Dieulafoy病 (Dieulafoy’S disease, DD) 是指恒径动脉畸形发生, 也可以称之为黏膜下动脉畸形或曲张动脉瘤, 是引发消化道突发大出血的少见原因, 尤其上消化道更为突出, 大出血发生率约为0.4%~6.8%, 此种疾病患者具有发病间歇性、毫无任何先兆、反复发作大呕血和便血、黑便等临床特点, 患者常常伴随着失血性休克发生。目前随着内镜治疗治疗方式的水平不断的提高, 不再采用原来的手术为主的治疗方法, 转变为内镜下治疗再辅以药物治疗的治疗方式。为了探讨经内镜金属止血夹治疗Dieulafoy病的疗效, 自2009年5月—2012年5月该院共收治20例Dieulafoy病变出血患者, 全部患者均实施内镜下放置金属钛夹 (endoscopic hemoclip placement, EHP) 的治疗方法, 治疗效果明显, 现分析总结做如下报告。
该院共收治20例Dieulafoy病变出血患者, 全部病例均进行内镜检查后确诊。其中16例男性, 4例女性, 患者年龄范围23~78岁, 平均55.6岁。所有患者临床症状均表现为消化道出血, 其中18例患者呕血伴随着黑便, 2例患者仅是黑便症状;其中内镜下检查有活动性出血患者为19例, 无活动性出血但可见血管残端显露患者1例;研究对该组患者根据Forrest分级制度进行分级:Ia:13例, Ib:4例, Ⅱa:3例。10例患者出血病灶位于胃体上部 (后壁近小弯处) , 4例患者出血病灶位于胃底, 3例患者出血病灶位于胃窦, 3例患者出血病灶位于十二指肠球部。6例患者出现病变中央小动脉喷血, 10例出现病变中央小动脉渗血, 4例出现血管残端附着血痂。12例患者患有高血压病史, 5例糖尿病史。
诊断以内镜窥视作为标准: (1) 病变中央小动脉喷射性出血; (2) 微小粘膜缺损或正常粘膜中见出现血管突起并伴有活动性出血; (3) 新鲜的点状血凝块附着在微小粘膜缺损或T血管残端。
电子胃镜为GIF-V70型号、纤维胃镜为GIF-E型号, HX-5LR-1型号可旋转式持放器, 金属钛夹选择HX-600-135和HX-600-90型号。
治疗前患者禁食, 采取PPI针剂、生长抑素, 补液等治疗方式, 并让患者吸氧和输血来抗休克, 治疗同时同步监测患者的生命特征, 稳定血压后可进行急诊内镜检查。24 h内通过内镜检查找出确切出血病灶, 采用钛夹钳夹进行止血。同时观察并记录患者的血压、血氧饱和度及心电图等。患者首次成功止血标准为: (1) 出血部位停止出血; (2) 微小粘膜缺损引起的粘附凝血块以及肉眼可见的血管残端出血被止血钳成功夹住。若部分患者出现出血量较大, 可先注射1∶10 000肾上腺素与10%高渗氯化钠液, 注射点选择在病灶周围距出血点1~3 mm处, 然后再用止血钳止血。
该组20例Dieulafoy病变出血患者采取内镜治疗后均立即停止出血, 其中病变位于十二指肠的1例患者在90 h后再次出现出血, 行内镜检查, 发现金属钛夹以及脱落, 患者再次采取EHP进行治疗, 成功止血。该组20例Dieulafoy病患者全部实现早期止血, 5%出现再出血情况, 所有患者均未发现其他并发症及穿孔情况, 需转外科进行手术治疗患者数量为零, 平均住院天数为 (4±0.87) d。
目前临床治疗中还没有完全发现Dieulafoy病的发病机制, 胃的供血动脉在进入胃黏膜时一般动脉管径没有变化, 称之为恒径动脉, 属于血管先天性发育异常, Dieulafoy病变出血患者动脉内膜、外膜及肌层没有动脉瘤样, 和其他血管畸形病变有所不同。此种疾病发病年龄范围为1~94岁, 中位年龄为57岁, 年龄的跨度非常的大, 新生儿也同可能发生[1];该病的病变部位在消化道任何部位都有可能发生, 但是80%以上发生在上消化道。确诊Dieulafoy病的首选方法是采取急诊内镜检查方法, 内镜检查发现本病特征为: (1) 病灶糜烂多呈椭圆形或圆形形状, 并且中间裸露出微小血管; (2) 病灶部位85%以上位于贲门下方6.0cm位置; (3) 患者出现为缺损黏膜处渗血或者动脉喷血; (4) 出血停止后可见病灶处附着血栓及出现紫红色的组织隆起。
Dieulafoy病属于消化内科一种急症, 有时会由于患者的出血病灶小、病灶位置隐匿不易发现及出血已经停止等原因导致误诊, 耽误治疗时间, 结果患者出现反复的大量出血, 出血更加的迅猛, 甚至患者会出现失血性休克情况, 内科保守治疗已经不适合, 只好转入外科进行补救治疗。但目前随着临床上内镜技术的不断发展和完善, Dieulafoy病已从外科治疗为主转化为内镜下治疗为主, 辅以止血夹法、药物注射、高频电凝止血及微波治疗等。但在治疗过程中药物注射很易造成局部黏膜的损伤, 从而患者再出血可能性也大大增加。而采用金属夹止血的方法则可以达到立即止血, 封闭创口。金属夹在1~3周后自行脱落然后从患者的消化道直接排出, 对患者的病灶愈合和修复没有任何影响[2]。止血夹止血是一种物理机械的方法, 与外科血管结扎或缝合机理相同, 为了更加有效的进行止血, 必须找到出血血管残端并准确夹住。近年来国内关于金属钛夹治疗Dieulafoy病出血的成功经验陆续报道, 沈洪章等[3]报道37例Dieulafoy病中, 经内镜介入治疗28例, 其中金属钛夹止血患者6例, 疗效显著。吴寒等[4]报道内镜下止血夹在消化道出血治疗中首次止血率为100%。该组实验研究, 经内镜下金属钛夹治疗上消化道Dieulafoy病首次止血率为100%。该组研究我们发现内科保守治疗主要为进一步治疗做准备, 血压稳定是内镜检查与治疗成败的前提, 术者对止血夹应用要熟练, 为了保证止血夹准确有效夹住出血血管必须保持视野清晰, 钛夹与病灶保持90°时钳夹最牢固, 不易脱落, 若接触角<45°则容易导致止血夹脱落引起再次出血, 患有十二指肠球腔变形狭小的患者不适用金属止血夹止血。
综上所述, 内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病出血是一种疗效显著的治疗方法, 具有起效时间短、止血速度快, 首次成功率高、并发症少及再发生出血率低的优点, 在临床中可以广泛推广使用。
摘要：目的 探讨经内镜金属止血夹治疗Dieulafoy病的疗效。方法 回顾性分析该院近年收治的20例Dieulafoy病患者的临床资料。结果 该组20例Dieulafoy病患者全部实现早期止血, 5%出现再出血情况, 所以患者均未发现其他并发症及穿孔情况, 需转外科进行手术治疗患者数量为零, 平均住院天数为 (4±0.87) d。结论 经内镜下金属止血夹治疗Dieulafoy病是一种积极有效的方法 , 具有安全可靠、简便快捷、可预防再出血等优点, 值得临床推广使用。
关键词：Dieulafoy病,上消化道出血,内镜,金属止血夹
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[4] 吴寒, 吴毓麟, 邹晓平.内镜下止血夹在消化道出血治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志, 2008, 25 (8) :428-429.
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