护理不良事件报告表（共12篇）
关键词：护理不良事件,护理安全,护理管理,非处罚
近年来,随着医院管理理念的更新和病人自主意识的增强,病人安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。为了确保病人安全,预防不良事件发生。我院自2009年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度,通过鼓励护理人员主动上报不良事件,及时对事件进行干预,将事件的损伤降到最低,并对其他护理人员起到警示作用,使其从中吸取教训,有效地预防类似事件再次发生[1,2]。通过2年的实践,取得一定的效果。现报告如下。
1 建立非处罚性不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故[3]。在原有护理差错事故报告制度及重大过失行登记报告制度的基础上,制定护理不良事件报告制度,设置护理不良事件上报表。对护理不良事件进行界定,规定凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外时,均属于护理不良事件。一般不良事件要求24 h~48 h内报告,事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。
2 鼓励上报不良事件
在未实施非处罚性不良事件上报前,每年上报的护理不良事件很少,每年不超过5例,且均未造成较大影响,隐瞒不住的情况下才不得不报。实施非处罚性不良事件上报制度后,主动上报护理不良事件明显增加,2009年—2010年上报护理不良事件情况如下。
3 护理不良事件发生的原因分析
3.1 查对制度执行不到
查对制度执行不到位所致的护理不良事件占总数的40.0%,在这些事件中当事人多为工作1年~2年内的年轻护士,主要与专业知识欠缺,工作经验不足,工作流程不熟练,科室督导不到位有关。另外,还有个别为工作经验丰富的高年资护士,凭借自己的经验工作,查对不严格出现错误。
3.2 违反操作规程,血标本采集错误
占护理不良事件总数的12.5%,主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致,如在输液肢体采集血标本;将几例病人配血标本采集同时进行,造成标准号与病人交叉错误。
3.3 分级护理执行不到位
占护理不良事件总数的17.5%,护士值班不能按分级护理要求巡视病人或虽巡视但流于形式,不能发现问题,不能及时发现输液局部肿胀、烫伤、压疮的先兆,导致出现不良后果。
3.4 意外情况及其他事件
占30.0%,在护患交流沟通方面存在缺陷,不能向病人及家属交代相关注意事项,不能掌握病人心理状态等,相关科室配合不力等等,导致意外情况发生。
4 护理不良事件处理
对主动上报护理不良事件的科室及个人采取不公开、非处罚的处理原则。但对不主动上报的护理不良事件,一旦发现按医院相关处罚措施给予科室及个人严肃处理。科室及个人发现不良事件后立即按不良事件上报程序上报到护理部,同时采取相应的处理措施。护理部接到上报表立即对事件进行讨论分析,提出处理措施,力争将事件的损害降到最低。
护理部不记科室、不记姓名将事件发生的原因、过程、结果及防范措施发布到医院内网上,让护理人员从中吸取经验教训,防范类似事件在自己身上再次发生。
5 讨论
护理安全是反映护理质量高低的重要标志,长期以来很多护理差错都是采取强制性报告,传统的处理原则是以分析个人原因,查找当事人和科室的责任,通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题, 这就使得个人和科室发生不良事件后担心受罚、 受责而采取隐瞒或包庇态度, 这不仅无法避免差错的再次发生, 而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患[4]。实施非惩罚性护理不良事件报告制度,提高了护理人员对护理不良事件上报率,护理人员在一个非惩罚性的环境中工作, 医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[5],同时对待问题的态度也着眼于改进系统改善流程,而不是惩罚个人, 减轻了护士心理压力, 个人主观能动性就更能充分发挥。
6 小结
实施非惩罚性护理不良事件报告制度,能有效地防止护理不良事件的发生, 对提高护理质量, 保障护理安全十分重要。因此,护理管理人员要转变观念,主动上报护理不良事件,让护理人员从他人的错误中吸取教训,防范不良事件发生,保障护理安全。
参考文献
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[4]章快芳,傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志,2010,10(8):596-597.
【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01
护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。
1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。
2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有
2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。
2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。
2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。
2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。
2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。
3 防范对策
3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。
3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。
3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。
3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。
3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。
3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。
3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。
4 结 论
通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。
参考文献
[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.
