重启医院等级评审
中国医院等级评审已有超过20年历史，但20多来年评审活动走走停停。1989年11月，卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》，我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
10年后的2008年，卫生部相继出台了《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法(试行)》、医院评审标准及实施细则等相关文件。随着2011年等级评审的重启，各地医院掀起争当“三甲”的“大跃进”热潮。调查显示，2011年1月1日～2012年6月，我国共有240多家二级医院晋升三级医院，其中多数是直接升为三级甲等医院，有的地区甚至策划每10万人口就设立一所三级甲等医院。
遏制争级上等
“像这样大范围争创三级医院，是非常危险的，这是新一轮医院等级评审工作面临的严峻挑战。”2012年8月16日，在2012中国医院论坛的医院等级评审分论坛上，卫生部医管司评价处处长刘勇表示，“一个地区如果没有很好的区域医疗机构设置规划，其所做的医院等级评审便没有依据，就跟现实国情、老百姓的需求脱节。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久也在论坛上表示：“如果一家三甲医院脱离医疗服务系统，没有纵向的辐射，没有人才培养、科研等，就达不到新标准的评审要求。”
为了遏制这一现象，卫生部在2012年6月下发了《关于规范医院评审工作的通知》，要求2011年1月1日以后新增的三级医院“推倒重来”，重新评审。只有符合区域医疗机构设置规划的二级医院，卫生部才认可其升为三级医院。
而重新进行的审评，将进行一定程度的调整。据张宗久介绍：“新标准转向对医院内涵建设的评价。在评价方法上，新标准采用现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价相结合的方法，在评审思路方面强调PDCA循环与安全质量的持续改进。新标准已经在部分省市区得到应用。”
评审标准面目一新
刘勇表示，新一轮医院等级评审具有三个特点：第一个特点是，在新的三级综合医院评审标准实施细则中，有很多做法真正体现了“以患者为中心”，都是站在患者视角上看待整个医疗护理的全过程;第二个特点是，新一轮医院等级评审体现了持续改进的理念，放弃了原来扣分的方式，改用国际通用的ABCD四项打分法;第三个特点是，新一轮医院等级评审体现了医院自评在评审中的作用，医院要经过半年的自评期之后，才能正式参加评审。医院在自评过程中，对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。
三级综合医院评审实施细则设置了7章、73节、378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节，342条，636款用于三级综合医院的实地评审，并作为医院自我评价与改进使用。其中核心条款共48条。第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测和追踪评价。核心条款是医院医疗质量与安全最基本、最常用、易做到而且是必须作好的标准条款。评审打分采用累进制，例如想要达到A级，必须满足C、B级全部要求，有任一项不满足则不能晋级。
关于医院信息化建设的要求，《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》在第六章第5节中给予了详细说明。作为医院管理相关章节的重要组成部分，细则从信息化建设组织、制度保障、技术支撑作用、信息交换与互联互通、信息安全、资源保障等方面提出了具体要求。另外，与信息化建设相关的要求则遍布于实施细则的全部章节中，据北医三院信息中心对评审内容的分析，明确涉及信息化的条款总共有72款，其中核心条款10款，分别占比为11.32%和20.83%。这说明信息化建设是医院临床、管理的有效手段之一，更是医院从粗放管理走向精细化管理的必用手段之一。
除了明确的信息化建设要求，新一轮评审的多数评审工作都将建立在信息化、专业化基础之上，更大程度减少评审专家在医院现场停留的时间，通过信息化手段调取医院在评审周期之内所有医疗服务的数据材料。在未来，医院等级评审将过渡到信息化的评审。
新一轮医院等级评审对医院进行的是要素评审，即把医院等级评审标准当中的每个要点拆分成存在逻辑关联的若干要素。医院等级评审员按照这些要素能够更加详细、更加客观掌握整个评审流程。要素评审的三个基本方式包括综合评判、定点检查和跟踪案例。
新标准不同于以往基于硬件配置的评审，医院单凭“堆叠”高新设备仪器已不能满足现代化医疗的要求。加快内涵建设成为参加评审医院的准备重点。
评审促进持续改进
上海市医院综合评价(评审)中心主任何梦乔在2012中国医院论坛上阐述了医院评审促进医院管理持续改进的重要作用。据何梦乔介绍，至目前为止，上海先后制定和颁布了10项医院评审标准，包括三级综合医院、三级专科医院、二甲医院评审标准等。2012年，上海实施了12家三级甲等专科医院复评审和2家三级乙等综合性医院复评审。他表示，上海的医院等级评审工作指导了医院的建设，促进了医院管理的持续改进。
经过两年多的实践工作，何梦乔对等级医院评审工作提出一些思考建议：等级医院评审要体现符合区域卫生规划，要体现不同等级医院的功能定位，不仅仅是管理、服务跟质量，这样才能制止跟防止众多医院一哄而上争创三级医院。评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又要注意防止过多的资料记录，既要强调全国的统一性，又要适应各地的差异性，尊重地方的创造性。评审还要随着信息化建设的加强、数据库建立的完善，逐步减少医院现场评审的内容。等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异，要不断总结、不断完善评审标准、评审方法、管理办法和组织实施。
2011年版医院等级评审标准的另一特色就是增加了日常统计学评价，包括基本监测、住院监测、单病种质控、ICU监测、抗菌药物合理使用、医院感染控制等相关指标。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础;实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。从信息化建设的角度，简单的报表已经无法满足数据分析、关键点过程控制、建模、预测分析的业务和管理需要。
评审促进信息化集成
目前，各医院已经意识到医院信息化建设对医院管理的重要性，并努力按照评审标准实施细则的要求不断完善。但是实际工作中，三级医院的信息化建设多起步于上世纪90年代，在网络、服务器、存储等基础架构逐步更新换代的同时，以HIS系统为首，逐步建立起门诊/住院医生站、医保、LIS、PACS/RIS、手术麻醉、电子病历等应用系统的医院临床、管理信息系统。
新评审的追踪方法调查注重信息系统中数据的共享性和一致性，但由于多数医院缺乏整体规划且子系统由不同软件厂商采用不同的软件平台技术实现，接口多采用点对点方式，实现的技术也包括中间表、视图、存储过程等多种方式，造成集成的接口呈复杂的网状分布，无法有效地进行管理和复用设计。以北京一家三甲医院为例，在线运营了33个应用系统，涉及18家软件厂商，系统间的接口数量高达380多个，其中有效接口数量达271个。上述问题严重阻碍了医院信息化建设的步伐，使系统互联的开发工作量巨大、维护管理接口困难，无法对系统之间的交互作统一的管理和监控的问题。
医院迫切需要考虑部署基于面向服务的架构的医院信息集成平台。通过信息集成平台将多个医疗信息系统有效地关联在一起，可以实现各个系统间的互联互通，保证对同一个患者分布在不同系统中的个人信息采集的完整性和准确性。实现大型医院内部系统集成，医院集团内资源共享，以及建立居民健康档案实现区域医疗共享，既是新评审希望促成的医疗模式，也是医院自身发展的理想目标。
(本文作者之一张浩为方正国际软件有限公司医疗卫生事业部助理总经理)
作者：杨诗昊 张浩
摘要：目的：通过等级医院评审前后门诊患者的服务满意度调查，了解等级医院评审对医院的服务意识影响。方法：采用随机法原则分别抽样等级医院评审前后600例门诊就诊患者，进行自填式问卷调查，并进行满意度比较。结果：按等级医院评审标准改进服务质量，并使之常态化，提高了门诊患者的服务满意度。结论：等级医院评审促进医院服务意识提高。
关键词：三级甲等医院;门诊患者;护理
作者：向淑霖
【关键词】 等级评审；持续改进；医院管理；三级综合医院
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.497
1 现 状
当前，我国医疗市场竞争激烈，许多医疗机构为了创收，拼命扩大规模，抢占市场，争夺病源。许多医疗机构盲目追求高新技术和设备，医疗资源进一步流向大城市大医院，而基层医疗机构，特别是农村缺医少药的现象依然比较严重。为明确不同医院的服务范围，使医疗资源分配合理，国家进行了医院等级划分。2011年4月，卫生部正式公布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，新一轮医院等级评审工作将全面展开。新的标准结合了国内外先进的医院评价经验，在检查方法、检查思路、评价方式上与以往有很大不同，这就对医院评审工作提出了新的要求。2 问 题
