医院感染病例监测报告

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第1篇：医院感染病例监测报告

医院感染病例漏报监测评价

(广西省河池市妇幼保健院 547000)

【摘要】目的：了解和掌握医院感染的现状，是提高临床医师的医院感染诊断水平，减少漏报率。方法采取回顾性两查方法，对2009年1月至2010年12月的所有住院病人进行医院感染发病率和漏报率的调查。结果：调查住院患者9703人次，医院感染发病率为0.7%、漏报率为10 %。结论：我院医院感染监控及管理工作，目的明确，措施得力，工作落实到位，效果明显。

【关键词】医院感染;数据分析;效果评价

我院是一所二级甲等妇幼保健院，建立有医院感染管理三级网络组织, 医院感染委员会定期召开委员会会议以及例会， 对感染管理工作进行审定和考评。对于科室感染监控小组根据科室具体情况, 制定相应的感染控制措施并组织实施[1] 。使医院感染管理工作得到全体医务人员的重视。医院感染病例漏报是影响到医院感染的监测和控制工作，严重影响到医疗护理质量的评价和医疗安全工作，因而必须加以高度重视。根据医院实际情况，把降低医院感染漏报率作为开展监测工作的重点之一来抓，采取回顾性调查与定期和不定期查房和查病历的前瞻性方法进行监测，经过2年的时间的查漏工作，取得了一定的效果，现将方法和体会报告如下：

1 一般资料收集方法

1.1 资料收集:由医院感染管理科专职人员对2009年1月1日至2010年12月31日，所有出院病历进行回顾性调查，调查科室有外科、妇产科、儿科。

1.2 判断标准:患者住院期间发生了已明确诊断的医院感染，其出院期间病历到达病案室后，科室未填报医院感染报告卡被视为医院感染病例漏报。

1.3 诊断依据:根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》作为诊断依据。

2 结果：

2.1 医院感染发病率与漏报率

表1 医院感染发病率与漏报率

表1：

从上表看出，我院医院感染发病率基本持平，在低于国家颁布标准之下。医院感染病例漏报率呈下降趋势。

2.2 几个科室医院感染发病情况，医院感染在各科室均有发生，均为散发，无爆发流行情况，2009年1月至2010年12月内科系统感染较高的科室有儿科，外科系统感染较高的科室为妇产科。

2.3 由于医院加强对手术病人的各个环节的医院感染预防与控制工作，两年内均无手术切口感染。但须高度紧惕，常抓不懈。

3 讨论

3.1 对医院感染诊断标准的认识，有一些医务人员对医院感染缺乏认识，对内源性感染属于医院感染的认识不够，对医院感染诊断标准中临床诊断与病原学诊断的含义理解不到位，对医院感染诊断中涉及的某些感染认为是必然的并发症，部分医师将工作重点集中在对病人的诊断与治疗上，不重视填报医院感染病例上报卡，个别医师怕引起不必要的医疗纠纷，尽量在病历中不提及医院感染或回避对医院感染过程的详细记录。还存在有医院感染病例报告多了影响科室的医疗护理工作质量。就我院的实际工作，医院感染管理科专职人员采取一些措施。

3.1.1 争取院领导和主管部门的重视与支持，医院领导重视是我们做好医院感染预防和控制工作的关键，医院感染管理专职人员定期向领导汇报工作情况，对在工作中所存在的困难及时向领导反映，取得有关部门的支持。医院感染管理委员会主任委员和副主任委员分别由院长、主管医疗的副院长担任，由医务科、医院感染管理科、护理部、后勤科、各科室主任及护士长等多职人组成。

3.1.2 抓好医院感染在职教育培训工作，提高全院医务人员对医院感染预防和控制的重要性的认识，医院内加强对全院医务人员医院感染知识的宣教力度，采取形式多样的教育方式，举办医院感染知识学术讲座，抓好上岗前的培训等，通过多种形式给医务人员讲解相关医院感染诊断标准和医院感染预防和控制知识，使医务人员专业技术水平不断提高，从而提高对医院感染病例的诊断能力。

