补充医疗保险发展探析
摘要：随着中国经济的迅猛发展，人民生活水平不断提高，人们对医疗保障提出了更高的要求。但是在中国人口老龄化的大背景下，基本医疗保障已经捉襟见肘，不能满足人们的需求。因此，建立多层次、全方位的医疗保障制度已经成为实践性的课题。本文主要分析我国发展补充医疗保险在的可能性与制约性，并通过借鉴法国补充医疗保险的发展经验，来探寻我国补充医疗保险的发展之路。
关键词：补充医疗保险;基本医疗保险;人口老龄化;法国补充医疗保险
一、国发展补充医疗保险的可行性
1、基本医疗保险保障水平有限
目前我国的基本医疗保险经过多年的改革，保障范围不断扩大，但其中的医疗资源浪费现象及资金难于控制问题仍未解决，鉴于此，基本医疗保险往往利用免赔额或比例给付等办法来控制人们的浪费现象。这些办法在一定程度上使得人们的医疗负担加重，基本医疗保险明显保障不足。
2、人口众多，市场需求潜力大
根据我国第五次人口普查显示，我国人口将近13亿。据测算，2030年将达到最高峰，16亿左右。如此众多的人口，为医疗保险市场提供了巨大的需求潜力。
3、经济发展将刺激医疗消费需求
国际经验数据表明，人均国民收入与人均医疗保健支出是正相关关系，即人均国民收入水平越高，人均医疗保健支出越大。反之，人均国民收入水平越低，人均医疗保健支出越少。改革开放以来，我国经济发展速度很快，在20多年的时间中，我国平均经济增长率超过9%，是世界上经济发展速度最快的国家之一，并且我国经济仍将保持一个长期的、持续增长阶段。中国医疗保险市场才刚刚起步，随着人民生活水平的不断提高，我国补充医疗保险市场势必将不断扩大。
4、人口老龄化对医疗费用增长的推动
美国一项调查表明，无论是男性还是女性，年龄越大，平均住院的天数越长。调查结果如下表：
这说明老年人口的增加必然对医疗费用增长起到巨大的推动作用。我国是世界人口最多的国家，随着人口老化速度加快，下世纪中叶，我国老年人口数量与比重也将居世界首位，这将大大增加老年人的医疗费用。现有的基本医疗保险将面临更大的压力，所以补充医疗保险的推动十分必要。
二、补充医疗保险应承担的保障内容
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定基本医疗保险分为“统筹基金和个人账户”两部分，这两部分“要划定各自的支付范围，分别核算”，其中统筹基金部分要确定明确的“起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例”。虽然目前基本医疗保险各个地方的规定有所不同，但是基本上都跟这个决定的标准不差上下。从这个决定规定来看，目前基本医疗保险主要保障的是起付标准以上限额以下的部分中的一定比例(70%左右)，那么起付标准以下，限额以上以及中间的自付比例部分就成为基本医疗保障的盲点，而在医疗开支不断增大的今天，这些费用也给人们构成了很大的压力。所以我国应当建立补充医疗保险，重点来补充基本医疗保险没有保障的部分。
1、“重大疾病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。特别现今环境气候问题不断突出，人类得重大疾病的概率不断增大。对于这些“重大疾病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“重大疾病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
2、“大病”补充医疗保险。基本医疗保险只负责起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小(30%左右，有些地方达到50%)，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。“重大疾病”补充医疗保险和“大病”补充医疗保险可以有针对性的弥补了基本医疗保险的不足，给予了劳动者更加完善的保障，保障其生活和工作的再继续，对经济的发展也起到了保驾护航的作用。
三、我国发展补充医疗保险的制约性
医疗保险业的发展取决于人们生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意识的强化以及医疗服务的规范化。鉴于医疗保险本身的复杂性、特殊性，也需要具备较为完备的国家立法等必要的发展条件。因此,我国补充医疗保险在起步之时必然面临着许多制约因素。
1、法规不健全。目前我国还没有形成适应现代保险制度，特别是各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家之法、制度和政策。补充医疗保险的审批、经办与运行缺乏及时有效、规范有序的制度性基础。因此，法规、政策的不完善必然影响到补充医疗保险的发展。
2、思想观念的滞后性。长期以来，我国城镇职工医疗费用由国家统包统揽，居民的自我保障意识不强。因此，国家包揽的福利医疗制度的削减有一个渐进的过程，对国家包揽医药费的依赖性必然会制约补充医疗保险的发展。
3、金融体系不完善。由于我国金融市场起步晚，发展慢，在金融法规建设方面仍显薄弱，这不仅增加了补充医疗保险这一特殊金融产品的经营难度和风险，政府也会出于对发展之初的补充医疗保险加强防范，从而放慢补充医疗保险的发展速度。
综上，我国在发展补充医疗保险方面还有着漫长的道路，在这个道路中我们有必要借鉴其他国家的一些经验。
四、借鉴法国补充医疗保险
1、法国医疗保险的保障程度和范围
法国的公共医疗保险提供的保障相当全面，对住院费用、治疗费用、门诊费用、处方药品费用等都给予比较充分的保障，对医疗用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障(参见表2)。补充医疗保险则主要对公共医疗保险保障不充分的地方提供补充保障。
在法国的医疗保障体系中，补充医疗保险起着补充保障的作用，它为公共医疗保险中需要病人分担的成本以及公共医疗给付中保障不足的医疗用品和服务提供给付。
2、法国补充医疗保险的分布状况
表3列出了1998年不同收入状况、不同职业和不同劳动关系的人获得补充医疗保障的差异。从表中可以看出没有补充医疗保险的人口比重，还可以看出享有补充医疗保险的人得到的保障质量，即持有最低保障的人口的比重以及有完善医疗保障的人口比重。
注：最低保障是指补充医疗保险可以承担公共医疗保险的免赔额，但是对眼科和牙科医疗不提供保障;完善保障是指对眼科和牙科治疗给予保障。
资料来源：Bocognano等(2000)，La converture complementaire en France
表3的数据表明，收入、社会经济地位与补充医疗保险水平有很强的正相关关系。低收入者占没有补充医疗保险者的较大比例，而几乎一半的优良医疗保障由高收入者占有。职业状况和雇员状况也说明了同样的结论：社会地位越高的人越可能得到保障，而且越可能得到更好的保障。
3、法国补充医疗保险存在的主要问题
