优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果分析
摘要：目的：探讨优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果分析。方法：将2016年5月-2017年5月在我院内科病房治疗的120例高危压疮患者随机分为两组，对照组采用传统责任制护理，观察组采用优质护理，比较两组患者的压疮发生率、护理满意率。结果：观察组压疮发生率为5%，明显低于对照组的18.33%，两组间有统计学差异(P<0.05);观察组护理满意率明显高于对照组，两组间有统计学差异(P<0.05)。结论：优质护理预防压疮的临床效果更佳，能有效降低压疮发生率，提高护理满意率，具有积极的临床意义。
关键词：优质护理;责任制护理;预防压疮;临床效果
压疮是临床需要长期卧床患者常见疾病，若受压部位的压力高于300mmHg，即会发生血流流动受阻，局部组织无足够的氧气供给，导致软组织出现缺血缺氧，发生溃烂和坏死。人体最常见的压疮部位为脊椎体隆突处、肩胛部、足跟脚趾、男性生殖器、女性乳房等。一旦发生压疮不但加重了患者原发疾病的治疗难度，更使得患者的生活质量明显受损[1]。本研究对比优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果，旨在提高临床护理疗效，现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2016年5月-2017年5月在我院内科病房治疗的120例高危压疮患者随机分为两组。观察组60例，男34例，女26例，年龄37-79岁，平均年龄(60.8±7.3)岁;对照组60例，男32例，女28例，年龄41-82岁，平均年龄(61.5±7.9)岁;所有患者均为高危压疮患者，压疮高危因素评估表评分≥10分，意识清楚，无认知障碍;比较两组患者的年龄、性别、压疮危险性等无明显差异，具有可比性。
1.2方法：对照组采用常规责任制护理方法，定时给予翻身按摩受压部位，按医嘱进行病情护理等。观察组采用优质护理：①病情观察。患者入院后评估其病情，发生压疮的可能性;每2h观察患者病情变化1次，包括意识、脉搏、呼吸、肢体活动、皮肤等，特别注意受压部位的皮肤情况，观察有无发红、缺血等症状，若有异常，及时通知医生[2]。②心理护理。患者长期卧床，无法自如行动，会产生一系列心理变化，容易发生烦躁、焦虑、睡眠障碍等，护理人员应耐心倾听患者内心想法，给予理解和关心，尽量满足患者合理诉求，但对不合理诉求及时解释和纠正，以取得患者的信任和理解，以平和的心态面对治疗。③预防措施。每隔2h协助患者翻身1次，对于伴有肥胖、消瘦、感觉较差患者缩短翻身时间，翻身时注意动作轻柔，检查身体各部位是否安置妥当，可在身体空隙处放置软枕、海绵等柔软物品;对高危患者使用充气床垫，局部脂肪组织特别薄且易压部位可使用减压辅料或水胶体辅料;积极进行患者压疮知识宣教，调动患者的自理潜能，进行主动翻身，并自觉保持正确体位;每天给患者温水擦浴2次，对皮肤易出汗的部位可用爽身粉，对情况特殊患者增加擦浴次数;对于有尿失禁者使用导尿管，对于使用便盆者，协助其抬高臀部，必要时在便盆边缘垫上软纸或布垫，以降低皮肤破损几率[3]。
1.3观察指标：统计两组患者压疮发生率，并记录护理满意率。
1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示并给予t检验，计数资料采用以率(%)表示，并行X2检验，以P<0.05代表组间有统计学差异。
2.结果
2.1两组患者护理后压疮发生率比较，见表1。观察组压疮发生率为5%，明显低于对照组的18.33%，两组间有统计学差异(P<0.05)。
2.2两组患者护理满意度比较，见表2。观察组护理满意率明显高于对照组，两组间有统计学差异(P<0.05)。
