优质护理与传统常规护理模式在护理血液净化中心患者实践过程中的效果对比
【摘要】目的：探讨优质护理与传统常规护理模式在护理血液净化中心患者实践过程中的应用效果。方法：选取2012年2月～2013年8月我院收治的血液净化患者86例，按照就诊顺序将其随机分为观察组和对照组两组，每组为43例。对照组采用常规护理模式，观察组采用优质护理模式。比较分析两组患者护理干预后的满意度、急诊透析次数以及并发症的发生情况。结果：观察组的急诊透析次数明显少于对照组，患者的满意度明显高与对照组(P<0.05);观察组并发症的发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论：对血液净化患者采用优质护理模式其效果要显著优于常规护理模式，能够明显减少患者急诊透析次数，降低并发症的发生率，提升患者的满意度。
【关键词】优质护理;血液净化;临床效果
本研究对2012年8月～2013年8月我院收治的血液净化患者进行分组并采用不同的护理模式，旨在探讨优质护理模式在血液净化患者中的应用效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年2月～2013年8月在我院接受治疗的86例血液透析患者作为研究病例，其中男50例，女36例，年龄23～75岁，平均(46.28±7.31)岁。合并高血压患者28例，合并糖尿病患者19例。将所有患者随机分为两组，各有43例。两组在性别、年龄等基础资料方面进行比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
对照组采用常规护理模式，观察组采用优质护理模式。具体如下：(1)强化优质护理理念：加强对护理人员优质护理服务的学习，强调采用优质护理的重要性和必要性。所有护理人员应建立责任意识、服务意识以及安全意识，时刻为患者着想，提供方便快捷的优质护理服务。(2)健康教育：通过发放健康手册、开展健康讲座等方式对患者及其家属进行血液净化相关知识的宣传教育，提高患者对血液净化治疗的有效性和安全性的认识，树立患者战胜疾病的信心。(3)心理护理：护理人员应多与患者沟通，细致耐心的对患者进行针对性的心理疏导，消除患者的不良情绪，指导患者进行自我调节和情绪控制，使患者以平和的心态积极配合治疗。(4)生活护理：保持病房干净整洁，空气清新，室温适宜，为患者营造良好的治疗环境，同时做好患者的个人卫生，每人固定一套床单被褥，及时整理床单，并定期清洗。(5)改革排班模式：兼顾临床需要和护理人员的意愿，以患者为中心，合理安排班次，保证相互之间的衔接良好，从而提高工作效率，使患者能得到连续性的优质护理。(6)实行分管责任制：根据患者的整体情况配备责任护士，责任护士对自己所管理的患者实施有计划、有目的的整体护理。
1.3观察指标
观察两组护理干预后急诊透析次数和患者满意度，并记录两组并发症的发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行结果处理，计量资料以均数±标准差(X±s)表示，进行t检验;而计数资料采用2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组护理干预后急诊透析次数和患者满意度比较
观察组的急诊透析次数明显少于对照组，患者满意度显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3讨论
血液净化指通过专业的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定的程序，清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程，常用于终末期肾功能衰竭的治疗[1]。近年来，隨着医疗技术的不断完善和发展，血液净化技术越来越被广泛的应用到临床治疗中，患者的存活率和生活质量都有了明显提高[2]。
血液净化患者与其他普通病房的患者相比，一般病情较为危重，且常伴有出血、感染等多种并发症，治疗过程中可发生各种病情变化，治疗起来比较棘手。同时，由于血液净化的治疗周期较长，患者长期饱受病痛折磨，加上高额的治疗费用，给患者及其家庭造成沉重的经济负担和心理压力，很多患者会产生焦虑、抑郁等不良情绪，不利于治疗的开展[3-4]。因此，在血液净化过程中，给予患者有效的护理干预是非常有必要的。
由于血液净化中心的护理工作具有专业化程度高、技术难度大等特点，所以对血液净化护理人员有更高的要求，不仅需要掌握普通的护理技能，还需要掌握血液净化专科的护理技术，保证血液净化的顺利进行[5]。本研究对2012年8月～2013年8月我院收治的血液净化患者采用优质护理模式，通过加强护理人员的学习培训、改革排班模式、实行分管责任制以及对患者进行健康教育、心理护理等措施，取得了较好的效果。研究显示，采用优质护理模式的观察组患者满意度显著高于采用常规护理模式的对照组，且急诊透析次数和并发症发生率明显低于对照组。
综上所述，在血液净化过程中，优质的护理措施具有更好的效果，不仅可以改善患者的心理状态，提高其治疗依从性，而且还能提高治愈率，降低并发症发生率，延长患者的生存期限，值得大力推广和应用
参考文献
[1]徐清秀，符霞，邝惠冰，等.血液净化中心实施责任个体化护理模式的效果评价[J].护理学报，2013，20(6A)：20-22.
[2]彭玲.人性化护理干预在血液净化操作中的应用体会[J].中国医药指南，2012，9(24)：59.
[3]唐晖.人性化护理在血液净化患者中的应用效果观察[J].中国保健营养，2013(03)：1280-1281.
[4]王晓燕.优质护理在血液净化中心的应用[J].吉林医学，2014，35(33)：7492-7493.
[5]陈远文，曾建芬，周兰芬.优质护理在血液净化中心的应用效果分析[J].吉林医学，2014，35(31)：7047-7048.
作者：钱婷婷
摘要：总结了正常新生儿的生活护理及黄疸期的护理要点，减少新生儿的发病率及死亡率。
关键词：新生儿护理
自出生后脐带结扎起到刚满28天为止的4周称为新生儿期，新生儿期是婴儿生后适应外界环境的阶段，此时小儿开始独立生活，内外环境发生了剧烈变化，由于其生理调节和适应能力还不够成熟，因此发病率高，死亡率也高，(约占婴儿死亡率的1/2—1/3)，尤其以生活第一周死亡率最高，因此加强新生儿期的护理尤为重要。
1日常生活护理
1.1头发的护理：为防止头皮上皮脂淤积，应每天用软毛刷和少量婴儿洗发剂给新生儿洗头发，如果头皮上已有皮脂淤积，在他的头皮上抹一点婴儿油，第二天早晨再洗掉，这样可以软化淤积的皮脂，使其容易洗掉。
1.2皮肤的护理：新生儿不需要肥皂，婴儿的皮肤很娇嫩，所以6个星期前只能用水洗，6个星期后，可以用选择的任何一种肥皂，但一定要冲洗干净，将皮肤彻底揩干，绝不要使用爽身粉。
1.3眼睛的护理：给婴儿清洗眼部时，先把几个棉签在生理盐水里沾湿，注意不可过湿，从内眼角向外眼角擦。
1.4鼻子和耳朵的护理：不要试图往里面塞什么东西或者以任何方式干扰它们，往鼻孔里或者耳朵里塞棉球大小的东西只会把原来就在那儿的东西推到更往里的位置去，让里面的东西自然掉出来的办法要好得多，耳垢是外耳道里的皮肤的天然分泌物，这种东西是抗菌的，它还能防止灰尘和细小的砂石靠近耳鼓，掏耳垢会使耳朵发炎。
1.5指甲的护理：大约三四个星期以内不用给婴儿剪指甲，除非他抓挠自己的皮肤，可在婴儿入睡后进行修剪。
1.6肚剂的护理：新生儿脐带脱落前每天用棉签蘸75%酒精轻擦脐带部位，尽量多让这一部位通风，如果发现有发红，液体流出或者其它感染的症状，应及时报告医生进行处理。洗澡后应彻底揩干。
1.7生殖器官的护理：对于女婴，只要清洗外面包尿布的部位即可，应该注意要从前面向肛门方向洗，这样可以减少肛门排出的细菌扩散到膀胱，导致感染的危险，對于男婴，正常清洗即可。
2黄疸期的护理
新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜及黏膜等黄染的症状，可分生理性和病理性两种，部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。
3观察与护理
3.1精神状态：观察新生儿若出现嗜睡、反应差、拥抱反应减弱等，要注意防止胆红素脑病的发生，严重可致婴儿死亡。
3.2皮肤颜色观察：观察新生儿黄疸的颜色、部位变化，可判断黄疸的严重程度。若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散到四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床的高度重视。
3.3喂养奶量观察：生理性黄疸和母乳性黄疸不影响婴儿的饮食，若婴儿出现拒乳、喂养困难、吮吸无力等，应予以重视，及时治疗，防止核黄疸发生。
3.4粪便、尿液观察：观察婴儿粪便、尿液颜色的变化情况。尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄疸，尿液呈酱油色;粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引起的黄疸。
3.5生命体征：观察体温、脉搏、呼吸等变化，判断有无感染以及有无核黄疸的发生。
3.6光照疗法：用蓝光照射治疗时，婴儿双眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损，除会阴、肛门部位用尿布遮掩外，其余均裸露，持续时间1～4天。光疗时应注意补充水分，注意保暖，防止发热、腹泻、皮疹等不良反应。
3.7提早人工喂养暂停母乳喂养，提早人工喂养，刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素的排出。
3.8健康宣教：大多数新生儿家长缺乏对黄疸的认识，思想上不够重视，要向家长讲解黄疸原因及临床表现以及治疗护理措施。
总之，只有加强新生儿的护理，才能减少新生儿发病率及死亡率，促进新生儿健康成长。
作者：任文杰
[摘要]目的：探讨食管癌病患如何进行术后护理常规，以减少并发症的发生，使患者顺利渡过危险期及围手术期。方法：对食管癌患者的术后如何护理进行探讨、归纳、总结。结果：完善的针对性术后护理，大大降低了食管癌患者并发症的发生，使患者均平安渡过围手术期。结论：通过术前正确评估患者，建立健康的饮食规律，做好心理护理，积极的指导患者各功能锻炼，术后的相关治疗及护理，可减少并预防并发症的发生，从而使患者顺利渡过围手术期。
[关键词]食管癌;围手术期;术后;护理
食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，我国食管癌患者约占世界发病总数的60%，且有明显的地域差异性。每年平均病死约15万人，占全国肿瘤死亡率21.8%。食管癌的治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗等。其中手术是治疗食管癌首选方法。手术切除后5年生存率为8%-30%，10年生存率为5.2%-24%。在食管癌患者手术后返回病房之前，应做好术后护理的准备工作。各班做好交接工作。
1术后护理
1.1生命体征的观察
术后患者回病房，未清醒前取平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通。心电监护，应严密观察各项生命体征变化，术后24h内必须每15～30分钟测量1次，如果稳定12小时后改为每小时测量1次，以后酌情延长测量间隔时间。密切观察并详细记录交班。如遇心率失常的情况，发现异常应及时采取相关措施。给与病人进行鼻塞式吸氧，严密观察血氧饱和度，氧流量在术后24小时内为2～4L/min，持续吸氧48～72小时，如血氧饱和度高于95%可试停氧，如仍低于90%应继续吸氧。对于食管癌的病人术后吸氧应遵循持续低流量的原则，以利于呼吸功能的代偿。
1.2呼吸道护理
清醒后取半卧位，指导有效缩唇深呼吸，鼓励其咳嗽排痰，可用手部按住切口外敷料处，先浅咳嗽数次，再稍用力将痰液咳出。必要时给与叩背协助咳痰，拍背时应自下而上，由外向内，使支氣管末梢痰液因振动产生咳嗽反射将痰咳出。痰液不易咳出的患者，可进行雾化吸入，药液随着患者的深呼吸进入支气管肺泡，以解除支气管痉挛，减少气道阻力，稀释呼吸道分泌物，使痰液尽快咳出。
1.3口腔护理