许多医院在等级评审准备过程中，并不能真正理解等级评审的涵义，在创建工作中，采取的许多做法与开展等级评审工作的初衷和目的是完全相悖的。
2.1 重“硬件”轻“软件”，盲目扩大规模，造成医疗资源的严重浪费。
2.2 等级评审与日常工作脱节，非但不能提升医疗质量，反而加重了医护人员负担。
2.3 图形式，搞花架子，重资料准备，轻制度落实。
2.4 为满足评审要求，弄虚作假掩盖问题，以求蒙混过关。3 讨 论
在医院等级评审工作中，我们认识到，等级评审不仅仅是对一家医院综合实力的评价，更是规范医院管理、提升医疗服务质量的重要抓手。因此，在迎评过程中，我院各部门通力协作、共同努力，以医疗质量和患者安全为核心，注重细节和流程，注重制度落实，注重实效，注重医院内涵建设，实现了医院综合实力的持续提升。现结合我院等级评审工作开展情况，谈谈个人看法。
3.1 领导高度重视，部门通力协作
3.1.1 3月初，医院正式启动第二周期等级评审工作。医院召开了中层干部、护士长会议，成立了以院长为组长、书记为常务副组长的医院第二周期等级评审领导小组，并建立等级评审办公室，明确了评审办的权力和责任。医院领导多次在大会上强调，等级评审是医院的重点工作、核心工作，强调等级评审要和国家医疗改革政策相结合、要和医院医疗中心工作相结合，要通过等级评审规范医院管理，促进医疗质量的全面提升。医院领导要求评审办每周推出《等级评审专刊》，并在全院中层例会上通报评审工作进展，安排部署工作任务。全院各科及时了解、交流评审工作相关信息，随时掌握评审工作动态，推动了评审工作的顺利进行。
3.1.2 在评审工作中，经常遇到涉及多学科、多部门的问题，医院领导及时召开党政联席会议及多部门联席会议，明确责任，确定目标和完成时限，从而使问题得到有效解决。例如，依据评审标准，需建立新生儿病房，起初我们并没有意识到问题的难度，只是把这项工作交给了总务科。后来发现，新生儿病房的布局流程需要感染控制科设计，医疗设备的安装要由设备科来完成，病房病人的转移需要医务科和护理部来协调，只有相关部门共同协作才能完成这项工作。因此，通过召开多次协调会，最终问题得到解决。
3.2 全员参与，评审工作深入人心 等级评审关系着医院品牌建设和社会声誉，是各界群众评价一家医院综合实力的重要指标。医院要求全体员工树立高度的责任感和使命感，变被动为主动，由一开始的“要我评审”转变到“我要评审”，认真研读等级评审相关标准，领会精髓。只有对评审相关标准有了正确解读，才能自觉把工作的重心转移到提高医护质量和保障患者安全上来，这也正是等级评审的真正目的。
3.3 强化组织建设，成立6个专业管理组 医院等级评审内容涉及医疗、护理、药事等多个学科和专业，评审办工作人员不可能成为方方面面的专家。因此，我们在认真研读评审标准后，将全部评审内容分为管理、医疗、护理、药事、感控、医技等6大部分，选出相关专家成立6个专业组，由各专业组按照分工，具体负责相关内容的准备。评审办定期召开各专业组会议，对各组工作进行汇总，查找不足，并在晨会和周会上通报各组进展情况，布置下阶段工作。这样，就减少了重复劳动，工作效率明显提高。
3.4 与其它标准和要求相结合，实现整体实力提升 在等级评审工作中，我们还将评审标准，与JCI认证、河南省卫生厅“十大指标”宏观监管等结合起来。若这些标准和要求有差异，我们坚持就高不就低的原则，保证每项工作都出色完成。起初，大家有些担心，多套标准和要求可能会引起工作和思维混乱，实践证明，这些担心是多余的。无论是卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》，还是JCI认证标准，其核心都是流程的合理与细化、医疗质量的持续改进和患者安全。并不存在矛盾和冲突，反而可以相互补充，互相促进。
3.5 走出去、请进来，不断学习先进经验 今年3月，启动等级评审工作以来，医院多次组织人员到上海华山医院、天津泰心医院、中国医科大学附属盛京医院等全国知名医院，学习等级评审、JCI等相关管理内容。
5月13日，我们组织医务科、护理部等部门负责人参加了“郑州市医院等级评审、临床路径管理培训班”，听取卫生厅相关领导对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》的解读。5月19日，又邀请著名医院评审专家、华东科技大学王华教授来我院举办等级评审专题讲座，主讲“医院评审与医疗质量”，医院领导、全院中层干部、护士长和科务秘书260多人参加了培训。6月份，中国医院协会在陕西西安举行“医院等级评审标准解读培训班”，医院派遣主要职能部门负责人赴西安参加了培训。
通过多种形式的培训，全院干部职工对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》有了更准确的理解，进一步统一了思想，明确了工作思路。
3.6 提升员工素质，强化医患沟通，构建和谐医患关系
3.6.1 医疗行业专业性很强，患者可能对所患疾病一无所知，这就需要我们医护人员站在患者的角度为其提供服务，高尚的医德和良好的沟通能力比高超的技术显得更为重要。我院非常重视对员工的思想教育，通过多种形式的培训和讲座，强化员工服务意识和医患沟通意识，提升员工职业素质。
3.6.2 医院致力于完善医患沟通途径，通过召开工休座谈会、开展患者满意度调查、设置市民义务监督员等多种途径，广泛征求患者及家属意见。通过开展针对出院病人的三级电话随访，构建了新的沟通平台，拉近了医患关系。通过以上举措，增进了医患感情，医患关系更加和谐。
3.7 加强和上级行政部门、知名专家沟通，及时调整工作思路 在医院评审工作中，我们一直与上级卫生行政部门、中国医院协会相关领导和专家保持良好沟通，随时了解评审动态。医院启动评审工作以后，我们首先依据《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准2009版》，完善了建立健全相关制度和流程。今年4月，国家卫生部推出《三级综合医院评审标准（2011年版）》之后，我们又及时调整工作思路，学习掌握新的标准，并逐项进行落实。
3.8 实事求是，正视问题和不足 医院评审的目的是促进医护质量的持续改进，保障患者安全。要主动去发现问题，查找问题的根源，解决问题才是最终目的，任何弄虚作假、掩盖事实的迎评做法都是不可取的。
3.9 迄今为止，上级卫生行政部门尚未正式启动评审工作，但我院的迎评工作已初见成效，医院在管理、科研、技术等方面得到很大提升，获得了上级部门的肯定和认可，在“全国百姓放心示范医院”动态管理、河南省卫生厅“十大指标”宏观监管等活动中取得了优异成绩。相信在将来的等级评审中我们的工作会得到评审专家的肯定，顺利通过三级甲等医院评审。
参考文献
［1］ 汪志明，邱智渊，等.JCI评审与国内综合医院管理评估的比较研究.《中国卫生质量管理》，2008，15（6）：20-22.
［2］ 雒艳玲，杨卓妮，等.开展等级评审对全面推进医院工作的影响.《山西医药杂志》，2011，40（5）：519.
［3］ 林寿贵，赵文胜，等.以等级医院评审为契机 推进医院全面发展.《中国农村卫生事业管理》，2005，25（10）：44-45.
［4］ 张幸国，刘庭芳，等.追踪检查法在医院评价及质量持续改进中的应用.《中国医院管理杂志》，2011，27（9）：691-694.
作者：刘亚非 王西京 王申斌
1、在诊疗活动中，至少应该同时使用几种方法核对患者身份? (至少2种以上。)
2、在核对患者身份时应使用哪几项内容进行核对?
(姓名、年龄、出生年月日、病历号、床号等)
3、在核对时哪些患者应由患者陪同人员陈述患者姓名?
(新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应由患者陪同人员陈述患者姓名。)
4、在进行患者身份识别时禁止使用什么方式作为身份识别的唯一依据?
(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。)
5、哪些科室必须健全转科交接登记制度?
(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等科室必须健全转科交接登记制度。)
6、用什么来作为识别患者身份的标识?
(使用“腕带”作为识别患者身份的标识。)
7、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对的重点科室是：
(ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等重点科室。)
8、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对的重点患者是：
(意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者。)
9、只有在什么情况下方可使用口头临时医嘱?
(紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱。)
10、医师下达口头医嘱后，护士如何执行并记录?
