医院等级创建小组

医院等级创建小组（精选11篇）

医院等级创建小组 篇1

1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

医院等级创建小组 篇2

1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责

在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。

1.1 质量管理委员会质控

完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。

医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。

1.2 职能管理部门质控

各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。

1.3 科室质控

各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。

2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育

为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。

创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。

3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制

我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。

3.1 科室自查自评

由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。

3.2 职能管理部门检查

医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。

质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。

3.3 院级监督检查

医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。

由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。

通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。

参考文献

[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.

[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.

医院等级创建小组 篇3

關键词：政治思想；等级医院；创建

等级医院要想真正实现创建的任务目标，最重要的就是要从思想上进行教育，也就是要做好医院工作人员的政治思想发动，一个充满正能量和富有积极心态的团体，才能够在实际工作开展中无往而不利。以我院为例，我院在具体工作中进行了科学化、合理化的政治思想教育而使全院工作人员始终保持着昂扬的精神状态和实心实意为人民服务的心理状态，因此我院工作的具体开展和管理都按照正常轨迹持续发展。鉴于此，本文将对政治思想工作在等级医院创建中的相关内容进行分析。

1 有利于等级医院工作的开展循序渐进

等级医院作为一个集体性的工作领域，其工作的开展需要全体人员的良好协作，而这种协作观念的形成不是在强制性的明文条令的规定下形成的，如果等级医院的工作开展无时无刻都离不开强制性的条文约束，就只能够使医院工作的开展停留在制度表面，而达不到工作人员在实际工作中的良好融合。用哲学观的视角来分析，世间万物的发展都是有其各自的规律的，等级医院也是如此，医院中每个不同的岗位工作按照其本身的特性有条理的进行发展，才能最终实现部门工作之间的融合，因此政治思想工作是一种属于从思想到具体行动来对工作人员的工作行为进行矫正的、循序渐进的方式。在进行政治思想教育工作时，更加强调典范、先进的力量，并有计划地制定基本的政治思想工作方案，做好思想动员和宣传鼓动工作，及时对优秀工作人员进行精神上的奖励，将政治思想的重大影响力落实到医院工作的全过程、全方面，用引导示范的方式来激发工作人员的职业热情、形成正确的工作态度，推动等级医院工作分层次、按阶段的深入，从小范围的各个环节延伸到较大范围的各个工作岗位，再最终形成医院工作的最佳服务效果，以这种思想上的逐渐感染、影响方式减少工作人员在工作中对待患者服务态度不好的事件的发生，为医院树立良好的形象，在思想上形成一个正确的医院服务意识。

2 推动等级医院优秀文化的建设

等级医院并不只是一个单纯的治疗疾病的场所，从某种程度上来讲，病人在医院就诊、医务人员在医院工作都需要有一个具有相当文化内涵的、利于身心健康发展的环境，一个出色的等级医院除了要具备先进的医疗设备、精湛的医疗技术外，其医务人员的行为是否符合价值观、更新式教育是否及时、服务态度是否真诚良好同样被纳入到考核等级医院水平的范围内，这就在医院文化建设的层面上凸显了政治思想教育工作开展的重要性。具体具有以下几个作用。

2.1 有利于发挥等级医院优秀文化中的激励作用

等级医院在创建的过程中要依靠人员工作的主动性、积极性来实现工作的稳定性发展，而单纯依靠医院内部的规章制度是远远不够的，也就是说只有规章制度的存在而没有激励性质的医院文化的存在，很有可能就会造成医院工作中人浮于事的现象，这时候适当的激励就会发挥巨大的作用。它不仅能够在工作人员之间形成一种共通的精神文化，还可以充分挖掘员工的职业能力。工作人员在通常情况下发挥出来的工作水准如果在一定的精神刺激下会产生意想不到的水平提高效果，因此激励作为政治思想教育中的一种特殊文化形式，使员工在固定的工作章程强制之外，产生自主性的、源源不断的精神动力，既提高了员工的思想规范性，又推动了医院服务的优质化，可谓一举多得。

2.2 有利于发挥等级医院优秀文化中的协调作用

等级医院的具体工作是对病人进行具体的看诊和治疗，因而需要面对形形色色的人，这就要求医院处理好与患者之间的关系，而在处理医院内部工作的具体关系时，就需要工作人员之间能形成良好的协调工作关系，并不是技术高超就能够在医院中独当一面，有效疏通和改善人际关系的能力也是促进医院工作良好开展的重要方面，进行必要的政治思想教育就能够使医院充分发挥优秀文化中的协调作用，使员工之间形成彼此信赖、共同协助、互相负责的思想，创建一个不论是对个人还是对整个集体的发展都有益处的行为环境。医院中协调作用的发挥可以通过多种方式来实现，主要的做法即调动员工热情，自主进行调节管理，发挥员工的工作积极性，形成热爱、关心、共建和谐集体的心态，使员工形成正确的思维观念。