术后每天进行口腔护理每日2次。观察口腔黏膜的变化，选用合适的漱口液漱口。指导病人每次咳嗽后漱口，不易将口水下咽，以免将口腔的细菌带到吻合口而引起的吻合口感染。嘱家属可用棉签不定时的用温水滋润患者的唇部，也可涂抹润唇膏滋润唇部，防止唇部皮肤皲裂。
1.4疼痛的护理
食管癌术后患者无对麻醉剂过敏现象，都使用自控镇痛。由麻醉师根据患者年龄体重将每小时持续输入剂量调整为适当的剂量。其优点为镇痛效果确切，安全可靠，毒副作用小，降低了并发症的发生率，可改善患者夜间睡眠质量。有利于术后充分配合护理。但个体差异较大，调解控制镇痛泵很重要。护士要严密观察患者的生命体征及镇痛效果，观察患者有无恶心、呕吐等不良反应的发生同时做好记录。患者健侧半卧位可减轻切口的张力缓解切口疼痛。
1.5管道的护理
1.5.1管道护理安全管理
使用统一规范的管道标示，能增强护理人员的风险意识，确保管道护理的安全性。我科施行的方法是按作用或名称用2cm×4cm有粘性的管道标示纸注明管道名称、留置时间，签名并贴于管道。加强护士管道风险意识，制定管道脱落的应急预案并掌握管道意外事件的危险因素、防范措施、意外拔管的处理方法。
1.5.2胃管的管道护理及观察
术后妥善固定胃管，告知患者及家属翻身或者咳嗽时要保护好胃管，防止滑脱，向其讲解此管道对术后恢复的重要性，使其理解配合。一旦胃管滑脱出，不可盲目插入以免穿破吻合口造成吻合口瘘。采用3M弹力胶带，交叉固定胃管，并且每日更换胶带时清洁鼻梁及鼻翼，防止因长时间固定在同一个部位而使皮肤破损。保持有效持续的胃肠减压，严密观察引流液的颜色、性状、量并正确记录。术后6～12小时内负压引流器可引出少量血性或咖啡色液体，短时间内吸出大量鲜血或者血性液体，应考虑吻合口出血，严密观察病人的生命体征变化，通知医生并配合处理。结肠代食管的患者，因结肠液逆流进入口腔，患者常闻到粪便气味，须向患者解释原因，并指导加强口腔卫生，一般半年后能逐步缓解。
1.5.3十二指肠营养管管道护理及观察
患者的胃管及十二指肠营养管通常是同一鼻腔插入，用3M弹力胶带将胃管及营养管固定在一起，再用丝线缠绕营养管与胃管两圈后打固定，再围绕头部一圈将两头系上，耳廓部用薄纱布胶带固定，防止丝线与耳廓部摩擦使皮肤破损。每日进行肠内营养时，需要检查患者管道是否有管道滑脱、扭曲、堵塞等。营养液注入必须遵循“从少到多、从快到慢、循序渐进”的原则，24小时均需缓慢输注。营养液滴入时应先协助患者取半卧位，防止营养液反流和误吸。每次滴入先后均用为温热水注入管道25～50ml。营养液滴入时需24小时缓慢注入，加热器在输注管近端加温，以减轻肠道的不适，温度恒温控制在38～40度。输注过程中加强护理人员的巡视，倾听患者的主诉，如遇腹痛、腹胀、腹泻、恶心等不适可先暂停输注，等情况缓解后再予以减慢滴数注入。输液管道每24小时更换一次，加热部位每2小时向上或向下移动5cm左右，严格无菌操作，防止细菌污染。
1.5.4胸腔闭式引流管的护理
全麻清醒后取半卧位，利用重力作用使膈肌下降扩大胸腔容量，减轻腹内脏器对心肺的压迫还利于胸腔引流。严格观察整个引流装置的密闭性，引流管是否有效固定在位，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm。观察引流管有无扭曲、堵塞、滑脱等情况发生。可以通过观察胸瓶内玻璃管中水柱是否随呼吸上下波动来判断引流是否通畅。正常水柱上下波动4～6cm，必要时让患者做深呼吸或咳嗽时观察。术后每30～60min挤捏引流管，以免管口被血凝块堵塞，也可用血管钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开血管钳，使引流液流出。准确记录引流液的颜色、性状、量。正常情况下引流液自血性逐渐转变为血清样，若术后3～4h内引流液>100ml/h，且呈鲜红色，手摸引流管时有温热感，有较多血凝块或血性液体引流出，伴脉搏增快、血压下降、躁动、出冷汗等低血容量休克的表现，应立即通知医生进行处理。更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。每日更换胸瓶时，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌用水冲洗。水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。胸管拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等，如发生以上情况应立即报告医生并配合处理。
2并发症的预防与护理
2.1吻合口瘘
吻合口瘘是术后最严重的并发症，一般发生在术后5～10天，应严密观察患者有无高热、胸闷、呼吸困难、剧烈胸痛等症状，发现异常及时告知医生处理。颈部吻合口瘘一般经切开引流，勤换药，保持外敷料清洁干燥多数可以愈合。颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。发生吻合口瘘后，患者应立即禁食禁饮，行胸腔闭式引流观察引流液的性状，颜色，量并记录，遵从医嘱应用抗生素及给予病人充分的肠外营养支持，并保持水、电解质平衡。同时严密观察病情，必要时进行手术准备。
2.2乳糜胸
乳糜胸是食管癌切除术后比较常见且严重的并发症之一，多发生在术后2～10天。乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸腔所致。胸水乳糜试验阳性：临床表现为胸闷、气促、心悸甚至血压降低等，一旦確诊发生乳糜胸时应严密观察患者病情，应放置胸腔闭式引流，密切观察引流量，流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及补充营养，部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人，应及时剖胸结扎乳糜管。为了便于术中寻找胸导管瘘口，一般术前1～2小时口服牛奶200ml加芝麻油50ml，多数患者术中乳糜呈白色，与胸内血性液体易于区别。
2.3吻合口狭窄
一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难。
2.4坠积性肺炎等肺部并发症
大部分多发生在术后24～72小时内，病人可表现为痰多、粘稠、不易咳出、气急、呼吸困难、多汗、发绀、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。术前尽早戒烟，训练深呼吸应用抗生素等控制感染后再行手术能预防发生肺部并发症的发生，术后积极鼓励及协助患者进行有效深呼吸与咳嗽排痰。对痰多粘稠不易咳出或者无力咳嗽的患者，可用鼻导管或者纤维支气管镜吸痰，必要时及早行气管切开。
3出院指导
注意平衡膳食，可进食易消化的流质、半流质及软食，少食多餐，分次进食。禁饮酒类和吸烟等刺激性物质。同时供给患者富含蛋白质的食物，以增强其机体的免疫力，多补充维生素及微量元素。禁食含有黄曲霉素的霉变食物。如有便秘的患者首先多喝水，并注意饮食上补充膳食纤维素，多食水果、蔬菜、杂粮等。此外加强适当的锻炼。建议患者一周称一次体重，体重不变或增加者可维持现有的饮食习惯，体重下降的患者应及时来院与医生联系，做饮食指导。注意保持个人卫生及口腔的清洁，每天3次刷牙。建立起正常规律的生活方式，保持良好的心理状态。注意天气的多变，加强保暖，预防感冒。定期复诊，门诊随访。
4小结
术后指导患者有效深呼吸及鼓励患者咳嗽排痰，如痰液不易咳出的患者可以使用超声雾化吸入，稀释痰液，帮助患者翻身拍背排痰。妥善固定各引流管道，防止患者因起床翻身时拉扯引流管，使引流管滑脱。定时更换引流装置，预防感染发生。定时协助患者床上翻身，预防长期卧床引起的褥疮及肢体功能障碍。由于患者身体各种系统器官在术后免疫力都有所降低，术后对于外界的应激性较差，致使术后72小时内容易发生术后并发症，护理人员应加强巡视，严密观察患者的生命体征和各引流管道的颜色、性状、量并记录，如发现异常立即报告医生。手术前后针对性护理能够有效的减低并发症的发生及引起的死亡率。从而使患者顺利渡过围手术期。
作者：赵媛媛
一、透析治疗中发生低血压的护理
1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1)、有效血容量减少; 2)透析液不耐受; 3)透析膜生物相容性较差; 4)、自主神经功能紊乱; 5)使用降压药;
6)尿毒症所致的心肌疾病;
7)严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现：心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理： 1)采取头低足高位; 2)停止超滤;
3)补充生理盐水或高渗溶液; 4)使用升压药物;
5)、症状缓解后重新设定除水量;
6)、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防：
1)、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。 2)、积极纠正严重的低蛋白血症。
3)、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4)、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感染。
5)、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因：容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1)、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。 2)、准确评估干体重。
3)、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。 4)、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施：
1)、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。 2)、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。 3)、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。 4)加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
1、发生原因：与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现：透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1)、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。如是，可以用热水袋保暖。
2)减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。 3)按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施： 1)、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。 2)、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
1、发生原因：透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
2、临床表现：主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施：
1)患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。 2)、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3)、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
4、预防措施：
