浅谈骨科病人压疮的形成及护理措施
【摘 要】目的：探讨骨科患者压疮的形成和护理措施，提高护理质量。方法：通过对2008年10月—2011年10月的2350例骨科患者进行调查分析，制定护理对策。结果：接收压疮20例，其中骶尾部压疮50%，足跟部压疮30%。高龄患者及有合并症患者是为高危人群。高温与潮湿是促成压疮发生的环境因素。结论：加强病房管理，严格执行交接班制度，针对高危人群和好发部位，重点观察，加强基础护理和健康教育，改善患者皮肤卫生情况及营养状况，以降低压疮的发生率。
【关键词】骨科;压疮;形成;护理措施
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。压疮好发于身体受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，如骶尾部、足跟、枕部等处。骨科病人因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床，成为压疮发生的高危人群。现将骨科病人常见压疮的形成分析及护理措施综述如下：
1 临床资料
我院骨科在2008.10—2011.10共收治病人2350人，接收压疮患者20例，其中Ⅰ度压疮50%，发生在夏季高温季节压疮70%。压疮按部位分布，骶尾部压疮50%，足跟部压疮20%，，其它部位压疮30%
2 成因分析
2.1 骶尾部压疮
骶尾部压疮位列骨科压疮首位。骨科病人多需卧硬板床休息，如脊髓损伤，胸腰椎骨折，下肢牵引固定及手术后病人。骶尾部成为病员身体主要的支撑点，压疮成因主要是以下几方面。
2.1.1 病员自身条件导致压疮的客观原因：在收治的2350位患者中，65岁以上1537例，占65%,，体重偏瘦的占30%，体重偏胖的20%，患者存在局部皮肤营养不良客观原因。
2.1.2 患者体质虚弱，术前术后害怕疼痛不敢翻身等都是压疮发生的重要原因。
2.1.3 高温与潮湿是造成压疮的环境因素。由于患者受伤后常有体温升高、局部皮肤分泌物增加，组织代谢的氧需要量增加，增加压疮的易发性[1]。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低;潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿;有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起压疮。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍[2]。我院临床资料压疮70%发生在夏季高温期也证实这一点。另一个原因就是患者不习惯在床上大小便，常常把床单被子弄湿。
2.2 足跟部压疮
足跟压疮多由牵引石膏固定所致，体质瘦弱，营养不良，合并糖尿病，对疼痛比较敏感等患者是好发人群。足跟部处肢体的远端，血运不良，肌肉脂肪附着少，是压疮发生的内在因素，牵引固定则是压疮发生的外在因素。皮肤牵引时小腿上皮套因牵引锤的牵拉，使皮套下滑，牵引重力集结作用在足跟，造成足跟直接受压;骨牵引病员的患足会不自觉呈外旋下垂状，足跟承受患足重力卡压在帆布垫上;下肢石膏固定患者则由于石膏直接卡压足跟，石膏包裹患肢，造成血液回流障碍，导致足跟部压疮发生。足部穿丁字鞋者，因为大小不适合或鞋子太硬，也可导致足跟不压疮的发生。足跟部压疮在骨科压疮中排第二位。
2.3 其它部位压疮
枕颌带持续牵引容易致下颌部压疮;骨牵引患者由于体位不正确的体位，大腿根部两侧易卡压在勃朗氏架上;国窩下方不能活动，皮肤牵引带膝部两侧锁扣易卡压膝部两侧;锁骨固定带的锁扣及铁环易卡压肩背部，肋骨带过紧压迫腋窝下，都会造成不同程度的损伤性压疮，在骨科临床护理中不容忽视。
3 护理措施
3.1 护理人员加强责任意识，提高护理技能;病员及陪护增强主观能动性
按照《医院护理管理学》中压疮发生率为0的标准，组织全科护士学习预防压疮的重要性，相关知识与专科护理技能;对夜间压疮的高发期强调责任意识，采取有力的奖惩措施。针对病员与陪护对压疮防护知识的缺乏与思想的麻痹，应落实宣教，讲明利害关系，做到主动配合护理。
3.2 加强基础护理，采取正确有效的护理措施
