耐药菌感染的治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.014
针对现阶段细菌耐药情况,采用以下药物治疗耐药菌感染。
链阳霉素类
主要产品是奎奴普丁与达福普汀马30:70(w/w)组成的制剂。奎奴普丁/达福普汀与细菌核糖体50s亚基结合,抑制细菌蛋白质的合成。后者还能引起核糖体构型改变,增强前者与核糖体的亲合力,两者并用有明显协同作用,并能增大水溶性,可注射使用。奎奴普丁/达福普汀对革兰阳性细菌有很强抗菌作用。抗MRSA的活性比万古霉素强,MIC为0.13～1mg/L。抗凝固酶阴性葡萄球菌作用也强于万古霉素,MIC为025～1mg/L。抗屎肠球菌活性较强,4mg/L时可抑制978%的菌株,但抗粪肠球菌作用较差,4mg/L时仅抑制1/3的菌株。对部分厌氧菌如消化链球菌属、脆弱拟杆菌和个别的革兰阴性菌如卡他莫拉菌、奈瑟菌属、流感嗜血杆菌等也有作用,但对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌无效。主要经胆汁从肠道排出,少量经尿排出。在各种组织及胆汁中浓度高,难以透过血脑屏障胎盘。适用于耐药革兰阳性球菌所致各种感染如菌血症、肺炎、皮肤软组织感染等。临床试验表明:对MRSA感染的有效率为91%,对万古霉素治疗无效的屎肠菌感染有效率为67%,但不宜用于粪肠球菌感染。最常见药物不良反应有恶心、呕吐、腹泻和皮肤发红。有291%的病人出现与药物有关的不良反应,最常见的是关节痛。
噁唑烷酮类
利奈唑烷为该类药物的第一个上市产品,通过作用于50S核糖体亚基,抑制细菌蛋白质合成中的“起始复合物”形成而发挥抗菌作用。利奈唑烷抗菌作用与万古霉素相似,对革兰阳性球菌有强抗菌活性,如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌、粪肠球菌及屎肠球菌、链球菌属、青霉素敏感及耐药肺炎链球菌等;对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核分枝杆菌及其他分枝杆菌亦有良好作用。适用于耐药革兰阳性球菌引起的皮肤软组织感染、肺部感染等。成人剂量600mg,1日2次,口服或静滴。不良反应有头痛、腹泻、恶心、舌变色、肝脏损害、骨髓抑制等。
糖肽类抗生素
万古霉素、去甲万古霉素与替考拉宁是控制MESA等重症感染的主要药物。目前出现耐万古霉素的肠球菌,并已分离到耐万古霉素的VISA。Qritavancin是万古霉素衍生物,T1/2较长,AUC比万古霉素大10倍,对各种革兰阳性球菌有良好抗菌作用,包括耐甲氧西林葡萄球菌、PRSP、VRE中 VanA、VanB、VanC耐药基因型,对革兰阳性厌氧菌亦有良好作用,葡萄球菌对本品呈中度敏感,其作用较万古霉素差,对粪肠球菌的作用优于奎奴普丁/达福普汀。本品对革兰阴性需氧及厌氧菌无作用。目前处于临床试验阶段,可能适用于严重革兰阳性球菌感染,尤其是MESA和VRE。
酮内酯类
属于大环内酯类亚组,以泰利霉素为代表。本品对MSSA、链球菌、肺炎链球菌及粪肠球菌均有良好作用;对李斯特菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属、支原体、衣原体、革兰阳性厌氧菌亦具有良好作用;由于肝脏毒性问题,近期可能撤市。
替加环素
是四环素衍生物,对临床分离的重要致病菌有广泛的活性,MESA、PRSP与VRE的MIC90分别为05、003与012mg/L,优于万古霉素、Synercid与利奈唑烷。在≥012mg/L的低浓度下,可抑制四环素的高度耐药菌。肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属、非发酵菌如不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等及厌氧菌均对本品敏感。本品对铜绿假单胞菌的作用差。
达托霉素
为酸性脂肽类合成抗生素,可能通过破坏细菌胞膜的功能起到杀菌作用。达托霉素的抗菌谱包括了绝大多数的临床革兰阳性菌,对革兰阴性菌无作用。美国FDA已经批准其用于皮肤软组织感染及菌血症(伴右侧心内膜炎)。
第四代头孢菌素
头孢吡肟,本品抗菌谱广,对大多数革兰阳性和革兰阴性菌,包括多数耐氨基糖苷类或第三代头孢菌素菌株均有效。高度耐受多数β-内酰胺酶的水解,对染色体编码的β-内酰胺酶亲和力低。对下述细菌有抗菌作用:革兰阳性需氧菌、革兰阴性需氧菌、假单胞菌、醋酸钙不动杆菌、嗜水气单胞菌、空肠弯曲菌、嗜血杆菌、部分厌氧菌等。给药后头孢吡肟在尿液、胆汁、腹膜液、水泡液、气管黏膜、痰液、前列腺液、阑尾、胆囊中均能达到治疗浓度,平均血浆清除半衰期为20小时,几乎全部从肾脏排除。肾功能不全患者须调整头孢吡肟剂量,肝功能不全病人无需调整剂量。
β-内酰胺酶抑制剂复方制剂
产生β-内酰胺酶,水解β-内酰胺类药物中的β-内酰胺环,导致抗菌药物失活,是病原菌对临床常用β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制。开发β-内酰胺酶抑制剂,恢复β-内酰胺酶类抗生素活性成为克服产酶耐药的最佳途径。β-内酰胺酶抑制剂本身无抗菌作用,但可与酶发生牢固的不可逆性结合而使酶失活,保护相伴的β-内酰胺类抗生素发挥抗菌作用。临床应用的β-内酰胺酶抑制剂包括克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦三种,它们可抑制大部分窄谱、广谱及大部分超广谱β-内酰胺酶,可以使青霉素类、头孢菌素类的最低抑菌浓度较未加酶抑制剂明显下降,药物可增效几倍至几十倍,并可使产酶菌株对药物恢复敏感。现有β-内酰胺酶抑制剂对头孢菌素及金属β-内酰胺酶无抑制作用。
