各种创伤的院前急救及护理管理调查
[摘要] 目的 为了提高院前救护措施及提高院前救护水平,提高其抢救成功率。方法 对我院1645例由“120”指挥中心调度出车救治的各种创伤患者进行回顾性分析。结果 我院创伤的特点是以交通事故所致的多发伤为主,院前救护措施主要是包扎、止血、固定、吸氧、静脉输液、心肺复苏等,其中包扎、止血、固定术占90.2%。结论 早期快速的对患者进行应急处置与正确的医疗救护十分重要。是提高抢救成功率的关键,而正确的护理管理,准确的医护配合具有至关重要的作用。
[关键词] 院前救护;创伤;护理管理
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随着社会的不断进步,经济的快速发展,人类的疾病谱正在发生变化,许多疾病已得到有效控制,但创伤却伴随着经济的发展而增多。创伤已成为一个不可忽视的全球性问题,被各国公认为“世界第一公害”[1]。我院地处城乡结合部,居住人口达二十几万,私家车数量快速增长,大量的工程施工,每天经过的各种车辆数以万计,各种意外创伤时有发生,对城乡居民造成很大的危害性,美国外科学院(ACS)就现场救护创伤问题认为:不同地理区域具有不同的需求策略[1],如何提高本地区创伤的早期抢救与护理管理水平,最大限度地和最大可能地挽救患者生命,是医护工作者面临的关键问题。本文就我院2007年1月1日-2008年12月31日,由“120”指挥中心调度出车救治的1645例创伤患者进行回顾性分析,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2007年1月1日-2008年12月31日,由“120”指挥中心调度出车救治的1645例地区创伤患者,男1322例,女323例,年龄2-85岁,创伤原因分类:交通伤1004例,刀伤298例,高空坠落伤112例,其他231例,现场救护成功1584例,死亡61例,成功率96.3%。
1.2方法
采用我院自行设计的“120院前急救登记本”,内容包括:姓名、性别、年龄、受伤原因、受伤部位、初步诊断、救护措施、抢救效果(转运、死亡),统计结果用百分率表示。
2结果
2.1创伤患者致伤的部位分布
救护的1645例患者中,颅脑损伤部位包括:头皮、颅骨、颌面部;胸部损伤包括:肋骨骨折、胸壁开放性损伤;骨折包括:四肢、脊柱、骨盆、颈椎;多部位,多脏器损伤列为多发伤。具体分布情况见表1。
2.2创伤患者院前实施的护理措施
救护的1645例患者中,根据受伤情况实施伤口包扎、止血、骨折肢体夹板固定、氧气吸入、插入口咽通气管、心肺复苏术、静脉输液术等,具体院前实施的护理措施统计情况见表2。
3讨论
3.1创伤的特点
本地区致伤原因为交通伤、刀刺伤、坠落伤,致伤部位为多器官的损害,以青壮年多见。
3.2院前急救护理管理要点
3.2.1加强急救护士抢救理论及技术的培训及演练。从表2看出,现场救护护理措施以包扎、止血、固定为主占90.2%,护理管理上应配备足量的包扎、止血、固定物品,如纱布、棉垫、绷带、三角巾、夹板等。其次要加强急救技术的培训,尤其是医护配合的培训演练。要使每个护士了解创伤及急危重症的处理要点和医护配合的重点。我们采用医护配对配合训练,取得了很好的效果,使每位急诊护士熟练掌握止血、包扎、固定、搬运、心肺复苏术、静脉穿刺术、心电监护、呼吸机、除颤仪等的使用。
3.2.2重视特殊人群院前急救知识的普及培训。表1显示,本地区以多发伤为主占31.5%,严重多发伤的特点是伤情变化快,损伤部位互相影响,病死率高,伤势重,休克发生率高,严重低氧血症发生率高[2],伤员的存活或死亡往往取决于能否在短时间内获得有效的救治。因此,院前急救是否及时、迅速、准确、有效,成为挽救严重多发伤患者生命的关键。院前急救环境条件差,我们充分利用资源,尤其是人力资源,如调动担架员、司机、现场群众的力量。以争取时间,提高抢救成功率。有研究[3]认为对城市特殊人群实施急救培训可发挥重要作用,所以院前急救知识培训应扩展到担架员、司机,开展如心肺复苏术、吸氧、固定、搬运等的技能培训。
3.2.3加强工作责任心的教育。首先是健全急救车内的急救药品及急救器材,急救箱内的药品及器材存放有序、醒目,以缩短抢救时查找急救药品、器材的时间,为现场救护赢得宝贵时间,大大提高了抢救效率。急救药品器材的管理必须有制度保证,我们实行周一、周五大查,班班检查,及时补充,及时更换,及时维修,保证急救工作的需要。“120”值班护士必须坚守岗位,不得擅离职守,接到“120”急救电话后,必须在1-5min内将救护车开出医院,迅速到达现场。
3.3创伤院前救护要点
3.3.1 脱离危险环境,本地区交通伤1004例占61%,交通伤事故现场很混乱,在瞬间即可出现大批伤员,对此快速的应急处置与正确的医疗救助十分重要。伤员同时合并有颅脑、胸、腹、脊柱和四肢等多发伤,以及由撞击,高温等致伤因子同时所致的复合伤,伤情严重且复杂,因此,首先要帮助伤者脱离危险,对挤压在车内的伤员不能拖拉,要先排除危险,再迅速救出。对挤压过久的伤员,迅速解脱后应做到不随便移动受压肢体,不按摩、不抬高、不加压包扎、不上止血带、不热敷肢体,以免大量肌红蛋白和毒素迅速吸收导致挤压综合症[4],然后做出伤情的初步判断,明确处理重点[5]。
3.3.2 对呼吸道的管理。对呼吸困难或窒息的伤员应清除口、鼻、喉部的血块、黏液、呕吐物或其他异物,解开伤员的领带、衣领、裤带等,用手法开放呼吸道,或置口咽通气管或用舌钳将舌头牵出以迅速畅通呼吸道,必要时做环甲膜穿刺或气管切开术。对呼吸、心跳停止者应立即做心肺复苏术。
3.3.3 活动性外出血的管理。及时有效制止出血,常用的止血方法有加压包扎止血、止血带止血、指压法止血。用止血带止血时应注明时间,并加以标记,每1-2h松解一次,5-10min/次。松解止血带时应压住出血伤口以防大出血导致休克。
3.3.4 对伤口的管理。现场处理伤口时,一般不敷任何药物,包扎材料常用灭菌纱布、绷带、三角巾、毛巾、布类等。注意保护伤口,避免污染,外露的骨折包扎时不回纳不复位,颅脑伤有骨折,脑膨出者,可用一只消毒碗扣在其上再包扎;开放性气胸可用厚敷料或纱布盖住并严密包扎;腹部受伤而脏器脱出者,不应回纳,应用纱布覆盖再用碗等扣上,然后再包扎。对断离的肢体应用敷料包好,适当冷藏并和伤员一起快速送往医院。
3.3.5 对骨折固定的管理。上肢骨折可将伤肢悬吊于胸前,并固定于胸侧,也可用夹板或就地取材固定,下肢骨折可用夹板固定或固定于健侧肢体,头颈受伤或怀疑颈椎损伤者,应用颈托固定,对脊柱损伤者,应三人平行搬运于担架上,再行转运。
3.3.6 维持有效循环的管理。除了止血外,还应尽快建立静脉通道,维持有效循环,可建立两条以上静脉通道快速大量输液,以补充血容量,逆转休克,为进一步入院治疗赢得时间。
3.3.7 快速安全转运和途中监护及管理。在做好必要的现场救护后,应分秒必争,及时转送,尽可能缩短转运时间,及时到达医院救治。转运途中应密切注意伤员病情变化,做到“一问二摸三听四看”[5]。一问:了解伤员意识变化;二摸:脉搏肢端温度;三听:血压、心率、呼吸音;四看:面色、表情、伤口敷料侵染程度、肢端颜色和瞳孔变化。通过密切观察,及时发现异常并做出及时处理。
4小结
创伤患者具有伤情复杂,病情变化快,并发症多,死亡率高等特点,创伤后的前一个小时是抢救失血性休克、创伤性休克、预防多器官功能障碍综合征的关键时间,而前10min又是决定性的时间,因此被称为“白金10min”[6]。早期对患者实施科学、快速、正确、有效的现场急救是提高抢救成功率的关键,而正确的护理管理,准确的医护配合具有十分重要的作用。重视特殊人群院前急救知识的普及及培训,对提高现场急救成功率将起到重要的作用。
参考文献:
[1] 王志红,周兰妹.危重症护理学.北京:人民军医出版社,2004,407-417.
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[3] 刘杰雄,罗炎光,李小利,等.对城市特殊人群院前急救知识培训现状调查与对策研究.岭南急诊医学杂志,2007,12(1):59.
[4] 王一镗.急诊医学.北京:学苑出版社,2004:284-286.
[5] 陶红.创伤院前救护.中华护理教育杂志,2006,3(3):143-144.
[6] 何忠杰.白金10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究.中国急救医学,2004,24(10):745-746.
(收稿日期2009-06-06)
作者：万 华
曲 阜 市 中 医 医 院
产科各种急危重护理常规
妇产科
目录
1.产科(产前)一般护理常规 2.正常产后护理常规 3.剖宫产围手术期护理常规 4.新生儿护理常规 5.早产儿护理常规
6、产褥期护理常规
7、新生儿黄疸的护理常规
8、妊娠合并心脏病的护理常规
9、妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
10、妊娠高血压疾病的护理常规
11、妊娠合并血液系统疾病的护理常规
12、妊娠合并糖尿病的护理常规
13、妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
14、多胎妊娠的围产期护理常规
15、先兆流产护理常规
16、先兆早产护理常规
17、胎儿窘迫护理常规
18、胎膜早破的护理常规
19、前置胎盘护理常规 20、产后出血护理常规
1 产科(产前)一般护理常规
1、孕妇入院后护理人员热情接待，协助办理入住手续，为孕妇作入院介绍，并通知主管医生，并书写护理纪录。
2、填写入院病历，测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。
3、临产孕妇由护士护送产房待产。
4、尚未临产者，护送至病人床前，协助孕妇更换病员服装，严密观察临产症状，如有规律宫缩、胎膜早破、阴道流血及胎心变化，及时送孕妇至产房。
5、遵医嘱指导孕妇饮食、卧位、休息。
6、教会孕妇自我监测胎动，遵医嘱按时听胎心，有异常即刻通知医生及时处理。
7、关心体贴孕妇，做好孕妇的心理工作，为分娩做准备，执行保护性医疗工作。
正常产后护理常规
1、一般护理：
(1)修养环境应舒适，冷暖适宜，空气新鲜。 (2)了解分娩情况，以便重点观察及护理。
(3)注意阴道流血情况，于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
(4)产后4小时内应督促产妇小便，以免影响子宫收缩而诱发产后出血，如6-8小时仍未排尿，可采用诱导排尿，必要时给予导尿。
(5)产后生命体征平稳，应鼓励产妇下床活动。第1次下床时，应有人陪伴，活动量逐渐增加，避免过度疲劳。 (6)给予产妇高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，注意进食蔬菜、水果，哺乳者多饮汤或者按医嘱饮食。忌生冷辛辣食物。
(7)协助产妇做好各项生活护理。 (8)指导产妇尽早母乳喂养
(9)观察体温变化，如体温超过38摄氏度，应通知医生处理。
2、会阴护理：
3 (1)保持外阴清洁，遵医嘱给予每日会阴擦洗并注意观察 伤口有无红肿、硬结等异常情况。
(2)有侧切伤口者，指导健侧卧位，以保持伤口清洁干燥。
3、乳房护理：
(1)初次喂养前应用温水彻底清洁擦净乳头 (2)哺乳前母亲应洗手，用小毛巾擦净乳头。
(3)产后30~60分钟内开始哺乳，难产者可适当推迟，两侧乳房交替吸吮。
(4)母亲及婴儿取舒适卧位。
(5)协助和指导乳房胀痛产妇做好乳房按摩，疏通乳腺管。 (6)有乳头皲裂者哺乳时应先让新生儿吸吮健侧再吸吮患侧，哺乳后挤出少量乳汁涂于乳头，以促进伤口愈合。 (7)如还有乳腺炎疼痛剧烈、发热，酌情哺乳或暂停哺乳，指导产妇如何挤出乳汁。
(8)乳汁不足者，指导按需哺乳和夜间哺乳，不要过早添加辅食。
(9)合理营养和休息，必要时服用中药等。
4
剖宫产围手术期护理常规
1、术前准备
(1)做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，以取得合作。
(2)备皮、交叉配血、备和抗生素皮试、新生儿用品。 (3)做好术前指导(踝泵训练、咳嗽等) 。
(4)急诊手术者禁食8小时，择期手术者12小时禁食，6小时禁饮。
(5)取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。 (6)留臵导尿管，监测胎心。
(7)准备术中用药，填写麻醉单入手术室。
(8)铺好麻醉床，做好床单位消毒，备产后卫生用物。
2、术后护理
(1)安臵患者，整理床单位，接尿管，根据麻醉方式取适当卧位，病人若为硬腰联合麻醉，应去枕卧位6小时，若全麻则应使病人去枕平卧头偏向一侧，观察至清醒。了解输液、尿管及皮肤情况。
(2)病人回病室后立即测血压，脉搏，呼吸，每半小时一次连测3次，无异常按医嘱执行，若异常则缩短观察时间， 5 增加测量次数，并立即报告医生。同时，检查尿管引流是否通畅，检查静脉输液情况，调整输液速度。按压子宫观察宫缩，阴道流血量及腹部切口有无渗血，2小时一次，并在护理记录单上记录。
(3)了解手术经过、麻醉方式，手术中出血及数学、补液等情况，停止术前医嘱，执行术后医嘱。
(4)患者术后禁食，术后3小时听诊肠鸣音，待肠蠕动恢复方可进流质并给予饮食指导。
(5)正常情况下，术后4~6小时对产妇进行肌力评估，协助指导早下床活动。
(6)次日拔除尿管后嘱产妇多饮水尽早排小便。 (7)每日会阴檫洗两次。
6
新生儿护理常规
(一)新生儿室条件：保持室温在22～24℃、相对湿度在55%～65%。
(二)保持呼吸道通畅
1.在新生儿娩出后，开始呼吸前，应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道 通畅，以免引起吸入性肺炎。 2.经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。 3.保持新生儿适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰;给予俯卧时，专人看护防止窒息。 4.避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。
(三)维持体温稳定 ：新生儿体温调节功能尚不完善，因此应有足够的保暖措施，使婴儿处于适中温度的环境。此 外，值得引起注意的是接触婴儿的手、仪器、物品等均应预热，以免导致传导散热。
(四)预防感染
1.建立消毒隔离制度和完善的清洗设施
要求人人严格遵守，入室更衣换鞋，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染，定期进行全面的清洁消毒。 2.脐部的处理
保持局部清洁、干燥，避免粪便污染。每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒脐部。
7 3. 皮肤的护理
新生儿出生后，初步处理皮肤皱折处的血迹，擦干皮肤后给予包裹。每天沐浴1次，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。同时检查皮肤粘膜完整性等情况。
(五)供给营养 ：
一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励接需喂奶。确实无法母乳喂养者先试喂5%--10%葡萄糖水，无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配方乳。
(六)确保新生儿安全 ：
避免新生儿处于危险的环境，如高空台面，可能触及到的热源、电源及尖锐物品，工作人员的指甲要短而钝。
(七)健康教育
1.促进母婴感情建立 在母婴的情况允许下，婴儿出生后，应尽早(30分钟内)将新生儿安放在母亲身旁，进行皮肤接触、鼓励早吸吮，促进感情交流，有利于婴儿身心发育。 2.宣传育儿保健常识 向家长介绍喂养(包括添加辅食)、保暖、防感染、预防接种等有关知识。
8
早产儿护理常规
(一般情况下转NICU)
1.早产儿室:应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定。
2.维持体温稳定:早产儿室的温度应保持在24～26℃，相对湿度55%～65%.应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日2～4次。一般体重小于2000g者，应尽早臵婴儿培养箱保暖，体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴帽，以降低耗氧量和散热量。 3.合理喂养:早产儿最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确磅体重，以便分析、调整补充营养。
4.预防感染:早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部的护理，制定严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，防止交叉感染。 9 5.维持有效呼吸:早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过3天，或在血气监测下指导用氧，呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放臵水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。 6.密切观察病情:由于早产儿各系统器官发育不成熟，护理人员应具备高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因，迅速处理：①体温不正常;②呼吸不规则或呻吟;③面部或全身青紫(或苍白);④烦躁不安或反应低下;⑤惊厥;早期或重度黄值;食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便;硬肿症;出血症状;24小时仍无大小便。
10
产褥期护理常规
1.按产科一般护理常规护理。
