二甲医院评审手册

二甲医院评审手册（精选5篇）

二甲医院评审手册 篇1

第一章 全院员工应掌握的内容...........................第一节 医院等级评审相关政策..........................第二节 如何迎检......................................第三节 重要应急处理..................................第二章 医疗管理.......................................第一节 医疗法律法规..................................第二节 医疗质量核心制度.............................第三节 医疗安全.....................................第四节 医疗质量管理相关知识.........................第五节 医院感染管理相关知识.........................第六节 医保管理应知应会.............................第七节 医院价格管理应知应会.........................第八节 传染病知识应知应会...........................第九节 药事管理应知应会.............................第三章 其他重点了解..................................第四章 模拟检查重要事项..............................第一节 模拟三级查房.................................第二节 模拟考核.....................................第三节 其他相关科室应知应会目录.....................第五章 二甲评审现场可能访谈的内容....................第一节 医院功能任务.................................第二节 医院服务.....................................第三节 患者安全.....................................第四节 医疗质量安全管理与持续改进...................第五节 护理管理与持续改进...........................第六节 医院管理.....................................第一章 全院员工应掌握的内容

（公共部分）

第一节 医院等级评审相关政策

一、医院等级评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。

二、医院等级评审的目的和意义

目的：促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群从多层次的医疗服务要求。

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医院工作人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审

二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2-3天的评审。评审专家组的构成：管理、医疗、护理和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。

四、医院评审的相关工作程序

1、提出评审申请：条件：执业满三年，不少于6个月的自查自评，书面材料：评审申请书、自评报告等

2、上级行政部门（5个工作日内）接受申报资料；(10个工作日内)受理；(20个工作日内)发出受理评审通知；（10个工作日内）组建评审组织；

3、周期性评审：分为四部分，行政部门书面的不定期重点评价结果，评审组织对医疗信息统计评价，现场评价（2-3天），社会评价（第三方调查机构对行风评议及患者满意度调查）

五、评审检查方法：

现场查看（包括模拟检查）、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第二节 如何迎检

一、如何应对检查者的提问

1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例检查时的应对

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8、会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已完成”。

11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。

8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、全员正确掌握灭火器的使用方法。

10、全员正确掌握心肺复苏技术。

11、全员正确掌握七步洗手法.12、牢记医院文化建设内容。

13、”三基三严”指基本知识、基本理论、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。

14、“三好一满意”指服务好、质量好、医德好、群众满意。

五、医院文化

1、院 训：

2、宗 旨：

3、服务承诺：

4、医院愿景：

5、医院使命：

6、经营模式：

7、医疗运行模式：

8、我院的功能任务

（一）医疗服务

（1）

（二）教学科研（1）

（三）业务技术指导

（四）预防保健

六、患者十大安全目标

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床“危急值”报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全（不良）事件

10、患者参与医疗安全

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、院务公开项目

1、对职工的院内公开形式

会议形式：根据公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员会、院办公会或职工大会、职工座谈会等会议上通报。

公开栏形式：以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。

其它：LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。

2、对社会的外部公开形式

公开栏、LED电子屏幕、设立电子触摸查询装置、公开意见箱，公布投诉电话、医院网站、院刊等。

第三节 重要应急处理

一、消防安全与火灾应急处理

1、消防安全：医院内严禁吸烟；物品放置规范，严禁堵塞疏通通道

2、四知四会：（1）四知道：①知道本岗位的火灾危险性②知道预防火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四会：①会报警②会使用消防器材③会扑灭初期火灾④会疏散逃生。

3、灭火器使用方法：将灭火器提到起火地点附近站在火场的上风头（1）打开铅封（2）拉出保险栓（3）握住灭火器喷头（4）对准火点根部1-2米距离按压手柄，喷射灭火。（一拔二握三压）

室内消火栓使用方法：按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。

4、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

（2）报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（我院消防报警电话：内线：）及119报警；一要讲清起火的具体地点、单位（或科室）名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及是否有人被困等情况。

（3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离；做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离；能独立行走的可以沿安全通道，向楼下指定位置自行疏散，对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生；严禁使用电梯。

二、停电应急处理流程

1、（1）通知停电后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找替代的方法。

（2）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的替代方法，利用应急灯、手电筒等照明设备维持抢救工作。

（3）通知电工，查询停电的原因。

（4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

2、停电时报告电话：

三、氧气故障应急处理

1、立即启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解释及安抚工作。密切观察用氧患者病情并做好记录。

2、使用氧气危重患者较多的病区，本病区备用氧不够时，立即向临近科室请求救援，并启动《突然停氧应急预案》。

3、通知氧管工： ,查询原因。

四、信息系统故障应急处理

1、立即向信息科反映，电话：。

2、信息系统故障期间，做好病人的解释工作，必要时进行手工操作。

五、停水应急处理

1、接到停水通知后，做好停水准备。由院办以医院通知形式通知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。

2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水情况，水管工须及时查询原因，及时恢复供水。

3、水管工维修联系电话：。

六、大规模伤员应急处理流程图

第二章 医疗管理

第一节 医疗法律法规

1、《中华人民共和国执业医师法》何时通过与施行？

答：1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999年5月1日起施行。

2、何谓医疗事故？ 答：《医疗事故处理条例》所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？ 答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

4、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？

答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？

答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？

答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

7、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？

答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么？内科慢性贫血输红细胞指征是什么？

答：手术及创伤失血输红细胞指证是：1.血红蛋白＞100g/L,可以不输。2． 血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3． 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科慢性贫血输红细胞指证是：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．

9、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？

答：（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

本院规定：同一患者一天急救输血申请血量达到或超过1600毫升的，需电话报告医教科，后补办审批手续。

10、《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为哪三类？ 答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

11、《医疗技术临床应用管理办法》规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？

答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

12、《医院投诉管理办法（试行）》对于投诉，医院应当采取何种措施？

答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。

对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。

对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。

对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

13、《突发公共卫生事件应急条例》所称突发公共卫生事件定义是什么？

答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

14、《中华人民共和国侵权责任法》何时通过？

答：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过。

15、《艾滋病防治条例》何时通过施行？

答：经2006年1月18日国务院第122次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。

16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构有何告知义务？

答：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

17、《医疗废物管理条例》何时颁布与实施？

答：颁布日期：2003年6月16日；实施日期：2003年6月16日；颁布单位：国务院。

18、《医疗废物管理条例》中所称医疗废物定义？

答：本条例所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

19、《医院感染管理办法》何时通过与施行？

于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，自2006年9月1日起施行。

第二节 医疗质量核心制度 1、2014年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项？

答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新项目准入管理制度、患者知情同意告知制度、手术安全核查制度、输血制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

3、我院坚持哪三级医师查房制度? 答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师查房次数如何规定? 答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次(上、下午各一次)。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。

5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？

答：主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？

答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视；

一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？

答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

8、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定? 答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。

9、普通会诊时限如何要求? 答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医教科组织的全院会诊或多科室会诊以医教科安排的时间为准。

10、急诊会诊时限如何要求？

答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室。

11、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？ 答：（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

12、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？ 答：手术根据复杂程度分为:（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。

（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。

（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。

（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

13、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？ 答：所有的手术都需要进行术前讨论。二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，术前讨论记录于术前小结中体现，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。特殊手术、高风险手术需要报请医教科，必要时组织全院术前讨论。

14、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？ 答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。

15、死亡病例讨论程序? 答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。

16、病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

17、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？

答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

18、实施手术安全核查的内容及流程？

答：（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

19、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？

答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

20、手术安全核目的是什么？

答：手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

21、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？

答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。

22、《病历书写基本规范》规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？

答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

23、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？

答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

24、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？

答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

25、《病历书写基本规范》对手术记录有何规定？

答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

26、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？

答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。

低年资住院医师在上级医师指导下，可做一级手术的术者，做二级手术的助手，也可担当部分二级手术的术者。高年资住院医师在上级医师临场指导下，可以开展二级手术，做三、四级手术的助手。低年资主治医师可以做二级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展三级手术，做四级手术的助手。高年资主治医师在上级医师指导下，可以开展三级手术，做四级手术的助手。年资副主任医师可以做三级手术的术者，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。主任医师及高年资副主任医师可担当各级别手术的术者，也可指导下级医师进行手术。实习医师只能在上级医师指导下做简单的一级手术。进修医师手术范围参照下一级医师权限，但必须在上级医师指导下进行。

27、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？ 答：（1）一级手术由医疗组长及其授权的高年资主治医师审批。（2）

二、三级手术由专科主任及其授权的副主任医师以上医师审批。

（3）四级手术纳入重大手术管理。

（4）急诊手术由二线值班医师或专科主任审批。如因病情危重，需紧急手术抢救，超过在场医师手术范围者，原则上由在场的医师先行紧急抢救，同时向上级医师请求指导。

（5）新开展的手术由专科主任组织本科专家讨论后审核签名，报医教科请示主管副院长审批。

28、手术医师手术权限是怎样进行动态管理的？

答：资格准入：对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可获得相应的手术资格准入：作为第一助手完成手术例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室讨论通过并报医教科批准者。资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生2起及以上严重并发症或医疗纠纷者，暂停或取消该手术医生该项手术资格。

资格恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室讨论通过报医教科批准者，可以恢复该项手术资格。

29、医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？

答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

30、危急值”的含义? 答：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

31、危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

32、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施? 答：6小时。

33、关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？

第三节 医疗安全

一、患者知情告知

1、需要进行告知的项目：（1）入院情况告知（或评估）。

（2）自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）病重、病危通知。（6）输血、手术备血前。（7）重危病人诊疗转运前。

（8）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（9）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（10）医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。