1)、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2)、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。 3)、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规
1、发生原因：轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
2、处理措施：
1)、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。 2)、按医嘱根据不同的原因做治疗。 3)、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
1、发生原因：头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
2、处理措施：
1)、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2)、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。心要时终止透析治疗。 3)、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
3、预防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
1、发生原因：多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施：透析时尽量给患者一个舒适的体位;按医嘱给药物治疗;局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
3、预防措施：去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1、发生原因：
1)患者动静脉流量过大; 2)透析不充分;
3)饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高; 4)低蛋白血症; 5)透析低氧血症; 6)合并心脏器质性疾病; 7)严重的贫血; 8)严重高血压。
2、临床表现：典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
3、处理措施
1)患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。 2)做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射， 减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3)给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4)根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。 5)上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
4、预防措施：
1)控制水份的摄入，控制透析间期体重增长; 2)指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3)控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1、发生原因：
1)、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2)、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。 3)、血管通路感染：如导管或内瘘感染，常见导管感染。
2、临床表现：
1)、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38℃，也有超过39℃，持续2—4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2)、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施：
1)致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。 2)发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作：
①、密切观察生命体征，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
②、对体温超过39℃的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
③、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
④、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施：
1)、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2)、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3)、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4)、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1、发生原因：
1)脑出血：维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
2)硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
2、临床表现：与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1)治疗同非透析患者。
2)诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无肝素透析。
3)严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。 4)对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5)患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类：分为A型和B型透析器反应两类。
2、病因
1)、A型透析器反应：环氧乙烷过敏、透析器膜生物相容性差等。 2)、B型透析器反应：病因不明。
3、临床表现
1)、A型透析器反应：各种症状通常在第1次透析刚开始时(5min内)发生，但某些病例也发生在30min以后。较轻的病员只是表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管部位或全身发热症状。胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者呼吸困难、以及骤停甚至死亡。
2)、B型透析器反应：常发生于透析开始后20—60分钟内，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，病员有难以表达的不适感，伴或不伴有血压下降。
4、处理措施
1)、A型透析器反应：最安全有效的方法是立即停止透析，弃去污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药等。
2)、B型透析器反应：吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常在1小时后减轻，可不终止透析。
5、预防措施 1)、充分预冲; 2)、使用生物相容性好的透析器;
3)、上机时血流量控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量。
血液净化室护理常规目录
第一节 血液透析的护理常规............................................................3
一、血液透析前的护理常规.....................................................................3
二、血液透析中的护理常规......................................................................4
三、血液透析结束时的护理常规..............................................................4 第二节 血管通路的常规护理............................................................5
一、中心静脉置管护理常规......................................................................5
二、动静脉内瘘护理常规.........................................................................8 第三节 血液透析并发症的护理常规..................................................9
一、透析治疗中发生低血压的护理.........................................................9
二、高血压的护理常规............................................................................10
三、肌肉痉挛的护理常规........................................................................10
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规....................................................11
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规..................................................11
六、透析中发生头痛的护理常规............................................................12
七、瘙痒的护理常规...............................................................................12
八、心力衰竭的护理常规........................................................................12
九、发热的护理常规...............................................................................14
十、颅内出血的护理常规.......................................................................14 十
一、透析器反应的护理常规................................................................15 第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理......................16
一、静脉压低报警的原因及处理...........................................................16