2.3 有利于充分发挥等级医院优秀文化的娱乐作用

在很多人的意识中，优秀的文化都应当归属在较为严肃、正规的类别中，但实际上并不是这样，价值观正确的娱乐文化同样属于优秀文化的范畴，医院优秀文化除了强调工作人员严肃工作态度的文化，也包括丰富工作人员精神生活的娱乐文化。由于等级医院对员工的工作态度和工作严谨性要求较高，如果员工始终处于高度紧张的心理状态，不免会产生巨大的晋升压力，因而适时的开展丰富多彩的趣味娱乐活动能够从另一个角度来陶冶员工的道德情操，不断满足员工对文化的不同需求，因此在进行政治思想教育工作时，要恰当地发挥等级医院优秀文化中的娱乐作用，以此增加员工工作之余的精神趣味。

3 有利于强化具体工作之间的联系，形成团结的工作状态

世间万物都处于普遍联系的状态，孤立存在的事物是根本不存在的，而部分之间相互联系共同构成了整体，在部分中产生的不论是正面的影响，还是负面的影响都会作用在整体中并通过整体的效果表现出来。而医院作为一个整体，其各部门、各工作岗位上的思想也是彼此之间相互影响的，并且一个集体最为重要的精神特征就是要具有强大的团结力，创建等级医院，这种团结力更是其中不可或缺的精神力量，等级医院作为社会众多领域中的一个工作团体，正是通过这种心理上的凝聚在工作人员之间建立起沟通的桥梁，使工作人员在接受统一的领导下有序的开展工作，彼此沟通、彼此交流、相互帮助，在正确政治思想渐染的过程中形成对等级医院工作任务、行为规范准则、价值观念的认同，建立起作为该等级医院工作人员的自豪感和对等级医院在心灵上的一种归属感。等级医院有意识的强化政治思想工作的开展，久而久之，就能够使工作人员在潜意识中产生凝聚感，所谓“众人拾柴火焰高”，工作人员将个体意识转化为集体意识，在完成好本职工作后，又能够兼顾其他相关工作环节，在工作环节之间达到密切的配合，实现工作环节的科学化结合。同时进行到位政治思想教育工作加强工作之间的联系，相当于是在无形之中为等级医院各个环节的工作设置了一份监督保障，工作人员之间强化了工作的联系，就能够实现彼此的监督，推动等级医院发挥整体效应。

在等级医院创建的评价标准中，医院的管理水平和医院的质量是其中重要的两个内容，而这两个内容之中的共同之处就在于在正确政治思想影响下的工作质量要达到要求，为此等级医院要重视政治思想教育在开展医院工作中的重要作用，充分认识到其对于工作人员素质的提高和医院整体服务优化的推动作用，并采取有效措施进行适当的改革。

参考文献：

[1]王萍.探索医院文化建设 改进思想政治工作[J].江苏卫生事业管理，2011（04）.

[2]罗新安.浅析政治思想工作在医院文化建设中的作用[J].东方企业文化，2014（22）.

[3]黄锦新.思想政治工作在医院文化建设中的导向作用[J].中国当代医药，2014（17）.

[4]何思忠，李琦，赵顺.新时期医院思想政治工作与文化建设的思考[J].中国农村卫生事业管理，2013（04）.

[5]刘龄予.新形势下医院政治思想工作的思考[J].办公室业务，2013（11）.

创建等级医院近期工作安排 篇4

各科室：

为了更好的完成“二甲”等级医院的创建工作，也随着创建工作的临近，我院“二甲”创建工作已进入全面冲刺阶段，为进一步加快创建工作进程，经院长办公会议研究决定对创建等级医院近期工作做如下安排：

