临床中心静脉导管血流感染的预防及护理进展
广西医科大学肿瘤医院，广西南宁530021
【关键词】中心静脉导管;血流感染;预防与护理
CRBS感染因素：影响CRBSI发生的因素有导管因素、宿主因素、病原微生物的性质及医护人员因素。其中在导管因素中又包含有导管类型、导管材质、置管的部位及时间、导管附加装置等。2.预防中心静脉导管相关性血流感染的措施及护理
2.1加强穿刺护士专业培训和医护教育。我国《血管内导管相关性感染的预防及治疗指南》也明确指出：CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育与培训[1]。对专业医护人员的正规进行导管相关知识的学习及置管操作，严格遵守无菌操作原则，规范操作流程。严格手卫生及手消毒，是预防置管血流感染关键。文献报道[2]正确有效的洗手可祛除手上99%细菌;用0.2%过氧乙酸湿毛巾擦手的方法[3]手消毒效果好。我们医院用的手消毒液是0.45%-0.5%醋酸氯已啶，效果很好。而有调查显示，护士对《指南》相关知识掌握不佳[4]。程乐梅报道[5]，接受导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，可使导管相关性感染从1.17%降至0.26%。所以导管相关性感染的预防应当首先考虑医护人员的教育。建议培训应由医院感染控制管理部门共同组织，培训方式可采取课堂讲授、模拟操作、提问回答等多种方式，充分调动护士学习的积极性。培训的内容也应针对护士比较薄弱、临床应用较多的知识进行重点培训，作到有的放矢，提高培训的效果。我院为了持续改正护理质量，分批进行了置管护士置管及操作培训，现在有着大批过硬的导管置管者和维护者，围手术期患者中心静脉导管相关性血流感染发生率几乎为零。
2.2建立完善目标性监测与持续护理质量改进：
2.2.1持续护理质量改进，为病人提供安全、舒适优质护理服务。我院感染控制人员每月进入病房监测找不足，对于及时纠正、抑制和杜绝血流相关感染起到了很好作用。袁玉华[6]等分析CRBSI的相关因素，认为缺乏相关教育、无定期监测措施等为主要影响因素。针对这些因素建立专门的管理监控组织和监测系统，开展系统教育和现场检查，及时发现及时干预能有效降低CRBSI的发生率。另有报道[8]，对防止CRBSI防护措施的实施情况进行持续护理质量改进，能增强CRBSI防护措施的执行，使导管相关性血流感染率降为1.94/1000个导管使用天数，有效减少CRBSI的发生率。
2.2.2感染控制专科护士定期监测。陈玉平等[7]研究显示，在专科护士的监控和督导下，洗手液和手消毒液的消耗明显增加，手卫生的质量明显提高，导管的使用率(导管日/患者日)下降，有效降低了CRBSI的发生率，证明设立感染控制护士在医院感染控制方面十分重要。笔者认为，感染控制专科护士必须经过系统专科培训，掌握感染控制领域的知识和信息，方能建议指导和监督其他医护人员落实医院感染控制措施。
2.3定人、定点置管操作：
2.3.1穿刺置管技术与无菌操作：我院目前临床上基本由医院配备的、有证置管医护人员置管。各科室有专人置管。医院置管者的熟练程度与感染发生率成反比，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大[8]。医生操作熟练，一次置管成功率高，导管移动幅度减少，微生物侵入损伤部位的机会也相应减少[9]。因此，应加强对医师置管技术操作的培训和考核，使置管操作规范化，保证操作的熟练度，减少局部组织的损伤。穿刺前、中、后均实行严格的无菌操作[10-14]。若在普通科室进行静脉置管，穿刺人员必须带帽子、口罩，穿无菌隔离衣(或一次性手上依)，带无手套进行管。目前认为病人皮肤和医护人员的手是CRBSI，污染的主要来源，因此必须对操作者的手和病人皮肤进行消毒。穿刺前用消毒液彻底消毒穿刺部位皮肤3次，消毒范围至少10cm平方以上，待消毒完全干后进行穿刺。持续中心静脉导管置管无菌护理，可明显降低中心静脉导管相关性感染(CRBSI)。如果情况允许，中心静脉外露置管部分可使用无菌纱布覆盖，提供24h更换。
2.3.2中心静脉导管的选择：中心静脉导管分单腔、双腔、三腔及多腔。我科采用单腔16G-scw-cvc-p1导管进行穿刺。导管主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅胶等。选用弹性及柔软性好的硅胶导管，对血管内皮损伤小，同时硅胶导管提供防水表层防止细菌的黏附并延长置管的时间，所致的感染率远低于聚氯乙烯[15]。抗感染导管可以明显推迟导管相关感染的发生时间。导管留置时间可能>5d，宜选用抗感染导管，可选择第二代氯已定/硫铵嘧啶银抗感染导管，次种导管内表面氯已定涂层，外表面涂层除含氯已定外，同时含有磺胺嘧啶银，释放药物时间延长;也可选择多西环素/利福平抗感染导管[16]。目前临床使用较多的为硅胶导管。根据管腔数目不同，选择中心静脉导管。有文献报道[17]，单腔管感染率为8.3%，而双腔管则高达37.3%。因此应尽量避免使用多通道的静脉导管及多接头装置，通路以满足患者给药的需求为原则。以减少感染危险。
2.4导管维护和管理：
2.4.1置管穿刺24小时后更换敷料第一次，以后根据穿刺点局部情况更换敷料，一般每周更换两次。每次输液前用生理盐水20ml冲洗导管，输液完成后用干素封管液20ml，末端正压封管。定位固定，留在皮肤外导管长度做好标记。每天观察是否有外脱，及时处理。敷料湿透、及时更换。加强巡视，列入交班内容。观察局部有无红肿丶发热、痛外渗等根据患者情况选择不同敷料。李燕等[18]实践证明，使用1635 TegadermTM 透明敷料固定導管，不但经济而且黏附性强，性价比高。李海月[19]用自制无菌小纱布联合透明贴膜进行护理(先叠三层2cmⅹ2cm小纱布，每小袋装2块，用纸塑料包装纸封口，高压灭菌备用，有效期五个月。使用方法：每次护理穿刺时，先消毒待干后打开包装，取出纱布放置穿刺点与缝合处，然后用透明贴膜固定，效果满意。此法因取材方便，集纱布敷料及透明敷贴的优点在一起，推荐在临床上使用。对于敷料更换频率目前尚无统一意见，建议置管成功后透明敷贴24h内更换1次，通过合理的维护，我们医院现在导管血流感染在围手术期发生率为零。
2.4.2临床中心置管管理，填写好置管的动态护理记录单和效果，由责任护士和责任组长负责。
曾影红[20]认为经常的定期更换中心静脉置管的方法可能并不能起到有效预防并减少感染发生作用，而且会增加医疗费用。又有人研究[21]发现，随着导管使用时间的延长，导管腔内细菌定植发生率明显上升，导管相关感染的风险明显增加。因此，护理人员要及时通知医师导管留置周数，尽量缩短留置时间，不再用于治疗的导管及时拔除，只要无感染征象，无须定期更换导管;如必须更换，则更换时不能经导丝原位更换，而应拔除旧管，更换部位重置管。通常拔管后不需要进行常规的导管尖培养。如导管所在部位局部皮肤或软组织感染，则应立即拔除导管，进行导管尖送检。
综上所述，导管相关血流感染重在预防，临床围手术期患者、化疗、需要长期输液、高渗液且难以找到静脉者都使用中心导管技术，加强导管各环节管理，提供持续质量改进，减少导管相关感染的风险，能有效预防CRBSI的发生。参考文献
[1]徐丽英，季俏.ICU中心静脉导管相关性血流感染干预措施探讨[J].中华医院感染学杂志，2010，20(12)：1695-1697.
[2]范绒丽，薜红菊，顾亚萍.重症监护室医院感染的分坷及护理干预.中华现代护理学杂志，2006，1(6)：45，85-486.
[3]伍素华，李书章，医院感染护理学.北京：科学技术文献出版社，2001：82.
[4]罗侨端，何萍.ICU持续护理质量改正防止导管相关性血流感染防护措施的实施[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(9)：1324-1326.
[5]程乐梅，加强护理培训对降低肿瘤病人PICC导管长期留置相关性感染的意义[J].国际护理学杂志，2007，26(1)：65-67.
[6]袁玉华，赵林芳，应可净，等.导管相关性血流感染管理中的目标性监测和干预[J].中华护理杂志，2009，44(10)：898-900.
[7]罗侨端，何萍.ICU持续护理质量改进防止导管相关性血流感染防护措施的实施[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(9)：1324-1326.
[8]陈玉平，罗桂芝，高丽娟，等.感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用[J].中华护理杂志，2009，10(44)：895-897.
[9]刘晓晨，蒋梅，吴丽华.中心静脉导管血流感染相关的危险因素及其预防措施[J].解放军护理杂志，2009，26(11B)：26-28.
[10]邹琳，俞森洋.导管相关感染的病原菌及相关危险因素[J].中华医院感染学杂志，2005，15(4)：405-407.
[11]吴国豪.血管导管相关性感染的防治[J].中国实用外科杂志，2007，12(27)：943-945.
[12]陈旭霞，尹维佳，李俊英.中心静脉导管置入致血流感染的相关因素与预防策略[J].西部医学，2009，4(21)：676-677.
[13]同俏静，朱志俊.预防血管置管相关血流感染的护理[J].护士进修杂志，2007，12(22)：2299-2300.
[14]张莉华，李冬英，张华虹.ICU中心静脉导管相关性感染危险因素分析及预防[J].实用临床医学，2020，2(11)：104-105.