3.讨论
压疮在临床的发病率较高，对患者的疾病康复和身心健康均有不利影響，临床对其防治十分重视，需要采用有效的预防措施。护理是预防压疮的主要手段，临床常规责任护理模式较为单一，针对性不强，对压疮的预防效果一般。优质护理为现代先进护理理念，以患者的个体化需求为核心，予以针对性护理，做到了全程、全面、优质的护理，从患者入院时的个体化评估，到具体护理预防措施的实施，并注重对心理的调适，得到了患者的理解和信任，充分调动了患者的护理积极性，并充分发掘了患者自身的潜能，使患者懂得了压疮发生的原因，明白了防治压疮的意义，主动配合护理人员的工作，提升护理效果[4]。
本研究结果显示，观察组压疮发生率为5%，明显低于对照组的18.33%，两组间有统计学差异(P<0.05);观察组护理满意率明显高于对照组，两组间有统计学差异(P<0.05)。充分证明优质护理相较于责任制护理对于压疮的预防效果更好，发挥了护患双方的协同配合，降低压疮发生率，提升护理效果，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1]周影.优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果研究[J].中国实用医药，2015，10(26)：242-243
[2]谷俊芳.浅谈优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果[J].当代医药论丛，2014，12(3)：193
[3]郭凤梅.优质护理和责任制护理在预防压疮中的效果[J].全科护理，2013，11(24)：2278-2279
[4]仝艳娜，汤莹.优质护理和责任制护理预防压疮的临床效果体会[J].中外女性健康研究，2016(9)：121
作者：王倩
【摘要】目的探讨老年骨科远端骨折患者术后压疮的早期预防及护理措施。方法选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例老年远端骨折患者作为观察对象，并对其实行全面压疮预防和护理工作。结果 36例远端骨折患者均痊愈出院，仅有1例患者出现1处Ⅰ期压疮，经过对应护理后，症状消失。结论老年远端骨折患者发生压疮的概率很高，必须采取科学护理措施进行干预，才能发挥预防作用，减少压疮发生，减轻患者痛苦。
【关键词】压疮;早期预防;老年骨折
压疮是人体局部皮肤组织长时间受到压迫，导致血液循化不畅，加之营养不良，致使皮肤组织失去正常排毒功能，出现溃烂和坏死的现象。常见于重度昏迷、食欲不振以及长期卧床骨折患者身上。压疮不仅会增加感染机率，也给患者带来严重身心痛苦。为进一步预防和减少老年骨折患者术后压疮，本文选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例老年骨折患者作为观察对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例远端骨折患者作为观察对象，所有患者均>60岁。其中男21例，女15例，年龄61～86岁，平均年龄为(68.1±3.6)岁。患者发生骨折损伤时主要情况为：开放骨折13例，闭合骨折23例;骨折类型为：粉碎性骨折29例，斜形骨折 1例，横形骨折2例，螺旋骨折4例。
1.2压疮分期标准：
压疮通常被分为四期[1]，详见表1
1.3预防及护理方法：
1.3.1压疮预防：
(a)建立预防制度。我院非常重视骨折患者压疮预防工作，患者在实施术后护理人员立即对其进行相关评估，并建立专用压疮登记簿，结合每个病患不同情况制定相应护理计划。并逐渐行成皮肤压疮基础预防系统，在实践中收到良好效果;
(b)加强营养摄入。老年骨折患者多数存在严重营养不良情况，护理人员应在患者病情允许的条件下，为患者尽量多的摄取一些高维生素、高蛋白的食物。如果患者无法进食，可通过静脉注射氨基酸以及蛋白质等，用来改善患者营养状况，降低压疮发生概率。