(医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，并及时补记。)
1
11、手术安全核查是由哪三方执行的?
(手术医师、麻醉医师和手术室护士)
12、三方共同核查患者身份包括哪些内容?
(姓名、性别、年龄)
13、手术核查手术风险评估执行率是多少?
(≥95%)
14、手术院感风险评估表应在什么时间填写?
(手术结束后填写)
15、“三步安全核查”各在什么时间进行?
(第一步：麻醉实施前、第二步：手术开始前、第三步：患者离开手术室前。)
16、为确保手术安全必须制定哪两项制度和流程?
(手术安全核查制度与手术风险评估制度及流程。)
17、特殊管理的药物包括哪些?
(麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品。)
18、住院患者口服药如何发放?
(应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保患者服药到口。)
19、医院环境防跌倒安全措施包括哪些?
(走廊扶手、卫生间及地面防滑等。) 20、哪些患者应主动告知跌倒、坠床危险?
(儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等病人。)
21、如何采取适当措施防止跌倒、坠床等意外?
(警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。)
2
22、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率至少是多少?
(风险评估率≥90%。)
23、对于坠床或跌倒相关人员必须知晓哪些内容?
(相关人员知晓发生坠床或跌倒的处置及报告程序。)
24、医护人员对不良事件报告制度的知晓率是多少?
(知晓率≥95%。)
25、每百张开放床位年报告不良事件至少多少件?
(每百张开放床位年报告不良事件至少≥10 件)
26、如何落实预防压疮的护理措施?
(有预防压疮的护理规范及措施;护士掌握操作规范。)
27、新的护理模式要求护士对患者提供怎样的护理服务?
(全面、全程、专业、人性化的护理服务。)
28、2008年新颁布的护士执业注册有效期为几年?
(五年)
29、对执行给药医嘱的护士有哪些要求?
(必须是经过资格认定及相关培训的护士才可执行给药医嘱。) 30、何为注册护士?
(注册护士是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从事护理工作的专业技术人员。)
31、注册护士依照有关规定可以取得哪些专业技术职务?
(护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师的专业技术职务。)
32、护士根据处方或医嘱给药时须对药品哪些内容进行核对与检查?
(药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查。)
3
33、住院患者治疗时护士是否可使用患者自带药品?
(一般不得使用患者自带药品，确需使用时应符合医院的相关规定并有医嘱，同时要据实记录。)
34、医院护理工作管理目标有哪些?
(质量管理、安全管理、人员培养、设备更新等护理工作目标。)
35、什么样的护士不得从事诊疗技术规范规定的护理活动?
(未经执业注册取得《护士执业证书》的护士)
36、哪些科室护士入职要求必须执行护士准入制度?
(急诊科、重症医学科、手术室、血液透析室等。)
37、目前开展什么护理活动?
(优质护理服务。)
38、护士岗位说明书包括哪些内容?
(任职条件、岗位职责、岗位技能要求、工作标准、考核标准等。)
39、医院护理岗位设置分为哪几类?
(护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。) 40、责任制整体护理的职责是什么?
(由责任护士完成专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育和康复指导等各项护理职责，为患者提供全面、全程的整体护理服务。)
41、目前护理工作模式是什么?
(责任制整体护理工作模式。)
42、开展优质护理服务，提出哪几方面的改革?
(临床护理分工方式、工作模式以及排班方式的改革。)
43、临床一线护士占护士总数的比例不低于多少?
(护理管理岗位和临床护理岗位注册护士应当占全院注册护士总数的95%以上。)
4
44、护理核心制度有哪些?
(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度。)
45、护理文件修订后实施的程序有哪些?
(修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。)
46、对护士的工作进行绩效考核包括哪些内容?
(工作数量、工作质量、岗位风险系数及患者满意度等内容。)
47、聘任护士每年离职率应低于多少?
(护士每年离职率≤10%。)
48、全院护士调配由哪个部门进行?
(由护理部根据临床工作需要，统一调配。)
49、护士分管患者的原则?
(每位护士平均负责患者数≤6-10 人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。)50、病房护士从事哪些工作为非护理工作?
(取送标本、请领物品、收费催款、发放清单、取药、陪检等。)
51、全院病区护士与实际开放床位比不低于多少?
(全院病区护士与实际开放床位比不低于 0.4:1。)
52、优质护理服务示范工程活动的主题是什么?
(夯实基础护理，提供满意服务。)
53、哪些特殊情况需紧急调配护理人员?
(在岗人员不能坚持正常工作、突发事件、特殊任务。)
54、遇有特殊情况，需临时调配护理人员时，护士需如何应对?
(全院在岗护士要服从统一安排。)
55、有特殊情况发生时，护理人员应如何上报?
(应逐级上报)
56、遇到特殊情况时，科室何人员需做好何准备?
(当天备班人员需保持联络通畅。)
57、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率实施什么样的排班?
(实行弹性人力资源调配排班。)
58、二级医院机动护理人才库应达到多少?
(机动护士占护士总数达到 16.6%。)
59、绩效考核方案护士知晓率应达到多少?
(护士知晓率≥80%。)
60、绩效考核方案能够体现什么政策?
(优劳优得，多劳多得，充分调动护士积极性。) 6
1、绩效考核结果与什么挂钩?
(绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。) 6
2、护士在职培训与考评应注意哪些?
(要结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。) 6
3、《综合医院分级护理指导原则》是哪年重新修订的?
(2009年6月重新修订的。) 6
4、护理等级分为哪几级?
(分为特、
一、
二、三级护理。)
65、“优质护理服务”应由医院哪位领导主管此项工作?
(“优质护理服务”工作是“一把手”工程，应由院长亲自主管此项工作。) 6
6、对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率是多少?
(护士知晓率100%。)
6 6
7、二级医院优质护理服务病房覆盖率应达到多少?
(优质护理服务病房覆盖率≥50%。)
68、承担危重患者护理工作的护士应具备哪些技术能力?
(具备危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。)
69、医师根据住院患者哪些情况下达护理等级的医嘱?
(患者病情及生活自理能力)
70、护理级别应在哪些护理文书上标注?
(患者床头卡及患者一览表。)
71、哪些情况需要给予特级护理?(下述答案之一均可)
(①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
②重症监护患者;
③各种复杂或者大手术后的患者; ④严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严格监护病情的患者;
⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。) 7
2、特级护理要求：严密观察患者病情变化，主要是指?
(监测生命体征。)
73、特级护理要求：怎样严防差错事故发生?
(根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。)
74、特级护理要求：怎样严防护理并发症，实施安全措施?
(根据患者病情正确实施基础护理、专科护理和生活护理，如口腔护理、压疮护理、气
7 道护理及管路护理等。)
75、特级护理要求：怎样正确填写护理记录单?
(记录内容及时、完整、准确。) 7
6、特级护理要求：怎样交接病人?
(实施床头交接班。)
77、请说出何种患者需一级护理?(下述答案之一均可) (①病情趋向稳定的重症患者;
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者; ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。) 7
8、一级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次?
(1小时)
79、二级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次?
(2小时)
80、三级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次?
(3小时)
81、二级护理的病情依据是什么?
(病情稳定，仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。) 8
2、三级护理的病情依据是什么?
(生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。) 8
3、执行医嘱的注意事项?
(执行医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。)8
4、抢救过程中执行口头医嘱，复诵后医生确认无误，该如何处置?
(待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓶，经两人核对无误后方可弃去。) 8
5、护士执行整理医嘱时的注意事项?
(护士必须认真与处置卡片查对。) 8
6、《护士条例》是哪年颁布的?
(2008年)
87、清点药品时和使用药品前需检查哪些项目符合要求方可使用?
(标签、失效期和批号。) 8
8、摆药后该怎样做方可执行?
(经第二人核对无误后方可执行。) 8
9、对易致过敏的药，给药前的注意事项?
(询问病人有无过敏史。)
90、使用毒、麻、限、剧药要注意什么?
(要经过反复核对)
91、静脉给药前如何检查药品?
(要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。) 9
2、使用多种药物时要注意什么?
(要注意配伍禁忌) 9
3、用药后护士应观察什么?
(用药后反应)
94、对由于各种原因未能及时用药者应注意哪些问题?
(及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。)9
5、输血前须做何种处置?
(血型鉴定和交叉配血试验)
9
6、服药、注射、输液前必须严格进行三查指什么?