[15]刘亚心，王亚霞，魏琴.中心静脉相关性感染180例调查分析[J].齐鲁护理杂志，2008，15(14)：23-24.
[16]张京利，王力红，马文晖，等.中心静脉导管相关血流感染的诊治及预防[J].中华医院感染学杂志，2008，7(18)：952-954.
[17]俞燕.中心静脉导管相关性感染的分析及预防[J].齐鲁护理杂志，2006，10(12)：1865-1866.
[18]李燕，袁玲.三种透明敷料固定中心静脉导管的效果比较[J].护理学杂志，2010，6(25)：52-53.
[19]李海月.中心静脉导管置管的感染的預防[J].临床医学，2010，11(23)：4074.
[20]曾影红.ICU中心静脉置管时间与导管相关性感染的研究[J].护士进修杂志，2009，2(24)：202-203.
[21]蔡秋琴，叶军，王钰颖.肾移植术后劲内静脉留置导管细菌定植情况调查[J].中华护理杂志，2010，45(2)：107-108.
作者：葛德湘
[關键词] 血流感染;血培养;细菌质谱鉴定;细菌分布;耐药性分析
[
Mass spectrum identification， drug resistance monitoring and clinical features of bloodstream infection pathogens
XIA Jinxing1 HUANG Wei2 HUANG Ying1 WANG Bo1 XU Yuanhong1
1.Department of Laboratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022， China; 2.Department of Medical Oncology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022， China
[
[Key words] Bloodstream infection; Blood culture; Bacterial mass spectrum identification; Bacterial distribution; Drug resistance analysis
血流感染(Bloodstream infection，BSI)进展迅速、死亡率较高[1-2]。血培养阳性是血流感染的诊断金标准，对血培养阳性病原菌进行菌种鉴定与耐药监测可为血流感染診治提供可靠依据[3]。近年，基质辅助激光解析电离-飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)技术逐渐用于临床微生物病原菌检测领域，尤其在血流感染病原菌鉴定方面已崭露头角[4-5]。随着临床侵入性或有创性诊疗技术的不断开展，各种免疫干预药物和广谱抗菌素的广泛应用，血流感染发病率逐年递增，病原菌构成谱和耐药谱不断变迁，给临床血流感染诊疗带来严峻挑战。本研究综合分析了某省会城市三甲医院全年血流感染病原菌的质谱鉴定、菌种分布、耐药性趋势与临床特征等特点，为临床检验与诊治血流感染提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2019年1—12月间安徽医科大学第一附属医院所有门诊和住院患者血培养送检标本共15 043份，从中分离出673株阳性菌株，剔除了同一患者同一时期反复出现的同种菌株。
1.2 仪器与试剂
法国梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培养仪及其配套血培养瓶用于病原菌的监测培养，法国梅里埃公司VITEK MS仪(MALDI-TOF MS全自动快速生物质谱鉴定仪)用于菌株鉴定， VITEK 2-Compact全自动微生物药敏分析系统及其配套药敏板条(法国梅里埃公司)和Mueller-Hinton(M-H)琼脂平皿及抗菌药物纸片(英国Oxoid公司)用于菌株药物敏感性试验。以上仪器均遵循厂家相关操作规程进行血流感染病原微生物的培养、鉴定与药敏分析。
1.3 方法
血培养阳性标本参照《全国临床检验操作规程》第四版[6]操作步骤进行菌株的培养、质谱鉴定和药敏试验，期间补充药敏试验均采用K-B纸片扩散法。遵照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)最新版[7]药敏试验折点判读标准判读结果。相关数据采用WHONET 5.6软件，结合患者临床资料进行综合分析。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619及流感嗜血杆菌ATCC 429247等。
2 结果
2.1 菌株鉴定与分布
通过MALDI-TOF MS全自动快速生物质谱仪鉴定血培养病原菌，高效迅速、结果准确且重复性好，易于实现操作规范化和标准化。本实验于15 043份临床血培养送检标本中，检出1315份血培养阳性菌株，总检出率为8.74%;剔除同一患者同一时期反复出现的相同菌株后，共获673份菌株。其中，革兰阳性菌352株，感染比例为52.30%(352/673);革兰阴性菌315株，感染比占46.81%(315/673);就具体菌株类别而言，感染率居前的细菌包括凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase negative Staphylococcus，CNS)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌，其占比分别为36.40%(245/673)、19.76%(133/673)、10.70%(72/673)、6.39%(43/673)、4.01%(27/673)、2.97%(20/673)、2.08%(14/673)和2.08%(14/673)，值得注意的是，在CNS感染中，表皮葡萄球菌(116/245，47.35%)、人葡萄球菌(66/245， 26.94%)、头状葡萄球菌(28/245，11.43%)和溶血葡萄球菌(22/245，8.98%)为主要的CNS感染菌群。研究发现，血流感染中的真菌感染几率很低，在全年血培养标本中仅分离出6株真菌，感染率只占0.89%(6/673)，分别为热带假丝酵母菌(4株)，白假丝酵母菌(1株)和克柔假丝酵母菌(1株)。见图1。
2.2 致病菌感染的临床分布特征
该院各临床科室血培养阳性标本结果显示，重症医学科(包括重症监护室/ICU)、感染病科、血液内科、儿科(包括新生儿科)是血培养阳性标本的四大主要来源科室，其构成比分别为22.73%(153/673)、13.52%(91/673)、9.66%(65/673)、9.06%(61/673)。见图2。
本研究673例感染患者中，男女性别构成比约为1.47∶1，即男性患者占比59.58%(401/673)，女性患者占比40.42%(272/673)。数据显示，不同性别间常见菌株分布有所不同。对于革兰阳性菌感染而言，男性感染CNS、金黄色葡萄球菌、肠球菌属和链球菌属分别为女性的1.4倍(141/104)、2.1倍(29/14)、1.3倍(22/17)和2.0倍(16/8)。其中，在CNS感染中男性感染表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和头状葡萄球菌分别为女性的1.3倍、4.6倍以及3.4倍;而女性感染人葡萄球菌则约为男性的1.36倍。对于常见革兰阴性菌感染而言，男女感染比分别为：大肠埃希菌0.9∶1、肺炎克雷伯菌2.1∶1、鲍曼不动杆菌2.4∶1、铜绿假单胞菌1.8∶1;所有7株黏质沙雷菌均分离自男性标本。而6例真菌感染患者中只有1例是女性患者，为热带假丝酵母菌感染。见表1。
血流感染率基本与患者年龄呈正比例关系。随着年龄的增长，感染率也随之上升。感染高峰人群主要为45～74周岁，感染构成比达58.99%(397/673)，且以CNS、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌感染为主;而>74周岁患者血流感染率较低(12.78%，86/673)。值得注意的是，45～74周岁患者群感染不同菌株类型增多(以45～54周岁年龄段最多，达26种)，而<14周岁及>74周岁患者群则相对较少(10种以内)。见表1。
2.3 临床常见革兰阳性菌的分布与耐药情况
革兰阳性菌中最为常见的分离株是CNS、金黄色葡萄球菌和肠球菌属(主要包括屎肠球菌和粪肠球菌)。其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球(Methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)的分离率分别为41.90%和67.40%，此处葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺的(体外)耐药性均非常低(0.00%);肠球菌属对万古霉素和利奈唑胺的体外抑菌活性/敏感性较好(100.00%)。全年未检测到对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属和肠球菌属菌株。见图3。
2.4 临床常见革兰阴性菌的分布与耐药情况
在革兰阴性菌中，最为常见的分离株为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌而言，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的比例分别为60.90%和16.70%。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物表现出非常低的耐药性，肺炎克雷伯菌对美洛培南和亚胺培南的耐药性较高(分别为45.83%和44.44%)。铜绿假单胞菌对美洛培南、亚胺培南和阿米卡星的耐药性均较低，全年14株该菌均未检出针对上述抗菌药物的体外耐药菌株。见表2。
3 讨论
该院采用质谱鉴定血流感染病原菌结果准确可靠，且性价比高[8]，于全年15 043份临床血培养送检标本中，检出1315份血培养阳性菌株，总检出率为8.74%，与国内的相关报道基本一致[9-10];剔除同一患者同一时期反复出现的相同菌株后，共获673份菌株;其中革兰阳性菌与革兰阴性菌比占趋势与陈倩倩等[11-13]报道有所不同。本研究结果显示，在革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是最常分离出的菌株，分别占总分离株的36.40%与6.39%，其与黄汉莲等[10，14-15]报道相仿。作为血培养最常分离到的菌株，凝固酶阴性葡萄球菌家族中的表皮葡萄球菌又尤为常见(47.35%)，因其易引起导管相关性血源性感染，逐渐为院感所重视[16]。研究进一步显示重症医学科、感染病科、血液内科、儿科(包括新生儿科)是血培养阳性标本的四大主要来源科室，这类科室主要是病情较重的患者、老年人和(或)儿童，免疫功能普遍较为低下;加之ICU等重症患者，一方面因病情危重需要进行各种有创性干预，从而破坏了机体的生理屏障，另一方面患者常伴有器官功能不全甚至衰竭，导致机体免疫系统受损，皆是血流感染的高危人群[17]。该院收治患者数相对较多、患者往往整体机能及免疫力均较弱，在临床诊疗过程中又较频繁运用气管插管、留置导管等侵入性操作，在很大程度上增加了血源性感染的临床风险。