不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3、建立有效的不良事件上报流程，实行非惩罚性护理不良事件报告制度，保证信息上报及时、有效及保密。
4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
6、发生护理不良事件后，应立即口头（电话）报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。
7、发现人或当事人应在24小时内在医院不良事件管理信息系统填写《护理不良事件报告表》并提交。发生Ⅰ级和Ⅱ级不良事件须在事件发生后立即口头或电话报告护理部及护理风险防控管理小组，科室要在一周内完成不良事件讨论，根因分析，护理部及护理风险防控管理小组要参加科室的讨论及分析，协助找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。造成不良影响时，应做好有关善后工作。Ⅲ级和Ⅳ不良事件由科室在一周内完成不良事件讨论。所有不良事件须在一周以内由相关科室完善报告信息后提交，提交时同时上传讨论记录，根本原因分析表及其他佐证资料。护理风险防控管理小组在上传资料三天内审核，填写处理意见后结束；科室护士长在事件发生二周后对事件整改进行反馈，护理风险防控管理小组在事件发生一月后对科室整改情况进行追踪，并在不良事件管理系统中记录反馈及追踪的意见。
8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析原因、后果，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，1周内在不良事件管理系统内完善《护理不良事件报告表》，并提交，同时上传科室讨论记录，Ⅰ级和Ⅱ级不良事件还需上传根本原因分析表(RCA)，必要时上传其他佐证资料。
11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
（一）2014本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。
（二）原因分析
1.护士因素：（1）病情掌握不够
（2）护理风险评估不到位
（3）管路固定不到位
（4）重视程度不够
（5）健康宣教不到位
（6）人力不足
2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍
（2）患者依从性不够
（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实
（2）不良事件根本原因分析不到位
（3）薄弱环节督导不到位
（4）警示教育不到位
（三）整改措施
1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度
2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化
4、科室组织学习，加强相关技能的培训
5、增强个人责任心
6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会
(一)不良事件定义
指在护理工作中，未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
（二）上报范围
1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，当再次发生同类事件的时候，可能会给患者造成伤害，也需要上报。
（三）上报流程
1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后3日内上报护理部。
2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部，重大事件应立即上报。当事科室应在8小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救结束后立即组织人员进行调查、核实。
（四）结果分析 不良事件上报后，由护理部组织护理质量管理委员会成员每月对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
（五）免罚及奖励
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月至2012年12月, 我院妇科病房发生的45起护理不良事件, 其中I级不良事件31例, Ⅱ级不良事件12例, Ⅲ级不良事件1例, Ⅳ级不良事件1例。
1.2 护理不良事件分级标准
0级:不良事件并未发生, 在执行前即被制止;I级:事件已经发生并被执行, 但未对患者造成伤害;Ⅱ级:事件发生并已执行, 对患者造成轻微伤害, 需进行临床观察及轻微处理, 患者生命体征无改变;Ⅲ级:不良事件对患者造成中度伤害, 需进行进一步观察级简单处理, 患者生命体征有改变;Ⅳ级:对患者造成重度伤害, 患者生命体征明显改变, 需紧急处理级提高护理级别;Ⅴ级:事件造成患者永久性功能丧失;Ⅵ级:事件造成患者死亡。
1.3 方法
采用回顾性分析方法, 分析我院妇科2012年1月至12月发生的45例护理不良事件, 总结不良事件的类型、发生的时间、特点、原因, 以制定有效防范护理不良事件的有效措施。
2 结果
2.1 妇科45起护理不良事件分类
不良事件发生比例前三位的分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误, 具体情况见表1。
2.2 不良事件发生的原因及时间、特点
不良事件发生时间在一天之内, 8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰, 一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰, 与24h“患护比”图形趋势相符, 具体结果见24h不良事件发生例次及“患护比”走势图 (图1) 。
2.3 不良事件发生的原因
护理不良事件发生的主要原因分别是评估不足、查对制度落实不好、沟通不良等, 具体情况见表2。
2.4 发生不良事件责任人情况
