小伙伴们反映都在为论文烦恼，小编为大家精选了《中国护理管理论文(精选5篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。【摘要】目的探讨中国传统美学修养在护理美学中的应用。方法运用中国传统美学修养美学的基本原理和观点，从护理的角度研究人们在维护和塑造人体美的活动中体现出来的护理美的现象及护理审美规律。结果中国传统美学的基本原理提示一个完美的护士不仅要有扎实的专业理论知识和基本技能，还要具备一定的美学、人际沟通等人文学科方面的知识。
长期护理保险的“中国方案”
摘 要：作为“第六大保险”的长期护理保险终于在我国开始试点。这是将人口老龄化下老年人失能视为一个新生的社会风险的制度应对安排。当前官民争论的焦点在于中国长期护理保险的政策定型方案是什么。为了解决这个问题，首先从六个方面重点归纳了该制度的国际经验，其次全面评价国内先行先试地区的长期护理保险政策，最后本着借鉴和适应的原则，主要从政策制定与责任部门、参保对象与受益人员、保费缴纳与待遇支付、申请程序与等级认定、服务内容与供给体系、基金管理与结算办法、医养融合与信息化建设、风险控制与质量监管等16个方面尝试设计长期护理保险的“中国方案”。
关键词：长期护理保险;国际经验;本土实践;中国方案
一、问题的提出
作为社会保险大家庭的一名新成员，我国“第六大险种”长期护理保险终于在15个城市开始试点。这关系到人口老龄化大背景下我国养老保障的可持续发展和社会保障制度的创新完善。按照国外制度模式，长期护理保险(Long-term Care Insurance，LTCI)分为社会化长期护理保险和商业长期护理保险两种。目前我国试点的长期护理保险属于社会保险。
截至目前，学术界一直存在中国长期护理保险政策定型方案的争论。有研究认为，第一步是建立“老年护理保险试点基金”，试点基金关键是整合现有医保、卫生和民政系统老年护理和服务有关的基金集中使用，第二步才是建立法定长期护理保险 [1 ]。也有研究提出要摒弃个人、单位、政府的多方传统筹资模式，采取“个人+政府”的简单筹资模式作为过渡性制度安排，最终走向“个人”的单一筹资模式 [2 ]。也有学者认为不是单独建立一套系统，而是直接从社会医疗保险中支付长期护理费用 [3 ]。另有学者则指出在制度建立初期，资金可以来源于医疗保险基金，不需要额外缴费;运行几年后再在全国建立独立的公共长期护理保险制度 [4 ]。可见，既有研究主要集中在制度模式和筹资方式两大方面。
本文通过国际经验和我国试点法规条文，以及青岛、长春、南通等地“先行先试”护理保险政策的分析，试图来回答长期护理保险定型的最优“中国方案”应该是什么。“政策试点”是我国政策过程中一个较为普遍的现象，但从全球政策过程的实践和理论来看，又是一个独特的现象 [5 ]。在实践上，它具有试错法和“船小好调头”的优点。有学者通过考察中国农村医疗融资体制过去60年的演变历史，发现决策者和政策倡导者在不断地试错中，通过比较学习借鉴，最终找到了令人满意的方案以回应不断变化的社会环境。所以，对于快速转型期的中国，适应能力更至关重要 [6 ]。在理论上，汇集和提炼政策试点、政策推广等本土政策实践中的经验性知识，有利于摸索出中国政策过程的内在逻辑，讲好政策过程的“中国故事”，讲透政策过程的“中国道理” [7 ]。
二、长期护理保险运行的国际经验
长期护理保险政策试点是我国社会保障制度创新的一个重要主题，也是我国社会科学一个新的研究领域。为了少走弯路，需要充分利用国外科学的制度资源，“这可以成为我国社会科学的有益滋养。要坚持洋为中用，融通各种资源，不断推进知识创新、理论创新、方法创新，深入研究关系国计民生的重大课题” [8 ]。国外长期护理保险制度建立从最早的荷兰算起，至今将近半个世纪。移植其他国家的政策可以降低偏差，再结合自己的国情，就可以避免政策实施后可能出现的社会危机 [9 ]。总结这些国家的制度经验，主要有如下几点：
1. 规范责任机构，多部门通力协作
各国在较长时间的讨论、论证后，都颁布了长期护理保险相关法律法规，法律规定了领导机构负责运行，责任范围主要表现在资金筹集、服务提供、待遇支付、申请认定以及质量保障等诸多方面。
2. 多元筹资渠道，以个人缴费为主
各国长期护理保险基金来源于雇主和雇员缴费、政府补贴等渠道。由于老年人口规模、经济发展水平等影响，各国长期护理保险费率、政府补贴比例有较大的差异。总的来看长期护理保险基金，以个人缴费为主，财政补贴为辅。
3. 以失能老年人受益为主，遵循制度目标
长期护理保险制度建立的初衷是为了解决人口老龄化下失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等服务需求和收入支付的贫困化。应该说，各国长期护理保险制度以失能老年人为主要受益对象实现了该制度的目标。荷兰、德国和卢森堡几乎全民参保 [10 ]，日本介护保险覆盖40岁以上国民，但受益对象以65岁及以上失能老年人为主，40—64岁参保人的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等16种特定疾病范围内。以色列、韩国受益老年人较少 [11-12 ]。
4. 完备的服务供给体系，突出“三为”政策导向
各国服务提供体系都很重视居家护理与社区护理，遵循“预防先于照护，居家服务先于机构服务”的理念。它既适应了老年人离不开熟悉环境的心理需求，也便利了老年人的服务场所，还避免了住院和护理机构的高昂费用问题。20世纪80年代开始在政府、营利组织和NGO三方供给体系中，政府退居到政策制定、引导改革、质量监管以及保证正常运营的地位，民营组织接手承担了服务供给主体的责任。“居家预防为先，提供服务为主，民营机构为重”是发达国家经历教训后的政策转向。在服务提供方式上，各国也特别注重医疗服务与养老服务的结合。
5. 关注弱势群体，体现社会公平
不管是崇尚自由主义的欧洲国家，如荷兰、以色列、德国、卢森堡等，还是信仰儒家文化的日本、韩国，都注重对低收入人群、生活陷入困境的老人和儿童提供保护，實行免费的护理待遇。对于没有工资收入的人员，如无业者和儿童，保险费则由政府来承担。对于那些经过经济审查确认其收入水平低于规定标准的人，自付费用通常可以全部或部分豁免。
6. 配套体系完善，重视“保驾”功能
上述国家长期护理保险制度都建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供方遴选机制、护理员培养培训机制以及质量监管机制，这四个机制虽然是配套体系，但也是基础体系，它们是保障长期护理保险制度顺利运行的“四驾马车”。如果缺乏“保驾”机制，长期护理保险制度就不可能可持续运行，因为健全的服务供给体系始终是这个制度的核心目标。
三、长期护理保险先行试点地区政策的评价
近几年来，随着我国人口老龄化程度的加重，先后有一些地方政府进行养老服务体系创新，先后有山东省青岛市、吉林省长春市、江苏省南通市等出台了失能人员社会化长期护理保险政策，而北京市海淀区实施了个人缴费、政府补贴以及商业保险公司支付的公私合作模式护理保险政策。借鉴国际经验，本文对青岛、长春、南通、海淀三市一区“先行先试”地区护理保险政策进行全方位评价，应该有利于当前其他12个试点城市的政策设计和顺利推行。
1. 参保对象和受益人群
参保对象。(1)政策情况。青岛市长期护理保险覆盖本市城镇和农村社会医疗保险的参保人(2015年1月扩面到新农合)，长春市和南通市都规定为本市(本级)城镇职工基本医疗保险、本市(本级)城镇居民基本医疗保险的参保人员，海淀区城乡户籍18岁以上的居民自愿参加失能护理互助保险。(2)评价。长春市和南通市的参保对象局限在城镇职工和城镇居民，将参加新农合的农村居民排除在外，有违社会公平，不利于做大基金规模，也不符合农村失能老年人的照护服务严重不足的现实。两地的新政策又制造了新的“碎片化”。海淀区采取公私合作模式，辖区内公民自愿参加有一定的合理性。显然，青岛市的政策既有公平性也具备科学性。
受益人群。(1)政策规定。青岛市按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评定，低于60分(不含60分)且有慢性疾病明确诊断的参保人。长春市规定入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员(按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数≤40分)。南通市政策是经过不少于6个月治疗，且Barthel指数评定量表得分低于40分的人员。海淀区明确了参保人达到65周岁，经医疗机构评估的失能老年人。(2)评价。青岛市政策受益面要大于长春市和南通市。长春市规定，只有入住定点机构的重度依赖人员政策可能造成更多的失能人员选择住院或入住养老机构，才能享受到医疗照护保险待遇，这样可能会产生“社会性住院”现象。
