二甲医院评审实施方案

二甲医院评审实施方案（共7篇）

二甲医院评审实施方案 篇1

实 施 方 案(草案)

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各

科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组

织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导

下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安

排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信

息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（201

2年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实

施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工

作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力

度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负

责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应

会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范

带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种

形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院

阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇

报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年月日-日，共天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重

要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职

工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工

作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比

梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做

好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安

全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201年月日-日，共天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必

争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领

导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科

室，进行实施。

（三）实施阶段（201年月日至月日，共天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和

整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考

核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和

整改计划书，认真落实，确保评审通过。

（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排

项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期

完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议

及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室

统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全

过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组

织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵

盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支

撑。

（四）模拟试评阶段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专

家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅

速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和

精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继

续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面

工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺

并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管

理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考

核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公

室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人

员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考

核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂

钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行

严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体

和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金元。各

项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以

处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁

负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室

评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履

行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于

工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心

工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院

实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态

度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级

甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组长：

副组长：

成员：

下设：四个小组，分管院长任组长 医护院感质控组成员：

行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主任：

办公室副主任：

成员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

二甲医院评审实施方案 篇2

近日, 邵阳市卫计委派中医专家组一行5人, 来到隆回县中医医院进行二甲持续改进评审工作, 并于当日下午在门诊五楼会议室参加了“隆回县中医医院二甲持续改进评审反馈会”。

反馈会上, 中医专家组成员针对该院持续改进过程中做得好的方面给予了肯定, 如针灸推拿科、骨伤科、内科、外科、急诊科、妇产科、手术室、供应室等科室在开展中医特色治疗、辩证施治、优质护理、合理用药、控制院感等方面取得了明显的实效, 病人的满意度提高了。特别表扬了针灸推拿科全体医护人员全面落实了在院病人及门诊病人的中医药特色疗法, 效果甚佳。点名赞扬了影像科科长阳光兵带头钻研专业知识及技能, 取得了骄人的成绩。同时, 对存在的不足提出了建设性的意见, 如辩证施护方面要坚持每月做一次中医药特色治疗与护理项目的统计及效果评价, 并进行半年小结、全年总结, 以便能一目了然地看出辩证施护方面到底做了些什么, 效果如何。

反馈会由隆回县中医医院党总支部书记刘子山主持。该院班子成员及各科科主任、护士长到会听讲, 并认真做了笔记。刘子山书记代表全院医务人员在会上表态, 决心以这次评审反馈为契机, 扬长避短, 更好地发挥中医药特色, 为老百姓提供价实惠有效的中医药服务。

