摘要：目的 探讨综合护理干预对维持性血液透析(MHD)睡眠障碍患者的影响。方法 选择2017年1月—2020年6月在淮安市淮阴医院行MHD治疗伴睡眠障碍的患者82例作为研究对象，41例作为对照组接受常规护理，另41例作为观察组接受综合护理干预。比较2组患者护理干预前后睡眠质量与疲乏状态、精神状态的差异。结果 2组患者护理干预前睡眠各项指标评分、躯体疲劳评分与精神疲劳评分、SAS评分与SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05);观察组接受综合护理干预后，睡眠各项指标评分均优于对照组躯体疲劳评分与精神疲劳评分、SAS评分与SDS评分均低于对照组(P<0.05)。结论 综合护理干预可以有效改善MHD睡眠障碍患者睡眠质量，减轻疲乏与焦虑、抑郁状态，提高生存质量。
关键词：维持性血液透析;睡眠障碍;综合护理;疲乏;精神状态;
睡眠障碍[1]指睡眠的质与量发生异常，表现为入睡困难、睡眠维持困难、日间睡眠过多等症状。调查显示[2]，终末期肾病维持性血液透析(MHD)患者睡眠障碍发生率达80%以上，睡眠障碍使患者生理节律紊乱，诱发不良情绪，导致疲乏症状，降低免疫功能，增加心血管疾病发生率，影响认知功能与透析效果，对疾病长期预后极为不利，是死亡的独立预测因子[3]。MHD患者因肾功能衰竭，药物代谢与排泄功能均降低，长期服用助睡眠药物易致记忆障碍、药物依赖、失眠反跳等现象，故非药物干预为首选方案。本文针对MHD患者实施综合护理干预睡眠障碍取得良好效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月—2020年6月在淮安市淮阴医院行MHD治疗伴睡眠障碍的患者82例作为研究对象，纳入标准：因终末期肾病行MHD治疗，透析时间>3月，病情稳定，运动能力正常，近期无心、脑、肺等其他器官急性病变，存在睡眠障碍;排除标准：无法沟通，智力或精神障碍，中枢神经系统疾病，体位性低血压与血压控制不佳，治疗依从性差，资料不全等患者。依据随机数字表法分为2组。对照组男27例，女14例，年龄29～75岁，平均年龄(49.3±13.8)岁，透析时间0.5～7年，平均(2.4±1.1)年;观察组男26例，女15例，年龄27～74岁，平均年龄(51.7±14.6)岁。透析时间0.5～9年，平均(2.7±1.4)年。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组接受常规护理，如心理疏导、口头宣教等;观察组实施综合护理干预，具体如下：①睡眠障碍评估：依据匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对MHD患者进行睡眠障碍评估，分析患者是否存在睡眠障碍、睡眠障碍的严重程度、睡眠障碍的可能原因等，针对可能的原因重点进行干预。②认知干预：结合患者病情、治疗方案等进行认知干预，让患者正确认知疾病、客观面对疾病，对疾病的阶段治疗目标充满信心;介绍睡眠相关知识，消除患者对睡眠的错误认知、了解自身睡眠障碍可能的原因、睡眠质量差对病情的影响、改善睡眠的方法等，重视睡眠质量的改善，如白日睡眠过多导致夜间入睡困难，对睡眠时长过分关注加重心理负担等。③心理干预：对疾病预后的担忧、治疗经济负担、患病后肤色等外表改变均可诱发患者焦虑、抑郁等负性心理，导致情绪不稳，产生睡眠障碍。护理人员应针对性进行心理疏导与干预，如介绍透析治疗的长期效果、大病报销政策等，指导患者通过调整呼吸与全身渐进性肌肉放松训练等舒缓情绪。④治疗护理：依据患者干体重、电解质、肌酐与尿素氮水平等制定透析方案，充分透析以减轻体内毒素蓄积对睡眠质量的影响，如皮肤瘙痒等;指导患者增加磷的摄入以促进钙的吸收，减轻骨痛对睡眠的影响;积极治疗贫血，改善营养状态，缓解疲乏症状;补钙、神经营养支持等减轻低钙、周围神经病变诱发的肌肉痉挛、不宁腿综合征。⑤睡眠干预：协助患者建立规律的睡眠习惯，如增加白日活动量，减少白日睡眠，出现睡意后再入睡，睡前不饮咖啡、浓茶等刺激性饮品等。⑥社会支持：鼓励患者家属多关心、理解患者，减轻患者自责感、拖累家人感;组织患者联谊会，让患者间相互交流疾病自我护理经验，相互宣泄、倾诉内心不良情绪。
1.3 观察指标
比较2组患者护理干预前后睡眠质量与疲乏状态、精神状态的差异。选用PSQI量表中的主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍项目评估睡眠质量，每个项目0～3级评分，分值越高睡眠质量越差;疲乏状态采用Chalder等编制的疲劳量表-14(FS-14)评估，该量表含躯体疲劳与精神疲劳2个维度，总分0～14分，其中躯体疲劳0～8分，精神疲劳0～6分，分值越高疲劳程度越严重;精神状态采用Zung等编制的焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评估，每个量表均含20个条目，各条目1～4级评分，标准分>50分、53分存在焦虑与抑郁症状。
1.4 统计学方法
以SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者护理干预前后睡眠质量比较
2组患者护理干预前睡眠各项指标评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1-1;观察组干预后睡眠各项指标评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-2。
2.2 2组患者护理干预前后疲乏状态比较
