占40%,如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等;非感染性因素占15.8%,如肺炎并发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。

经验性抗感染治疗失败时,应重新对患者进行全面的临床评估, 如CAP诊断、治疗的病原是否正确,是否有耐药等,因

此应进行病原学、影像学等检查。临床医师应选择覆盖面更广、控制非典型病原体及耐药菌更有效的抗菌药物。对于确诊但疗效不明确的重症CAP患者,应综合考虑多种因素,如抗菌药物没能覆盖致病原,致病原耐药,免疫力低下,存在肺脓肿、脓胸等合并症。

表1 IDSA/ATS指南推荐的CAP经验性抗菌药物治疗

门诊患者

1. 既往体健且前3个月中未用过抗菌药物:大环内酯类(强烈推荐;Ⅰ级证据)、多西环素(较少推荐;Ⅲ级证据); 2. 有合并症如慢性心、肺、肝、肾病,糖尿病,酗酒,恶性病,脾缺,免疫抑制状态或使用免疫抑制药物,前3个月内用过抗菌药物(此种情况可选用不同类抗菌药物):呼吸氟喹诺酮类[莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750 mg)](强烈推荐,Ⅰ级证据),β内酰胺类联合大环内酯类(强烈推荐,Ⅰ级证据); 3. 在对大环内酯类具有高耐药性(MIC≥16 μg/ml)的肺炎链球菌感染率较高(>25%)的地区,对于无合并症患者,可考虑使用以上第2条中所列举的可选药物(适度推荐,Ⅲ级证据)。

住院非ICU患者

呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,Ⅰ级证据),β内酰胺类联合大环内酯类(强烈推荐,Ⅰ级证据)。

住院ICU患者

β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)联合阿奇霉素(Ⅱ级证据)或联合呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,Ⅰ级证据)(对青霉素过敏的患者,推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南)。

特别关注

考虑铜绿假单胞菌感染

抗假单胞菌的β内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)联合环丙沙星或联合左氧氟沙星(750 mg); 或

上述β内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素; 或

上述β内酰胺联合氨基糖苷类及抗假单胞菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者可用氨曲南替代上述β内酰胺类)(适度推荐,Ⅲ级证据); 考虑CA-MRSA感染

加用万古霉素或利奈唑胺(适度推荐,Ⅲ级证据)。

注:CA-MRSA,社区获得性耐甲氧西林金葡菌。