资历低的护士在沟通与评估方面存有所欠缺, 护理不良事件主要责任人低年资护理人员为主, 具体情况见表3。
3 讨论
3.1 妇科45例护理不良事件发生的特点及原因分析
本研究结果显示45例护理不良事件发生的主要原因是评估不足、查对制度落实不好和沟通不到位, 不良事件涉及人员60%是工作年限低于5年的护士及实习生, 可见护龄低、资历浅的护士沟通及评估能力也较低, 直接影响护理的整体质量。临床护士对患者评估不全面, 会遗漏某些有价值的护理信息, 形成护理安全隐患, 另外沟通不良也是医院不良事件发生的主要原因[2], 本研究结果显示因沟通不良造成的护理不良事件占15.56%。护理不良事件发生具有一定的时间规律, 本研究显示一天之内在8:00、15:00和22:00三个时间点为不良事件发生的三大高峰, 一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰, 比较24h不良事件发生趋势与24h患护比图形走势, 二者基本吻合, 提示患护比高时不良事件发生率也高, 此结果与杨莘等[3]研究结果基本一致, 可见科室护理管理者应重视护理人员的合理配置。
3.2 护理不良事件防范措施
加强年轻护士的专业技能及专业知识培训, 培养医护人员树立沟通意识, 对医护人员进行风险管理、风险教育及沟通技巧的培训, 建立并完善相关管理制度, 确保制度有效落实, 加大监管力度, 合理安排护理人员岗位配置[4], 实行弹性排班制度, 使护士有更多时间直接护理患者, 是减少不良事件发生、降低护理风险的有效途径。
总之, 护理人员对护理风险缺乏足够的认识是护理不良事件发生的直接原因, 护理人员配备不足是护理不良事件发生的间接原因, 护理不良事件发生率直接反应护理质量的好坏, 因此, 管理层应从组织系统上改善人员配置, 改革护理人员排班模式, 对护理人员进行培训, 提高护士综合素质及整体风险意识水平, 科室应注重细节管理, 加强安全教育, 保证制度落实到位, 是降低护理不良事件发生的有效途径。
参考文献
[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.
[2]赖兰萍, 邹晓庆.实行风险管理提高护理质量[J].解放军护理杂志, 2007, 21 (3) :77-78.
[3]杨莘, 邵文利, 张海洋, 等.运用TISS-28评分系统评价外科ICU护理工作量的研究[J].护理管理杂志, 2009, 9 (2) :6-7.
【关键词】 神经外科；临床护理；不良事件；发生原因；护理对策
文章编号：1004-7484（2012）-02-0130-02
随着医疗卫生改革的逐渐深化和人们生活水平的不断提高，在院治疗中的患者安全问题以及治疗中的护理服务问题成为当前广受关注的医疗卫生焦点。在神经外科接受治疗的患者通畅具有发病危急、病情变化快、临床并发症等特点，常表现为精神意识模糊、不具备生活自理能力[1]等。一旦疏忽护理环节，或护理不到位，就十分容易引起临床护理的不良事件，为患者的进一步治疗带来困难和影响。本文回顾性分析2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者的临床资料，探究神经外科护理中出现的不良事件的发生原因和临床护理对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组研究中所涉及的研究对象是2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者，其中男性患者38例，女性患者30例；最大年龄70岁，最小年龄24岁，平均（41.35±3.68）岁；其中头部外伤患者14例，脑出血患者24例，颅内骨折患者6例，脑挫裂伤患者8例。按照患者接受治疗的时间顺序，将68例患者随机分为两组，对照组34例，观察组34例，经比较两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 回顾性分析68例患者的临床资料，分析其发生护理不良反应的原因，其中对照组患者均采用一般式的管理方式干预管理，观察组患者针对疾病发生的实际情况，进行针对性的管理干预。总结有效解决临床护理不良事件的有效措施。
1.3 统计学分析 本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
经过临场管理干预，两组患者的临床护理不良反应事件得到有效的解决，与干预前比较差异明显，（P均<0.05），且干预后观察组患者的临床护理不良事件的好转程度明显优于对照组，差异具有统计学意义，（P<0.05），两组患者的护理满意度，见表1。
入选本组研究的患者中16例患者发生静脉炎、14例管路滑脱、10例基础护理不利、2例坠床。其中观察组8例患者发生静脉炎、9例管路滑脱、4例基础护理不利、1例坠床；对照组8例患者发生静脉炎、5例管路滑脱、6例基础护理不利、1例坠床。
3 讨 论
3.1 不良反应发生原因
3.1.1 护理人员因素 护理人员的护理工作不到位造成神经外科患者护理不良反应现象的一个主要原因。护理人员在工作中存在的责任心不强、查对不严格、不严格遵从医嘱等都可能导致患者出现不良反应。常见的主要有压疮、用药错误、一起使用不当、粗心大意等。
3.1.2 患者因素 神经外科患者进场会存在狂躁、抑郁等临床症状，在临床治疗中的依从性较差，输液中常见管路滑脱、坠床等事件，患者的资质能力较差，消极情绪严重，抵触治疗[2]的现象十分明显，对护理干预的开展造成一定的困难和影响。
3.1.3 压疮 神经外科患者常因肢体功能障碍，如偏瘫、昏迷、无自主活动，喂食流质导致营养不良而全身抵抗力低下，大小便异常浸渍皮肤，以及应用约束过久或手术时间过长形成。
3.1.4 坠床、跌倒、碰伤 神经外科患者多伴有意识障碍，如脑外伤狂躁，术后患者意识未清，肢体功能障碍者翻身时肢体运动不协调等都可导致坠床发生；脑肿瘤患者癫痫突然发作易碰伤，患者肢体功能未恢复而急于下床活动，走路时穿硬底鞋等原因都可导致患者跌倒、碰伤。
3.1.5 烫伤 由于患者肢体循环功能欠佳，且肢体感觉迟钝，常有亲属擅自用热水袋为患者保暖发生烫伤，尤其是偏瘫患者感觉缺失，不能感知温度且无法移开肢体更易发生烫伤；红外线治疗时温度、距离调控不当也容易造成烫伤。