本研究還观察到，血流感染患者存在较为明显的性别差异和年龄差异。在感染患者中男女性别比接近3：2，不同性别间常见菌群分布亦有差异。男性感染金黄色葡萄球菌和链球菌属的几率比女性高。男女感染大肠埃希菌的几率相当，而在感染肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌方面，男性高于女性(约1倍);所有7株黏质沙雷菌均分离自男性标本。而6例真菌感染患者中，仅1例是女性患者。随着年龄增长，血流感染率也随之上升，原因或许是随着年龄增加，存在的基础疾病风险增加;感染高峰人群年龄主要为45～74周岁，占总感染人群近60%，且以CNS、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌感染为主。
本研究结果显示，金黄色葡萄球菌中MRSA的分离率为41.90%，略低于潘请等[15]报道，但高于陈倩倩等[11，18]统计数据。该分离率可能与临床不合理运用抗菌药物相关，抗生素的滥用会增强此类细菌的耐药能力;频繁交互性的医源性操作致使携带耐药基因/质粒的MRSA耐药株在院内各科室间扩散流行。屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺等抗生素的耐药性很低(对呋喃妥因的耐药率也相对较低)，对三、四代喹诺酮类抗生素(主要包括左旋氧氟沙星和环丙沙星)、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、青霉素G、红霉素、苯唑西林、头孢曲松等耐药性均较高。已有报道发现，屎肠球菌病例对万古霉素耐药，因此需适时调整临床用药策略和加强药物监管[15]。粪肠球菌对青霉素G、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺等均非常敏感，而对红霉素、四环素、苯唑西林等抗生素的耐药程度较高。
对革兰阴性菌分析发现，大肠埃希菌的构成占比最高，构成总分离菌株的19.76%，其后依次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌等，除铜绿假单胞菌较鲍曼不动杆菌感染占比有所下降外，其他与国内相关文献报道较为一致[9，12，19]。本研究结果显示，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌是革兰阴性菌中最为常见的分离菌株，其产ESBLs的比例分别为60.90%与16.70%，高于潘请等[15]所报道的数据，但明显低于王林等[9，19]的报道;大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性很高，而肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率分别为44.44%(亚胺培南)与45.83%(美洛培南)，其耐药率比其他报道均要高[9，11]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势。本研究中大肠埃希菌对含β-内酰胺酶抑制剂药物(除氨苄西林/舒巴坦)、碳青霉烯类药物和阿米卡星敏感性较好，对氨曲南和第一、三代头孢菌素(尤其是头孢噻肟和头孢曲松)耐药率偏高，可能是大肠埃希菌高产ESBLs所致[20]。当前，临床治疗感染性疾病较为依赖第三代头孢菌素及其他广谱β-内酰胺类抗生素，导致产ESBLs菌株增长过快;临床常使用碳青霉烯类抗生素治疗ESBLs阳性肠杆菌科细菌所致的感染，已出现越来越多针对碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌耐药株，使临床与院感备受压力。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素(主要针对美洛培南和亚胺培南)产生耐药的原因可能主要包括产KPC酶耐药株的存在及细菌外膜蛋白缺失等[21]。本研究结果显示，铜绿假单胞菌对诸如阿米卡星、妥布霉素和庆大霉素等氨基糖苷类抗生素的耐药性相对较低;对磷霉素耐药性较高(71.4%)，而对美洛培南、亚胺培南以及喹诺酮类抗生素的敏感性较好，与王丽萍等[12，19]报道其耐药率逐年下降的趋势较符合，而又与某些报道有所不同[15，22]，或与该菌存在多种类型的耐药机制及统计菌株数偏少有关;因此，由铜绿假单胞菌所致的血流感染，临床医师可酌情选用合适的抗菌药物。
综上所述，血流感染的病原菌种类及分布较为复杂，对抗菌药物的耐药性也呈逐年递增趋势;因此，院感及临床医师更应重视血培养送检及其病原菌的检验报告，根据药敏结果结合临床实践，有针对性地合理选择抗菌药物，避免抗生素的滥用，以期获得理想的疗效、降低血流感染死亡率。
[参考文献]
[1] Lamy B，Sundqvist M，Idelevich EA，et al. Bloodstream infections-standard and progress in pathogen diagnostics[J].Clinical Microbiology and Infection，2020，26(2)：142-150.
[2] 李茜，孙仁华，洪军，等.体外膜肺氧合并发血流感染病原菌及耐药性分析[J].中国现代医生，2015，53(30)：18-21.
[3] 周庭银.血流感染实验诊断与临床诊治[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2014：3-4.
[4] Nomura F，Tsuchida S，Murata S，et al. Mass spectrometry-based microbiological testing for blood stream infection [J]. Clinical Proteomics，2020，17：14.
[5] Carreno JJ，Eaton R，Itro L，et al. Time to clinical response in sepsis associated with an algorithm for blood-culture pathogen identification using matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectroscopy[J]. American Journal of Health-system Pharmacy，2019，76(7)：460-469.
[6] 尚红.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2015：574-625.
[7] Weinstein MP. M100：Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 29th Edition. Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2019.
[8] Tsuchida S，Umemura H，Nakayama T. Current status of matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry(MALDI-TOF MS)in clinical diagnostic microbiology[J]. Molecules，2020，25(20)：4775-4787.
[9] 王林，张昌峰，梁浩杰，等.某院2017-2018年血培養阳性标本菌群分布及耐药性分析[J].实用检验医师杂志，2020，12(3)：153-156.
[10] 黄汉莲，申红卫，代小燕，等.深圳某医院2016-2018年血培养阳性病原菌分布及耐药分析[J].中国医学创新，2020，17(14)：67-71.
[11] 陈倩倩，宋缘缘，唐洪影，等.2015-2018年血流感染病原菌菌群分布及耐药性分析[J].天津医科大学学报，2020， 26(3)：271-275.
[12] 王丽萍，金炎，邵春红，等.2016-2017年医院血流感染病原菌检出情况和报阳时间及主要菌株的耐药性分析[J].中国医药，2019，14(9)：1415-1419.
[13] Rhee C，Kadri SS，Dekker JP，et al. Prevalence of antibiotic-resistant pathogens in culture-proven sepsis and outcomes associated with inadequate and broad-spectrum empiric antibiotic use[J]. Jama Network Open，2020，3(4)：1-15.
[14] 程中乐，管世鹤，沈继录.血标本致病菌的分离鉴定及药物敏感性分析[J].安徽医科大学学报，2010，45(4)：587-588.
[15] 潘请，张昌峰，张焰，等.482份血培养阳性标本的细菌分布及耐药性分析[J].医学动物防制，2020，36(12)：1123-1126.
[16] 江玲芝，孙仁华，张美齐，等.ICU内血流感染的病原菌及耐药性分析[J].中国现代医生，2013，51(23)：85-87.
[17] Chaturvedi P，Lamba M，Sharma D，et al. Bloodstream infections and antibiotic sensitivity pattern in intensive care unit[J]. Tropical Doctor，2021，51(1)：44-48.
[18] 王大胜，王大新，耿平.成人血流感染金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析[J].实用临床医药杂志，2018， 22(1)：1-3.
[19] 王玉，叶英.2268例血流感染细菌分布及耐药分析[J].中国临床药理学杂志，2020，36(16)：2472-2476.
[20] Peirano G，Pitout JDD. Extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae：update on molecular epidemiology and treatment options[J]. Drugs，2019，79(14)：1529-1541.
[21] Guh AY，Limbago BM，Kallen AJ. Epidemiology and prevention of carbapenem-resistant enterobacteriaceae in the united states[J]. Expert Review of Anti-Infective Therapy，2014，12(5)：565-580.
[22] Pachori P，Gothalwal R，Gandhi P. Emergence of antibiotic resistance pseudomonas aeruginosa in intensive care unit：A critical review[J]. Genes & Diseases，2019，6(2)：109-119.