一、创建工作具体安排情况：

（一）各小组组长对本组工作进行梳理总结，逐一整改落实问题；

（二）各科室每日上交符合规定病历（重点专科每日上交病历12份，临床科室每日上交9份）；

（三）病历书写上交情况实行每日向创建办主任通报；

（四）月底前完成消防演练、急救演练、传染病暴发演练、公共卫生突发事件演练，并要求有图片及材料印证；

二、加班工作具体安排情况：

（一）从下发通知日起至创建工作结束，每晚加班，加班时间： 6∶00——8∶30；

（二）取消双休日休息；

（三）加班地点：五楼会议室及三楼小会议室；

（四）加班人员：

1、各小组组长及其成员；

2、创建办成员；

3、部分医护人员及相关人员；

（五）每日由总值班负责加班人员考勤签到，实行加班前后两次签到，总值班人员每日把签到表上交至创建办主任；

（六）班车安排：由出三司机每晚8∶30送加班人员下班，具体由当日总值班负责；

（七）各小组组长、创建办成员及相关人员，不得外出，若需请假，向主要负责人请假。

此通知自下发之日起执行。

上饶县中医院

医院等级创建小组 篇5

一、医教科：

医疗机构工作制度：

二、医疗管理：

1、医疗质量管理核心制度（首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、危重患者抢救、会诊、病历书写、查对、交接班、技术准入、手术分级、临床用血、手术安全核查等）。

2、门诊、急诊、住院相关工作制度：

门诊工作制度、门诊导医、专家门诊；急诊工作制度、抢救室、观察室、突发事件处理；出入院、转科、转院、病人转运、住院病人管理、探视、出院随访、危急值报告、重点病人报告、不良事件报告、医患沟通、谈话、投诉处理、责任追究等等

3、人员岗位职责：

3.1、临床医务人员：

临床各科主任岗位职责，主任、主治、住院 3.2、医技人员岗位职责

药学、检验、影像（放射、B超）、病理等

三、护理部：

根据何院长关于创建工作的指示，下一步重点完善如下工作，并组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达到100%，等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、护理管理工作制度

护理质量、护理安全、分级护理、护理文书、护理查房、专科护理、治疗室、换药室、注射室、内镜室、导管室、手术室、供应室等；

2、感控管理：

传染病报告、死亡病例报告、院内感染控制与监测、锐器伤处理、职业暴露、手卫生规范、无菌物品、消毒器械等

3、护理人员岗位职责：

门诊、急诊、手术室、供应室、科护士长等，主任、主管、护师等

四、办公室：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、行政管理制度：

行政管理负责制、问责制、总值班、医院各委员会制度、中层干部管理办法、绩效考核制度、奖惩办法等

2、财务管理：医院财务管理规定、固定资产、财务支出、票据、收费、欠费、退费、药品及库存物资等

3、行政、职能科室岗位职责：

院长、业务院长、院办、医务科、护理部、感染管理科、总务科、设备科、保卫科、门诊部等

五、药剂科、医疗设备科：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对等级医院评审现场将抽3-5名人员进行考核：

1、设备管理制度：采购、验收、维护保养、更新、报废、档案等

2、医院医疗设备清单

后勤科：

组织人员学习，务必使相关制度、职责知晓率达标，应对现场将抽3-5名人员进行考核：

1、后勤保障管理制度：食堂、水、电、气、压力容器、医疗废物处置等

创建平安医院领导小组 篇6

领 导 小 组

为深入开展平安创建活动，根据《中共福贡县委、福贡县人民政府关于深入开展平安创建活动的实施意见》文件要求，因医院人事调整，结合本院实际，经院务会研究决定成立: 福贡县人民医院创建“平安医院”活动领导小组，现将领导小组成员通知如下: 组 长: 刘存途(院长)副组长: 木玉龙(副院长)和仕仙(副院长)成员: 韩绍林、吕芳、和幸福、杨国秀、陈劲梅、此有叶、罗碧梅、余明华、杨福珍、陈文艳。

领导小组下设办公室，办公室设在院办，由木玉龙志兼任办公室主任，工作人员由院领导及各科室负责人组成，并负责处理日常事物工作。

医院等级创建小组 篇7

总经理安全职责

1、总经理是行政主要负责人是安全生产第一责任人，对本公司的安全生产工作全面负责。负责建立并落实全员安全生产责任制。

2、自觉执行国家安全生产法律法规，始终把握好安全生产的方针、政策，不断研究出现的新问题，提出新思路，采取新措施，逐级抓好安全生产责任制的落实，对本公司的重大隐患做到心中有数，认真抓好治理；抓好生产装置、设施技术改造和基本建设安全管理的“三同时”。