2. 资金筹集与待遇支付
长期护理保险基金的筹集和保险待遇的支付，二者是该保险的重要保障。青岛、长春、南通、海淀三市一区的政策条文有较大的差异(表1)。
(1)从资金筹集渠道来看，青岛、长春、南通三市都划转了一定比例的医疗保险基金，问题是如果医保基金结余较少或不够的情况下，护理保險资金来源就缺乏可持续性。海淀区政府财政补贴减轻了参保人的负担，尤其是对弱势群体的免费参保体现了社会公平与正义，同时规定个人缴费不少于15年，政府补贴不超过15年，这意味着15年后海淀区护理互助险演变成纯粹的个人投保的市场行为，政府责任完全“退场”与失能社会风险的化解机制相违背。(2)在待遇支付上，青岛、南通和长春(对因病短期失能人员)按照入住服务机构类型，长春按身份(职工与居民)、海淀按失能程度支付不同标准的待遇。因利益驱动，按入住服务机构类型付费方式不利于“医养融合”机制的建立。按不同身份付费方式仍然沿袭了其他五大社会保险的建制思维，即便是考虑到两类人群的缴费成本，新制度建立为什么不能做出打破身份制束缚的尝试?海淀区形成的护理互助险基金如果全部投保商业保险公司，那么可能存在商业保险的市场贬值风险，最终政府的“兜底”责任仍然无法避免。另外，青岛市个人接受居家和机构服务自付比例均为4%，医院专护服务自付比例为10%，而日本居家、社区和机构服务自付比例均为10%，而韩国居家服务自付15%、机构护理自付比例达20%。这表明了青岛市长期护理险的共同保险个人比例明显偏低，可能无法约束受益人过度消费。相反，南通市的自付比例又过高，达50%左右。
3. 服务内容与服务供给
青岛市根据服务地点分为三类：第一类是居家医疗护理照料，第二类是机构长期医疗护理，第三类是医院医疗专护。长春和南通认定服务分为日常照料和医疗护理两种。海淀区提供居家、社区和机构照护服务，以及家庭互助、志愿服务。服务供给体系上，青岛市由定点社区医疗机构、定点医院，以及医疗服务机构、老年护理机构、养老服务机构、残疾人托养机构组成，上述92%为民营机构。长春市医疗保险机构颁布的医疗照护机构定点单位共有46家，其中各类医院25家，各种养老机构或护理院21家，全市专业照护人员4 000多人。南通市截至2016年6月底，定点照护机构有6家。海淀区由服务商向投保老人提供有需要的服务。由此分析，青岛市养护服务以民营机构为主体的做法值得提倡。长春和南通的服务供需处于失衡状态，如何培育更多有资质的机构和护理员应该是两市下一步重点发展的对象。海淀区由保险公司来审核供应商提供的服务质量，决定买单金额的多少，有益于服务的买方市场。
4. 结算办法与质量监管
青岛市实行总额预付制，按床日定额包干，分为60元、170元、200元三档。长春市实行按日包干，以及按项目范围限价的方式管理和结算。南通市针对入住定点照护服务机构的人员，以及参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，都按床日定额结算;针对居家照护服务的人员，在支付标准范围内按实结算。海淀区由商业保险公司与服务供应商之间结算。三市按床日定额包干制仅仅是根据不同类型的服务制定了给付上限，而未像德国、日本那样根据参保人的失能等级来支付不同时长和不同价格的服务，不利于成本控制。关于质量监管部门，青岛市和长春市是医保经办机构，南通市是专门的照护保险经办机构，海淀区是民政部门。可以看出，长期护理保险在三市一区实施，仍然遵循我国传统的“谁家的孩子谁抱走”管理模式，哪个部门牵头推行，哪个部门就负责监管。其实，社保、卫生以及民政三个职能部门在护理保险管理上各有优缺点，应该摒弃部门利益、齐心协力做好这个民生工程。
四、长期护理保险的“中国方案”思考
长期护理保险政策的试点和推广需要考虑两个方面：一方面是中国意识。虽然西方政策科学和政策执行理论走在国内的前头，但我们不能盲目全部照抄国外经验，既要了解西方政策的理论，也要考量其本土的适应能力。另一方面是“地方性知识” [13 ]。上述对国内“先行先试”地区长期护理保险政策的评价，实质是国内经验的试错总结。国际和国内这两种经验都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在酝酿长期护理保险“中国方案”的过程中，不仅要学习借鉴他们的普遍性，而且应理解适应他们的特殊性。基于此，我国长期护理保险的政策框架的组成部分宜做如下设计。
1. 政策制定与责任部门
从《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《意见》)发文来看，虽然目前是推进试点的指导意见，但正因为作为“第六大保险”制度的重要性，其中至少有三个方面有待商榷与调整。
一是文件发布的行政级别不高。《意见》的文号是人社厅发〔2016〕80号，发文单位是人力资源社会保障部办公厅，这是一个厅级级别文件，不是部颁文件。在我国政策管理中一直是科层制，行政级别的高低与政策出台的号召力、下级部门的执行力的大小呈正相关关系。如此关系到国计民生的重大制度试点，提升到由人社部、发改委等多部门联合来发文是不是效果更好一些?
二是单方发文不利于协作。前文已述欧亚六国长期护理保险制度立法都规范了有关责任部门，而且有明确的法律条文表明各个部门的具体分工。《意见》的发布者是人力资源社会保障部办公厅，仅此一家。与长期护理服务密切相关的卫生、民政等部门不见踪影。这个问题其实与第一个问题相关联。因为人社部办公厅无法协调卫计委、民政部的办公厅，所以出现了“孤家寡人”发布文件，导致实践中缺乏部门之间分工协作。三市一区“先行先试”政策也有类似问题。
三是部门资源不能共享。2016年6月16日，国家卫计委办公厅、民政部办公厅联合下发《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕644号)，确定了全国50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位。6月27日，人社部办公厅的人社厅发〔2016〕80号文件发布，在全国15个市开展长期护理保险制度试点。从长期护理保险本质来说，日常生活照料、医疗保健与康复是该保险的重要服务内容。为了使长期护理险顺利推进，本着资源共享的原则，理论上，15个护理保险试点单位可以在50个国家级医养结合试点市中遴选产生。事实上，只有齐齐哈尔、苏州、南通、青岛、上海以及重庆6个护理保险试点市出现在医养结合试点单位里，占全部护理保险试点市的40%，在医养结合试点市中占12%。
很显然，上述三个方面问题实质上是一个根本性问题导致的，那就是《意见》的制定和发布者的行政层级不高。为此，全面推进长期护理保险“中国方案”的第一步应该做如下思考：在中央层面，由人社部牵头，联合发改委、卫计委、民政部、财政部、国家税务总局、住建部、教育部等相关部委制定《关于全面推进长期护理保险制度建设的实施意见》上報国务院，再由国务院办公厅讨论同意后颁布文件，这样才具有更高的法律效力。在地方上，试点推广市政府转发国务院文件，人社局根据国务院文件制定符合当地经济社会环境的《实施细则》，除了与上述部级部门相对应的市级职能部门外，在业务上还需要与老龄、残联、土管、工商、公安、消防、红十字、慈善总会以及商业保险公司等相关单位开展协作。
2. 参保对象与受益人员
《意见》规定，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，“以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。在试点阶段，以重点目标人群为参保对象和受益对象有利于摸索经验，进一步扩大覆盖面和受益人群。