2.心理护理:关心体贴产妇，及时发现心理问题，积极予以疏导。
3.产后2h内，在产室严密地观察产妇病情变化。 (1)协助产妇首次哺乳。
(2)严密观察阴道流血量，将弯盘放于产妇臀下收集，准确评估。
(3)每30min测量血压、脉搏1次，每15一30min观察一次宫缩情况，观察子宫收缩、宫底高度、膀臃充盈等。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫遵医嘱肌注缩宫素。若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并遵医嘱给予缩宫素。
(4)产妇自觉肛门坠胀者，应行肛查确诊后给予及时处理。 (5)若产后2h正常，连同新生儿送回病室。
4.产妇回病房后，详细交接分娩及医嘱情况，检查宫底，观察阴道流血及子宫收缩情况; 于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
5.产后1h一3日进易消化、清淡的流食或半流食，避免油腻粗糙的食物。3日后改食营养丰富、易消化、高热量的半流饮质，多食含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，避免便秘。 11 6.乳房护理:喂奶前应先用热毛巾及清水擦洗乳头，以后每次喂奶前均应用清水擦洗乳头。 7.会阴部护理: (1)注意会阴部卫生，会阴垫应用无菌卫生巾并及时更换。产后3日内或会阴拆线前用0.3%碘伏擦洗外阴，2一3次/日;严重撕裂或较大较深的切口每次大便后必须清洗。 (2)会阴水肿明显的者，用50%硫酸镁湿热敷，产后24h后可用红外线照射外阴。
(3)会阴部有缝线者，每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物，产后3一5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。伤口如有硬结或浅裂，则用高锰酸钾溶液坐浴，但产后10日内子宫颈口尚未关闭，不宜坐浴。
(4)产后24h内若感到会阴部或肛门有下坠不适感、疼痛感，应及时报告医生。
(5)会阴浅裂伤缝线一般于48h拆除，会阴侧切创口缝线一般于3一5日拆除。
8.预防产后尿储留:自然分娩后4h内鼓励产妇尽早自解小便。若排尿困难可采取: (1)解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿。
(2)用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。 (3)下腹部正中放臵热水袋，刺激膀胧肌收缩。
(4)用强刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明促进排尿。 (5)若使用上述方法均无效时应予导尿，必要时留臵导尿管1一2日，避免因膀胧过度充盈影响子宫收缩，导致产后出血。 9.预防产后便秘:多吃蔬菜及早日下床活动，有便秘者，口服缓泻剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
10.自然分娩的产妇6一12h起床做轻微活动，第2日可以在室内走动，做适宜的产后保健操。注意不要久蹲。避免过早提重物或使用腹压。
11.保持皮肤清洁和卫生，勤揩身，勤换内衣;每日用温水及软质牙刷刷牙漱口，保持口腔清洁。保持足够的睡眠，每 12 日8一lOh，以利于乳汁分泌和产后康复。
13 新生儿黄疸的护理常规
1、密切观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等、判断其发展情况。通常先在面部、然后躯干、到四肢。
2、监测生命体征、体温、哭声、吸吮力和肌张力的变化，及时判断有无核黄疸的发生。
3、去除其他诱因，避免使用引起新生儿用溶血或抑制肝酶的药物，如维生素K、磺胺等。
4、健康教育，帮助家长了解新生儿黄疸发生的原因和患儿病情，取得合作。
5、保暖、合理喂养。体温维持在36~37度之间，患儿黄疸期间食欲差、吸吮无力，应耐心喂养，必要时静脉点滴10%葡萄糖，防止发生低血糖。
6、降低胆红素浓度，予蓝光疗法、换血疗法、输血浆或白蛋白。
14 妊娠合并心脏病的护理常规
一、心理安慰
护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
二、饮食指导
向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪(尤其限制动物脂肪过量摄入)、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
三、体位及活动度：
保证患者的休息和睡眠，心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
四、加强母胎监测
指导孕妇自我监测，正确数胎动，给予氧气吸入等。
五、及时了解心功能情况 每日或隔日测尿蛋白和称体重。
六、各种常用药的护理
(1)应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，防止洋地黄中毒 15 (2)应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于
12、0~
13、3/
8、00~
9、33kPa，心率加速不得大于20次/min以上
(3)应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。
七、围术期护理：
进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。
八、哺乳问题：
心功能
1、2级的产妇提倡母乳喂养。心功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
九、健康宣教
1、合理的饮食 以保证孕期热量的需要，但要防止体重增加过快 饮食宜进低盐易消化高蛋白、维生素、少脂肪的饮食，限制食盐每天不超过4～5g，饮食宜少量多餐，以免因胃部膨胀、腹压增加而加重心脏负担，并注意铁钙的补充。如铁性贫血，会更加重心脏的负担，预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担 感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
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妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
一、 产前护理
(1)孕妇应在高危门诊检查与随访，密切监测甲状腺功能。与内分泌科医生共同管理患者，及时调整甲状腺药物用量。 (2)注意孕妇休息，指导其左侧卧位，加强营养;注意观察宫高、腹围增长，每1-2个月进行胎儿B超检查，胎心监护，了解胎儿生长发育情况。
(3)避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象发生。积极防治妊高症，预防早产。 1. 产时护理
(1)实施全程导乐，密切观察胎心、宫缩情况，注意产程进展情况。
(2)产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护。
(3)注意甲状腺危象发生适当放宽剖宫产指征。若经阴道分娩，尽量缩短第二产程，减轻心脏负担，行会阴侧切，必要时产钳助产，胎儿娩出后腹部沙袋加压，以防腹压剧降而发生心衰。做好新生儿的复苏准备。正确处理第三产程预防产后出血;加强产后2h的观察。 2. 产后护理
17 (1)严密观察病情：产后密切监测血压、脉率、心率、体 温，注意观察子宫复旧、恶露及其他并发症情况，同时严密观察有无烦躁不安、心悸气促等甲亢危象症状
(2)饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素、低碘、清淡、易消化、多汤类饮食。
(3)预防感染：会阴护理Bid，指导产妇保持会阴清洁，勤换会阴垫;保持皮肤清洁，及时更换衣物;保持室内空气新鲜，减少探陪;遵医嘱给予抗生素预防感染
(4)注意休息：产妇与新生儿同步休息，保证充足的睡眠。 (5)出院指导：告知产妇及家属出现心慌、烦躁不安及体温异常情况及时就诊，定期内分泌科门诊随诊。 4.新生儿护理
新生儿需检查有无甲低、甲亢或甲状腺肿，并作甲状腺功能检查。指导正确喂养，产后服PTU可母乳喂养，剂量较大则需人工喂养，教会孕妇及家属人工喂养的方法及注意事项。
18 妊娠高血压疾病的护理常规
1、一般护理，保持病室安静，卧床休息，采取左侧卧位。
2、调整饮食，高蛋白质、高维生素、补充铁和钙剂，轻度妊高症可不限盐，全身浮肿及重度妊高症者适当限制食盐摄入。
3、检测孕妇及胎心情况，定时检测血压、胎心。
4、测体重，每周1次， 必要时记出入量。
5、应用应用硫酸镁注意事项：应作深部肌肉注射，出现中毒症状立即停药，迅速静注10%葡萄糖酸钙10ml。
6、降压、利尿、扩容的护理
(1)降压药适用于舒张压≥110mmHg或者平均脉压≥140mmHg。在用药期间严密观察硝苯地平、卡托普利等常用药物的常见副反应，并且舒张压以控制在90-100mmHg为宜。 (2)扩容的护理。扩容的指征是血液浓缩，禁忌症为心血管负担过重，肺水肿，全身性水肿，肾功能不全。扩容时严密观察血压、脉搏、呼吸及尿量，以便早发现肺水肿和心力衰竭。
(3)利尿的护理。利尿剂主要用于全身性水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，常用药物为呋塞米、甘露醇。使用利尿剂的过程中应严密监测电解质、酸碱度。应用渗透性利尿者，应监护心脏功能，有心衰及肺水肿者禁止使用。 19
7、产后护理：一般选择剖宫产手术，产后24小时至5日内，尤其是产后24小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。 健康宣教
1、进低盐高蛋白饮食，如：不吃咸菜，少喝咸汤，多食鱼虾海产品、瘦肉、豆类食品。
2、有头晕、眼花、头疼等感觉应立即告知医护人员。
3、随时可发生抽搐的危险教会家属及时呼叫医护人员。
4、加强产褥期卫生。
5、出院后一周复查血压、尿蛋白等。
20 妊娠合并血液系统疾病的护理常规
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，经绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理。
3、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。必要时给予特别饮食。向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。
4、保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
5、在待产期间应严密胎心、胎动及子宫增大情况，及时了解有无胎儿宫内窘迫、发育迟缓等，按医嘱每日吸氧2次，每次30分钟，发现有产兆是，立即护送至产房待产。
6、预防感染。条件允许时，可住单人病房。保持室内空气新鲜，定期消毒。保持外阴清洁，防止产褥感染。
7、分娩24小时内易发生产后出血，应严格交接班，床前检查子宫收缩及出血情况，按医嘱应用子宫收缩剂及输血等。
8、产后协助母乳喂养，贫血严重者可停止哺乳。
9、缺铁性贫血主要口服铁剂，胃肠反应严重时，可肌注右旋糖酐铁或服用10%枸橼铁胺10ml，每日3次。为防止牙齿 21 被染黑，应将药液倒入口腔深部或用吸管。有腹泻者应停药。
10、巨幼红细胞性细胞主要口服叶酸，每次5~10ml，每次3次，持续至分娩后一个月。 健康宣教
1、多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、菠菜等。
2、维生素C片与右旋糖酐铁片同服是为了促进铁的吸收，请在饭后服。
3、服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
22 妊娠合并糖尿病的护理常规
1、待产期间
(1)饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键， 鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
(2)用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。 (3)教会孕妇的自我监护，自数胎动方法。 (4)监测血糖谱。
2、产褥期
(1)由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降。应根据血糖值及时调整胰岛素的用量。 (2)预防感染：每日注意体温的观察。同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。
(3)糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即予保暖、氧气吸入，糖水喂服，警惕新生儿低血糖等并发症的产生。 健康宣教
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性及孕期保 23 持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热(饮食)控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘等，相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
24 妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
1.严密观察病情变化
(1)生命体征、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔变化，警惕肝昏迷的发生。
(2)尿量、尿色，有无腹水及浮肿情况。 (3)皮肤、巩膜黄染的变化。 (4)观察有无出血倾向。 (5)产前胎心及胎动的监测。 2.用药的护理
(1)大量的血浆、白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原的输入，易发生过敏反应、低血钙症状。 (2)防止输液速度过快引起心衰的发生。
(3)严格执行医嘱，掌握用药的剂量、浓度、用法。 (4)加强静脉穿刺部位的观察及护理。 3.基础护理
(1)进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物的饮食，出现腹水者，要限制钠盐、水的摄入。
(2)保持大便通畅，减少肠内有毒物质的吸收。 (3)加强皮肤护理。
(4)保持环境安静、避光，保证患者休息，减少机体代谢产物的形成，减轻肝脏的负担，改善肝内微循环。 25 4.并发症的护理
(1)出血的观察和护理:子宫收缩、腹部切口、皮肤黏膜、牙龈、等。
(2)腹水、胸水、脑水肿的护理：每日准确计算和记录出入量，测腹围，观察有无球结膜水肿，球结膜水肿是早期脑水肿的表现。
(3)多脏器功能衰竭的护理：持续心电监护，密切监测循环、神经、呼吸系统，肾脏功能和凝血功能状态。 (4)预防感染的护理：限制探视，严格无菌操作，口腔及会阴护理，体温监测。
26 多胎妊娠的围产期护理常规
一、产前护理：
1、早期进行健康教育，减轻心理压力，有利于胎儿宫内发育
2、加强营养，指导孕妇少量多餐，多摄入高蛋白质、 维生素、 铁 、钙和其他微量元素的食物。
3、加强母儿监护，及早防治并发症
4、卧床休息
5、间断吸氧 ：
7、临产前要做好交叉配血准备，以预防急症剖腹产和产时大出血。
二、产后护理 ：
1、术后24 h内设专人护理，严密观察患者面色、神志、意识状态、宫缩及阴道流血情况，加强宫底按摩，并做好记录。
2、给予持续心电监护，氧气吸入，记出入量，腹部加压沙袋24 h。
3、保持会阴部清洁以预防感染，2次/d外阴擦洗。
4、术后6 h鼓励并协助床上活动，术后24 h协助床下活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓形成。
5、注意加强乳房护理，多食促进乳汁分泌的食物，使产妇尽快进入母亲角色。 27
先兆流产护理常规
1、提供心理支持，增强保胎信心。
2、卧床休息，禁止不必要妇科检查，以减少刺激。
3、禁灌肠，便秘者可用开塞露等直肠用药。
4、遵医嘱给予适量的镇静剂、宫缩抑制剂、孕激素、中药等。
5、注意观察患者的阴道流血情况、腹痛情况，若流血量超过月经量，阴道有排出物及时报告医生。
6、宫颈松弛行宫颈环扎者，做好宫颈环扎术的护理。 健康教育
1、加强孕期保健，做好产前检查和孕期卫生指导。禁止性生活。
2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3、给予用药指导
4、长期卧床者，指导踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。
28
先兆早产护理常规
1、休息及生活指导：
应立即给与休息，必要时可绝对卧床休息，并同时给与维生素E、舒喘灵、硫酸镁等保药物，并给与生活方面的指导，避免性生活。
2、心理护理：
生活上关心孕妇，使之精神放松，并主动与医务人员配合，以取得较好的预后。
3、饮食指导
卧床休息使胃肠道蠕动减慢，食欲减退，应给与饮食指导，多食用新鲜蔬菜及水果，防止便秘，一旦发生便秘，亦根据 情况酌情使用开塞露等缓泻剂，防止过度用力成早产。
4、监测胎动、胎心及孕妇的生命体征：
每隔4～6小时观测胎心一次，教会孕妇自数胎动，并严密观测孕妇血压、脉搏、呼吸及自觉症状。
5、预防早产儿的并发症
在分娩前应用地塞米松等药物，以促进胎儿肺成熟，防止并发症的发生。
29
6、做好分娩或剖宫产准备：