3、主持召开安全会议，确定本公司安全生产目标；审定安全生产规划和计划；签发安全规章制度、安全技术规程；切实保证安全生产资金投入，不断改善劳动条件。

4、负责健全安全生产管理机构，充实专职安全技术管理人员。定期听取安全工作汇报，组织对重大事故的调查处理，决定安全生产工作的重要奖惩。

5、负责副职对安全生产责任制的落实、检查和考核。

6、认真履行关键装置要害部位安全联系职责；每季度参加一次基层安全活动。

7、接受安全培训考核，并取得有关规定要求的证书；抓好员工的安全教育培训工作。

8、执行国家财政部和公司安全生产保证基金管理办法，按规定提取安全技术措施经费。

副经理安全职责

1、按照“管生产必须管安全”、“谁主管谁负责”的原则，对本公司的安全生产负主要责任。

2、组织制订、修订和审查安全生产规章制度、安全技术规程及安全技术措施计划，并组织实施。

3、坚持贯彻“五同时”原则，监督检查生产职能部门的安全职责履行情况和各项安全生产规章制度的执行情况，及时纠正生产中的失职和违章行为。

4、组织有关职能部门对上报公司的生产安全事故进行调查处理，并及时向公司安全技术部门报告。

5、认真履行关键装置要害部位安全联系职责，并每季度参加一次基层安全活动。

6、负责组织安全生产大检查，落实重大安全事故隐患的整改。

7、负责组织落实安全培训、教育和考核工作。

8、定期召开安全生产工作会议，分析企业安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。

9、负责返回安保基金的使用管理。

10、组织开展安全生产竞赛活动，总结推广安全生产工作的先进经验，奖励先进单位和个人

11、按照上述安全职责，制订安全工作计划，并在具体工作中逐条落实。

溴素厂安全技术人员安全职责

1、负责各工序安全技术工作，贯彻执行上级安全生产的指示、规定、标准、规章制度等，并检查督促执行。业务上接受安全监督部门的指导，有权直接向安全技术部门汇报工作。对班组安全员进行业务指导。

2、负责并参加编制各工序安全生产管理制度和安全技术操作规程，并检查执行情况。

3、负责编制各工序安全技术措施计划和隐患整改方案，及时上报和检查落实。

4、协助领导做好职工的安全思想、安全技术教育工作，负责新入厂工人的安全教育，指导并督促检查班组（岗位）的安全教育。

5、负责安排并检查班组安全活动，定期组织紧急事故预案演练。

6、按照安全技术规范、标准的要求，参加各工序新建、改建、扩建工程的设计、竣工验收和设备改造、工艺条件变动方案的“三同时”审查，落实装置检修、停工、开工的安全措施。