(c)充分保护皮肤。在临床实践中，我科实行风险评估机制，根据评估结果确定预防措施。避免老年患者局部皮肤长期受压，定期为患者翻身，通常2h翻1次身为宜。每次翻身后，护士都要仔细观察患者皮肤是否出现压疮现象，如有迹象，要缩短翻身时间;重点保护比较突出的骨位，可以使用气垫、充气床垫等，减少患者局部皮肤受压;在为患者翻身时要充分考虑患者自身体质，避免较大摩擦力和剪切力。避免患者局部皮肤受到刺激，经常为其擦拭皮肤，保证皮肤清洁，注意不能使用香皂等含刺激性的清洁用品;对于排便失禁患者，要及时为其清理下体，减少大小便排泄物对患者皮肤的刺激;及时为患者更换衣物和床单，保持干净整洁。
2 结果
通过细致预防和精心护理，加之家属的全力配合，36例老年骨折患者仅有1例发生1处压疮，预防成功率达到97.2%。
3 讨论
由于自身各项机能处于退化阶段，老年骨折患者术后需要更长时间恢复，且长期卧床会造成营养不良，自身免疫力下降，出现压疮的可能性很大[2-3]。一旦出现压疮，患者将承受更大病痛折磨。加强我科护理人员对老年患者压疮预防和护理工作，对改善患者生存质量、促进良好预后具有重大意义。在工作中相关人员要做到及时掌握每个病患的具体情况，及时为其制定适合的预防措施。骨折术后恢复时间长，患者受病痛折磨，心理承受压力过大，会产生不良情绪。如果患者紧张情绪得不到有效缓解，侧面上会加重心脏负担，不利于病情恢复。护理人员要予以耐心开导，不断鼓励患者，并告知患者紧张、恐惧对病情缓解毫无益处。同时做好家属工作，尽量争取家属理解和配合，使患者情绪得到稳定，积极配合治疗，提高压疮预防成功率。除心理护理外，还应加大对患者和家属的宣传教育力度，为家属介绍压疮的严重后果，使其充分重视患者压疮预防工作。认真对容易发生压疮的位置进行讲解，是家属做好自我检查，进一步为预防压疮工作奠定基础。根据多年临床经验，对已出现压疮的患者，要在加强营养摄入的前提下，区分不同程度压疮，积极做好每个护理环节工作，从而减轻患者病痛，提高我科护理工作效率[3]。患者一旦出现压疮，我们将以控制局部继续感染为治疗原则，积极为患者压疮部位及创面采取恢复、愈合措施。针对不同分期压疮，总结出以下护理原则和方法：(a)I期压疮：护理重点是不断增加翻身次数，以避免局部皮肤持续受压。同时配合红外线灯照射，促进患者血液循环;(b)II期压疮：护理关键是保护创面、预防感染。可在护理过程中使用0.5%碘伏消毒在水泡和伤口边缘2～3cm处进行涂抹和擦拭，待稍干后应用无菌纱布进行包裹，1日更换1次。一段时间过后，可3～4d更换一次纱布;(c)III期压疮：护理重点是控制溃疡不再继续蔓延，并对伤口进行彻底清理。通常情况下，Ⅲ期压疮伤口主要呈两种颜色，一是黄色伤口，可先用H2O2对伤口进行冲洗，再进行湿敷。外用防水粘贴将其封闭，黄色伤口会在短时间内转为红色伤口;二是黑色伤口，可先应用H2O2进行冲洗，后用生理盐水进行第二次冲洗，冲洗过后将伤口用超薄水凝胶敷料封闭1～2d。如此反复，伤口由黑变黄、由黄转红、直至长出新肉芽，后可彻底愈合;(d)IV期压疮：护理原则为湿润环境下对坏死组织进行液化，必要时采用清创术去除坏死组织。若局部皮肤已经坏死、腐烂，并出现腐臭气味，可采用外科手术方式将其祛除，并用生理盐水对伤口进行冲洗，注意选用透明贴膜应具有较强吸附功能，能够将不良分泌物彻底吸出。
根据多年临床经验，对已出现压疮的患者，要在加强营养摄入的前提下，区分不同程度压疮，积极做好每个护理环节工作，从而减轻患者病痛，提高我科护理工作效率。
参考文献：
[1] 陈璐，李书梅，康琳，等.长期昏迷患者压疮护理工作要点[J].护理实践与研究，2012，13(10)：124～126.
[2] 邹红雁，田海英.骨折患者压疮预防及护理[J].吉林医学，2013，11(1)：105～106.