(收稿日期：2021-03-26)
作者：夏金星 黄玮 黄颖 汪波 徐元宏
【摘 要】PICC导管能够有效缓解穿刺所带来的痛苦，便于及时开展救治，提高工作效率，目前已经在新生儿的临床治疗中得到了广泛的应用。但是，因其使用过程中会出现相关性血流感染等并发症，导致其有效使用受到一定程度的影响。怎样防止PICC导管相关性血流感染的发生，是目前护士急需解决的问题之一。本文对国内外近几年有关新生儿PICC导管相关性血流感染护理的研究进展加以阐述，旨在为临床提供有力的参考依据。
【关键词】新生儿;PICC导管;相关性血流感染;护理;研究进展
PICC，即经外周中心静脉置管，是一种通过指引针经过外周静脉穿刺，把一根硅胶材质的、印有刻度的、能放射显影的中心静脉导管置入病让导管顶部处于上腔静脉或下腔静脉内的一种深度静脉导管留置法[1]。此导管在人体内留置的时间较久，一般可达1年。因为PICC具有操作简单、安全、无需麻醉等优势，因此在新生儿的临床治疗上应用甚广[2]。同时，PICC也具有维护难度大、专科性强的特点，且置管后容易出现相关性血流感染等并发症，因此要求临床护理期间应加强并发症的预防与处理，以提升治疗效果，缓解患者疼痛[3]。尤其对于新生儿而言，一旦发生PICC导管相关性血流感染，则会导致病情加重，甚至会对生命安全构成威胁[4]。基于此，本研究就国内外近几年有关新生儿PICC导管相关性血流感染护理的研究进展加以阐述，旨在为临床提供有力的参考依据。
1 PICC导管相关性血流感染的定义与诊断
1.1 PICC导管相关性血流感染的定义
美国疾病控制中心预防导管相关性血流感染指南中的定义为：撤掉血管内导管2d内出现菌血症或真菌血症，同时出现体温超过38℃、寒战或低血压等症状，且未发现其他明确的感染源[5]。导管相关性血流感染经实验室微生物学检查提示血培养出细菌或真菌为阳性，或导管培养和血培养出同类、同药敏结果的致病性菌[6]。
1.2 PICC导管相关性血流感染的诊断
PICC导管相关性血流感染的临床诊断至今尚缺乏统一标准，目前的诊断依据主要为：(1)血行感染：患者有发热、寒战等症状，出现明显的中毒反应，且经血培养可获得病原微生物，其他感染灶培养呈阴性，未检出其他病原感染，撤管后症状明显好转。(2)局部感染：导管出口邻近区域(一般在2cm以内)出现红肿、发热、疼痛等症状，或细查可见脓性分泌物，或分泌物培养结果为阳性。(3)导管定植：在导管腔内血液、顶部、皮下部位等处出现定量有微生物明显生长超过15cfu[7]。在不撤管的情况下，采用如下方法也可对PICC导管相关性血流感染进行诊断：(1)经外周静脉和中心静脉同步抽血进行定量血培养，根据培养菌落数比值进行判断，若中心静脉血培养的菌落数为外周静脉的5～10倍，则确诊;(2)导管血培养时间较外周血培养阳性时间提前2h[8]。
2 新生儿PICC导管相关性血流感染的影响因素
2.1 新生儿自身因素
新生儿身体的特殊性造成了PICC导管相关性血流感染的高发率。新生儿的免疫功能、皮肤黏膜屏障均较差，其娇嫩的皮肤以及细小的血管均易因为置管等操作导致损伤，细菌易入侵。新生儿的体质量越小，诱发PICC导管相关性血流感染的可能性就越大，原因主要在于体质量越小的新生儿，极易出现胃肠内喂养不耐受，因此需要更长时间经PICC导管获得脂肪乳等静脉高营养的供给，PICC置管时间延长，则PICC导管相关性血流感染率会增加[9]。
2.2 护士因素
护士的护理操作技术不熟练，置管时多次的局部操作，易造成血管内壁或其他血管的损伤，进而引其局部血肿，因此会增加感染的风险[10]。另外，穿刺的操作时间太长，无菌物在空气中暴露的时间太长，都会导致导管医源性感染。进行PICC导管护理时，护士无菌操作意識不强，未严格按照相关标准执行，造成污染皮肤消毒不合格，进而增加局部感染的机会。
2.3 置管部位与置管方式
相关研究报道指出，股静脉留置PICC会增加导管相关性血流感染的风险[11]。股静脉靠近会阴部，敷料易受大小便污染，导致细菌经导管入侵，进而增加感染机会[12]。皮肤表层细菌密度大，是导致导管相关性血流感染的关键性因素。
2.4 置管时间
PICC导管留置时间与导管相关性血流感染有直接的关系，留置时间越长，感染的几率就越大。相关研究报道指出，PICC导管留置时间为2d内的新生儿发生导管相关性血流感染的概率明显低于留置时间在2d以上[13]。分析原因，主要在于：导管留置时间超过2d后，受损组织会出现一层纤维蛋白鞘并将导管包围成纤维膜，因此易滋生细菌，且细菌具有较强的粘附力，能快速粘附导管。
2.5 换药敷料
敷料更换是PICC导管维护的主要工作内容之一。新生儿特别是早产儿，其皮肤娇嫩，频繁更换辅料极易导致其皮肤的损伤。相关研究报道指出，3、5、7d更换一次透明辅料对新生儿导管相关性血流感染率的影响不大，由此建议，新生儿PICC敷料更换频率以7d最优，但若发现敷料潮湿、松动，则应立即更换[14]。
2.6 输液接头
PICC导管相关性血流感染发生率最高的部位是导管接头滤器处。连接输液过程中，来自皮肤、导管接头等处的细菌易移动到接头处，如果消毒不全面，则易导致微生物进入静脉管道，因而出现感染。
2.7 药物因素
受污染的药液经PICC导管输入时，配置静脉高营养液时未严格遵守无菌原则，均易引起导管相关性血流感染。
2.8 导管堵塞
PICC导管相关性血流感染的发生，和导管内血栓形成有直接关系，而导管堵塞又是导致导管内血栓形成的主要因素，因此认为，导管堵塞会增加PICC导管相关性血流感染发生的几率[15]。
3 PICC导管相关性血流感染的预防与护理
3.1 严格遵守无菌操作
PICC置管为侵入性操作，PICC导管相关性血流感染的发生和穿刺操作环境有一定的相关性。因此，操作前应做好穿刺环境的消毒工作。新生儿的PICC置管操作必须于专用操作室进行，操作前应用动态空气消毒机消毒半小时，同时要求操作者佩戴手术帽、口罩、无菌无粉手套，穿无菌手术衣。后期的导管维护也必须在严格无菌环境下进行。
3.2 提高护士护理操作技术
PICC导管相关性血流感染的发生与护士的护理技术有一定的关系，因此应提升护士的护理操作技术。这就要求护士在PICC置管前，应全面评估新生儿的适应证，做好相关并发症的预防性护理工作。首先，应制定PICC置管操作流程，根据相关规范与标准对护士进行相关知识的培训，培训完成后进行考核，考核合格后方可进行临床操作;其次，要求护士进行穿刺时动作应轻柔，送管力度不可太大，受阻时应适当调整方向与高度，可利用0.9%氯化钠溶液，在置管期间边冲边送管，这样不但可以保护血管，还能确保导管尖端穿刺到位[16]。
3.3 选择适合的血管
选择适合的血管可有效避免导管对血管内膜造成损伤;穿刺时由专业护士操作，动作要轻柔，部位首选贵要静脉;已发生静脉血栓并发症时，应马上停用所有经PICC注射的除抗凝药品外的其他药品，让新生儿取健侧卧床位，预防患肢受压迫;静脉血栓严重者，应用溶栓法治疗[17]。
3.4 缩短导管留置时
要求护士每班检查导管，实时观察穿刺部位有无红肿、发热、炎症感染等情况，评估导管是否需要继续留置。同时应用优化维护措施，必要时撤管以防感染。
另外，要定时对新生儿行X片检查，明确PICC置管部位，避免导管尖端位移，以防血栓形成导致感染[18]。
3.5 预防导管堵塞
做好导管的固定，避免弯曲、受压等，可明显降低导管堵塞发生率。PICC置管后的输液顺利对导管堵塞具有一定的影响，建议先输高渗、刺激性较强、粘稠度较高的物品，后输刺激性较低的药品，以避免抽血，进而降低导管堵塞率[19]。科学、有效的封管操作，可明显降低导管堵塞率。患者进行PICC输血、輸血或全胃肠外营养治疗以及导管采血后，都需求立即进行管腔冲洗。
3.6 控制敷料更换频率
按时更换贴膜，以确保穿刺位置干净无菌;每周用碘伏换药两到三次，以遮盖导管入口部位，确保持续无菌。同时，选用材质较好的防水敷料，若患儿出现过敏反应，则应坚持每天换药，并用抗过敏药膏涂抹皮肤过敏患处，特殊情况下，可用无菌少补代替敷料。
3.7 感染处理
若出现局部感染，可用庆大霉素加生理盐水湿敷;若局部有脓肿，则应撤出导管、排出脓水;若是全身感染，则可采用细菌培养或血培养方法给予抗生素治疗[20]。
5 结束语
PICC导管的临床应用优势显著，但是因为新生儿血管细小，在一定程度上增加了PICC穿刺的难度，这也导致其在PICC使用过程中更容易出现并发症。因此临床护士应引起高度重视，密切观察患儿PICC置管后的情况，并做好护理操作记录，当患儿出现导管相关性血流感染时，应及时进行有效处理，以防患儿病情加重。
参考文献
[1]韦艳红， 王楠楠， 薛梅. 新生儿PICC导管相关性血流感染高危因素及预防研究进展[J]. 中西医结合护理(中英文)， 2017， 3(7)：182-185.
[2]闵惠玉. PLCC置管的护理[J]. 医学信息， 2016， 29(12)：195-196.
[3]郭丽婷. 护理干预对PICC置管患者导管维护依从性及并发症的影响分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2015， 15(92)：187-188.
[4]Gao L J， Li G U. Clinical Study of PICC Catheter Related Bloodstream Infection Control In Neonatal Ward[J]. Chinese & Foreign Medical Research， 2015.
[5]帅春， 封志纯， 汪灏，等. 极低出生体质量儿置入中心静脉导管相关血流感染的临床研究[J]. 临床儿科杂志， 2015， 33(1)：9-12.
[6]江文， 曾登芬. PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展[J]. 中国护理管理， 2015， 15(2)：218-221.
[7]周莲. PICC导管相关性血流感染危险因素及防护对策研究进展[J]. 世界中医药， 2016(b03)：533-534.
[8]涂店红. PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展[J]. 当代医学， 2016， 22(35)：17-18.
[9]岑梅玲. 2例PICC患者导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染的临床护理体会[J]. 临床医学研究与实践， 2016， 1(9)：101-102.
[10]王国芳. 护理干预对预防PICC导管相关性血流感染的分析[J]. 医药前沿， 2016， 6(35)：98-99.
[11]王桂梅， 刘明. PICC导管相关性血流感染的原因分析及护理进展[J]. 医药前沿， 2016， 6(20)：63-64.
[12]Jiang W， Zeng D， Department N， et al. Reasearch progress of causative analysis and prevention of PICC related blood stream infection[J]. Chinese Nursing Management， 2015.
[13]蔡容燕， 李淑妮. 新生儿重症监护室集束化临床干预预防PlCC导管相关性血流感染研究[J]. 中国地方病防治杂志， 2017(4)：442-442.
[14]徐雪华， 昌晓军， 王继杰. 透明敷料不同更换频率对新生儿导管相关性感染影响研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2014(24)：6216-6217.
[15]李莲. 降低PICC导管相关性血流感染的护理措施[J]. 健康周刊， 2017(23)：236-237.