加强卫生护理，保持床单平整，清洁，干燥，保持病员皮肤清洁，做到勤擦洗，勤更换，勤翻身，勤按摩，勤检查。夏季，应保持病房适宜的温度18～24℃，避免患者长期处于高温环境中。可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾，及时擦干汗液;底尾部可放一水袋，及时擦洗更衣，更换床单被套等，避免患者处于潮湿环境中。使用便盆时，避免生拉硬拽，可指导病员正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤;对长期卧床病员可指导抬臀运动，每天练习16-20次，每次持续2-3分钟;或将手握成拳头放置臀下，以减轻底尾部受压，对行牵引固定患者，经常巡视病房，及时调整牵引，保持体位正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置透气性好的棉垫或纱布，减轻局部组织受到的压力。
3.3 高危人群，好发部位，重点观察，重点监督，严格交接班
对高龄，瘦弱，营养不良，肥胖，术后使用镇痛泵者及合并糖尿病等患者，应重点观察与监督，严格交接班，使用气垫床，或在病员骶尾置放海绵薄垫，或在底尾部贴透明贴以保护，棉圈体积小，可置于足跟;建立翻身卡，1-2小时巡视，重点查看骶尾部，足跟部皮肤受压情况，协助病员更换体位，或适时松解牵引，避免局部组织长期受压。
3.4根据压疮分期，采取针对性治疗护理措施
我院收治院外带入压疮20例，有50%为Ⅰ度压疮，25%为中度压疮，15%为重度压疮，均得到有效治愈。
3.4.1 轻度压疮：局部红斑，皮肤完整。对已发生I度压疮建议不要按摩，应持续减压使用气垫床，临床使用能起到遏制压疮发展。这期压压疮贴透明贴效果非常好，我院常用的有康惠尔透明贴(常用型号3536)，透明贴的选择可根据压疮的面积大小而定，臨床资料20例压疮，10例Ⅰ度压疮，均得到有效治愈。
3.4.2 中度压疮：皮肤紫红，水泡形成，局部减压：小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收，局部悬空待干。大水泡：消毒皮肤-抽水泡内渗液—涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林—无菌纱布覆盖;或用溃疡贴贴在患处保护。临床资料20例压疮有5为中度压疮，均得到有效治愈。
3.4.3 重度压疮：水泡破裂，局部浅层组织坏死，形成溃疡;创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重。局部减压，清创，治疗感染，防止创面污染，促进压疮愈合。 这期压疮也可用溃疡贴保护，待溃疡贴上面有白色分泌物时应急时更换溃疡。收治的4例重度压疮得到了有效治愈。
3.4.4 极重度压疮：坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味，可深达骨骼。Ⅳ度压疮需要医护人员共同严肃对待，局部减压，局部清创换药，贴溃疡贴抗生素点滴或皮瓣移植等。1例极重度压疮提高以上程序，住院60天后，治愈出院。
4 小结
了解骨科病人压疮的形成，可以提高护理人员对骨科压疮的认识;介绍骨科压疮的护理措施，有助于护理工作者采取或借鉴有效护理手段，提高护理工作质量，在进行健康教育的同时取得家属的配合，使卧床病人的压疮率大幅度下降，加强基础护理的，重视病人的心理护理，减轻病人的痛苦，从而减少护患纠纷的发生。
参考文献：
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作者：黄香红
【摘要】目的探讨老年骨科远端骨折患者术后压疮的早期预防及护理措施。方法选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例老年远端骨折患者作为观察对象，并对其实行全面压疮预防和护理工作。结果 36例远端骨折患者均痊愈出院，仅有1例患者出现1处Ⅰ期压疮，经过对应护理后，症状消失。结论老年远端骨折患者发生压疮的概率很高，必须采取科学护理措施进行干预，才能发挥预防作用，减少压疮发生，减轻患者痛苦。
【关键词】压疮;早期预防;老年骨折
压疮是人体局部皮肤组织长时间受到压迫，导致血液循化不畅，加之营养不良，致使皮肤组织失去正常排毒功能，出现溃烂和坏死的现象。常见于重度昏迷、食欲不振以及长期卧床骨折患者身上。压疮不仅会增加感染机率，也给患者带来严重身心痛苦。为进一步预防和减少老年骨折患者术后压疮，本文选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例老年骨折患者作为观察对象，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
选择我院骨科2014年1月至2014年10月36例远端骨折患者作为观察对象，所有患者均>60岁。其中男21例，女15例，年龄61～86岁，平均年龄为(68.1±3.6)岁。患者发生骨折损伤时主要情况为：开放骨折13例，闭合骨折23例;骨折类型为：粉碎性骨折29例，斜形骨折 1例，横形骨折2例，螺旋骨折4例。