二甲医院评审准备阶段 篇3

1、首先组织全科人员认真学习二级医院评审细则，一定要全员培

训，将标准传达到每一位护理人员，学习阶段要人人学习标准，把握标准，掌握标准，强化记忆，反复培训，科室学习与自学相结合。

2、按照标准，结合科室情况，体现以患为中心，关注质量、安全

质量、管理、绩效。

3、持续改进理念，深入人心，保证人人都是质管员，通过学习培

训，提升专业管理化标准。

4、要有健全的应急预案，定期演练，全员参与。

5、科室质控是一个持续改进的过程，科室内要保证全面质控，发

现问题、分析原因、整改措施、效果评价。注意突出重点，脆弱分析、制定计划、树立标准、建立模板，标准只伸不降，只增不减。

6、加强督导，制度规范全员掌握，分工细化，有可行性，迎接评

审科室到底做什么，护士长是关键，扎扎实实、认认真真做好抓好落实，以评促建、应评促改、评建并举、重在内涵，不能为了评审检查而工作，要把工作常态化。

7、进步完善各种材料，前后统一，不可造假，把标准变成规范，把规范变成习惯，目标明确、责任明确、整体推进、确保有效。

8、在科室内进行自查，采取追踪检查方法，发现问题，一追到底，追踪到每一位护理患者，追踪到每一个护理环节，追踪每一项

工作到整个流程，树立百分百的理念，不给自己找理由。

9、深入开展优质服务，严格落实规章制度，加强学习沟通技巧，树立责任护士“我的病人我负责”的意识。

二甲中医医院评审动员报告 篇4

就二甲评审工作讲两个方面的内容：一是传达湖南省中医医院评审工作启动会议精神，二是就我院如何做好二甲迎审工作进行工作动员。

首先：传达湖南省中医医院评审工作启

动会议精神

2012年6月19日，省中医药管理局在攸县召开了湖南省中医医院评审工作启动会议，对全省中医医院新一轮等级评审工作进行了安排部署。

省中医药管理局邵湘宁局长在会上，作了重要讲话，强调了三点要求：

一是要求：充分认识开展中医医院评审工作的重要意义。

开展医院评审

（一）是全面深化医药卫生体制改革的重要举措。

（二）是促进中医药特色优势发展的重要保障。

（三）是提高医疗质量与提升医院管理水平的重要途径。

（四）是进一步优化医疗资源配臵的重要手段。总结一句话，开展中医医院评审是扎实推进公立中医医院改革的基础。二是要求：认真把握中医医院评审工作要求

（一）、要学习掌握中医医院评审的各项规定。重点要学习了解以下内容：

1、评审的权限。卫生部《中医医院评审暂行办法》规定，省级中医药管理局负责三级和二级中医院的评审，地市级局负责一级中医院。

2、评审的申请。《办法》规定，今后医院等级评审周期是四年。这次启动后，医院原先的等次和级别就不被承认了，必须经过重新申报评审。

3、评审的实施方法。主要是对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对医院进行现场评审。其中现场评审采取听汇报、实地考察、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核相结合的综合评价方式。

4、评审结论。各级中医医院分为甲等、乙等、不合格。900分以上为甲等，低于750分为不合格。不合格者，调低或撤销医院级别，收回证书和标识。

（二）、要深刻领悟中医医院评审的关键内容。创建过程中，要重点把握《评审标准》和《实施细则》中一票否决的核心指标。着重强调了5个具体问题：

1、中医药人员比例要达到要求评审要求。中医类别执业医师占执业医师总数的比例>=60%，未达到60%的要比上增长超过5%；

2、医院和科室命名要符合规定。如不得有神经科、消化科、免疫科、泌尿科等名称，外科二级分科要命名外

一、外二……；

3、中医药服务比重要达标。要求非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例要>10%，中药处方数占门诊总处方数比例要超过60%，中药饮片处方数占门诊总处方数的比例要超过30%；

4、医院功能、服务和定位要符合医院等次建设标准。二级医院编制床位及实有床位>=100张，科室设臵、人员配备及设施符合二级医院建设标准。

五、医疗安全。要求严格执行各项核心制度、在国家医疗卫生法律法规的框架内开展诊疗活动等，同时强调医院的公益性。医院的安全、质量、服务、管理、绩效等都是评审的核心内容。

（三）、严格把握评审的时间进度与相关要求。

1、评审时间。2012年8月10前完成三级医院等级评审，2012年9月-2013年6月完成二级医院等级评审。

2、申报时间要求。三级医院在6月22日前报送，二级医院另行通知。单位要提前做好准备。

3、评审专家。三级医院外省抽10名，省内抽8名。二级医院统一由省局在专家库中抽取。

4、检查时限规定。要检查评审前三年的资料，及本的资料。（09、10、11、12年四年资料。）

三是要求：各地要迅速启动评审各项工作。

（一）要高度重视，迅速组建强有力的组织机构。

（二）要统一思想，积极营造浓厚的创建氛围。(三)要实事求是，扎实开展评审的自查自纠工作。要求：

1、要成立领导小组，确立专门的评审部门和专职人员。

2、要畅通各种信息渠道，做好上下联络。

3、要建立标准有序的文档管理。文档排序、装订要标准化，对合装资料、交叉管理工作要建立快速查询目录。

4、要正确解读标准，科学、准确的改进相关工作。

5、要全员参与，层层签订责任状，将具体检查内容和分值落实到人，明确奖惩办法与措施。

6、及时化解各种矛盾，把日常工作与创建评审工作统一起来。

最后，他号召各地、各医院以开展医院评审为契机，进一步提升医院整体水平，增强医院市场竞争力，推动全省中医药工作上台阶。

二、我院如何做好二甲迎审工作

（一）、大家要必须要认识到：重新创建二甲医院，对我们来说，我们没有退路，而且只能成功，不许失败！

首先，医院评审制度是国家对各级各类医院依法进行管理的强制性规定，我们必须服从和接受评审；其次，国家对评审未达标的医院，要进行限期整改或降级处理，这是和我们切身利益息息相关的。

