非结核分支杆菌 (NTM) 是指除结核分支杆菌复合体 (Mycobacterium Tuberculosis Complex, MTC) 及麻风分支杆菌 (Mycobacterium Lepra, ML) 以外的分支杆菌, 是艾滋病人中最常见的机会性感染病原体[1]。NTM病是指感染了NTM并引起相应器官或组织病变的疾病, 其中以NTM肺病最多见。NTM肺病与肺结核临床表现相似, 易误诊为肺结核。国内艾滋病合并肺结核的相关报道较多[2], 但合并NTM临床资料甚少, 为更好的了解和掌握艾滋病合并NTM感染的流行情况和临床特征, 该研究对该院门诊2008—2011年间诊治的1 184例艾滋病人进行了回顾性调查研究。
该研究1 184例艾滋病感染者或患者均为该院门诊就诊病例, 其中男873例, 占73.7%, 女311例, 占26.3%, 年龄16~70岁, 平均年龄 (39.69±5.36) 岁。CD4+分布≤50μL 224例, 50~200μL 272例, 200~350μL 327例, >350μL 361例, 平均 (252.2±13.6) 个/μL。另将同期1 032例非HIV感染的门诊就诊肺结核患者设为对照组, 其中男715例, 占69.28%, 女317例, 占30.72%。年龄13~76岁, 平均年龄 (37.26±6.46) 岁。
艾滋病组入选病例均依据2005年卫生部《艾滋病诊疗指南》诊断标准[3], 全部病例均经初筛实验和确认试验检测, HIV-1Ab阳性并结合临床状确诊。非HIV感染组肺结核的诊断根据临床症状、体征、胸部正、侧位X线检查, CT检查, 蛋白纯化衍生物 (PPD) 试验, 痰涂片荧光染色及痰培养抗酸杆菌等综合诊断。痰培养方法采用美国BACTEC 960培养仪。菌型鉴定采用胶体金快捷诊断法, 试剂盒由杭州创新生物检验技术有限公司提供。
调查研究艾滋病人群组与非HIV感染的普通结核人群组中NTM流行情况, 总结分析艾滋病人群合并NTM的临床表现, 影像学特征, 细胞亚群分布以及耐药情况。
采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计分析。对计量资料采用进行描述性分析, 用配对t检验进行推论性分析。对计数资料用率、构成比进行描述性分析, 用χ2检验进行推论性分析。
艾滋病组1 184例病例中, 痰分枝杆菌涂片阳性116例, 占总筛查人数的9.8%。痰培养分枝杆菌阳性151例, 占总筛查人数的12.75%, 其中MTB:88例, 占58.28%, NTM:63例, 占41.72%。非HIV感染组1 032例, 痰分枝杆菌涂片阳性304例, 痰培养分枝杆菌阳性536例, 其中MTB:514例, 占95.90%, NTM:22例, 占4.10%。在痰培养分枝杆菌阳性人群中, 艾滋病组NTM阳性率明显高于非HIV感染组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与非HIV感染组比较, 差异有统计学意义, P=1.538, ★P<0.05。
艾滋病人组63例痰培养NTM阳性患者, 平均年龄: (38.64±2.16) 岁, 平均CD4+计数: (112.65±9.23) 个/μL, 其中:CD4+≤50/μL:23例, 占36.51%;50~200μL:22例, 占34.91%;200~350μL:9例, 占14.29%;>350μL:9例, 占14.29%。
不同CD4+水平人群的痰培养NTM总检出率 (阳性率) 为:≤50μL:10.27%;50~200μL:8.09%;200~350μL:2.75%;>350μL:2.49%。可知在艾滋病组人群中, NTM感染在CD4计数≤200μL人群中占有较高比例, 明显高于CD4计数>200μL人群组, 经统计学分析差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与CD4计数>200组比较, 差异有统计学意义, ★P<0.05。
在痰培养分枝杆菌阳性中63例为NTM感染, 其中出现发热24例 (38.1%) , 咳嗽21例 (33.33%) , 乏力20例 (31.75%) , 体重下降19例 (30.16%) , 盗汗13例 (20.63%) , 淋巴结肿大12例 (19.05%) , 呼吸困难7例 (11.11%) , 胸腔积液3例 (4.76%) , 咳血2例 (3.17%) 。
63例患者中胸片检查异常35例, 阳性率为55.56%, 其中提示广泛弥漫性渗出性病变20例 (31.75%) , 局灶渗出性病变伴空洞形成12例 (19.05%) , 胸腔积液4例 (6.35%) , 气胸1 (1.59%) 2.5痰培养NTM阳性药敏
艾滋病人群组, 63例NTM感染患者中, 耐利福平:77.78%, 耐异烟肼:90.91%, 耐乙胺丁醇:36.36%, 耐链霉素:90.91%。非HIV感染组, 有13例NTM感染者耐药实验提示耐利福平:92.31%, 耐异烟肼:100%, 耐乙胺丁醇:100%, 耐链霉素:100%。