1.2压疮分期标准：
压疮通常被分为四期[1]，详见表1
1.3预防及护理方法：
1.3.1压疮预防：
(a)建立预防制度。我院非常重视骨折患者压疮预防工作，患者在实施术后护理人员立即对其进行相关评估，并建立专用压疮登记簿，结合每个病患不同情况制定相应护理计划。并逐渐行成皮肤压疮基础预防系统，在实践中收到良好效果;
(b)加强营养摄入。老年骨折患者多数存在严重营养不良情况，护理人员应在患者病情允许的条件下，为患者尽量多的摄取一些高维生素、高蛋白的食物。如果患者无法进食，可通过静脉注射氨基酸以及蛋白质等，用来改善患者营养状况，降低压疮发生概率。
(c)充分保护皮肤。在临床实践中，我科实行风险评估机制，根据评估结果确定预防措施。避免老年患者局部皮肤长期受压，定期为患者翻身，通常2h翻1次身为宜。每次翻身后，护士都要仔细观察患者皮肤是否出现压疮现象，如有迹象，要缩短翻身时间;重点保护比较突出的骨位，可以使用气垫、充气床垫等，减少患者局部皮肤受压;在为患者翻身时要充分考虑患者自身体质，避免较大摩擦力和剪切力。避免患者局部皮肤受到刺激，经常为其擦拭皮肤，保证皮肤清洁，注意不能使用香皂等含刺激性的清洁用品;对于排便失禁患者，要及时为其清理下体，减少大小便排泄物对患者皮肤的刺激;及时为患者更换衣物和床单，保持干净整洁。
2 结果
通过细致预防和精心护理，加之家属的全力配合，36例老年骨折患者仅有1例发生1处压疮，预防成功率达到97.2%。
3 讨论
由于自身各项机能处于退化阶段，老年骨折患者术后需要更长时间恢复，且长期卧床会造成营养不良，自身免疫力下降，出现压疮的可能性很大[2-3]。一旦出现压疮，患者将承受更大病痛折磨。加强我科护理人员对老年患者压疮预防和护理工作，对改善患者生存质量、促进良好预后具有重大意义。在工作中相关人员要做到及时掌握每个病患的具体情况，及时为其制定适合的预防措施。骨折术后恢复时间长，患者受病痛折磨，心理承受压力过大，会产生不良情绪。如果患者紧张情绪得不到有效缓解，侧面上会加重心脏负担，不利于病情恢复。护理人员要予以耐心开导，不断鼓励患者，并告知患者紧张、恐惧对病情缓解毫无益处。同时做好家属工作，尽量争取家属理解和配合，使患者情绪得到稳定，积极配合治疗，提高压疮预防成功率。除心理护理外，还应加大对患者和家属的宣传教育力度，为家属介绍压疮的严重后果，使其充分重视患者压疮预防工作。认真对容易发生压疮的位置进行讲解，是家属做好自我检查，进一步为预防压疮工作奠定基础。根据多年临床经验，对已出现压疮的患者，要在加强营养摄入的前提下，区分不同程度压疮，积极做好每个护理环节工作，从而减轻患者病痛，提高我科护理工作效率[3]。患者一旦出现压疮，我们将以控制局部继续感染为治疗原则，积极为患者压疮部位及创面采取恢复、愈合措施。针对不同分期压疮，总结出以下护理原则和方法：(a)I期压疮：护理重点是不断增加翻身次数，以避免局部皮肤持续受压。同时配合红外线灯照射，促进患者血液循环;(b)II期压疮：护理关键是保护创面、预防感染。可在护理过程中使用0.5%碘伏消毒在水泡和伤口边缘2～3cm处进行涂抹和擦拭，待稍干后应用无菌纱布进行包裹，1日更换1次。一段时间过后，可3～4d更换一次纱布;(c)III期压疮：护理重点是控制溃疡不再继续蔓延，并对伤口进行彻底清理。通常情况下，Ⅲ期压疮伤口主要呈两种颜色，一是黄色伤口，可先用H2O2对伤口进行冲洗，再进行湿敷。外用防水粘贴将其封闭，黄色伤口会在短时间内转为红色伤口;二是黑色伤口，可先应用H2O2进行冲洗，后用生理盐水进行第二次冲洗，冲洗过后将伤口用超薄水凝胶敷料封闭1～2d。如此反复，伤口由黑变黄、由黄转红、直至长出新肉芽，后可彻底愈合;(d)IV期压疮：护理原则为湿润环境下对坏死组织进行液化，必要时采用清创术去除坏死组织。若局部皮肤已经坏死、腐烂，并出现腐臭气味，可采用外科手术方式将其祛除，并用生理盐水对伤口进行冲洗，注意选用透明贴膜应具有较强吸附功能，能够将不良分泌物彻底吸出。
根据多年临床经验，对已出现压疮的患者，要在加强营养摄入的前提下，区分不同程度压疮，积极做好每个护理环节工作，从而减轻患者病痛，提高我科护理工作效率。
参考文献：
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[3] 牛香平，王浩晚，包素婷，等.晚期肿瘤患者压疮护理[J].现代医药卫生，2012，12(5)：319～320.
作者：周珊