就是说，医院的等次与级别，决定了医院所占医疗市场的份额的多少、决定了医院规模和名气的大小，决定了医院人员的编制、岗位、职称数以及医院的收费标准。而且现在，老百姓都晓得“甲”就是实力的体现。如果我们这一轮评审没通过，我想政府也好，群众也好，人都只看结果，他们就认为你医院、你医生至少低人家一个档次。那么，我们再凭什么去对病人说，我们和人民医院一样，手术都能做，彩超、放射、ct、无痛胃镜检查结果可以互相认定呢？我们再凭什么去争取国家和政府对中医院的投入扶持、凭什么去争取医保农合要比人民医院更高的补偿力度呢？

所以说，“二甲”医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的标志，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志；我们保持“二甲”医院称号，关系到人民群众的就医需求，关系到医院的发展及广大职工的切身利益。这次二甲评审对我们来说，是一场只能赢、不能输的拼搏。大家在思想上一定要重视。

（二）、大家必须认识到：等级医院复审标准高，保住“二甲”牌子，不能掉以轻心！

邵局长讲，《评审标准和细则》的核心内容、关键性指标和主要分值都向发挥中医药特色上倾斜了。而且此次二甲评审，没有把医院规模、医疗设备盲目扩张作为追求的硬指标，而是主要检查医院的内涵建设，主要看中医特色疗效、医疗质量与安全管理、服务体系管理等方面的工作落实情况。

那么，我们的工作落实情况，与《评审标准》有多远的差距呢？从整体来看，还存在不少问题：处方及病历书写质量亟待提高、中医药治疗参与率还要加大力度、优势病种优化方案与实际运用不一致、资料和文档整理与归档不完善、服务意识及医患沟通、技能操作还需进一步加强。各科工作开展的也不够均衡，在科室管理上不够规范。….上次依法执业和抗菌药物合理应用检查，我们在岳阳地区排在第二、三位。急诊科和120急救能力检查也是发文指出问题几次……这说明其它兄弟单位也在奋起直追，迎头赶上了。逆水行舟不进则退的道理大家都懂，因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成“二甲”医院复审的工作任务。大家一定不能掉以轻心，不能有松懈和模糊意识。

（三）坚定信心，知难而进，确保顺利通过“二甲”评审

1、我们的优势

我们的干部职工有自强不息、艰苦创业的光荣传统；我们在2009年中医医院管理年活动检查中以岳阳地区第一名的成绩直接挂牌“二甲”； 在其它的各项创建活动中，我们也都表现出了良好的精神风貌，并取得了可喜的成绩；我们现在的硬件建设基本完善。等等这都是我们再创“二甲”的优势。尽管复审工作有许多的困难，但只要我们扎实开展工作，我们是能够顺利通过评审的。

2、精心谋划、科学调度，全面做好评审准备工作 ①统一思想，高度重视，提供强有力的组织保证。医院将成立以xxx院长为组长的“二甲”评审工作领导小组，评审工作领导小组下设以xxx书记担任主任的“二甲”评审工作办公室（“二甲办”），并按检查项目成立以院领导为组长的工作督导小组，和职能股室一起协助二甲办，负责督促、指导和协调各科室迎审小组按要求和进度开展工作。

②营造浓厚的创建氛围。大家要明确，等级评审不仅仅是评审领导小组和“二甲办”的事情，而是一件关系全院的大事。全院干部职工都要自觉的把工作统一到“二甲”评审上，保证“二甲”迎审工作政令畅通。创建开始后，在我院没有与评审无关的事，没有与评审无关的人，医院上上下下必须形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审、人人为评审做贡献”的良好氛围。要发扬“院兴我荣、院衰我耻”的主人翁精神，人人争取以最佳状态迎接评审验收。③紧扣标准，责任到人，提高迎审工作水平。邵局长说，《评审标准》是医院发展的航标，只有严格按照《评审标准》的要求做好工作，医院才能经得起任何检查。

所以我们一定要认真学习，深刻领悟评审标准中的内涵要求。我们要把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目划分到各个科室或岗位，责任到人。在此强调：各督导组、各科（股）室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。有困难的、达不到的必须报二甲办，二甲办再报领导小组讨论解决。