NTM为机会性致病菌, 广泛存在于自然环境中, 如水、土壤、灰尘等, 是人类NTM感染的主要来源, NTM感染主要由鸟/细胞内分枝杆菌复合体 (MAC) 所致, 可通过呼吸道及胃肠道感染。通常NTM可以在健康人呼吸道内存在而不致病, 口腔和呼吸道卫生状况改善后便可消失, 反之, 如果存在易感因素, 如呼吸道感染、局部和全身免疫系统遇到破坏时即可引起发病[4]。而HIV感染可造成机体T淋巴细胞中的CD4+细胞大量破坏, 引起CD4+细胞凋亡, 使T细胞介导的细胞免疫反应受抑制, 导致细胞免疫严重缺陷, 机体抵抗力下降。因此, 导致NTM成为艾滋病人群中机会性感染的常见致病菌。
NTM感染后多无特异性临床表现, 通常表现为结核中毒样症状, 如咳嗽、咳痰、发热、盗汗、消瘦等, 而目前临床诊断肺结核多根据其流行病史、临床表现、体征、结核抗体、胸片痰菌检查等进行诊断, 但常规痰抗酸染色及培养不能区分MTB与NTM, 因此, 临床上极易将NTM感染误诊为MTB感染, 而耽误临床治疗。应以以痰菌作为确诊的金标准。
目前国内对艾滋病合并NTM感染的资料报道较少。该研究对1 184例艾滋病病例进行调查研究发现, 在艾滋病人群组中, 痰分枝杆菌涂片阳性有116例, 占总筛查人群的9.8%。而经培养分枝杆菌阳性151例, 占总筛查人数比例更高, 达12.75%。同时在非HIV感染组中, 痰分枝杆菌涂片阳性304例, 痰培养分枝杆菌阳性536例, 分别占该组总人数的29.46%和51.94%。由此可见, 不论是艾滋病组还是非HIV感染组, 痰培养分枝杆菌阳性率均明显高于痰分枝杆菌涂片检查, 痰培养能显著减少漏诊率。在艾滋病组痰培养阳性人群中, 经分枝杆菌菌型鉴定发现, NTM占总筛查人数比例为5.32%, 占阳性标本41.72%, 说明在艾滋病人群中呼吸道NTM有较高的感染率, 与张峣等报道一致[5]。因此诊断艾滋病合并肺结核患者开展分枝杆菌菌型鉴定非常必要。艾滋病人群NTM感染与CD4+有明显相关性, NTM阳性人群的平均CD4+水平明显低于总筛查人群的平均水平。呼吸道NTM检出率随着CD4+水平的下降而上升, 尤其是当CD4+水平低于200个/μL时NTM的感染机会明显上升。NTM临床症状与X线表现不典型, 与MTB感染相似, 但症状较轻、较少, 无特异性, 肺X线表现为多样性, 极少有典型肺结核表现。在药物敏感试验方面, NTM对常用抗结核药的耐药率较高, 且多为广泛耐药, 因此采用常用的一线抗结核药临床疗效不佳, 不易控制病情。因此针对艾滋病合并肺结核的诊断必须将痰培养+菌种鉴定作为常规开展, 及时诊断NTM更有利于开展针对性抗机会性感染治疗。
目前已有医疗机构采用噬菌体扩增法快速检测结核杆菌, 特异性高, 可有效避免临床医生因痰涂片抗酸杆菌阳性误诊为肺结核[6]。此外, 通过基因芯片技术, 采用聚合酶链反应加反向点杂交法亦可以对NTM进行准确分型和鉴定。
摘要：目的 探讨艾滋病 (Acquire Immuno Deficiency Syndrome, AIDS) 患者中非结核分枝杆菌 (Nontuberculosis Mycobacteria, NTM) 感染的流行情况及临床特点, 为临床诊治提供依据。方法 对该院2008—2011年间门诊诊治的1184例艾滋病人 (包括HIV感染者/AIDS患者下同) 进行流行病学调查, 并将痰分枝杆菌培养阳性的菌型鉴定结果与同期HIV阴性临床诊断结核的患者 (以下简称非HIV感染组) 1032例检测阳性的鉴定结果进行比较, 同时总结艾滋病合并NTM的临床特征。结果 艾滋病人组分枝杆菌培养阳性151例, 占总筛查人数的12.8%, 其中结核分枝杆菌 (MTB) 88例, 占58.28%, NTM63例, 占41.7%;而非HIV感染组痰分枝杆菌培养阳性536例, 其中MTB514例, 占95.9%, NTM22例, 占4.1%, 两组比较HIV组NTM所占比例明显高于非HIV感染者组 (P<0.05) ;调查组痰培养NTM阳性人群的CD4+分布情况为CD4+≤50/μL占36.51%, 50～200/μL占34.91%, 200～350/μL占14.29%, >350/μL占14.29%。胸片阳性率19.05%。药敏检测显示NTM对一线抗结核药物耐药率高。结论 艾滋病人群中, NTM在痰分枝杆菌培养阳性人群中的比例明显高于HIV阴性的患者;NTM与CD4+有明显相关性, 呼吸道NTM检出率随着CD4+水平的下降而上升;NTM的临床X线表现不典型, 常规的痰涂片、痰培养及胸片检查均难以对NTM做出正确诊断, 应推广痰培养及菌种鉴定作为主要诊断方法。
关键词：艾滋病,非结核分枝杆菌,流行病学调查,临床分析
[1] 刘晋新, 唐小平, 张烈光, 等.艾滋病合并非结核分枝杆菌肺病的胸部影像表现[J].中华放射学杂志, 2010, 44 (15) :937-939.
[2] 刘萍, 李卓娅, 刘向, 等.艾滋病合并肺结核的诊疗进展[J].临床肺科杂志, 2009, 7 (14) :934-936.
[3] 王爱霞, 王福生, 王清玥, 等.艾滋病防治指南诊疗[J].中华传染病杂志, 2006 (2) :116-119.
[4] 龙章改.47例肺结核分枝杆菌肺病临床分析[J].临床肺科杂志, 2012, 17 (1) :133-134.
[5] 张峣, 于兰.广西HIV感染者呼吸道非结核分枝杆菌定植情况和临床特点分析[J].中华实验和临床感染病杂志, 2011, 5 (1) :6-9.
[6] 肖玉梅.14例非结核分枝杆菌误诊为肺结核临床分析[J].临床肺科杂志, 2011, 16 ( (1) :139.
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