压疮护理是基础护理工作的重中之重。美国的一项调查表明，过去的10年护理教科书中与压疮护理有关的内容是不完善、不准确的，指出教科书中的内容应根据最新的研究成果结合文化背景及时更新。有研究表明，一旦有压疮发生，护士的工作量将增加50%，而且发生了压疮后的治疗费远远大于预防费用。加强对压疮的管理，可以有效提高压疮护理质量。本文对近年来国内外压疮的管理研究进行综述如下。
1压疮护理的新理念
国外护理界认为，压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。研究调查我国住院患者压疮患病率发生低于国外相关研究，护理人员执行压疮护理记录意识欠缺。护理管理者需转变管理理念，建立非惩罚性压疮管理;正确认识压疮患病率，加强过程管理;完善压疮监控制度，提升压疮护理水平。充分发挥护理部在压疮护理管理中的作用，可以激发护理人员学习热情，加强责任感，降低压疮的发生率。成立课题小组能为临床护士提供压疮护理新理念和方法，从而提升护理品质。
2压疮护理新方法：
AHCRP综合各类文献报道，提出气垫和水垫的减压作用对预防压疮的效果最佳。泡沫塑料垫有局部升温效应，可加快组织代谢而加重组织缺氧。聚合凝胶垫具有接触面压力小、均匀分布承重和利于皮肤散热的优点，在压疮预防中应用较广。Lockyer-StevensE曾提出用充水手套预防足跟压疮，但缺乏有效的依据。国外医院通常设立专科护士为临床提供创面护理指导。研究报道发现，仅出现表皮破损或水疱者，应保护皮肤而不是去除残留表皮。生理盐水可有效清洁创面，尽量避免使用抗生素。如有必要需进行细菌培养，进行针对性选择，治疗效果不敏感时应怀疑骨髓炎或关节感染。近年研究证实，湿润环境利于肉芽组织和新生细胞的生长，同时促进白细胞的抗炎反应和细胞碎片的清除，促进创面愈合。湿性愈合理论对敷料选择发挥了重要的指导作用。
3压疮管理的研究进展
3.1建立科学的评估体系
使用压疮风险预警报告表，动态量化评估管理，能有效预防和及时发现压疮。采用Braden量表、压疮监控记录，对病人进行评估，筛查為压疮高危的病人进行监控并采取有效的预防措施，预防压疮发生。压疮危险因素评估表的应用，制定压疮预防管理方法，提高护理人员对压疮风险预测能力，明显降低了压疮发生率。运用不可避免压疮量化评估观察表对早期预防压疮的发生和发展有良好的效果。
3.2有效的管理方法
有效压疮管理流程的实施能降低住院患者压疮的发生，对压疮实施全程动态式表格管理，从根本上保证整个压疮护理的质量。使用首次住院压疮评估单、特殊治疗单、护理记录单，压疮温馨提示卡、压疮预防卡即三单二卡，对患者进行压疮高危筛选、科内质控、护理会诊等管理流程可降低压疮的发生。对人院，转院、转科、手术或病危病人，运用压疮危险因素评估表及早评估，及早确认并填写皮肤压疮情况记录表，向护士长报告，病区护士长检查、填写具体意见，向护理部送表，形成从临床一线的护理人员、护士长到护理部的3级人员管理网实施“三早”管理方法，降低护患纠纷的发生率。建立压疮风险管理流程，即风险识别一风险分析一风险评价一策略实施一效果评价，实施风险管理可增强护理人员的风险意识，杜绝或减少压疮发生，在压疮风险管理中履行告知义务，使患者及家属更好地了解压疮发生的风险，提高护理措施的有效性，达到较好的护患沟通和法律保护的效应。通过实施人院评估常规化、难免压疮发生报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节，有效地预防病人住院期间压疮的发生。，压疮伤口小组的建立对压疮护理管理具有积极的督促作用，可为临床护士提供新理念，提高护理质量。通过改善压疮三级质量管理，使护理管理目标明确，提高护士对压疮管理的风险预测能力，降低发生率，提高院外带入压疮的治愈率。对入院患者采用诺顿评分表并根据患者病情进行危险因素评估，对≤16分者上报护理部，确认后认为可避免压疮(11～16分)和难免PU(≤1O分)分别实施针对性预防措施;对院外带入压疮患者行循证治疗。
参考文献
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作者：刘琪
一、 压疮的概念
压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。
二、压疮发生的原因
(一)压力因素：
1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。
2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。
3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。
(二)营养障碍