(三查：操作前查、操作中查、操作后查。) 9
7、服药、注射、输液前必须严格进行七对指什么?
(七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。) 9
8、护理工作长期规划是指多长时间的规划?
(五年规划)
99、围手术期的护理是指哪些护理?
(手术前、手术中及手术后的护理) 100、“三个重点”的内容是什么?
(重点科室、重点环节、重点人群。) 10
1、重点环节包括哪些?
(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等。) 10
2、优质护理服务的工作宗旨是什么?
(改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平。) 10
3、制定护理计划要考虑哪些因素?
(要考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。) 10
4、护士长每月进行几次护理查房?
(护士长每月进行业务查房、行政查房至少各一次) 10
5、哪些临床护理岗位可设为专科护理岗位?
(重症监护、急诊急救、手术室、血液净化等专科护理技能要求较高的临床护理岗位可设专科护理岗位) 10
6、压疮分几期?
(分6期)??
10 10
7、Ⅰ期压疮临床表现有哪些?
(皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处) 10
8、II期压疮临床表现有哪些?
(部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡) 10
9、Ⅲ期压疮临床表现有哪些?
(全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。)
110、IV 期压疮临床表现有哪些?
(全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。) 1
11、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分为几级?
(三级)
1
12、医院内跌倒/坠床所致1级伤害有哪些表现及如何处理?
(不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。)
1
13、医院内跌倒/坠床所致2级伤害有哪些表现及如何处理?
(需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。) 1
14、医院内跌倒/坠床所致3级伤害有哪些表现及如何处理?
(需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。)
1
15、医护人员对不良事件报告制度的知晓率是多少?
(医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。) 1
16、怎样鼓励医务人员进行不良事件上报?
(建立医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。) 1
17、重大不良事件的上报时限?
(重大不良事件科室需24小时之内逐级上报。) 1
18、重大不良事件的上报程序?
(当班护士上报护士长，护士长上报护理部，护理部上报院领导及护理质控中心。) 1
19、目前需上报护理质控中心的不良事件种类有哪些?
(压疮、跌倒/坠床、非计划拔管、用药(输血)不良反应等。) 120、对于坠床或跌倒相关人员必须知晓哪些内容?
(相关人员知晓发生坠床或跌倒的处置及报告程序。) 1
21、为确保手术安全必须制定哪两项制度和流程?
(手术安全核查制度与手术风险评估制度及流程。) 1
22、护理文件书写基本要求是什么?
(客观、真实、准确、及时、完整、规范。) 1
23、由护士填写或书写的护理文书包括哪些?
(体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录。) 1
24、过敏试验应由谁签名?
(由操作者、判定者二人签全名) 1
25、采集血标本时注意事项?
(禁止同时采集两个患者的血标本，以免发生混淆。) 1
26、护士去血库取血时首先应查对哪些内容?
(查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。) 1
27、护士取血时，应与血库工作人员共同查对哪些内容?
(查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。1
28、护士在输血前的注意事项?
(输血前需两人核对病人相关信息，无误后方可输入。)
)1
29、输血前须核对哪些病人相关信息?
(床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告。) 130、输血完毕后除再次查对病人相关信息外，还需做哪些工作?
(将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。) 1
31、输血结束后应如何处理血袋?
(低温保留血袋24小时，以备必要时送检。) 1
32、为病人做术前准备及接病人时应查对哪些内容?
(病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位(左、右)。)
1
33、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前须核对哪些内容?
(核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。) 1
34、手术取下的标本应如何处理?
(手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。) 1
35、填写“腕带”识别信息时注意事项?
(腕带需填写：病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等，且必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。) 1
36、佩戴“腕带”标识应注意哪些方面?
(信息填写应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。) 1
37、床头交接前应交清哪些数量?
(应交清住院病人总数、出院、转出、入院、转入、死亡、手术、特级护理、一级护理人数。) 1
38、交班时护士应重点交接的内容有哪些?
(新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。)
13 1
39、床头交班时须重点查看哪些内容?
(危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。) 140、哪些药品需要交接班?
(抢救药品、麻醉药、剧毒药、贵重药等需要交接班。) 1
41、交接班时环境需重点交接的内容有哪些?
(交、接班者共同巡视、检查病房、治疗室、处置室、护士站的整洁、安全的情况。)
1
42、科室内护士业务学习的时间?
(每月四次)
1
43、科室内护士理论培训及考核的时间?
(每月各一次)
1
44、科室内护士技能培训及考核的时间?
(每月各一次)
1
45、优质护理服务的目标是什么?
(达到患者满意、社会满意、政府满意为目标) 1
46、优质护理服务的内涵是什么?
(满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。)
1
47、责任护士每天的工作内容是什么?
(评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。) 1
48、护士需要帮助患者及其家属了解哪些内容?
(患者病情及护理的重点内容。)
14 1
49、护理危重症患者必须做好怎样的风险防范?
(有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。) 150、围术期患者需如何提供符合规范的术前和术后护理?
(执行查对制度，遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。)
1
51、如何遵照医嘱为患者进行输血治疗?
(输血前严格执行查对制度;执行输血技术操作规范;观察、记录输血过程。) 1
52、如何保障仪器、设备和抢救物品的有效使用?
(护士知晓常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与操作规程的主要内容。) 1
53、哪些仪器及抢救设备须护士熟练应用?
(输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等。) 1
54、护士应为患者提供怎样的心理与健康指导服务和出院指导?
(为患者提供符合专业特点的心理与健康指导、出院指导。) 1
55、各项护理文件书写基本要求?
(客观、真实、准确、及时、完整、规范。) 1
56、护理文件书写应当使用何种颜色的墨水书写?
(蓝黑墨水、碳素墨水。) 1
57、护理文件记录者应如何签名?
(须工整填写记录者全名。)
1
58、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件签名格式为?
(签名格式为：实习、进修护士/注册护士。) 1
59、如何书写规范的护理文件?
(使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。)
160、书写过程中出现错字时应如何处理?
(记录者本人应当用双横线画在错字上，上级护理人员修改时用红色墨水笔在画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改人员签全名。) 16
1、病历书写数字时除特殊情况外应使用何种形式表现?
(阿拉伯数字)
16
2、病历书写的时间应采用何种方式?
(24小时制记录。)
16
3、体温单成人及婴儿的年龄应如何计算?
(成人以周岁计算，婴儿以足月计算。) 16
4、住院期间病历中体温单排列的顺序是?
(在病历最前面)
16
5、体温单住院日期首页第一天及跨第一天需如何书写?
(需写年、月、日(如：2010-03-06))
16
6、每页体温单的第一天及跨月份的第一天需如何填写?
(需写月、日(如：04-01)，其余只填日。)
16
7、在体温单绘制图下栏内需用蓝黑墨水笔记录的内容有哪些?
(血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等)16
8、体温单绘制图下项目栏的单位如何体现?
(已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位) 16
9、体温单中大小便次数什么时间怎样填写?
(均于2Pm测体温时统一填写)
170、体温单中大小便次数的时间如何界定?
(为24小时次数)
17
1、体温单中大小便失禁如何表示?
(用“※”表示)
17
2、体温单中造瘘如何表示?
(用“AF”表示)
17
3、体温单中灌肠如何表示?
(用“E”表示)
17
4、体温单中灌肠后排便一次如何表示?
(用“l/E”表示)
17
5、体温单中导尿如何表示?
(以“C”表示)
17
6、体温单中留置导尿怎样表示?
(用“C/D”表示，需记尿量) 17
7、体温单中11/E表示什么?
(自行排便1次，灌肠后又排便1次)
17
8、24小时内留置导尿共1500ml，体温单应如何表示?
(在小便次数栏内写C/D，在尿量栏内写l500) 17
9、常规情况下住院患者多长时间测量一次血压?
(每周测量一次)
180、常规情况下住院患者多长时间测量一次体重?
(每周测量一次)
18
1、危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应如何表示?
(以“卧床”表示)
18
2、体温绘制图下的空格栏有什么用途?
(可作为增加观察内容和项目，如记录管路情况等) 18
3、 执行医嘱有何要求?
(医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成) 18
4、护士接到模糊医嘱时如何执行?
(必须查清后方可执行)
18
5、护士接到模糊医嘱时应首先询问谁?
(开立医嘱医师)
18
6、抢救结束后多长时限内医生应立即补记医嘱?
(6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。) 18
7、补记医嘱“执行时间”应如何填写?