[16]Zheng Z L， Xiao X M， Chen Q， et al. Influencing factors of neonatal PICC catheter related infections[J]. Chinese Journal of Nosocomiology， 2015.
[17]孙滨海， 吴妮慧， 周卓迪，等. 老年患者PICC导管相关性血流感染集束化护理效果评价[J]. 老年医学与保健， 2017， 23(1)：12-14.
[18]于新颖， 姜红， 范玲. 极低出生体质量儿PICC导管相关血流感染的危险因素及早期临床特点[J]. 中国医科大学学报， 2016， 45(10)：948-951.
[19]张伶俐， 王海燕. PICC导管相关血流感染的预防与控制[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017， 4(31)：6015-6016.
[20]阿尔孜古力·吐尔逊， 王湘君. 全程护理干预对预防PICC导管相关性血流感染的影响分析[J]. 健康之路， 2017(9)：213-214.
作者：张雪晨
大连医科大学附属一院 罗运山 万献尧
【摘要】目的 了解ICU中血流感染病原菌临床分布特点及其耐药性，以指导临床合理用药。方法 采用美国Becton Dickinson公司生产的Bactec 9120血培养仪和德国Siemens公司生产的Microscan WalkAway 96全自动细菌鉴定药敏系统对血流感染患者的血标本进行微生物培养和药敏试验，比较排位前5位细菌耐药特征。结果 124例血流感染患者共检出149株病原菌，革兰阳性(G)菌83株，占55.7%;革兰阴性(G)菌63株，占42.3%;真菌3株，占2.0%。其中ICU感染菌112株，占75.2%;G球菌55株(占49.1%)，G杆菌55株(占49.1%)，真菌2株(占1.8%)。引起血流感染的主要病原菌依次为洋葱伯克霍尔德杆菌(33株，29.5%)、表皮葡萄球菌(31株，27.7%)、肺炎克雷伯杆菌(7株，6.3%)和金黄色葡萄球菌(7株，6.3%)、人葡萄球菌(6株，5.4%)和鲍曼不动杆菌(6株，5.4%)、铜绿假单胞菌(5株，4.5%)和溶血葡萄球菌(5株，4.5%)，提示G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主，G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌为主。G球菌对万古霉素的耐药率为0.0%。结论 近5年多来ICU内血流感染患者病原菌分布G菌与G菌基本持平。在G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌为主;在分离到的G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主。
【关键词】血流感染;细菌培养;细菌耐药;ICU +—
+
—+
-
+——
+
+
血流感染是ICU常见的感染性疾病，起病急、病死率高，严重威胁患者的生命。尽管近年来大量新型抗菌药物应用于临床，但血流感染的发生率和病死率并未减少，且其耐药菌株
[1,2]逐渐增多。据报道，ICU中血流感染的发生率为1%，粗病死率27%~53%。美国1980～199
4[3]年间因此病而住院的患者每年呈10.5%的速度递增。因此，了解血流感染患者病原菌的分布和对常用抗菌药物的耐药情况，对指导临床用药、提高治愈率、降低病死率均有非常重要的意义。笔者对我科2004年1月~2009年9月间，诊断血流感染且血培养阳性的124例患者进行回顾性调查分析，并对其中排位前5位的细菌进行耐药特征分析，现报道如下。 材料与方法
1、标本来源
回顾性调查分析2004年1月～2009年9月间ICU中124例血流感染住院患者，共分离出病原菌149株。
2、微生物培养
采用美国Becton Dickinson公司生产的Bactec 9120血培养仪。
3、药敏试验
采用德国Siemens公司生产的Microscan WalkAway 96全自动细菌鉴定药敏系统。
4、医院感染诊断标准
对血培养分离出的149株病原菌，进行回顾性调查分析并根据病历记录和2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行ICU内、普通病房获得性血流感染的诊断。 结果
1、ICU内、普通病房血流感染病原菌种类及其构成比
124例血流感染患者，共分离出149株病原菌。其中分离出2株者12例，3株者5例，4株者1例。在ICU内发生的血流感染89例，共分离出病原菌112株，其中分离出2株者10例，3株者5例，4株者1例。普通病房发生的血流感染35例，共分离出病原菌37株，其中分离出2株者2例。
+—分离出的149株病原菌中，革兰阳性(G)菌83株，占55.7%;革兰阴性(G)菌63株，占42.3%;真菌3株，占2.0%。其中，ICU内发生血流感染的病原菌，G球菌55株，占49.1%;—+G杆菌55株，占49.1%;真菌2株，占1.8%。普通病房血流感染的病原菌，G球菌28株，—占75.7%;G杆菌8株，占21.6%;真菌1株，占2.7%。发生于ICU内的病原菌共112株，占75.2%;入住ICU前的病原菌37株，占24.8%。病原菌的检出时间为2~100天，平均14.3天。
表1 ICU及普通病房血流感染病原菌种类及其构成比
病原菌 G杆菌
洋葱伯克霍尔德杆菌 肺炎克雷伯杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 G球菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 人葡萄球菌 溶血葡萄球菌 肠球菌 耳葡萄球菌
真菌 光滑假丝酵母菌 白假丝酵母菌
合计 +—
+
ICU
株数 55 33 7 6 5 4 55 31 7 6 5 4 2 2 1 1 112
构成比 49.1 29.5 6.3 5.4 4.5 3.6 49.1 27.7 6.3 5.4 4.5 3.6 1.8 1.8 0.9 0.9 100.0
普通病房 株数 8 1 2 0 2 3 28 13 2 7 1 5 0 1 1 0 37
构成比 21.6 2.7 5.4 0.0 5.4 8.1 75.7 35.1 5.4 18.9 2.7 13.5 0.0 2.7 2.7 0.0 100.0
ICU+普通病房 株数 63 34 9 6 7 7 83 44 9 13 6 9 2 3 2 1 149
构成比 42.3 22.8 6.0 4.0 4.7 4.7 55.7 29.5 6.0 8.7 4.0 6.0 1.3 2.0 1.3 0.7 100.0
2、ICU、普通病房血流感染患者的基础疾病和危险因素
发生于ICU内的89例血流感染患者基础疾病情况见表2，且这些患者均有中心静脉置管、机械通气等危险因素;发生于普通病房的35例血流感染患者，基础疾病情况见表3，部分患者存在误吸、化疗等危险因素。
表2 ICU内血流感染患者的基础疾病 基础疾病 肺部感染、ARDS
肿瘤 冠心病、心衰 多发性外伤 消化道疾患 脑血管疾病
其他疾病(中毒、手术等)
合计
例数 19 13 12 11 8 8 18 89
构成比(%)
21.3 14.6 13.5 12.4 9.0 9.0 20.2 100.0
表3 普通病房血流感染患者的基础疾病 基础疾病 肺部感染、ARDS
肿瘤
例数 6 6
构成比(%)
17.1 17.1
冠心病、心衰 脑血管疾病 消化道疾患 多发性外伤
其它疾病(足坏疽、手术等)
合计
6 4 2 2 9 35
17.1 11.4 5.7 5.7 25.7 100.0
3、药物敏感试验 +—G球菌、G杆菌对常用抗菌药物的耐药情况分别见表
4、表5;多重耐药率高。
表4 主要G球菌对常用抗菌药物的耐药率(%)
抗菌药物 头孢呋辛 阿莫西林/棒酸 环丙沙星 庆大霉素 头孢唑啉 克林霉素 呋喃妥因 苯唑西林 青霉素 四环素 复方新诺明 万古霉素 氧氟沙星 阿奇霉素 氯霉素 左氧氟沙星 替考拉宁 奎奴普丁/达福普丁
利奈唑胺 亚胺培南 红霉素 利福平 氨苄西林 链霉素 金黄色葡萄球菌 n 4 9 9 9 9 9 6 9 9 9 9 9 4 4 8 8 4 4 4 5 5 5 5 耐药株数
3 6 7 7 6 7 0 6 9 5 2 0 3 4 0 6 0 0 0 3 5 0 5
—+
凝固酶阴性葡萄球菌 n 31 64 64 65 65 65 32 64 65 65 65 65 31 31 61 63 30 32 32 34 34 34 32
耐药株数 26 58 54 38 58 42 0 59 64 21 41 0 24 28 25 41 2 1 0 33 34 4 31
耐药率 83.9 90.6 84.4 58.5 89.2 64.6 0.0 92.2 98.5 32.3 63.1 0.0 77.4 90.3 41.0 65.1 6.7 3.1 0.0 90.1 100.0 11.8 96.9
n
9 9
3 9 9 9
8 6 2 6 6 7 7 9 9
肠球菌 耐药株数
8 6
1 6 4 0
2 5 0 2 0 6 4 6 5
耐药率
88.9 66.7
66.7 44.4 0.0
25.0 83.3 33.3 0.0 85.7 57.1 66.7 55.6
耐药率 75.0 66.7 77.8 77.8 66.7 77.8 0.0 66.7 100.0 55.6 22.2 0.0 75.0 100.0 0.0 75.0
60.0 100.0 0.0 100.0
表5 主要G杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)
大肠埃希菌
抗菌药物
n 7 3 7 7 7 耐药株数 1 2 0 4 3
耐药率 n 14.3 0.0 57.1 42.9
8 4 9 9 8
肺炎克雷伯菌 耐药株数 5 3 6 7 8
耐药率 62.5 75.0 66.7 77.8 100.0
n 6 2 6 6 6
鲍曼不动杆菌 耐药株数 2 1 2 3 1
耐药率 33.3 33.3 50.0 16.7
n 35 22 41 37 41
假单胞菌属 耐药株数 33 13 31 24 20
耐药率 94.3 59.1 75.6 64.9 48.8 替卡西林/棒酸 左氧氟沙星 阿米卡星 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 环丙沙星 庆大霉素 亚胺培南 哌拉西林 妥布霉素 复方新诺明 头孢哌酮/舒巴坦
美罗培南 头孢呋辛 头孢西丁 氯霉素 氨苄西林/舒巴坦