3.1.6 管理因素 经研究调查显示，护理人员的正常班次是发生护理不良事件的高发阶段，主要是由于护理人员在正常班次的工作量大、临时医嘱多、护理工作时间长等。
3.2 护理不良事件的解决对策
3.2.1 护理人员方面 要提高护理人员的知识水平和操作技能，在院内定期对护理人员进行考核，提高其警惕性。加强对护士的集体教育和培训，新型设备的使用培训和处理紧急事件的能力锻炼。提高护理人员的敬业精神和责任感，加强对患者的巡查，及时解决出现的问题。神经外科大部分患者处于昏迷、失语、偏瘫、大小便失禁、长期卧床等状况，基础护理工作繁重，专科护理技术性强，护理不当易发生并发症，造成患者经济和身体上的负担，增加医患纠纷。因此，工作中应重视基础护理，强化专科护理，每天做好晨、午、晚间护理，保持床单元清洁、整齐、舒适。行动不便的患者应协助擦浴、更衣、翻身、锻炼、搬运、翻身，活动时无拖、拉、拽等动作，危重患者尽量做到五洁（头发、口腔、皮肤、会阴、肛门）、三短（头发、胡须、指耻甲）、三无（无坠床、无压疮、无烫伤）。
3.2.2 患者方面 加强对患者的健康教育，减轻患者的心理负担和消极情绪。告知患者家属正确的陪护方式，帮助监管患者。做好约束带的使用，松紧适宜，加强与患者家属的交流，稳定患者家属的不良情绪。
3.2.3 管理方面 合理安排护理人员正常班次的工作流程[3]，加强护理人员的安排，避免护理人员长时间的超负荷工作。定期对护理人员进行护理质量的检查和督促。
3.3 体会 神经外科患者在护理过程中出现护理不良事件是临床十分常见的问题，加强护理人员的护理知识水平和技能管理对于防止不良反应事件的发生具有重要意义。由于护理人员的工作疏忽或患者的自身原因导致的长期卧床、肢体功能障碍、视力影响的不良事件，十分容易产生医患纠纷。为避免此类事件的发生，有效的保证患者的安全治疗和有效恢复，医院要加强对患者和家属的健康教育，加强沟通，及时反映患者的情况和可能发生的危险。并且在日常的护理管理中加强特殊时段药物使用的管理[4]，严格的遵照医院的各项制度，加大监督检查力度，建立好贵重应急设备的管理档案和使用维修手册等。
参考文献
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一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）
二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低
三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷
1、护理事故-----定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。
2、护理事故分类：
分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；
2)、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
3)、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
4)、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的
3、护理差错----定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。
4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1)、一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2)、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者
5、护理缺点（陷）----定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
四、临床常见护理不良事件类型：
1、护理缺陷：
□医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷
2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎
3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤
4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱
5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤
五、不良事件分级: 1)、警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2)、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3)、未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。4)、隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件的危害
增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉
六、不良事件报告方式：
强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因
自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。政府卫生主管部门主办倡导自愿主动报告
七、建立不良事件上报系统：
1）.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统
2、）建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率
八、主动上报护理不良事件激励机制：
1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励 4）、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面 5）、主动上报不良事件的意义：