(填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名) 18
8、过敏试验应记录在何处?
(应记录在临时医嘱单上) 18
9、过敏试验结果应由几人判定?
(由操作者等二人判定结果) 190、过敏试验结果应如何表示?
(括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，阳性以红色墨水笔记录，阴性以蓝黑色墨水笔) 19
1、过敏试验应由谁签名?
(由操作者、判定者二人签全名) 19
2、过敏试验的签字方法为?
(判定者/操作者)
19
3、已下达的临时医嘱如果需要取消，该如何处理?
(医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水
18 笔签名)
19
4、医嘱已下而患者拒绝执行，护士该怎样解决?
(执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。)
19
5、病人出院后哪些相关护理文书与医疗病历统一归档?
(体温单;长、短期医嘱;一级护理记录单;手术护理记录单与医疗病历同时归档。) 19
6、未统一归档的护理记录文件按规定需保存多长时间?
(均妥善保存一年)
19
7、消毒隔离文件保存多长时间?
(按院感管理要求：保存三年) 19
8、一级护理记录应如何检查书写质量?
(护士长应每日检查一次书写质量) 19
9、其他各种护理记录应如何检查?
(每周检查1-2次) 200、护理记录频次?
(病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。)
20
1、护理部多长时间组织护理业务查房一次?
(每季度)
20
2、疑难病例讨论中责任护士需叙述哪些内容?
(责任护士需介绍病人的病情、治疗过程、护理要点，并提出疑难问题) 20
3、护士需熟练掌握哪些常见技术操作?
(口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等)
19 20
4、护士进行哪些特殊处置时，须做好防护工作?
(配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时) 20
5、接到停电通知后，护士应做好哪些准备?
(备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。) 20
6、突然停电后，护士需如何应对?
(突然停电后，及时了解病室中危重病人的情况及各种仪器设备的运转情况，立即使用抢救病人机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。) 20
7、使用呼吸机的病人，应如何预防突然停电?
(平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电。) 20
8、突然停电后，使用呼吸机的病人护士需如何应对?
(立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。) 20
9、夜间遇有不能解决的问题，应如何应对?
(上报上级领导或院总值班，说明科室重患情况及所需援助事项。)
210、停电时应加强巡视病房，安抚患者，还需加强哪些方面工作?
(注意防火、防盗)
211、接到停水通知后应做何准备?
(给病人准备好使用水和饮用水;病房热水炉烧好热水备用。根据停水时间，尽量储备水源。)
212、突然停水时，应与哪些部门联系?
(白天与总务科联系，夜间与院总值班联系)
213、停水后要检查哪些设施?
(检查关闭病房或科室所有水龙头。)
214、当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循什么原则?
(“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤)
20
215、紧急疏散患者时应遵循什么原则?
(“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”。)
216、病区发生火灾时，哪些人员负责组织患者撤离?
(当班护士和主管医生要立即组织好患者)
217、火灾逃生中所有人员应如何防止窒息?
(立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息)
218、病区发生火灾时在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出哪些物品?
(易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备。)
219、当发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，应如何应对?
(要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。) 220、CPR的目的?
(通过实施CPR，促进建立患者的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应。) 2
21、用氧安全的“四防”是什么?
(防震、防火、防热、防油。)
2
22、为什么急性肺水肿时、在湿化液中加入20% ～ 30%的乙醇?
(具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。) 2
23、氧疗的副作用有哪些?
(氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。) 2
24、严格执行查对制度，在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用哪几种方法确认患者身份?
(核对治疗卡、床头卡、患者自行说出姓名、年龄(不能说清者应使用腕带)等方法确认患者身份。)
21 2
25、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法自行陈述的患者，可使用哪两种方法核对患者身份?
(由患者家属陈诉患者姓名及年龄;核对腕带信息。) 2
26、在何种情况下应怎样准确识别患者的身份?
(进行各项诊疗操作前及患者新入、转科交接时需认真核对患者腕带信息。) 2
27、腕带填写要求是什么?
(信息字迹清晰规范，准确无误。)
2
28、实施任何介入或有创诊疗、护理活动前，怎样确保对正确的患者实施正确的操作?
(实施者亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段。) 2
29、吸氧浓度的计算公式?
(吸氧浓度(%) =
21+4×氧流量(L/min)) 230、无名患者在患者确认身份后应如何确认其身份?
(及时更换腕带，并标注患者真实姓名。) 2
31、《转交接登记表》具体使用范围有哪些?
(120与急诊之间的病人转接;急诊与病房/ICU之间的病人转接;手术室与病房/ICU之间的病人转接时;病房与病房/ICU之间的病人转接。)
2
32、根据《护士交接班制度》规定，如果交接不清，责任该如何划分?
(如未交接清楚，但双方已签字认可，出现问题由接班者负责;如果接班时发现问题，应由交班者负责。)
2
33、临床上什么情况下给予吸痰?
(主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。) 2
34、吸氧的目的?
(纠正各种原因造成的缺氧状态、提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧
22 含量;促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。) 2
35、病人转科时责任护士需要交接哪些内容?
(病人皮肤、输液、引流、用药、未完成的化验检查、护理记录等并填写交接本、双方签字。) 2
36、手术室与病房应如何转交接病人?
(责任护士了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况并认真记录。) 2
37、急诊室与“120”的医护人员需要交接哪些内容?
(需交接病人的姓名、初步诊断、病情、用药、给药方法、药量、时间、皮肤情况。) 2
38、病房间转运病人前，双方科室护士需做好哪些准备?
(转科之前，责任护士应电话与接收科室联系妥当，再告知患者转运，特别是重患更应提前通知接收科室，做好相应的抢救准备。) 2
39、呼吸、心跳骤停的临床表现?
(突然面色死灰、意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，瞳孔散大，皮肤苍白或发绀、心尖搏动及心音消失，伤口不出血。) 240、CPR的有效指证?
(能扪到大动脉搏动，血压维持在60mmHg以上;口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润;转为窦性心律;瞳孔缩小，可有对光反应;呼吸逐渐恢复;意识逐渐恢复。) 2
41、吸痰时应注意观察什么?
(观察吸出痰的颜色、量和气味，并观察口腔黏膜有无损伤及病人的一般情况。) 2
42、每次吸痰时间应不少于多长时间? (每次吸痰时间小于15秒，以免造成缺氧。) 2
43、胸外心脏按压的深度和频率是多少?
(利用上半身重量和肩、臀部肌肉力量，垂直向下用力按压，按压不间断，按压深度至少5cm。)
23 2
44、胸外心脏按压的频率是多少?
(按压频率至少100次/分 ) 2
45、《手术安全核查表》应如何保管?
(归入病案中保管)
2
46、对于侵入性操作，操作前护士应如何?
(需认真填写《护理技术操作告知书》，并由患者本人或家属签字。) 2
47、对评估过程中存在风险的患者需做何相应处理?
(压疮、跌倒/坠床等相关风险的患者，须进一步填写各项风险评估表，并悬挂警示标识，采取相应措施。) 2
48、晨间护理的内容有哪些?
(整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理。) 2
49、首选的输液部位有哪些?
(上肢静脉首选，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉网。) 250、输液部位为何不主张应用下肢静脉?
(下肢静脉易形成血栓)
2
51、常用于小儿的静脉输液部位有哪些?
(颞浅静脉、额静脉、枕静脉及耳后静脉等) 2
52、常用于进行中心静脉插管部位有哪些?
(锁骨下静脉和颈内静脉)
2
53、已知每分钟滴速与输液总量，如何计算输液所用时间?
(输液时间(小时)= 液体总量(ml)×点滴系数÷(每分钟滴速×60)) 2
54、已知输液总量与所用时间，如何计算每分钟滴速?
(每分钟滴速= 液体总量(ml)×点滴系数÷输液时间(分钟))
24 2
55、什么是输液器的点滴系数?
(在输液过程中，每毫升溶液的滴速称为该输液器的点滴系数。) 2
56、目前常用静脉输液器的点滴系数为多少?
(有
10、
15、20三种。) 2
57、常见的输液故障有哪些?
(溶液不滴、茂菲氏滴管液面过高或过低、输液过程中，茂菲氏滴管内液面自行下降。) 2
58、常见的输液反应有哪些?
(发热反应、循环负荷过重反应、静脉炎、空气栓塞。) 2
59、输液过程中出现空气栓塞有哪些临床表现?及如何处理?