2、告知形式：

知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

二、严格执行查对制度

1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。

3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

三、严格执行医嘱 A、医生：

1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B、护士：

1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C、口头医嘱处理流程：

1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

四、严格执行手术安全核查

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4、实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7、住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9、医院医教科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

五、严格执行手卫生规范

1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒剂擦手：使用六步法。

六、规范特殊药物管理

1、放射性药品有防护装置。

2、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5、护士按时发药，确保服药到口。

6、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

七、临床“危急值”管理

1、常见“危急值”见附件二。

2、检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。

3、临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告、安排好处理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4、跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写护理缺陷事故报告表。

九、医疗安全（不良）事件报告管理

1、医务线：

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医教科和相关职能部门；

（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2、护理线：

（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；

（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

十、鼓励患者参与医疗安全

1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

6、医院设有公开意见箱、投诉电话（）及院长信箱（），患者和家属可以通过这些渠道咨询、投诉。

第四节 医疗质量管理相关知识

一、医疗质量与医疗安全相关概念

质量：是一组固有特性满足要求的程度。

医疗质量：就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量的理解应包括：

（1）狭义医疗质量：有四个含义①诊断是否正确、全面、及时；②治疗是否有效、及时、彻底；③疗程是长是短；④有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。

（2）广义医疗质量：包括①工作效率；②医疗费用合理性；③社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效益以及医疗的连续性和系统性，也称医院服务质量。

医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

医院质量：又称医院工作质量，它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足要求的优劣程度。它是以医疗工作为中心的医学服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一，包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。

医院质量管理：是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。

二、医院全面质量管理的概念及原则 医院全面质量管理（TQM）：是指医院内所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法。

全面质量管理的特点：全面质量的含义、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，即“三全”管理

医院全面质量管理应遵循以下原则：

以病人为中心：医院最优先的质量原则是为病人提供满意的医疗服务。

领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必须对质量管理给予足够的重视。

强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量管理活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。

全过程管理：全过程管理原则充分体现了“预防为主”的现代管理思想，从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质控控制。

持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。

以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。

系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现，质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。

医患诚信合作：WHO提出一个口号就是患者安全、患者要参与，患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。

三、PDCA循环的概念浅析

PDCA循环是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法，是美国统计学家戴明发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA循环是计划(Plan)、执行（Do）、检查（Check）和总结（Action）循环上升的过程。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤（详见下图）：

第一阶段为计划阶段，又称P阶段(Plan)：这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。

第二阶段为执行阶段，又称D阶段（Do）：这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。

第三阶段为检查阶段，又称C阶段（Check）：这个阶段主要是在计划执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。

第四阶段为计划阶段，又称A阶段（Action Check）：这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。

PDCA循环管理的特点：

1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。

2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。

3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。

质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图（柏拉图）、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

四、品管圈（QCC）简要介绍

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序、活用质量管理工具来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是其参加人员，要强调领导、医护人员、员工三结合，中心思想是广大群众直接参与管理。

品管圈的基本思考方向：

——当不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里的时候；

——因此，我们要知道如何分析以找出主要的问题。而且，我们要明确列出主要问题可能的清单，在其中找出真正的问题、找出解决的方法。

——最后，一定要强调保持活动成果、所有参加者都可以获得收益。

品管圈活动的基本步骤：依照PDCA循环（Plan-Do-Check-Check）的程序来进行。参见以下附图：

五、我院的质量管理体系和人员组成是怎样的？

医院建立院、科两级质量管理体系，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。

医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各相关委员会工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理委员会、医学装备管理委员会。

科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和科室质控员组成，定期检查，定期分析质量指标，定期质量和安全培训。

各科医疗组、医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

六、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、科室质量与安全管理制度、质量标准与质量相关制度、本科室医疗质量安全管理目标与计划、本科室质量与安全监控指标及完成情况、质量检查记录、质量改进项目、PDCA案例。

七、医疗质量关键环节(危急重患者管理、围手术期管理、输血、药物管理、有创诊疗操作)、重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、ICU、产房、新生儿科）均有管理标准与措施，相关人员应知晓本岗位相关管理标准及措施。

第五节 医院感染管理相关知识

1、医院感染定义

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

2、医院感染的报告时限是多少？

答：疑似或确诊后24h内报告；出现暴发流行趋势时应及时报告；

3、医院感染管理体系 答：由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组三级管理。

4、什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？如何报告？处置流程？

答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同源感染病例现象；

2）疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；

3）以上两者发现后均应立即电话报告院感科。(医生报-科主任-院感科（核实）-医教科、主管院长-院长-12小时报卫生局)4）报告、采样、消毒隔离、救治

5、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 答：医疗机构的法定代表人；

6、科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 答：本科室负责人。

7、手卫生是指什么？监测指标：卫生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称

1）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情况下洗手）?洗手时间？外科手消毒洗手时间？

答：1）接触病人前、接触病人后、无菌操作/清洁活动前、接触病人体液/脱手套后、接触病人周围环境后（世界卫生组织推荐的五个洗手时刻）

2）洗手时间：七步洗手搓揉>15秒，加冲水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分钟，手消毒凝胶搓擦双手3分钟至干。

9、职业暴露处理程序？上报流程？

答：1）由伤口的近心端向远心端轻轻挤，用皂液和流动水进行冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒包扎。粘膜暴露反复用生理盐水冲洗；HIV职业暴露预防给药最好4小时内，不超过24小时，超过24小时也应给药。

2）立即报告科室负责人，并向院感科报告，填表。

10、医疗废物分类有哪些？如何交接？

答：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性共5类。使用三联单做好院内与专职收集人员交接、专职收集人员与院外公司交接，并按要求登记。

11、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？医疗废物资料保存多久? 答：3/

4、资料保存三年

12、什么是多重耐药菌？

答：是指同时对三类或三类以上抗菌药物不敏感的细菌。

13、我院监测的多重耐药菌有哪些？共5种？报告流程？

答：1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2）耐万古霉素肠球菌（VRE）；

3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌； 4）泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）；；

5）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)报告流程：检验科电话报告院感科、院感科按危机值报告临床、护士报告医生和护士长或高级责任护士。

14、发生多重耐药感染科室应如何处理？

答：1）护士在床头、一览表挂醒目的蓝色隔离标志，交班并通报全科医务人员；

2)护士在床头挂专用手消液、专用诊疗用品，不能专用的诊疗用品使用后要消毒；在床边放感染性垃圾桶；向探陪人员指导防护措施。

3)医生开隔离医嘱，并请药学会诊，写病程记录；

4)最好单间隔离，无条件时床边隔离，但不可与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。5)患者转诊之前单上须注明，应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

6）护士长或高责负责指导保洁员使用专用的物品进行清洁和消毒；

7)诊疗、护理操作时尽量安排最后；

8）患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

15、呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？ 1）床头应抬高30°~45°。

2）定时口腔护理：每2-6小时1次。

3）按需吸痰，吸引气管插管气囊上方的分泌物。

4）每日停用或减量镇静剂1次，每日评估是否可以撤机或拔管。

16、导尿管相关尿路感染的核心预防策略是什么？ 1）严格掌握使用指征，尽量避免留置导尿。2）插管时严格遵守无菌操作原则。3）集尿袋应低于膀胱水平。

4）保持导尿系统的通畅和密闭。

5)留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

6）每日评估尽早拔除导管。

7）出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液送检。

17、手术部位感染的核心预防策略是什么？ 1）缩短术前住院时间 2）术前当日剃毛。

3）根据指南预防性使用抗菌药物：术前0.5~2h使用抗菌药物 ；24h内停用抗菌药物；正确选择抗菌药物品种。

4）手术期间给患者保温。

5）严格无菌技术操作和手卫生，提高手术技巧。6）控制围术期血糖在正常水平。

18、中心静脉插管相关血流感染的防控措施是什么？

1）留置导管术时采用大手术巾，外科洗手、穿无菌手术衣；紧急状态下的置管，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管 2）尽量使用锁骨下静脉部位穿刺。3）更换置管敷料时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。4）注射药物前，严格消毒导管连接端口，如有血迹等污染时，应当立即更换。5）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 6）怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。7）每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

19、医院感染控制的指标是多少？

答：二级医院医院感染发病率<8%；医院感染漏报率<10%；无菌手术切口（Ⅰ类）甲级愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品灭菌合格率必须达到100%。

20、医院感染病例病原体送检率？使用限制级抗菌药送检率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是标准预防？

答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

22、标准预防（或防护措施）的具体措施？

答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅到或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或防水围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能病人血液、体液的诊疗时和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

23、隔离种类和标志？

答：接触隔离-蓝色、空气隔离-黄色、飞沫隔离-粉色

24、戴手套应注意：

答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位操作，接触下一个病人之前须更换；

2）操作完成，脱去手套后必须洗手，换上新手套操作前也要按规定洗手；

3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换； 5）需戴手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物、排泄物及污染物品时；接触标本时；处理废物时；处理器械时；

6）禁止戴手套：行政办公区、饭堂、图书馆、会议室、休息区、药房、收费、挂号、按电梯、打电话、打电脑、送餐、接触门把手，工作结束后。

25、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

答：1）进入人体无菌组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；凡接触完整皮肤、完整粘膜的器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；

2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多长？浓度是多少？

答：不超过24小时，容器加盖、一般物品消毒500mg/l、传染病2000mg/l

27、地面、物体表面被患者血液、体液污染后应如何处理？

答：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

28、医务人员在医院感染管理中应履行的职责？

答：1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3）掌握医院感染诊断标准。

4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第六节 医保管理应知应会

1、我院的医保资质：广东省工伤保险；广州市（含增城区）职工医保、居民医保、灵活就业人员医保、工伤保险、生育保险、公费医疗；

2、异地就医：我院已开展职工医保异地就医现场报销的地区有。其他地区异地医保病人在我院自费，回参保地报销。

3、医保卡使用规定： 参保人凭医保卡（社保卡）、公医卡（证）享受医保待遇，在每次挂号、就医、交费时主动出示，未出示的按自费结账。卡丢失、损毁重置期间，可凭银行挂失单、医保局证明记账。不得冒用他人的医保身份就医。