二、静脉压高报警原因及处理..............................................................17
三、空气报警的原因及处理...................................................................17
四、漏血报警的原因及处理....................................................................18
五、电导度报警的原因及处理................................................................18
第一节 血液透析的护理常规
一、血液透析前的护理常规
(一)、透析机的准备：开启血液透析机，连接AB液进行自检。
(二)、患者的评估：
1、患者病情的评估：了解患者的一般状况，如神志、生命体征、透析时间、透析次数; 询问并检查患者有无皮肤及胃肠道出血、便血，女患者要询问患者是否月经期;观察患者有无水肿及体重增长情况; 患者原发病及有无其他并发症。
2、患者血管通路的评估：检查患者是自体动静脉内瘘，还是深静脉留置导管;检测内瘘通畅情况，穿刺侧肢体或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染通路闭塞应通知医生进行通路修复处理;深静脉置管者检查缝线有无脱落，固定是否妥善，置管处有无出血、红肿或分泌物，未建立血管通路者评估血管条件。
3、超滤的评估：指导患者正确测量体重，掌握以患者体重变化为依据正确计算超滤量的方法。患者每次测量体重时须使用同一体重秤，并穿同样重量衣物，如患者衣物有增减先将衣物称重后再与透析前、透析后体重相加减，计算当日超滤。、
4、干体重的评估：干体重是患者目标体重或称理想体重，是指患者体内既无水钠潴留，也没有脱水时的体重，是在患者透析治疗结束时希望达到的体重。干体重是动态变化的，与患者的精神状态、依从改善、含量增加等因素密切相关，故应注意根据患者具体情况给予及时评价估。
(三)、护理准备：
1、物品准备：准备透析用相关物品，所有无菌物品必须在有效期内。透析器的选择应根据患者的透析方案确定。
2、透析患透析器及血路管的冲洗准备：正确安装透析器及管路并检查连接是否紧密、牢固。按血液净化标准操作规程进行预冲。复用透析器冲洗前做好有效消毒浓度及冲洗后残留消毒液浓度检测方可使用。
3、透析参数设定：根据医嘱正确设定患者的透析参数，如超滤量、抗凝血药、透析方式、透析时间、透析液温度，是否需要选择透析治疗方式，如钠浓度、超滤程序等。
4、上机连接的护理：
1)、按血液透析上机操作流程连接血管通路与透析管路，开设血泵100ml/min.。 2)、连接好静脉回路后渐增血流量至250ml/min左右。 3)、查对已设定透析参数是否正确。
4)、核查整个血液体外循环通路各连接处有无松动、扭曲;透析管路上各侧支上的夹子是否处于正常开、闭状态;静脉压力监测是否开启;机器是否进入正常透析治疗状态。
5)、妥善固定好透析管路，保持通畅。
二、血液透析中的护理常规
(一)、严密观察巡视：
1、每30----60分钟巡视一次，根据病情每小时测量血压、脉搏并记录。
2、观察患者穿刺部位或置管口有无出血、血肿。
3、观察透析器、血路管内血液颜色的变化，有无凝血。
4、观察机器运转、超滤状况;观察跨膜压、静脉压变化，如有异常情况及早发现、及早处理。
(二)、观察血压变化，发现问题及时处理：见透析中发生高血压、低血压应急预案一章。
(三)、随时观察患者心率、呼吸、神志及病情的变化：观察患者心率与呼吸、神志的改变，每小时记录一次。
(四)、并发症的观察及处理：血流透析常见的并发症按发生的频率排列为：低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、胸痛、发热和寒战。
三、血液透析结束时的护理常规
(一)、回血护理：
1、血液透析结束时测量患者血压、心率、观察并询问患者有无头晕、心慌等不适。
2、回血时护士必须集中精力，严格按照操作规程进行回血，防止误操作造成出血及空气栓塞等不良事件。
3、如患者在透析中有出血，在回血时按医嘱用鱼精蛋白中和肝素。
4、如回血前伴有低血压，应在回血后再次测量，并观察患者的病情，注意排除其他原因导致的血压下降，嘱患者血压正常后方可起床离开。
5、如回血前，若病人的收缩压达到180mmHg时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。若病人血压达到200/100mmHg时应慎重回血，待医生处理血压降至180/100mmHg后再进行回血操作，血流量应在80ml/min以下， 并注意防止脑血管意外的发生。
6、记录并总结治疗状况。
(二)、回血后患者止血处理
1、内瘘患者穿刺无菌棉球覆盖。
2、棉球压迫穿刺部位。
3、弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。
4、15---20分钟缓慢放松，防止压迫时间过长内瘘阻塞。
5、无菌敷料继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
6、同时指导患者注意观察有无出血及血肿的发生，若出血发生，应立即用手指按压止血，同时寻求帮助。
7、指导患者穿刺处当天保持干燥，勿浸湿，预防感染。
(三)、透析机的消毒保养
透析结束后每班护士根据要求对机器进行消毒、机器外表面清洁维护、更换床单位，避免交叉感染。
第二节 血管通路的常规护理
一、中心静脉置管护理常规
(一)、物品准备
1、导管、注射器、无菌治疗巾、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯、无菌纱布、无菌手套。
2、消毒液、胶布。
3、利多卡因、生理盐水、肝素钠。
(二)、患者准备：护理人员应做好解释工作，消除患者紧张心理。患者或家属在置管同意书上签字。
(三)、置管术的护理配合
1、置管术前：为患者测量血压、心率;帮助摆好体位;做好皮肤护理;有心力衰竭者做好吸氧及抢救准备等。
2、置管术中配合：置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者;消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾;准备好生理盐水、肝素及利多卡因备用。医生缝合固定好后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。注意自身无菌操作，并监督医生严格无菌操作。
3、置管术后：
1)、如患者置管后立即需要透析,应及时上机，上机前要抽出导管内肝素。如穿刺不顺利，应遵医嘱使用无肝素透析。透析中应加强巡视，观察穿刺部位有无出血及血肿。若有出血及血肿应遵医嘱及时处理，出血严重者，遵医嘱拔管。 2)、若不需要立即透析，应观察敷料有无渗血、血肿等，特殊情况及时与医师联系。
4、做好健康宣教工作，向病员及家属讲解注意事项，都会患者及家属对导管的自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识。
(四)、透析治疗使用中心静脉导管的护理(见导管上、下机操作流程)
(五)、中心静脉置管的患者日常护理
1、对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护，必要时应限制其双上肢的活动，防止导管被拔出。
2、股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管而阻塞导管。患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90度，以防止导管变形打折，并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液浸湿敷料。
3、穿脱衣袖时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果 在医院外导管被不慎拔出，应立即平卧，并用原有敷料内面 覆盖置管处的作品以手按压止血30分钟，并及时到医院进行处理。
4、禁止使用留置导管做输液、输血及抽血。
5、指导患者观察置管周围皮肤有无红肿、疼痛伴有发热等症状，若有上述症状， 6
应及时来院就诊。
6、指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。告知病员洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌感染。
(六)、中心静脉导管拔管护理
1、病员或家属签署拔管同意书。
2、严格消毒局部皮肤。
3、拆除导管两翼缝线。
4、以无菌纱布预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部指压30分钟止血。
5、观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷料覆盖，胶布固定。
6、禁止取坐位拔管。
(七)、导管相关并发症的护理
1、血栓：在每次透析前，抽吸封管液时应，若抽管不畅时，切忌向导管内推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。治疗方法为：根据管腔容量注入等体积尿激酶(5万单位/毫升)，保留30分钟回抽，若仍不通畅，可重复上述操作2—3次。对一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能会减少血栓形成的发生率。
2、感染：导致导管感染的原因有导管留置时间过长、导管操作频率过多、导管血栓形成、皮肤带菌、工作人员无菌观念不强等。为了减少留置导管的感染，应加强导管护理。1)遵守换药及封管的操作规程，严格无菌操作，铺无菌巾，戴清洁手套，颈部透析者须戴口罩;2)置管处换药，透析前用碘伏消毒液从置管处由内身外消毒留置导管处皮肤2遍，消毒范围直径大于10cm，并彻底清除局部的血垢，覆盖无菌纱布。3)换药时应观察局部或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物，可疑伤口污染应及时换药。4)正确封管：根据管腔容量采用浓肝素封管，量要准确。5)严密观察：若病员出现致热源相关症状，应及时处理，并做导管血细菌培养。
3、导管脱落：由于导管留置时间较长，透析者活动较多，造成缝线断裂，或透析过程中导管固定不佳，导致导管脱落。应适当限制透析者活动，并在透析前观察有无断裂。当发生导管脱出时，如确定导管在血管内，且脱出不多，可严格可严格消毒后，将导管送回血管固定。如前端完全脱出血管外，应拔管，局部按压， 7
以防局部血肿或出血。
二、动静脉内瘘护理常规
(一)、物品准备：手术包、利多卡因、消毒物品、缝合针线、肝素注射液、注射用生理盐水、5毫升注射器。
(二)、患者准备
1、术前解释内瘘手术的目的。
2、告知患者，准备做内瘘的手臂禁止做动静脉穿刺，防止血管操作。维护好皮肤的完整，以免术后感染。
3、评估病人血管状况。
(三)、内瘘的术后护理：
1、造瘘术后应观察患者血压、心率、心律、呼吸和体温的变化。
2、观察内瘘是否通畅，每日至少3次听诊或触诊内瘘杂音或震颤，发现异常及时通知医师。
3、观察肢端有无缺血情况，了解患者有无麻木、疼痛等感觉，并观察手术肢体末梢的温度与健侧比有无降低，色泽有无发绀等缺血状况。
4、观察切口有无渗血、血肿情况，保持敷料清洁干燥，发现渗血应与医师联系。
5、观察手术肢体静脉回流状况，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。
6、教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法，会触摸内瘘局部的血管震颤，了解内瘘通畅与阻塞的表现。告知病中发现内瘘震颤减弱或消失时，及时与医师取得联系。
7、敷料包扎不可过紧，告知患者术后应及时更换宽松衣袖内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而致功能丧失。并指导患者入睡时侧卧，不可偏向手术侧肢体，以防止受压而功能丧失。
8、定期术后换药，指导患者生活洗漱时应当注意保持患肢纱布的清洁干燥，防止污染。