如前所述，法国的补充医疗保险降低了人们对医疗费用的个人负担，对医生诊治和药费都提供全面的保障，有的补充医疗保险对高额的医疗用品——如眼镜、假肢、假眼和牙科费用也给予非常多的保障。但正是这种过于充分的保障，导致了人们对医疗服务的过度消费，很多实证研究已经证明的这一问题。研究发现，让社会经济地位、地理区域、健康状况等变量保持不变，有补充医疗保险者比没有补充保险者看医生的比例高出86%，这意味着投保补充医疗保险者有很强的逆选择倾向。
法国是欧洲国家中人均消费药费最高的国家。拥有补充医疗保险和药费支出之间有极强的正相关关系。让年龄和性别保持不变，有补充医疗保险者一个月内吃药的比例比没有补充医疗保险者高出10%;有补充医疗保险者的药费支出平均数比没有补充医疗保险人也高出10%。
其他方面的医疗支出，有补充医疗保险者比没有补充医疗保险者也高出很多。急救费用支出有CMU(即《普惠制医疗保险法案》)补充医疗保险者高出40%、有个人补充医疗保险者高出26%;眼科费用(包括眼镜)支出高出84%;牙科费用支出有CMU补充医疗保险者高出50%、有个人补充医疗保险者高出38%。在就诊次数上也是如此。六个月内没有看过牙科的人中，没有补充医疗保险的比拥有补充医疗保险的高三倍。
从以上的研究可以看出，法国政府利用CMU扩大的补充医疗保险，虽然扩大了补充医疗保险的覆盖面，体现的更大的社会公平，但这是以牺牲效率为代价的。
五、法国的补充医疗保险对我国的启示和借鉴
法国补充医疗保险的一些成功经验和教训对完善中国的医疗保障制度颇有启发。
第一，医疗保障体系不是单一的模式，而是在一个主要的医疗模式基础上，建立多层次、多样性的医疗保障体系。我国的医疗保障制度改革，也必须借鉴成功的发展经验，从我国社会经济的具体情况出发，积极探索和发展多元化的补充医疗保障，建立和完善包括基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等多层次的保障体系。
第二，补充医疗保险是在基本医疗保险制度之上存在和发展的，它不可能取代基本医疗保险的主导作用，但它又是医疗保障体系中的主要组成部分。补充医疗保险作为基本医疗保险的辅助性项目，是依据基本需要之外的特殊需要而建立的，旨在增强人们抵抗疾病风险损失的能力，保障人们的身体健康，这就决定了补充医疗保险无论在性质、地位还是保障水平、保障内容和实施方式上看，都与基本医疗保险有一定区别，构成了补充医疗保险的相对独立性。
第三，投入产出效率(或者称为医疗服务利用效率)不高是医疗保险制度实施中必须关注的问题。要把市场竞争机制引入到社会医疗保险制度，把规划的优势与市场竞争结合起来。在一个完整的医疗体系中，存在着多边的关系：患者与医疗机构的关系、医疗机构与医疗保险经办机构的关系以及医疗经办机构与其服务对象的关系。引入竞争机制就要赋予人们自由地选择医疗机构的权利，保险经办机构选择医疗机构的权利，以促使医疗结构改善服务。同时，要鼓励保险经办机构之间、医疗机构之间的竞争。
第四，促进商业医疗保险的大力发展，使商业医疗保险真正成为基本医疗保险的有效补充。商业保险公司应该立足长远，充分兼顾经济利益和社会效益，结合我国国情不断创新，推出更多的团体和个人业务，满足各类人员各个方面的需求。同时，商业保险机构也应该加强与医院以及其他医疗保险经办机构的相互交流合作，使商业保险真正纳入社会医疗保险体系中去，获取更多的共享权利。
我国在发展补充医疗保险制度的过程，除了借鉴法国补充医疗保险的模式及发展道路之外，更多的是结合本国的国情，在适当的时机推出适合我国的补充医疗保险模式，来应对人口老龄化对医疗资源的要求，应对人们日益提高的医疗水平的要求。
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(作者单位：武汉大学经济与管理学院)
作者：马 莉
【摘要】目前，中国社会医疗保险处于相对较低的水平，无论在深度和广度上都难以满足企业员工的需求，存在很多问题无法解决，需要商业医疗保险对此进行补充。商业医疗保险发展空间巨大，然而，其发展速度并不如预期，这其中存在很多制约因素。文章探讨了社会医疗保险现状、发展补充医疗保险的必要性、推行方式以及政策配合等。
【关键词】补充医疗保险 社会医疗保险 瓶颈 政策扶持
财政部、税务总局、保监会近日联合出台了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，对于购买商业健康保险产品的支出，可在个人所得税中扣除，限额为2400元/年(200元/月)。
目前，我国企业会为员工缴纳基本的医疗保险，随着自我保护意识和保险意识的不断增强，员工不再满足于现状，期待更多更全面的医疗和健康保障。有数据报告，2014年我国投资各类商业健康保险总额超过1500亿元，但只是整个保险市场份额的10%，而在欧美等发达国家则高达40%。
我国医疗保险制度的发展现状
医保存在较多的等级。在我国，医疗保险制度主要包含城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医保以及新型农村合作医疗等等，逐步发展成为全面覆盖社会的保障制度。然而由于历史因素，部分医保开始出现不同区域、不同身份的参保人员“卡同权不同”的问题。加上当前运营与管理都是多部门执行，导致上述三种医保在报销制度、筹资机制等方面存在较大的区别。
广泛存在重复参保的现象。相关调查表明，全国人民在城镇职工与居民医保、新农合医保三大制度下重复参保的比例已经高达10%。专家表示，若重复参保的人数超过1亿，那么就会给居民带来缴费负担，而且在财政补贴上无效补贴每年不低于200亿元。
三保并轨出现瓶颈。当前，我国一些区域开始将新农合、城镇职工医保、城镇居民医保三种制度进行整合，待遇水平不变。然而医保制度在并轨过程中遇到了一些瓶颈，尤其是城镇职工医保和其他两种医保存在较大的差别，必须要循序渐进，逐步进行整合。
企业补充医疗保险中面临的困难
基本的医疗保险制度不完善。随着我国医疗保险制度的不断改革，医疗社会保证体系已经步入了新的阶段。然而，由于我国人口众多、经济发展不平衡，导致我国医疗保险制度在发展过程中，仍然遭遇着较多的困难：第一，困难人群迫切需要医疗保障但是参保资金不足;第二，虽然分担机制发挥了一定的作用，但是各种需求保障渠道仍处于萌芽阶段;第三，我国医保管理制度仍然受到各种因素的限制，不合理的医疗服务与费用增长仍然普遍存在;第四，医保制度的推行缺乏法律支持，现行的医疗保障大部分只能普及城镇居民;第五，医疗保险基金在运行过程中面临着巨大的支付风险。企业补充医疗保障完全与基本医保对接，因此会受到上述问题的直接影响。
保险责任过于单一而且固定。企业补充医保在和基本医保完全对接之后存在的特性导致保险责任过于单一。比如北京当前施行的医保制度和基本医保中的三项责任互相对应，在企业补充医保中共包含了七项责任：不超过住院起付钱部分、超过住院起付钱但是低于最高统筹基金支付限额部分、大额医疗部分、超大额医疗部分、低于门诊起付钱部分、超过门诊起付钱但却低于最高门诊支付限额部分、超过最高门诊支付限额部分。由此可见，现行的企业补充医保的确在一定程度上弥补了保障水平低、保障范围窄的不足，然而从企业自身需求出发，上述七项责任也只是杯水车薪。我国寿险公司在补充医疗保险方面，实施的时间较短，在服务平台、险种设计等方面均不能满足各大企业的具体需求。综上，企业补充医疗保险严重受到供需矛盾的制约。