3.1.3 加大医院感染监测与预防控制力度，医院感染及发病率反映了该院医院感染现况，医院感染病例发生时，由主管医师填报医院感染病例报告卡后送医院感染管理科，院感科检查病例报告情况和漏报情况。为了降低漏报使医院感染发病率具有真实性，专职人员对医院感染病例统一进行登记，月底进行统计汇总，计算感染率、漏报率，并对漏报病例月底报质控科进行考核。

3.1.4 落实岗位责任制加强管理力度。在监测中对新发现的漏报后及时加以解决，实行岗位责任制对漏报指标纳入医院质量管理中，做到有章可循，有据可依。通过不断地总结经验，持续改进工作方法，医院的感染发病率监测工作基本上形成了制度化、常规化，为医院制定预防和控制医院感染措施提供可靠的依据。

参考文献

[1] 任麗娟, 宋暖, 秦平, 等 医院感染管理的现状分析[ J] 中华医院感染学杂志, 2006, 16 ( 11) : 1261 - 1263.

作者：莫春璘

第2篇：医院感染病例监测报告制度

1、院感办应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物生物检测率>50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告院感办,同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。

4、感控科应每月月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。

5、确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向院感办报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确定为医院感染暴发时,按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

第3篇：医院感染病例监测及报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

第4篇：医院感染病例监测及报告制度

生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日

一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内网上填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染科;病人出院时主管医师应填写在《医院感染病例登记本》。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。

二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。

三、各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。

四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例督促报告。

第5篇：医院感染病例报告制度

输液(血)反应报告规定

一、科室发生输液(血)反应必须及时填写输液(血)反应报告单一式三份护理部,由此产生的不良后果,将追究要求各项填写准确、完整,经该病区护士长签名后,于当日送交院感科、病区发生输液(血)反应逾期不报或有意隐瞒的,责任。

二、输液(血)反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎,附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单,及时由护士送检验科

三、检验科应将培养结果及时报告院感科,科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间,输液(血)反应标本直接送往检验科签收处理. 输液(血)反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班, 然后补报院感科。

医院感染病例报告制度

一、医院感染病例应严格按照2001年《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。

二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写《医院感染病例报告卡》或电话报告上报院感科,报告人必须是病人的经治医生,进修生填写时需由上级医生签名确认,送院感科。

三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时,应及时通知院感科。

四、院感科发现医院感染流行趋势时,应于24小时内报告分管副院长,医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于24小时内上报市卫生局。

五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生,经治医生应及时进行核对,修正内容并补填至病历首页。

六、院感科将每月漏报的医院感染病例汇总,出现一例漏报扣1分对科室或个人进行奖罚。

终末消毒制度

一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。

二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。

三、一次性口杯、便盆、脸盆等,按感染性废物处理。

四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。 (一)室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。 (二)病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出. (三)熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗,进行彻底打扫除,并开窗通风1小时。

(四)换下的被服放入双层污物带内,标识清晰,密闭运送到洗衣房。

(五)收有的垃圾(包括生活垃圾、医疗废物)全部装入双层黄色塑料袋中.并贴“特殊感染性废物”标识,统一送医疗废物暂存处。

五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类,各类医疗废物不能混合收集,用黄色袋装,只能装3/4满,并注明生产单位、生产日期、类别,做好交接登记工作. 治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度

一、布局合理,清洁区、污染区外区明确,标志清楚,设有流动洗手设施。

二、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予以重新灭菌。

四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌,静脉注射时应一人一针「止血带(门诊抽血室应加一巾)。

五、注射、治疗时应铺无菌盘,每4小时更换1次,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体,超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,外用盐水无菌保持24小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。

六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存,每周更换及灭菌2次。常用无菌持物罐每周灭菌更换1-2次,置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布)一经打开.使用时间最长不得超过24小时。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒;感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内,及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。

八、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂,治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。