9、术后无出血时，24小时后做手指无能运动和腕部活动，术后7天做握拳或挤压握力球锻炼，促进内瘘成熟，增强内瘘功能。
10、切口愈合良好时，10至14天可拆线。
第三节 血液透析并发症的护理常规
一、透析治疗中发生低血压的护理
1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1)、有效血容量减少; 2)透析液不耐受; 3)透析膜生物相容性较差; 4)、自主神经功能紊乱; 5)使用降压药;
6)尿毒症所致的心肌疾病;
7)严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现：心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理： 1)采取头低足高位; 2)停止超滤;
3)补充生理盐水或高渗溶液; 4)使用升压药物;
5)、症状缓解后重新设定除水量;
6)、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防：
1)、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。 2)、积极纠正严重的低蛋白血症。
3)、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4)、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感
染。
5)、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因：容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1)、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。 2)、准确评估干体重。
3)、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。 4)、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施：
1)、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。 2)、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。 3)、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。 4)加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
1、发生原因：与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现：透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1)、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。如是，可以用热水袋保暖。
2)减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。
3)按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施：
1)、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。 2)、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
1、发生原因：透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
2、临床表现：主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施：
1)患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。 2)、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3)、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
4、预防措施：
1)、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2)、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。 3)、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规
1、发生原因：轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
2、处理措施：
1)、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。 2)、按医嘱根据不同的原因做治疗。 3)、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
1、发生原因：头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
2、处理措施：
1)、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2)、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。心要时终止透析治疗。 3)、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
3、预防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
1、发生原因：多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施：透析时尽量给患者一个舒适的体位;按医嘱给药物治疗;局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
3、预防措施：去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1、发生原因：
1)患者动静脉流量过大; 2)透析不充分;
3)饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高; 4)低蛋白血症; 5)透析低氧血症; 6)合并心脏器质性疾病; 7)严重的贫血; 8)严重高血压。
2、临床表现：典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
3、处理措施
1)患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。
2)做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射， 减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3)给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4)根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。 5)上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
4、预防措施：
1)控制水份的摄入，控制透析间期体重增长; 2)指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3)控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1、发生原因：
1)、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2)、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。 3)、血管通路感染：如导管或内瘘感染，常见导管感染。
2、临床表现：
1)、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38℃，也有超过39℃，持续2—4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2)、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施：
1)致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。 2)发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作：
①、密切观察生命体征，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
②、对体温超过39℃的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
③、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
④、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施：
1)、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2)、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3)、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4)、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1、发生原因：
1)脑出血：维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
2)硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
2、临床表现：与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1)治疗同非透析患者。
2)诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无绝对肝素透析。
3)严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。 4)对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5)患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类：分为A型和B型透析器反应两类。
2、病因
1)、A型透析器反应：环氧乙烷过敏、透析器膜生物相容性差或对复用透析器消毒液过敏等。
2)、B型透析器反应：病因不明。
3、临床表现
1)、A型透析器反应：各种症状通常在第1次透析刚开始时(5min内)发生，但某些病例也发生在30min以后。较轻的病员只是表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管部位或全身发热症状。胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者呼吸困难、以及骤停甚至死亡。
2)、B型透析器反应：常发生于透析开始后20—60分钟内，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，病员有难以表达的不适感，伴或不伴有血压下降。
4、处理措施
1)、A型透析器反应：最安全有效的方法是立即停止透析，弃去污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药等。