全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。
(三)潮湿：
经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
(四)年龄及易感人群
一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。
二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。
仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。 三护理规范及预防措施
(一)避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。
(二)擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。
(三)保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。
(四)背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。
(五)增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。
(六)鼓励病人活动。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
压疮的预防和护理措施
一.预防压疮 1.预防局部组织受压
定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。
2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。
3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。
4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮
1期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。 2.2期压疮
2期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。 3.3期和4期压疮
3期压疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然是
3、4期压疮处理的前提。①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，种类很多，发展亦很快，可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。
理想外敷药物的主要标准为：a能保持创面适度湿润，有利于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长，加速愈合;b有利于坏死组织分解脱落，保持基地清洁，减少感染的危险;c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外壳皮瓣移植。
附：压疮的预防(背部按摩)护理参考项目
(一)用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、脸盆(内盛 50~52 度的温水) 、床刷及 床套、屏风。
(二)操作步骤 操作前：站直说:各位评委老师上( XXX， 操作前：站直说:各位评委老师上(下)午好，我是护士 XXX， 午好， 我要操作的项目是压疮的预防，我已经准备好了， 我要操作的项目是压疮的预防，我已经准备好了， 可以开始了 吗? 操作开始：
操作开始： 1.沟通：轻叩门三下，进病房与患者沟通，看下床头卡，您好， 请问您叫什么名字?(哦您叫李立呀! )我是您的责任护士 XXX， 为了使您的皮肤在长期受压的情况下不形成压疮， 我给您做背部 按摩，请您配合好吗?那好，一会儿见。
2.口述：调节室温 24 度以上，关闭门窗，遮挡屏风。 3.回处置室，洗手、戴口罩。
4.(叩门三下)携物品至患者旁，核对床号、姓名(202-1 XX) 。 口述：您好XX，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧! 口述：您好李立，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧!