但是，在试点扩面和制度定型之际，有必要进一步调整和优化长期护理保险政策的方案设计。截至2014年底，我国参加“新农合”人数为7.36亿人 [14 ]，到2015年底，参加城镇基本医疗保险人数为6.66亿人(职工为2.89亿人，居民3.77亿人) [15 ]，二者合计14.02亿人。真正实现了全民参加医疗保险。在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，那么长期护理保险也等于实现全民覆盖。这一方向与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针是相一致的。全民覆盖有利于做大“保险池”，由于城乡居民的人均收入较低，也由于失能老年人的基数较大，所以，日本介护保险以40岁以上国民为参保对象的做法不符合我国国情，否则，护理保险基金收支有较大风险，继而财政补贴压力过大。但是，六个国家在长期护理保险参保过程中体现社会公平的理念值得我们学习，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策。
“保基本”在长期护理保险制度中可以体现为两个层面：第一个层面，以65岁及以上重度失能老年人为主。第二个层面，65岁以下的参保对象，享受长期护理保险待遇的规定可以借鉴日本和韩国的政策。以长期依赖或特定病种为受益条件符合人性化、公平性的特征。目前国内“先行先试”的三市一区还没有做到两个层面的决策考虑。
3. 保费缴纳与待遇支付
缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。《意见》第七条指出，“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。通过社会医疗保险基金来划转长期护理保险基金的做法(表1)是否是一个创新，值得商榷。尽管老年长期护理服务与医疗服务有一定的关联，但这是对德国、卢森堡、日本和韩国“护理保险跟从医疗保险”政策的一种错误解读。所谓“护理保险跟从医疗保险”原则，其实质在于：一是在参保对象上，所有参加医疗保险的国民都要求参加长期护理保险;二是在征缴方式上，随医疗保险费一起缴纳;三是在基金管理上，交给医疗保险基金代管;四是在业务上，如德国医疗保险机构掌握着医疗保险和护理保险参保者的档案资料，医疗保险机构负责审查护理保险服务的申请和服务提供的效果 [16 ]。但是，这些国家长期护理保险基金的核心在于：缴费率是单独制订的，基金账户在医保基金内设立专门账户、互不透支，医保机构的代管费用由护理保险基金支付。基于上述分析认识，长期护理保险制度定型时，基金筹集需遵循下列几个原则：第一步，试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。这是在我国当前经济形势下不增加社会保险总费率的一个变通过渡的适应方式。第二步，试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴;城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。费率多少由人社部给予一个指导标准，各地可以上下浮动。
《意见》第八条规定，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右”。相比于日本和韩国，偿付率70%是一个比较公允的标准。到制度定型时，待遇支付需要具体细化。一方面，“居家服务优先”，接受居家护理服务者，保险待遇支付政策要有所倾斜，可以防止医疗机构和养老机构规模的过度膨胀。另一方面，做好两个区分：首先，定点医疗机构与定点养老机构的待遇差异。考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。其次，定点社区医疗机构与定点医院之间的待遇差异。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。目前在长期护理服务供给体系不健全的情况下，定点医院可以接受长期护理服务，等到制度成熟后，除了三级甲等医院可以设立附属养老护理院，其他二级以下(含二级)医院或转行办养老护理院，或老年病专科医院，作为正式医院挂牌的不可以接受长期护理服务需要者，但可以与养老机构签约提供医疗保健与康复“外包”服务。
4. 申请程序与等级认定
《意见》中目前还没有对参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定。然而，二者在长期护理保险制度中处于关键的技术环节，属于该体系的基础地位。上述六個国家的申请程序和等级认定非常完备。国内青岛、长春和南通三市都按照《日常生活能力评定量表》的失能程度评分作为申请认定的标准，其中，青岛市为小于60分，长春市和南通市是小于等于40分。缺乏细化的指导标准，在实践中导致失能程度不同的申请人享受同一服务标准，在支付上产生了不同失能人员“低者高就”的待遇水平。下一步试点推广和制度定型，申请程序和等级认定的重要性不能忽视。
申请程序方面，可以学习日本和韩国的经验。等级认定方面，可以参照日本、韩国的实践开发出一套适合我国老年人的护理等级认定的全国统一的调查表，然后计算不同失能类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间(德国、日本)或分数(韩国)，以此来判定不同等级 [17 ]。这样才能保证等级认定标准的合理性、客观性和科学性。青岛、长春和南通单纯依据失能评分“一刀切”，这样的等级认定标准过于单一、不科学，因为护理时间和失能程度不一定成正比例关系。
5. 服务内容与供给体系
对于长期护理保险提供的服务内容，《意见》没有给出明确的规定。结合国内外的经验和我国“十三五规划”的“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”要求，针对失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等长期护理服务，依托社区照护服务资源，重点开展居家失能老年人的助餐、助浴、购物、户外活动以及家庭病床等服务。对于重度失能老年人，偏重医疗保健康复的入住定点医疗机构，偏重日常生活照料的入住定点养老机构。长远来看，两种类型的机构服务应该向社区和家庭延伸。
《意见》第十三条要求，“引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理服务机构和平台建设，促进长期护理服务产业发展”。在服务供给体系中，公办养老机构和公立医院负责“托底”功能，免费提供城乡特困群体、计划生育家庭(失独、独生子女伤残家庭)等照护服务;民办营利和非营利机构(NGO)是主导地位，负责提供市场化的护理服务，根据失能等级和服务时间获得长期护理保险不同价格水平的待遇支付。但是，目前民办养老机构的数量严重不足，原因在于营利性养老机构的准入困难。为了根本性缓解这种状况，政府要创新治理措施：其一，增加公办民营和民办公助类养老机构的数量。政府建造好养老院，通过招标的方式委托给有资质的民间机构(集团)来经营。其二，在养老服务事业的起步阶段，要朝着“规模效应”方向发展。在入口上，营利性机构与非营利性机构同享优惠政策;在出口上，营利性机构收入所得税税率适当提高，或者企业资产以一定比例的股份转让给政府，以便机构终止时政府可以继续用于公益养老服务事业。
6. 基金管理与结算办法
《意见》第九条规定，“长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用”。该条文与国内外制度政策接轨。为了降低行政管理成本，借鉴国际经验，长期护理保险基金由医疗保险机构管理，但是要分账管理，单独核算，专款专用。基金运营实行现收现付。在具体业务经办上，海淀区的经验值得推广。长期护理保险的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司(保险经办机构)，负责保险金的保值增值，服务支持、运行管理与服务金支付。
费用结算方面，目前政府购买服务，商业保险公司介入后则由其与服务机构结算。对于居家服务，按照服务等级、按人计价的方式支付给服务提供方。对于机构服务，结合不同等级的服务，按床/日费用“定额包干、结余留用、超支不补”的结算办法给有经营资质的定点养老、医疗机构。具体结算标准由人社、物价、民政、卫计等部门制订。
7. 医养融合与信息化建设