希望医院全体干部职工吃透《评审标准》精神，严格按照管理标准，开展自查自纠，补差补缺，完善和优化各项工作；希望各科室密切配合，梳理好日常工作和评审工作的关系，努力按照医院进度的安排，扎实做好“二甲”评审各项工作。

同志们，创“二甲”是医院当前的中心工作，是重中之重！时间紧迫，时不我待，全院干部职工都要以饱满的热情、强烈的责任感以及志在必得的信心，投入到“二甲”评审工作中来。我们要集全院之智，举全院之力，倾全院之心，迎接挑战，力保“二甲”这块牌子。

县医院创二甲评审议程(附件1) 篇5

评审议程

一、评审汇报会

时间：2011年11月24日上午9:00

地点：**县人民医院七楼多媒体会议室

主持人：****（县委副书记、代理县长）

议程：

1、介绍参加评审会的领导和专家；

2、息烽县委书记***同志致欢迎辞；

3、汇报会：

主持人: ***（***市卫生局党委书记、局长）

议程：

（1）***卫生局纪委书记***同志宣读评审通知；

（2）观看***县人民医院“创建二级甲等综合医院”宣传片（领导到下面领导席就坐）；

（3）***县人民医院院长***同志汇报我县创建“二级甲等综合医院”工作情况；

（4）***市二级甲等综合医院评审专家组组长***同志介绍专家分组及成员，宣布评审办法；

（5）分组评审。

二、评审专家组分组检查

时间：2011年11月24日10:00—16:00

三、中餐

时间：中午12:00—13:00

地点：***酒楼

陪检领导及部门陪同人员:

四、专家组汇总检查情况

时间：中午16:00—16:30

地点：***县人民医院七楼会议室

五、评审委员会会议

时间：中午16:30—17:00

地点：***县人民医院七楼会议室

六、评审情况反馈会

时间：2011年11月24日下午17:00—18:00

地点：息烽县人民医院七楼多媒体会议室

主持人：***（市卫生局副调研员）

议程：

1、专家组组长主持反馈会，并反馈检查总体情况： ⑴医院管理组

⑵医疗管理组

⑶医技管理组

⑷医疗临床组

⑸护理管理组

2、***市卫生局党委书记、局长***同志宣布评审结果并讲话；

3、***县人民医院院长***同志作表态发言；

4、***县委常委、县人民政府副县长***同志讲话。

七、晚餐

时间：下午18:00

地点：***大酒楼

二甲医院评审需要培训考核的内容 篇6

310、4.5.1.1有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。311、4.5.2.1对医务人员进行相关培训与教育。

312、4.5.2.3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。313、4.5.2.4不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。314、4.5.6.1进行质量与安全管理培训与教育。

315、4.5.6.3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。316、4.6.2.1对相关岗位人员进行培训。

317、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。318、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。319、4.6.4.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。320、4.6.4.2对相关人员进行教育与培训。321、4.6.5.1.对相关人员进行培训。

322、4.6.8.1进行质量与安全管理培训与教育。323、4.6.8.3对临床手术科室医师与护士培训。

324、4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

325、4.7.1.3每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

326、4.7.5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

327、4.7.6.1对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

328、4.7.8.1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。329、4.7.8.2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。330、4.7.8.2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。331、4.7.8.2培训覆盖率高，培训效果明显。332、4.8.1.2医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。333、4.8.2.1有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。334、4.8.3.1对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。335、4.8.3.1护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。336、4.8.3.1有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。337、4.9.1.1开展相关制度、规范的培训。338、4.9.2.1对医护人员进行相关制度、规范的培训。339、4.9.2.2有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。340、4.9.2.2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。341、4.9.2.2根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。342、4.9.3.2对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。343、4.9.4.1有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。344、4.9.5.1有全员传染病防治知