[3] 牛香平，王浩晚，包素婷，等.晚期肿瘤患者压疮护理[J].现代医药卫生，2012，12(5)：319～320.
作者：周珊
[摘要] 目的 探讨预防和减少术中压疮发生的护理管理方法。方法 将2012年10月～2013年9月在我院施行手术的患者237例作为观察组，对其发生压疮的风险进行全面评估并实施预见性护理管理。将2011年10月～2012年9月在我院行手术而未给予压疮风险预见性护理管理的患者195例作为对照组。对比两组患者急性压疮发生率及程度。结果 对照组急性压疮发生率为5.13%(10/195)，高于观察组1.26%(3/237)，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对手术患者进行预见性的全面评估压疮发生风险，并实施有效的护理，可预防手术压疮的发生。
[关键词]压疮;手术;护理管理
[
术中压疮是指在手术的特殊情况下，患者不能翻身，由于手术体位产生的对局部皮肤的压力，皮肤出现潮湿、硬结、水疱等[1]。手术中一些非人为控制的因素致使手术患者成为压疮的高发人群，其压疮的发生率达4.7%～66.0%[2]。如何在术前、术中、术后进行评估并采取必要的措施预防压疮，是临床迫切需要解决的问题[3-4]。自2012年10月起，我院引入预见性管理理念对手术患者实施压疮预防管理，在术前、术中、术后通过循证、分析、预见问题、制定预防措施并进行全面评估，预防术中急性压疮的发生。经过1年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取2011年10月～2012年9月(实施预见性管理前)在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者195例为对照组，其中男109例，女86例，平均年龄(52.9±24.4)岁;取2012年10月～2013年9月在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者237例为观察组，其中男134例，女103例，平均年龄(54.8±24.2)岁。所有入选对象均为住院期间进行的第1次手术，术前存在压疮的患者除外。两组患者的年龄、性别及专科分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 压疮预见性管理方法
1.2.1 建立科学的压疮评估体系
1.2.1.1 启用手术压疮评估表，充分作好术前皮肤评估，提高皮肤损伤的预见性 从接到手术单后，巡回护士对照手术压疮评估表筛选有手术压疮潜在风险的患者，对预计手术时间>4h或有特殊体位的要求(俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、体位受压部位麻醉+手术时间>3h)或Braden评分<16分作为手术重点访视对象。详细了解患者的营养状况、心理状态、手术部位及体位、麻醉方式、手术的难易程度等，填写术前压疮风险告知书，书面详细介绍压疮的风险因素及难免性压疮发生的可能，使患者及家属知晓压疮的危险因素，同时为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导，告知为降低压疮发生风险而采取一般护理措施及特殊护理措施，让患者及家属对手术压疮的发生有较好的认知度及接受度。
1.2.1.2 预计放置体位方案，保护受压重点部位及骨突处 对预计手术时间>4h，骨突处、受压部位给予新型泡沫敷料增加支撑点的抗压性，以有效降低震动和分散压力。手术时间<4h选择3M薄膜贴，在受压皮肤上形成一层柔软的保护膜， 保护皮肤不直接受压， 又可直接阻碍外界水分和渗透液接触皮肤， 保持皮肤的干燥。在摆放手术体位前先判断术中体位的重点受压部位并选用合适的新型啫喱体位垫，摆放体位时应避免拖、拉，避免着力点和固定点的压迫， 既要保证体位的牢固性， 又不妨碍呼吸功能和循环系统，提前为患者制定有针对性、直观性、操作性强的有效预防模式。
1.2.1.3 正确摆放体位，强化重点环节的监控，护士长督导及组长负责制 以保障患者舒适安全、充分显露术野为原则，对手术时间>4h及有特殊体位要求的患者，由护士长和组长重点督查手术体位，如肢体处于功能位，上肢外展不超过90°，肢体远端关节要低于近端关节，约束带松紧以勉强伸进4个手指头为宜等，有不正确的地方及时纠正和示范，指导减压垫和敷料的正确使用。在患者手术体位安置后再次确认床单是否平整、清洁、干燥，患者身体与床面是否呈点状接触，防止局部皮肤受压。