一旦发现宫缩逐渐规律，可做好分娩准备，并可联系新生儿科做好新生儿的抢救准备。
胎儿窘迫护理常规
1、左侧卧位，面罩吸氧、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨棘平面以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
30
胎膜早破的护理常规
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛诊和阴道检查。
4、注意观察羊水性状、色、量及有无胎便，以便早期发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率、宫缩、胎心和血白细胞计数。 破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
6、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
7、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。 卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康教育
1、破水后应立即平卧，抬高臀部以防止脐带脱垂。
2、卧床期间应多饮水，按护士教授的方法做踝泵训练要求每小时做一次，每次十组，以防止下肢静脉血栓形成。
3、学会在床上使用便器。
4、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。 31
5、每日自数胎动。
6、多食蔬菜、水果及粗纤维食物保持大便通畅。
32
前置胎盘护理常规
1、按产科一般护理常规护理
2、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作应轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须作阴道检查时应做好充分的抢救准备。
3、按医嘱测胎心，指导孕妇自数胎动。
4、指导孕妇进高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物，以改变善贫血并保持大便通畅。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，出血量多时即报告医生，及时输血、输液，准备紧急手术及抢救母子生命。
6、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
7、保持会阴清洁、干燥，预防感染 。
8、遵医嘱给予抗生素。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
10、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康宣教
1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。
2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。
3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。
6、进行胎儿自我监护——自数胎动。
33
产后出血护理常规
1、执行产科一般护理常规
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取暖、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。 (1)宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。
(2)软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。 (3)胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出;部分残留徒手不能取出时，则用大刮匙刮取残留组织;若是胎盘植入，则需做好术前准备。
(4)凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
4、遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血、交叉配血。
5、遵医嘱及时给予输液、输血，以维持足够循环血量。
6、必要时留臵导尿，记录出入量并做好手术前准备。
7、准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。
8、严密观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
9、出血停止后应加强产褥期护理，加强营养、预防感染、纠正贫血。 健康宣教
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会因伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、遵医嘱补充铁剂。
34
胸外科常见病的护理常规
胸外科一般护理
[术前准备]
1.按普外科手术前一般护理常规。
2.指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并发症。 3.根据手术部位做皮肤准备
(1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。 (2)正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。
(3)食管三切口：左颈部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括脐孔、会阴部)。 (4)胸腹联合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。 4.患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品。 【术后护理]
1.按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。 2.清醒拔除口插管回病房后，给予半卧位或45o卧位。 3.严密观察生命体征变化，做好监护记录。
4.呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要 时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导 管供氧或面罩供氧。
5.严密观察气管位臵，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。 6.各种引流管的护理，按有关章节常规护理。
7.卧床期间做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加强口腔护理。 8.指导患者合理饮食，早期宜清淡，易消化的半流质，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素 丰富的饮食，增加营养摄入。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。 9.鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸管后应早期下床活动。 【健康指导]
1.加强营养，少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。 2.逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。
3.保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药;食管术后患者，餐后应半卧30min，防止食物返流。
4.注意保持精神愉快，情绪稳定。 5.门诊随访，及时了解病情变化。
胸腔闭式引流护理常规
1、病人取半坐卧位或半卧位。
2、严格执行无菌操作原则，各类物品均要严格消毒灭菌，预防感染。
3、正确连接各管道，水封瓶用护架保护臵于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3—4cm。
4、牢固固定引流管，防止脱落。常挤压引流管，保持通畅。避免因胶管扭曲，受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60 cm.
5、密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况， 并详细记录.如有两条引流管，应分别记录。如每小时引流量达100毫升以上，应报告医生。
6、每日更换一次引流瓶及连接管.更换时注意无菌操作.先用两把血管钳夹闭引流管，然后换管.防止气体进入胸腔。每1—2小时更换胸壁引流口的敷料1次。
7、嘱病人离床活动时，防止引流管移位脱出或打破引流瓶，勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。
肋骨骨折护理常规 l、按骨科一般护理常规护理。
2、半坐卧位。
3、准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。
4、注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现有呼吸异常。即子吸氧和准备作肋骨牵引或固定。
5、注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。
6、鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。
7、胶布胸壁固定法：在病人作最大呼吸后屏气时，用前后过正中线5厘胶布固定，每条重叠1—2厘米上下界超过两根无骨折的肋骨.
肺切除术护理
【术前准备】
按胸外科术前护理常规。 【术后护理]
1.按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。
2.体位 向术侧卧45o，必要时侧卧位10—14d，防止纵隔摆动。 3.让患者保持平静，减少燥动，以最大限度减少氧耗。 4.供氧术后应充分供氧，适当延长吸氧时间或间断吸氧。
5.静脉补液的护理观察出血失液情况，注意纠正水、电解质平衡。补液速度不宜
过快，保持 30滴/min左右，以葡萄糖维持体液平衡为主，限制盐份输入，以
免肺水肿发生。 【健康指导】
1.按胸外科手术一般护理保健指导。
2.肺叶切除术者，供氧时间不宜过长，保持温化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。
食管癌根治术护理
[术前准备]
1.按胸外科一般术前护理常规。
2.营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良
者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。
3.加强口腔护理，减少术后并发症;对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道
抗生素，减轻炎症和水肿。
4.消化道准备术前1d进少渣饮食，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠1次。结肠代食驾手术
准备：手术前id下午1时、2时、3时、6时、9时各服甲硝唑200mg，庆大霉素0.5g;下
午4时后口服10%甘露醇1000ml，半小时内服完;术前3d进少渣饮食，术前1d进流质，
晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。 5.手术晨臵消毒胃管1根。 【术后护理】
1.按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。
2.术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌
物，促进肺扩张。
3.禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。 4.胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。
2 5.胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血
清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸可能。
6.严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的
征象。 7.饮食护理
(1)禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。
(2)食管及奔门术后5—7d，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定
进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间
宜适当延迟。
(3)胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，
或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。 (4)给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹
泻等情况。若发现症状应暂停饮食。 [健康指导]
按胸外科一般手术护理保健指导。
胸腺瘤切除术护理
【术前护理】
1.按胸外科术前一般护理常规。
2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度。 3.遵医嘱术前给予服用胆碱能药物，并严密观察用药后反应。 4.对于咳嗽无力的患者，术前需帮助训练有效咳嗽及深呼吸。 5.有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以改善营养不足。 6.床边须准备好气管切开包和人工呼吸机。 【术后护理】
1.按胸外科术后一般护理常规。
2.密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸困
难症状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。
3.根据术前用药量及术后的一般情况，严密观察用药后反应，正确判断用药不足和用药
过量的不同症状。
4.加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持气道通畅，气管切
开患者须加强气管切开术后的护理。
5.术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物。如：地酉泮、吗啡、利多卡因
及某些抗生素药等。
6.观察患者饮食情况，有食物返流可臵鼻饲管。 【健康指导】
同胸外科一般手术护理保健指导。
食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理
1.术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组23例患者中有20例于术后4～5d出现发热，体温38℃左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。20例出现体温、情绪方面异常的患者中，有17例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有3例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达1个月。伤口延迟愈合的原因 3 考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。 2 颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组23例中有11例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2～3次，效果较好，4～5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余12例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日1～2次。经过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后10～12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有3例于瘘发生后3周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。 3 营养护理
3.1 空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组23例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组23例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制，每日滴入总量2 500～3 000ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有12例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。