2)、B型透析器反应：吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常在1小时后减轻，可不终止透析。
5、预防措施 1)、充分预冲;
2)、使用生物相容性好的透析器;
3)、上机时血流量控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量; 4)、复用透析器可减少透析器反应的发生。
第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理
一、静脉压低报警的原因及处理
1、原因：
1)、患者血管条件差或医务人员穿刺技术不熟练引起的动脉流量不足。 2)、动脉端血管痉挛。
3)、动脉管路扭曲、受压、或管路破损。 4)、静脉管路连接不紧造成漏气或穿刺针脱出。 5)、水分超滤过多导致血压下降。 6)、静脉传感器进水。
2、处理：
1)、检查管路是否扭曲受压、是否破损、如遇管路破损应立即更换。 2)、检查连接是否紧密、穿刺针有无脱出。 3)、如是动脉出血量不足可调整穿刺针位置。
4)、因超滤过多，血压低引起的低血流量应降低超滤率，调节机器中的可调钠浓度，如仍不能纠正的要补充血容量，输入0.9%氯化钠溶液或静推高渗糖 。 5)、血管出现痉挛时可用热水袋热敷穿刺部位上方，减慢血流速度，痉挛好转后再提高血流速度。
6)、检查静脉压传感器是否进水、有无污染并及时更换。
二、 静脉压高报警原因及处理
1、原因：
1)、无肝素透析或肝素用量不足、动脉出血量欠佳、患者高凝状态等造成的血管路内或透析器内凝血。 2)、静脉传感器进血或进水。
3)、静脉穿刺处血肿或穿刺针斜面抵触在血管壁上。 4)、静脉管路扭曲、打折、受压。 5)、穿刺针或静脉血管路上的夹子未打开。 6)、脱水量过多增加了阻力。
7)、患者血管狭窄、硬化弹性差阻力大。
2、处理：
1)、首先要检查静脉穿处有无渗血、肿胀，如发生肿胀应及时更换穿刺部位，如无肿胀可调整静脉穿刺针位置或针的斜面。
2)、检查血管路是否扭曲、打折、注意夹子是否打开，妥善固定透析管路，并嘱患者变动体位时勿压迫血管路。
3)、检查静脉传感器是否进血或进水，静脉传感器进血或进水应及时给予更换。 4)、观查是否有凝血情况发生，可用生理盐水冲洗静脉管路及透析器观察是否凝血并辨别凝血阻塞部位，如系凝血应及时更换透析器、管路。 5)、长期透析患者血管弹性差，在穿刺前应仔细选择血管，避开疤痕。 6)、超滤过高引起的静脉压高，可适当延长透析时间，降低超滤率。
三、 空气报警的原因及处理
1、原因：
1)、动脉穿刺针与血管路连接不紧密。 2)、血泵前管路破裂。 3)、动脉血流不足产生气泡。
4)、静脉血路管的静脉壶液面太低，感应器未能感应到液体。 5)、感应器探头处有污物或与静脉壶接触不紧密。 6)、输血、输液时进入空气。
7)、静脉壶管壁上有气泡附着。
2、处理：
1)、检查血管路与穿刺针连接处是否紧密，检查管路是否有破损，如有破损及时更换。
2)、动脉出血不足产生的气沫，可用无菌注射器从静脉壶上端的分支中将气沫抽掉。
3)、输血输液时应及时观察，勿输人空气。
4)、如检查血中无气泡，应重新安装静脉壶改变探测部位，也可用酒精棉球擦拭静脉壶与探头使其紧贴。
5)、静脉壶液面过低时及时调整静脉壶液面至整个壶的2/3。
四、漏血报警的原因及处理
1、原因： 1)、透析器破膜。
2)、漏血探测器有污物沉积。 3)、机器探测器有故障。
4)、透析液中有大量的空气也可引起假报警。
2、处理：
1)、先用肉眼观察透析液出口处，如有絮状血丝流出或液体呈淡红色表明透析器破膜，应立即更换透析器。
2)、如果确认不是透析器破膜，则为假漏血报警，观察有无空气进入透析液，一般在超滤率过大、透析液除气不良、透析液管路接口与透析器连接不紧密的情况下发生。
3)、如以上原因排除后仍报警应暂停透析，用擦镜纸清洁漏血探测器，如果探测器出现故障，应请专业人员进行修理。
五、 电导度报警的原因及处理
1、 原因：
1)、常见原因是透析液吸液管堵塞、吸空、漏气等。
2)、透析液配比有误，机器的浓度配比系统出现故障。 3)、透析用水水流量与水压出现异常、透析用水不符合标准。 4)、机器消毒、脱钙、冲洗不彻底。 5)、报警线设置过高或过低。 6)、电导度测试系统出现故障。
2、处理：
1)、检查透析液供给是否正常，有无用尽、是否摇匀，加强巡视，保证透析液正常供应。
2)、提起透析液吸液管，观察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入时检查透析液管有无扭曲打结，滤网有无堵塞，接头是否漏气 。 3)、保证透析用水正常供给。
4)、透析结束后要对机器进行消毒、脱钙，防止机器内管道堵塞。
透析前护理：
做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。
血液透析中的监测和护理 观察要点：
1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。
2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。
3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。
4.处理透析机各种报警。
护理措施：
血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路(又称水路)的监测4个方面。
患者病情观察与监测
1.脉搏、血压和呼吸
在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。
2.神志
患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。
血管通路的监护
1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位。
2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。
3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。
4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。
体外循环血路的监护
1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。
2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导致大量出血。
3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0.9﹪氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路。
4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，
安慰患者，避免紧张恐惧心理。
透析液路的监测
1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。正确连接A、B液管路接头。
2.每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。
3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。
4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。 5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。检查基础钠浓度设置是否正确。 6.检查透析机透析液温度及流量。观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。
透析后护理
1.遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。 2.下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。
3.指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过干体重的5%，避免透析时加重心脏负荷。 4.交待好患者透析后注意事项：
1)直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫30～60分钟或以上。
2)深静脉留置导管患者： ①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。②密切观察敷料有无渗血、渗液。③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。④股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。
3)内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫30～60分钟后视情况松解止血纱布或棉球。
4)告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。
5、指导患者正确用药和观察药物副作用。
6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫力。
摘要：随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要
关键词：血液透析;中心静脉导管;患者护理
0.前言
随着现代医学的发展，社会医疗保障的发展，血液透析患者日益增多，透析治疗日益完善，使得透析患者生命延长。中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管在临床上的应用也随之增加，如何保持中心静脉导管及半永久性的中心静脉导管通畅也越来越引起医务工作者的重视，因此血液透析患者中心静脉导管的护理尤其重要，现将几年来的护理体会报道如下。 1.新置导管护理
新置的中心静脉导管应观察1h，查看局部有无渗血、血肿及其他导管相关并发症。检查导管的缝线有无断开，夹子是否关闭，导管有无部分脱出，置管部位皮肤有无红肿及分泌物等。消毒、换药，检查导管内血液，用5ml一次性注射器从导管的动静端分别抽取5ml含封管液的血液，推注在纱布上，查看有无血凝块。测试导管内血流，用20ml一次性注射器分别抽吸导管内血液，3～5s血液充满注射器，视为导管通畅、血流量饱满，接血液透析管路上机，导管用治疗巾覆盖。
使用时按常规消毒导管，用无菌注射器抽出导管内的肝素液体及血液，然后用生理盐水进行推注。如抽吸不畅，应调整导管方向，尽量抽出可能形成的血栓，保持导管通畅。固定时，先对患者的皮肤进行消毒使用一张敷贴覆盖，再用一块无菌纱布包好皮肤外漏部分，最后用胶布固定好。嘱患者做好导管的自我维护，穿宽松的衣服，保持局部皮肤清洁、干燥，不要随意去掉固定导管的敷料，避免剧烈的运动。若导管周围有出血或渗血时应及时通知医师。 2.封管
2.1封管根据导管的长度以及患者的出凝血情况，抽取适量的肝素盐水，采取滚珠式推入肝素盐水的方法封管。封管后动静脉夹在推注(正压)状态下关闭，一旦关闭请勿再打开，用无菌的肝素帽封闭。对于使用半永久性的导管，1个月1次使用注射泵泵入低分子肝素(生理盐水50ml+低分子肝素1支)以保持血液透析患者中心静脉导管的通畅。
2.2预防感染进行操作时注意无菌观念，严格无菌操作。
每次开启导管时接头都要彻底消毒，透析结束时更换肝素帽，透析间期每天消毒导管外皮肤和接头周围1次，保持导管外皮肤干燥。感染后的处理方法，若
患者有发热的现象，先排除其他的原因，确定是中心静脉导管感染时，首先使用抗生素加肝素盐水封管(林可霉素1支+生理盐水+肝素)，效果不好时，可以从中心静脉双侧导管连续3d输入抗生素。
2.3脱管的护理主要与固定不好以及患者活动时不注意有关，如遇到管已经脱出，应压迫穿刺点15～30min，待出血停止后，予以包扎，绝对不能将导管送回血管内。