4、住院管理规定：参保病人须在入院3日内主动交验医保（社保）卡、公医卡（证）及身份证给住院收费处和主管医师，否则由此导致医保/公医不予支付及造成经济损失全部由患者（家属）自己承担。住院与门诊、门慢、门特待遇不能同时享受，参保人住院期间发生门诊记账的，将导致住院费用不能报销。住院期间不得离开医院，否则医保基金不予支付。

5、告知义务：参保人在住院期间，主管医生要向患者本人或家属宣教医保管理规定。如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字同意方可提供。

6、处方开药及出院带药：严格执行门(急)诊处方管理规定，急诊处方不能超过3天量，普通疾病处方不能超过7天量，指定门诊慢性病不能超过30天量；住院病人出院带药不能超过7天量，出院不能带检查和治疗项目。

7、普通门诊待遇：门诊选点我院后，职工医保门诊报销比例为55%，灵活就业人员45%，未成年人及在校学生目录范围内药费报销50%，最高支付限额都为300元/月。非从业居民、老年居民、增城农合门诊无法选点我院。

8、我院住院起付标准及自付比例：职工医保中退休人员560元、在职职工及灵活就业人员800元；居民医保中未成年人及在校学生240元、非从业居民800元、老年居民560元；增城农合600元。起付标准以下的医疗费用全部自费，起付标准以上的医疗费用按共付段医疗费用比例（退休人员自付10、5%、在职人员及灵活就业人员自付15%、未成年人及在校学生自付25%、非从业居民和老年居民自付35%、增城农合自付30%、增城公医自付10%，广州、萝岗、黄埔公医以公医证为准）支付。

9、医保窗口服务范围（）：医保咨询、转诊转院、二次返院、异地就医定点、门慢/门特申请、外伤记账申请、公医特殊检查（治疗）申请、超限额用药申请、医院等级证明开具等。

10、医保统筹基金不予支付的范围

服务项目：如各种美容、非功能性整容、矫形手术等项目；挂号费、会诊费、各种特诊费、救护车出诊费、陪护费、空调费及膳食费等。检查项目：PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等检查。治疗项目：除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。其他：各种不育（孕）症、性病、非疾病治疗项目；公医及农合自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪致伤病所发生的医疗费用； 计划生育发生的医疗费用由生育保险支付（居民医保除外）； 交通事故等按规定应由责任方支付的费用。

第七节 医院价格管理应知应会

1.兼职物价员应知道自己的岗位职责

2.医院提供哪些价格咨询服务流程、价格公示形式、内容。2.1医疗服务费用查询流程：管床护士→护士长→主治医生→科主任

（管床护士负责接受病人的查询、解答；如病人对管床护士解答不满意，科室护长、主治医生、科主任给予解答；）

2.2医疗服务费用查询方式：

免费提供门诊、住院费用清单、住院一日一清单、电子触摸屏自助查询

2.3医疗价格公示方式

2.3.1门诊大厅收费处上方LED显示屏滚动式公示药品及医用材料的名称、规格、单价、产地及医疗服务价格项目。

2.3.2住院部各楼层设置有医疗收费价格自助查询机。2.3.3住院收费处墙上公示部分收费项目。3.医疗价格投诉流程

4.医药收费自查：医疗服务价格自查可采取全面自查、重点自查、随机抽查等形式展开。其中重点自查可按医疗项目、病种、时间界限等形式等进行自查。

5.医药收费复核：临床科室必须对每一个病人的住院费用进行 “三核对”（即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对），“双把关”（即科主任、兼职物价员），“一认可”（即出院病人认可并签字）。

6.医院收费依据执行《中央、军队、武警、省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》广东省物价局、卫生厅，我院是10家省属非营利性医疗机构之一，按三级收费标准执行。

第八节 传染病知识应知应会

1、传染病概念：传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。

2、传染病报告病种： 1）法定传染病：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。

丙类传染病（11种）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性眼结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

2）《广州市传染病防治规定》中的三种传染病即水痘、恙虫病、肝吸虫病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。4）其它传染病：结核性胸膜炎，生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。5）病原携带者：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。

3、报告程序和时限：

（一）发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，或发现传染病暴发、群体性不明原因疾病时，接诊医生立即报告科主任会诊→不能排除→立即报告医教科和防保科→医教科组织专家组会诊，防保科进行流行病学调查→不能排除→接诊医生立即填卡后电话报防保科取卡→防保科电话报告CDC（值班电话：）并2小时内上网直报；医教科同时电话报告卫生局医政科，并根据情况启动相应应急预案。

（二）发现乙类、丙类和其他规定要报告的传染病→接诊医生填卡→放指定位置→防保科及时取卡→24小时内及时上网直报。

4、预检分诊流程：

患者来院就诊→预检分诊处测量体温→预检分诊处医护人员排查→

①非发热患者、非传染病患者→普通门诊就诊

②发热患者、感染性疾病患者→ 疑似或确诊传染病患者→导诊指引到感染门诊就诊→转诊到人民医院或医院住院或居家隔离治疗。

5、传染病领导小组由主管院长和各科主任组成

6、传染病突发应急专家小组由主管院长和内科、儿科主任医师、检验科及放射科主任组成

7、传染病报告奖惩制度规定：漏报科室季度考评扣分，当事人漏报一例罚款100元，迟报一例罚款50元，因不及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行或其他严重后果者，根据相关法律、法规依法处理。

8、职业暴露后，艾滋病预防用药最佳时间是小于等于6小时。

9、艾滋病“四免一关怀”政策。一免：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物。二免：为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。三免：为感染艾滋病的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂。四免：对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

10、我院检验科为HIV初筛实验室，检验科发现HIV初筛阳性患者时，应及时报告送检科室和防保科，送检科室做好隔离和防护工作，防保科做好初筛阳性告知及上送血清进行确诊工作。妇产科做好HIV初筛阳性孕、产妇的转诊工作。

11、结核病人管理：我院为非结核病收治定点医院，发现肺结核和结核性胸膜炎患者，及时报告的同时要填写结核病转诊单，将病人转诊到增城慢病站或增城市人民医院感染科。

12、根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。发生突发公共卫生事件，2小时内进行报告。

13、根据食物中毒的中毒人数、死亡人数、发生场所和危害程度，将食物中毒事件由重到轻划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4个等级。特别重大和重大食物中毒半小时内报告，较大和一般食物中毒1小时内报告。

14、各科医生应熟练掌握我院《传染病诊疗技术规范》中重点防控及常见传染病的诊断、治疗技术，如霍乱、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革热、麻疹、病毒性肝炎、肺结核、狂犬病、伤寒、梅毒、淋病、感染性腹泻、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸虫、恙虫病、生殖道衣原体感染等病种的诊断、治疗技术。

第九节 药事管理应知应会

一、我院抗菌药物如何分级管理？ 分级：“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）、“特殊使用药物（即三线用药）。

使用：非限制使用级，临床医师可使用；限制使用级，中级及以上医师可使用；特殊使用级，须申请科室填写《特殊使用抗菌药物临床应用会诊申请记录单》，经指定的专业技术人员会诊同意，由高级及以上医师签名，无中级及以上专业技术任职资格医师的科室须由科室主任签名使用，特殊级药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方不得超过1日用量，并做好病历记录。

二、围手术期抗菌药物应如何预防性使用？

给药方法：在术前0.5~2小时内或麻醉开始时静脉给药（剖宫产手术除外）。

手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可手术中给予第2剂。

有效覆盖时间：应包括整个手术过程和手术结束后4小时，用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时。污染手术可酌情延长。

三、我院对于医师开具处方的用量有何规定？

普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；老年病或特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

麻醉、精一处方：（1）门（急）诊普通患者处方，注射剂为一次常用量、控缓释剂不得超过7日常用量、其他剂型不得超过3日常用量；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者处方，注射剂不得超过3日常用量、控缓释制剂不得超过15日常用量、其他剂型不得超过7日常用量；（2）住院处方为1日常用量；（3）对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶，处方为1次用量。

精二处方不得超过7日常用量。

四、什么是基本药物？我院如何优先配备使用基本药物？

基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，其基本特征是安全、必需、有效、价廉，包括国家基本药物和广东省增补基本药物。

信息系统对基本药物进行标识，医师在开具处方时，基本药物的药品优先排在前面提示医师优先使用，不断提高基本药物的使用比例，达到广东省规定的25%。

五、如何申请和实施超说明书用药？

申请：临床科室填写《药品说明书之外用法申报表》，附上医学实践依据或相关技术支持资料，经医院药事管理和药物治疗学委员会审核通过“药品说明书之外用法”的药品在医教科和药剂科备案。

实施：药师在调配药物时，对有备案的“药品说明书之外用法”药品予以发药；无备案的此类药品，及时进行干预，必要时可拒绝调配。

六、什么是麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品？

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。

精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。

医疗用毒性药品（简称毒性药品），是指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。

七、麻醉药品和第一类精神药品实施的“五专”管理是什么？ 《麻醉药品和精神药品管理条例》实行“五专”管理，即“专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记”。

八、我院对于麻精药品的使用等有何具体要求？

此类药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。

医师在取得此类药品处方权后，方可在本院开具此类药品处方，但不得为自己开具。药师在我院取得此类药品调剂资格后，方可在本院调剂、管理此类药品。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用此类药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