3.2 空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。
纵隔肿瘤切除手术前、后护理
(一)术前护理
1、按胸外科术前护理常规护理
2、注意有无食管和气管压迫症状，如有气管移位或气管压迫征者，需备
好氧气，气管切开用具和吸痰器等。
3、如有上腔静脉压迫征者，不宜在上肢作静脉滴注。
(二)术后护理
、按一般胸外术后护理常规和麻醉后护理常规护理。
2、病情稳定后给予半卧位。
3、进食高蛋白、高维生素、高热量易消化流质或半流质饮食，勿过饱。
4、保持呼吸道通畅，呼吸困难者吸氧。
5、有纵隔引流者连接胸腔引流瓶，按胸腔引流护理常规护理。观察引流
液的性状和量，必要时可用负压吸引以利引流。
6、作正中切口者，应注意引流通畅，以及有无血肿压迫引起的呼吸困难
和颈静脉怒张。
7、鼓励病人尽早活动，预防并发症。
骨科护理常规
一、 骨科一般护理常规
1、 临床提点
(1) 自理障碍。 (2) 心理障碍。 (3) 病程时间长。 (4) 合并伤多见。 术前：
(1) 急性意外损伤不利于全面各项检查。 (2) 开放性伤口需彻底清创。
(3) 手术入路复杂，皮肤准备难而范围大。 (4) 手术部位不同，麻醉方式多。 (5) 常需进行其他方式的术前治疗。 术后：
(1) 了解和掌握各种麻醉的护理。 (2) 切口愈合时间长。
(3) 术后仍需其他方法进行治疗。 (4) 预防感染。
(5) 正确的功能锻炼。
2、 医疗目标
(1) 减轻疼痛，促进骨质愈合。 (2) 择期完善手术。 (3) 预防或减少并发症。
(4) 恢复肢体功能、提高生活质量。
3、 护理目标
(1) 使患者身心处于最佳状态接受手术。 (2) 解除患者的焦虑、恐惧心理。 (3) 维持手术后的有效内固定。
(4) 减少因卧床而引起的各种并发症。 (5) 尽早使病人恢复生活自理。
(6) 病人能掌握功能锻炼的简要方法。
4、 护理问题
(1) 疼痛
与创伤有关。
(2) 知识缺乏
与角色突变、未接受过此类知识有关。
(3) 焦虑、恐惧
与意外受伤时无思想准备，担心不良后果有关。 (4) 自理缺陷
与疾病和治疗限制有关。
(5) 躯体移动障碍
与受伤后肢体功能障碍及治疗限制有关。
(6) 有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床、局部持续受压、恶液质及营养不良有关。 (7) 便秘
与长期卧床、活动减少和肠蠕动减慢有关。
(8) 有废用性综合症的危险
与创伤、长期卧床、神经受损、活动减少及营养不良有关。 (9) 睡眠型态紊乱
与疾病。心理因素、治疗县直有关。
(10) 体温升高
与体温调节中枢功能失调、手术创伤、感染、恶性肿瘤等因素有关、 (11) 潜在性并发症
休克、肢体血循环障碍、感染、深静脉栓塞、肢体功能障碍。
5、 专科评估
(1) 患者的评估
有无合并神经损伤;保持功能位置;末梢血循环情况;感觉及运动情况。(2) 患者和家属对疾病和意外创伤的心理承受能力及经济承受能力。
(3) 合并症的评估
生命体征;有无合并脏器损伤;有无严重创伤综合征;有无感染;无忧褥疮。 (4) 术前专科评估
患者和家属对手术的思想准备情况;既往病史;患者对手术的耐受能力;患者对术前准备工作的重视程度;手术区域内的软组织损伤程度;术前已进行的治疗。
(5) 术后专科评估
患者麻醉苏醒情况;术区引流管通畅情况;指端血运、感觉、运动情况;患肢是否保持功能位置;牵引重量;肿胀程度;患者对疼痛耐受力的程度;有无合并症的发生;深静脉血栓;切口感染;肺部感染;肌腱粘连导致功能障碍。
(6) 护理措施
A、 常规护理
做好心理护理;根据病情选择饮食：卧位：卧硬板床，抬高患肢，移动时制动。预防感染发生。 B、 术前准备
完善各项化验检查;练习床上大小便;按医嘱完成配血、备皮、灌肠、留置导尿、术前给药等;术日早备好病历、药品、X片等，并将患者的贵重物品妥善保管;准备床单、抢救药品及器械，消毒房间。 C、 术后护理
根据麻醉方式进行护理;脊柱手术后，每2小时翻身一次;四肢手术后抬高患肢。 D、 疼痛的护理
仔细寻找原因应用有效止痛剂。
E、 病情观察
严密观察生命体征的变化，及时做好记录;观察末梢血运;伤口出血时加压包扎止血，渗湿多时更换敷料;保持大小便通畅。
(7) 健康教育
A、 环境舒适，避免干扰和刺激 B、 根据病情，做好饮食指导
保证充足睡眠，讲明术前禁食的重要性，告诉其戒烟戒酒的重要性。 C、 心理指导
介绍疾病有关知识，交代用药注意事项和检查禁忌症及护理措施的目的等。卧床休息的重要性和必要性。早期功能锻炼的意义。 D、 功能锻炼
指导正确的锻炼方式和姿势
E、 医疗护理措施的配合
早期床上大小便的必要性和方法，描述手术室的环境和麻醉大致过程，术后疼痛的解决办法。
二、 石膏固定病人护理常规
1、 概念
医用石膏利用其加热、脱水、再遇水便可结晶硬化的特性，已达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形矫正、关节损伤及脱位复位后的固定等。
2、 临床特点：是骨折常用的固定方法之一，分为管型石膏和石膏托两种，石膏未干前可塑性较强。
3、 医疗目标：固定骨折和制动肢体。
4、 护理目标：石膏不变形、不折断;预防压疮;病人及家属能掌握石膏固定的相关知识。
5、 护理问题：
(1) 自理缺陷
与石膏固定肢体，医疗县直有关; (2) 有压疮的危险
与石膏压迫肢体有关;
(3) 潜在并发症
石膏综合征
肢体血循环障碍、肌肉萎缩; (4) 知识缺乏
与不了解石膏固定后的自我防护知识有关。
6、 专科评估
(1) 石膏固定局部软组织受压情况;
(2) 有无石膏表面浸湿、石膏边缘渗血及擦伤; (3) 患肢末梢血循环情况; (4) 患肢肿胀情况;
(5) 固定肢体肿胀消除程度。
7、 护理措施 常规护理
(1) 搬动病人时，应用手掌托住石膏，禁用手捏石膏;
(2) 石膏未干前，用灯泡烤干或用风扇吹干，干固后防止石膏受潮及污染; (3) 抬高肢体，保持功能位，石膏下用软枕支垫; (4) 定时翻身，预防压疮和坠积性肺炎。
2 病情观察
(1) 患肢末梢血循环情况;
(2) 石膏边缘有无渗血及擦伤，浸湿时用作标记通知医生。
(3) 头颈部、胸部、腹部石膏固定者应注意观察患者有无呼吸困难及腹部不适; (4) 认真倾听患者主诉，如出现固定部位持续性疼痛，应考虑压疮及时报告医生。 功能锻炼
指导未固定关节的功能锻炼和固定部位的肌肉等长收缩活动，预防肺用性肌肉萎缩，骨质疏松，关节僵硬。
8、 健康教育
(1) 医疗护理措施的配合
A、 向患者讲解石膏固定的目的、作用和意义。 B、 告诉病人和家属预防石膏变形、折断的相关知识。 C、 鼓励病人及时说出身体的不适。及早发现问题。 D、 告诉病人及家属石膏未干前，不要使其受潮。 E、 搬动石膏固定的患肢，应不能使其折角和断裂。
F、 教会病人和家属避免石膏污染的知识和技巧。防止吃饭时弄湿石膏，正确放置便盆，及时清除伤口分泌物，引流管的冲洗，抬高患肢，观察压疮先兆表现，利用嗅觉等。
G、 日常活动
教会患肢锻炼方法，指导肢体肌肉收缩活动和关节屈伸活动，尽早下床活动，石膏拆除后按摩肌肉，加强主动活动。
H、 综合征的发生和表现
主要表现为：腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。
三、 牵引病人护理常规
1、 概念：牵引即牵拉，是运用作用及反作用的机理，使患肢软组织松解，骨折和脱位得以复位。
2、 临床特点
(1) 牵引从方法上分为皮牵引和骨牵引。
(2) 牵引力与反牵引力需同时存在才能达到牵引的目的。
(3) 病人躺在床上与牵引力成相反的方向从而构成了反牵引力。 (4) 牵引下肢时抬高床尾，牵引颅骨时抬高床头。
(5) 皮牵引为间接牵引，软组织损伤或有严重炎症时不易使用，骨牵引为直接牵引，牵引力较大，不宜用于老年人和小儿。
3、 医疗目标
(1) 使患肢复位并维持复位后的位置。 (2) 制动患肢，预防和矫正畸形。
(3) 缓解关节面的压力，治疗关节疼痛。
4、 护理目标
(1) 保持牵引位置正确，重量准确，消除影响牵引的因素。 (2) 预防各种并发症;
(3) 让病人掌握功能锻炼的方法。
5、 护理问题
(1)自理障碍
与牵引后卧床有关。 (2)疼痛
与受伤和骨牵引有关。
(3)清理呼吸道无效
与卧床时间长有关，颅骨牵引患者合并脊髓损伤致呼吸肌麻痹有关。 (4)有皮肤完整性受损的危险
与受伤、长时间卧床有关。 (5)有便秘的危险
与排便习惯和体味改变有关。
(6)有废用综合症的危险
与卧床、肢体活动减少有关。
6、专科评估
(1)患肢软组织损伤情况。
(2)患肢末梢血循环、感觉及运动情况。 (3)颅骨牵引患者合并脊髓损伤情况。
3 (4)牵引力、牵引位置及方向、牵引重量。 (5)骨牵引针眼部位情况。
7、护理措施
(1)常规护理
做好心理护理;卧硬板床，防止患者出现屈髋畸形等并发症;预防坠积性肺炎和压疮。 (2)牵引护理
a保持牵引力与反牵引力的存在，避免身体向床头和床位滑动，及时调整身体在床上的位置，头部和足部均不能抵住床栏杆，否则会失去反牵引力。
b维持牵引重量，不可随意加减，以免影响牵引效果，同时应保持牵引砝码悬空。 C骨牵引患者需注意保护针眼部位清洁无污染，每日点酒精2次，连续点一周。 (3)病情观察
a下肢牵引时，需注意观察躯干、骨盆、患肢三者之间的关系，保持患肢轻度外展位。 b颅骨牵引的位置应注意有无头痛，呕吐和呼吸困难等。
c骨牵引患者需注意观察患肢末梢血循环情况，如足趾颜色、温度和肿胀程度，有无皮肤过敏现象等。
(4)功能锻炼
1、下肢牵引时应将牵引的患肢足底托起，预防足下垂，同时教会病人作主动屈踝关节运动。
2、指导病人作患肢的肌肉等长收缩运动和关节活动防止肌肉萎缩和关节僵硬。 8、健康宣教
(1) 环境应安静舒适并为生活不能自理的患者提供方便。
(2) 心理指导
牵引前应向患者及家属讲明牵引的目的，简要描述牵引的大致过程。简要向患者介绍牵引的机理、保持牵引力有效的方法。
(3) 饮食指导
嘱病人在吃饭时要注意食物以软食、流食和半流食为主，进食速度要均匀，若病人出现呛咳和气管堵塞，要立即通知主管医生给予处理。卧床患者肠蠕动减慢，应少食生、冷、产期的食物。
(4) 医疗护理措施的配合
教会家属掌握被动活动关节的方法好肌肉按摩的要领。教会病人做深呼吸运动，在翻身时如何拍背和按摩受压的骨突出部位。教会患者和家属正确摆放肢体的方法。讲清维持牵引重量和持续牵引的意义。保持骨牵引针眼处干燥、清洁，防止感染。指导患者进行上肢功能锻炼。鼓励患者多饮水，讲解多饮水的意义和预防泌尿系感染。进行患肢肢体肌肉锻炼，预防肌肉萎缩。定期复查，如出现足下垂、肌肉萎缩、关节僵硬、针眼感染时应随时复诊。
四、 骨折护理常规
1、 概念：骨的连续性完全或部分中断。
2、 临床特点：畸形，反常活动，骨擦音，疼痛、肿胀、瘀斑。
3、 医疗目标：使骨折复位，骨质愈合。
4、 护理目标：减轻疼痛，避免并发症，促进骨折愈合。
5、 护理问题
(1) 焦虑
与担心愈后有关。 (2) 疼痛
与骨折或手术有关。
(3) 自理障碍
与骨折后患者功能受限有关。 (4) 便秘
与卧床、活动受限有关。
(5) 有皮肤完整性受损的危险
与卧床和治疗限制有关。 (6) 潜在的并发症
周围神经血管功能障碍。 (7) 有感染的危险
与手术切口有关。
(8) 有废用综合症的危险
与患肢制动活动受限有关。
6、 专科评估
(1) 骨折的类型。
4 (2) 骨折的稳定程度。 (3) 患肢感觉及运动情况。 (4) 局部症状。
(5) 是否合并血管、神经损伤。 (6) X片示骨折移位程度。
7、 护理措施
(1) 常规护理
A. 心理护理
耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素，满足患者卧床期间生活需要。 B. 饮食
给予骨质愈合所需的营养需要。 (2) 病情观察
A. 密切观察患肢感觉、运动、皮稳、血运情况。 B. 如有疼痛，查明原因，及时给予处理。 C. 注意外固定处的松紧，应随时调整。 D. 抬高患肢，促进静脉回流，预防肿胀。
E. 外固定期间应注意未被固定的关节的活动，解除外固定后再行整个肢体的活动。 F. 预防卧床引起的各种并发症。
8、 健康教育
(1) 环境
应安静舒适，为生活不能自理的患肢提供方便。
(2) 心理指导
讲解疼痛的原因和解决方法。说明外固定的意义和抬高患肢的目的。介绍功能锻炼的意义，教会正确的方法。
(3) 饮食
做好饮食指导。
五、 锁骨骨折
1、 概念：锁骨骨折多因间接暴力所致，好发于中外1/3处。成人多为短斜骨折，儿童多为青枝骨折。直接暴力可引起粉碎骨折，但较少见。
2、 临床特点
(1) 局部肿胀、疼痛、畸形、异常活动。
(2) 头偏向伤侧，以缓解胸锁乳突击肌的牵拉作用。 (3) 常用健侧手托住伤侧前臂及肘部。
(4) 幼儿常不能自述疼痛部位，表现为不愿活动上肢，穿衣伸手入袖时困难。
3、 医疗目标
使骨折复位
4、 护理目标
复位后，保持有效固定。让病人和家属掌握适时功能锻炼的方法。
5、 护理问题
(1) 自理缺陷
与受伤后活动受限有关。 (2) 疼痛
与骨折有关。
(3) 有皮肤完整性受损的危险
与局部肿胀，活动受限有关。 (4) 有感染的危险
与手术内固定有关。
6、 专科评估
(1) 局部肿胀、疼痛、畸形、异常活动。 (2) 有无血管损伤。
(3) 有无神经损伤及压迫症状。 (4) 有无内固定手术后伤口渗液。
7、 护理措施
(1) 常规护理
执行骨科一般护理常规。执行骨科术后护理常规。心理护理，给病人以精神安慰，减轻其焦虑心理。生活护理，给病人生活上的照顾，及时解决病人的困难。
(2) 疼痛的护理
了解疼痛的性质，解除导致疼痛的因素。遵医嘱给予止痛剂。 (3) 疾病的护理
5 A. 用“8”字带固定者，须注意保持有效固定，不能压迫太紧，尽量卧床休息。 B. 切开复位内固定者，应将患侧上肢悬挂固定，同时注意观察切口部位有无渗出。 C. 观察患侧上肢有无感觉，活动障碍，出现异常及时处理。
8、 健康教育
(1) 心理指导
保持良好情绪，积极配合治疗护理，早日康复。 (2) 饮食
以加强营养的饮食为主。 (3) 功能锻炼
A. 外固定期间，嘱患者做握拳活动及后伸肩活动，以利于静脉回流，避免局部肿胀，促进骨折愈合。
B. 去除外固定后，开始肩关节功能锻炼。
C. 老年病人，应加强双肩关节多方向活动，防止发生肩关节周围炎。
六、 骨盆骨折
1、 概念：多由直接暴力所致，常累及盆腔内重要器官。
2、 临床特点：骨盆为松质骨且邻近有动静脉从，受伤后可引起大出血导致休克。易合并膀胱、尿道、女性阴道及直肠损伤。局部症状、体征明显。
3、 医疗目标：首先处理危及生命的并发症。其次治疗骨盆骨折。
4、 护理目标：抢救生命。预防各系统并发症。维持骨盆复位后的位置。
5、 护理问题
(1) 躯体移动障碍
与疾病，医疗限制有关。 (2) 自理缺陷
与疾病、医疗限制有关。
(3) 便秘
与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱及长时间卧床有关。 (4) 有皮肤受损的危险
与卧床、牵引有关。
(5) 有废用综合症的危险
与合并神经损伤，长时间卧床导致肌力下降有关。 (6) 潜在的并发症
出血性休克、膀胱、尿道、直肠损伤。 (7) 知识缺乏
与疾病突发，无相关知识有关。
6、 专科评估
(1)
局部感觉及运动的评估
有无疼痛和活动受限 (2)髋关节运动情况
有无运动障碍 (3)附近皮肤评估
有无肿胀和皮下淤血 (4)腹部、耻骨联合的评估
直接或间接
(5)大小便评估
有无血尿及肛门是否有血液流出 (6)骨盆挤压试验 (7)骨盆分离试验
7、护理措施
(一)常规护理
(1)稳定患者情绪
(2)合并直肠损伤应禁食，便秘应多饮水，食富含纤维素的饮食。
(3)合并休克式应减少搬动防止出血。
(二)病情观察
(1)严密观察神志及生命体征，准确测量并详细记录。
(2)判断有误脏器损伤，观察有无血尿、血便、及腹膜炎刺激症状。
(3)行膀胱造瘘术或尿道修补术后的患者，应注意观察尿液的颜色、性质、尿量并及时通知医生。
(4)观察耻骨联合、腹股沟、会阴部有无肿胀和皮下淤血。
(三)疾病护理
(1)行骨盆悬吊牵引时，定时抬臀，防压疮。
(2)疼痛时应查明原因，遵医嘱使用止痛剂。
(3)行直肠造瘘术和尿道修补术后应注意保持局部清洁干燥，并加强造瘘口、尿道口及导尿管的护
6 理
(4)常听患者主诉，了解髋关节活动及双下肢感觉、运动障碍情况。
8、健康宣教
(一)心理护理
(二)饮食指导
能进食者多饮水，进食含纤维素的食物。
(三)功能锻炼
(1)及早鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，教会家属按摩肌肉的方法。 (2)介绍功能锻炼的意义和方法
(3)根据骨折程度与医生共同制定法锻炼计划。 (4)了解患者和家属掌握功能锻炼的方法 (5)出院指导告知复诊时间并调整锻炼计划
(四)医疗护理配合措施
(1)讲解留置导尿的基本知识
(2)讲解瘘口皮肤保持干燥的重要性。
七、截肢术
常用于肢体严重创伤，感染，恶性肿瘤，神经损伤及周围血管损伤、先天畸形而无法矫正或影响功能等疾病的手术。临床特点是患者伴发切肢痛。
(一) 护理问题
(1) 疼痛
与患者精神因素有关。 (2) 自理障碍
与截肢失去功能有关。
(3) 有感染的危险
与患肢残端伤口交大有关。 (4) 焦虑 与今后生活悲观有关。
(二) 专科评估
(5) 患肢残端有无渗血。 (6) 疼痛
(三) 护理措施
1、常规护理
心理护理，术后早期卧床休息。
2、切肢痛的护理
A. 保持环境安静，减少探视。 B. 转移注意力。
C. 遵医嘱使用止痛药。 D. 操作轻巧。
(四) 病情观察
1、 观察生命体征，防止残端出血。
2、 残端渗出多时应及时更换敷料，并全身应用抗生素。
(五) 疾病护理
1、 抬高患肢残端。
2、 保持环境清洁，无污染源，避免残肢断端感染。
(六) 健康教育
1、 环境清洁安静。
2、 给予高热量高蛋白饮食。
3、 活动指导