封管方法单纯肝素组采用肝素注射液(每支2 ml，含肝素100 mg)2支，双腔管两侧各注入1.2 ml封管。抗生素肝素组以抗生素联合浓肝素封管，采用庆大霉素8万U(2 ml)联合肝素100 mg(2 ml)，混匀后双腔管两侧各注入1.2 ml封管。
2.4护理方法①严格无菌操作:感染是临床上留置导管最常见的并发症，其预防要点在于严格无菌操作。无论是接通血路还是封管，必须对管口进行彻底消毒。导管插入和使用时应严格保证无菌操作。如果发现导管意外滑出，须再次经过严格消毒后方可回置。②定时更新敷料:护理过程中应尽量保持置管口的清洁和干燥，用3M敷贴代替纱布包扎，防止纱布脱落或导管滑脱而增加感染概率。定期更换导管出口处的手术薄膜及包扎敷料，2 d更换1次药物，尽量不要频繁更换敷料，以免增加感染机会。必要时可局部使用抗生素，以预防感染。抗生素治疗感染效果不明显时应及时拔除导管，使症状自行消失。
2.5观察指标有以下任意一项者可诊断为感染:①恶寒、发热、寒战，原因不明，拔除导管后症状自行消失。②导管尖细菌培养，每个平皿>500个菌落。③置管口皮肤红、肿、热、痛，有脓性分泌物。 3感染原因分析
3.1置管途径置管途径与感染的发生密切相关。中心静脉通路应以颈内静脉为首选，尽量避免选择股静脉穿刺，与本文研究结果一致。因为股静脉邻近人体会阴部，部位较阴晦，局部皮肤寄生菌群多，反复活动使导管口及周围组织损伤的可能性大大增加，提高了感染的概率。因此，我们认为中心静脉通路应以颈内静脉通路为优先选择，可以降低感染发生率，预防感染。
3.2置管时间置管时间与感染的发生有一定联系。有文献报道，股静脉置管1周内的感染率可达19%，颈内静脉置管3周后的感染率仅为5.4%。本研究显示，
股静脉置管组1周感染率为9.77%，颈内静脉置管组3周及以上的感染率为11.63%，与文献报道有一定差异，但是股静脉置管的感染发生时间比颈内静脉置管早，且感染率高。随着置管时间的延长，感染的发生率也随之升高，提示置管时间和感染发生率有一定关系。
3.3封管方式根据管腔容积采取纯肝素封管，可使保留时间延长，减少封管次数，从而减少感染的机会。有文献报道，纯肝素封管有增加患者出血倾向的可能性，建议改用2%的肝素盐水封管，可减少出血倾向，并不改变保留时间。 本研究显示，单纯肝素组感染率为35.71%，抗生素肝素组感染率为14.29%。分析原因:使用抗生素联合肝素封管，尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降，但由于抗生素可以黏附在导管腔内表面，即使导管腔内游离抗生素的浓度相当低，也能够在一定时限内维持有效的杀菌性。使用10%或20%的枸橼酸钠与2.3 g/L的庆大霉素混合液封管，可有效降低感染率和预防导管感染，然而高浓度的枸橼酸钠进入血液可引起低钙血症，因此该种封管方式有待于临床进一步检验。临床实践建议，封管方式应优先选用浓肝素联合抗生素的方式，以有效降低感染率。
小结
精心护理可长时间保持血液透析患者中心静脉导管的通畅，维持患者的生命通道。正确的护理方法，可以使患者的中心静脉导管使用时间延长;正确的封管方式可预防中心静脉导管的堵塞，保持中心静脉导管的畅通;严格的无菌操作，可以预防中心静脉导管的感染，维持患者的生命通道的畅通。
在血液透析过程中出现低血压，不仅给透析治疗带来极大影响，甚至危及病人生命。自2007年12月至2008年6月，我院血液透析中心对进行血液透析的17例患者中，对发生透析低血压的312例次患者，做到了及时发现、及时处理，无一例发生意外，现将透析低血压的处理对策和护理措施介绍如下：
1 临床资料
1、1一般资料 维持性血液透析患者17例，其中男4例，女13例，年龄26-73岁，平均53岁，对发生透析低血压的312例次进行重点观察护理。患者在出现低血压前大多数出现胸闷、头晕、大汗并伴有肌肉痉挛，有的表现为恶心、呕吐、重者出现面色苍白、呼吸困难、血压消失，还有的表现为打哈欠、有便意、背部酸沉等。
1、2透析资料 透析机使用费森尤斯4008S型透析机，碳酸氢盐透析，透析液流量500ml/min,透析用水采用反渗水，血流量200-270ml/min，普通肝素及小分子肝素抗凝，每周2-3次透析，每次4小时。
2 发生原因
2、1有效血容量减少：透析开始时需要一定量的血液灌满透析器及管路，导致体内循环血量突然减弱、基础血压偏低及心功能不稳定的患者易发生。另外透析过程中超滤脱水过多过快，导致有效血容量急剧减少，导致低血压。
2、2血浆渗透压变化：透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。
2、3失血：透析管路破裂，或穿刺针头脱出，或管路与穿刺针连接处脱出，引起大量失血，导致血压下降。
2、4进餐：有些患者在透析过程中进食，血液重新分 配，内脏血流增加，使有效血容量减少，导致低血压。
2、5 药物作用：透析前服用降压药物、扩血管药物均可引起透析低血压。
3 处理对策
3、1 对于初次透析以及年老体弱患者，透析时血流量 从50ml/min开始，根据血压和患者的反应逐渐增加，给患者一个体内循环适应的过程，开始透析时跨膜压不宜过大，确定合适的干体重，严格控制透析间期体重增加，以免透析过程中脱水过多过快。
3、2 对于透析前血压偏低的患者，可在透析前30分钟给予升压药物盐酸米多君25-50mg口服。
3、3 对于透析间期体重增长过多者可采用超滤曲线进 行个体化超滤。
3、4 进行可调钠透析，通常选用透析钠浓度为145-150 mmol/l 2-3小时,然后正常钠浓度1-2小时，平均140mmol/l。
3、5 进行低温透析，常温37℃，对于低血压的患者可采用35℃，冷透析可使静脉张力增加，还能增加心室收缩使血压升高。低温透析能明显减少症状性低血压的发生〔2〕。低温透析时冷刺激能增强体内去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的释放〔3〕，使容量血管和阻力血管收缩，提高外周阻力，维持一定的血压。
3、6 当血压下降至平时水平的20%以上，且症状较明显，或者血压下降至90/60mmhg以下时，需要紧急处理：使患者平卧位，调低血流量，抬高下肢，停止超滤，给予吸氧。同时，迅速经血路注入50%葡萄糖40-100ml,或经血路注入0、9%氯化钠100-300ml。上述方法无效时，可提前回血终止透析。
4 护理
4、1 透析前注意检查管路和穿刺针有无松脱，管路有无破裂，及早发现，及时更换。对于月经过多的患者，在不造成管路凝血的情况下，减少肝素的用量或使用小分子肝素抗凝。
4、2 在透析过程中，密切观察病情变化。每小时测量血压、心率，并做好记录，做到勤问、勤巡视，观察神志面色的变化等，发现低血压通知医生及时处理，可协助患者吃些巧克力等甜食，待血压恢复后再逐渐恢复血流量及脱水量。
4、3 做好病人的健康宣教，宣传预防出现血液透析出现低血压的相关知识，帮助患者认识到控制干体重的意义，透析间期体重的增长不能超过干体重的5%。对于无尿的患者，严格限制水分的摄入，透析期间体重增加不超过3kg,避免迅速和过度超滤。
4、4 做好患者的饮食指导，改善患者的营养状况，纠正贫血，增加优质蛋白的摄入。合理使用降压药物，嘱患者透析前不服降压药或减量服用，透析时尽量不进食。
结果 血液透析中低血压是透析常见并发症，在1046例次的血液透析中，发生低血压312例次，通过采取以上处理，除6例次血压上升不明显，提前回血外，均达到预定的透析目标，提高了透析疗效，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
〔1〕 徐树人，卢明，励益，等，联机血液透析滤过与
常规血液透析中的低血压发生研究〔J〕.中国血液净化，2002，9(1)：50-51. 〔2〕 林爱武，严玉澄，钱夹麒.低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察〔J〕.中国血液净化，2003，2(6)：301-304 . 〔3〕 薛秀兰，邢凤有，王淑，等.低温对大鼠血浆及不同脑区神经肽登活性物质含量变化的影响〔J〕.中国病理生理杂志，2002，18(11)：1411-1414.
研究
[摘要]目的 分析研究个性化护理在预防血液透析导管相关性感染中的临床应用价值。方法 选取2011年4月―2014年4月在该院肾病血液透析病人静脉导管功能不良的病人一共有96例，随机分为观察组、对照组，对照组病人采取常规临床护理干预，观察组对病人采取针对导管感染和纤维鞘形成的个性化护理干预，对观察组与对照组病人的导管感染、纤维鞘以及并发症发生率情况给予深入的分析研究。结果 观察组病人导管感染和纤维鞘发生率以及再次发生率比对照组低(P<0.05);观察组病人相关并发症发生率比对照组低(P<0.05)。结论 在预防血液透析导管相关性感染当中采取个性化临床护理干预，可以使发生导管感染以及纤维鞘的几率明显减少，使发生相关并发症的几率明显减少，进而使临床效果进一步提高，具有临床推广价值。
[关键词]导管相关性感染;血液透析;个性化护理
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742(2015)03(c)-0169-03
[Abstract] Objective To analyze and study the clinical application value of personalized care in the prevention of catheter-related infections in hemodialysis. Methods A total of 96 cases with nephropathy and venous catheter dysfunction underwent hemodialysis in our hospital from April 2011 to April 2014 were selected and randomly divided into the observation group and the control group. The control group were treated by the conventional clinical nursing intervention， while the observation group were given the personalized care intervention aiming at preventing the incidence of catheter infections and formation of vagina fibrosa. And the incidence of catheter infections and vagina fibrosa and complications in the observation group and the control group was analyzed and studied further. Results The incidence and recurrence rate of catheter infections and vagina fibrosa in the observation group was lower than that in the control group， respectively(P<0.05); the incidence of related complications in the observation group was lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion For the prevention of catheter-related infections in hemodialysis， clinical personalized care intervention can reduce the incidence of catheter infections and vagina fibrosa and related complications significantly， thereby further improving the clinical results， therefore it has the value of clinical promotion.