缺乏科学合理的风险控制策略。企业补充保险是寿险公司新开发的产品，在业务发展方面缺乏经验，由于不确定因素较多，进而使寿险公司在经营过程中面临着巨大的风险。根据相关调查可以知道，2004年，北京市各大寿险公司承担的企业补充医疗保险平均赔付率高达120%～150%，更甚者部分大中型参保单位的赔付率超过200%。寿险公司成为名副其实的“报销公司”。结合相关调研与市场实践可以发现，导致这种局面的主要原因是寿险公司对企业补充医保没有行之有效的风险控制措施，具体表现在外部与内部两个方面：
从外部来看，被保险人、医院和寿险公司三方没有建立起互相制约的机制，被保险人缴付的不合理医疗费用，寿险公司也不能对其进行控制。各大医院与社会保障部门不存在直接的利益关系，社会保障部门虽然拥有管理医院的权力，然而其没有完善的监管制度，监管工作根本不能落实到位，关于部分医院为获取高额效益滥开药的现象，根本不能从本源上对其进行遏制。寿险公司从本质上来看是一个商业化的金融机构，没有监督医院的权利，根本不能对被保险人实行司法调查，因此成为直接受害方。
从内部观察，寿险公司目前对企业补充医保的赔付规律还处于摸索阶段，没有科学的厘定费率。相较于其他的险种，企业补充医保的费率需要综合各方面的因素，具体包含企业总的人数、员工的平均年龄、在职退休人员的比例、赔付的范围、免赔的数额、赔付的比例等等，灵活性较强，但是却存在较大的不确定性;此外，参保企业具体的医保赔付规律、企业历年来医疗费用支出情况等都是参保公司制定方案的重要依据，然而大部分的寿险公司在这一方面却没有准备统计样本与相关的经验数据，所以根本不能厘定出能够广泛使用而且科学性较高的费率。
保险市场存在严重的恶性竞争。众所周知，保险公司并不是慈善机构，其经营的主要目的就是追求利润最大化。因而寿险公司在实施企业补充医保业务的时候，应该最先考虑如何对风险进行防范，如何对赔付率进行控制等相关问题。但是在实际市场中，大部分的寿险公司都是在做赔本生意，已经知晓公司承保的业务很有可能会造成高额赔付，却一味的压低保费，以期能够在市场竞争中获得价格优势。就是因为这种恶性竞争，使整个企业补充医保市场处于混乱局面，导致各大寿险公司的赔付率居高不下。
从表面观察，寿险公司不计亏本互相压价的做法，让人觉得有些顽固不化。然而深层次分析其原因，可以发现：第一，经营主体在不断增长，补充医保市场的竞争进入白热化阶段。2004年，保险市场全面打开后，竞争激烈的市场使各大寿险公司面临着巨大的经营压力，特别是部分新成立的寿险公司和中小型寿险企业，如何在较短的时间内大规模收取保费，进而在市场份额中分一杯羹已经成为亟待解决的问题。由此各大寿险公司开始将目光聚焦在以团体形式投保的企业补充医保，由于其在规模方面或者在影响力方面，根本不能和老牌的大公司进行抗衡，因此压低保费已经成为这些企业参与竞争的唯一手段。大型寿险公司意识到问题之后，也开始加入竞争中，正式打响了价格战。
第二，企业补充医保是寿险单位参与其他寿险产品竞争的主要途径。国家颁布了相关的政策，对有条件的单位给予大力支持，结合企业自身的状况创设企业医保，比如在2001年，国家颁布了《北京市基本医疗保险规定》，该规定表明，企业补充医保能够将把职员工资总额的4%列入成本中。若企业具有良好的经济效益，创设企业补充医保能够最大限度地节省管理成本，使员工的福利得到提高，投保积极性较高。然而从寿险公司出发，承包企业补充医保，能够进一步扩展保费的规模，开拓客户群体，为探索其他险种创造条件。尤其是部分大中型单位，不但有补充医保的需求，而且还会要求寿险公司提供补充养老保险及意外伤害保险等，这也成为各大寿险企业争相竞争的对象。所以，寿险公司为了获得大规模的客户资源，不惜“抓大放小”，不断降低保费，进而形成恶性竞争。这也可以用来解释部分大中型单位补充医保的赔付率为何总是居高不下。
第三，企业补充医保存在较大的偶然性，周期性较强，所以寿险公司在承保过程中通常都会带有侥幸心理。以北京市为例，从2011年～2014年这三年中由“暖冬”气候导致各种疾病发生的几率较之2006年～2009年三年的发病率都有大幅度的提高。根据调查，排除自然增长因素，在上述两个时间段中，北京市基本医保基金所支付的金额同比大约增长了10%～15%。企业补充医保与基本医保完全对接，因此也包含了周期性特点。其次，关于企业补充医保的赔付还包含了偶然性，其在大额医疗、超大额医疗以及超过门诊最高支付限额的部分等保险责任中表现比较突出。针对寿险单位承保的单个企业，员工不可避免的会出现重大疾病，更甚者死亡，一笔保险金就比其他被保人支付的总额要多，更甚者大幅度超出了企业最初交纳的报信费用，当然企业在一年中也可能不会出现一例重大给付。企业补充医疗保险这项特点与意外伤害保险比较相似。在寿险公司中，企业补充医保包含的周期性与偶然性特点不但是一种诱惑，而且也是艰巨的挑战。受到短期高额利润的吸引，部分寿险单位在承保过程中，选择铤而走险，大幅度降低费用，最终造成不堪设想的后果。
完善企业补充医疗保险的有效对策
充分发挥相关职能部门的功能。与医保有关的国家职能部门应该全面发挥其作用：社会和劳动保障部门应该加强基本医疗保险的推广力度，不断对基本医保制度进行改革，同时制定相关的法律条例，进而为我国企业补充医保的发展奠定牢固的基础;医疗卫生监管部门必须要对各大医疗机构进行重点监查，进而为企业补充医保提供社会环境;保险监管部门则需要创建科学合理的监管机制，进而为保险市场的正常运作提供保障，重点突出“警”，严抓“防”，高度强调“正”，全面落实“效”，为发展企业补充医保提供良好的竞争环境。
立法为企业补充医疗保险保驾护航。结合国内外的各种实践活动，面对医疗责任赔偿等相关问题，需要运用保险手段对其进行解决。通过创建第三方赔偿的渠道与途径能够使患方在最短时间内得到经济补偿，从而使医疗纠纷双方明确各自的权利与义务，建构出和谐的医患关系。
第一，必须要创建企业补充医疗保险基金，该基金是由医务人员、医疗机构和政府三方共同出资创建的，并使其成为基金滚动。相关研究人员表示，我国的医疗机构自身包含着浓烈的福利性与公益性色彩，基本上是政府在进行支持，医疗收费都需要国家对其价格进行调控，根本不能完全融入市场中，所以也不能按照企业的经营模式来运营。但是国家法律却不会对医疗机构需要支付的赔偿金额进行合理降低。所以为了使医患双方都获得一定的权益，必须要创建一种和社会保险性质相同的医疗责任保险基金。
第二，政府必须要积极对人事制度与税制进行改革，科学调整保险公司的税收政策，减少收税的金额，使保险公司仍旧能够获得微利，进一步提升保险的公益化。从当前的发展状况来看，规模较小的医院购买医责险是非常有必要的，所以政府应该要求个体乡村医疗机构去办理医责险，并且创建社会医疗保险，从而不断扩大医责险的覆盖面积。当前各大保险公司都是追求商业利益，政府可以在企业补充医疗保险产品中引进竞争机制，进一步提升服务能力。