(患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。) 260、输液过程中出现空气栓塞应如何处理?
(立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位;给予高流量氧气吸入;有条件时可使用中心静脉导管抽出空气;严密观察患者病情变化，如有异常及时处理。) 26
1、吸痰的目的?
(清除呼吸道分泌物;促进呼吸功能，改善肺通气;预防并发症发生。) 26
2、晚间护理的内容有哪些?
(整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。) 26
3、整理床单位的工作目标是什么?
(保持床单位清洁，增进患者舒适。) 26
4、面部清洁和梳头的工作目标是什么?
(使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。) 26
5、口腔护理的工作目标是什么?
(去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。)
25 26
6、会阴护理的工作目标是什么?
(协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。) 26
7、足部清洁的工作目标是什么?
(保持患者足部清洁，增加舒适。) 26
8、协助患者进食/水的工作目标是什么?
(协助不能自理或部分自理患者进食/水，保证进食/水及安全。) 26
9、协助患者翻身及有效咳痰的工作目标是什么?
(协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。) 270、协助患者床者床上移动的工作目标是什么?
(协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。) 27
1、青霉素皮肤试验阳性如何判断?
(皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感;严重时可有头晕、心慌恶心，甚至发生过敏性休克。) 27
2、皮内注射的目的?
(进行药物过敏试验，以观察有无过敏反应;预防接种;局部麻醉的起始步骤。) 27
3、过敏性休克呼吸系统阻塞症状有哪些?
(胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。) 27
4、过敏性休克循环衰竭症状有哪些?
(面色苍白、出冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降。) 27
5、过敏性休克中枢神经系统有哪些?
(四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁。) 27
6、过敏性休克急救首选药物、用法、用量?
26
(立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿酌减，症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。) 27
7、对皮试结果有怀疑时怎么办?
(如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认皮试结果为阴性方可用药，并在使用过程中要继续严密观察反应。) 27
8、压疮预防及护理的工作目标是什么?
(预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。) 27
9、失禁护理的工作目标是什么?
(对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。) 280、床上使用便器的工作目标是什么?
(对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。) 28
1、留置尿管的护理的工作目标是什么?
(对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。) 28
2、温水擦浴的工作目标是什么?
(帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。) 28
3、协助更衣的工作目标是什么?
(协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要) 28
4、床上洗头的工作目标是什么?
(保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。) 28
5、指/趾甲护理的工作目标是什么?
(保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。) 28
6、安全管理的工作目标是什么?
(评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。)
27 28
7、患者入院护理的工作目标是什么?
(热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。)
28
8、患者出院护理的工作目标是什么?
(患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识) 28
9、生命体症监测技术的工作目标是什么?
(安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。)
290、导尿技术的工作目标是什么?
(遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。) 29
1、胃肠减压技术的工作目标是什么?
(遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。) 29
2、灌肠技术的工作目标是什么?
(遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠;清洁肠道，解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。) 29
3、氧气吸入技术的工作目标是什么?
(遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。) 29
4、雾化吸入疗法的工作目标是什么?
(遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。) 29
5、血糖监测的工作目标是什么?
(遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。) 29
6、口服给药技术的工作目标是什么?
(遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。)
28 29
7、密闭式周围静脉输液技术的工作目标是什么?
(遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。) 29
8、密闭式静脉输血技术的工作目标是什么?
(遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。) 29
9、协助更衣的脱衣方法?
(无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧;一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。)300、协助更衣过程中的注意事项?
(注意保护伤口和各种管路，注意保暖。)
29
姓名科室分数
1、医疗卫生机构和有关单位发现有突发公共卫生事件的，应当在_______小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。
2、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施______________、______________、______________的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
3、 床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每_______年校验1次;床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每_______年校验1次。校验由原登记机关办理。
4、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从______________的调遣。
5、如因工作繁忙而人员不足,或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向_______报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告_______或_______，予以协调解决。
6、医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的_______、_______、_______或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存_______年。
7、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为_______级。
8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后_______小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至_______日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
9、医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在地的_______。
10、手术安全核查是由具有执业资质的______________、______________、______________三方(以下简称三方)，分别在______________、______________、______________，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
11、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有______________任职资格的医师提出申请，_______核准签发后，报_______部门批准，方可备血。
12、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：______________、______________、______________。
13、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于_______小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
14、医院院训：______________，______________，______________，______________
15、医院宗旨：______________，______________
16、医疗机构的门诊病历的保存期不得少于_______年;住院病历的保存期不得少于_______年。
17、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取_______或者______________措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。
18、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕;非特殊需要，对受孕后______________的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查;
19、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每_______天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少_______天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少_______天记录一次病程记录。
20、医院精神：_______、_______、_______，______________。
21、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后_______内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后_______内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
22、临床一次备血量超过_______或24h用血超过_______时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交_______，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报_______审批。
23、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有
效期限，但有效期最长不得超过_______天。
24、处方一般不得超过_______天用量;急诊处方一般不得超过_______天用量
25、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后______内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
26、我院使用棉布的无菌物品有效期为_______。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为_______;一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为______________。
27、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用______________标注"_______"字样并签名。
28、突发公共卫生事件的预警分级主要应根据发生的危险程度和疫情灾情进程状况等基本特点，原则上分为_______、_______、_______、_______四级预警。
29、二级综合医院医院感染发病率<_______，医院感染漏报率不得高于_______，无菌手术切口(Ⅰ类)感染率不得高于_______，灭菌合格率必须达到_______。 附答案：
1、2
2、手术、特殊检查、特殊治疗
3、1，3
4、县级以上人民政府卫生行政部门
5、科主任，医务科，院领导
6、来源、种类、重量，3
7、四
8、48，7
9、疾病预防控制机构
10、手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士，麻醉实施前、手术开始
前、患者离开手术室前
11、中级以上专业技术职务，科室主任，医务
12、非限制使用级、限制使用级、特殊使用级
13、24
14、良知塑造医德，医德赋予责任，责任挽救生命，生命高于一切
15、乐安杏林，广济天下
16、十五，三十
17、隔离，控制传播
18、八至十五周
19、1,2,3
20、团结、进取、奉献，为人民健康服务
21、48小时，10分钟
22、2000ml，2000ml，输血科，医务科
23、3
24、7，3
25、30日
26、7天，1个月，6个月
27、红色墨水，取消
28、绿色、黄色、橙色、红色
29、8%，10%，0.5%，100%、
中医医院等级评审材料准备清单
第一部分
第一章
1.1、1
医院中长期发展规划
制定《****中医医院十二.五发展规划》
：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化
1.2、
红头文件、要有会议记录、会
2项、中医治未病、信1.2.1
制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统
一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.
2并措施落实、要有原始材料
制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》
3年
工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中
要有资金投入等
1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》
3年
每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。 要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》
每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例
1.3、 1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》
比例等件
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓
★1.3.2制定《科室综合考核目标》
目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标
1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中
1.4、 1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等
对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章
★2.
1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签
制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。
是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训
开展中医适宜技术推
2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细
2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》
2.2.
2在医院和科室计划中体现
见医院及科室工作计划
2.2.3制定《重点专科
人及继承人选拔与激励制度
医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度
2.2.42.3、 2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》
师承制度、有计划和措施
3年
教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.
2、照片、其他资料等
制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、
展、我院自行培训
照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训
2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案
继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训
有非中医技术人员培训与考核的培训档案
2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。
第三章
★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等
3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施
门急诊、病房符合要求3.2.
2建立《医院各科室人才机构一览表》
科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案
3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》
中医特色服务项目
3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》
5份讨论病例3.2.63.3、 ★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》
体现在病案书写中，要查阅本5份
按照不同职称进行继续教育。
可以考虑制定5个非中医科室至少3个
必须是科室前五位的疾病3.3.
2各科室至少委派3人
常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用
即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历
3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案 。 3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》
手术科
室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗
3.4、 3.4.
1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿
制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历
3.4.23.4.33.5、 3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》
中医病历情况
入院记录四诊完
整、首程、病程记录体现理法方药一致
3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》
处方书写符合规范20张门诊处方
3.6、 3.6.13.6.2---3张中成药处方
3.7、
中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.