医养融合是在借鉴国外经验的基础上提出来的。国务院要求“对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工(居民)基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。”笔者认为，这种医养结合的方法欠妥，原因在于：一是，医疗机构内设于养老机构不仅成本高而且涉及医疗、养老服务主体的积极性以及管理归属等诸多问题，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”。二是，医疗保险基金支付养老机构里患者的医疗保健服务会加重医保基金收不抵支的负担，医保基金只能用于疾病治疗和与之相关的医疗护理。其可行的做法是，养老机构通过签订合同的方式与医疗机构开展业务“外包”合作，二者独立运行、互不隶属。医疗机构定期或在特定情况下派出医护人员来养老机构开展护理保健服务，可采取总额包干制和按服务等级相结合的方式由养老机构来支付结算。
在“互联网+”时代，快速、便捷和优质的长期护理服务更离不开信息化系统建设。因此，要紧密结合资本和互联网，把老年服务产业设计成一个“‘护’联网”，形成一个将“资金—服务—信息—科技”整合为一体的服务平台，贯穿于居家、社区和机构养老服务体系 [18 ]。推进长期护理保险制度建设，建设好信息化系统需要政府“搭台”，国内外资本都来“唱戏”。
8. 风险控制与质量监管
国际经验表明，长期护理保险制度在风险得到有效控制和服务质量得到较好保障的前提下，不仅能达成预期的社会政策目标，而且在很大程度上促进了就业和推动养老服务产业的快速发展 [19 ]。我国要实现这两个目标，从试点推广开始到制度定型乃至在运行过程中，需要通过不断的存量和增量改革来加强前文所述的“四驾马车”配套体系建设。国内“先行先试”地区政策还处于摸索状态。只有建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供给准入机制、护理员培养培训机制，才能降低长期护理保险的逆选择和道德风险。同时，积极探索与社会救助、养老保险、医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，也有利于降低长期护理保险基金重复支付的风险。如果说失能等级鉴定机制、服务供给准入机制以及护理员教育培养机制属于事前的质量先导机制，那么，护理员培训机制属于事中的质量投资机制，市场化的第三方独立评估机构则属于事后的质量检测机制，而行政督查、行业自律以及大众媒体监督则是贯穿在事中、事后的质量评价机制。这样一整套事前、事中、事后的质量保障体系就构成了长期护理保险健康、可持续运行的重要动力系统，也是长期护理保险“中国方案”的优先关注点和着力建设点。
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China’s Program for Constructing the Long-term Care Insurance
DAI Weidong
Key words：long-term care insurance;international experience;native practice;China’s program
作者：戴卫东
摘要:挖掘传统护理理念的合理因素,探讨构建中国特色护理理念的必要性,总结概括中西方人文护理思想精华,构建中国特色“以人为本”的整体护理理念,指导学生全面健康成长。
关键词:构建;中国特色护理理念;初探
一、构建中国特色护理理念的合理性
中国传统护理理念实质是中医护理理念。大量的医学经典著作《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《千金方》、《温疫论》等中,多方面强调“三分治,七分养”的天人合一的辩证整体护理的作用。
中国传统护理理念的基本特点首先是整体观。重视人本身的统一性、完整性和内在脏腑器官之间,心理、生理功能活动之间,以及人与社会、人与自然之间的相互联系。其次是辨证论治。传统护理根据阴阳、五行、四诊、八纲、脏腑辨证的理论和方法进行针对性的辩证施护。再次是“天人合一”的人文主义色彩。儒道释养生护理理念把人生命看作是天人和谐的社会的、自然的、精神的存在,强调人的重要性和价值。
中国传统护理理念总结了中医学中整体辩证施护的特色,形成中医护理学治疗和护理不分、预防与护理不分、养生与护理不分的特点。中国传统护理把人看成社会的人、道德的(精神存在)人、自然的人、整体的人,强调辩证协调护理,对构建“以人为本”的整体护理理念有着积极的意义。
实质上现代护理理念以整体人为核心,从生理、心理、社会的角度,肯定人的健康在其生命过程中的意义和价值,这与中国传统护理理念中“天人合一”的整体辩证和谐的养生观是相通的。
二、构建中国特色护理理念的必要性
十九世纪中叶,南丁格尔首创了科学的护理专业,掀开了现代护理学的历史。中国现代护理学的形成和发展,在鸦片战争后,很大程度上受到西方护理理念的影响,至今还没有自成体系的先进护理理念。
在生物医学模式统治时期,医学领域内形成了技术至上、技术万能的观念,未能对人的心里、精神和价值、尊严给与充分的关注。
二十世纪60年代受西方人本存在主义思潮的影响,护理工作的重心由“疾病护理”转变为“以服务对象为中心”甚至“以人的健康为中心”的护理。护理活动更注重人的整体性、自主性、权益性及价值意义。目前,现代护理理念的发展趋势是注重护理技术的同时越来越注重整体人的辩证和谐的生命价值。
中国特色护理理念应融合中国传统护理理念中的辩证和谐的人文精神和西方现代护理理念中的人性、人道、人权的人本主义精神,注重人文精神与科学精神的互补,把病人看成是具有生理、心理、社会、文化、信仰等各种需要的整体的人,在维护人的健康权力和人性的完善中构建中国特色的“以人为本”的整体护理模式。
三、构建以人为本的中国特色护理理念
(一)构建中国特色护理理念的人文思想基础
随着生物-心理-社会-环境医学模式的发展,实施“以人为本”的整体护理,要求更加注重对生命的内在质量的关怀和人格尊严的完善,使护理理念中的人性化护理更加突出,“以人为本”的人文思想成为中国特色护理理念的内在动力。
党的十七大报告指出:“以人为本”的实质是以广大人民群众为本。坚持以人为本,……就要坚持在全国人民根本利益一致的基础上关心每个人的利益要求,体现社会主义的人道主义和人文关怀,满足人们的发展愿望和多样性的需求,尊重和保障人权;就要关注人的价值、权益和自由,关注人的生活质量、发展潜能和幸福指数,最终实现人的全面发展。
随着人类对自身价值的不断认识和尊重,中国特色护理理念将会更加珍爱和敬畏生命;更加关注人们的身心健康,提供更为人性化的服务;更加注重从伦理学、心理学、美学、法学等人文社会科学角度提高人性化护理服务水平,最终将“以人为本”的人文精神渗透到护理实践的各个领域,推动我国护理事业全面、健康、可持续发展。
(二)构建中国特色护理理念的主要内容
以人为本观。“以人为本”是构建中国特色护理理念的根本出发点和落脚点。以人为本观是一种以人为中心,以广大人民群众的健康为中心,对人的生存意义、人的价值以及人的自由和发展的珍视和关注的思想。中国特色护理理念发展方向就是要重新认识人的社会价值和个体价值,理解生命的意义,充分体现人文关怀,加强人性化服务。
整体护理观。整体护理观是以人为中心,以现代护理观为指导,以科学护理程序为工作方法,以独立地为服务对象解决健康问题为目标,充分展示护理专业的社会价值和护士自身价值的原则。整体护理的目标是根据人的生理,心理、社会、文化、精神等多方面的需要,提供适合人的最佳护理。
辩证施护观。辩证施护观是根据每一护理对象的不同情况,予以针对性的不同护理。因人施护是根据病人的年龄、性别、体质、生活习惯、心理和精神状态、文化背景的不同采用不同的护理方法;因时制宜护理是根据四时气候,采用不同的护理措施;因地制宜护理是根据环境地域的不同,采用不同的护理措施。
依法施护观。整体护理是程序护理、规范护理、责任与权利护理,也就是法治护理。依法施护观就是护士依法办事,依法护理,明确护患双方的责、权、利,更好地为病人服务。在保证病人生命和健康权的同时,确保护理人员的利益不受侵犯。
和谐施护观。和谐是对立事物之间在一定的条件下辩证的统一,是不同事物之间相辅相成、共同发展的关系。和谐施护观要求医学、药学、护理学和谐发展;临床、社区、家庭护理和谐发展;传统护理和西方现代护理融合发展;技术护理和人性关怀协调发展;医护患和谐相处,人与自然和谐相处。
人道施护观。人道施护观就是关爱生命、敬畏生命,强调尊重个体的生命本身,尊重和爱护他人,强调人的价值,尊重人的权利,维护人的自由和尊严,关心人的幸福。它是救死扶伤、无私奉献的人道主义护理。人道主义精神应贯穿人生的生老病死四大环节,包括临终关怀护理。