第三，国家必须要加强立法，逐步形成系统的企业补充医疗责任风险机制。比如医疗损害赔偿方面，可以对《侵权责任法》进行细化，以免出现法律选择导致保险赔偿标准不一致的现象。也可以制定《医疗损害赔偿法》，进而对医疗损害赔偿进行统一。
第四，企业补充医疗保险不可能一次性解决所有的赔偿矛盾，所以还应该同步推行医疗风险，进而形成完整的企业补充医疗保险体系。
创建科学的医疗保险理念。一切行动都是在思想的驱使下进行的，所以必须要创建科学的医保理念。因此，保险公司必须要把科学发展观当作指导思想，充分发挥企业补充医保的功能，创建和谐的社会。首先必须要加强宣传的力度，让广大群众明确企业补充医保科学健康的发展观念。在宣传活动的熏陶下，参保企业补充医疗保险的单位逐步摆脱浅薄的认识，从而使社会各界都大力支持创建多层次的社会医疗保障体系，为企业补充医疗保险的发展创造良好的氛围。
企业应与信誉较高的寿险公司合作。寿险公司必须要统筹中国保险行业整体发展的大局，对各项风险进行防范，稳健经营，使行业能够自律发展，杜绝恶性竞争。此外，参保企业补充医疗保险的单位必须要从长远利益出发，不要为蝇头小利蒙蔽了双眼，严格遵循“长期合作，互惠共赢”的原则与实力较强、信誉较高的寿险公司合作。毕竟没有一个把赢利当作发展目标的经济实体会一直做“亏本买卖”。而且各大参保单位还必须要对职工加强宣传教育，逐步转变员工看病就医的习惯与观念，从而使员工的合法保险意识得到提升。
企业需要严格遵循补充医疗保险的相关制度。各大企业在创建或者完善补充医保制度的时候，必须要严格遵守相关的原则：第一，必须要严格按照国家和地方相关的政策法规来具体实施;第二，需要从企业实际出发，考虑企业具体的承受能力;第三，建立的企业补充医疗保险能够在真正意义上减轻员工的负担;第四，必须要将公平和效率结合起来;第五，必须要使资金的利用率达到最大化。
开发竞争力较强的保险产品。寿险公司还需要针对企业补充医疗保险的赔付规律进行研究，统计市场上的各项数据，将此作为基础来厘定科学的保险费率，开发新的保险产品，增加其市场竞争力。考虑到我国企业补充医疗保险风险较大、赔付率较高的发展现状，各大寿险企业开始将自己的产品从保障型险种逐步向报销型险种过渡，或者将二者结合起来，这也是一种不错的解决方案。
寿险公司不断健全内部管理制度。寿险公司必须要对其内部的管理与考核制度进行完善，增加核赔、核保的力度，对风险进行严格的识别、选择与控制。关于公司承保的各项业务，不能仅仅从规模层次上来考核，以免扩大承保的范围，使承保的质量大幅度下降，进而削弱社会效益，导致经济效益出现滑坡现象。
寿险公司必须要加强与各大医疗机构的沟通。各大寿险公司还必须要加强与医疗机构的合作，创建科学完善的医疗费用表，从而使支付医疗费用实现透明化、客观化和标准化，最大限度地减少人为因素带来的干扰。其次，寿险公司还应聘请相关的权威专家来做顾问，让专家对类似癌症等需要支付较高医疗费用的疾病的作出费用进行评估，从而加强监督力度。
综上，必须要对参保企业补充医疗保险的单位、员工及寿险公司进行监督，保证企业补充医疗保险基金能够安全合法的使用。必须要结合当前大的历史环境，从实际出发，采取科学合理的手段，进一步完善企业补充医疗保险，为我国保险行业的发展奠定基础。
(作者单位：凯里学院经济管理学院)
责编/张蕾
作者：任婷瑛
摘要：补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分，其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求，也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。因此，分析了我国补充医疗保险制度的发展概况，探讨了我国补充医疗保险制度完善的要点，以及补充医疗保险背景、内容、保障金管理模式及便捷的报销程序，补充医疗保险的对我国保险发展的影响，以为完善我国补充医疗保险制度提供参考依据。
关键词：我国;补充医疗保险制度;发展
随着我国社会不断发展和劳动保障制度的深入探讨[1～2]，对我国城镇职工医疗保险制度的改革也在逐步开展。只有全面了解医疗保险制度的基本作用和我国医疗保险制度的主要原则、发展方向，才能更好地推进医疗保险制度的改革[3～4]。其中，补充医疗保险制度的完善和改革成为完善整个医疗保险制度的重要环节之一。
补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分，其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求，也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。2009年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”由此可见，补充医疗保险是针对公众基本医疗保障范围和水平之外的医疗费用开支进行保障，但其资金的筹集、待遇给付标准和经营管理方式等，均与基本医疗保障制度有着天然的、无法割舍的内在联系，这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别。
一、我国补充医疗保险制度的发展概况
补充医疗保险制度属于医疗保险制度改革中的衍生品，由于我国各个地区、各个企业发展水平参差不齐，其在实行基本医疗保险制度后，根据各自的能力和经济实力采取的一种对于原有医疗保险制度补充和完善的一项政策，从而有效地辅助基本医疗保险，主要是根据我国各个地区、各个企业经济水平进行的自愿投资行为从而对基本医疗保险进行有效的补充，抵抗可能在基本医疗保险以外出现的高额医疗费用的风险。我国首次提出补充医疗保险是在1996年全国57个医疗保险制度改革试点，1999年实施以医疗救助为主要形式的补充医疗保险。目前，我国补充医疗保险的形式主要有以下3种：(1)国家对于公务员实行的医疗补助。主要是根据我国1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，对国家公务员在参加基本医疗保险的基础之上，享受医疗补助政策[5～6]。此种补充医疗保险制度只适用于公务员，主要目的是保证国家公务员医疗待遇水平处于平稳的过渡水平。(2)社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。主要是通过社保机构在各单位强制性参加“基本医疗保险”的基础之上开办的自愿参保的补充医疗保险，保险的起付线和基本医疗保险规定的“封顶线”进行有效的衔接，对于部分在医疗费用超高的职工给予比较高比例的补偿，进而减轻患病职工的个人压力和分散其风险[7～8]。(3)商业医疗保险。商业医疗保险是在基本医疗保险的保障的基础上，对保险金额进行扩大，并且对基本医疗保险的保障的覆盖面。主要是由商业性保险公司经营，是以盈利性作为主要目标的商业行为，是商业性医疗保险的本质。另外，有研究表明[9～10]，商业医疗保险具有商品经济活动规律，且具有社会保障作用，是通过签订保险合同来实施给付的一种经济形式。医疗服务在商业医疗保险中处于中间环节，不仅是医疗服务具体内容的提供者，同时也实际控制着医疗费用的形成，从而不受到保险合同的限制[11～12]。