[Key words] Catheter-related infections; Hemodialysis; Personalized care
现如今，采取血液透析的病人逐渐增多，每年呈现递增趋势。另外，血管通道是血液透析病人的“生命线”。可是因为血液透析病人过度肥胖、高龄、动脉硬化以及糖尿病等相关现象逐渐增多，进而使建立动静脉内瘘愈加困难。然而对无法建立动静脉内瘘的病人，长期留置TCC(中心静脉导管)已经成为目前最为关键的血管通道，被众多基层医院广泛应用。可是中心静脉导管功能不良会引发导管感染以及纤维鞘出现，进而对中心静脉导管的临床治疗效果带来非常大的不良影响，导致病人预后不良。因此，必须要对血液透析导管相关性感染采取相对应的护理干预措施，进而使导管感染发生率明显减少[1]。该研究选取2011年4月―2014年4月在该院肾病血液透析病人静脉导管功能不良的病人一共有96例，对当中48例病人采取针对导管感染和纤维鞘形成的个性化护理干预，分析研究个性化护理在预防血液透析导管相关性感染中的临床应用价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年4月―2014年4月在该院肾病血液透析病人静脉导管功能不良的病人一共有96例，随机分为观察组与对照组，每组48例。当中，观察组男性30例，女性18例。年龄在42～75岁，平均年龄为(56.2±7.3)岁。病程在7～26年，平均病程为(13.6±6.5)年;对照组男性28例，女性20例。年龄在41～73岁，平均年龄为(54.1±6.2)岁。病程在6～24年，平均病程为(12.5±5.4)年。观察组与对照组病人之间的相关资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以给予对比。
1.2 临床疗法
对所有病人采取Seldinfer置管技术，导管采取CUFF(Perm
cath带涤纶套)双腔导管。96例病人全部采取利多卡因进行局部麻醉，置管采取胸锁乳突肌内缘和喉结水平线交点处作为穿刺点。股静脉置管穿刺点在腹股沟韧带下方2 cm、股动脉内侧出。透析次数在2～3次/周，透析时间为3～4 h/次。
1.3 临床护理干预
对照组对病人采取常规临床护理干预，其中包括有养成良好的卫生习惯，避免导管受到压迫变形，导管只适用于血液透析，每隔24 h换药一次，并对导管口进行彻底消毒等。观察组对病人采取针对导管感染和纤维鞘形成的个性化护理干预，当中包含有以下几点。
1.3.1 正确采用留置导管 在血液透析之前对导管动静脉接头给予彻底消毒，铺上无菌毛巾，将肝素帽去除，将导管内部肝素以及血液抽取1～2 mL丢弃，如果发现栓子或者血块，则应该再抽取5～10 mg血液丢弃，特殊情况的时候应立即报告医师采取尿激酶浸泡导管。回抽两侧导管血液流动通畅以后注入收集量肝素，同时给予透析。透析以后戴上无菌手套，铺上无菌毛巾，分别注射10 mL生理盐水进入导管动静脉端，加压进行冲洗，确保管腔内部没有残留血液，在向各侧导管注入适量肝素以后封闭导管，在将注射器移除之前夹闭导管，采取肝素帽封口，避免导管感染，最后采取无菌纱布进行包裹[2]。
1.3.2无菌操作 在采取临床导管护理之前，临床护士一定要严格按照相关要求对自身和应用器械采取无菌处理，并应该尽量扩大无菌面积。另外，可以采取2%的洗必泰对皮肤进行消毒，可以使导管相关性感染发生率明显降低。
1.3.3健康教育 增强病人自我护理能力，因为病人大多数时间都在家庭以及社会当中度过，因此，应该增强病人自我预防意识，使导管使用寿命明显延长，以及使导管感染发生率明显减少。
1.3.4溶栓护理 临床护理人员一定要叮嘱病人合理服用阿司匹林片，进而使发生导管感染的几率明显减少，对已经出现导管感染的病人应该马上采取溶栓治疗。
1.3.5环境护理 临床护士应该保持血液透析室的空气通畅、湿度和温度要适宜，病床单要清洁、平整。另外，临床护士应该叮嘱病人注意个人卫生，采取适量的有氧运动，避免感冒，进而使病人免疫力明显提高。除此之外，一定要保持导管创口处敷料清洁、干燥，定期对病人采取大便隐血以及尿液常规检查，并提醒病人注意自身皮肤、胃肠道以及黏膜等相关状况[3]。
1.3.6更换敷料时间 ①当前，在临床当中采取的敷料包括有透明敷料、常规敷料以及棉质敷料。常规敷料价格低廉，可是容易和创面粘连。另外，透明敷料可以根据病人情况而选用。根据相关报道表明[4]，采取康惠尔敷贴可以使血液透析导管局部感染率显著减少，尤其是在夏季、秋季效果更为明显，可以在众多医院方法应用;②更换敷料时间：以往大部分临床人员认为每日更换药物可以使感染率明显减少，可是每日过度更换敷料极易造成皮肤损坏，进而使细菌从皮肤下方隧道入侵组织，最终导致感染。另外，如果采取透明敷料，应该每隔一周更换一次，例如，采取纱布联合胶带，可以每隔48 h更换一次，如果敷料出现污染或者卷边，应该立即更换敷料[5]。
1.4 临床观察指标
对观察组与对照组病人导管感染和纤维鞘的发生率以及再次发生率给予详细记录。另外，对观察组与对照组病人相关并发症发生率给予详细记录，同时给予对比分析。
1.5 统计方法
采取SPSS15.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(x-±s)表示，组间比较行t检验。计数资料以(%)表示，用c2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1观察组与对照组病人导管感染和纤维鞘形成以及再次发生率情况对比
观察组病人导管感染和纤维鞘发生率以及再次发生率要比对照组低(P<0.05)，详见表1。
2.2 观察组与对照组病人相关并发症情况对比
观察组病人相关并发症发生率要比对照组低(P<0.05)，详见表2。
3 讨论
当前，临床血液透析大部分应用于急性或者慢性肾脏功能衰竭以及部分急性毒物以及药物中毒。最近几年，临床血液透析也应用在心衰以及肺水肿等相关疾病当中。另外，还有对肝硬化、黄疸以及肝腹水病人的手术之前准备。各种各样因素的低钠血症以及高钾血症。除此之外，还包括对牛皮癣以及精神疾病等相关治疗[6]。然而，随着长期血液透析、病人肥胖、高龄、动脉硬化以及糖尿病等相关合并症逐渐增多，在临床当中建立动静脉内瘘愈加的困难。长期留置静脉导管、病人各种基础疾病以及导管功能不全等各种各样的因素使导管相关性感染的发生率逐渐上升，对病人健康生活质量带来非常大的不良影响[7]。
根据余美花等[8]表明，在临床当中分为干预组与对照组，干预组对病人采取个性化护理，对照组对病人采取常规护理，实验结果显示，干预组相关性感染发生率为17.3%，对照组相关性感染发生率为42.7%，干预组发生相关性感染的几率明显要比对照组低(P<0.05)，因此，可以表明在临床当中采取个性化护理干预可以有效预防血液透析导管感染以及纤维鞘形成，同时还可以使相关并发症发生率明显降低，进而使血液透析的应用效果进一步提高，目前被众多基层医院广泛应用。研究结果显示，观察组病人一次发生率为22.92%，再次发生率为14.58%;对照组病人一次发生率为47.92%，再次发生率为39.58%，观察组病人导管感染和纤维鞘发生率以及再次发生率要比对照组低(P<0.05);观察组病人相关并发症发生率为12.5%，对照组病人相关并发症发生率为39.58%，观察组病人相关并发症发生率要比对照组低(P<0.05)，和上述相关报道基本相同。
总之，在预防血液透析导管相关性感染当中采取个性化临床护理干预，可以使发生导管感染以及纤维鞘的几率明显减少，使发生相关并发症的几率明显减少，进而使临床效果进一步提高，具有广阔的推广前景。
[参考文献]
[1] 周建平，郑淑瑛，瞿盈盈.血液透患者中心静脉导管导管感染形
成的观察和护理[J].护理与康复，2011，2(10)：167-169.
[2] 周永玲，李淑秀，王彩虹.试论血液透析患者的健康宣教[J].中外医疗，2013，32(2)：153.
[3] Zhang Y ，Li W， Yan T， et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasongraphy[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2011，29(3)：387-390.
[4] 山广宏，隋红霞，张颖.血液透析患者中长期留置中心静脉感染形成的观察与护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，19(32)：3206-3207.
[5] 张景玉.血液透析患者的营养状况分析和临床护理体会[J].中外医疗，2011，30(2)：46.
[6] 赵红，尹建华，吴爱武.血管透析导管感染相关因素分析及护理进展[J].医学信息，2010，12(2)：46.
[7] 马玉英.预防血液透析患者导管相关性感染的护理效果观察[J].护理学报，2007，6(11)：153.
[8] 余美花，周文英，马金强.集束化护理在预防血液透析导管相关性血流感染的效果分析[J].中华医院感染学分析，2014，11(5)：79.
(收稿日期：2014-12-20)
推荐阅读：
血液透析护理09-23
血液透析室试题06-29
血液透析设备介绍07-20
血液透析工作人员管理06-08
血液透析规章制度大全09-29
血液透析考试题及答案09-22
血液透析院感考试试题07-26
透析患者水管理09-06
腹膜透析工作总结07-13
透析科月工作总结09-30