氨苄西林 头孢唑啉 阿莫西林/棒酸 加替沙星 6 7 7 7 7 7 7 4 7 6 7 3 7 3 4 4 4 4 4 3 3 4 6 4 0 1 6 3 6 2 1 2 2 2 3 4 2 0 3
50.0 42.9 57.1 85.7 57.1 0.0 14.3 85.7 75.0 85.7 28.6 14.3 28.6 75.0 50.0 75.0
9 9 9 9 9 9 9 9 5 9 6 5 5 9 4 5 5 4 4
8 8 8 8 6 0 5 9 2 2 1 0 5 8 1 4 5 4 0 3
88.9 88.9 88.9 88.9 66.7 0.0 55.6 100.0 40.0 22.2 16.7 0.0 100.0 88.9 25.0 80.0 100.0 80.0 75.0
6 6 6 6 6 6 4 6 2 6 5 5 4 4 4 2
1 2 1 1 5 1 0 2 2 2 1 1 1 4 3 2
16.7 33.3 16.7 16.7 85.3 16.7 0.0 33.3 0.0 33.3 20.0 20.0 25.0 100.0 75.0
40 37 41 41 41 41 40 38 24 37 32 31 16 17 17
27 5 21 31 36 11 3 21 23 4 3 4 12 16 3
67.5 13.5 51.2 75.6 87.8 26.8 7.5 55.3 95.8 10.8 9.4 12.9 75.0 94.1 17.6
哌拉西林/他唑巴坦 7
100.0 5 讨论
随着医疗技术水平的不断提高，各种介入性诊疗方法和微创技术的广泛开展，免疫抑制剂的广泛应用，放化疗以及长期广谱﹑强效抗菌药物的应用等均为血流感染的发生创造了条件，及时掌握本地域、本科室血流感染的病原菌及其耐药性对指导治疗具有十分重要作用。[4]Lepper等研究表明，实行全院监测药物消耗量与细菌耐药率，对及早发现耐药菌株极为重要，只有这样才能及时发现耐药菌株发生的原因，并及时针对原因予以控制。
血流感染是导致患者死亡的重要原因之一，而血培养又是诊断血流感染的重要依据，亦可及时反映治疗效果，临床应重视对疑为血流感染的患者及时进行血液培养，最好在应用抗菌药物前采集血液;如果已经应用了抗菌药物，最好在下一次应用抗菌药物前采集血液，并使用含有能中和抗菌药物的树脂血液培养瓶采集。为提高培养阳性率，最好同一天的不同时间段采集2~3份血液送检。同时根据培养结果早期有效的抗菌药物治疗可明显降低严重感染
[5]和感染性休克患者的病死率。
2004~2009年5年多血流感染患者血液标本共分离出149株病原菌。发生于ICU内血流
+—感染的病原菌112株，其中G球菌55株，占49.1%;G杆菌55株，占49.1%。说明ICU内
+—血流感染患者病原菌分布G菌与G菌基本持平。分离到的血流感染常见病原菌依次为洋葱伯克霍尔德杆菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌、鲍曼不
—动杆菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌等。在分离到的G菌中以洋葱伯克霍尔德杆菌为主，—+共33株，占G菌的60.0%;在G菌中以血浆凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中的表皮葡萄球+菌为主，共31株，占G菌的56.4%。
+—发生于普通病房血流感染的病原菌37株，其中G球菌28株，占75.7%;G杆菌8株，
+占21.6%，说明普通病房血流感染患者病原菌分布以G球菌为主。分离到的血流感染常见病
—原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌等。在分离到的G菌中以大
—+肠埃希菌为主，共3株，占G菌的37.5%;G菌中仍以CNS中的表皮葡萄球菌为主，共13+株，占G菌的46.4%。 有报道，院内血流感染病原菌由上世纪60、70年代的G菌为主到目前的G菌逐渐增加[6][7]—，而Lakshmik等报道院内血流感染病原菌仍以G菌为主，达53.3%，然而Wisplinghoff[8]+等报道则以G菌为主，可达65%，这可能是不同地区之间引起血流感染的病原菌构成比例
[1]有所不同之故。病原菌的检出时间为2~100天，平均为14.3天。这与Warren等报道的平均检出时间为15天接近。
+G球菌中以葡萄球菌属为主，其中又以CNS中的表皮葡萄球菌为主。本组研究未发现耐万古霉素葡萄球菌，说明万古霉素仍是目前治疗葡萄球感染的最有效药物之一，但国外已发
[9]现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌菌株。葡萄球菌对呋喃妥因、替考拉宁、奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等药物敏感性均在90.0%以上，而对青霉素类，大环内酯类，红霉素耐药率均高于90.0%，提示这些药物目前已不适合作为葡萄球菌感染的经验性用药。CNS既往认为系与人体皮肤、黏膜共栖的非致病菌，且因不产生血浆凝固酶，毒性较弱，曾被误认为极少致病，但近年来由于侵袭性操作(如中心静脉置管、气管插管术、导尿、纤支镜治疗等)的应用增多，尤其是ICU患者的免疫功能低下，由此类细菌导致的感染明显增多。本研究亦表明此类细菌为医院感染的重要菌株，感染途径主要为静脉置管、气管插管及皮肤接触等。研究证明CNS可产生黏质物，后者在致病和耐药方面起着重要作用。黏质物有助于CNS的黏附定植，还可作为一种物理屏障阻止抗菌药物向细菌细胞渗透，同时CNS具有抗吞噬作用，比其他细菌更易生存并繁殖。且黏质物也是一种毒力因子，有异物存在或创伤时CNS在其黏
[10]+质物的作用下极易引起感染。但也有文献报道，在G菌中，如金黄色葡萄球菌，耐药性
[11]的产生主要是由DNA旋转酶的GyrA亚单位和拓扑异构酶Ⅳ的ParC亚单位突变引起。本研究中肠球菌属也占有一定的比例，此菌广泛分布在自然界，常栖居在人、动物的肠道和女性生殖道，为常见条件致病菌。本资料统计的肠球菌未见耐万古霉素菌株，其敏感性达100.0%，对四环素、氯霉素、奎奴普丁/达福普丁的敏感性为55.6%～75.0%，而对氟喹诺酮类、青霉素类、庆大霉素、红霉素等的耐药率均达66.7%以上。值得注意的是本研究中肠球菌对庆大霉素的耐药率为66.7%，说明肠球菌的耐药率并不低，提示我们在临床工作中对肠球菌感染患者，用药时应慎重，以免给治疗带来不利。
—G杆菌中假单胞菌属分离率最高，其次为肺炎克雷伯杆菌，而大肠埃希菌也占相当的比——例。在G杆菌中，除鲍曼不动杆菌对环丙沙星耐药率为16.7%外，其余G杆菌对氟喹诺酮类均呈现出59.1%以上的耐药趋势，这可能与近些年来氟喹诺酮类药物的大量应用有直接关系。假单胞菌属耐药机制非常复杂，包括外膜孔蛋白的缺损、碳青酶烯酶的产生和药物外排泵出系统的表达等，其对哌拉西林/他唑巴坦最敏感，耐药率为7.5%;其次为头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、头孢他啶、氯霉素、美罗培南、亚胺培南，耐药率为9.4%～26.8%;其余耐药率均达51.2%以上，尤其是头孢西丁、替卡西林/棒酸、妥布霉素，耐药率达94.1%以上。由表5可见，大肠埃希菌对常用抗菌药物的敏感性以亚胺培南和阿米卡星最敏感，耐药率为0.0%，其次为美罗培南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦，耐药率为14.3%，而头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁，头孢吡肟、头孢他啶耐药率在28.6%～42.9%，对其余抗菌药物的耐药率均达50.0%以上。而肺炎克雷伯菌以碳青酶烯类为最敏感，耐药率为0.0%;其次为头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、氯霉素、妥布霉素，耐药率在16.7%～40.0%;对其余抗菌药物的耐药率均≥55.6%，其中头孢吡肟、哌拉西林、头孢曲松、氨苄西林耐药率为100.0%，应引起临床医生的高度重视，避免应用不敏感的抗菌药物。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌均可产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，ESBL大多是由质粒介导的，除对青霉素类、头孢菌素类及单环β-内酰胺类抗菌药物耐药外，产ESBL菌往往同时携带其他抗菌药物如氨基糖苷类、[12]磺胺类的耐药基因。同时大肠埃希菌作为医院感染的常见致病菌，随着抗菌药物尤其是第三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等)在临床上的广泛应用，继产ESBL之后，又出现质粒介导的AmpC酶，其水解底物范围更广，耐药菌株往往同时携带氨基糖苷类、
—+氟喹诺酮类、氯霉素、磺胺类等抗菌药物的耐药基因，可同时存在多种耐药机制，常呈现多重耐药的特点。本研究发现头孢菌素类、青霉素类抗菌药物的加酶抑制剂的复合制剂较不加酶的耐药率低，这是由于大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌有相当数量的菌株能产ESBL。对鲍曼不动杆菌敏感性较高的抗菌药物是亚胺培南、头孢吡肟、头孢噻肟、环丙沙星，均为83.3%，而对氯霉素、庆大霉素、头孢西丁的耐药率分别达75.0%、83.3%和100.0%，本研究尽管检出鲍曼不动杆菌数较少，但有报道鲍曼不动杆菌的检出率呈平稳上升趋势，该菌常对多种药
[13]物耐药而使治疗更为困难。
由于目前真菌培养技术的滞后，使真菌血流感染的早期诊断非常困难，从而导致血流感染患者不能得到早期治疗，最终导致了高病死率，由于此研究的真菌株数较少故在此不做讨论。
总之，对病原菌的分布及耐药性的监测，是临床了解血培养病原菌和耐药动态的重要途径，临床需及时掌握血流感染的细菌分布及其对抗菌药物的耐药现象和动态，对合理应用抗菌药物具有重要指导意义。同时根据血培养药敏结果选择合适抗菌药物治疗，避免滥用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，这样既可迅速控制感染，又可预防耐药菌株的增加和扩散。
参考文献
1、Warren DK，Zack JE，Elward AM，et al. Nosocomial primary bloodstream infections in intensive care unit patients in a nonteaching community medical center: a 21-month prospective study. Clin Infect Dis，2001，33:1329-1335.