1.2.2 术中加强观察和巡视，及时检查压疮干预措施的有效性 (1)巡回护士严密观察患者的血液循环、皮肤颜色、弹性张力，发现体位改变应及时纠正，切实做到预防在先。在病情许可和不影响手术操作的情况下，对肢体受压部位进行按摩以促进血液循环。提醒手术医生进行手术时要尽量避免暴力操作，以免外力造成皮肤受损。(2)巡回护士积极配合麻醉医生维持患者生命体征的稳定，尽量减少手术中低血压、低血氧饱和度的持续时间等，有利于预防低循环灌注不足而引起的压疮。(3)严格落实术中患者保温措施：注意做好非术野部位的保暖，输液、输血可通过加温器加温至37℃，用温热冲洗液的方式冲洗术野。
1.2.3 术后及时检查和做好交班 手术结束恢复体位后，要求巡回护士仔细检查患者全身皮肤和软组织情况，如有急性压疮发生，手术室专科护理组长或第一助手以上的手术医生协同查对并签字确认后，填写压疮报告表，详细记录压疮发生部位、面积、分期，跟病房护士严格做好交接班，特别是对已发生压之不褪色红斑的患者进行早期、重点干预，尽量减少或避免术中受压的部位继续受压造成进一步损害，增强护理工作的整体性和连续性。强调搬运及安置体位的过程中，应避免病人皮肤与运送平车、手术床等之间的摩擦。
1.3 统计学方法
应用SAS8.1软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用四格表x2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者Ⅰ期压疮与Ⅱ期压疮分别比较，差异均无统计学意义。但总的压疮发生率比较，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
积极评估手术患者压疮危险因素是预防术中压疮的关键[5-6]。我们通过观察发现，对照组中发生的3例Ⅱ期压疮患者手术时间都超过5h以上，并且是特殊卧位的患者，Braden评分在18～21分。手术时间>2.5h是压疮的危险指数，如手术时间超过4h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30min会使压疮危险性增加约33%，手术体位决定了患者的受压部位，由此可见，Braden量表在手术患者中的预测效度也并不理想，相关研究[7-8]也证实了这一点。针对以上情况，为了使护士全面、正确做好患者术前、术中压疮危险因素的评估，在制定压疮危险因素量化评分表时，我们着重将Braden评分量表中未包含的手术时间及手术特殊体位这2项压疮危险因素纳入评估表中，即预计手术时间>4h或有特殊体位的要求(俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、体位受压部位麻醉+手术时间>3h)或Braden评分<16分均评估为手术压疮危险患者，改变实施预见性管理前单一把Braden评分<16分的患者评估为手术压疮危险患者的做法。此外，我们把需要采取的一般压疮护理措施及特殊护理措施也列在压疮量表评估单上，并制定手术压疮护理计划给手术室护士实施使用，从而提高了手术室护士对手术压疮发生的风险预测能力及参与压疮管理的意识与责任心。
我们对手术室护理人员进行压疮知识的常规性培训及学习外，还制定各种手术体位安置标准和技巧手册，人手1册，强化手术体位安置的规范化培训。及时添置某品牌啫喱垫用于手术体位的摆放，它具有良好的柔韧性和抗压性，分为大小不同的头圈、足踝垫等体位垫，如当病人仰卧时，头下放软枕或头圈，保护后枕部，能有效地缓解受压部位的压力，对局部皮肤减压起到一定的作用。通过结合体位垫角色互换，练习并掌握标准手术体位的安置和技巧，使每位手术室护士对平卧位、侧卧位、俯卧位、截石位等特殊手术体位安置能熟练掌握。有效的培训可提高手术室护士术中压疮相关知识水平，促进其形成预防术中压疮的护理安全行为模式[9-10]。
对手术患者实施预见性的压疮管理，强调对病人术前、术中、术后环节进行质控，对可能发生的压疮潜在问题，及时采取相应的预见性护理干预措施，可有效降低术中压疮的发生。
[参考文献]
[1] 廖冰野，韦南莱，陈柳云.预防术中压疮形成的方法和研究进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(5)：72-73.