1）保证——病人安全、2）减少——护理不良事件和护理缺陷、3）分享——相关信息4）建立健全——自愿报告机制
九、不良事件上报范围：(1)已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。(2)濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。
（3）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理 意外不良事件----护理部，药品不良反应事件-----药剂科
职业暴露事件和院内感染事件--------院感办，医疗器械不良反应事件-------设备科 输血反应事件------输血科，医疗纠纷事件-------医务部
十、不良事件上报程序：(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时填报《护理安全不良事件报告单》签字后上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、、护理部、医务科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理安全不良事件报告单》及时上报护理部。
十一、科室分析讨论： 1、1周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会，查找问题的缺陷、分析原因、制定整改措施。
十二、护理不良事件分类：
1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮 2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤，如，用药错误，管路滑脱 2）、不良事件防范措施：
1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理8.设立经验分享日，从经验教训中学习）
2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。
4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。
5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。
6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。
7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。
8、工作人员不良习惯。
9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。
10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。
11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。
13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。
14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。
15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。
三、整改及防范措施
1、在护士长例会上反馈，引以为戒。
2、增加护士，新老搭配排班。
3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。
8、加强沟通，掌握患者病情。
9、加强管理，落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。
11、带教老师严格带教，加强学生管理。
12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。
13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。
【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理
护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。
1.2方法
1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。
登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。
登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。
1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。
1.3 统计学处理
本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。
3 討论
2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。
本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。
参考文献
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[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.
1 护理不良事件的定义
护理不良事件即和常规治疗护理所产生的预期结果相异的非正常事件。在美国, 护理不良事件即为和护理相关的伤害, 其主要是指诊疗护理期间, 任何可能影响患者治疗时间、治疗结果、增加患者痛苦及负担、导致医疗纠纷发生的事件。比如, 患者在住院期间出现烫伤、跌倒、用药错误等现象均属于护理不良事件。护理不良事件主要包含两类, 第一, 不可预防的不良事件, 其主要是指正确护理行为所引起的不可预防性损伤;第二, 可预防的不良事件, 其主要是指护理过程中因缺乏有效的防范措施或设备故障等原因而引起的损伤。