循证施护观。循证护理定义为:“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据,并根据护理人员的个人技能和经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,将三者完美地结合,制定出完整的护理方案。”它是一种“遵循证据的护理”,将不可避免地取代经验护理,从而有效推进护理专业独立健康发展。
理念创新观。要达到全面建设小康社会的要求和国际先进护理理念的要求,理念创新的任务较重,必须坚持求真务实之风,弘扬与时俱进精神,大胆吸收、融合和借鉴中西方人文护理理念的合理因素,适时地构建中国特色的护理理念,为护理实践提供科学指导。
实施整体护理是护理改革的根本任务,以人为本是内在动力,辩证施护是科学方法,依法施护是制度保障,和谐施护是必要条件,人道施护是道德要求,循证施护是技术要求,理念创新是先导。
坚持“以人为本”的科学发展观,用中国特色“以人为本”的整体护理理念武装学生头脑,培养社会主义和谐社会人民满意的“白衣天使”。
参考文献
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[2]王雪琴.探讨我国现阶段护理人员护理理念的建立[J].临床护理杂志,2005,4
作者：徐大成
【摘要】目的 探讨中国传统美学修养在护理美学中的应用。方法 运用中国传统美学修养美学的基本原理和观点，从护理的角度研究人们在维护和塑造人体美的活动中体现出来的护理美的现象及护理审美规律。结果 中国传统美学的基本原理提示一个完美的护士不仅要有扎实的专业理论知识和基本技能，还要具备一定的美学、人际沟通等人文学科方面的知识。结论 美学与护理的联系越来越受到人们的重视。中国传统美学给我们的启示真正做到以患者为中心，以质量为核心，将患者利益放在首位，树立新时代护士的美好形象。
【关键词】中国传统美学；护理；美学；修养
三分治疗七分护理，中国传统医学医护是不分的，同时医务人员也受到别人的尊重。在生物心理社会整体护理模式下，对护理工作提出新的挑战。护理美学是将美学基本理论应用于护理实践的一门新兴的边缘学科，它运用美学的基本原理、原则和观点，从护理的角度研究护理审美规律。如何让护理科研推陈出新，利用古今中外的护理美学精华来发展护理理论，提高护理队伍的整体素养，以更好地为患者及周围的健康人群服务。汲取值得学习的经典，2015年1～6月，我们在2013级护理本科生进行美学意识的渗透，取得较好的效果。现报告如下，以飨护理同仁。
1 对象
采用整群抽样法选择我校2013级护理系本科学生1-7班314人为观察组对象。
2理论依据
2.1中国传统美学修养博大精深的理论体系[1]
中国哲学重在对生命的感悟，视宇宙和人生为浑然一体的大生命。周易乾卦象曰：“天行健，君子以自强不息。”乾卦象曰：“地势坤，君子以厚德载物”这一精神内涵，与医护人员以保护生命为神圣职责的人道主义精神是一致的。儒家美学强调人与宇宙、与自然、与群体以及与自身的和谐，在和谐的基础上建立适度的原则，力求使人情感舒适、情绪稳定，将“安、定、静、止”的工夫充其极，儒家之美，即追求这种个人与社会、宇宙、自然和谐宁静的天下大同。道家美学强调自由奔放的精神气。庄子痛感生存的不自由，欲望的蛊惑和知识的羁绊，使人丧失了真实的生命意义。他追求“天放”于宇宙和自然之中，浑然忘却物我对立的自在境界，在超脱、博大中体验游鱼之和乐。同时，道家倡导的饮食休息和锻炼的方法，以及从琴棋书画、茶道以及畅游山水之法，也能直接用于护理养生之中。禅宗美学展现物我两忘的圆融之境，即“自在圆成”的审美境界。中国传统艺术中有大量禅味浓厚的作品，欣赏之，在一片安详宁静中，便能抚平紧张、动荡、烦躁与疲惫的心神，还生命以能量。
2.2循序渐进培养个人的美学修养
三字经里有言：“人之初，性本善，性相近，习相远”，假如一个人最初习性为1，每天积极学修养自己，或者努力和身边好人学，随顺身边的客观规律，不随顺自己的习气，请看下列公式：
1.01^365=37.78
0.99^365=0.0255
这个数据表明，人是可以学的好的，不断地向好的方面发展学习，可以做到至善之美，“大学之道在于明明德，在于亲民，在至于至善。”
3结果
护生对教学的满意度比学习前有所提高，差异有统计学意义，P<0.05。在激发学习兴趣，增加职业认同感，增加职业自豪感，提升自我形象，提升审美能力方面都分别有较大提高，P<0.05。
4讨论
4.1护理学生首先要刻苦学习专业知识
孙思邈[2]《大医精诚》篇“学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！”医学护理是极其精细的艺术，理论实践纷纭复杂，医学术语条目繁多，良好的业务素质是为患者服务的基础，是构成护理美学的重要组成部分。只有精湛的业务素质才能赢得患者的信赖，使病人在心理上感到满意，产生安全感，乐于接受护理人员的服务。护理学生应该肯吃苦，肯奉献，努力学习专业知识。深入护理义理，精勤不倦，克服心浮气躁心理，克服急功近利习气，“为学如春天之苗，不见其长，日有所增。”遇到不懂的问题，可以向互联网学习，虚心向水平高的人学习。沉静下心来，终究会学有所成。
4.2护理职业道德美
护理工作是与人打交道的工作，面对的是人，是宝贵的生命，是与生命，健康相关联的工作[3]。心灵美是指人的内在美，指人美好的思想情感，高尚的情操、道德等。心灵美反映在护士的责任感和事业心上，护士有了强烈的责任感和事业心，遇到患者时就会产生同情并愿为之解除痛苦。护士的心灵美是护理美学的命脉，没有心灵美，护理美学将成为无本之木。因此，护理人员的职业道德和素质显得尤为重要。学习护理创始人南丁格尔为照顾病弱，为促进健康，无私奉献了自己毕生精力的事迹，为自己找到了所向往的方向，一个能将愿望付诸实现的方向，那便是成为一名高尚的护士。
4.3护士职业形象美
护士职业形象美包括护理人员的外在美和护理人员的内在美[4]。护理人员的外在美是护理职业形象美的外在表现形式，主要是指护士的仪表、体态给人的美感享受，即护士的容貌、形体、服饰、行为举止等。护理人员的内在美是指护理人员本身蕴涵的美，主要是指护理人员美好的心灵、善良的行为以及高尚的情感与情操。这种内在美是通过护士的言语和行为以及外在美的表现传达给他人的。护士职业形象美是指护士的内在美与外在美交相辉映的整体美。护士眼神内敛，望之庄重，不做作，不阴沉。对于病人形象好的注视不超过3秒，可以行谦逊之注目礼；而对于别人的偏长时间的注视，其一反思自己是否装束过于华丽，另一方面表情凝重，庄重，保持心境纹丝不动。
4.4护士礼仪美
《论语》中说：“不学礼，无以立”。良好的护理礼仪、规范的处事行为是靠后天的不懈努力和精心教化才逐渐形成的。我认为个人的原动力是很重要的因素。我们应该在日常中自觉克服自身的不良行为习惯，自觉抵御外来失礼行为，锻炼自律性。不断提醒自己作为护理人员应有的礼仪，展现护理礼仪美的风采。而在学校我们也得到了老师的指导，进一步了解了护理礼仪美的内涵和深意。通过对护理礼仪美的学习，学会许多护理礼仪知识，了解了不少平时不注意的细节。我觉得我应该从生活中的礼仪行为做起，认真学习护理礼仪，使自己具备良好的护理礼仪。相信经过努力，我在护理礼仪方面一定会有很大的进步和提高。一个人发达之前，必先让他的智慧发起来。他有一分智慧，就有一分福分。智慧一发，轻浮的人也变得诚实，放肆的人也能够收敛，变得厚道、恭谨了。而《易》曰“天道亏盈益谦，地道变盈流谦，鬼神害盈福谦，人道恶盈好谦。”培养护理人士的恭敬心恰恰是给护生增加人生的智慧。
4.5护士语言美
语言是工作中护士与患者沟通表达思想、交流情感、实施心身整体护理的重要手段和工具[5]。在实际工作中，护士必须高度重视语言的学习与提高，提高个人修养。发现别人的优点，要有2种优秀的品质：（1）仁爱豁达；（2）独具慧眼。仁爱豁达，使我们对别人的优点不嫉妒，不忽略，不排斥。独具慧眼，使我们对别人的优点洞若观火，察徽知一览无余。人人都有值得赞扬的东西，关键在于你是否愿意去寻找，去发现，并且你是否有勇气承认它。如果我们护理人员善于发现患者的优点，我们甚至会把一些本来似乎该批评的事变成值得表扬的事，从而善于使用语言进行交流，耐心倾听患者的陈述，切实感受患者的心身痛苦，得到患者信任。正确运用礼貌性，鼓励性，安慰性言语、解释性言语等多种职业语言。给予最恰当语言交流。使患者在最好的心理状态下接受治疗和护理，以促进康复。对于病人及其他义务人员的隐私给以保密，尽可能给予方便，话语间学会礼让。