此类药品存放须配备必要的防盗设施，不得与其他药品混放，须双人双锁保管。

使用此类药品注射剂有残余液时，须有二人在场将余液弃去并在处方记录、签名。

此类药品使用后的空安瓿和废贴须交回药房统一销毁处理，并认真填写“广东省水电医院麻醉药品、第一类精神药品专用处方登记表”。

九、高危药品是什么？标识是怎样？哪些是高危药品？

高危药品是指药品本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易发生严重后果，甚至危及生命的药物。我院高危药品分三级管理，其图标分别如下表示:

A级（红色）B级（黄色）C级（蓝色）

高危药品类别：①高渗葡萄糖注射液（20%或以上）及高浓度电解质；②胰岛素；③注射用硝普钠；④静脉麻醉药；⑤静脉用强心药；⑥静脉用抗心律失常药；⑦抗血栓药华法林片；⑧注射用化疗药；⑨静脉用催产素；⑩肌肉松弛剂等等。

十、对于高危药品的存放、使用有何要求？

高危药品不得与其他药品混放，有专用标识，且A级高危药品须专柜存放。高危药品应严格按说明书规定使用。

十一、药品不良反应、药品严重不良反应分别是什么？报告范围是什么？

药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

药品严重不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；（4）对器官功能产生永久损伤；（5）导致住院或住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

药物不良反应的报告范围：（1）本着“可疑即报”的原则；（2）上市5年以内的新药，报告所有发生的不良反应；（3）上市5年以上的药品，报告该药引起的严重、罕见或新的不良反应。

十二、药害事件是什么？报告范围是什么？

药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。

药害事件的报告范围：(1)由于药品质量缺陷（假药、劣药）导致损害的事件；（2）合格药品使用过错（超剂量中毒、用错药和不合理用药等）导致损害的事件。

十三、药物不良反应/药害事件应如何上报？时限为何？

及时上报医院药品不良反应监测小组，由其协助填写“药品不良反应/事件报告表”。

对于新的、严重的不良反应/药害事件应于发现之日起15日内上报，其他药品不良反应报告应在30日内报告，其中死亡病例在24小时内立即上报。

十四、我院对于急救备用药品有哪些要求？

药品存放：必须置于抢救车或专用急救柜等指定区域或位置；要根据药品种类与性质

第三章 其他重点了解

一、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、剧毒、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

二、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

1、认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

2、住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

3、各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

4、认真落实高风险环节签字制度

（1）为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告知内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

（2）对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

（3）住院病人不准请假离院回家。

5、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

6、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

三、我院医疗投诉或纠纷处置程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医教科、医患协调办等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

四、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

五、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

六、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

七、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

八、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医教科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

九、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十、医患沟通的技巧

1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心

2、一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句。

3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十一、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十二、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

十四、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医教科或行政总值班。听从医教科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医教科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

十五、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；

5、急腹症（需紧急手术的）；

6、急性休克、昏迷；

7、严重急性中毒；

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。

十六、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医教科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医教科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十七、入院制度

1、各临床科室应原则上按“专病专治”的原则收治患者入院。

2、对符合本科室收治标准的患者，有独立处方权医师方可签发“入院通知单”。“入院通知单”上注明初步诊断等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由导诊指引到住院处办理入院手续。

4、急诊患者，实行优先诊治，优先入院。各病区应预留急诊床位，病区确无床位，由护理部、医教科、总值班临时协调安排。收治前，急诊室应预先通知相应病区，做好准备，内容包括：患者基本信息、预计到达时间、收治医师、诊断与病情。

5、急、危、重患者必须由医护人员护送，护送时保证安全，注意保暖，保证输液、用氧等管道通畅。

6、接通知后病房护士应做好单元床及用物准备。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

7、病人进入病房办理住院手续，责任护士应主动热情接待，向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前应交纳预交款，对需要抢救的患者，实行“先抢救，后补款”的原则。

9、医院员工应关注在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治医师或以上人员在评估患者符合出院标准后提出。

2、患者出院前一天或当天上午，主管医师下达出院医嘱，护士处理出院医嘱，核实医疗费用，并携出院带药单到药房取药。

3、责任护士取得患者出院结算清单后，根据病情为出院患者提供必要的出院指导：服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项、需要随访的按照“出院指导与随访工作制度”等信息服务。征求患者或家属对医院、治疗、护理工作的意见，填写“出院病人满意度调查表”。

4、特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）出院时，可向病区护长提出床边办理出院手续及护送服务。

5、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，值班医师应通知主管医师，同时加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报告上级主管医师（副主任医师及以上）人员后。由患者或其委托代理人签署“自动出院声明书”后方可办理出院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明情况，请在场的第三方证人(如其他患者、家属)签名并留下联系方式。

十九、转科制度

1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。

二十、转院制度

1、病人转院，需请示医教科批准，医院医保办（含农合）协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二十一、医嘱查对制度的内容

1、电脑录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

二甲医院评审手册 篇2

近日, 邵阳市卫计委派中医专家组一行5人, 来到隆回县中医医院进行二甲持续改进评审工作, 并于当日下午在门诊五楼会议室参加了“隆回县中医医院二甲持续改进评审反馈会”。

反馈会上, 中医专家组成员针对该院持续改进过程中做得好的方面给予了肯定, 如针灸推拿科、骨伤科、内科、外科、急诊科、妇产科、手术室、供应室等科室在开展中医特色治疗、辩证施治、优质护理、合理用药、控制院感等方面取得了明显的实效, 病人的满意度提高了。特别表扬了针灸推拿科全体医护人员全面落实了在院病人及门诊病人的中医药特色疗法, 效果甚佳。点名赞扬了影像科科长阳光兵带头钻研专业知识及技能, 取得了骄人的成绩。同时, 对存在的不足提出了建设性的意见, 如辩证施护方面要坚持每月做一次中医药特色治疗与护理项目的统计及效果评价, 并进行半年小结、全年总结, 以便能一目了然地看出辩证施护方面到底做了些什么, 效果如何。

反馈会由隆回县中医医院党总支部书记刘子山主持。该院班子成员及各科科主任、护士长到会听讲, 并认真做了笔记。刘子山书记代表全院医务人员在会上表态, 决心以这次评审反馈为契机, 扬长避短, 更好地发挥中医药特色, 为老百姓提供价实惠有效的中医药服务。

最新二甲评审医院制度(全) 篇3

第一部分

行 政 管 理

第一章

办公室相关工作制度

1、基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，1

因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

2、建设工程主要管理制度

一、工程招标投标制

1、招标范围和规模标准

下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；

(2)全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资的项目；

(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；

(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2、招标方式和程序

(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督

招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制

1、建设工程监理准则

“守法、诚信、公正、科学”

2、建设工程监理主要内容

建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定

三、合同管理制

建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

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3、控 烟 制 度

为贯彻落实卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域（包括卫生间、楼道、走廊）都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；

2、设立吸烟监督员（劝阻员）和巡查员，同时，每个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不准摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。

5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考评。

4、医院图书室工作制度

一、主要工作及流程

1、图书、期刊，采购-收集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-借阅

2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询

3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询

4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记-出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架

二、工作标准

1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，安静，各种期刊、图书、报纸及时上架排列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任

1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

5、医院外包业务管理制度

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：

一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所公布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，一般情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期收集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

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6、医院信息公开工作制度

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院

依法执业和诚信服务。根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：

一、公开原则

（一）坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。

（二）坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

（三）按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、公开范围和内容

（一）公开范围

向社会公开

（二）公开内容

1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。

6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

（三）不予公开内容

1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限

（一）公开方式

1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开发行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

（二）申请方式

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

（三）公开程序

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：

1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请。

5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理。

6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。

7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长 6

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答复期限，一般在15个工作日内予以答复。

8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的时限内。

（四）公开时限

属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。

四、公开部门

医院信息公开办公室（院办）

五、收费标准

申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。

六、监督检查

（一）医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。

（二）医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。

七、执行时间

自本制度发行之日起施行。

7、“三重一大”事项集体决策制度

为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出决定”的要求（以下简称“三重一大”），结合医院工作实际制定本制度。

一、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大事项决策

凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：

1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；

2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；

3、整体工作规划、工作目标的确定；

4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；

5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；

6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。

（二）重要人事任免

1、中层干部的任免；

2、后备干部推荐、选拔；

（三）重要项目安排

1、大宗办公物资及设备采购等；

2、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。

（四）大额资金使用

财务预算调整、大额资金使用等。

二、“三重一大”的决策程序

（一）决策酝酿

决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或立项报告。

（二）集体决策

1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或党政联席会议，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。

2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。

3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。

（三）执行决策

1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。

2、对“三重一大”事项决策执行情况进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。

三、“三重一大”事项的责任追究

（一）凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。

2、未经集体讨论决定而个人决策的。

3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。

4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。

（二）责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。

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（三）对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。

8、院务公开民主监督制度

一、院务公开的主要内容

1、医院重大决策情况公开。包括医院的中长期发展规划、工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定（方案）；医院内部重大改革的方案、措施等。

2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开（包括事先、事中、事后的公开）。

3、重大的物资采购供应等情况公开。包括重大物资（单台件5000元或一次性购入额在1000元以上）采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。

4、工程项目公开。包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。

5、民主评议干部情况公开。包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。

6、干部提拔任免公开。包括任免条件、程序、任免结果等情况。

7、劳动用工情况公开。包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；临时用工等情况。

8、工资、奖金分配分工。包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。

9、职称评聘情况公开。包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。

10、福利费提取，使用情况公开。

11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。

12、招待费使用情况公开。包括按规定比例应提取的数额、实际支出（项目、科室、金额、用途、标准）等主要情况。

13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。

14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、生育指标，二胎生育指标等情况公开。

15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。

16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。

二、公开的主要形式

1、职工会员代表大会。凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或决定实施。职代会召开的时间、审议程序、方式等按有关规定进行。职代会每年1-2次，一般在年初和年中进行。