β-内酰胺酶抑制剂与抗菌药物组成的复方主要如下几种,除此以外,国内有较多复方制剂研究开发与上市使用,但由于这些药物的开发存在一些不确定因素,临床使用需加以注意。
阿莫西林-克拉维酸钾:临床主要用于治疗轻中度感染。
替卡西林钠-克拉维酸钾:主替卡西林钠与克拉维酸钾30:1注射用制剂,每支31g。本品对敏感菌引起的下呼吸道、骨和关节、皮肤组织、尿路等部位感染以及败血症有效,对中枢感染无效。
氨苄西林-舒巴坦:注射用制剂是氨苄西林钠和舒巴坦钠2:1的混合物。口服氨苄西林-舒巴坦是氨苄西林钠和舒巴坦(分子比1:1),以甲烯基相结合,形成具有双酯结构的化合物,制成甲苯磺酸盐供临床使用。可用于敏感菌所致的下呼吸道、泌尿道、胆道、皮肤软组织、中耳、鼻窦等部位感染。由于舒巴坦本身对不动杆菌具有良好抗菌作用,临床可将本品用于不动杆菌感染治疗药物。
头孢哌酮钠-舒巴坦钠:本品为头孢哌酮与舒巴坦以1:1或2:1混合所得的聯合制剂。抗菌谱与头孢哌酮相似,但对产β-内酰胺酶菌株有抗菌活性,同时舒巴坦对不动杆菌具有确切抗菌效果。可用于治疗上、下呼吸系统感染,上、下泌尿系统感染,腹膜炎、胆囊炎、胆管炎、其他腹腔感染、败血症、皮肤软组织感染、骨骼与关节感染、盆腔炎、子宫内膜炎、单纯淋病、生殖系统其他感染、不动杆菌感染。
哌拉西林钠-他唑巴坦钠:本品为哌拉西林与他唑巴坦以8:1比例形成的静脉注射用复方制剂。本品可用于下呼吸道感染、单纯或复杂性泌尿系统感染、腹腔内感染、皮肤软组织感染、败血症、妇科感染、与氨基糖苷类联合用于中性粒细胞减少症患者细菌性感染、需氧菌与厌氧惑乱混合感染。ICU重症感染。
碳青霉烯类
属于β-内酰胺类抗菌药物,因母核五元环中的硫基被甲基取代而有别于青霉素类和头孢菌素类,对革兰阴性菌、革兰性菌、厌氧菌具有强力抗菌活性,对多种β-内酰胺高度稳定。临床用于治疗重症细菌性感染、多重耐药株感染、医院获得肠杆菌属细菌的感染或免疫功能低下者感染。
厄他培南:广谱长效碳青霉烯,本品抗革兰阳性菌的活性略低于亚胺培南,抗革兰阴性菌强于亚胺培南。本品对铜绿假单胞菌无效,是与其他碳青霉素烯类的重要区别。本品适应证为细菌性感染,包括肺炎、腹腔感染、皮肤及软组织感染、尿路和妇产科感染。
亚胺培南-西司他丁钠:由于亚胺培南对肾脱氢肽酶不稳定,单独应用受肾肽酶的影响而分解,在尿中只能回收少量的原形药物。西司他丁是肾肽酶抑制剂,保护亚胺培南在肾脏中不受破坏,因此在尿中回收的原形药物可达70%。本品主要用于敏感菌所致各种危重感染,尤其适于治疗产ESBLs或AmpC酶耐药细菌感染。由于本品可引起神经系统不良反应,因此不用于中枢神经系统感染治疗。
美罗培南:本品对脱氢肽酶-1稳定,临床单独应用。本品能很好地透过血脑屏障进入脑脊液。美罗培南适用于成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染。本品单用或与其他抗菌药物联用可治疗复数菌感染。经验性治疗成人粒细胞减少症伴发热患者。
比阿培南:与亚胺培南相似。对革兰阳性与阴性菌、需氧与厌氧菌均有很强抗菌作用,对β-内酰胺酶稳定,对肾脱氢肽酶比美罗培南稳定。治疗呼吸系统、泌尿系统、腹腔与妇科感染有效率为91%,可用于治疗中枢神经系统感染。
帕尼培南-倍他米隆:帕尼培南对革兰阳性菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强,尤其对青霉素耐药肺炎链球菌抗菌活性强,抗阴性菌作用弱于亚胺培南。倍他米隆可竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌,从而降低其在肾皮质浓度,减低帕尼培南的肾毒性。本品适用于敏感菌引起的败血症、骨髓炎、肺部感染、脓胸、胆道感染、腹腔感染、脑膜炎。对耐青霉素肺炎链球菌小儿化脓性脑膜炎的总有效率达到100%,故本品是治疗小儿脑膜炎等其他儿科感染的有效而又安全的抗菌药物。
以上药物虽然现阶段有治疗耐药菌的作用,但随时间的推移,在将来有的药物有可能就失去这项作用,所以在应用这些药物时一定要有适应证并通过细菌培养,确定这些药物应用,以减少因为抗生素滥用而增加耐药菌的产生。
作者：邓 琳 马晓娥 张力红 李博禹
一、
1、 多重耐药感染的监测与报告
各临床科室应尽可能、尽早地对感染病人送检病源菌培养，要求送检病源菌培养率达到感染病人的70%以上。
2、 送检科细菌室发现耐药病历应及时通知临床科室和院感办。
3、 临床医护人员发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等应在院内网上报告医院感染病例上报卡(或电话报告医院感染管理办公室)，并尽早就地隔离管理。
二、 多重耐药菌患者的隔离与预防
1、 严格实施隔离措施
(1) 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
(2) 气管切开、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者不能与多重耐药菌感染者安置在同一房间。