2组患者护理干预前躯体疲劳、精神疲劳评分差异无统计学意义(P>0.05);观察组干预后躯体疲劳、精神疲劳评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 2组患者护理干预前后精神状态比较
2组患者护理干预前SAS与SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);观察组干预后SAS与SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3讨论
终末期肾病患者肾脏排泄功能几乎丧失，需采用血液透析、腹膜透析等替代疗法以维持体内水平电解质平衡、排出代谢产物，其中临床最常用的替代治疗为MHD。MHD是将体内血液通过导管引流至透析仪器，通过仪器过滤掉代谢产生的废物、毒素与多余水分，可延长患者生命，但长期、高频次的MHD不可避免地引起近期与远期并发症，其中睡眠障碍是最常见的并发症之一。此外，MHD患者因疾病、频繁透析治疗而运动减少，长期透析导致低钙血、骨质疏松、蛋白质流失、肌肉萎缩、营养不良、贫血症等并发症，日常活动下即可产生躯体疲劳;疾病与治疗导致的痛苦、长期治疗产生的经济负担、较差的疾病预后等均给患者带来巨大的精神压力，引起焦虑、抑郁等负性情绪，诱发精神疲劳，降低患者治疗依从性与生活质量[4,5]。
睡眠作为机体最基础、最重要的生理现象，良好的睡眠可促进体力、精力恢复，维持生命质量，改善治疗效果。睡眠障碍加重患者疲乏状态，诱发不良情绪，降低治疗依从性，对预后极为不利。MHD患者睡眠障碍症状主要有：①失眠，表现为入睡困难、睡眠状态难以维持、易醒、早醒、睡眠时间少于6.5 h等。②阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，表现为睡眠期间打鼾、憋气，日间嗜睡等。③不宁腿综合征，表现为难以控制的腿部肌肉强烈不适，需要活动才能缓解。④尿毒症皮肤瘙痒。以下因素与MHD患者睡眠障碍相关[1,2,3,4]：①年龄与透析年限：随着年龄增长，睡眠时间减少，易发生多梦、易醒;透析时间越长，患者经济负担与精神压力越大，睡眠质量越差。②疾病与MHD治疗因素：尿毒症患者体内毒素蓄积引起亚临床尿毒症脑病等可导致睡眠周期发生改变，引起白日睡眠增多，夜间睡眠减少;透析不充分性、透析液温度与体温相差过大等均可诱发睡眠障碍。③疾病并发症：终末期肾病与长期MHD治疗并发的高血压、贫血、肾性骨病、营养不良、不宁腿综合征、呼吸暂停综合征、代谢性酸中毒、脂质代谢异常、低碳酸氢盐水平、机体炎症反应等并发症，可影响睡眠质量。④精神状态与社会支持度：焦虑、悲观等负性心理，缺乏家人与社会的支持与理解，是MHD患者睡眠障碍的重要原因[6]。睡眠障碍进一步加重疲乏状态与负性情绪，降低生活质量。因此如何提高MHD患者睡眠质量成为医护关注的重要内容。
临床治疗MHD患者睡眠障碍主要措施包括：①认知行为疗法：睡眠健康教育、睡眠卫生、日间睡眠限制、身心放松训练等，上述措施能够缩短睡眠潜伏期，减轻睡眠干扰，改善睡眠质量。②优化血液透析模式：如降低透析机的温度能够降低交感神经兴奋性，血液透析与血液灌流结合可以提高透析效果，夜间血液透析能够调节患者血压、改善贫血，选用高通量透析器提高透析充分性。③药物治疗：如苯二氮类镇静催眠药、谷维素调整植物神经、褪黑素抗炎与调节睡眠。④中医治疗：如刺激耳部神门、心、交感、内分泌等穴位，中药足浴与穴位按摩能够减轻MHD症状，改善睡眠质量。⑤肾脏移植：有报道显示终末期肾病患者肾脏移植后不宁腿综合征、睡眠障碍得到改善，但研究样本量较少，且存在相反的研究结论[7]。
非药物干预的护理措施是治疗睡眠障碍的有效方法之一，且无需特殊设备，无药物治疗成瘾性、耐受性等不良反应，是临床最常用的治疗措施，如平立静[8]对MHD患者实施细节护理，胡琼菊等[9]采用叙事护理，黄映玲等[10]则通过运动疗法改善患者睡眠质量，均取得了一定临床效果。因MHD患者睡眠障碍影响因素较多，仅采取某一护理干预措施显然影响护理效果。本文研究组41例患者依据睡眠障碍的影响因素采取睡眠质量评估、认知干预、心理干预、治疗护理、睡眠干预、社会支持等综合护理干预后，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍等睡眠质量指标明显优于行常规护理的对照组组患者(P<0.05);躯体疲劳评分与精神疲劳评分均低于对照组(P<0.05);焦虑SAS评分与抑郁SDS评分均低于对照组(P<0.05)。综合护理干预改善患者睡眠质量，主要在于认知干预可以从主观上影响患者，有效消除其对疾病、睡眠的错误认知和不良行为，改善失眠等睡眠障碍症状[11];心理干预能够满足患者内心需求，改善情感体验与生活态度，缓解负性情绪对睡眠质量的影响;治疗护理可以改善病情，缓解疾病症状，减轻其对睡眠的影响;睡眠干预纠正不良睡眠习惯，重建科学睡眠习惯，提高睡眠质量;社会支持可使患者在获得自尊感，重回社会，提高生活质量，从而改善睡眠质量。患者睡眠质量提高后，可以促进精力、体力的恢复，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，提高治疗依从性，改善治疗效果，从而缓解躯体疲劳、精神疲劳症状，提升生活质量[12]。
综上所述，综合护理干预可以有效改善MHD睡眠障碍患者的睡眠质量，减轻疲乏与焦虑、抑郁状态，对于改善疾病预后、提高生活质量具有积极的临床意义。
参考文献
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