二、我国补充医疗保险的特点
(一)相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说，补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
(二)福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也要严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
三、我国补充医疗保险制度完善要点
(一)确定补充医疗保险的保障水平
补充医疗保险是各地区、单位自愿为群众或员工建立的保险制度，其不仅要和当地区、单位承受能力相匹配，同时又要为参保个体减轻负担，因此，在对补充医疗保险设计过程中要充分考虑好受保个体的利益[13-14]。基本医疗保险目前存在一定的弊端，为了更好地保障人们医疗服务水平和风险承担能力，应建立补充医疗保险的保障制度[15～16]。目前，我国有些企业单位的补充医疗保险是按照基本医疗保险的起付线、封顶线形成的区间进行自然分隔，从而形成不同费用比例，其首先是确定各个费用区间受保个体最终承担的比例，从而将各段补充医疗保险的支付比例进行推算[17
-18]。总之，在确定医疗保险保障水平时不仅要对各地区、单位所能承受的经济压力进行准确的评价，同时要对参保对象保障水平进行科学的计算，从而对补充医疗保险所需资金进行合理的预测，做到避免保险资金赤字和过度冗余[19]。
(二)对补充医疗保险的保障内容
针对我国目前补充医疗保险发展的现状，其保障内容不仅包括基本医疗保险需求以外，同时对于一些非基本医疗和特需医疗进行重点关注。由于近年来疑难杂病和肿瘤等恶性疾病出现的比例明显增高，补充医疗保险除了保证参保对象基本医疗保险范围以外的医疗费用，同时还要对一些恶性肿瘤、脏器移植、血管移植及血液透析等过度医疗费用问题进行规划，做到最大限度的减轻受保个体经济负担。
(三)选择合理的保障金管理模式
目前，我国补充医疗保险的保障金管理模式主要有以下两种。一种是各地区、各企业单位对补充医疗保险的保障进行进行自行管理，按照一定数量对其进行补充，并且建立相应的医保管理部门进行账目管理，做到专款专用。另一种模式是各地区、各单位委托专业的商业保险公司对补充医疗保险的保障金进行管理，商业保险公司有针对性的对承保方案进行设计，进而有效的对保障金进行合理的利用。但是参保地区、单位要注意根据自身实际情况，选择和自身匹配的保障金管理模式。
(四)建立便捷的报销程序
为患者建立补充医疗保险求助机制，在一些内部管理补充医疗保险单位中，职工在异地转诊医疗费用之后，首先要持有有关凭证到社会医保经办机构报销，然后持有基本医疗保险报销结算单及相关凭证复印件，回到单位医保部门进行二次报销，其程序较为烦琐，周期较长，为参保人员带来很多不便。尤其是对于那些医疗费用不多的工作人员来说，其报销的款不多，但是在不同部门之间的不断奔波所支出的路费等其他费用，导致职工在经济上得不偿失。因此，要对报销手续进行简化，建立极为便捷的报销程序，在补充医疗保险制度方案中引入商业保险公司中介机构，企业与社会医保经办机构和中介机构之间委托与被委托关系，从而使商业保险公司中介机构和社会医保经办机构保持长期的协作关系，使参保职工医疗费报销的服务协议更加便捷。笔者建议，建设一站式报销服务机制，如果中介机构进驻社会医保经办机构后，同时报销和领取补充医疗保险补助，可以完全的解决报销难、看病难的问题。补充医疗保险和基本医疗保险不同，但是补充医疗保险与基本医疗保险具有密切的相关和相辅相成的，同时对于补充医疗保险的规范还要对于基本医疗保险做好统筹工作。因此，要从政府层面规范企业补充医疗保险制度的发展并进行指导，同时建立补充医疗保险制度方案备案审批和监管机制，进而更好地体现政府和单位负有限责任的原则，充分发挥补充医疗保险是基本医疗保险有益补充的作用，以使补充医疗保险制度得以健康发展。
四、补充医疗保险的管理模式
补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，笔者认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
(一)可以将补充医疗保险分为3个管理层次
第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
(二)还可以考虑另外一种方式——厦门模式
这种模式也分为3个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策;二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
五、补充医疗保险对于我国保险发展的影响
随着我国保险制度的不断完善和发展，补充医疗保险制度的作用更加明显，不仅是医疗保险的重要补充，同时也是直接影响劳动力流向的重要因素。
(一)补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充
由于我国基本医疗保险的保障水平和受保对象个体实际医疗消费需求存在着一定的插曲，尤其是一些超过统筹基金最高支付限额的医疗费用均要个体独自承担，造成的压力较大，严重者影响整个社会的安定。补充医疗保险对于超过最高支付限额的医疗费用可以在一定程度上进行“消化”，缓解了个体对于医疗费用承担的压力，保障了受保个体得到更高保障水平的服务。另外，基本医疗保险的定位“广覆盖、低保障”使其医疗保障水平在一定程度上难以做到更加深入的保障作用。在这种情况下，应用补充医疗保险制度可以促进基本医疗保险的稳步发展，从提高基本医疗保险实施效率和公平原则。
(二)补充医疗保险不仅是基本疗保险的补充，也为商业医疗保险的发展提供了契机
补充医疗保险和基本医疗保险之间有着密切的关系，二者在一定程度上是相辅相成的，补充医疗保险在完善基本医疗保险发展方面扮演者重要的角色。另外，补充医疗保险还为商业医疗保险提供可发展的空间，更加强化了医患的制约机制，为患者不合理医疗费用支出提供了有一层保障。
(三)补充医疗保险是未来劳动力流动的影响因素之一
社会主义市场经济体制框架的结构主要是多层次的社会保障体系。目前，我国的养老保险和医疗保险是人员流动的根本决定因素，当各个单位均被社会保险全部覆盖，自身条件较高的人员会考虑向谁保险单位流动，对于同样基本医疗保险单位，各种人员流向会根据用人单位补充医疗保险保障制度进行。因而，未来补充医疗保险将会和补充养老保险共同组成影响劳动力流向的首选因素。
补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险)，劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势;相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