[2] 瞿永华，柴颖，刘琳.术中患者急性压疮形成因素分析及护理[J].中国实用护理杂志，2007，23(10)：50-51.
[3] 姚美蓉，兰晓娥，吴雪华，等.预防压疮实行全面质量管理[J].护理实践与研究，2012，9(10)：88-90.
[4] 王俊杰，刘红梅，杨贤云，等.手术患者压疮的相关因素分析及预防护理措施[J].中国医药导刊，2010，12(5)： 864-865.
[5] 徐青.手术室老年患者术中压疮危险因素及护理人员压疮认知调查[J].中国现代医生，2013，51(30)：15-17.
[6] 钱维明，黄立峰，项海燕，等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理，2013，16(8)：24-27.
[7] B Halfens RJ，Van Achterberg T，Bal RM.Valiclity and reliability of the Braden Scale and the influence of other risk factors：a multi centre prospective study[J].lnt J Nurs Stud，2003，37(4)：313.
[8] Langemo D，Baranoski S.Key points on caring for pressure ulcers in home care[J].Home Health Nurse，2003，21(5)：309.
[9] 贺继荣，李毅.手术中压疮的研究进展[J].天津护理，2007，15(2)：120-122.
[10] 黄静，段丽丽，冯新玮.手术室护理人员对患者术中压疮认知与防范行为培训研究[J].中国护理管理，2013，13(1)： 86-89.
(收稿日期：2013-12-26)
作者：陈少梅 张云凤 唐潘红
1、 瘀血红润期
(1)表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛 2)处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展
(3)护理方法：
1)六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗(避免过于大力，防止擦破皮肤)、勤整理、勤更换(更换衣服、床单等布类)、勤按摩(按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩)
2)湿热敷(具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频) 3)红外线照射(见下面图片)
2、炎性浸润期
(1)表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。 2)处理原则：保护皮肤，避免感染
(3)继续加强瘀血红润期的护理措施
小水疱：防破裂促使自行吸收
大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎
红、紫外线照射
3、浅度浸润期 (1)表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
(2)处理原则：清洁疮面，促进愈合
(3)处理方法： 1)仍需解除压迫
2)照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理(具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频)
3)用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴
4、坏死浸润期
(1)表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
(2)处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长
(3)处理方法：
1)采用中草药是目前最有效的方法2)有感染按外科换药处理3)很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：
可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。 Ⅰ期压疮：
临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。 进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。
特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。 Ⅱ期压疮
临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉
特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。
Ⅲ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡;坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期 Ⅳ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。
进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱
特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。 不可分期的压疮： 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖 进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期 特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动)，可以作为身体自然的(或生物学的)屏障，不应祛除。
1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
2.炎性浸润期 护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。
3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用)，并用无菌敷料包扎。医学教育网搜集整理
同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。
压疮的分期及临床表现
根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期
为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触
痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。医学教育网搜集整理 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期
静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
压疮的好发部位
压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。
1.仰卧位
如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。
2.侧卧位
如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。 3.俯卧位
如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖
等处。
4.坐位
发生于坐骨结节处。
为患者行床上擦浴的顺序
擦洗顺序：
①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额面颊部、鼻翼、
人中、耳后、下颌直至颈部。 ②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;如有外伤则先脱健肢，后脱患肢)，在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。
③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位;协助病人穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧;先穿患肢，再穿健肢)。