4.6护士的奉献美
护理本身是一门最精细的艺术[6]。事情琐碎复杂，工作压力大，部分地区还不被人所认可。而现在在校的护理学生以及刚毕业的护理人员都是80-90后，独生子女居多，自小过着非常顺心顺意的生活，同时中国很长一段时间对于西方国家的学习重视技能培训而忽视素质教育，使护理人员刚刚走向工作岗位而感觉吃力。护理学生及其初级工作者容易受周围环境影响，被周围环境左右，而无法保持自己心情的平静，而平静的心情是我们做好一切工作的大环境。因此培养个人对平静心情的修养，不愠不火，厚德载物，做事情时候手在动心在静，有条不紊。
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作者：贺棋 戴叶花
【摘要】2016年3月17日，十三五规划全文正式发布，明确提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。2016年6月人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在全国部分城市开展长期护理保险试点，力争在“十三五”期间能够构建起长期护理保险制度的政策框架。在这个背景下，中国特色长期护理保险制度构建显得格外重要。本文基于我国试点城市的运行现状及其存在的问题，以及美国和德国长期护理保险制度模式的比较分析，最终给出了三险合一模式、将长期护理保险的产业化和社会保险和商业保险相结合三点政策建议。
【关键词】长期护理保险 长期护理 制度构建
一、引言
长期护理保险(Long Term Care Insurance，LTC Insurance)是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的补偿。{1}根据“十三五”指示，未来五年长期护理保险将成为重点建设对象，试点城市将近一步增加，建设符合我国国情的长期护理保险制度是可行并且必要的。本文主要从我国目前试点城市出发，发现“中国特色”问题，并结合国外成熟模式带来的启示，最终为中国特色长期护理保险制度构建提出相应的建议。
二、我国试点城市的运行现状及其存在的问题
本文选取与医疗保险紧密联系的青岛模式进行分析，试图发现“中国特色”问题。
自2006年起青岛市通过社保筹资的方式在全国率先建立了长期医疗护理保险制度。在参保对象上，规定凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保險、新农合(2015年1月1日实施)的参保人，均应参加护理保险。在基金筹资方式上，包括以下两种：其一城镇职工护理保险基金，每月月底以当月职工医保个人账户记入比例划转0.2个百分点的资金量的2倍为标准，从医保统筹基金中划转;其二城镇居民护理保险基金，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%比例从医保统筹基金划转，同时市财政每年从福利公益金划转2000万元。在基金存储模式上，包括城镇职工护理保险基金、城镇居民护理保险基金。在保障范围上，青岛长期护理覆盖了基本医疗保险保障范围以及医保三大目录(药品、诊疗项目和医疗服务设施)范围。同时也包括一些特定的保障范围：特殊仪器设备使用的指导、辅助、维护;病情变化的临时处置、协助转诊等，临终患者的对症处理与日常照护等。
结合上述城市试点情况，笔者认为可以总结出的问题为两点。
第一，基金来源不合理，导致筹资模式缺乏独立性
试点城市的长期护理保险基金与医疗保险基金相联系，甚至大多数基金来源于医保基金。具体表现在：依附基本医疗保险制度，其支付范围、服务内容需在医疗保险制度的范围内。
第二，保障范围的偏差，误导制度未来定位的健康发展
从目前的探索来看，长期护理都在不同程度上偏向于医疗部分，这就模糊了长期护理与医疗保险的关系，同时实践中也容易混淆长期护理和养老的关系，这样就会误导制度的合理定位，所以我们需要进一步的辨识长期护理与医疗和养老的区别。
三、美国和德国长期护理保险制度模式的比较分析
美国采用的长期护理保险模式为典型的商业保险模式，即根据个人的意愿自行购买，这种模式和整个美国医疗保险模式也是相符的。在政府的监管之下，通过市场运作并辅以合同约束，一方面保障了资金的来源，另一方面随着护理种类的不断翻新，充分满足了社会各阶层的需求。
美国模式优点表现在在个人自愿的基础之上天然划分出针对不同需求的不同业务模式，供求关系完全取决于市场，效率较高。但是，商业模式必然带来逆向选择，美国长期护理保险有着较为严格的核保过程，通常除了考虑投保人年龄之外还要考虑其医疗状况和病逝，不允许健康状况差的人投保，某种意义上说公平性难以体现。
德国长期护理保险制度是由政府作为管理主体，属于社会保险范畴，采用强制保险方式。德国的长期护理保险开始于1994年5月德国联邦议会通过《长期护理保险法》，其保险人为护理基金会，由疾病保险基金会代为行使职责，同时财务筹资机制为现收现付制。基金收入来源包括被保险人缴纳的保险费和各种财政补贴，其中保险费由雇员和雇主各缴纳一半。其中缴费基于个人收入，而不是风险，随同疾病保险保费一并缴纳，存入长期护理保险基金。在2008年德国曾有过一次长期护理保险改革，改革目标是优先发展居家护理或社区护理，提高长期护理服务质量、运行效率和给付水平，及确保制度可持续性等。这次改革将保险费率提高0.25%，并将有无子女需要抚养作为差异化保险费率因素，有子女者缴纳保险费率为1.95%，无子女者为2.2%;其三联邦政府设立长期护理保险储备金作为调剂使用。
德国模式由于是国家强制参与的形式，因此公平性在喊打程度上达到了保证，一定程度上解决了全社会共同面临的老年护理问题，但是不得不说，缺点也是显而易见的。其一灵活性差，难以满足不同等级个人的特殊需求;其二由企业和个人共同负担会带来一定的财务压力，或将引起传统家庭护理支持者的反对。
四、中国特色长期护理保险制度构建初步设想
在前期分析的基础上我们来假设直接照搬国外模式可能会存在的一些问题。
如果完全采取美国模式，不可否认我国目前仍旧属于发展中国家，如果完全商业化管理，那么可以想象将会出现大量暴露在风险之下却也无能为力的中下层人民，难言公平;并且我国目前的商业保险市场远远达不到美国的成熟程度，可能存在道德风险、险种不完善、赔付率高和业务风险严重等问题。如果完全采取德国模式：其一由于我国目前老龄化问题严重，长期护理保险需求量极大，完全强制型的模式或将会给国家及各地政府带来进一步的财政问题;其二国家和地方政府对于保费的支持主要来自于税收，如果采取此种模式意味着个人的税收支付将会加大，同时加上一半的个人负担，对于贫困落后地区的居民来说根本负担不起;其三强制性的保障制度可能会带来一定的道德风险，在我国经济尚未达到高度发达，国民收入不均，国民素质有待提高的当下可行性不高，一旦实行可能会带来更为严重的负担问题。
结合以上所述问题以及之前对试点城市存在问题的分析，笔者提出了符合我国国情的长期护理保险制度构建初步设想。
(一)三险合一模式
建立养老、医、护保险包。结合当前国情三者各自独占一个领域导致保险总费率较高，主要浪费在大量的管理费用上。一旦三险合一对于保险的受助对象老年人来说更加容易操作，实用性更强，同时对于社会统筹层次方面也将进一步降低管理费用进而带来保险费率进一步降低的结果。
(二)将长期护理保险的产业化
产业化意味着大量的专业护理人才和社会福利机构的支持。产业化一定程度上说意味着专业化。专业化问题可以通过护理机构和社区加强与学校的合作，并在学校设立相应的护理学科，加大对护理知识的教学，同时彼此直接相互对接，实现人才的全程培养来得到一定程度的解决。
(三)社会保险和商业保险相结合模式
由于前述分析可知，单独的社保模式和商业保险模式对于我國来说均是弊大于利，因此笔者提出当前中国或可采取社会保险和商业保险相结合的模式。在两者结合的基础上，国民更容易接受，资金来源有了保障;不同群体不同需求的灵活性的问题也将通过其中的商业保险得到解决。同时在这种模式中，政府更大程度上是监督引导的作用，并应适时给予一定的财政支持，具体操作可有一下三条：其一借鉴美国的税收优惠政策，鼓励人们购买充足的长期护理保险;其二加强对市场的监管，避免垄断和恶性竞争等行为，确保市场的有序性和有效性;其三将减轻人民负担落到实处，如进一步降低药品价格等。