(3) 医护人员诊疗、护理多重耐药菌感染患者时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗、护理操作完成后，应及时脱去手套和隔离衣。
(4) 多重耐药菌感染的患者周围物品、环境和医疗器械需每日清洁、消毒。
(5) 多重耐药感染的患者到其他科室与部门进行检查与治疗时，所在科室应及时通知相关部门做好预防隔离准备工作。
(6) 接受多重耐药菌感染患者检查的其他科室与部门应积极的实施预防隔离措施，对用后的器械设备需清洁消毒。
(7) 一般诊疗器械如听诊器、体温表、血压计等固定使用。 (8) 共用轮椅、推床在每次使用后需及时消毒。
2、 加强医务人员手卫生管理
(1) 医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗、护理操作前后、应当洗手。 (2) 接触患者体液、血液等分泌物以及患者使用过的物品应洗手。 (3) 脱掉手套与隔离衣后应洗手。
(4) 诊疗、护理多重耐药菌感染患者后，无明显污染时，每诊查一个部位应使用快速手消毒剂进行手部消毒。
三、 加强抗菌药物的应用管理
各科室应认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部(卫办医发(2008)48号)文件精神，正确、合理地使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。
四、 加强多重耐药菌预防与控制的学习和培训
1、 各科室应做好多重耐药菌感染患者的交、接班。
2、 在诊疗、护理查房时，应准备多重耐药菌感染的预防与控制的内容，组织科内学习相关知识，强化医务人员对多重耐药菌感染的重视。
3、 加强本科室实习生、进修生管理，使之掌握预防多重耐药菌感染的控制方法，共同保障医院及患者医疗安全。
五、 监督与管理
1、各科室应认真落实多重耐药菌的隔离预防措施，配齐相应物品，如手套、口罩、隔离衣，快速手消毒剂，院感办将定期组织检查多重耐药隔离预防措施的落实情况，并纳入院感综合质量考评。
ICU导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一：置管时
1：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单，操作人员应带帽子、口罩，穿无菌手术衣;认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 2：权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3：宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 4：宜采用内层含有抗菌成分的导管。
5：还有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRS(耐甲氧西林金黄的葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管工作。 二：插管后
1：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。
2：应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。
3：接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，不能以手套代替手卫生。 4：保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6：输液管更换不宜过频，但在输入血或血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。 7：对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。
8：怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9：应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。 三：培训与管理
1：置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌造作原则。
2：定期公布导管相关血流感染(CR-BSI)的发生率。 四：询证医学不推荐的预防措施
1：常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2：在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3：常规使用抗菌药物封管来预防CR-BSI。 4：全身用抗菌药物预防CR-BSI。
5：为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 6：为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7：常规在中心静脉导管内放置过滤器来预防CR-BSI。
导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一：插管前