④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。
⑤擦洗会阴部。
□ 胃肠外科
黄桂芳 王珑
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。
一、压疮的概念
美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。
二、压疮的病理学
压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死. 一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。
三、压疮的危害
增加病人痛苦，降低病人生活质量;增加经济负担;影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。
四、引起压疮的原因
(一)局部性因素
1、压力
压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg) ，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。
2、剪切力
剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时;坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。
3、摩擦力
摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。
(二)全身性因素
1、感觉障碍;
2、运动障碍;
3、意识障碍;
4、血液循环不良;
5、营养不良;
6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度干燥);
7、心理应激因素;
8、高龄;
9、精神抑郁;
10、吸烟：
11、疼痛;
12、医疗护理因素。
五、压疮的预防
(一)危险因素评估
预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具有Norton压疮危险评估表、Waterlow’s压疮危险评估表和Braden压疮危险评估表，评估时间：入院时、3-7天、当情况有变化时进行评估，评估表(略)。
(二)预防措施
1、健康教育
护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。
2、皮肤护理
建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录。保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂，在护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨头隆突处，可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫。
3、减压护理
减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头。1997国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。
卧位选择：定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施。翻身技巧：侧卧位成30°时，枕部、双肩胛、双足跟的压力减至最低，并给予小枕头、小垫子、保护垫减轻足后跟的压力，抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把翦力减至最低，翻身或搬动病人时可通过提起床单来抬高病人以减小剪切力与摩擦力。
4、 加强营养：进行营养评估，提供足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素。
六、压疮的分期
美国国家压疮顾问委员会2007发布的压疮分期如下：
可疑深部组织损伤：
紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡归因于压力和/或剪切力导致的深部软组织损伤。这一部分区域的组织在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低。
Ⅰ期
皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。
这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中。
Ⅱ期
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。
表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。
*青肿表示可疑的深部组织损伤
Ⅲ期
失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。
第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第Ⅲ期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及。 Ⅳ期
失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦家痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。
第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和(或)支撑结构(如筋膜、肌腱或关节囊)，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。
不可分期阶段
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。
七、压疮处理原则
1.鉴定压疮的成因
2.排除/减少引起压疮的因素
3.确定临床目标——根据整体病情
测试题：
一、是非题
1、压疮的主要因素是剪切力(
)
2、压疮由压力、剪切力和摩擦力共同存在时才发生的( )
3、侧卧位成30°角，五个点的压力减至最低(双足跟、枕部、双肩胛)( )
二、选择题
1、压疮预防第一步( )
A、加强护理管理
B、重视基础护理
C、评估病人情况
D、营养支持
2、持续压力多少时即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧( )
A、26.7kPa
B、9.3kPa
C、13.3kPa
D、4.27kPa
一、压疮的概述
压疮：也称褥疮、压力性溃疡(Pressure ulcer)是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。
压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。
1、为什么会发生PU?
引起PU的原因有两种
外在因素： 包括(1)压力;(2)剪切刀;(3)摩擦力;(5)神经紧张。
内在因素：
(1)活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等;
(2)失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等;
(3)反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者;
(4)严重营养不良;
2、压疮好发的人群 长期卧床
脊髓损伤
慢性神经系统疾病
各种消耗性疾病及老年病人
若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生
3 、压疮好发的部位
95%的压疮发生于下半身的骨突处
好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外
1 踝、足跟部
4、压疮预防的临床意义 压疮对医院、护士的影响
医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。 护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。
压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍)，心理痛苦。
压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标
5、怎样识别危高病人?