九、各种管道做到一人一管一消毒,引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡,消毒后再清洗。

十、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。

十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》将医疗废物进行分类,用黄色袋装,各类废物不能混合收集,只能装3/4满,并注明生产单位,生产日期、类别,做好交代登记工作。

十二、医护人员应熟悉掌握院感知识。

消毒供应室医院感染管理工作制度

一、布局合理,严格区分污染区(污物回收、分类、清洗、干燥)、清洁区(检查、维修包装)、无菌物品储存区(储存、发放),各区域用屏障隔开,人流物流外开,物流由污到洁,逆流,人员不能来回穿梭。

二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。物品运送车有“洁”、“污”标记,专车专用,做到无菌物品与回收物品密闭运送,运送车用后进行清洁、消毒处理,保持干燥,定点放置。

三、保持工作场所清洁整齐。医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。每天应做B--D监测,若维修,也应做B--D监测合

四、预真空蒸汽灭菌,格后方可投入使用,其工艺监测每周进行,化学监测每包进行,生物监测每月进行。

五、一次性使用无菌医疗用品由专人监管,入库前检查检验合格证,外包装是否符合要求,标记是否清楚,包装清洁,是否有污染、水渍、霉变、包装是否有破损、变形,并记录入库日期、产品名称、规格、数量、厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期,进入无菌储存区的物品应去掉外包装.

六、有明确的质量管理和监测措施,对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备,一性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒灭菌供应,对消毒剂的浓度进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施:对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

七、认真执行检查制度,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置化学指示卡,包外貼3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予重新灭菌。

八、无菌物品取出时应保持干燥,贮存前检查品名、有效期、化学指示剂变色情况.包装完整性,是否湿包、散包、工号,不符合规定者一律视为非无菌物品。有筛孔的容器灭菌前应打开,灭菌后及时关闭,无菌物品在搬运或贮存过程中一旦掉落地面或变潮,应视为已被污染,需重新灭菌处理。

九、凡传染病人或可疑病人使用过的医疗器械,由科室处理浸泡后,送供应室常规清洁灭菌处理.

十、无菌室每天由专人负责擦拭,每周固定消毒日,每月做好各项监测.定期对无菌物品抽样细菌培养,空气环境、医务人员手、物体表面进行监测;压力蒸汽灭菌按《消毒技术规范》进行物理、化学、生物检测。

十一、消毒员持证上岗。十

二、建立登记制度,所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。十

三、医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。十

四、器械去污一ㄧ彻底清洗-保养--灭菌(或消毒)符合《消毒技术规范》要求

十五、进入人体组织器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具必须高水平消毒。

第6篇：医院感染病例报告制度

1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。

2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。

3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。

4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

医院感染流行、暴发处置原则

1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理：

(1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

(3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

(1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

(2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

(3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。 其基本特点为：

1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

二、标准预防的措施

1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后;(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。

2.戴手套：接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套;对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。

4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。

5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。

6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求 1.基本防护：

防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 2.加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员;转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品。 隔离衣：进入传染病区时。

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。 外科口罩：进入传染病区时。

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。 面罩：有可能被病人的体液喷溅时。 鞋套：进入传染病区时。 3.严密防护：

防护对象：进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。

职业暴露处理及报告制度

为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染，要求医务人员严格按照规定进行操作并做好标准预防，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按下列规定进行： 1.立即用软肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部，尽可能挤出损伤处的血液，用75%的酒精或0.5%碘剂对伤口局部清洗消毒、包扎处理。 2.尽可能了解暴露源的危险程度。

3.立即报告感染管理科，并做相应登记。

4.由感染性疾病科指导预防及治疗(书写相关病历)。

5.医院感染科除对刺伤职工进行血样监测外，并追踪随访六个月。

例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应先抽血进行血液乙肝标志物检查，并在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白;抗体阴性者于皮下注射乙肝疫苗(按0月、1月、6月间隔)，随后复查血液乙肝标志物。

第7篇：医院感染病例登记报告制度

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、确诊为传染病的医院感染，按《新传染病防治法》的有关规定报告和控制。

四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应立即报告医院感染控制科。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。