综上所述，我国补充医疗保险制度和基本医疗保险有很大程度的不同，需要根据各地区、单位基本医疗保障制度、需求及条件，建立有针对性的补充医疗保险制度，从而对医疗资源进行合理的利用和发展，完善多层次、多梯度的医疗保险制度。
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[责任编辑 柯黎]
作者：黎少容
摘 要：随着我国社会主义市场经济的飞速发展，人们的生活质量也在不断的提高。为了使得人们的身体健康得到很好的保障，我国除了实行城镇医疗保险制度以外，还推行了企业补充医疗保险制度，从而将职工的身体健康和企业经济发展联系在一起。目前，我们大多数企业在发展建设的过程中，都已经将企业补充医疗保险制度应用到企业管理当中，从而对企业员工的利益进行有效的控制管理，满足现代化社会经济发展建设的相关要求。本文通过对企业补充医疗保险制度应用的现状进行简要的介绍，讨论了企业补充医疗保险制度建立的相关标准和原则，以供参考。
关键词：企业补充医疗保险;现状;标准;原则
目前我国社会经济发展的故从中，企业补充医疗保险制度已经广泛的应用在各行各业当中，这不仅保障了人们的身体健康，还将企业员工和企业的经济发展紧密的连续在一起，从而促进有利于企业的长足发展。然而从当前我国企业补充医疗保险制度运用的实际情况来看，其中还存在着许多的问题，这就对企业的健康发展有着一定的影响，使得企业补充医疗保险制度的应用效果得不到充分的发挥。为此我们就要对企业补充医疗保险建立的标准和原则进行分析，从而采用相应的方法来对其进行优化，进而满足现代化我国企业经济发展建设的相关要求。
1 对我国企业补充医疗保险制度实施现状的分析
1.1 有关企业补充医疗保险制度的相关法律建设不完善
虽然企业补充医疗保险制度在我国企业发展中得到了广泛的推广，但是我国相关政府部门没有对企业补充医疗保险制度进行相关的规范要求，而且在其相关的保险法律制度还不够健全，这就使得人们在对企业补充医疗保险制定进行运用的过程中，存在着许多的问题，可能会对企业管理员工的权益带来一定的影响。
1.2 不能有效结合的基本医疗保险与补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是在我国城镇医疗保险制度的基础上发展而来的，来对企业员工的身体健康进行保障。但是从当前这种制度实施的现状来看，其应用效果并没有得到充分的发挥，无法和基本的医疗保险制度进行结合，这就导致人们在企业经济发展间建设的过程中存在着一定的问题。另外，无法将补充医疗保险和基本医疗保险有机的结合在一起，这就十分容易导致企业员工的医疗消费水平受到影响。
1.3 企业补充医疗保险的工作效率较低
我们在对企业补充医疗保险进行报销的过程中，还存在着一定的问题。一般来说，企业在对员工的医疗费用进行报销时，一般都是采用的集中报销的方法来对其进行处理。虽然这种报销方法比较方便，但是，由于其报销业务的增多，因此导致其报销工作人员的工作效率无法得到很不的提升。而且我们在对报销人员进行选择的过程中，没有对其工作能力进行严格的要求，这就使得企业补充医疗保险的工作效率无法得到很好的提升。
2 企业补充医疗保险制度的建立标准
由此可见，在现代化企业补充医疗保险制度实施的过程中，还存在着许多的问题，这就对员工的权益和企业的经济发展有着一定的影响，为此我们就需要建立相关的标准制度，来对其进行有效的控制管理，满足现代化社会经济发展的相关要求。
2.1 标准化的补充医疗保险的制度办法
现代企业补充医疗保险制度的基本标准就是，具有标准的制度办法。企业内部补充医疗保险制度办法的标准化，对于补充医疗保险的定位以及职工所享 受的医疗消费水平等都具有积极、稳定的作用，并且，标准化的补充医疗保险制度办法对于企业内部各种方案的实施也有着一定的高效性与统一性。
2.2 专业化的补充医疗保险的报销工作
对于企业内部职工的医疗费用的报销，企业应建立专业化的报销平台，从而提高报销业务的效率，并稳定职工的焦躁情绪。从而进一步提高自身企业补充医疗保险的保障性能，使得企业内部的凝聚力得以增强，从而建设稳定的职工队伍。
2.3 多元化的补充医疗保险的设计方案
企业自主建立补充医疗保险的前提是自身经济效益的稳定与充分的负担能力，要使得补充医疗保险制度能够保证职工的健康，并激励职工的协作，从而 提高自身的经济效益。企业就要对内部的补充医疗保险进行多元化的方案设计，以保证补充医疗保险所使用的费用在企业自身可掌控的范围之内。并且，企业还要根 据自身的实际情况，对内部所实施的补充医疗保险方案进行随时的调整、完善。
3 企业补充医疗保险制度的建立原则
3.1 与城镇基本医疗保险同步实施的原则
企业在制定自身的补充医疗保险制度时，首先应了解当地的基本医疗保险制度，从而将企业的补充医疗保险与本地的基本医疗保险有效结合，从而保证职工的医疗消费水平与承担能力。
3.2 补充医疗保险制度的合法性原则
企业的补充医疗保险制度必须是按照国家与当地的有关法律与政策等所制定的，而且对于企业后期补充医疗保险方案的调整与完善，其也要在相关法律与政策的指导下所进行的。比如，现行规定企业的补充医疗保险最大的支付金额不能超过企业内部职工工资总额的百分之四。
3.3 结合企业实际情况的比例分担原则
企业在对职工进行医疗费用的报销时，要充分考虑自己企业的实际经营状况，在自身可以接受的范围内，结合企业周围的外部环境等因素，确定适当的 分担比例。科学合理的比例分配既能在企业的承受范围内给予职工最大的帮助，对于企业自身的不合理的成本支撑，其也具有一定的制约作用。
3.4 费用报销方案的灵活性原则
企业补充医疗保险制度的制定目的是解决企业内部职工的医疗费用过重的问题，在保障职工医疗消费水平与承担能力的基础上，保证职工的健康。所 以，对于职工医疗费用的报销方案，企业应具备一定的灵活性，根據职工以及企业自身的实际情况进行合理的分担比例，从而保障职工与企业自身的共同利益。
4 总结
总而言之，由于当前我国企业补充医疗保险制度运用得比较晚，其中还存在着许多的问题，因此这就对现代化社会经济的发展建设有着严重的影响，为此我们就需要采用相应的措施，来对企业补充医疗保险的原则和标准进行严格的规范要求，从而使得企业补充医疗保险制度的应用效果可以得到充分的发挥，保障人们的权益，促进企业的健康发展。另外，我们在对其进行规范要求的过程中，我国相关部门也要制定出相应的政策来对其法律制度进行完善，只有这样才能使得企业补充医疗保险的优势得到充分的发挥。
参考文献
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作者：匡国红
摘要：补充医疗保险是多层次医疗保障体系中不可或缺的一部分。本文通过介绍我国补充医疗保险发展状况，分析我国补充医疗保险现存问题，并探析我国补充医疗保险存在问题的原因。根据这些问题和原因，提出完善我国补充医疗保险的建议。