7、负责各工序安全技术装备、灭火器材、防护和急救器具的管理；掌握尘毒发生情况，提出改进意见和建议。

8、每天深入现场检查，发现隐患及时整改。制止违章作业，在紧急情况下，对不听劝阻者，可停止其工作，并立即报请领导处理。检查落实用火安全措施，确保用火安全。

9、参加各类事故的调查处理，负责统计分析，按时上报。

10、健全完善各类安全管理基础资料，做到齐全、实用、规范化。

安全员安全职责

1、在溴素厂厂长领导下负责各工序的安全技术工作，贯彻上级安全生产的指示和规定，并检查监督执行。

2、参加制订，修订各工序有关安全生产管理制度和安全技术操作规程，并检查执行情况。

3、协助厂长做好职工安全思想、安全技术教育，负责新入厂人员的安全教育，指导并监督检查班组的安全教育。

4、负责安排并检查班组的安全活动，经常组织反事故演习。

5、负责各工序安全装备、灭火器和急救器具的管理和检查。

6、每天深入现场检查，发现隐患及时整改。制止违章作业，检查落实动火安全措施，确保动火安全。

化验员安全职责

1、化验员上岗必须穿戴好劳保用品。

2、化验员必须及时、准确的取准每个化验项目的数据。

3、对各自的仪器、设备、药品应定时巡检，避免影响正常的分析工作。

4、在化验过程中，严格执行操作规程，杜绝出现麻痹松懈思想，造成分析误差过大。

5、认真积累各种原始资料，做好记录，保证准确的化验数据及时反馈给生产岗位。

6、剧毒药品、危险气体，应由专人负责。使用时在通风橱内进行。

维修工安全职责

1、上岗工人一律穿戴劳保用品，严格执行操作规程。

2、熟悉溴素厂工艺流程和设备的使用状况。

3、对运行设备按照“清洁、润滑、紧固、防腐、调整、不漏”保养法做好日常维护工作。

4、电、气焊操作要有严格的动火手续和安全措施，电气焊设备与动火距离不小于15米。

5、懂消防知识，会使用各岗位的消防器材。

6、搞好所管辖工房、设备、场地的管理，达到“三标”标准。

电工安全职责

1、严格执行各项规章制度和安全技术操作规程，遵守劳动、操作、工艺、施工纪律，持证上岗，不违章作业。对本岗位的安全生产负直接责任。

2、正确穿戴绝缘鞋、绝缘手套等劳动保护用品，高处作业应系安全带，负责本岗位工具的使用和保管，定期维护和保养，确保使用安全可靠。

3、作业时应将施工线路电源切断，并悬挂施工标志牌，安排专人监护，监护人不得随意离岗。

4、熟练掌握岗位操作技能和故障排除方法，做好巡回检查和交接班检查，及时发现和消除事故隐患，自己不能解决的应立即汇报。

5、有权拒绝违章作业的指令，对他人违章作业应加以劝阻和制止。

6、一旦发生事故，立即采取安全和急救措施，防止事态扩大，保护好现场，同时立即向上级汇报。

安全技术部安全职责

1、贯彻执行国家及公司安全生产的方针、法律、法规、政策和制度，在公司领导下负责公司的安全监督管理工作。

2、负责对公司职工进行安全教育和培训，新入厂职工的厂级安全教育。归口管理特种作业人员的安全技术培训和考核，组织开展各种安全活动，办好安全教育室，制定班组安全活动计划，对领导参加基层安全活动情况进行检查考核。

3、组织制订、修订公司安全生产监督管理制度和安全技术规程，编制安全技术措施计划，并监督检查执行情况。

4、组织安全大检查。执行事故隐患整改制度，协助和督促有关部门对查出的隐患制订防范措施，检查监督隐患整改工作的完成情况。组织重大隐患治理项目的评估、立项、申报及项目实施的检查监督工作。

5、参加新建、扩建、改建及大修、技改工程的“三同时”监督，负责组织建设工程的安全、卫生（预）评价工作，使其符合安全卫生技术要求。

6、会同设备管理部门负责锅炉、压力容器、压力管道、特种设备安全监督工作。

7、深入现场监督检查，督促并协助解决有关安全问题，纠正违章作业。遇有危及安全生产的紧急情况，有权责令其停止作业，并立即报告有关领导。

8、检查各项安全管理制度的执行情况，对直接作业环节进行重点安全监督。

9、负责各项事故汇总、统计上报工作，主管人身伤亡事故的调查处理，协助地方政府主管部门做好工伤认定工作。

10、按国家有关规定，负责制订职工劳动保护用品、保健食品和防暑降温饮料的发放标准，并督促检查有关部门按规定及时发放和合理使用。

11、会同有关部门搞好职业安全卫生和劳动保护工作，不断改善劳动条件。

12、负责安全工作的考核评比，对在安全生产中作出贡献者或事故责任者，提出奖惩意见。会同工会等部门认真开展安全生产竞赛活动，总结交流安全生产先进经验，开展安全技术研究，推广安全生产可研成果、先进技术及现代安全管理办法。

13、检查监督有关部门搞好设备的维护保养、管理工作。

14、建立健全安全管理网络，指导基安全层安全工作，加强安全基础建设，定期召开安全专业人员会议。

15、负责安全生产保证基金的管理，提出安保基金的使用计划，对计划的实施进行检查监督。

16、按时编制或修订工艺技术操作规程，对操作规程、工艺技术指标和工艺纪律执行情况进行检查、监督和考核。

17、在制订长远发展规划、编制企业技术措施计划和进行技术改造时，应有安全技术和改善劳动条件的措施项目，制止削减安全技术措施项目和挪用安全技术措施经费做法。制订增产节约措施时，应符合安全技术要求。

18、负责因工艺技术原因引起的事故调查处理和统计上报。

19、执行安全生产“三同时”的原则，组织技术改造项目的设计、施工和投产时的“三同时”审查。

20、负责组织工艺技术方面的安全检查，及时改进技术上存在的问题。

21、组织开展安全技术攻关工作，积极采用先进技术和安全装备。

22、负责组织爆炸危险区域划分和审查工作。

财务部门安全职责

1、按《安全生产保证基金管理办法》使用安全生产保证基金。

2、在编制基本建设和工程费用计划的同时，编制安全技术措施费用计划，确保资金到位，监督安全生产资金专款专用。

3、保证事故隐患治理费用、安全教育费用等安全费用的资金到位。

4、负责审核各类事故处理费用支出，并将其纳入公司经济活动分析内容。

5、保证劳动保护用品、保健食品和防暑降温饮料的开支费用。

设备部门安全职责

1、贯彻国家、上级部门关于设备设计、制造、检修、维护保养及施工方面的安全规定和标准，做好主管业务范围内的安全工作。负责制订和修订各类机械设备的操作规程和管理制度。