9、 3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》
中医医疗技术项目大于等于40种
★3.9.2志
3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”
门诊设立中医治疗区
考准备针灸推拿科统计表
非药物治疗大于10%
8类、设备必须使用
3名
1年10份归档病历
1年20察医院的基本配置设备、服务项目
3.10、
3.10.1
常年应用的医疗机构中药制剂≥10种
★3.10.2
门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方
第四章
4.1、
4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置
确定重点专科要有文件
不少于30张床
4.1.24.1.330张
60%
建立《中医诊疗设备清单》
按照《中医医院医疗设备配置标准》要
求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等
带头人在学术团体任职的文件
10份运行病历或门诊病历
70%。
查上统计资料 4.1.54.1.6
100%60%4.1.7
专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加
查三统计资料造 4.2、 4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列
4.3、 4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做
每科3种诊
2项落实情况
重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施
重点专科患者人数要比非重点高
4.3.2
科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4
定期效进行分析、总结和评价4.4、
3份运行病历
医临床疗4.4.
制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料
4.5
制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章
5.1
建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》
中西医结XX科中药制剂研究计划》
中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》
5.2.1 设立中药饮片库房
立中药饮片库房工作制度
设立中药饮片调剂室
设立中成药库房度
设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。
设立中药煎剂室
设立中药周转库
5.2.2
中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施
5.2.3
中药饮片调剂室大于80平5.2.4
中药房设备合格
5.2.5 -5.2.6-5.2.7
中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质
5.2.8
药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记
5.3.1
建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录
5.3.2
建立《中药饮片验收制度》5.3.3
建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4
建立毒性饮片管理制度和登记
40平
5.3.5
建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4
使用小包装中药饮片 5.5.1
建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》
5.5.2
完善煎药室布局5.5.5
建立煎药室操作记录
5.6
建立中药饮片调剂给付制度
5.7.1
建立委托加工5.7.2
5.8.1
成立专职临床药师
300种
5.8.2
建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》
5.8.3
建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4
建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》
第六章 中医护理
时间要求： 前三年 20112012-2013 近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012
6.1参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。
6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施(可体现在医院工作计划中)。
20
11、20
12、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
护理部管理职能
各级护理管理人员工作职责
护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
全院实际开放床位数
全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班
6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
护理人员中医药知识与技能培训计划
护理人员中医药知识与技能培训课程安
排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件
护理人员中医药知识培训笔记(与课程、时间必须相符) 护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件
★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱; 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表; 科室中医特色护理技术项目相关资料;
科室开展情况记录(中医护理工作量统计表等)
科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进
★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
中医护理质量评价标准;
中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求; 评价原始记录、分析、改进材料;
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期(至少每年1次)召开会议。
有定期协调机制;
有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种
优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导
★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。
入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。
现场考核2名护士(含1名护士长)。
中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分; ≥80但<85分，每人扣3 分; <80分，每人扣5分。
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
现场考核2名护士。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分; 内容不完整，酌情扣分(每人最少扣 0.5分，最多扣2分。) 第七章 略第八章
8.1、
8.1.1
见医院发展规划和工作计划
8.1.28.2、 8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域
8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备
中医健康评估设备
健康咨询与指导设备
健康宣教宣传栏
选择配置4名人员
中医3人、至少一名高年资主治医师
健
备及信息网络系统等设备
健康干预设备
各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等
8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.
4、 8.4.
15项 局合理
8.4.2
第二部分
第一章
一、医院设置
1.1.1、 1.1.1.11.1.1.
2 ★1.1.2
按照1994年标准
备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备
二、医院服务
1.2.1、 1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.
2、 1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、 1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4
营养、配餐、煎药服务
1.2.
5三、应急管理
1.3.
1 、计划、标识
部分合作制度、流程
3年统计资料
1.3.21.3.2.11.3.2.2
、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程
1.3.3、 1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.
4、医院有应急指挥系统或应急预案
1.3.5、 1.3.5.11.3.5.
2四、临床医学教育
1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全
2.12.1.1★2.1.22.1.3
建立专科交接登记制度2.1.42.2、 ★2.2.1麻醉医生、护士
2.2.2核2位医生
2.3、 2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程
考核2名医师
2.4、 2.4.12.4.2第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1人
3.1.23.1.3记录
二、医疗技术管理
3.2.1技术项目审批、管理流程
3.2.23.2.3
管理、有档案
有文件
2级医疗质量管理机构
2为护士
5项处理记录
3.2.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案
3.2.3.2
制定新技术、新项目准入管理制度
三、医技科室质量管理
(一)3.3.1.
130
3.3.1.1.3
提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告
3.3.1.1.4
检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1
有实验室安全管理制度和流程
3.3.1.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染
3.3.1.2.3
个人防护
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程
3.3.1.2.4
实验室制定消毒措施品的有效性
3.3.1.2.5
无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求
3.3.1.3
由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件
3.3.1.4
检验报告及时、准确、规范3.3.1.5
成立质量与安全管理小组
所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评
(二)
务满足临床需要
24小时急诊影像服
资质
定期监控各种消毒用
3.3.2.1.1
《放射诊疗许可证》务
3.3.2.1.2
放射人员档案
3.3.2.1.3
制定科室无紧急意外抢救预案
3.3.2.2.1
建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制
3.3.2.2.2
有定期校正和维护记录3.3.2.2.3
采用多种形式3.3.2.3.1
医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2
有重点病例随访制度并落实年材料
3.3.2.4.1
制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度
395%
通过环境评估
3.3.2.4.2
有受检者和工作人员防护措施
3.3.2.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练
四、其他科室质量管理
(一)
3.4.1.1
制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理
手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2
实行患者病情评估与术前讨论制度
3.4.1.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历
1年3份手术病历
3.4.1.2.3
落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1
有重大手术的手术目录
3.4.1.3.2
有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4
有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历
3.4.1.5.1
术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录
1年3份手术病历
24小时内
诊手术绿色通道
1年3.4.1.5.2
手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程
100%并记录
(二)
能力评价3.4.2.1.1
制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制
3.4.2.1.2
麻醉科人员档案
3.4.2.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度
查阅相关资料近1年3份手术病历
3.4.2.2.2
由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3
履行患者麻醉前的知情同意
3.4.2.4.1
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2
执行手术安全核查3.4.2.4.3
有麻醉效果评定规范与规程
(三)
果评定
3.4.3.1
执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范
3.4.3.2
感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组
3.4.3.2.2
人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组
3.4.3.2.3
落实门、急诊预检分诊制度完整
3.4.3.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品
3.4.3.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求
3.4.3.4
开展对传染病的监测和报告工作
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作
有相关制度
3.4.3.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
3.4.3.5.2
开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询
(四) 输血管理
3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为
与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2
执行输血前相关检测规定
血型及感染筛查
1人
3年
五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3
建立输血适应症管理规定
务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1
制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2
制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程
1名医务人员
3份运行或归档输血病历
3.4.4.3.3
制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历
3.4.4.4.1
制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整
大量用血报批审核率100%10U履行报批手续
3.4.4.4.2
制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3
制定紧急用血预案
2人
2人
3份运行或归档输3.4.4.5.1
制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4.5.2
做好相容性检测质量管理测室间质评
(五)3年
3.4.5.1.1
建立医院感染管理组织，负责院感管理工作
1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。
2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责
3定期召开会议 有会议记录
3.4.5.1.2
制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。 1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。
2医院感染病例报告流程
3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。
3.4.5.2
开展医院感染预防控制知识的培训与教育
1培训制度、计划、大纲、教材。
2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。
3.4.5.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
1重症医学科(ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室)开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。
2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。
3科室准备医院感染病例报告登记本(及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.)