五、结束语
长期护理保险是解决目前我国养老问题的方法之一，虽然目前我国的社会保障制度还在刚刚建立阶段，经济水平还未能完全满足全覆盖的长期护理保险的需求，但关于长期护理保险模式的研究与构建已经在国家政策的指引下慢慢走上正轨。路还很长，但坚信我们一定可以共同见证一个老有所养，老有所终的和谐社会的到来。
注释
{1}MBA智库。
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基金项目：本文为上海市级大学生创新创业项目(编号：201710273071)的阶段性成果。本项目研究与本文写作得到朱少杰教授的指导。
作者简介：高天一(1997-)，上海对外经贸大学 2014 级金融学专业;李菁阳(1996-)，上海对外经贸大学 2014级保险学专业。
作者：高天一 李菁阳
摘 要：随着老龄化的日益加剧，失能老年人规模越来越大，急需建立长期照护服务体系以应对。长期护理保险作为长期照护服务体系的核心，在中国还没有建立。探讨在中国建立长期护理保险的必要性，分析长期护理服务的费用规模，介绍发达国家长期护理保险模式，总结其成功经验，提出中国长期护理保险模式。
关键词：人口老龄化;失能长期护理保险;思考
一、问题的提出
众所周知，老年人面临三大风险，贫困风险、健康风险和失能风险。当前，针对贫困风险，中国逐步建立起了养老保障体系，这一体系主要包括养老保险制度、老年救助、老年福利、计划生育家庭奖励扶持政策以及老年慈善等。其中养老保险包括三大部分，即基本养老保险、企业年金和商业保险。基本养老保险已于2012年在中国实现了制度全覆盖。针对健康风险，中国逐步构建起基本医疗保险、老年医疗救助制度、商业健康保险以及慈善等组成的体系。但是，针对失能风险，目前还没有任何制性保障。随着中国人口寿命的不断延长，老年人失能的风险就会越来越大，如果没有制度性安排，失能后的照护费用将会给老年人及家庭带来巨大的负担。
二、中国建立长期护理保险的必要性
1.中国人口老龄化发展的需要。中国老龄化发展呈现出如下特点：第一，老年人口多。2013年底，中国60岁以上老年人口达到2.02亿。老年人口的数量比美国、日本、英国、法国和德国等国老年人口总和还多。第二，老龄化速度快。与欧洲和北美相比，发展速度要快的多。如果以65岁以上老年人口占总人口的比例来看，从7%到14%，法国用了115年，瑞典用了85年，澳大利亚用了73年，加拿大用了66年，美国用了70年，英国用了45年，奥地利用了53年，而中国只用了27年(見图1)，即从2000—2027年，短短的27年时间，中国就会产生一个庞大的老年群体。第三，高龄老人增长速度快。目前，80岁以上的高龄老人将近2 000万，预计到2020年增长到3 000万以上，2050年将达到1亿，高龄老人占总人口的比重将从目前的12.5%增长到2050年的25%。第四，失能老年人数量多。2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，约占老年人总体的19%。随着人口老龄化的不断加剧，失能老年人的不断增加，需要大量的护理服务提供，而中国目前的护理服务还远远不能适应这种状况。
2.中国家庭结构演变的需要。随着中国20世纪70年代计划生育政策的实施，中国目前的家庭人口数越来越小，从原来的几十口人的大家庭变成3人左右的小家庭。1973年中国家庭户人口平均人数为4.81人，1990年降低到3.97人，2005年中国家庭平均规模已缩小到3.13人，“四二一”，“四二二”家庭结构模式逐渐呈现。“四二一”家庭结构模式导致年轻人既要照顾老年人，又要照顾年幼的孩子，而且还要干工作，既要赚钱养家，又要拿出时间照顾家庭，导致年轻人心有余而力不足，尤其是对于家有高龄老人的低龄老年人，自己本身已经是老年人，面临疾病困扰，在照顾自己的父母无论从从精力上还是体力上都会感到力不从心，这样的一代人被美国人称为“三明治一代”，他们正承受着前所未有的精神和经济压力，因此急需有专业化的护理队伍和为此付费的保险产品解决其后顾之忧。
3.城镇化发展的需要。建国初期由于中国为了尽快改善经济状况，优先发展重工业，实施了城乡二元经济结构，利用户籍制度固定了人员的流动，使大量农民留守在农村。随着中国城镇化的发展，大量农民进城打工，流动人口在促进中国城市经济发展的同时，也加速了中国农村人口老龄化的进程。目前，中国农村老龄化水平为13%，比城镇高出3个百分点，根据预测，2020年将提前突破20%，高于城镇5个百分点，2030年农村老龄化水平将达到29%，城市为22%，农村将高出城市7个百分点。如果说城市老龄化进程本身需要大量护理需求的话，那么城镇化在加剧农村老龄化的同时大大增加了老年人对护理服务的需求，因此，急需护理保险制度的出现来满足这一需求。
三、中国需要长期护理的费用分析
随着中国人口老龄化的不断加剧，失能老年人数量的增加，护理费用会持续上升，未来中国护理费用规模到底有多大，本文在此做一简单分析。
1.中国老年人口发展现状。对于中国老年人口发展的预测，目前来看，研究成果已经很丰硕。整体上来看，方法多样，结果各异，但大的趋势基本差不多，因此，选取那种方法进而选取那些数据对本文的研究影响都不大。在此，本文利用《中国人口老龄化发展趋势百年预测》中的数据，具体的数据。从表1可以看出，未来几十年，中国老年人口无论是绝对量，还是相对比例都呈上升趋势。2013年底，中国60岁以上的老年人口达到2.02亿，预计2025年左右达到3亿，2035年左右达到4亿，2050年将近4.33亿，占老年人口总数的31%左右，届时每三个人中就有一个老年人。
2.中国失能老年人现状。根据2010年全国老龄办和中国老龄科学研究中心调查数据，2010年末中国城市和农村部分失能和完全失能老年人约3 300万，约占60岁及以上老年人口的19%。其中完全失能老年人约1 080万，占老年人口总体的6.23%。预计到2015年，中国部分失能和完全失能老年人总数将达4 000万人，占老年人口总体的比例达到19.5%，比2010年增加21.2%。其中完全失能老年人达1 240万人左右，占老年人口总体的6.05%，比2010年增加160万人。分城乡来看，中国城乡完全失能老年人占老年人总体的比例，分别为5%和6.9%，农村高于城市。分地区来看，东北地区完全失能老年人的比例最高，为8.8%;其次是西部地区和中部地区，分别为7.4%和6.7%;而东部地区完全失能的比例最小，为4.8%。
3.需要长期护理的老年人数量。在此，我们假设未来中国老年人失能率保持一个较低水平，以2015年的失能率以标准，那么，中国未来失能老年人的规模将会巨大。
4.中国未来老年护理费用分析。由于中国经济社会发展不平衡，就护理服务费用来说，各地的价格差异其实是很大的。如上海市规定本市护理机构的一、二、三级护理的收费标准分别为每月480元、300元、150元。而广州市规定一般照护每月234元，介助老人390元，介护老人586元。就具体的养老机构护理服务价格来看，相差也是很大。如北京市第一社会福利院，每月护理费120元～3 600元，深圳市社会福利中心护理费每月400元～1 250元，北京市寸草春晖养老院护理费用每月3 000元～4 000元。
随着中国经济社会发展，市场将会在资源配置中起到决定性作用，这也就意味着未来中国公办护理结构或公办养老院会越来越少，大部分养老机构或护理机构将会由社会力量举办，可以预计的是，护理服务的平均价格将会上升，中国老年人的护理费用规模巨大。事实上，中国老年人的收入还很低，数据显示，2010年中国城镇老年人收入只有18 508元，农村老年人收入只有5 495元，一旦老年人失能，护理费用将会成为一个沉重的负担，因此，急需护理费用的制度性安排。
四、发达国家的长期护理保险模式及其经验
长期护理保险在国外已有一定的发展历史，尤其是在经济比较发达的国家，长期护理保险已被部分国家纳入到社会保险之内，使全民享受到长期护理保险带来的好处。最早的长期护理保险出现在1968年的荷兰，美国则于20世纪70年代正式提出，此后以色列、奥地利、德国、卢森堡、日本、法国、韩国等国家纷纷建立长期护理保险。
1.长期护理保险发展模式。根据政府是否提供补贴、是否强制法定经营、是否纳入社会基本医疗保险等三个维度，长期护理保险可以分为四类模式。