识和技能培训的计划。345、4.9.5.1定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：

（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。346、4.10.1.1护士接受过中医药知识技能岗位培训。347、4.10.2.1根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。348、4.11.2.2对相关人员有上述内容培训与考核。349、4.12.1.1执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。350、4.12.2.1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。351、4.12.4.1有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。352、4.13.2.1对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。353、4.13.6.1对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。354、4.14.1.3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。355、4.14.3.4经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。356、4.14.3.6对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。357、4.14.3.6有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。358、4.14.5.2对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。359、4.14.5.2临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。360、4.14.5.7医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。361、4.14.5.7.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。362、4.14.5.7药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。363、4.14.6.2有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。364、4.14.8.1对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。365、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。366、4.15.2.3对相关人员进行培训。367、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。368、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。369、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。370、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。371、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。372、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。373、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。374、4.16.2.3出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。375、4.16.2.3继续教育与技能培训人员≥90%。376、4.16.2.3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。377、4.16.6.1有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。378、4.17.1.3科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。379、4.17.4.2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。380、4.17.4.2有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。381、4.17.5.1有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。382、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。383、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。384、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。385、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。386、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。387、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。388、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人

员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。390、4.19.2.1有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。391、4.19.2.1有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。392、4.19.2.1落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。393、4.19.2.1鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。394、4.19.2.1对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。395、4.19.4.1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。396、4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。397、4.19.5.3有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。398、4.19.6.1开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。399、4.19.7.1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。400、4.20.1.2医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。401、4.20.1.2有保障岗位配置和人员培训的管理措施。402、4.20.2.2病历书写规范，有培训与教育。403、4.20.2.3有设备的操作规范，使用者经过培训。404、4.20.2.4有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。405、4.20.2.4对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。406、4.20.6.2从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。407、4.22.2.1对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。408、4.22.4.1对相关的制度、规程文件的培训与教育。409、4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

410、4.23.4.1病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。411、4.23.4.1有病历书写的相关培训与训练计划。412、4.23.4.1有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

413、4.23.4.1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。414、4.23.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

415、4.23.5.1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

416、4.23.5.3.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。417、6.1.2.2有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。418、6.1.2.2每年至少开展2次法律法规全员培训。

419、6.1.2.2新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。420、6.1.2.2进行培训教育评价，提高培训效果。

421、6.1.5.1开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。422、6.2.4.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。423、6.2.4.1相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。424、6.4.2.1职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。425、6.4.3.1有新员工岗前培训制度。

426、6.4.3.1有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。427、6.4.3.1有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。

428、6.4.3.1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。429、6.4.3.1有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。430、6.4.3.1有完整的岗前培训资料。

431、6.4.3.1有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。432、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

433、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。434、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。435、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。436、6.4.5.1有职业安全防护的教育培训。

437、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。438、6.5.5.2专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

二甲医院评审实施方案 篇7

目录

 医院等级评审中各科护士长必备资料  护理质量检查考评制度  护理工作会议制度  护理人员继续教育制度  护理人员考核制度  护理安全管理制度  护理会诊制度  护理病例讨论制度  导管脱落质量管理制度  皮肤压伤登记报告制度

医院等级评审中各科护士长必备资料

一、护士长必备资料

1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内计划及工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员 9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》 15.科室设有个人防护用品配备。

16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。

17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。

21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。

23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。

29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。

32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理 35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任 37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。

39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院 40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人 42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术 44.科室有护理人员技术档案。

45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估

告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单

48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。

50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有《医嘱查对本》。

54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。57.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。

60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”书面总结。

70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。

72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。

73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。

二、手术室必备：

75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。

76.《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。

79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7% 80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。

81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。

84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。

85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）。

90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》。91.手术室有个人防护用品清单。

92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：

93.供应室有消毒无菌设备。

94.供应室有个人防护用品配备清单。

95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。

98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。

99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。

100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》。101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握。102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进。

103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。

107.供应室护士长制定本供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。

四、新生儿科必备：

110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。

112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。

114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。

115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。

119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。

120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。

124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。

126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。（《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）

127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）

护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。

2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。

3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。

4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价

5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。

2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。

3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。

4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。

5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。

6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育

1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。

2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。

（二）继续教育

1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。

2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。

3．对各层次人员的培训

（1）对护士、护师的培训：

对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。

（2）对主管护师的培训

①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。

②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。

③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。

④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。

⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。

（3）对护士长的培训

①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。

②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。

③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。

2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。

3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。

4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。

二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。

三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。

四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。

五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。

六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。

七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。

八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。

九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。

护理会诊制度

一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。

二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务。

六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。

八、所填护理会诊单由科室留档。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

导管脱落质量管理制度

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。

三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。