2、Wisplinghoff H，Bischoff T，Tallent SM，et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24 179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis，2004，39:309-317.
3、Mylotte JM，Tayara A，Goodnough S. Epidemiology of bloodstream infection in nursing home residents: evaluation in a large cohort from multiple homes. Clin Infect Dis，2002，35:1484-1490.
4、Lepper PM，Grusa E，Reichl H，et al. Consumption of imipenem correlates with bete-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother，2002，46:2920-2925.
5、万献尧. Sepsis诊治进展. 医师进修杂志(内科版)，2005，28(8A):51-54.
6、Diekema DJ，Pfaller MA，Jones RN，et al. Age-related trends in pathogen frequency and antimicrobial susceptibility of bloodstream isolates in North America. SENTRY Antimicrobial Surveillance Program，1997-2000. Int J Antimicrob Agents，2002，20:412-418.
7、Lakshmi KS，Jayashree M，Singhi S，et al. Study of nosocomial primary bloodstream infections in a pediatric intensive care unit. J Trop Pediatr，2007，53:87-92.
8、Wisplinghoff H，Seifert H，Tallent SM，et al. Nosocomial bloodstream infections in pediatric patients in United States hospitals: epidemiology，clinical features and susceptibilities. Pediatr Infect Dis J，2003，22:686-691.
9、Moubareck C，Meziane-Cherif D，Courvalin P，et al. VanA-type Staphylococcus aureus strain VRSA-7 is partially dependent on vancomycin for growth. Antimicrob Agents Chemother，2009，53:3657-3663.
10、黄翠雯，周晓光，黄嘉言. 新生儿败血症病原菌及其药物敏感试验分析. 中华医院感染学杂志，2005，15:1071-1073.
11、黄伟，教鸣，王晶，等. 重症监护病房中产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性细菌致院内感染的临床调查. 中国呼吸与危重监护杂志，2003，2:291-293.
12、Grik K，Dierich MP，Pfaller K，et al. In vitro activity of fosfomycin in combination with various antistaphylococcal substances. J Antimicrob Chemother，2001，48:209-217.
13、Iskandar SB，Guha B，Krishnaswamy G，et al. Acinetobacter baumannii pneumonia: a case report and review of the literature. Tenn Med，2003，96:419-422.
【临床表现】
导管相关血流感染是指患者留置血管内导管且留置时间≧48小时，同时符合以下条件之一:(1)血培养至少有一次培养到致病菌，且不能用其他部位感染解释。(2)至少有以下症状或体征：发热(>38º)、寒颤或低血压，且实验室微生物检查阳性结果不能用其他部位感染解释，如怀疑为污染菌，至少有2次的血培养结果是同一常见污染菌。
【观察要点】
1.询问患者置管部位有无热痛现象。
2.观察患者置管部位有无红、肿及脓点现象发生。
3.观察患者体温变化，有无发热、寒战、低血压等全身感染征象。 4.观察患者白细胞变化。 【预防护理措施】
一、置管时的预防措施
1.置管时应该遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。 2.置管操作人严格按照《医务人员手卫生规范》执行，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
4.置管过程中严格执行无菌技术操作规程。
5.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 6.选择合适的静脉导管穿刺点：CVC置管者成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉; PICC置管者可选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。
7. 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2% 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄<2 个月的婴儿慎用)、有效碘浓度不低于0.5% 的碘伏或2 %碘酊溶液和75 %酒精。
8.患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
二、置管后的预防护理措施
1.严格手卫生。
2.穿刺部位定期和必要时换药：穿刺24小时后更换敷料一次，观察有无渗血，若无渗血可定期给予换药：使用纱布等干敷料每48小时更换一次，有渗血、渗液或潮湿、敷料脱落时随时更换;使用透明半透膜敷料，每周换药一次;有人工气道时应使用透明半透膜敷料，以减少污染。换药时要观察局部穿刺点有无红肿、脓点等，消毒时使用机械力，消毒面积 >15cm×15cm(消毒面积>外敷料面积)，消毒后完全待干再贴敷料。
3.严格执行无菌技术操作规程，三通旋塞每天更换，无针密闭输液接头每周更换，有血迹或被污染后随时更换。
4.冲管与封管：给药前后宜用10ml及以上注射器抽吸生理盐水或一次性专用冲洗装置进行脉冲式冲洗导管，以减少附壁。如果遇到阻力或者抽吸无回血， 应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2 倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：PORT 可用100 U/ mL，PICC 及CVC 可用0～10 U/ mL。当药物与生理盐水不相容时，应先用5%葡萄糖注射液冲管，再用生理盐水或肝素封管液，将5%GS冲出导管内腔。PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。
5.无菌配液并无菌输注，采用封闭式输注方式。 6.有效控制其他部位的感染。
7.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
8.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。
9.每日评价留置导管的必要性，及早拔除。 【健康教育】
1.告知患者置入导管的目的、方法、配合要点。
2.告知患者穿刺部位换药应由专业人员操作，不能自行揭除敷料和换药。发现敷料潮湿、松动、卷边现象及时通知医务人员。
3.告知患者如出现穿刺部位红、肿、热、痛等症状，或出现发热、寒颤等全
身不适症状，及时告知医务人员。
4.指导患者留置导管期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项，在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中，避免盆浴、泡浴。
5.留置PICC者应指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。
参考文献：
1.2014年美国CDC导管相关血流感染预防指南。 2.2011美国INS静脉输液治疗护理实践标准
3.临床护理实践指南(2011版)/中华人民共和国卫生部编写.-北京：人民军医出版社,2011.7
留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为有效预防导管相关血流感染的发生，特制定以下预防控制措施：
一、置管时的预防控制措施
1、 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。
2、 置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
3、 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
4、 置管过程中严格执行无菌技术操作规程。
5、 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
6、 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
7、 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
8、 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
二、置管后的预防控制措施
1、 使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2、 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1~2次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
3、 接触置管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规范。
4、 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
5、 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
6、 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
7、 严格保证输注液体的无菌。
8、 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
9、 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
10、 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
11、 导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
ICU感染管理要求
一、 监护病房布局和要求
1、 监护室应设于清洁、安静的区域，远离人流量大的交通要口，在进入ICU前应有缓冲间，内部明显划分为三个区(清洁区、半污染区、污染区)。
2、 设有更衣室、医护人员办公室、治疗室、污物通道、手消毒设备、洗手池及脚踏水龙头开关。
3、 病室内可采用自然通风和紫外线照射进行空气消毒 , 以确保空气洁净。
4、 消毒设备。
5、 每张床位占地面积为9.5m2左右。床间距大于2米。
6、 ICU按床位多少，设置一定的隔离房间，患有传染病、严重感染及体弱、大手术的病人，应收住在隔离室治疗。
二、 环境消毒
1、 监护室应做好环境整洁，空气新鲜，室内定时通风换气，室温保持23--260C，相对湿度为50—60%为宜，开窗换气每日2—3次，每次30分钟以上。每日以循环风消毒机消毒2小时。