第一类，以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式。美国的长期护理保险始于20世纪80年代，屬于商业保险的范畴，在推出后在很长一段时间内，一直没有得到很大的发展，直到1986年，美国的长期照护保险公司才只有30家。此后，随着政府出台《联邦健康保险可转移与说明责任法案，HIPAA》等相关法案，长期护理保险发展迅速，成为近年来美国健康保险业中发展最快的险种，约占近30%的人身保险市场份额。
美国的长期护理保险范围是承保被保险人在特定场所因接受时间至少超过一年以上的各种个人照护服务而发生的照护费用。保险公司提供个人承保，也提供团体承保。一般来说，对个人投保的要求高于团体投保。保险公司在决定是否承保时，会从年龄、医疗状况和病史等几方面来对投保人进行体格检查。承保期限会根据投保人在投保时的年龄和他们的实际需求分为不同的档次。保费会根据投保人的特殊需求和财务状况提供很多种方案，实际的费率通常取决于三种因素：投保年龄、津贴给付方式以及选择的保险利益和保险条款。
第二类，以荷兰为代表的私营、部分补贴、强制投保模式。荷兰的长期护理保险属于医疗保险制度的一部分，实行全体居民参与，所有荷兰居民及在荷兰工作缴税的外国人也要参加，强制性的缴纳。即使不是荷兰人但能合法居留在荷兰者，也受到长期护理保险的保障。
保费以收入为基础，荷兰的长期护理保险费最初为收入的8%，雇主和雇员各分摊4%，2008年以后保险费率为12.5%，雇主不再分担受雇者的保险费，主要由个人承担，但有保费上限的规定(3 838欧元)。
荷兰的保险资金运作者为私立保险公司，每个保险公司都必须向健康保险局注册。目前，荷兰约有19家保险公司，近十年来由于合并和收购，数量不断减少，每个民众必须选择一家保险公司，期限一年，若没有更换保险公司则自动续约，否则，在期满前两个月通知保险公司。
荷兰的长期护理保险给付分为直接服务给付、现金给付和照护服务包给付。现金给付是较受被保险人欢迎的给付方式。
第三类以德国、韩国为代表的公营、部分补贴，单独作为法定护理保险制度的模式。德国的长期护理保险可分为三类：一类是社会保险，实行长期护理保险绑定医疗保险的原则。法律规定，凡是参加法定医疗社会保险的公民(约占全体公民的92%)必须参加法定长期护理社会保险。二类是商业保险，即参加私人医疗保险的公民(约占全体国民的7%)必须建立长期护理私人保险。私人保险公司有义务对任何参加私人医疗保险的人承保长期护理保险，不得以风险高或异常为理由拒绝，并在长期护理服务待遇的给付上保持和长期护理社会保险相同。三类是政府负责的。德国的国家官员、法官和职业军人的长期照护保险由国家负责。
德国的长期照护社会保险投保人缴纳保险费的高低由收入的多少决定，而与投保人的失能风险(年龄、健康等因素)无关。虽然每一个投保人缴纳的保费不相同，但在享受护理保险提供的服务时权利是相等的，即使投保人的配偶和子女没有正式工作，可以在不缴费的情况下依然会享受和投保人同等的照护服务权利。
第四类，以澳大利亚为代表的公营、公费负担的长期护理保险模式。澳大利亚联邦政府为了尽可能地延长老人在家生活的时间，联邦政府与州政府按按照2∶1的比例分担失能老年人的看护服务经费。并按这个比例标准，资助州政府及州的援助机构向老人家庭派遣社会工作者，提供家庭看护服务，修建高龄市民中心，负担从事老人看护工作的职员的费用等。
2.发达国家的经验。分析以上四种长期护理保险模式，它们的成功有一定的经验可以借鉴。
第一，完善的法规体系是长期护理保险健康发展的保证。德国为了把长期护理保险制度纳入《社会法典》，先后颁布了《联邦照料法》、《负担平衡法》、《联邦补偿法》等法规，为长期护理保险制度的实施铺平了道路。日本为了实施《介护保险法》，先后颁布了《国民医疗保险制度》(1958年)、《国民年金法》(退休金制度，1959年)、《老年人保健法》(1982年、1986年修改)。此外，实施资料审查制度、护理津贴制度、护理人员考试进修制度、受护理者申诉制度、服务质量检查制度等系列配套措施，对于提高服务水平和护理质量亦提供了制度保证。
第二，政府的大力推动是长期护理保险健康发展的动力。为了更好的实施长期护理保险制度，各国一般都有上至中央政府的部级主管单位，下至地区和基层管理机构在积极推动实施保险制度。中央一级的管理机构如英国的劳动社会部，下设的运营主体如德国的社会护理保险公司、荷兰的国家健康保险基金委员会等。
第三，市场化的护理服务提供和训练有素的护理人员是长期护理保险开展的重要保证。为了提高服务的质量，扩大服务的可得性，各国都鼓励盈利性的服务机构进入长期护理保险市场。在德国，私人企业家的地位在长期护理机构中尤为突出，36% 的疗养院由私人运作，只有10%的机构由地方政府拥有，54%由非赢利组织拥有。
五、发展中国长期护理保险的建议
长期护理保险的建立是一个系统工程，这个工程既涉及到护理服务的需求者，也涉及到护理服务的提供者，既涉及到保险费用的筹措机制，也涉及到待遇的支付机制，既涉及到政府，也涉及到社会各个方面的力量，包括老年人及其家庭，总之，长期护理保险的建立涉及到方方面面，需要社会各个方面共同努力来完成。
1.加强宣传，提高整个社会的护理保险意识。任何一项政策或者制度的制定，都需要接受者的认可，如果制度得不到大家的认可，这项制度就很难实施。长期护理保险制度在中国还是一个新生事物，学界不断在进行探讨，有关政府部门也在不断研究，但对于广大老百姓来说还是很陌生。尤其是对于中国广大农村居民来说，老龄化程度超过城市，应对他们的贫困风险和健康风险保障体系才刚刚建立，而且还很不健全，保障程度还很低，如果没有做好宣传工作，让他们再为长期护理保险筹集费用，他们难以接受。
2.建立政府强制性社会保险为主体、商业保险为补充的长期护理保险模式。失能风险是和贫困、健康同等重要的风险，而且随着老龄化的日益加剧，失能老年人的规模日益巨大，如果政府不能提前做制度上的安排，未来失能老年人的护理将成为一个很大的社会问题，不仅关系到老年人，而且关系到大量的家庭。因此，需要国家建立强制性护理保险，积极应对庞大的失能老年人规模。二是中国商业保险发展很不充分，将商业保险作为长期护理保险的主体根本不现实。目前已经建立的养老保险体系，将商业性保险作为支柱之一，事实上，商业保险作为养老保险体系的支柱作用微乎其微。因此，发展长期护理保险，商业性养老保险只能作为补充，以满足老年人多样化的需求。
3.建立政府、企业、个人共担的筹资机制。长期护理保险最重要的内容之一就是筹资机制的建立。纵览世界各国的筹资机制，无非就是要么政府出资，要么就是个人缴纳保费，要么就是介于二者中间，无论是那种筹资机制，都需要根据各国自己的经济发展状况、文化传统等因素决定。对于中国，应该制定什么样的筹资机制，同样需要从中国经济社会的发展现状来考虑。当前，中国正处于老龄社会的初期，未富先老是中国的基本特征，因此，中国的筹资机制不可能脱离这个基本国情去制定。具体来看，完全依靠政府出资显然是行不通的。虽然中国已经进入中等收入国家行列，但要为规模如此巨大的人口提供资金，显然不现实。而且欧洲高福利国家经济衰退后消减福利待遇，引发社会动荡的已经有前车之鑒。因此，依靠政府出资不现实。当然，目前，完全依靠个人出资建立长期护理保险也不现实。中国目前的居民收入还很低，尤其是广大农村居民。因此，政府、企业以及个人共担费用是最可行的选择。
4.加快护理型机构的市场化发展。护理机构的发展是实施长期护理保险的基本因素之一。护理机构解决失能老年人的服务提供问题，护理保险解决失能老年人的服务费用问题，二者缺一不可。当前，中国康复护理机构比较缺乏，只有调动社会各方面的力量，充分发挥市场在资源配置中的作用，才能加快护理机构的发展，也才能为护理保险的发展提供条件。
5.建立相关的配套制度。发达国家在长期护理保险的实践中，建立了大量的相关配套制度，如长期照护服务分级指标体系，受益准入制度、服务人员考试进修制度、受益者申诉制度、服务质量检查制度等一系列的配套制度。建立中国的长期护理保险，同样需要先行建立这些制度，只有配套制度的相对完善，才有可能建立起完善的长期护理保险。
参考文献：
[1] 党俊武.探索应对老龄社会之道[M].北京：华龄出版社，2012：8.
[2] 吴玉韶.中国老龄事业发展报告(2013)[M].北京：社会科学文献出版社，2013：2.
[3] 张珊珊.发展中国长期护理保险的模式研究[D].天津：天津财经大学，2010.
[4] 方婧.中国长期护理保险模式研究[D].厦门：厦门大学，2011.
[责任编辑 刘娇娇]
作者：杨晓奇
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