2、院办公会（党政联席会）。医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。

3、情况通报会。对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。

4、院周会。工作中的重大事项安排或阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。

5、文字公开。主要形式有：①《医院信息》②《医院专辑》③津医党字、津医字、津医工字等文件 ④党政以文字形式下发的通知、通报等。

6、橱窗、板报、专栏等形式公开。建立宽敞、大方、固定的公开栏。

三、院务公开程序

1、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。

2、审定：院办公会议（党政联席会）研究确定或主要院领导审定。

3、公开：按上述五条规定形式公开。通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。

4、职工对公开的结果或内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。

四、院务公开的组织领导

1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。

2、设立工作办公室：工会主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。办公室设工会，负责处理院 10

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务公开中的日常事务。

3、设立院务公开工作监督小组。由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。

五、院务公开组长的职责

1、院务公开领导小组职责

①组织、协调、指导院务公开、民主监督工作 ②研究确定工作方案 ③审定院务公开事项

④部署院务公开的考核和评定工作

⑤研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。

2、院务公开工作办公室职责 ①负责院务公开、民主监督日常工作

②负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况 ③具体实施院务公开的考核和评定工作

④负责院务公开、民主监督有关资料的记载与建档工作

3、院务公开监督小组职责

①监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定 ②检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决 ③负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议 ④提出违反院务公开制度责任追究的建议

六、院务公开部门

1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。①党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；②周会等全院性会议相关资料；③《医院信息》相关资料等。

2、政工科主要负责人事管理公开制度。①专业技术职务评聘；②职工招聘职数、条件和结果；③评优评先的条件、数量和结果；④中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；⑤民主评干情况（工会参与该项活动）；⑥劳动合同的签定和履行情况；⑦职工提薪晋级的政策、标准与结果；⑧人事改革方案等。

3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。①财务预决算情况；②专用基金使用情况；③大额资金筹集使用方案；④业务招待费使用情况；⑤职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。

4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。①经营管理和经济分 11

配方案；②经济任务指标及医院经营情况；③奖金等相关费用的分配情况；④成本核算分析报告等。

5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。①医疗设备购置计划；②医疗设备购置情况；③卫生材料购置情况；④大型设备效益分析报告等。

6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。①总务物资开支计划；②大宗物资采购使用情况；③小型维修情况；①④后勤改革方案等。

7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。①药品采购渠道（厂家、公司）情况；②采购品质数量及扣率情况；③药品价格调价和执行情况等。

8、医务部、质控科公开的主要内容：①医疗业务任务指标及其执行情况；②医疗工作质量通报；③医务人员进修实习及参加学术活动计划；④重大医疗事故处理赔偿情况等。

9、工会主要负责的工作；①建立公开栏、公示栏；②负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。

10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。

不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究责任人的责任。责任追究包括批评、责令取消或改正，取消评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。

七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。档案管理工作由工会档案员负责。

八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制度”的有关规定，做好院务公开工作。由各工会小组承担组织责任。

第二章 人事管理相关工作制度

1、政工科工作制度

1、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。

2、岗位管理。严格按照医院编制规定，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。

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3、拟定全院各类用人规划，编报进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。

4、专技管理。负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。

5、工资、保险。根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。办理各类保险的买入、核定、异动等手续。

6、劳动纪律。认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。

7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。

8、员工培训。做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。

9、档案管理。做好全院职工人事档案的移交、档案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。

10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

11、考核。具体组织全院职工及专技人员的考核。

12、处理人事方面来信、来访。

13、其他工作。根据医院安排，协助作好各项中心工作。

2、全员聘用制度实施办法

为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。

一、指导思想

第一条：实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。

二、基本原则和适用对象

第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。

第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大专本科毕业生。

第四条：法定代表人按干部人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。

三、聘用合同的订立

第五条：医院根据核定的编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。

第六条：受聘人员应具备的基本条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；

（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；

（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；

（四）身体健康，能坚持正常工作； 第七条：聘用程序和办法

①公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法； ②应聘人员申请应聘；

③聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；

④院委会会议讨论决定确定聘用人选；

⑤法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书； ⑥公布聘用结果。

第八条：聘用合同期限为每五年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。

第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为大中专应届毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，第一年考试成绩不合格或由于个人原因未参加考试，允许补考一次，再不合格，解除其聘用合同。

军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。

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第十条：聘用合同由法定代表或其委托人与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。

聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的《事业单位聘用合同书》。

第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。

单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。

四、聘用双方的权利和义务

第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资； 第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；

第十四条：受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；

第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；

第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。

第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。

第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。

第十九条：医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。

五、聘用合同的履行和变更

第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。

第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。

第二十二条：受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。

除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。

第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

六、聘用合同的解除和终止

第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。

第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：

1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；

2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；

3、未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；

6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；

7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；

8、国家法律法规另有规定的。

第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：

1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；

2、受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的；

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。

第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：

1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；

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2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；

3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；

6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。

第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：

1、在试用期内的；

2、考入全日制普通高等院校的；

3、被录用或者选调到国家机关工作的；

4、依法服兵役的；

5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的； 第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。

医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。

第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。

第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：

1、聘用合同期限届满的；

2、聘用合同约定的终止条件出现的；

3、医院被撤销、解散的；

4、受聘人员退休、退职的；

5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。

第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：

1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其他情形的。

第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。

第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。

3、岗位管理制度

一、医院各岗位必须实行岗位管理。

二、岗位管理制度覆盖范围：全体在编人员。

三、岗位管理分三类：管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位。

四、岗位设置原则：

1、严格标准；

2、以人为本；

3、公开、平等、竞争、择优；

4、因事设岗、按岗定人。

五、建立岗位聘用程序。六、三类岗位的管理部门

（一）专业技术人员：

1、卫生技术人员：①医、药、技由医务部负责管理。

②护理由护理部负责管理。

2、其它技术人员：由所在科室进行管理。

（二）行政、后勤管理人员：由所在科室进行管理。

（三）工勤人员：由所在科室进行管理。

七、建立健全岗位职责和履职要求：

1、制定岗位工作职责。

2、全体员工必须认真履行岗位职责、遵守医院各项管理规定，按时完成各项工作任务。

八、建立健全岗位考核评价机制：

建立考核、评价记录，护理部、医务部负责监管。政工科负责考核合格后的聘用、调资、考核反馈等。

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4、人事管理制度

一、总 则

为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。

（一）医院执行国家有关劳动保护法规，在人力资源与社会保障部门规定的范围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。

（二）医院政工科，负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、劳保福利等各项工作的实施，并办理职工的考试录用、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。

二、编制及定编

（一）医院各临床科室、医技科室、职能部门用人实行定员、定岗、定编。

（二）医院各临床科室、医技科室、职能部门的设置、编制、调整或撤销，由政工科提出方案，报院党委和院委会批准后实施。

（三）因工作及业务发展需要、各临床科室、医技科室、职能部门需要增加用工的，履行人员聘用手续后用工。

三、人员准入

根据医院发展规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。

（一）准入原则：公开原则；公平原则；公正原则；全面原则。

（二）准入计划：医院政工科和相关业务部门根据需要提出各科室的用人计划，并根据用人计划制定比较详尽的人才需求清单，内容包括岗位名称、数量、学历、职称、特殊要求等有关内容。

（三）准入渠道：国家在编调入；人才市场招聘；大专本科应届毕业生招聘。

（四）准入人员具备以下条件：

1、遵守中华人民共和国宪法和法律；

2、具有良好的品行和职业道德；

3、身心健康，能胜任本职工作。

4.必须具有适合本岗位需要的文化程度和能力水平，并按国家相关规定执行。

（五）准入人员需参加公开招聘考试、体检、考察合格后，经市人社局审批同意聘用后，由政工科办理聘用手续。

（六）新员工正式上岗前，必须先接受岗前培训。

（七）试用期规定

1.新进人员试用期12个月，试用期满后由用人科室作出鉴定，提出是否转正定级的意见，经上级主管职能部门审核后，报院党委院委会审批。批准合格者办理转正定级手续。

2.试用人员如品行不良，成绩欠佳或无故矿工，可随时停止试用。

（九）准入人员一经正式录用，应与单位签订聘用合同，双方必须共同遵守，聘用合同在市人社局备案。

四、人事调动

人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。

（一）院外调转

1.外单位人员要求调入我院必须是岗位专业紧缺人员，调入对象需参加医院试岗、综合测评、面试，评定结果递交院党委院委会讨论。

2.要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，递交由院党委院委会讨论并由院长签署调出意见，最后由政工科办理调出手续。

（二）院内调动

1.医生及其它专业比较强的医务人员，由医务部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

2.护士：由护理部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

3.非卫生技术人员：由相关科室提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

五、人事工资福利待遇

（一）在编人员工资标准按照国家标准执行。

（二）在编人员其他工资福利标准：

1.职工绩效工资参照绩效工资管理办法发放。

2.医院按照国家要求给予全体职工参加社会保险待遇。3.医院根据实际情况给予全体职工福利待遇。

六、辞职、辞退、开除

医院有权辞退不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按本制度规定履行手续：

（一）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报 20

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医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。

（二）职工未经批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医院造成损失的，应负赔偿责任。

（三）职工或用人科室认为其现工作不适合的，可向政工科申请在医院内部调换另一种工作。在调换新工作半年后仍不能胜任工作的，医院有权予以解聘、辞退。

（四）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，凡有违反并经教育不改者，医院有权予以解聘、辞退。

（五）职工违反规章制度、后果严重或者违法犯罪的，医院有权予以开除。

（六）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否则，政工科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负赔偿责任。