1：严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。 2：仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3：根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。 4：对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二：插管时
1：使用0.05%～0.1%的聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：
(1) 男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
(2) 女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
三：插管后
1：悬垂集尿管，不宜刚与膀胱水平，并及时清空尿袋中尿液。
2：保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3：如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。 4：不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 5：疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
6：保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 8：导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
10：长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为两周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 11：应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 四：其他预防措施 1：定期对医务人员进行宣教。
2：定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率。
医院内肺炎预防与控制标准操作流程
医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。
1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%氯已定(洗必泰)漱口或空腔冲洗，每2-6小时一次。
2、如无禁忌症，应将床头抬高30度。
3、鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。
6、不应常规采用选择性消化道脱感染(SDD)来预防HAP(VAP)。
7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。
(1)严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气; (2)如需插管，尽量使用经口的气管插管;
(3)有建议保存气管插管气囊压力在20厘米水柱以上。
(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生;
(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换;
(6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
一、严格执行手卫生制度
医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘除手套后、接触患者使用过的物品后，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可使用速干手消毒剂擦手。严格遵循 WS/T31—2009 医务人员手卫生规范.
二、严格实施消毒隔离措施：
(1)首选单间或同病原同室隔离，隔离病房不足时，才可实施床边隔离。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
(2)在隔离病房门口放置一警示牌,限制、减少无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离，出病房前洗手。
(3)必须进行接触隔离，在床头和病历卡上贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。
(4)必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。每班诊疗患者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
(5)与感染患者或定植患者的体液、血液、分泌物、排泄物接触时，应当戴手套，必要时穿隔离衣;当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，戴标准外科口罩和防护眼镜;吸痰时采用密闭式吸痰器;离开病房前脱去手套和隔离衣等置黄色垃圾袋中，洗手。