伤口愈合后，即开始肌力练习。鼓励病人做些力所能及的事。
4、 医疗护理措施配合
早期鼓励床上活动。讲解安装义肢的注意事项。告知病人远期出现残端渗出时应及时就诊。
八、 挤压综合症
(一) 概念：肢体因受到挤压或创伤后，发生骨筋膜综合征，肌肉和神经发生坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白、高血钾为特点的急性肾功衰竭，在临床上称为挤压综合征。
(二) 临床特点：肢体疼痛，严重肿胀、淤血，局部皮肤有水泡，有时有神经损伤，影响肢体正常活动，
7 严重者可发生休克、肾功衰竭。
(三) 护理问题
1、 疼痛
与挤压综合症有关。
2、 潜在并发症
休克、神功衰竭、高血钾症、酸中毒。
3、 焦虑
与担心疾病预后及疼痛有关。
(四) 专科评估
1、 局部表现
疼痛、肿胀、淤血。
2、 全身表现
肌红蛋白尿、高血钾症、酸中毒。
(五) 护理措施
1、 受伤肢体不能包扎过紧。
2、 注意观察患肢的末梢血运。
3、 观察生命体征。
4、 肢体受压后，要尽快解除受压，制动，降温，禁止按摩、热敷，有出血者立即止血，但禁忌加压包扎及使用止血带。
5、 纠正低血容量及酸中毒，预防休克。
6、 执行急性肾功衰竭的护理。
7、 执行高血钾症的护理。
(六)健康教育
介绍有关知识，并告知患者治疗和护理的方法。
九、 颈椎病
(一) 概念：颈椎间盘退变、老化和继发性改变等因素，刺激和压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状和体征，称为颈椎病。
(二) 临床特点：
1、 多发生于50岁以上的老年人。
2、 根据受压部位可分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型。
(三) 护理问题
1、 躯体移动障碍
与颈椎病变刺激和压迫神经根有关。
2、 自理缺陷
与疾病导致肢体功能障碍有关。
3、 有排泄型态的改变
与马尾神经受压有关。
4、 舒适的改变
与神经根受压，刺激交感神经和椎动脉痉挛有关。
(四) 专科评估
1、 病因及诱发因素的评估。
2、 临床类型评估
A. 颈部症状
颈部痛、压痛、僵硬及后动受限。 B. 脑部症状
头疼、头晕、枕部痛及枕大孔压痛。
C. 病变部位以下的感觉情况
皮肤发麻、感觉减退、痛觉沿神经支配区域放射。
D. 交感神经症状
心律不齐、血压下降、视力模糊、皮肤瘙痒、多汗或少汗、恶心呕吐。 E. 肌力情况
单侧或双侧肌力下降、行走困难、四肢截瘫。 F. 马尾神经受损情况
有无会阴部感觉减弱、大小便失禁。
(五) 护理措施
1、 常规护理
A. 做好心理护理
B. 睡硬板床保持颈部平直。
C. 活动时有人照看防止意外伤害。
2、 病情观察
A. 观察颈部疼痛、压痛、僵硬及活动受限程度。 B. 观察患者有无头痛头晕症状。
C. 观察患者有无行走困难、四肢截瘫等。
8 D. 手术后观察生命体征、呼吸变化及症状的改变。
3、 疾病护理
A. 保守治疗期间，应注意休息。
B. 行颈椎牵引时，应注意患者的血压，并执行牵引护理常规。 C. 行颈椎按摩时，应注意患者症状改善情况。 D. 术前护理
术前应联系大小便。
术前应练习深呼吸、咳嗽。 术前戒烟。 E. 术后护理
严密观察生命体征，备好氧气瓶，气管切开包和吸痰器等抢救物品。 观察局部伤口渗血情况，保持伤口腹压引流管通畅。
颈部制动，翻身时保持头颈部和脊柱在同一轴线上防止扭曲。 应用脱水剂、少量激素和抗生素以减轻水肿，预防感染。 按摩上下肌肉，鼓励患者做肌肉收缩锻炼和关节屈伸活动。
(六) 健康教育
1、 环境
整洁、舒适，利于病人修养，卧硬板床，被褥应干净及时更换。
2、 饮食指导
A. 术后当天禁食，次日根据病情进食流质，半流质。
B. 鼓励患者多饮水，进食富含粗纤维，多维生素食物，禁忌生冷、辛辣、刺激性食物。
3、 日常活动
A. 诱发因素为长期伏案工作和寒冷刺激。
B. 平素睡眠注意枕头的高低，平卧时枕头不可过高，侧卧应与肩同高。 C. 术后训练患者双手捏皮球等手指的精细动作。 D. 定期指导患者做颈部的活动和肢体肌力的锻炼。
4、 心理指导
介绍手术成功病例，交代术后可能发生的各种情况，使病人及家属消除顾虑情绪。
十、 腰椎间盘突出
(一) 概念：由于纤维环破裂，随核组织从破裂处突入髓腔，压迫脊髓或神经根二产生的一系列症状和体征。
(二) 临床特点：反复发作病史，可出现间歇性跛行、马尾综合征、肌力下降及肉瘫痪等。
(三) 护理问题
1、 疼痛
与神经根受压和被动体位有关。
2、 舒适的改变
与神经根受压、腰及痉挛有关。
3、 排泄形态改变
与马尾神经受压及卧床时间长有关。
4、 自理缺陷
与疾病所致、治疗要求限制有关。
5、 有肌肉萎缩的可能
与疾病和长期不正确的功能锻炼有关。
6、 有压疮发生的可能
与皮肤感觉减退和局部长期受压有关。
7、 有废用综合征的危险
与神经受压时间长有关。
(四) 专科评估
1、 腰痛的程度与体位、活动的关系。
2、 下肢放射痛走行的部位和范围。
3、 是否伴有下肢皮肤感觉减退及麻木感。
4、 有无抗痛性腰侧弯和间歇性跛行。
5、 会阴部感觉和膀胱功能评估。
6、 下肢肌力评估。
(五) 护理措施
1、 常规护理
9 A. 做好心理护理。 B. 卧硬板床。
C. 减少弯腰及增加腰部负荷的活动。
D. 更换体位时，避免过急、过猛，以免症状加重。
2、 病情观察
A. 注意观察患者腰痛的程度以及体位、活动的关系。 B. 观察下肢疼痛的部位和范围。 C. 观察下肢皮肤的感觉。 D. 观察大小便的情况。 E. 观察下肢肌力情况。
3、 疾病护理
A. 急性期及手术前应卧床休息。 B. 疼痛剧烈可口服止痛药。
C. 卧床休息翻身时应保持脊柱成一直线。
D. 卧床患者要坐起时应先趴下再利用上肢支撑坐起。
4、 术后护理
A. 出现尿潴留或尿失禁时应留置导尿，锻炼膀胱功能。 B. 术后翻身时应保持与脊柱成一直线。 C. 观察术后伤口渗血和负压引流情况。
(六) 健康教育
1、 环境安静舒适，被褥干净，及时更换。
2、 饮食指导
A. 多食高蛋白、低脂肪、高碳水化合物食物。 B. 多食高纤维素食物。 C. 不吃刺激性食物。 D. 戒烟酒。
3、 日常活动
A. 告知患者日常活动如何保持腰部正确姿势。
B. 卧硬板床休息，减少活动，必要时行腰椎牵引，按摩推拿，理疗。
4、心理指导
讲解牵引或手术的方法和目的，提高患者的信心。对功能锻炼进行讲解，并指导督促检查。
十一、股骨颈骨折
(一) 概念：股骨头至股骨颈基底部之间的骨折。
(二) 临床特点：
1、 多发生于老年人
2、 有外伤史，髋部疼痛，不能站立及行走。
3、 轻度屈髋、屈膝畸形、患者缩短，伤侧外旋畸形。
4、 分为三种类型
头上型
经颈型
头下型
(三) 护理问题
1、 自理缺陷
与骨折后活动受限有关。
2、 疼痛
与骨折，创伤。手术有关。
3、 有牵引效能降低及实效的可能
与病人不合作和缺乏相关知识有关。
4、 潜在股骨头坏死的可能
与骨折类型有关。
5、 有皮肤完整性受损的为危险
与长期卧床有关。
6、 有费用综合症的危险
与活动减少导致肌肉萎缩有关。
7、 潜在并发症
肺部及泌尿系感染。
(四) 护理措施
1、 常规护理
A. 心理护理
讲解有关知识，使病人配合治疗和护理。
B. 饮食
鼓励多饮水，给予高蛋白、高热量、高营养饮食，多食粗纤维，防止便秘。
C. 活动指导
术后尽早活动，2~3周可下地，不负重。恢复期，不盘腿坐，不做矮凳，预防髋关节脱位。
2、 疾病护理
A. 疼痛时遵医嘱应用止痛剂。、 B. 定时更换体位，防止压疮。 C. 注意牵引有效。
D. 术后保持患肢外展中立位。
(五) 健康教育
1、心理指导
介绍利于疾病恢复的条件。
2、相关知识介绍
A. 讲解骨折的类型和治疗方法。
B. 讲清可能发生股骨头坏死的可能性。 C. 告诉保持正确体位的重要性。
D. 根据患者骨折类型指导患者合适的体位。 E. 指导患者做扩胸运动。
F. 指导患者做肢体主动活动。
急诊科护理常规目录
一. 心脏
骤
停
的
急
救
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„1 二. 急性有
机
磷
农
药
中
毒
护
理
常规„„„„„„„„„„„„3 三. 呼吸
衰
竭
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„„4 四. 急性
心
肌
梗
死
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„6 五. 上消
化
道
出
血
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„8 六. 脑
出
血
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 七. 开放
性
骨
折
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„„11 八. 昏
迷
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 九. 急性
左
心
衰
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„„14 十. 过敏
性
休
克
护
理
常规„„„„„„„„„„„„„„„„15
0
一、心脏骤停的急救护理常规
【护理评估】
1、迅速判断患者意识
呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏;感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出;听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等)，取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 (2)开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。
1 (3)人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时，两手指松开。通气频率为 10～12 次/分钟，每次吹气量为 700～1000ml。
应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩， 另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400～600ml，频率 10～12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 (4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法： 以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双 臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4～5cm;5～13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大的瞳孔缩小;
2 ④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】
1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2、与家属沟通，获得理解和支持。
二、急性有机磷农药中毒护理常规
【护理评估】
1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。
2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。 3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。
4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】
1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。
2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止。
3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。
4 6.保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。
8.做好患者口腔护理。 【健康指导】
1.给予适当的心理疏导。
2.对自杀者的家属，提供情感支持。 3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
三、呼吸衰竭护理常规
按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1. 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。
2. 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
3. 观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
4. 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果;监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
5. 评估患者的心理状态及社会支持情况。 【护理措施】
1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。
2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。
3. 保持呼吸道通畅
(1) 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 (2) 危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助
6 排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。
(3) 神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。
4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。Ⅱ型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。
5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。
6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅;对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。
7. 做好皮肤护理，预防压疮发生。
8. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。 【健康指导】
1. 指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。
2. 注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。
3. 鼓励患者根据病情适当活动。 4. 鼓励家属多给予关心和照顾。
四、急性心肌梗死护理常规
【护理评估】
1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。
3. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。 【护理措施】
1. 嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。
2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3. 持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。
4. 遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为
8 6~8L/min。
5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。
6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。
8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。 【健康指导】
1. 指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡和淋浴等。
2. 坚持服药，定期复查。
3. 指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4. 嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。
五、上消化道出血护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。
3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。
4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】