4全院的医院
感染病例监测情况统计表(院感科每季度为临床提供) 3.4.5.3.2
开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测
1重点部门(手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室)准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。
3.4.5.3.3
制定医院感染暴发报告流程与处置预案
1医院感染暴发流程
2医院感染暴发处置预案
3医院感染暴发控制措施
4医院感染暴发应急演练(重点部门)5医院感染暴发报告制度
3.4.5.4
执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动
1手卫生管理制度
2手卫生管理制度实施规范
3手卫生监测制度
4手卫生培训记录
5手卫生调查、考核情况
6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。
3.4.5.5.1
制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(3年资料)
1多重耐药菌医院感染管理制度
2多重耐药菌医院感染的预防控制措施
3常见耐药菌感染的隔离措施
4多重耐药菌医院感染的管理流程
5建立多重耐药菌登记薄
3.4.5.5.2
建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度
2科室准备耐药菌感染病例报告登记本(及时登记感染病例并报告)
3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告(每季度)，重点科室：重症医学科(ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室)、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。
3.4.5.5.3
开展预防多重耐药感染措施培训。 培训笔记 培训记录 3.4.5.6
建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度
1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2抗菌药物临床合理应用管理制度
3抗菌药物临床应用分级管理制度
4抗菌药物监管的协作机制
5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范
6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1
制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。
1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。
2准备紫外线空
气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。
3.4.5.7.2
消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求
1消毒供应中心管理规范
2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范
3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准
4监测原始记录与报告
五、病历(案)质量管理
3.5.1
从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室
3.5.2.1
对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息
为急诊留观患者建立病历
3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统
每位患者有唯一识别病案资料的病案号
3.5.2.3
患者出院后踪记录。
3.5.3.1
制定病历书写质控管理目标盖率≥95%
95%
3个工作日内归档率≥903.5.3.2
制定病历书写质控管理制度及记录
3.5.3.3
建立病历质量控制与评价组织的质控医师
3.5.3.4
制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价
3.5.4.1
采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码
3.5.4.2
建立出院病案信息的查询功能
第四章
药事管理
4.1.1
制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2
有药品效期管理相关制度与处理流程
药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置
4.1.3
制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理
4.1.4
有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5
制定药品办理退药的相关规定录
4.2.1
医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2
医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定
4.2.3
按照《医院处方点评管理规范
制定医院处方点评制度
定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核
4.3.2
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理
4.3.3
医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况
4.3.4
门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时
30%
使用率≤60%
3各科
“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5
制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序
医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案
4.4.1
制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件
4.4.2
建立有效的药害事件调查、处理制度、程序
第五章
护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
5.1.1有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。 有目标管理相关支撑资料
有各层次护理岗位职责并有考核原始资料
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平
护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容; 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源;
有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。
有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符;
随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。
查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分; 记录不全面，扣1分。
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
查阅近1年相关资料，并实地考查。 未定期检查、评价、分析记录，不得分; 少于每月1次，扣0.5分。
分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
优质护理服务实施方案;
优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。 ★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。
优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作; 每名护理人员负责病人数量符合要求。
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度; 本科室、本岗位职责要求与履职情况; 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况， 结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范. 有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行
有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法
知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施
病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度
及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求
5.4.5护士掌握基本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等)。
护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握
5.5有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。
5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。
手术室相关制度、工作职责;
手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等; 手术室突发事件应急预案;手术室安全操作规程;
消毒隔离制度;手术室质量管理标准;手术室质量管理监测记录评价; 有考核原
始记录。
5.5.2消毒供应中心(室)建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。
消毒供应室规章制度和工作职责; 消毒供应室工作流程;
清洗、消毒、灭菌、监测制度; 工作人员在职继续教育制度; 消毒供应室质量标准; 检查记录与持续改进措施。
第六章
医院管理
6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验
6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度
★6.1.3质证
6.2.1
医院将信息化建设列入医院建设的总体目标工作计划 制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定
为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：
一、 二类(准入部分)：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU. 功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。 ：1000 分。自查总分约为 800 分。
二、三类(评分部分)人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9. 床位与医师比为 10:2.9. 床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。 档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。
总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。 在今后的工作中加以完善和补充，在此基
础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。
大陆人民医院
一、手卫生(实地访视、抽查操作考核、调查访谈)
(一)手卫生依从性(实地访视)
观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下(接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后)均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。
(二)手卫生正确性(抽查操作考核)
抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓;流动水下洗手时六步揉搓至少15秒;同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。
(三)手卫生设施的配备情况(实地访视)
应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。
(四)手卫生知识掌握情况(调查访谈)
需全体人员100%知晓。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
二、多重耐药菌医院感染预防与控制(资料查看、实地访视、调查访谈)
(一)多重耐药菌日常、终末消毒登记记录(资料查看) 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。
(1)多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
(2)若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称;同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。
2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1
(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。
3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
(二)多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况(实地访视、调查访谈) 医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离;若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。
具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。
2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。
(1)尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。
3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
6.建立和完善对多重耐药菌的监测。 (1)加强多重耐药菌监测工作。 (2)提高临床微生物实验室的检测能力。
三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况(实地访视、调查访谈)
重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款(★)，医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
(一)外科手术部位感染预防措施(实地访视、调查访谈)
根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
1.手术前：
(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中：
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.手术后：
(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
(二)导管相关血流感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管时：
(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 (4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.置管后：
(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
(7)严格保证输注液体的无菌。
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
(三)导尿管相关尿路感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管前：
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时：
(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后：
(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 (8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 (12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
(四)呼吸机相关性肺炎预防与控制措施(实地访视、调查访谈) 1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。
2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。
3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。
4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。
5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。
7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂(如氯己定)漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。
8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。 9.严格遵守医务人员手卫生规范。
10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。 11.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。
12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。
四、医院感染管理小组会议记录(资料查看)
(一)记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单(组长、副组长、监控医师、监控护士)。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。
(二)至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员(非科室全体人员)。
(三)会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。
(四)会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。
五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。
(三)记录从2012年1月起记录。
(四)记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
(五)自查内容应有：
1.医院感染相关制度、SOP落实情况(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》)：
如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)：
如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
3.手卫生执行情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)：
如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施(按药学处最新规定); 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9
况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)：
如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施(手术科室)(按药学处最新规定)：
如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施;科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。
六、医院感染知识学习记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。
(三)需有参加人员签名(科室全体人员)，不能代签。
(四)内容为医院感染管理相关知识与技能。
七、普通病区日常消毒工作登记(资料查看)
(一)每日消毒：
1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。
2.物品(体温计、止血带等)的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。
(二)周末消毒：
1.治疗室、处置室彻底清洁。
2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。
3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。
4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间≥30min。
八、医疗废物管理(实地访视、资料查看)
(一)医疗废物实施分类管理(实地访视)
应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理(感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等)。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P57-63)
(二)医疗废物交接登记记录(资料查看) 1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。 2.医疗废物交接人和接收人必须签名。 3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。
九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况
(一)有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂(实地访视)： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P42-
46、P83-125;《医院感染管理规范手册(2013版)》P96)
(二)防护用品的配备及使用(实地访视、调查访谈)：
根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P126-146)
1.口罩：
(1)普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。 (2)纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。
(3)外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。
(4)医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。
2.护目镜或防护面罩：
(1)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 (2)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
(3)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
3.隔离衣：
(1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
(2)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
(3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服：
(1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 (2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
5.手套：
(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：
从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：
可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
8.帽子：
进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
十、应知应会知识：
(一)抽查医院感染管理委员会成员(科主任)医院感染管理委员会职责。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P38)
(二)抽查科室监控小组成员(组长、副组长、监控医生、监控护士)医院感染管理小组职责。(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P7)
(三)抽查医务人员以下医院感染相关知识
1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)
2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
3.手卫生知识。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
4.医院感染暴发报告流程和处置预案。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P136-150)
5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。(需全体人员知晓并落实)
6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。(需全体人员知晓并落实) 7.抗菌药物分级使用的原则、围术期(I类切口重点考核)预防性抗菌药物使用规范(或查看10份运行手术病例)。(需临床医师知晓并落实)(按药学处最新规定)
二0一一年十一月十五日
近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，
相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月
10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。
二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，
(一)依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健
全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。
(二)组织机构和管理
1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。
2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。
3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院
容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》;征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集;搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影;组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片;组织院庆60周年图片展。
(三)人力资源管理
1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%;护理人员占卫生技术人员数的69%;护理人员：床位=0.79:1;病房护士：床位=0.46:1。
2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。
3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求;卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%;医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提
高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年
医师队伍的快速成长。
(四)医疗与应急管理
1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。
(五)教学与科研管理
1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全
科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。
2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会;设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。
3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。
4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。
5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。
6、自2002年始我院按照上级要
求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。
(六)卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作
1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。
2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸(网)报;高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外(好转或治愈后进行母乳喂养)，纯母乳喂养率达95%以上。
(七)信息管理
1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。
2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。
3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统(His系统)，该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统(lis系统);1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化(OA)系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在
进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。
4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。
(八)财务管理
1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。
2、建立健全财务管理各项工作制度(包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等)，完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。
3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，
与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。
4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。
5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。
6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。
(九)医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、
1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。
3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，
定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。
4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度;大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备;严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。
5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目， 设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录;紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。
6、后勤服务流程规范，物资配送及时。
7、危险物品及要害部门
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