(6)对于血压计、听诊器、体温计等应专用;其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架、仪器设备)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1000mg/L含氯消毒剂)。
(7)保持病室空气新鲜，每天开窗通风换气不少于两次每次不少于30min，持续动态空气消毒。
(8)病室环境和医疗器械每天用1000mg/L含氯消毒剂清洁消毒一次，床头柜、床单元、监护仪等物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦试。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当加强清洁和消毒次数。抹布、拖把专用，并有隔离标志，使用过的抹布、拖把必须消毒处理。
(9)限制探视人群，家属应穿隔离衣,戴一次性口罩、帽子，并严格执行手卫生制度。
(10)连续2个标本(每次间隔>24h)均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。
(11)如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关诊疗单位，以便做好隔离准备，防止感染扩散。患者转送去其他科室时，必须有工作人员陪同，并向接收方交班应采取接触传播预防措施。用后的器械设备需清洁消毒。 (12) 病人出院后,对床单位进行终末消毒。病人使用过的生活用品，需清洁、消毒后，方可带出。
三、严格遵守无菌技术操作规程：
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
四、加强抗菌药物的合理应用：
(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减轻抗菌药物选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯类等抗菌药物的使用，以减少或延缓多重耐药菌的产生。
(2)抗菌药物专家组成员进行会诊，指导抗菌药物合理使用。
(3)每季公布病原菌的检出情况及药敏结果，对耐药率>75%的药物予以暂停使用。
五、医疗废物的处理：
医疗废物置双层黄色医疗废物专用袋中，锐器置锐器盒，贴上特殊感染标识，由专职人员集中收集后用防渗漏密闭容器送医疗废物存放处。
六、教育与培训： (1)医务人员：开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
(2)保洁工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
(3)患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消隔离措施的重要性，提供速干手消毒剂。
ICU
郭静
【摘要】目的:探讨ICU多重耐药感染患的护理与控制,针对其特点采取相应的护理干预,以有效预防以及控制了MDRO感染的传播，有效保障了医疗护理及患者的安全。方法:通过制定预案，加强培训，加强消毒隔离强调个人防护及相关制度的落实干预多重赖药菌感染的发生与控制。结论:护理干预在多重耐药患者的治疗中具有非常重要的意义。
【关键词】ICU多重耐药菌;感染;护理问题;护理干预;感染控制
1 一般资料
1〃1 多重耐药是指一种细菌对两类或两类以上的抗菌药物产生耐药，入住ICU后通过血液，痰液，小便，大便等的检验了解病人的感染情况。
2护理干预
2.1 科学落实隔离和防护措施 一旦发现多重赖药菌感染患者无论是院内还是院外感染，都应该对患者实施有效的消毒隔离措施。尽量将患者安臵在单间病房，若受条件允许，应实施床旁隔离，建立隔离标志。每日对病房进行清洁与消毒。保持病房的通风，定期做好病房空气监测。患者的日常生活用品要做到专人专用,定期和终末严格消毒处理,避免探视者使用患者的日常用品和随意将患者用物带回家的现象。生活垃圾要放入指导的容器中,防止排泄分泌物污染周围环境。处理感染部位后要及时洗手或使用快速手部消毒剂擦拭消毒双手。探视人员接触患者时按标准预防穿戴防护用品,离开病房时认真清洗双手或使用快速手消毒剂消毒双手,防止多重耐药菌株的社会传播。
2.2 落实手卫生 严格按照七步洗手法洗手，接触病人 后洗手或用速干手消毒剂进行消毒，接触病人带手套，但不能以手套代替手卫生。病房的保洁人员由于大多文化程度较低，不了解手卫生的重要性，应该对其进行培训，督促洗手，使他们充分认识手卫生的重要性，提高自我保护意识并防治交叉感染。
2.3 严格执行无菌操作技术 长期卧床，气管切开，用呼吸机辅助呼吸的病人，应该定时按需吸痰，吸痰严格执行无菌操作规范，吸痰钱应先湿化气道，带无菌手套，吸痰动作时要轻柔，由下向上旋转提拉，严禁反复在气道内插吸，每次吸痰不超过15秒。尽量吸尽气囊处及口腔，咽部的分泌物。
对需要保留导尿的患者 在留臵尿管和更换尿管时，应严格无菌操作技术，留臵的尿管要妥善固定，导尿管和尿袋应低于膀胱水平，尿袋应低于尿管水平位臵。非必要时无需更换尿管。每天应进行会阴护理至少Bid。倾倒尿液留取标本时，应防止尿液逆流。
对需要留取深静脉臵管的患者 臵管时应该严格无菌操作技术，选择合适的臵管部位，应首选锁骨下，尽量避免股静脉臵管，覆盖深静脉臵管的敷贴应每天更换，更换时应无菌操作。