关键词：补充医疗保险;管理体制;风险管理补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，它可以为人们提供更高水平的医疗保障，满足人们对于医疗保险的多样化需求。由于我国各地区经济发展水平高低不一，收入水平也相差悬殊，这使得各地区的医疗保险需求也产生了不同层次，而补充医疗保险的非强制性可以使人们自愿选择投保与否，从而更加有效满足人们的不同需求。同时，补充医疗保险的进一步完善将促进我国多层次医疗保障体系的构建。
一、我国补充医疗保险发展现状
在1994年职工医疗保险改革试点的意见中，我国对补充医疗保险提出了初步论述。而后，随着基本医疗保险的不断改革，补充医疗保险的发展也越来越受到重视。政府为了满足全民医疗保障不同需求，也大力鼓励发展补充医疗保险。我国补充医疗保险发展至今，在不同省市已分别取得了不同进展和成果。在2010年12月时，厦门市实现了补充医疗保险对全市所有人群的全覆盖。重庆补充医疗保险自2009年发展以来，发展态势向好，业务规模迅速扩大。
(一)种类增多，覆盖面扩大
我国补充医疗保险体系正逐渐完善，其中的险种也在不断增加。从最开始的空白到现在已有数种可供人们选择。我国现行的补充医疗保险包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险。有相当一部分国有企业和福利待遇較好的外资与合资公司实施了企业补充医疗保险项目。商业补充医疗保险主要形式是健康险，目前已有上百家保险公司在经营健康险。与此同时，社会互助的医疗保险项目也越来越多。总的来说，我国的补充医疗保险种类逐渐增多，参保人数日渐上升。
(二)经营方式更加灵活
一是承保方式多样化。如大额补充医疗保险，较以前单一的商业保险承保来说，现在保险公司在部分区县采用社保基金托管与保险合同承保相结合的模式开展大额补充医疗保险业务，托管基金不足部分再由商业保险在保险限额内赔付。二是理赔方式更加灵活。以前，被保险人需要到保险公司领取赔款。现在，被保险人出险时，医疗机构受保险公司委托可在收取医药费用时直接扣除相应的保险赔款，而后保险公司再与医疗机构结算费用;有时保险公司会通过银行转账汇款的方式直接将赔款支付到被保险人账户中，从而提高赔付效率。
二、我国补充医疗保险现存问题
(一)相关法律不健全
至今为止，我国都没有出台关于补充医疗保险整体性发展的具体相关法律，只颁布过关于公务员医疗补助和企业补充医疗保险的两个通知和一项关于多层次医疗保障体系建立的意见。可以看出，我国已颁布的关于补充医疗保险个别种类的相关规定的法律级别也较低。
没有健全的法律制度会造成相关补充医疗保障形式的管理没有系统性，大多处于自发性，并且相互之间缺乏交流，基本处于无序的离散状态。相同的补充医疗保险在不同地区的筹资方式也会有所不同，有的是企业筹集，有的是个人自行筹集。这使得补充医疗保险市场的发展很混乱，没有统一的规则。
(二)补充医疗保险和基本医疗保险不能有效衔接
补充医疗保险中有相当一部分是保障超出基本医疗保险保障基金支付限额之外的金额，并且设有最高支付限额。这并没有对基本医疗保险保障范围之外的风险进行保障，只是扩大了基本医疗保险的保障金额，没有起到应有的补充作用。
有时，补充医疗保险的保障人群和基本医疗保险保障人群相同，不能对未被基本医疗保险覆盖的人群提供有效的补充。如职工互助医疗保险，这类保险一般要求以单位团体形式参保，其覆盖人群基本与基本医疗保险相同。
(三)地区发展差别大
由于不同地区经济发展水平不同，各地的医疗保险需求层次亦不同。基本医疗保险的强制性使得各地区间差距逐渐缩小，但补充医疗保险的非强制性会受到地区间经济和文化差异的影响而呈现不同的发展状态，有的地区仍旧处于空白状态，有的地区补充医疗保险已达到全覆盖的状态。
同时，地区政府对于补充医疗保险的宣传和政策支持也对补充医疗保险得发展起到相应的辅助和推动作用。由于补充医疗保险的非强制性，并且与政府绩效不挂钩，使得不同政府对补充医疗保险的重视程度不够，这导致了一些地区发展缓慢。
(四)风险管理困难
补充医疗保险的覆盖率低会使得逆向选择的风险加强，使得补充医疗保险的风险管理存在难题。覆盖率低除了人们对补充医疗保险的不了解和风险管理意识不足等原因，还有一部分源于经营主体经营补充医疗保险的时间还尚短，专业化程度不够，缺乏相关的专业人才，从而不能对补充医疗保险保障的风险进行有效管理。由于服务质量不高，造成人们投保意愿进一步下降，保障群体缩小，风险进一步积累。
三、我国补充医疗保险存在问题的原因
(一)发展历史短
我国的补充医疗保险刚刚发展十几年。并且，在这十几年中，基本医疗保险处于不断的变革中，这也使得补充医疗保险一直不能有一个固定有效的发展模式。现在，人们对基本医疗保险的关注度和熟悉度明显高于补充医疗保险。当基本医疗保险发展愈加稳定时，人们将会更加关注补充医疗保险的具体实施项目。由于补充医疗保险的实施时间短，人们对其的了解和认识不够，不理解补充医疗保险的社会管理职能，从而对补充医疗保险得相关产品不认可。
(二)“看不见的手”没有发挥有效作用
我国的社会主义市场经济体制虽已取得不错的初步成果，但现阶段国有企业在整个经济中仍然保持着重要的垄断地位，并且在整个经济总量中也占据着较大的部分。这使得经济的发展主要还是依靠政府在其中调节，市场不能完全自发的进行资源的有效配置。不成熟的经济体制会抑制非强制性保险的发展，补充医疗保险便是其一。
政府会过多地主导资源配置，造成补充医疗保险发展受阻。
(三)补充医疗保险缺乏整体管理
不同的管理机构管理着我国不同的补充医疗保险。我国的人力资源和社会保障部、中国保监会和中国总工会分别管理着公务员医疗补助、健康险和职工互助医疗保险等。补充医疗保险的分散管理造成我国整体管理成本的上升和效率的缺失，同时不同的管理会使不同种类的补充保险发展环境和具体实施产生差异，造成各种补充医疗保险发展的不一致性。
四、完善我国补充医疗保险发展的建议
(一)加大补充医疗保险的宣传力度
补充医疗保险是多层次医疗保障系统中重要的一部分，尤其是对于我国未来会愈发显现出的人口老龄化趋势来说，在基本医疗保险之外，对补充医疗保险的需求会逐渐增大。这应该引起整个社会的高度关注。政府应在发展基本医疗保险的同时，通过媒体或其他更有效的传播方式大力宣传补充医疗保险的保障内容和社会保障作用，使人们了解、熟知补充医疗保险，并能够具有风险管理意识，提高投保意愿。
(二)整合补充医疗保险管理体制
补充医疗保险的整体性管理有助于不同种类补充医疗保险的交流和促进，节省成本并提高效率。不同种类补充医疗保险的交流将促进补充医疗保险内部资源的有效配置。同时，有一个整体性的管理机构将有助于补充医疗保险各种工作的推进，将解决补充医疗保险无序发展的问题，使得各地区都会有统一的实施规则，从而缩小地区间发展差异。
在补充医疗保险发展初级阶段，由统一机构管理有助于补充医疗保险得到政府的政策支持，这有利于补充医疗保险的进一步发展。统一机构会对补充医疗保险的发展进行整体规划，明确界定补充医疗保险和基本医疗保险保障范围的区别，从而深化对基本医疗保险的补充职能。
(三)提高专业化程度
提高补充医疗保险风险管理程度的必要渠道是提高保险公司或经办机构的专业化程度。经营者可以通过信息技术建立数据库对补充医疗保险进行数据分析和相关研究，从而更好地管理补充医疗保险保障范围的风险并明确风险因子。另一方面，经营者可以引进相关专业领域的人才，提高行业人员整体专业化素质。(作者单位：首都经济贸易大学)