2、 地面每天用0.05%有效氯的消毒灵拖地，每日不少于3次，地面采用湿扫，每周彻底打扫一次。
3、 病床、各种仪器、墙壁、门窗每日用0.05%有效氯的消毒灵擦洗一次，病人转出或死亡进行终末消毒。
4、 室内空调机、呼吸机、血气分析仪等空气过滤网，每周冲洗1—2次。
5、 室内禁止养花，医护人员不得在ICU内饮食。
三、 人员要求
1、 工作人员应更换专用的工作服及鞋方可进入ICU，外出时必须外加隔离衣，更换外出鞋。
2、 控制出入人员，减少人员流量。病人家属不得随便进入ICU探视病人,应在规定时间限制进入。
3、 工作人员的衣帽、口罩应保持清洁，最好使用一次性帽子、口罩。
4、 定期对工作人员的咽部和手采样作细菌培养。
5、 做各项无菌操作前，必须戴好口罩、帽子，并穿好工作服，手指甲要剪短，不能戴戒指等饰物。
6、 严格洗手制度，在各种技术操作及无菌操作前后;接触两个病人和两张
病床之间;处理便器后;进入或离开ICU时均应认真洗手，最好用快速手消毒剂消毒双手。为了保护病人和工作人员双方，在进行上呼吸道管理(如吸痰和清洁口腔等)、伤口换药、放置导尿管和灌肠、测肛温等均应戴手套。
7、 护理感染病人按隔离病人进行了，有条件应将病人置于单间，为病人进行治疗、护理前后，按隔离病人的要求进行隔离消毒。
8、 工作人员患感冒、肠炎和皮肤感染，以及其他传染病时，应停止工作。
四、 物品的消毒
1、 取无菌物品应用无菌镊子。干燥无菌镊打开使用有效期为4小时。
2、 氧气湿化瓶、管道吸痰瓶、胃肠减压瓶、量杯等每日用0.05%有效氯的消毒灵浸泡消毒，便器固定使用，每次用后用0.05%有效氯的消毒灵浸泡消毒。
3、 体温表、服药杯用后浸泡于0.05%有效氯的消毒灵中，清水冲净，晾干备用，其消毒液每日更换一次。
4、 换药、治疗用具，用0.05%有效氯的消毒灵浸泡后送供应室处理。
5、 病人转出ICU后用0.05%有效氯的消毒灵擦洗床、桌椅，进行终末消毒。
6、 用过的血压计、听诊器、床头装置，勿与其他病人交叉使用，病人转出后，彻底清洗、消毒后再用。
7、 ICU的一切物品，包括仪器和清洁工具(拖把、抹布等)，禁止同其他病房混用，从外面带进来的物品，应进行清洁、消毒。清洁工具每日必须消毒一次。
8、 严格分开清洁洗手池与污染水池，保持清洁。
9、 医疗垃圾、生活垃圾按医疗废物规范的要求进行分类处理。
五、 隔离与防护
1、 感染与非感染病人分开安置。
2、 制定和执行隔离制度、措施(多重耐药)、保护性隔离制度措施。
3、 对隔离病人床边设有隔离标识(红带)。
4、 对隔离病人隔离用品(口罩、 帽子、 隔离衣 、眼罩 、防护面罩)配备， 并正确使用。
5、 工作人员发生职业暴露、利器伤后，掌握应急处理原则、方法，进行免疫预防和追踪发病情况。
六、 呼吸道感染的预防
1、 对气管插管、气管切开及接受呼吸机治疗的病人，医护人员要严格遵守
无菌操作原则。应采用床头抬高30—45度体位。
2、 吸痰前，护士要戴好帽子、口罩，认真洗手后，戴无菌手套，吸痰时必须用无菌吸痰管，使用一次更换一根，保持每次吸痰都为无菌导管吸引。
3、 对气管切开病人每隔4小时清洗内套管一次，每日煮沸消毒灭菌内套管1—2次。
4、 气管造口应用双层湿纱布覆盖，防止空气中细菌、灰尘及异物吸入，并改善吸入空气的湿度，根据情况进行超声雾化吸入。
5、 气管造口处的敷料及周围皮肤，应保持清洁、干燥，按无菌操作技术要求，每日至少换药2次，最好每4小时更换一次，分泌物多时及时更换。
6、 呼吸机管道每周更换1—2次，如有明显分泌物污染则及时更换。
7、 用无菌蒸馏水进行雾化或湿化，螺纹管内的冷凝水应随时排净，禁止将水倒入雾化罐内及随时乱倒;雾化罐每日更换消毒。
8、 口腔护理，每日三次。
9、 根据病情，进行胸部X片检查、痰培养。
七、 尿路导管感染的预防
1、 严格掌握导尿的指征，尽可能避免导尿。导尿时严格执行无菌操作，操作时要轻柔，防止尿道粘膜损伤。
2、 留置的导尿管，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统;
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染;集尿袋低于膀胱水平，不接触地面;保持会阴部清洁干燥。
八、 手术部位感染的预防
1、 对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂;
2、 避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法;
3、 择期手术患者，术前住院日应少于3天。
2009-3-30
重症监护室(ICU)医院感染预防和控制措施
1. 重症监护室(ICU)隔离措施
ICU内应保持安静、空气流通，室温在20℃-22℃，相对湿度50%-60%，床间距1-2m，病室净使用面自己不少于9.5m2.每床之间应设屏风或拉帘相隔，感染患者与非感染患者分开放置。
工作人员进入监护室必须穿专用工作服、戴工作帽、换拖鞋或穿鞋套，外出时必须更换外出衣、鞋。
严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，在各种检查、治疗、护理前后，均要认真洗手，必要戴手套。
注意观察患者各种留置管路，做好局部护理，预防医院感染发生。
工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，应暂时调离ICU工作。
尽量控制入室工作人员，减少人员流动。
严格探视制度，控制探视人员，探视者必须戴口罩、穿鞋套，与患者接触前后要洗手。
2. 重症监护室(ICU)消毒、隔离措施
每日定时用空气洁净机或三氧机进行空气消毒，空气细菌含量不得查过200cfu/m3。
每个床位所用的血压计、听诊器，床头物品、供氧装置、简易呼吸器等不可与别的床位交叉使用。患者转出后，所有用具必须经过清洗、消毒后才可转给他人使用。
凡穿破人体组织、器官的医疗用具、导管等必须达到灭菌要求;接触皮肤、粘膜的用具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果检测。
呼吸机的各种管道、接头每周更换一次，为一次性呼吸机管道。雾化吸入器接触患者的喷雾面罩、管道和装药容器等可拆卸部分用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min后刷洗，再压力蒸气灭菌。不能用压力蒸气灭菌的课低温灭菌或高水平消毒，可用1000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min后洗净后备用。湿化液每日更换，湿化瓶用毕后终末消毒，干燥封闭保存。
可重复使用的医疗物品，用250mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min后再清洗，，经灭菌后备用，明确有感染的用1000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡60min，再送供应室处理。使用后的一次性医疗物品必须丢弃到黄色垃圾袋内焚烧处理。
每日用清洁湿抹布擦拭门窗、桌、椅、床、柜等各种物品2次。物表受到病原体污染时必须立即消毒处理，用250mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭或喷洒。扫床做到一床一毛巾，一桌一抹布。地面无明显血污及污物污染时采用湿式清扫，每日2次，如有污染用250mg/L有效氯的含氯消毒液作用30min。每日用250mg/L有效氯的含氯消毒液擦墙壁1次，一般2米高即可。每月室内彻底擦拭1次。各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其整洁，物体表面细菌数5cfu/m2。
重症患者的便器专人专用，每次用毕后应冲洗干净，每周消毒2次，以1000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30min后，干燥备用。
患者转出ICU后，用2500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭桌、椅、床、柜，更换床单、被褥等，用臭氧消毒机进修床单位消毒。
一、
二、
三、 ICU的主要医院感染是什么? VAP
CR-BSA
CR-UTI
耐药菌感染力
ICU感染控制的重点环节
控制医院感染的技术规范、标准
完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制 严格执行有关规章制度和技术操作规范
导管相关血流感染
1、 常见的类型
2、 发病机制
发病机制穿刺部位的皮肤细菌异性至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料
感染菌的内在特性
静脉导管的防护
• • • •
1、严格无菌技术操作
2、输液导管、三通及接头更换1次/天
3、静脉导管一般情况下不可做其他用途，如抽 血标本、输血等
4、无菌透明敷贴3天更换1次，出汗较多时及时更换。更换时先用安尔碘消毒导管入口及周围皮肤二遍，待干后贴膜
•
5、滴注完毕后用肝素稀释液(5O单位/mI )5～1o mL正压封管，病人有出血倾向时单用生理盐水封管
•
6、观察局部皮肤：如果局部感染出现皮肤发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出;全身轻微的发热颤抖、不明原因的持续高热。一旦出现相关的感染迹象即予拔管并送检。
四、 呼吸机相关肺炎(VAP)
1、 发病机制与危险因素
口咽和胃腔细菌吸入
气溶胶吸入
直接接种与交叉污染
血道播散
2、 预防VAP的方法
保暖
室内通风
翻身拍背
增加抵抗力
注意营养和休息
加强消毒隔离工作
(1)、呼吸机的护理
a)联接呼吸机的管道上的冷凝水要及时引流、倾倒，保持积水杯处于最低位，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。湿化器内使用无菌用水，每天更换一次。 b)危重病人如无禁忌症，采用半卧位，将床头才高30-45° c)做好口腔护理，每日2次,高危患者，可以使用0.2%的氯已定(洗必泰)进行口腔护理 (2)机械通气患者吸痰
• a吸痰前后均给予100%纯氧吸1～2min，以免出现吸痰后低氧血症 • b、操作者必须戴无菌手套，动作要轻、稳、准、快，减少气道损伤 • c吸痰时应先吸净口
• d、先吸咽部分泌物，更换吸痰管，先将导管浅部痰液吸尽，吸痰前要注意气囊的压力( 25～30cmH2O )，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。 • e吸痰管要关闭负压插入至适宜深度再打开负压，左右旋转上提吸净痰液，避免在气管内反复上下提插而导致气管损伤。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过15 s，如痰液未吸尽，休息2～3 min再吸。
• f)痰液粘稠不易吸出时可注入无菌生理盐水5—10 ml或间断雾化吸入，使痰液变稀有利于吸出
• g严格无菌操作，吸痰管应每次更换，吸引过口、鼻分泌物的吸引管禁止进入气道
五、 导尿管相关尿路感染
1、 感染类型
导管病菌定植
局部感染
导管相关型血液感染
输液相关的血液感染
2、 发病机制
细菌入侵 、操作过程中引起粘膜损伤、导尿管表面细菌定植。
3、 预防与控制方法
感控教育
插管选用
洗手
无菌操作
闭式引流
避免膀胱冲洗
尿流不受阻断
尿道口护理
不要定期换管
细菌学监测
4、尿管的护理
(1)保持尿道口清洁。彻底地进行会阴擦洗和尿道外口护理。用生理盐水棉球擦拭。 (2)尿袋每日更换，即使排空集尿管，并记录尿量。 (3)固定尿管并保持通畅，保持充足的液体入量。
(4)训练膀管反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每2-3h开放一次，使膀胱充盈和排空，促进膀胱功能恢复。
5、评价留置导尿管的必要性
严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。
推荐阅读：
导管相关血流感染的预防措施--曹丽丽06-23
感染科感染管理06-07
感染科制度06-05
医院感染监测报告06-13
血库医院感染管理06-16
肺部感染护理查房06-22
换药室医院感染制度05-27
科室医院感染控制制度06-04
医院感染管理小组成员06-05
医院感染管理小组活动06-24