2.4 加强探视人员的管理 严格执行探视制度，入ICU必须更换隔离衣，戴口罩帽子，更换专用鞋。确诊MDRO感染患者，只允许一名家属探视，并强调家属不允许与患者有任何接触，做好床边隔离。家属出入ICU时必须经过双手的速干手消毒剂的处理
2〃5 配合医生合理使用抗生素：优化抗菌药物应用策略，树立使用抗生素之前先采集病原学标本。加强根据病原学药敏结果合理使用抗生素的意识。遵循抗生素临床应用指导原则，有计划的进行轮换使用。研究显示抗菌药物的不合理使用和滥用，既增加患者的经济负担，浪费医疗资源，还能导致菌群失调，使细菌耐药率增加，同时也增加医院感染的风险[5]。在临床输注上，护士应掌握合理用药知识，注意抗菌药物的后效作用(PAE)，严格掌握执行给药时间。注意观察患者病情和药物使用后的反应及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌的感染发生率。
2〃6 提高机体抵抗力 对于年老体弱、有严重基础疾病、免疫力低下清醒的患者,鼓励他们在不影响疾病治疗的同时多进食营养丰富的食品、保持开朗乐观的心态,以增强机体的抗病能力。
通过对多重耐药菌感染患者的护理干预，加强消毒管理，及时有效的落实消毒隔离措施，严格有效的手卫生管理，能有效的预防和控制ICU内MDRO的交叉感染及暴发，从而保障患者及医疗安全。
【参考文献】
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多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，制定相应报告制度诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，
以防扩散、流行。
1、临床微生物实验室、发现时及时电话报告医院感染管理办公室 和相关科室，同时上报院感科多重耐药菌监测报告表。
2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理办公室; 主管医师及时填报医院感染上报卡。
3、医院感染管理科及时指导临床科室采取有效控制措施。
多重耐药菌基础知识
1、多重耐药菌是如何定义的?
多重耐药菌( Multiple Drug Resistant Organism，MDRO)是指对三类或三类以上结构不同(作用机制不同)抗菌药物同时耐药(每类中一种或一种以上)的细菌。
2、广泛耐药菌是如何定义的?
广泛耐药菌( Extensive Drug Resistant Organism，XDRO)指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
3、全耐药菌是如何定义的?
全耐药菌( Pan-Drug Resistant Organism ，PDRO)是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药的细菌。
4、β-内酰胺类药物是否同时“一类”抗菌药物?
青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类。
5、如何定义为对一类药物耐药?
对一类抗菌药物中其中任何一种耐药定义为该类耐药。
6、多重耐药菌定义中的“耐药”是否包括天然耐药?
多重耐药菌定义中的“耐药”不包括天然耐药，仅指获得性耐药。
7、MDR、XDR、PDR三者是何种关系?
MDR包含XDR、PDR 。
8、临床常见多重耐药菌有哪些?
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
②耐万古霉素肠球菌(VRE)
③产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌
④耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)，包括产NDM-1和KPC的肠杆菌科细菌
⑤耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)
⑥多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)
⑦多重耐药结核分枝杆菌(MDR-TB)
⑧艰难梭菌(CD)等。
9、哪些多重耐药菌需要接触隔离?
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
②耐万古霉素肠球菌(VRE)
③耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)，包括产NDM-1和KPC的肠杆菌科细菌 ④耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)
⑤艰难梭菌(CD)等。
10、多重耐药菌感染主要的危险因素有哪些?
①危重患者入住ICU;
②长期住院患者;
③既往接受抗菌药物治疗;
④插管或侵袭性操作(导尿管、中心静脉导管、经鼻胃管、人工气道+机械通气);
⑤免疫抑制剂使用„„
11、多重耐药菌是通过什么方式传播的?
主要是接触传播方式，如通过：
①污染的手
②污染的医疗用品
③污染的医疗器械
12、预防和控制多重耐药菌的医院感染的重点部门及重点人群有哪些?