本制度由政工科负责执行并解释。

5、职工休假制度

一、休假的种类与时间(一)年休假

1、凡工作时间满1年不满10年的职工，每年可休假5天；满10年不满20年的，每年可休假10天；满20年以上的，每年可休假15天。

2、在一个内，事假累计超过20天的；工作时间满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的，均不得再安排年休假。

3、凡当年已享受了年休假，而在本内病、事假累计达到上述天数的，翌年不再享受休假待遇。

4、年休假原则上一次休完，最多不能超过两次，休假时间不得跨使用。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

(二)探亲假

1、工作满一年的职工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望配偶的待遇；与父亲、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。但职工与父亲或母亲一方能够在公休假日团聚的，不能享受本规定探望父母的待遇。

2、职工探望配偶，每年给予探亲假一次，假期为30天。夫妻双方均为国家职 21

工、对方当年已探亲的，我院职工不再享受当年探亲待遇。发现弄虚作假者，经查证扣回报销路费及探亲期间的工资。军队干部的配偶，按总政治部的规定执行。

3、未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因为工作需要，当年不能给予假期的或者职工自愿两年探一次的，可以两年给假一次，假期为45天。

4、已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。在这四年的任何一年，经组织批准即可探亲，但下一个周期必须从第五年开始计算。

(三)婚假

1、婚假3天，职工晚婚的(男满25周岁、女满23周岁)增加晚婚假12天。

2、请婚假的持《结婚证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(四)产假

1、正常产假98天（其中产前15天，产后83天）。职工晚育的，除国家规定的产假外增加产假三十天；在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，另增加产假三十天。

2、难产增加15天。

3、多胞胎生育，每多生一个增加产假15天。

4、对自愿领取独生子女证的家庭，产假期间配偶享受护理假十五天。

5、产假包括法定假日及公休假日在内。

6、请产假的持《准生证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(六)丧假

职工的父亲、母亲(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理丧事的，可给假3天，工资照发。

(七)事假

1、职工遇有特殊情况，可按规定的手续请事假，各科室必须从严掌握，坚持先请假，后休假。如有不经请示，离开工作岗位一律以旷工论处，扣除工资。

2、职工一年内请事假累计天数不能超过20天。(八)病假

1、成立医院疾病鉴定小组，负责职工疾病诊断和休假认定审批。

2、职工需请病假的，持《机关事业单位工作人员请假审批表》、医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明书，签字后报政工科备案。非医院疾病鉴定 22

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小组指定专科医生开具的疾病诊断证明一律无效。

3、全院各科室无权私自批准职工休病假，职工的病假超过一周的必须办理住院治疗手续，否则按事假处理。

4、长期病休的按照津组通（2014）18号文规定，超过一个月的，本人将个人申请报告、《机关事业单位工作人员请假审批表》、病案记录、疾病诊断证明、化验单、检查报告等资料，报政工科初审，由主管部门审核后，报人社局管理股集中鉴定，办理审批手续。

(九)工伤假

1、职工因工作原因受到事故伤害后，24小时内报告政工科备案。

2、工伤的认定，职工或其家属填写《工伤认定表》，所在科室负责人签署意见，由政工科审定，报市工伤保险处认定。

2、工伤假天数由医院疾病鉴定小组审批。

3、工伤假期间享受同等在职人员工资待遇。

二、审批及呈报办法

(一)职工休假，要坚持严格的请假、审批登记、销假制度。必须坚持先请假，后休假。

(二)休假的呈报办法

1、一般工作人员的休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由科主任、护士长、相关职能科室主任签字同意，报政工科审批。

2、科主任、护士长休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由相关职能科室主任、分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

3、职能科室主任休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，报分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

6、新员工岗前培训制度

一、总则

(一)为了使新聘员工能深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高新员工的工作能力和工作信心，培养新员工的团队协作精神，能尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。

(二)新聘员工必须经过一定时间的集中教育培训，考核合格后方可上岗。不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。

(三)、所有新进员工均须在规定时间内完成医院和部门的岗前培训。

二、培训内容

对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。(一)院级岗前培训的内容包括以下几个方面

1、医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、经营目标与价值观念、团队建设、医院行为准则道德规范、规章制度和主要工作流程介绍。

2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育。

3、医院管理制度。内容是人事制度；包括作息时间、休假、请假制度、晋升制度、培训制度；医院财物管理制度等其他管理制度。

4、薪酬。包括工资结构，发薪日、加班工资、支薪方式、社会保险的代扣、个人调节税的代扣等。

5、医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。

6、安全教育。包括安全制度和程序，消防设施的正确使用，等等。

7、守密制度。内容包括守密制度及平时必须注意的事项，以及员工保守医院秘密的义务。

8、部门设置。主要包括医院各部门的所在位置、主要职责、员工进出医院的通道、自行车停放点等。

9、工会。包括职能、机构设置、加入程序等。

10、院感教育。

11、安全保卫、消防知识教育(二)部门级岗前培训

1、部门岗前培训由部门负责人组织，确保本部门新员工完成岗前培训的全部要求，岗前培训完成后，新员工所在

部门负责人对新员工工作能力进行评价。

2、部门岗前培训的内容，由各部门自行组织安排，但必须具备下列三项：(1)、对新员工的要求及工作人员岗位职责介绍；(2)、基础知识和专业技能的教育培训；(3)、实际操作技术的培训

三、培训要求

(一)、新员工应认真参加岗前培训，并填写新员工岗前培训表，个人院级及部 24

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门培训记录存放在个人档案中。

(二)、新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科，并负责请相应部门进行定期修改。部门岗前培训资料各部门负责人统一管理，定期修改。

(三)、各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。

(四)、培训形式：讲座和报告、座谈交流、小组讨论、现场见习等。(五)、培训考评

1、理论考试和培训效果考核的方法相结合进行考评。

2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得，心得在分组座谈会上交流。

3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表现极差的，医院可以予以辞退。

(六)、临时工、进修生和实习生岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度、和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育。

7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度

为了提高医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质医疗服务，医院所有卫生专业技术人员在轮岗、转岗前均需进行岗前培训。为规范我院相关工作，特建立我院卫生专业技术人员轮岗转岗前培训制度。

一、培训目的：对转岗、轮岗人员进行专业理论水平和操作能力培训，提高轮岗、转岗人员的服务能力、服务态度，帮助其达到新岗位所需的胜任力。

二、培训主要内容：培训主要内容为转岗、轮岗所到新任岗位所需掌握的基本理论、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。

三、培训方式：以院内集中脱产培训、外出进修培训、科室带教制等多种形式进行。

四、培训时间：

1.院方组织的集中脱产培训原则上 1 周； 2.外出脱产进修培训原则上 3 个月至 12 个月； 3.科室带教培训：原则上 1-3 个月。

五、新到科室应安排专人进行带教培训。

六、在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。

七、岗前教育要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。

8、护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

一、岗前培训

新招聘的护士正式上班前均需接受2周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍

①医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

②医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

2、工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

3、护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。

4、操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。

培训结東后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区(部门)工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区(部门)工作。

二、毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次(本科、专科）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2—3年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，完成护士规范化培训内容。

1、实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

2、内容 基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

3、考核

①考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，26

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医德医风等。

②考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

三、层级培训

1、初级护理人员培训重点(包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合)①形象塑造及礼仪知识。②常用护理技术与急救技术。③常见药物作用及不良反应。④常规检查与治疗。⑤专科常见疾病及护理。⑥专科常见护理问题与健康教育。⑦护理文书书写。⑧相关法律、伦理与护理。

⑨问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

2、中、高级护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任护师)培训重点 ①重症及疑难患者护理。

②问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。③护理生涯规划。

④护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

⑤品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。⑥危机管理与处理。⑦课堂教学与临床带教。⑧护理科研。

四、相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科)的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

1、急诊科护士 ①院前急救。

②急救基本理论与技能。

③常见危急重症及创伤患者的急救护理。④急诊患者病情观察与记录。

⑤急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。⑥急救药物的作用与不良反应。⑦急救工作流程和工作制度。

⑧急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2、重症医学科护士

①重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

②常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、并发症的预防。③常见的监护技术和护理操作技能。④危重症患者的抢救配合技术。

⑤重症监护常见仪器设备的应用及管理。⑥重症监护病房医院感染预防与控制。⑦重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。⑧其他：专科ICU的相关知识和技能等。

3、手术室护士

①围术期护理基本知识和基本理论。②手术体位。

③手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。④手术配合。⑤手术标本管理。⑥手术室患者安全管理。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。⑧手术中突发事件的应急处理。⑨手术护理记录及规章制度等。

4、血液净化中心护士

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。②血液净化血管通路的护理。

③血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。④血液净化常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。⑥血液净化系统的管理。

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5、肿瘤科护士

①肿瘤临床治疗方法、原则。

②肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识，③肿瘤患者化学治疗静脉的管理。④肿瘤患者放射治疗的护理。⑤肿瘤患者常见症状的护理。⑥肿瘤患者的营养支持及康复护理。⑦肿瘤患者的心理需求及护理要点。

⑧相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。⑨肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

6、介入诊疗(导管)科护士

①介入医学及护理的概念和工作范畴。②各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。③各种介入诊疗的过程及原理。④介入诊疗手术配合。

⑤介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。⑥介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。

7、新生儿科护士 ①新生儿科设置与布局。

②新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

③新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。④正常新生儿特点与护理常规。

⑤日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

⑥常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。⑦新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