2、负责各类机械、设备、电气、动力、仪表、管道、采暖通风装置及工业建筑物的安全管理，使其符合安全技术规范、标准和制度的要求。禁止防爆等级不合格的电气设备进入生产装置。

3、负责组织工业建筑设备、起重机械、施工机具、锅炉、压力容器、压力管道及安全附件、气瓶、防尘毒和防静电装置、机械和电气联锁装置、安全技术装备的定期检查、校验工作。及时整改检查中发现的问题，有重大隐患的应停用。

4、在制订或审定有关设备设计、制造、改造方案和编制设备检修计划时，应有相应的职业安全卫生措施内容，对安全措施完成情况负责检查监督。

5、组织设备安全大检查，对查出的有关问题，应有计划的及时整改，按期实现安全技术措施计划和事故隐患整改项目。

6、负责对压力容器、起重设备等特种设备的登记取证工作。

7、负责本专业特殊工种安全技术培训和考核工作。

8、对外来检修和有关人员等，应组织做好安全教育工作及施工中的安全管理工作，负责贯彻有关施工纪律的管理规定。

9、签订施工合同应有安全责任条款。

10、负责设备事故的调查处理，及时向公司和安全技术部报告，参加其他事故的调查处理。

供应、储运、销售部门安全职责

1、对所管辖范围内的安全生产负责，建立健全安全规章制度和操作规程。负责所管辖范围内职工、临时工的安全教育培训考核和安全管理。

2、负责按计划保质保量及时供应安全技术措施项目所需设备、材料。

3、负责各类劳动防护用品的采购、保管和按标准发放，的并确保质量。

4、贯彻执行《运输车辆安全管理制度》、《仓库防火安全管理规定》及《危险化学品安全管理条例》，结合公司实际，制订相应的实施细则。

5、负责所辖范围内各类储罐的防雷、防静电、防火、防爆工作。

6、对购入设备、配件及有关原材料的质量负责，质量应符合国家、公司标准要求。

人民医院等级医院评审自查报告 篇8

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

等级医院评审体会 篇9

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

（一）加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（三）完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查

各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结

果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂

市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要

求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医

疗质量管理组织进行监督。

（四）加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。

（五）加强对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法制意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环

节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当的科主任考核中。

医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。

等级医院评审修改版 篇10



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级医院评审讲课要点 篇11

卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、新的关注点：

医院系统管理和整体服务水平

强调科室质量管理的作用

质量监控指标数据的应用

持续质量改进

四、方法：

追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、追踪方法学的操作：

追踪患者、专项管理系统

员工参与为主

以开放式的问题发问

了解制度、流程与实际操作过程

确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度

六、系统追踪

评估组织系统、而非单一部门

评估医院内的团队协作

深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者

选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：

一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

二、重点实地部门访视

重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 手卫生(依从性、正确率)

院感委员会计划的执行

感染监测指标体系

环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

消毒与隔离程序

应急程序

抗菌药物与耐药警示管理

人员培训

追踪法与传统检查法的区别：

新的病人系统焦点：

面谈焦点在系统及过程

质量改进

过去的部分功能焦点：

以问题及回答方式而谈

质量控制

追踪方法学应用的意义

病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态 中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：

追踪检查法检查内容如下：

结合使用评审检查申请书中提供的信息。

追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。

允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。

对单个患者的追踪活动：

对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。

追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：

利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；

评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。

单个追踪目标患者的选择标准：

1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者；

2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者；

3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者；

4、从其他医院来的转院患者；

5、当天或第二天即将出院的患者；

6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗

检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部

分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。

检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。

案例：

追踪检查法-----用每一个细节确保医疗安全

“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括CT、磁共振都需要这样。”

“磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。”

“你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。”

上周，邵逸夫医院被4个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的JCI复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000多项满分啊，连老外都竖起大拇指。”

用细节确保医疗安全

4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。

以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官”的认可。

检查人员看到10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。

这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。”

访病人查医疗程序

JCI认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。

检查组成员Richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗？”Richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。

“那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。”