1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。
2. 活动性出血期间禁食。
3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、
10 介入治疗、手术治疗等。
5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。
6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。
7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。 【健康指导】
1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。 3. 指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。
六、脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1. 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。
3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。
4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1. 急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml
12 应慎用或停用。
4. 严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6. 对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。 7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】
1. 坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2. 遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。
3. 指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。
七、开放性骨折护理常规
按外科及骨科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估伤口及肢体运动、感觉、动脉博动和末梢血运、温度情况，了解受伤和污染程度。
2.评估生命体征，严密观察面色、神志、尿量，是否有失血性休克象等。评估有无其他危及生命的重要脏器损伤。
3.了解受伤经这及伤口急救处理情况。 4.评估患者的心理状况。 【护理措施】
1、术前护理
(1)生命体征不平稳者，首先抢救生命。尽早建立静脉通路，给予高流量吸氧。
(2)初步固定骨折部位，保护创面。开放性骨折、骨折端外露者，切勿随意复位。用无菌敷料保护创面，夹板固定。
(3)防止进一步加重损伤。搬动患者时注意稳、准、轻。尽量减少不必要的搬动，交待患者少动，避免加重损伤。
(4)遵医嘱注射TAT和使用抗生素。
(5)用止血带止血时，每2小时更换缚扎部位，密切观察备注循环情况。更换部位时至少比原缚扎部位高2-
14 3cm。
(6)积极做好术前准备。①患者受伤后即开始禁食、禁饮，争取手术最佳时机;②配合医师进行各项术前检查;③给予心理疏导，稳定患者情绪，积极配合治疗。
2、术后护理
(1)了解术中及麻醉情况，患肢适当抬高并固定于功能位。
(2)麻醉清醒后鼓励患者进食，加强营养，促进愈合。 (3)严密观察伤口渗血及患肢末梢血运情况，根据病情特点指导患者进行功能锻炼。
(4)安装外固定架者，防感染、防松动。
(5)长期卧床者按时翻身、拍背，鼓励多饮水，预防压疮、坠。
【健康指导】
1、交待患者外固定架使用时间，成人世间10-14周，儿童6~8周，每月门诊复查。
2、指导和鼓动患者进行患肢功能锻炼。
八、昏迷护理常规
【护理评估】
1. 询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。
2. 评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味。
3. 检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4. 检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。 5. 检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。 6. 观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理措施】
1. 患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道畅通。
2. 病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带，对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于俩臼齿之间，防舌咬伤，对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸，去除发夹、修剪指甲，防止自伤。 3. 保持床单平整、清洁、干燥、每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体
16 萎缩和足下垂。
4. 对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2~3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。
5. 口腔护理3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏，张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 6. 保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1:1000的苯扎溴铵棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。
7. 记录24小时出入水量，做好床头交接。 8. 配备抢救药品和器械。
九、急性左心衰护理常规
按内科及心血管病一般护理常规 【护理评估】
1. 评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧和情况。 2. 观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3. 评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】
1. 协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。
2. 高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为40%~60%，用50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。
3. 立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 4. 持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5. 加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 6. 准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。 7. 做好患者安全护理，防止坠床。
8. 供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】
18 1. 保持乐观、开朗，避免心理压力。 2. 鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3. 注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4. 早期预防和控制基础疾病。
十、过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1. 仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2. 评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。
3. 观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】
1. 一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2. 就地抢救，将患者平卧。
3. 立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4. 建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5. 吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6. 遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100~200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7. 心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
20 8. 评估患者生命体征、尿量，并记录。 【健康指导】 1. 避免接触过敏源。
2. 给予心理疏导，减轻紧张压力。
21
新生儿疾病一般护理常规 新生儿败血症护理常规 新生儿颅内出血护理常规 新生儿肺炎护理常规
新生儿坏死性小肠结肠炎护理常规 新生儿心脏病护理常规 新生儿呕吐护理常规 新生儿出血症的护理常规 新生儿硬肿症的护理常规 新生儿破伤风护理常规 蓝光治疗及护理常规 新生儿黄疸护理常规
新生儿缺氧缺血性脑病护理常规 新生儿先天性梅毒护理常规 新生儿腹泻护理常规 新生儿窒息护理常规 新生儿低血糖护理常规
新生儿高血糖症的护理常规 早产儿
新生儿疾病一般护理常规
新生儿是指从出生到生后28天的小儿。
1、按儿科一般护理常规。
2、热情接待家属及病儿，更衣、洗澡、剪指甲、测体温、磅体重，并在患儿的手腕上戴上明显的标记，写上床号、姓名、性别，由责任护土向家属做好人院宜教及探视制度，介绍主管医生。
3、保暖：室温保持在24—26℃，相对温度55%—65%，使病儿核心温度维持在36.5—37.5℃。
4、做好皮肤、粘膜、脐带、口腔护理，每日沐浴一次，每1.5—3小时更换尿布一次，并更换体位，大便后，随时更换尿布，用温水从前向后擦洗臀部并涂紫草油或达克宁霜，脐带未脱者，注意保持干燥，防止感染。
5、注意喂养，新生儿尽快开奶，按需哺乳，如病情需要可照医嘱定时喂养。喂奶时头偏向一侧，若病儿饥饿，随时哺喂，喂奶后竖抱排气右侧卧位半小时。必要时抬高上身15—30°。
6、预防感染：
(1)医护人员人室应更换鞋子，穿清洁工作假，操作时戴口罩、帽子、接触病儿前后应洗手，若有腹泻、皮肤化脓性感染疾病，病儿应立即进行相应的隔离(或进行床旁隔离)避免交叉感染。
(2)病室每日用紫外线或三氧灭菌机消毒1—2次，每日定时通风换气十五分钟，出院病儿的床单位，暖箱须进行终末消毒。
8、病儿出院时，由责任护士向家属介绍喂养知识和疾病恢复期的护理知识等出院宣教。
新生儿败血症护理常规
新生儿败血症是指新生儿期致病菌侵入血循环，并在血循环中生长繁殖及产生毒素而造成的全身感染。
1、按新生儿护理常规。
2、入院后按医嘱立即抽血作培养加药敏，严格无菌操作。
3、保证足够水份，营养及热卡，不能进食可给胃肠外营养，静脉补液。
4、严密观察病情变化，T.P.R神志、眼神及有无并发症，注意脐部和皮肤护理，尤其要要警惕脑部并发症。
5、注意保暖，纠正缺氧，黄疸较重者应按医嘱及时光疗，并按蓝光箱治疗护理常规。
6、按医嘱保证抗生素的正确应用，注意药物的浓度，时间、静脉输液时注意速度，必要时用输液泵。
7、一般护理：包括皮肤、口腔清洁及感染病灶的护理。
新生儿颅内出血护理常规
新生儿颅内出血是围生期新生儿常见的脑损伤，主要由于围生期缺氧及数量所致的脑室周围一脑室内出血，蛛网膜下腔出血及脑实质出血等。
1、按新生儿护理常规。
2、保持安静、减少头部搬动，一切治疗护理操作须集中、有序、轻柔进行。
3、抬高上半身15-30t，采取右侧卧位。
4、密切观察病情，做好各项记录。
(1)生命体征：T.P.R.面色和出血情况。
(2)神志、前囱、眼神、瞳孔大小、对光反射、四肢肌张力、有无抽搐、惊厥、脑性尖叫及呕吐等。
(3)观察局部输液情况，防止药液外渗。
5、保证液量及热卡供给，对吸吮困难者，可行鼻饲喂养，呕吐者，可予生理盐水液洗胃或暂者给予禁食并保持呼吸通畅，防止窒息。
6、加强基础护理，防止红臀等。
新生儿肺炎护理常规
新生儿肺炎分宫内感染性肺炎及出生后感染性肺炎。
(1)宫内感染肺炎是发生在宫内和分娩过程中胎儿吸入羊水、胎粪及致污染的阴道分泌物所致。
(2)出生后感染性肺炎是由细菌或病毒感染所致。
1、按新生儿护理常规。
2、卧位：必要时半卧位，应以常更换体位，拍背，吃奶呛咳者应给予鼻饲、防窒息。
3、给氧pm;根据病情选择头罩或鼻导管，给氧保持患儿口鼻腔清洁，保证氧气的供给，同时严密监测血气变化，缺氧好转后即应停止给氧，FiO20.3—0.5并湿化。
4、吸痰pm，保持呼吸道通畅。
5、超声雾化pm，痰液粘稠者应雾化后及时拍背，吸痰。
6、保证静脉输液通畅，严格控制输液速度和量，最好采用微量泵控制。
7、严密观察病情：神态、面色、呼吸快慢，深浅及节律、缺氧情况，如有呼衰、心衰、休克等征象时即刻报告医生，并采取积极的急救措施。
新生儿坏死性小肠结肠炎护理常规
新生儿坏死性小肠结肠炎以腹胀，呕吐及便血为主要表现，病理以小肠、结肠广泛或局限性坏死为特点，多见于早产儿，尤其出生体重低于1500g的极低出生体重儿，发病多在出生2周之内。
l、按新生儿护理常规。
2、采取半卧位。
3、遵医嘱禁食：腹胀伴呕吐者给予胃肠减压，负压应保持在40mmHg，保持引流管通物，注意观察引流物的性状、颜色、量、腹胀重者必要时加肛管排气，每天更换消毒引流瓶，每周更换胃管二次。
4、在禁食，胃肠减压阶段，遵医嘱静脉补液，输血浆或输血等肠道外营养，保证热卡供给，注意输液及输血速度，观察有无输液反应，准确记录24小时出入量。
5、密切观察病情的进展：
(1)一般观察：体温、脉搏、呼吸、精神状态、四肢温度、皮肤弹性、眼、前囱是否凹陷，有无脱水及酸中毒征象，黄疸情况。
(2)密切观察腹胀情况：注意有无肠穿孔、腹膜炎、休克等临床表现和体征，有呕吐者应注意呕吐物的次数、颜色、性状及量，同时应注意大便次数、量及性状(有无粘液及
脓血)有异常时及时通知医生，并留取标本。
6、加强口腔护理;保持口腔清洁，以防发生鹅口疮，有禁食时，应每天用3%苏打水清洗口腔粘膜，有鹅口疮者应先给3%苏打水清洗后再涂以制霉菌素液，有溃疡者可局部涂药，口唇干裂者可涂以石蜡油或甘油。
7、加强皮肤护理：保持耳后、颈部、腋下、胸腹沟、臀部等皮肤皱折处清洁，干燥、便后应及时更换尿布裤，呕吐后及时更换衣服，病情许可时应每日沐浴一次。
8、停禁食者，根据病情需要应先试喂5%糖水数次，无呕吐及腹胀再喂少量稀释的乳汁，若能耐受逐渐增加摄入量，量应由少到多，由稀到浓逐渐增加。
新生儿心脏病护理常规
新生儿心脏病以先天性心脏病为主，是由于胚胎时期心脏血管发育异常而形成的畸形疾病，常分青紫型和非青紫型，其次又因缺血缺氧性疾病，感染等多种原因而造成的心肌损害和心力衰竭，以病毒感染和缺血缺氧为多见。
1、按新生儿护理常规。
2、一般护理。
a、保持安静，各种治疗护理集中进行，减少哭闹和不良刺激，必要时用镇静剂，病室温度保持在24—25℃，相对温度55%—65%，防止过度变化。
b、喂养;以少量多次缓慢喂养，奶孔不宜过小过大，以少力而不以引起呛咳为度。 c、氧气吸人：呼吸困难及青紫时及时供氧，并取半卧位，使隔降低和减少回心血量。 d、严格控制输液量及输液速度，遵医嘱用输液泵控制输液速度。
3、切观察病情：注意面色、呼吸、心率、心律(特别在用洋地黄类药物前后心率的变化)肝脏、尿量及病儿的一般情况，应准确记录出入量。
4、预防并发症：
(1)预防感染：病室每日用紫外线消毒，严格执行无菌操作，每日行口腔、脐部、臀部护理，注意皮肤护理，防止交叉感染。
(2)防止血栓形成，特别是脑栓塞，青紫型先天性心脏病，由于血粘稠度高，高烧或低温可引起脱水，易致血栓形成，需及时补充液体。
新生儿呕吐护理常规
新生儿呕吐原因众多：
1、喂养不当;
2、胃粘膜受羊水或药物刺激;
3、各种感染;
4、颅内压升高;
5、胃肠功能失调等，由于新生儿对呕吐协调不佳，呕吐前亦无恶心反射，故常从鼻腔和口腔同时喷出呕吐物，有时则进入气管导致窒息。
1、按新生儿护理常规。
2、卧位：头高足低，右侧卧位，避免因呕吐物吸入而引起窒息.
3、喂养：采用正确的喂奶方法，少量多次，喂奶后将婴儿竖抱，轻拍背部待气体排出后轻放于床上。有中度以上脱水者应禁食。
4、病情观察：密切观察呕吐次数、量、性质、呕吐物的气味、颜色、皮肤弹性、前囟、眼眶有无凹陷、大小便的次数、量、腹部情况四肢循环。发现异常者报告医师，尽早明确诊断。
5、呕吐严重者要及时遵医嘱静脉补液，纠正水、电解质的紊乱。
新生儿出血症的护理常规
新生儿出血症又名新生儿自然出血症，是由于缺乏维生素K依赖因子所致的出血症.