⑧操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

8、产科助产专科护士

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。②相关法律、伦理。

③助产技术。④新生儿急救技术。⑤分娩期并发症及救治。⑥母婴保健技术及健康教育。⑦产科护理常规和规章制度。

⑧产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

9、消毒供应中心(室)护士 ①消毒供应中心(室)基本知识。②消毒隔离与医院感染防控知识。③可重复使用医疗器材的正确处理流程。

④清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。⑤消毒供应中心(室)常用设备的性能、使用与保养。⑥消毒供应中心(室)物流管理与质量追溯。⑦消毒供应中心(室)正确的监测与资料收集。

五、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1、培训组织与实施

①医院护理部主任、科护士长、病区护士长参加由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施的护理管理干部岗位培训。

②医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1—2次。

③护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班(卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训)一次。

2、培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3、培训时间 7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

六、护理人员继续教育制度

1、继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

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2、参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

3、参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，医院积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。

5、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

6、护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室(部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。

7、护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3—10学分，II类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5一10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

七、护理人员外出进修培训制度

1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划的分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省内外、院外进修培养专科护理技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

2、医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

3、各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

4、护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

5、护士长本人外出学习，需提出外出期间病区(部门)护理工作负责人选，报护理部审核批准。

第三章 医保相关工作制度

1、医保办工作制度

1、在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施医保和农村合作 31

医疗的各项政策。

2、医保管理人员和结算人员分工明确，团结协作，热情接待来访者，按时完成各项任务。

3、支持和配合市合管办和市医保办开展各项工作，并及时上报有关报表和材料。

4、定期或不定期下科室查房指导医保和农合相关工作，规范医疗操作规范和医疗服务行为，对存在的问题提出改进意见和建议。

5、遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到早退，有事请假，未经批准，不得擅自离开工作岗位。

6、坚持以病人为中心，不断学习和掌握医保的新政策，规范医疗行为，不断改进服务态度，提高医疗服务质量。

2、城镇职工医疗保险管理工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我院医疗保险各项配套政策和管理办法，协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

2、认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

3、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。

4、严格执行首诊负责制及低水平、广覆盖、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

5、医保病人住院必须持门诊病历本、住院证、IC卡、医疗保险手册到相关科室批床、划价，按照不同类型的病人估计发生额交纳预交款。

6、接诊医师收治医保病人时，做到人、证、卡相符，严格遵循基本医疗原则。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵进口药品。

7、严格掌握特殊治疗的审批项目及审批程序。凡需审批的项目，应先由经治医师提出申请，科主任签字，方能审批。非正常上班时间的危重病人可先检查、治疗，三天内审批。

8、安装人工器官及体内放置材料，医生应按要求填写相应的审批单，科主任签字，报医保办，医保中心审批同意后方能进行。

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9、出院时病愈不得带药，需巩固治疗的只能带与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药、最小包装，不准带针剂），且总金额不超过200元，不得带检查和治疗项目出院。

10、如因疾病诊断不明确或病情变化需转上级医院治疗或检查，需经负责医生提出转诊的具体意见，填写转院审批表，科主任和医务部主任同意后再到我院医保办及所在医保中心办理转院手续（危重病人除外）。

11、根据特殊病种管理要求，配合市医保中心，做好特殊病种的诊断、鉴定、审批工作。

12、准确做好医保数据对帐汇总工作，及时结回统筹基金应支付的费用。

3、职工生育医疗保险管理制度

一、生育保险参保职工来就诊所需证件：身份证、生育证、医保卡、医疗保险手册、《津市人口和计划生育状况证明》，杜绝冒名顶替。

二、参保人员入院后，科室及时办理登记，医保办及时录入参保人员的住院信息，并及时作好费用传输，每天发放住院费用明细清单患者认可。

三、参保职工转诊、转院需应根据逐级上转，转入定点医院的原则，由科主任开具诊断证明，医务部、医保办、医保中心审核签字审批同意方能转诊治疗。

四、严格执行《津市城镇职工生育保险统筹医疗项目支付标准》准确核定病种及其诊疗项目，参保人员要求享受超范围、超标准的自付项目，应经本人或家属签字同意后方可使用。

五、科室在诊疗过程中应坚持首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格遵守生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规，严守岗位职责。

六、科室为参保者出具医学证明必须实事求是，不得弄虚作假，否则流失的生育保险基金由科室或当事人负责。

七、生育保险参保人因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的，科室须先通知医保办，再向医保处报告审核并开具审批单后，方可进入生育保险基金支付。

八、生育保险参保人员因生育、终止妊娠，实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的，在法定假期内所发生的住院医疗费用，由生育保险基金支付。法定假期期满需继续住院治疗的，办理基本医疗住院医疗手续，转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付，科室应及时通知医保办，再与医保处做好基本医疗保险的衔接，33

并及时进行断帐、结转处理，产假期间治疗其他疾病的，按基本医疗保险有关规定执行，并办理基本医疗保险住院医疗手续。

九、妇产科在为参保患者实施医疗活动时，应科学合理地为产妇选择分娩方式，避免无适应症的剖宫产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的65%以内，妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的15%以内，严禁分解住院，同一人因同一病种的每两次住院间隔时间不得少于15日（急症抢救除外）。

4、农村合作医疗保险管理制度

一、接诊医生应对照患者、身份证收治，做到“人、证”相符，严防冒名顶替。及时开具身份审核证明，到医保审核窗口登记，农合无责任意外伤害24小时内向中国人保财险公司申报。（***）

二、接诊医生必须认真如实详细为患者书写好门诊病历、入院记录、出院小结及出院诊断书。

三、严格遵循基本医疗原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵药品。

四、严格按照《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》范围用药。如病情需要必须使用《目录》范围外药品，管床医生应向患者详细说明使用自费药品的原因，在征得患者或家属同意后方可使用，并由患者或家属在病程记录单或自费药品、医用耗材告知同意书上签字为证。

五、严格按照《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》使用体内放置材料、各类人造器官等诊疗项目。经治医生填写农合高值耗材审批表、科主任签字同意，并征得患者或家属签字同意，医保办审批后方可使用。

六、患者出院带药，仅限口服药，药费不超过100元，痊愈病人不得带药。

七、凡因医疗条件有限确需转上级医疗诊疗者，由管床医师提出申请，填写“转院申请表”，科主任签字，农合转诊中心审核签字盖章后方可转院，特殊情况如急诊，需24小时内上报农合转诊中心0736-4217333备案。

5、农村合作医疗病人住院补偿制度

1、参合者自然生病和无责任方所产生的意外伤害，均属于住院补偿范围。自然 34

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生病入院48小时内进行身份审核，入网登记，出院时需按政策及时足额补偿支付补助金；无责任方的意外伤害，24小时内到中国人寿保险公司申报，出院时15日内到中国人寿公司补偿。

2、凡参合病人属于成人，需持医生开具的身份审核证明、身份证；16岁以下的儿童持身份审核证明、监护人的身份证、本人户口簿进行登记。

3、凡参合病人属于生育范围，需持医疗卡、身份证、户口本、准生证登记。

4、参合人属于低保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”进行登记。

5、参合人属于五保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”、乡镇医院开具的转诊证明，交医疗服务部登记，由医疗服务部完成市合管办申报、兑付与补偿工作。

6、参合病人的住院补偿，必须按津市新型农村合作医疗政策规定，严肃认真地进行操作、结算，不得有误。

7、凡参合病人出院时，必须准备好身份证复印件、医生开具的“疾病诊断证明书”、住院缴费收据，到结算窗口结算。延期结算不超过一周，逾期视为自动放弃，不予补偿。

6、工伤保险工作制度

一、在市工伤管理处的直接指导下，在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施工伤保险的各项政策和规定。

二、工伤保险管理工作人员，团结协作，支持和配合市工伤保险管理处开展工伤管理工作和稽核审查工作。提供工伤职工住院原始资料和相关材料。

三、定期下科室，对工伤职工进行查房，了解病情的发生发展与转归。

四、经常深入科室进行环节质控，督查和指导医务人员接工伤政策及规定开展医疗服务工作，规范医疗行为，防范医疗差错和违规违纪现象的发生。

五、提高服务质量，改善服务态度，积极宣讲工伤保险政策，热情为广大工伤职工服务。

7、医保、农合出院结算制度

1、认真学习，广泛宣传职工医保、农村合作医疗政策及规定，执行市医保处、35

市合管办的决议和办法，全面落实合作医疗的兑付方案和财务管理制度。

2、按市医保处、市合管办下发的考核标准，认真学习和落实，搞好出院病人的结帐与兑付，每日做到帐与现金相符。

3、出院兑付合作医疗补偿金时，要认真核对患者姓名、性别、年龄、详细地址、家庭成员、疾病诊断证明书等六项内容，验证相符后及时足额地、公平公正地兑付补助金。在核算保内费用和除外责任时，如有质疑就及时汇报给业务主管人员以做到核算无误。

4、窗口的电脑网络存在难点、疑点时要及时报告市医保处、市合管办或电脑总机房，以求及时解决，避免延误兑付或结算。病人在费用或兑付补助上有疑问时，有义务耐心向病人作好解释，避免不必要的误解或纠纷。

5、每月按规定及时到市医保处，市合管办结算医保基金、合作医疗兑付补助金、真实准确填报补助领款单，按规定程序进行呈报和领款。

8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度

1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。

2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

9、医保、农合病人投诉管理制度

为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制定本制度。

一、设立医保投诉受理部门

1、医保办为医院受理医保病人投诉的管理部门，负责接待医保病人的投诉、投 36

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诉汇总、登记、协调、咨询、处理及结果反馈。

2、门急诊主任办公室、医院服务中心、财务科收费处、药房、各科室医保监督协调员为一线医保投诉受理部门的受理人，有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并应及时向医保办反映。

二、医保投诉处理办法

1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话，在医院网站公布医保投诉电话。（0736-4211406）

2、因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，如果解决不了，应及时向医院医保办反映，由医院医保办进行解释。