预防和控制多重耐药菌的医院感染的重点部门有： 重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门;
重点人群有：长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，特别是意识障碍、入院时基础功能差(肾功能不全)伴有相关基础疾病(如神经系统疾病、糖尿病)、化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏、接受侵入性操作等患者。
13、多重耐药菌防控措施有哪些?如何实施? ①临床科室根据耐药菌检出结果，必须执行标准预防和接触隔离防控措施，由病区护士长负责监督病区内的多重耐药菌患者隔离措施的落实。
②应对多重耐药菌感染和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类MDRO感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时可考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
③接触隔离标识为蓝色标识，可在病房、床旁或病人腕带等处使用隔离标识。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他患者，MDRO感染或定植患者安排在最后。
④应尽量减少与MDRO感染或定植者接触的医务人员数量;最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
⑤在实施诊疗护理操作中，应当严格执行手卫生;有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。有可能与患者大面积接触或受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应加穿隔离衣及佩戴防护面罩。
⑥对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应尽量专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后应用消毒湿巾或选用其它消毒剂进行消毒。
⑦接触患者后的仪器设备(如拍片、心电图)检查完成后应进行消毒。 ⑧收治多重耐药菌感染或定植患者的病室，其清洁、消毒用品(抹布、拖布等)应当专室专用;对患者经常接触的物体、设施设备表面，每天清洁消毒不少于2次，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理(500mg/L含氯消毒剂作用30分钟)。
⑨严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物;严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。
⑩感染者或携带者应隔离至症状好转、治愈或连续两次标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
14、如何做好MDRO监测工作?
加强多重耐药菌监测工作。
医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
提高临床微生物实验室的检测能力。
医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。
定期公布相关情况。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
15、临床微生物学实验室至少每半年公布1次细菌分离情况及耐药性，至少应包含哪些信息?
①全院各种临床分离病原菌的分布及构成比 ②全院临床分离菌的标本来源及分布
③临床常见标本病原菌的分布
④常见临床分离菌的抗菌药物敏感性分析
⑤重点监测多重耐药菌的分布及抗菌药物敏感性分析
⑥各重点病区重点监测医院感染病原体检出情况。
16、医务人员和患者频繁接触的物体表面频繁接触的物体表面有哪些?如何处理?
医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。听诊器、体温表专人专用。
17、多重耐药菌感染患者或定植患者的餐具、被服、垃圾等如何管理?
①餐具：应做到个人专用、不使用他人的餐具或与人共用餐具;
②被服：全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤;污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋;收集被服的工人应该使用个人防护用具，如手套等;污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。
③垃圾：病人的生活垃圾未证实一定具有传染性;在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
18、何为多重耐药菌定植?是否需要治疗?是否需要执行接触隔离?
MDRO定植是指在患者送检的临床微生物学样本中分离出MDRO,但没有感染的临床表现，如发热、脓肿等，排除污染，即判定为定植。定植可以在呼吸道、皮肤、开放的伤口等部位发现。MDRO定植，不需要治疗，但要执行接触隔离预防控制措施。
19、何为多重耐药菌感染? 多重耐药菌感染包括各系统的感染，如呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术部位等，相应部位临床微生物学样本分离出MDRO，并符合该部位感染的临床诊断。
20、MDRO防控需要多部门协作相关方有哪些?
MDRO防控需要多部门协作相关方有医务处、护理部、医院感染管理科、临床微生物实验室、药学部、信息管理处、总务处、设备处、医院其他行政部门、医务人员、保洁人员、患者和家属。
多重耐药菌病人的医院感染防控措施
近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在我院内的传播，保障患者安全，特制订本防控措施。
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
指定“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
微生物室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌时应第一时间报告医院感染管理科和病人所在的科室。
三、预防和控制多重耐药菌传播措施
医院感染管理科制定《感染或携带多重耐药菌病人的隔离措施》，并督促落实，预防和控制多重耐药菌传播的具体措施如下：
(一)加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
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(二)严格实施隔离制度和措施
发现感染病人时：
1.尽量隔离于单间,也可与其他同种多重耐药菌感染或携带患者共居一室; 2.进入隔离房间或接触该病人时须戴手套;
3.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时,需要加穿隔离衣; 4.离开病人床旁或房间时,须把防护用品脱下;
5.脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手; 6.该病人周围物品，环境和医疗器械，须每天清洁消毒;
7.该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒;
8.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用; 9.不能专用的物品如轮椅，在每天使用后须消毒;
10.尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度;
11.连续3个标本(每次间隔>24h)均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离; 12.如有任何疑问，请随时与院医务科或医院感染管理科联系。
(三)切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生管理
加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒;对患者经常接触的物体表面、设备设
2 施表面，每天进行清洁和擦拭消毒;出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，按《感染或携带多重耐药菌病人医院感染防控措施》执行。
四、加强抗菌药物的合理应用
认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、加强对医务人员的教育和培训
对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
2009年1月
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