为了能早期识别出病人有发生PU的危险，以便采取具有针对性的预防措施，PU危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。
压疮危险评估表
5.1 国外的PU评估系统
以Braden评分表被使用的最广泛，其危险评分从6分到23分，分数越低，危险性越大。小于16分者，为高危患者。也有研究认为，小于18分是预测危险数值。具体内容见表-2。
5.2 国内的PU评估系统
我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在PU危险的经验。这里值得推荐的是《护理学基础》(高等护理教育统编教材第3版)中的评估表，评分≤16分时，易发生PU。分数越低，发生PU的危险性越高。
Norton(1962)压疮危险评估表 Waterlow’s(1988)压疮危险评估表 5.3注意事项
上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况(如上述各种
2 内在原因)及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。
有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍(通常称为可褪色红癍)，之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。
6 、预防PU的方法
6.1 找出发生PU危险的原因
通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。
6.2 消除和减少压力
传统上，我们十分重视变换体位(翻身)在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。
6.3 对病人的营养支持
在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由
3 于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。
6.4 预防性皮肤护理
首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其¡°这样躺着是否舒服?¡±，从身体上和心理上给患者以关爱。
其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。
最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。
二、伤口的处理和治疗
1、伤口的分类
根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口;
根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口;
根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口;
根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。
1.1伤口黑期
伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织，。
坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。
1.2伤口黄期
创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色¡°腐肉¡±状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。
1.3伤口红期
4 伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。
1.4伤口粉期
此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。
2.伤口的评估 评估(全身情况) 评估(创面局部)
伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长×宽×深 潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。 创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。 面积记录：25%、50%、75%、100% 颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。 渗出液的评估
量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量 (>10ml/24小時) ; 衡量敷料的干、湿作记录
顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色
气味：伤口感染所产生的恶臭味 ; 除去不透气敷料時会有气味
3、压疮的处理 伤口的处理
换药间隔：
感染伤口每日换药
炎症期伤口隔日一次或一周两次
增生期伤口可以一周两次或一周一次 下列情况需要换药
敷料吸收饱和时;感到伤口疼痛不适时;敷料脱落时;需要观察伤口时
常用伤口外用药
5 湿润烧伤膏、烧伤酊 、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子(金因肽)
抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。
4、常见伤口的处理原则 4.1低温烫伤伤口。
临床工作中常遇到低温(热水袋、烤灯等)烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。
4.2陈旧性感染伤口的处理。
基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织(如骶尾部深达骨质的褥疮等)。
4.3表皮脱失的表浅伤口
可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口(忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口)，外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎(因早期开放性伤口渗出较多)。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。
4.4肉芽伤口的处理。
肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小
6 于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。 伤口护理实践中尚待解决的问题
1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境?是持续保持湿润还是间断性湿润?在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求?
2、伤口中的渗液如何干预?伤口渗液中的活性成分是否可以再利用?如何达到再利用?等等
课外思考
1、病人受压部位出现发红能否采用局部按摩?
2、在压疮病人中使用气圈的条件?
3、在压疮病人创面渗出较多，能否采用烤电等热疗方法? 重点内容
1、压疮的概念
2、压疮的因素
3、压疮的好发人群
4、压疮的部位
5、压疮的预防
6、伤口的分期、评估
预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压
1)、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2)、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。
3)、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用
1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2)、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
1 3)、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激
1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
1)、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
3)、定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
6、健康教育
2 向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
压疮(pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨隆突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。
一、压疮病因及高危因数
(一) 病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。
(二)高危因素：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。
二、压疮的预防管理
压疮预防护理管理应做到“五早五到位”
(一)五早
1.早评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。 2.早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病房24h内向科护上长、护理部逐级上报。
3.早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。 4.早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。 5.早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。
(二)五到位
1.落实到位，制定护理措施落实到位。
2.评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。
3.指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。
4.培训到位，对护士进行压疮相关知识培训到位。 5.持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。
压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。
三、压疮的预防措施
(一)床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2～3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。
(二)经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。
(三)大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。
(四)对使用夹板或者其他矫形器械的患者，应加上松软的衬垫，观察患者的反应，随时调节夹板或器械松紧。
(五)卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。
(六)鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。
(七)平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多;不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动;因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。
(八)要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。
四、压疮的护理：
(一)初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次;若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。
(二)水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。
(三)患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换;每2小时给患者翻身一次，避免拖拉;对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。
(四)保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。
(五)居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。
(六)心理护理，为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。
推荐阅读：
压疮的护理新进展07-17
压疮的预防护理及体会论文06-23
压疮的分级及护理（精选9篇）06-04
压疮的护理规范及措施（通用9篇）08-07
压疮的预防及护理技术（精选9篇）09-25
压疮的护理措施有哪些（推荐8篇）12-12
最新压疮的预防及护理（通用9篇）07-19
‘溃疡贴’联合红外线治疗压疮的护理观察09-13