1、按新生儿护理常规。
2、绝对卧床休息：各种治疗、护理操作尽可能集中进行，减少搬动，以便加重出血，局部出血者注意压迫止血，可置冰袋冷敷使血管收缩以助止血(但需要注意保持正常体温)脐带出血者，重新消毒，包扎。
3、喂养：有消化道出血者，轻者低温牛奶，重者遵医嘱禁食，或遵医嘱从胃管内注入止血药。
4、观察病情变化。
(1)注意T.P.R.BP.精神状态及神经体征，反应力，末梢循环，面色、呕吐物中有无出血，次数、量、大小便的颜色、量等。
(2)重点观察;出血部位，性状、次数、量、色等变化，并通知医师，如需输血，做好血型、血交叉准备及抢救工作。
新生儿硬肿症是由于感染、寒冷、早产、窒息等多种原因引起的皮肤组织硬化，水肿为特征，同时伴有体温不升，反应低下，拒乳，以及全身各系统功能低下或受到损害的临床综合症。
1、按新生儿护理常规。
2、平卧，头偏向一侧，每2小时翻身一次。
3、复温：是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施。 (1)轻症者可用缓慢复温法，温水浴后将新生儿用预暖衣包裹，置于24—25℃室温中，同时加热水袋(水温从40℃逐渐至60℃)，促使体温上升，待体温上升到35℃时，移进预热至28℃的暖箱内，以后每小时提高箱温1℃，视情况调至30—32~C，以便患儿体温在12—24小时内恢复至36.5—37℃。
(2)重度硬肿，体温在30℃以下者，缓慢复温效果差，现多主张快速复温。
可将病儿送人预热至27℃以上的暖箱中，每小时升高1℃箱温，直到体温恢复亦可配合热输液，加温供氧等措施，在快速复温的同时必须供氧，做好呼吸管理及供氧，监测有无酸中毒，低血糖和凝血等。
4、供给足够热卡，可先用静脉高营养，待消化道机能正常后再喂奶。
5、密切观察病情：
(1)一般状态，皮肤颜色、硬肿程度、T.P.R记录出入量，观察有无肺出血等出血倾问。
(2)若有呼吸困难及发绀者，应间歇供氧，必要时报告医生进行及时处理。
(3)若发现有肺出血及其他出血倾向，立即将头偏向一侧，保持气道通畅，并做好抢救及输血准备。
新生儿硬肿症的护理常规
新生儿硬肿症是由寸感染、寒冷、早产、窒息等多种原因引起的皮肤组织硬化，水肿为特征，同时伴有体温不升，反应低下，拒乳，以及全身各系统功能低下或受到损害
的临床综合症。
1、按新生儿护理常规。
2、平卧，头偏向一侧，每2小时翻身一次。
3、复温：是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施。 (1)轻症者可用缓慢复温法，温水浴后将新生儿用预暖衣包裹，置于24—25%室温中，同时加热水袋(水温从40℃逐渐至60℃，促使体温上升，待体温上升到35℃时，移进预热至28℃的暖箱内，以后每小时提高箱温1℃，视情况调至30—32℃，以便患儿体温在12—24小时内恢复至36.5—37%。
(2)重度硬肿，体温在30℃以下者，缓慢复温效果差，现多主张快速复温。
可将病儿送人预热至27℃以上的暖箱中，每小时升高1℃箱温，直到体温恢复亦可配合热输液，加温供氧等措施，在快速复温的同时必须供氧.做好呼吸管理及供氧，监测有尤酸中毒，低血糖和凝血等。
4、供给足够热卡可用静脉高营养，待消化道机能正常后喂奶。
5、密切观察病情：
(1)一般状态，皮肤颜色、硬肿程度、T.P.R记录出人量.观察有无肺出血等出血倾问。
(2)若有呼吸困难及发绀者，应间歇供氧，必要时报告医生进行及时处理。
(3)若发现有肺出血及其他出血倾向，立即将头偏向一侧，保持气道通畅，并做好抢救及输血准备。
新生儿破伤风护理常规
是由破伤风杆菌由脐部侵入引起的一种急性感染性疾病。临床以全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭为特征。
1、实行保护性隔离，保持安静，护理操作尽量集中进行，有条件最好单独房间隔离，双眼用避光遮盖。
2、做好口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3、密切观察痉挛次数，持续时间、呼吸、用镇静剂的疗效及副作用。
4、用氧化消毒剂(3%过氧化氢或l:4000高锰酸钾溶液)清洗脐部，再涂以碘酒以消灭残余破伤风杆菌，换下的敷料应焚烧。
5、禁食者从静脉供给营养，置胃管者每次喂奶应先用空针回抽残余奶，复注并在鼻饲奶量中减去残余量，恢复期喂奶窒息，胃管每周更换二次。
6、剪短指甲做好皮肤护理，勤翻身，防止褥疮和堕积性肺炎的发生。
蓝光治疗及护理常规
蓝光治疗可使血清间接胆红素、转化为水溶性胆红素而易于从胆汁和尿排出，从而减轻皮肤黄染，是新生儿高胆红素血症的一种辅助治疗方法。
1、按新生儿护理常规。
2、照光前的护理。
(1)检查蓝光箱电源及灯管是否完好。不亮应及时调换，有灰尘先擦净。
(2)室温低要预热，待箱温或到30℃左右方将病儿抱人内，湿度保持55%—65%。 (3)天热可将光疗装置放在通风处，如走、门口、窗旁等。
(4)照光前，一般先洗澡，清洁皮肤，减少感染，洗操后不应扑粉，以免防碍光线照射皮肤。
(5)剪短指甲，用黑色不透光纸遮盖双眼(注意眼部护理)保护会阴及足跟等骨突处。
3、光照射的护理：
(1)病儿以裸体置于箱内中央，若因烦燥、移动体位后应予纠正。
(2)保持玻璃床板的透明度，如患儿呕吐，泪水出汗，大小便等污染应及时消除。 (3)注意病情观察：如黄疸消退情况，并发症(如青铜症、核黄疽等)每4小时测体温一次，>39℃作物理降温，每2小时测T.P.R一次，做好病情记录。 (4)由于光疗时不显失水增加，要注意补液和喂水。 (5)对于特别瘦小的病儿，骶尾部可因长时间压迫或而引起皮损，每2小时翻身一次。
4、照光后的护理：
(1)光疗结束后应现再次进行全身沐浴或擦身，并检查全身有无皮损等。
(2)继续观察皮肤黄疽反跳现象
新生儿黄疸护理常规
1、密切观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等、判断其发展情况。通常先在面部、然后躯干、到四肢。
2、监测生命体征、体温、哭声、吸吮力和肌张力的变化，及时判断有无核黄疸的发生。
3、去除其他诱因，避免使用引起新生儿用溶血或抑制肝酶的药物，如维生素K、磺胺等。
4、健康教育，帮助家长了解新生儿黄疸发生的原因和患儿病情，取得合作。
5、保暖、合理喂养。体温维持在36~37度之间，患儿黄疸期间食欲差、吸吮无力，应耐心喂养，必要时静脉点滴10%葡萄糖，防止发生低血糖。
6、降低胆红素浓度，予蓝光疗法、换血疗法、输血浆或白蛋白。
新生儿黄疸的预防与护理应注意如下7点：
胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食有节，不过食生冷，不过饥过饱，并忌酒和辛热之品，以防损伤脾胃。 (2)密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。 (3)注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。(4)需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。 (5)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。(6)注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。
新生儿缺氧缺血性脑病护理常规
1、按新生儿疾病护理常规。
2.注意保暖，密切观察患儿意识、肌张力、原始反射和呼吸情况，并做好相应的记录。
3、按治疗原则给与相应的支持和对症治疗：根据病情进行氧疗、输入多巴胺、多巴酚丁胺、碱性药物或葡萄糖等，以维持机体内环境的稳定;遵医嘱用鲁米那、速尿、甘露醇、纳洛酮或氨茶碱等药物，对症治疗，以达到镇静解痉的目的。
4、补充液体，维持水电解质的平衡，加强喂养，保证营养的供给。
5、保持呼吸道通畅。
6、做好缺氧缺血性脑病的干预治疗。
7、健康教育：加强与家属的沟通，以获得其支持理解，为足够疗程、及早治疗、综合治疗而建立信心和理解;做好出院宣教，争取早期干预、定期随访，以期达到更好的效果。
新生儿先天性梅毒护理常规
先天性梅毒是梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿循环所致的感染。主要病理改变为脏器纤维化，多见于早产儿。临床多表现为营养障碍，皮肤黏膜损害，骨损害，肝脾淋巴结肿大，严重者出现中枢神经系统症状。皮肤黏膜出现圆形、卵圆形或虹彩状皮疹、斑块，多见于口周，手脚出现大泡饭或大片脱皮。其传播途径主要有血液传播。母婴传播、性接触传播。 护理常规：
1.执行新生儿或早产儿一般护理常规。 2.按传染病护理常规，严格执行床旁隔离。
(1)治疗和护理操作放最后集中进行。护理前后严格洗手，戴手套，贴醒目标识，加强自我防护，防止交叉感染。
(2)床旁放置专用收纳桶，患儿衣物单独用 1:80 84消毒液浸泡30分钟后在送洗浆房清洗，医疗废物单独放置，并标明传染性废物。
(3)患儿用物专用，出院后床单元及所有用物进行彻底消毒。 3.皮肤护理
(1)皮损明显者如暖箱暴露皮肤。
(2)斑丘疹处涂红霉素软膏或百多邦，无菌纱布覆盖，每日换药一次。 (3)保持患儿安静，保护四肢防止皮肤抓伤
(4)加强臀部及皮肤皱褶处护理，保持皮肤清洁干燥，防止继发感染。 4.梅毒假性麻痹护理
(1)90%患儿有股损害，严重时出现梅毒假性麻痹，表现为四肢弯曲状态，张力大，不能自然放松伸直，牵拉时剧痛必要时遵医嘱给予镇静剂。
(2)治疗护理时动作轻柔，避免强行体位，尽量减少患儿的疼痛和不必要的刺激。 (3)患儿出现烦躁不安、哭闹时，仔细检查患儿全身情况，出现异常及时处理。 5.严密观察病情变化，做好护理记录。
(1)加强全身检查，及时发现皮疹、红斑、大疱及脱皮部位变化，观察甲床，角膜及口腔黏膜有无炎症表现。
(2)梅毒性鼻炎可有鼻塞、张口呼吸、脓血样分泌物及鼻前庭湿疹样溃疡。
(3)观察患儿精神，肝脾及黄疸情况，有无发热，前囟膨隆，惊厥，昏迷等神经系统症状。
6. 健康教育：
(1)做好心理护理。
(2)治疗好后出院后第
1、
2、
3、
6、12月应随访RPR滴度，若1岁未减低或升高应再次治疗。
(3)神经梅毒患儿每6个月进行脑脊液检查，直至细胞数正常、VDRL阴性。
新生儿腹泻护理常规
【定 义】指大便次数增多，粪便稀薄或水样，含脂肪或带脓血，是新生儿时期的常见病之一。
【观察要点】大便次数、性状、量，是否有腹胀，饮食情况，有无脱水和酸中毒等情况。 【护理常规】
1、入院后立即进行床边隔离，并严格执行消毒隔离制度。
2、注意保暖，体温过高时，给予物理降温。
3、腹泻病儿急性期暂禁食，轻度腹泻只需减少奶量，呕吐腹泻严重者暂时禁奶，进奶时间不宜过长，一般8-12小时，然后开始喂奶。
4、加强巡视，注意大便次数、性质、量及腹部症状，并记录24小时出入量。
5、保持臀部清洁干燥。
6、禁食期间每日测体重一次，口腔护理两次。
7、如有肛周糜烂时，进行TDP照射。严重者给予入温箱暴露疗法。
8、失水明显时易有露眼现象，易至角膜干燥二发生角膜炎，应滴氯霉素眼药水及金霉素眼膏进行预防。
【安全提示】
1、有脱水者，眼眶和前囟凹陷，皮肤弹性差，尿少等。
2、有酸中毒者，多数表现精神极差、反应差，口鼻周发绀，面
色苍白或发灰，皮肤花斑等，少数可表现为典型的呼吸深 长、口唇樱红。
【健康指导】
1、心理指导：向家长介绍食具消毒的方法，喂养卫生知识及臀部护理知识。
2、出院指导：1)注意室内温湿度及通风。
2)注意奶具消毒，哺乳前清洁乳头，防止肠道感染。 3)避免着凉，引起腹泻。
4)坚持新生儿抚触，增加免疫力，促进消化吸收。
新生儿窒息护理常规
【定
义】是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循
环障碍。
【观察要点】
1、早期预测，做好充分准备。
2、复苏后处理 评估和检测呼吸、心率、血压、尿量、肤色、经皮氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等，控制惊厥，治疗脑水肿。
【护理常规】
1、保暖，减少散热，患儿仰卧，肩部垫高2-3cm，使颈部稍后伸至中枕位，立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。
2、触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现;无自主呼吸和心率小于100次/分，立即用复苏器加压给氧。面罩应密闭口、鼻，通气频率为30-40次/分，手指压与放的时间比为1：1.5，氧气流量应大于5升/分。胸廓起伏时证明通气有效。
3、胸外按压心脏：如心率小于80次/分，需胸外心脏按压，频率为120次/分，按压深度为胸廓压下约1-2cm。
4、药物治疗
5、患儿取侧卧位，床边配吸引器等物品，观察患儿神志、肌张力、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致的各系统症状。
6、维持患儿肛温36.5℃-37℃.
7、保持臀部清洁、干燥。注意颈项、腋下、腹股沟等部位的皮肤护理。每2-3小时翻身一次，加强口腔护理和脐部护理。
【安全提示】 大多数窒息患儿经抢救能够恢复呼吸，肤色转红，哭声响亮，少数患儿病情继续发展并反映到脏器病变，进入危重状态。
【健康指导】
1、心理指导：1)安慰家长，减轻家长的恐惧心理，取得配合。
2)复苏后密切观察生命体征，多陪伴、接触患儿，给与安
慰。
2、出院指导 ：1)细心喂养，正确添加辅食。
2)注意温湿度和保暖。
3)预防感染。
4)病情有变化随时到医院就诊。
新生儿低血糖护理常规
新生儿低血糖指全血血糖<2.6mmol/L,是新生儿期常见的临床症状，其主要临床表现为：反应差、阵发性紫绀、震颤、惊厥、呼吸暂停、肌张力低、激惹、多汗、苍白等。
一、 病情评估 1. 评估血糖
2. 评估呼吸、神经系统症状等
二、 护理常规
1. 迅速建立静脉通道，遵医嘱补充葡萄糖，控制输液速度。 2. 喂养：生后能进食者尽早喂养。 3. 监测血糖：遵医嘱按时监测血糖。
4. 观察病情变化：观察患儿有无震颤、多汗、呼吸暂停等，并给予相应处理。
新生儿高血糖症的护理常规
新生儿高血糖症指全血血糖>7.0mmol/L，是新生儿期常见症状，其主要临床表现为：口渴、烦躁、多尿、体重下降、惊厥等。
一、病情评估 1.评估血糖
2.评估呼吸、神经系统症状等 3.评估尿量、体重
二、护理常规
1.维持血糖稳定：严格控制输注葡萄糖的量及速度，监测血糖变化。溶血症患儿换血后容易出现高血糖症，换血操作时要注意换血速度，静脉推注药物尽量用生理盐水配药，不用含糖液稀释药物，换血结束后改用5%葡萄糖注射液静脉滴注。 2.观察病情变化：观察患儿体重和尿量的变化，遵医嘱及时补充电解质溶液，纠正电解质紊乱。
3.做好臀部护理：勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。
早产儿
症状护理：
1.保暖
⑴早产儿室内温度应保持温湿度适宜，对体温较低、体重较轻的早产儿则给予暖箱保暖。
⑵暖箱保暖：体重越轻箱温要求越高，体重在1501-2000克者，暖箱温度在30-32℃;体重1001-1500克者，暖箱温度在32-34℃，一般每4-6小时测体温一次，随着日龄增加而相应调整暖箱温度。