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作者：安佳
摘 要：大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式。苏州、石家庄和山东三地的大额补充医疗保险运作实例，代表了现有的三大主流大额补充医疗保险运作模式。大额补充医疗保险未来合理的发展模式主要是医疗保障部门与保险公司合作经营，工会、行业或企业与保险公司合作也是一条重要途径。
关键词：大额补充医疗保险;运作模式;合作经营
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具——大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州——医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年;基金运作是由政府负责，进入财政专户管理;支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
2.石家庄——医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司(中国人寿石家庄分公司)投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会——总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办(自愿性)。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点(如表1所示)。
三、上述三种操作模式的利弊分析
(一)医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
(二)医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
(三)工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在;第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
(一)关于医保部门与保险公司的合作方面
1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序;对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
(二)关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险;提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等;与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险;积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
[1]陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究[J].中华医院管理杂志，2004，(11):648-653.
[2]谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究[J].上海保险，2003，(4):21-23.
[3]李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考[J].卫生经济研究，2004，(1):52-55.
[4]劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究[J].经济研究参考，2001，(51):28-41.
[5]慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想[J].科协论坛，2007，(4):166-167.
[6]田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点[J].中国保险，2007，(10):166-167.
[7]PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23(4):256-258.
责任编辑：武玲玲
责任校对：艾 岚
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
(1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
Key words: catastrophic supplementary medical insurance; developing model; cooperation manage
作者：曹 乾 邱 芬 徐晓寅
员工商业医疗补充保险说明
各位同仁：
鉴于目前新员工数量增多，为确保员工进一步了解商业医疗补充保险的相关规定，行政人事部就员工商业医疗补充保险说明如下：
一、在基本医疗保险的基础上，公司将为试用期满转正后符合条件的员工购买商业补充医疗保险(具体以保险公司授理后生效日期为准)。
二、商业补充医疗保险包括：意外伤害、意外残疾、意外伤害医疗、意外伤害住院津贴、疾病住院、疾病门诊等项目。
三、发生疾病门诊和住院时，对符合武汉市基本统筹医疗政策规定的合理医疗费用，将对员工自付部分按一定比例予以赔付。即就诊时使用本人医疗保障卡后，个人现金支付部分可享受理赔。一般情况下，牙科、美容、整形和角膜屈光成形用术等不在理赔范围内。
四、员工在办理商业医疗保险申请时，需提交就诊医院开具的病历(复印件)、发票(原件)、检查化验单以及本人身份证复印件，到行政人事部领取理赔申请书并填写完毕后，一并提交至行政人事部，由我部负责办理理赔手续。
如有不详之处，可向行政人事部咨询，谢谢关注。
被代理方：(以下简称甲方)
代理方：
甲乙双方经过协商，本着规模保费优惠的原则，对原《保险代理合同》作如下补充：
乙方在协议期限内代理甲方车辆商业保险，商业险代理费由原合同%的基础上增加到%.
一、 补充协议是《保险代理合同》的有效组成部分;
二、 甲乙双方应严格遵守《保险代理合同》及补充协议，如单方需
要终止或变更协议，应提前一个月书面通知对方;
三、 本补充协议自2014年 月 日起生效，截止日期同主协议保持一
致，该补充协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签章)乙方(签章)
签订时间：签订时间：
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