3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而引起的投诉，投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，能当场解决的及时解决，解决后及时向医保办提交投诉内容；如果解决不了，及时与医保办联系，由医保办处理。

4、医保病人的投诉必须在7个工作日内，向投诉者反馈处理结果；如投诉者对反馈结果不满意，医保办应及时向医院医保管理领导小组反映，由医保管理领导小组决定处理意见。

5、医保办在受理医保投诉后，做好投诉登记，并进行核查，记录核查结果、处理意见；

6、对于投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据《医保、农合管理奖惩制度》中的罚则进行处理。

10、医保、农合工作考核制度

1、根据市医保处、合管办的有关文件精神，进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担。结合我院各科实际，制定出医保管理工作实施细则及考核评分标准。

2、考核内容分为科室管理、医疗管理、服务质量三大项。

3、医保管理工作质量进入绩效考核，实行百分制，采取日常稽查、环节质控、终末审核相结合评分，每月考核评分每季度综合排名通报。

4、年终考核结合每月考评情况，诊治病人人次，评分前十位者可以参评医保先进科室。

5、有下列情况之一者不能评为医保工作先进科室：

①医合保病人住院期间发生责任医疗事故的； ②全年医合保病人投诉在3起以上的；

③协助病人弄虚作假或协助病人冒名顶替等造成不良社会影响，受到纪检监察组通报批评处罚的。

11、医保、农合管理奖惩制度

推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院70%的是医保、农合病人。

为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定：

1、病人入院时住院部要询问并修改病人的身份信息，病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生（或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞，被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面检讨，全院通报批评。

2、病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。

3、医生根据病情要合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目，医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过10%，医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应的质量分。

4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合）自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。

5、住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况，每发现一项，扣科室相应质量分，且在市医保、市合保终审中扣款的，一律由主管医生承担。

6、住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具，严禁超量开药。医保病 38

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人出院带药限制在200元以内，合作医疗病人出院带药限制在100元以内，并在病历中记载，超出的金额由主管医师承担。

7、各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当月扣科室医生组奖金。进行费用平衡，平衡后无超标的已扣奖金予以返还。

8、医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填写，并详细书写好所有诊断，不能遗漏，以便医保窗口进行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。

9、病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。

10、如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。

11、每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。

12、对内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人均次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。

12、医保、农合高值耗材审批制度

高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、介入材料、钛板、钛钉等。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费、合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：

一、采购

（一）选择正规资质的生产企业和销售企业

1、生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

3、产品必须具有产品合格证。

4、生产企业授权给销售企业的授权书。

5、销售人员的身份证复印件。

（二）由设备科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的结购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日，手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向设备科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向设备科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。

二、登记及发放、保管

（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现零库存管理。

（二）对高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装、批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或淘汰的医用高值耗材不得入库。

（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。

（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。

三、知情审批程序

1、在使用高值耗材前须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意签字后方可执行。

2、凡属医保、农合病人使用高值耗材时，主管医生必须先开具《定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表》。

3、此申请表必须由病人或家属拿到医保窗口登记备案。

4、病人或家属将申请表报市医保（农合）审批同意后方可使用。

四、使用

（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做好汇总存档。

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（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。

（三）术中所有的高值耗材名称、批号、合格证使用后存档备查。

（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。

五、处置

使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。

13、尊重和维护患者合法权益管理制度

为增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护和贯彻落实患者的合法权益，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；

三、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

四、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患 41

沟通记录、特殊检查、治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、手术知情同意书及输血同意书等。

二、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。

三、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

四、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

五、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。

六、明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

七、为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

八、医务人员熟知并尊重患者的合法权益，患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

九、每月医务部对行知情同意和告知相关工作进行督导，通过业务查房、运行病历和归档病历检查，评价医务人员对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况，并将检查结果反馈到临床各科室，科室进行整改。

十、落实不到位，实施手术、特殊检查、特殊治疗经检查发现病历中缺知情同意书的或告知情况未能充分理解并在病历病程记录中体现的，按不合格病历进行处罚。

十一、为保证持续改进有成效，定期通过网络学习、当面反馈指导及书面反馈等方式对医务人员进行患者合法权益相关知识教育。

14、医保参保人员就诊权益管理办法

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一、严格遵守医院《尊重和维护患者合法权益管理制度》

二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护

1、门、急诊管理

①门急诊医生在接诊医保病人时要按《病历书写规范》等规定认真完整的书写门诊病历及处方。同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。

②在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。

2、住院管理

①首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。

②医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。③病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。

④首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。

⑤医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。严禁搭车检查、搭车开药。经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。

3、医保病人转诊治疗规定

门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。

第四章 信息统计相关工作制度

1、病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、急诊观察室和住院病人应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理、装订、编码、微机首页录入、上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位的职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码，准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

2、病案管理制度

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(一)病案资料保管制度

我院建立了病案管理制度，设置专门的病案室，配备专职人员，具体负责我院病案的保存与管理工作。对使用的病案资料妥善保管和爱护。新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病室和其他环节拿(借)走。

(二)病案借阅制度

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅病案。本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还；对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、拆散和丢失；凡到病案科查阅病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。

病案的使用限于以下范围：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；医院对医疗事故问题处理的调用；医疗、教学、科研病案的调用；公检法、医疗保险、社会保障、患者等机构和个人所需病案的调阅和复印。

(三)库房管理制度

非本室人员不得私自进入病案库房；严禁在病案库房吸烟和使用明火，严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房。库房内无人时应锁门，下班应查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作；病案库房要保持适当温度、湿度。

(四)计算机的使用管理制度

保持办公室环境的清洁整齐，不得在办公室内抽烟、就餐、玩电子游戏，不得高声喧哗或做其他妨碍他人工作的事情；注意办公室安全，防火、防水、防潮、防盗；离开办公室前，应关闭个人使用的电器设备；未经允许不得私自动用他人设备，不得拷贝、删除、修改或打印他人程序和数据文件；注意及时备份数据，防止意外损失，爱护公共财物，不得自行移动、拆卸、更换机房设备。

以上各项制度必须完善，各医院应根据实际情况制定具体细则。

疾病及手术操作的分类编码

疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。

(一)编码人员要求

1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM一3)的编码原则和编码技能。

2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD一9一CM一3)培训。

3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。

4、有严谨的科学态度和高度的责任感。

5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。(二)编目工作要求

1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。

2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。

3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。

4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。

6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。

7、编目的准确率大于95%。

8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。

(三)编码的原则

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：

1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。

2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。

3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。

4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。

5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。

(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑 46

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诊断不予编码。

6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。

晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管

(一)病案收集

病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理

1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求

1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档

1、病案的编号：我院自2013开始采用了+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应

1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。(六)病案的保管条件与要求

保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对湿度在45％~60％，温度在14℃～22℃较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体；库房内严禁吸烟和明火取暖。

病历查阅复印与封存管理

(一)病历资料的查阅

除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：

1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。

2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。

查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。医院应根据具体情况，制定相关制度。

(二)病历资料的复印

1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保 48

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险机构。

3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。

(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。

(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。

6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。

7、病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。(三)病案资料的封存

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构病案室保管。封存的病历可以是复印件。

病案科计算机管理功能规范

《病案管理系统》是医院用于病案管理的计算机远程借阅、病案的追踪、病案质量控制管理。

《病案管理系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：

1、按卫生部制定的病案首页标准和病案填写标准。

2、符合国际疾病分类(ICD—lO)标准。

《病案管理系统》的基本功能有：

(1)病案首页管理所包含的基本内容：患者基本情况、诊断名称、手术操作名称、过敏药物、患者住院费用、治疗结果、院内感染和病案质量等信息。

(2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、患者姓名、疾病诊断、手术操作名称、入院患者、出院患者、死亡患者、传染病和单病种及医师姓名等查询。

(3)具有的统计功能：包括各种部颁统计报表和医院各类自定义报表。(4)病案的借阅功能：借阅登记、出库处理、在借查询、打印未还者名单和借阅情况等。

打印病历内容及要求

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病案(如Word文档、WPS文档等)，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印。

打印病历必须采用激光机打印，全院统一格式(规格A4，重量不低于70g的纸张，设装订线)、字体、字号及排版格式，装订以左边和顶边为准(书本式)。打印字迹应清楚易认，符合病案保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。

3、住院病历安全管理规定

一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

二甲医院评审涉及“考核”的条款 篇4

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力）

3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（1.5.3.1 开展继续医学教育工作）

4、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

5、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

6、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

8、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

9、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。10、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

13、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（规范使用与管理抗菌药物）

15、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（规范使用与管理肠道外营养疗法）

16、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

17、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

18、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

20、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（开展质量与安全管理培训）

21、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

22、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（医护人员实行资格、技术能力准入几授权管理）

23、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训）

24、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。（定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练）

25、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

26、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。（有康复相关的医疗文书书写要求和指控标准，有康复意外紧急处置预案与流程）

27、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

28、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

29、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

30、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。32、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）

33、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

34、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。（有具备病理学诊断所规定资质的医师从事书中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作）

35、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。

36、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量）

37、4.18.1.1.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

38、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。（输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。（有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范）

40、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

41、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

42、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

43、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

44、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师）

45、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

46、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

47、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

48、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

49、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

50、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

51、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

52、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

53、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

54、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。

55、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。（将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责）

58、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员并掌握技术操作规程）

60、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。（制定医院外包业务管理制度）

二甲医院评审手册 篇5

2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：

C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）

C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）

C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）

C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）

C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）

C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）

C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）

C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析资料（此项工作持续完善）

C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）

C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）

C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）

C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）

C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）

C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）

C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）

C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）

C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）

B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）

B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）

B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）

B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）

B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）

B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）

B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）

B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）

A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）

A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）

A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）

A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）

A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）