5.移开床旁桌椅，将盛有温水的脸盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 内， 口述：盆内盛 50～52 摄氏度温水) (口述： 50～ 摄氏度温水) ，松开盖被。协助患者 ， 取俯卧位或侧卧位，背向护士。 6. 暴露后背，检查皮肤受压情况，盖好盖被。浴巾铺于背部下面。
7.用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部。从上向下有颈及 臀擦洗三次， 然后毛巾放回水盆， 拧干再次擦洗， 边擦洗边按摩。
8.两手掌蘸少许 50%乙醇，用手掌的大小鱼际作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再轻叩背部。 口述：每次按摩至少 分钟，轻叩背部至少 分钟。 口述：每次按摩至少 5 分钟，轻叩背部至少 3 分钟。
9.用浴巾擦患者背部，协助穿衣服，整理床单元。
10.用床刷湿拭扫床(扫三下) .用床刷湿拭扫床(扫三下) 。 口述：用同样的方法扫对侧。 口述：用同样的方法扫对侧。 11. 协助患者取舒适体位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述：您感觉怎样?舒服了吧!那好，您好好休息吧! 口述：您感觉怎样?舒服了吧!那好，您好好休息吧!
(1)压疮预防操作的注意事项： 压疮预防操作的注意事项： a.操作过程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况，如有 操作过程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况， 异常立即停止操作。 异常立即停止操作。 b.护士在操作时，应符合人体力学原则，注意节时省力。 护士在操作时，应符合人体力学原则，注意节时省力。
(2)压疮预防的健康教育内容： 压疮预防的健康教育内容： a.向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。 向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。 b.教育患者经常自行检查皮肤，在卧位或坐位时应采用 教育患者经常自行检查皮肤，在卧位或坐位时应采用 减轻压力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。 减轻压力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。 c.教育患者保持皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极 教育患者保持皮肤及床褥的清洁卫生,参与自我护理。 12.洗手，记录，开窗通风。
压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧，营养不良而至组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，因此要做到以下基础护理内容;
㈠制定工作目标：
预防患者发生压疮，未患者压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
㈡工作规范要点
1、 遵循标准预防
给病人舒适环境，病房消毒通风。
2、 根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。
A、 对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身;护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必须时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。
B、 保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 C、 对使用是高、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色的改变的情况。
D、 避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半卧位时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。
E、 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直卧于橡胶单上。
㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补力。具体如下：
一期压疮(淤血红润期)：增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。
预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压
1)、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2)、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。
3)、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用
1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2)、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
1 3)、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激
1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环
1)、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
3)、定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5、改善机体营养状况及积极治疗原发病
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
6、健康教育
2 向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
预防压疮护理
经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病(主要为脑血管疾病)、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。它是临床常见的并发症之一，很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。治疗压疮的方法很多，但在临床上没有特效的，据数据统计体位受限患者中并发压疮的发病率6%～54%，本症除了增加患者痛苦，延迟痊愈时间，严重可继发感染引起败血症危及生命。因此，防压疮是护理工作的重点。现就压疮的预防与护理介绍如下。
一、压疮的分度压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营
根据病理变化，压疮临床上可分为4级：
①Ⅰ度：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。
②Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。
③Ⅲ度：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。
④Ⅳ度：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。
压疮发生原因可归纳为：
①力学因素：持续性垂直压力、摩擦力、剪切力;
②感染：潮湿和排泄物刺激;
③全身营养不良或水肿;
④用镇静药、心力衰竭等活动障碍。
二、压疮的预防与护理措施
1.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。 2.保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力，应用电动气垫床取得良好效果。气垫床是由尼龙革制成的气袋，相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，两组每隔10分钟轮流充气鼓起，柔软地支撑着患者的身体，相当于每10分钟交换1次患者身体与床垫的接触位置。另外，气垫床垫面有微孔，气泵持续运转时，微孔能徐徐喷气，保持床面干燥。特别适用年老体弱、长期卧床患者。