2.喂养：喂养以母乳为最优，若无母乳，可用配方奶粉。 ⑴吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳。 ⑵有吞咽能力，但吸吮力弱可用滴管喂奶。
⑶吸吮及吞咽反射能力差者，但胃肠功能尚可，可采用鼻饲喂养，注奶前须回抽胃内容物，了解
胃排空情况，遵医嘱调整注奶量。
3.密切观察病情
⑴保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，采取侧卧位，定时更换体位，并轻拍背部。 ⑵供氧，发生青紫及呼吸困难时遵医嘱给予吸氧。
⑶呼吸暂停时给弹足底拍背等刺激使其恢复自主呼吸，或用面罩接呼吸囊做加压呼吸，咽喉部有分泌物者应及时吸出，并报告医师。
⑷遵医嘱按时完成补液量，必要时使用输液泵严格控制输液速度。 一般护理：
1.预防感染，早产儿室内必须空气新鲜，每日上、下午各通风一次，地板、工作台、床架等均要湿擦，每周用消毒液消毒。
2.严格执行无菌技术操作，工作人员护理前须洗手，每日更换氧气湿化瓶及吸引器瓶内水。 3.保持患儿皮肤清洁、干燥，定时翻身更换体位，病情允许可每日行温水浴。注意观察有无眼分泌物、鹅口疮、皮疹、脐炎及黄疸等，发现异常及时处理。 健康指导：
1.注意保暖，热水袋水温低于50℃，防止烫伤，随天气变化添减衣服。
2.减少探视，避免与感冒者接触，防止呼吸道感染。
3.提倡母乳喂养，注意乳房的护理，勤换内衣，保持皮肤乳头的清洁，每次喂奶前用温开水清洗乳头。
4.合理喂养及时添加辅食，原则是由一种到多种，由少到多，由稀到稠，由细到粗。
5.保持皮肤清洁干燥，注意皮肤皱褶处，如颌下、腋下、腹股沟等处，最好每日沐浴一次，大便后用温水清洗，动作要轻柔，防止损伤和感染。 6.按期进行预防接种和儿童体检。
新生儿科常见疾病护理常规、护理流程、常见操作流程
目录
1、新生儿一般护理常规
2、新生儿肺炎护理常规
3、新生儿颅内出血护理常规
4、早产儿护理常规
5、新生儿黄疸护理常规
6、新生儿蓝光治疗护理常规
7、新生儿窒息护理常规
8、新生儿破伤风护理常规
9、新生儿硬肿症护理常规
10、新生儿肺透明膜病护理常规
11、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规
12、新生儿坏死性小肠、结肠炎护理常规
一.护理常规
一)新生儿一般护理常规 1.新生儿入室后，核对手条、姓名、性别、住院号、床号及体重、体温，检查出生记录是否完整。同时检查新生儿全身和一般情况呼吸、皮色、畸形，发现异常，及时报告，并做入室评分：(第三次如 Apgar 评分。 2.病室温湿度适宜，保持温度 2224℃，湿度 5565，注意空气流通，定时换气，保持病房清洁并定期消毒。 3.填写住院病历及各种卡片。 4.处理胎脂，测量入室油浴后肛温;做好眼部护理、脐部护理、臀部护理等基础护理;每日洗澡一次或擦浴。 5.密切观察新生儿的变化：脐带断端有无出血、皮肤颜色、呼吸、体温、大小便、呕吐、畸形、产伤、哭声等。发现异常及时报告医生。 6.每日称体重 1 次，保持体温，每日测体温两次，体温低于 36℃或高于 37.5℃，每四小时测一次。婴儿抚触每日两次。 7.喂养母乳喂养或遵医嘱喂配方奶，出生后半小时早吸吮、早哺乳，母乳按需喂养，母婴分离时每 3 小时(早产儿、小样儿按医嘱)喂奶一次。 8.根据有关规定，进行预防接种。 9.在执行护理和治疗操作时，严格执行查对制度。
二)新生儿肺炎护理常规
(一)观察要点：1.有无发热、咳嗽、气促。 2.有无鼻翼扇动、发绀、三凹征。 3.有无嗜睡、意识障碍、惊厥等中枢神经系统症状;有无气胸、脓胸、 DIC 症状;有无腹泻等消化道症状。
(二)护理要点 1.执行新生儿疾病一般护理常规。 2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠，痰不易咳出者，可采用雾化吸入。 3.执行呼吸道隔离，保持空气新鲜。 4.保证充足水分、热量，喂奶时将患儿抱起或抬高头部，以防止溢乳或呕吐造成窒息，喂奶时应少量多次，必要时给予鼻饲。 5.密切观察病情变化，做好 T、P、R 及血氧饱和度的监测，出现呼吸衰竭、心力衰竭，应立即报告医生。 6.必要时给子氧气吸入，做好呼吸道管理，痰液粘稠时，给予雾化吸入，勤翻身拍背并少量多次喂水。 7.注煮有无气胸，如发生呼吸困难、气促、口唇青紫等，及时报告医生。 8.静脉输液时速度不可过快，详细记录出入量。 9.腹胀患儿遵医嘱及时给予肛管排气。 10.加强皮联护理，每日全浴一次，注意保持脐部、臀部、会阴部的清洁、干燥。
三)新生儿颅内出血护理常规
(一)观察要点
1、观察有无窒息、呼吸障碍、陈发性青紫。
2、精神意识状态，如有无兴奋与抑制相继出现。
3、有无呕吐、高声尖叫、呼吸不规则、吸吮、吞咽反射消失和强直性痉挛等表现。
4、有无囟门饱满、项强、膝反射及浅反射亢进。
5、严重者，注意有无昏迷、瞳孔大小不等、呼吸变慢、心音弱且不规则、深浅反射均消失等。
(二)护理要点
1、头部抬高 15—30 度，保持患儿安静，尽量减少对患儿的移动和刺激， 一切护理集中进行，做好选用留置针，减少穿刺防止加重颅内压
2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3 根据缺氧程度给氧
4、保证供给足够的能量，吞咽困难者给予鼻饲。
5、严格消毒隔离，不交叉喂养，防止交叉感染。
四)早产儿护理常规
(一)观察要点：
1、密切观察体温、呼吸、心率变化。
2、观察哭声、面色、脐部及对外界的反应。
(二)护理要点 1.保持病室温度在适宜，对体温较低的给予暖箱保暖。 2.保暖：体重越轻，箱温越高，体重大于 2000 克在温箱外保暖，给予头部戴帽保暖，体重 15012000 克，暖箱温度 3032 度，体重 10011500 克者，暖箱温度 3234 度，每 2 小时测体温一次。 3.保持呼吸道通畅，采取侧卧位，头偏向一侧，2 小时更换体位一次，防止肺不张。供氧浓度为 3040，间断吸氧。 4.早期喂养，微量喂养，喂奶前先试喂水 12 次，喂养间隔时间根据体重而定。 5.吸吮及吞咽反射好者可直接喂养，差者给予鼻饲，极低出生体重儿胃排空时间长，用十二直肠喂养法。 6.预防感染，保持早产儿室空气新鲜，每日通风 2 次，空气消毒机每日消毒2 次。接触患儿前要洗手。保持皮肤清洁、干燥。 7.每日称体重一次。 8.输液时采用推式输液泵，严格控制输液滴速，准确记录 24 小时出入量。
五)新生儿黄疸护理常规
(一)观察要点： 1.观察黄疸出现的时间。 2.观察巩膜及全身皮肤、黏膜黄染的程度。 3.观察精神、意识状态及哺乳次数。 4.大小便的颜色、量及性状。
5、黄疸消退情况。
(二)护理要点 1.病因不明者进行床边隔离。 2.供给充足的水分及葡萄糖，提倡早开奶。 3.注意保暖，控制输液速度 4.遵医嘱实施蓝光疗法和换血疗法
5、遵医嘱给予白蛋白，纠正酸中毒。
六) 普通灯管式光疗箱使用时保持灯管全亮，每次照射后记录累计时间，灯管使用2 000 h后必须更换以免影响疗效。箱内湿化器加水至2/3满，上方灯管与玻璃板之间的距离以40 cm左右为宜，光源上方安装反光设备增加光疗源的强度。蓝光箱的周围用柔软的棉布围成一圈，使患儿舒适、安全，防止头、手、足部皮肤损伤。照射前给患儿洗澡，禁忌在皮肤上涂油类或粉类，否则将降低光疗效果，增加光热的吸收，使皮肤产生灼红。给患儿穿纸尿裤遮挡会阴，用黑色不透光棉布制作眼罩遮挡眼部。
光疗期间注意观察患儿病情变换，注意保暖，确保患儿体温稳定，成熟儿的箱温一般控制在30～32 ℃，早产儿的箱温以32～34 ℃为宜。每小时测量1次体温，高于38 ℃或体温不升均应报告医生作相应处理。当患儿体温突然上升超过38.5 ℃时，要暂时停止光疗，经处理使体温恢复正常后再继续光疗。观察光疗期间患儿黄疸有无减轻，是否出现青铜色。本组有8例患儿在光疗期间出现皮肤斑点、瘀点，持续到光疗结束。这种症状在血清胆红素高的情况下常见，消退后不留痕迹，可能与光疗后血小板减少有关，护理时应保持局部清洁、干燥，防止皮肤破损感染。光疗的同时按摩患儿头部、背部，或手部皮肤抚触，使新生儿心情愉悦，减少哭闹，有利于其生长发育。保持脐部清洁干燥，必要时以0.5%碘伏擦拭。及时清除眼部分泌物，以生理盐水棉球清洗眼部及其周围皮肤，每日3次，预防眼结膜炎发生。光疗中患儿常发生腹泻，其主要原因是光疗分解产物经肠道排出，刺激肠道蠕动增加所至。由于水分丢失多，应注意静脉补液的同时多喂牛乳和糖水。每次为患儿更换尿布后在其臀部涂氧化锌油，预防红臀及臀炎发生。尽早开奶和增加哺乳次数可增加患儿肠蠕动，减少胆红素的吸收，促进早产儿的吞咽以及胃肠蠕动功能，减少因留置胃管引起的感染
七)新生儿窒息护理常规
(一)观察要点： 1.严密观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等。 2.紫绀的程度及类型 3.观察患儿的神志、瞳孔、尿量和窒息所致的各系统症状。
(二)护理要点 1.患儿取侧卧位，注意保暖。 2.拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。 3.建立有效静脉通道，保证药物应用。 4.按压心脏：如心率小于 80 次/分，需胸外按压心脏，频率为 120 次/分，按压深度为胸廓下约 12cm. 5.床边准备吸引器等抢救物品，必要时积极抢救。
八)新生儿破伤风护理常规
(一)观察要点： 1.接生方式，接生时是否严格消毒，发病时间。 2.有无苦闹不安、口张不大、吸奶困难。 3.抽搐发作表现如牙关紧闭、面肌痉挛、苦笑面容、角弓反张等。 4.有无轻微刺激(如声、光、触、饮水、针刺)即引起阵发性痉挛发作。 护理常规 1.按新生儿疾病的一般护理常规。 2.保持病房安静，禁止一切不必要的刺激，操作如测体温，翻身，换尿布等集中进行.病儿放于光线暗淡的单独病室隔离. 3.密切观察痉挛次数，持续时间，呼吸，心率，面色改变，遵医嘱按时使用镇静剂，观察止痉药物的疗效及副作用。 4.每日用 3过氧化氢清洗脐窝内脓性分泌物，在用 2%碘酊，75%酒精常规消毒处理，换下的敷料应焚烧处理。 5.鼻饲喂养者喂奶时要先抽尽残余奶，以免发生呕吐，胃管定期更换。 6.保持呼吸道通畅，及时清除痰液。 7.注意保暖或降温。 8.保持静脉输液通畅，应用静脉留置针。 9.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
九)新生儿硬肿症护理常规
(一)观察要点： 1.一般情况，如反应、哭声、体温、哺乳。 2.硬肿程度。
(二)护理要点： 1.正确复温。 1轻、中度者可用缓慢复温法， 置 温水浴后将新生几用预暖衣被包裹， 24-25℃室温中，待体温上升至 35℃时移进预热至 26℃暖箱内，以后每小时提高箱温1℃，视情况调至 30-32℃，使病儿在 12-24 小时内体温恢复正常。 2重度硬肿，将病儿送入预热至 27C 以上暖箱中，每一小时提高箱温 1℃，遵医嘱调至 32-34℃，做好呼吸道管理及供氧，监测酸中毒，低血糖和出凝血时间等生化指标。 2.供给足够的液量及热卡：早期喂乳要防腹胀，呕吐。 3.密切观察病情变化，积极配合抢救，如肺出血。并做好记录。 1一般状态、生命体征、皮肤颜色、硬肿程度、出入液量等。 2对呼吸困难发绀者，应遵医嘱给氧，必要时报告医师及时处理。 3注意用药反，观察有无出血倾向，作好抢救准备。 (4)观察记录尿量及排尿次数，尿少或无尿随时报告医师处理。 4.采取平卧位，头偏向一侧，每 2 小时翻身一次。
十)新生儿肺透明膜病护理常规
(一)观察要点：1.生命体征、皮肤颜色、四肢肌张力等。 2.呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。 3.营养情况、大便性状、量、次数、体重、皮肤弹性等。
(二)护理要点： 1.按新生儿一般护理常规。 2.保暖患儿置入暖箱或远红外辐射抢救台上，腹壁温度应在 36.537℃之间，护理要相对集中。 3.维持有效呼吸，保持呼吸道通畅。 (1)备好吸痰管，定时给患儿拍背、吸痰。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (2)供氧及辅助呼吸，可采用头面罩给氧或实施呼吸机辅助呼吸，根据血氧饱和度调节氧浓度，避免氧对视网膜及肺的损害。 (3)遵医嘱准备好用品，协助医师进行气管插管，滴入肺表面活性物质。 4.预防感染保持室内空气清新，严格无菌操作，遵医嘱给抗生素。 5.保证营养及水份的供应，遵医嘱经微量泵 24 小时均匀输注，并详细记录24 小时出入量。 6.严密观察病情变化，进行心电监护，出现呼吸困难加重、烦躁不安、呼吸节律不规则等及时报告医生，采取有效措施，详细记录病情变化。
十一)新生儿缺血缺氧性脑病护理常规
(一)观察要点：
1、严密观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度、血压等。
2、观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状。
(二)护理要点： 1.保持病房安静，避免不必要的刺激。 2.给氧，维持 Pao2〉5070mmHgPaCo2<40mmHg. 3.细心喂养，小心呛咳，必要时给予鼻饲，早产儿和小婴儿鼻饲速度控制在510 分钟 5ml. 4.遵医嘱给予镇静剂、脱水剂，观察药物反应。 5.做好皮肤粘膜护理，保持皮肤清洁干燥。加强、眼、脐臀的护理。
十二)新生儿坏死性小肠、结肠炎护理常规
(一)观察要点：1.生命体征、意识障碍、精神反应等。 2.胎龄，有无窒息史，。 3.消化道症状，如有无呕吐、腹胀、血便，呕吐物性质、量、次数，粪便性质及次数。 4.喂养史
(二)护理要点： 1. 按新生儿一般护理常规。 2. 根据病情遵医嘱将患儿置暖箱或辐射台，行心电血压监护，建立特护记录。患儿应取侧卧位，避免呕吐物吸入造成窒息。 3. 严格禁食根据病情禁食 714 天，待病情好转，大便潜血阴性，按医嘱开始喂养。先试喂开水一次，再试喂 5糖水 2 次，每次 35ml 开始，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或 1：1 稀释配方奶。从 35ml 开始，以后可逐渐增加，每次增加 2ml，忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过 2ml，则停喂一次，如进食后又出现腹胀、呕吐或胃内经常潴留量超过 2ml。即应再行禁食至症状消失，再重新开始。 4. 保证充足的热量和营养，按医嘱给与静脉高营养并静脉滴注新鲜血、血浆，提高机体的抗病能力。 5. 密切观察病情，注意腹胀情况，观察记录呕吐物的性质、量、次数，粪便性质次数，有无血便、脱水、低钠、低钾及酸中毒症状，详细记录出入量。 6. 定时测量生命体征，并观察神志改变。患儿出现精神萎糜、烦躁、嗜睡、面色发灰、血压下降等立即通知医生，备好抢救药物配合抢救。 7. 腹胀、呕吐严重者置胃管行胃肠减压，注意保持引流通畅，观察记录引流物性质、颜色和量。 8.定时翻身，避免皮肤压伤及肺部并发症。
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