3.增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3～4次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等，不能进食的患者应尽早采用鼻饲，增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。
4.发生压疮，局部处理：对Ⅰ期压疮患者翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身1次，患者侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜;半卧位时床头抬高<30°，时间<30分钟/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。对Ⅱ期压疮有水疱形成者，在无菌操作下剪开水疱，用0.2%碘伏消毒创面周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。再将芦荟胶涂于压疮创面，然后用创口敷料覆盖创面，2次/日，直至创面干燥结痂。对Ⅲ期压疮：清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。
①常用的清洁疮面得溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾等溶液。
②按外科换药法处理创面。
③氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。
方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2次/日。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用、红外线照射等。疮面应用氧疗疗法费用较低廉，方法较简单，对所处环境要求也不复杂，无需特殊器材，值得在临床应用。
经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。
【关键词】 压疮 预防 护理
一、压疮的定义及概括
压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏，一般发生在骨隆突处。
压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难;急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。对压疮的处理是医院和社区卫生机构面临的重要问题。治疗压疮的方法很多，但在临床上没有特效的，据数据统计体位受限患者中并发压疮的发病最低约4%，最高可达51%，本症除了增加病人痛苦，延迟痊愈时间，严重者可继发感染引起败血症危及生命。因此，防压疮是护理工作的重点。
二、压疮的病因及危险评估
压疮的发生一般由各种外因和内因综合因素引起。
外部因素
1垂直压力：压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，它是导致褥疮的最重要的因素。据报告正常皮肤毛细血管的压力为2.7kPa如压力超过此限值,即可阻断毛细血管对组织的灌注, 会使皮肤血流停顿,由于淋巴滞留蓄积,厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死。当皮肤组织持续承压9. 33 kPa 以上且大于2 h 就可能发生不可逆损害。如麻醉和手术的特殊体位及术后疼痛,病人处于被动体位,局部持续受压在6 h 以上就可能发生压疮。
2 摩擦力：摩擦力主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。如床单皱摺不平、床上有碎屑、异物。
3 剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与体位关系甚为密切。如床头抬高使身体下滑,可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。
上述因素中,仅由一种原因所致的压疮较少见，多为2 种或3 种力共同作用的结果。
4 局部皮肤温度、湿度 如出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时,组织变得松软而脆弱造成破溃。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素,比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。
内在因素
感觉或运动障碍、营养不良、消瘦、血液循环差、过度肥胖等都是压疮发生的高危因素。此外,应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。 压疮危险因素评估
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素做定性、定量的分析后，对高危病人实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。应用压疮危险因素评估表可作为临床护理工作中确定难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的病人提供个体化的护理。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Nortons评分量表、Braden评分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。常用的有Braden褥疮评分法,分值越少,褥疮发生的危险性越高,该法已在世界上各医疗机构应用。Norton危险因素评分法,14分以下患褥疮的几率为32%;12分以下属高危组,2周内患褥疮的几率为48%。该法已成功地应用于老年病院。Anderson危险指标记分法,记分>13分时发生压疮的危险性极高,对临床有一定的指导意义,可对入院的急性病患者做有效的预测。
三、压疮的预防及护理 1 压疮的预防
预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.1 床褥的整理
病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 1.2 皮肤的清洁
温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 1.3 加强营养
长期卧床的患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养，宜给予营养价值高、易消化的高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等。 1.4 长期卧床患者的翻身
实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1～2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。
2 压疮的护理
采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施
2.1 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展;炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染;浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合;坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。护理措施主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2～3h翻身1次，局部可使用气垫、气圈等。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。而保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治褥疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。一般情况下，定时采用50%酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。还可以局部换药配合红外线照射，照射距离应距患处约30cm，每天1～2次，每次30min，照射时随时观察局部情况，以防烫伤。
2.2 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
结论
经过多年的临床实践证明，压疮的预防和治疗有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。
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