2 护理不良事件报告系统的作用及分类
2.1 护理不良事件报告系统的作用
护理不良事件报告系统是一种管理工具, 其主要目的是通过行之有效的管理实现预防不良事件再次发生的效果。医疗护理工作的内容较为繁琐, 其所要承担的死亡及伤害风险也相对较高, 若有不良事件发生, 往往会对患者及其家属造成严重的影响, 同时也会给护理人员造成较大心理负担。不良事件报告系统的建立就是为了及时发现组织中存在的不安全因素, 并通过对不良事件的分析研究, 制定行之有效的预防措施, 从而防止相同事件再次发生[2]。
2.2 护理不良事件报告系统的分类
护理不良事件报告系统主要包含两种, 一是强制性报告系统, 二是自愿性报告系统。对于医疗机构中发生的严重风险事件及意外事件通常要实行强制上报, 其主要作用是为了对相关人员的行为责任进行约束;而对于不会对患者造成伤害或伤害性较小的行为差错, 则通常实行自愿报告系统。
两者的不同之处在于自愿报告系统是以非惩罚性及保密性原则为基础, 报告不良事件的机构及个人不会受到惩处。然而此种类型的报告系统也存在一定的弊端, 据调查, 超过一半的护理人员在发生一般性差错后往往会依据具体情况考虑是否上报, 这也就在一定程度上增加了差错重复发生的几率。因此, 必须要对原有的不良事件上报系统进行改进和完善。
3 护理不良事件报告系统改进的主要措施及成效
医疗机构要合理的转变原有的管理理念, 将护理不良事件的被动报告形式逐渐发展成为主动报告, 将管理的重点从处罚相关人员转移到事件流程管理上, 同时还要转变原有的明示相关科室及责任人的管理方式, 不公布个人信息[3]。由于无罚则、不记名的管理方式中还存在有一定的弊端。因此, 为确保相关责任人能深刻的认识到自身的错误, 达到提升主动上报率, 完善自愿报告制度的目的, 医疗机构还要加强对以下几个方面的重视。
3.1 加强对安全教育的重视
医疗机构要加强对护理人员安全教育的重视, 定期组织护理人员进行安全教育, 逐渐增强护理人员的安全意识, 从而改变其原有的被动接受安全管理检查的行为, 使其自觉的对护理安全进行维护。安全教育要以确保患者及工作人员生命健康安全为主, 对导致不良事件的不安全因素及原因进行分析, 从而有效的激发护理人员的兴趣, 使其积极主动的进行学习。
3.2 增强护理人员的法制观念
医疗机构在日常管理过程中加强对依法管理的重视, 将相关法律法规落实到位。同时医疗机构可聘请专业的法律顾问来对护理人员进行教育, 从而有效的提升护理人员的法律意识, 防止由于护理人员缺乏法制观念而导致护理缺陷的发生。
3.3 加强对护理人员专业理论及技能培训的重视
医疗机构要定期组织护理人员进行相关理论及技能培训, 同时还可派遣表现优秀的护理人员到其他先进机构进修学习。此外, 医疗机构还要建立严格的考核制度及奖惩制度, 对考核成绩优秀者要给予相应的奖励, 对考核不合格者则要给予其相应的惩罚, 从而有效的增强医护人员学习的积极性和主动性。另外, 医疗机构还要组织技术练习, 使护理人员在实践操作中掌握更加规范、标准的操作方式。
该院通过以上几种措施的应用, 对原有的护理不良事件报告系统进行了有效的改进, 并取得了良好的效果。通过对不良事件的分析研究, 从护理人员、规章制度等各个方面探讨导致不良事件发生的原因, 有效的避免了同类事件再次发生的几率。该院2011年共有26例不良事件发生, 发生原因多为患者跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中患者年老体弱4例, 人为因素2例, 流程因素13例, 制度原因2例, 仪器故障1例、患者情绪因素2例, 场地2例, 其中16名护理人员的自动上报, 其自动上报率为66.7%;2012年共有14例不良事件发生, 原因多为输液外渗、跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中人为因素1例, 患者年老体弱2例, 穿刺部位不易固定2例, 制度因素8例, 患者情绪因素1例, 其中12名护理人员的自动上报, 其自动上报率为85.7%, 护理不良事件自动上报率较上年明显提高。
4 结语
护理不良事件的发生率是反映医疗机构护理质量及护理管理水平的重要标准, 该院通过加强安全教育、增强法制观念、加强对护理人员专业技能教育等方式对护理不良事件报告系统的改进, 有效的降低了护理不良事件发生率, 提高了护理人员不良事件自觉上报率, 为护理治疗的提高及护理安全提供了有效的保障。
摘要：为提高收集的医疗安全信息的完整性、加强医疗安全管理, 同时确保主动自愿报告系统能得到切实有效的实施, 该院对不良事件上报系统进行了有效的改进, 并取得了良好的成效。
关键词：护理不良事件,上报系统,改进
参考文献
[1]李彦兰.该院不良事件主动上报系统的建立与问题分析[J].北方药学, 2012, 9 (1) :134-136.
[2]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 3 (12) :190-192.
电话：***； 地址：四川省资阳市建设南路一段165号；
儿科护理不良事件分析及护理对策
杨霞
四川省资阳市雁江区中医院 儿科
641300
[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。[关键词]儿科；护理；不良事件；原因
Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric
[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures
our
hospital, of
explore nursing management.MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion.Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.[keywords] pediatric;nursing;adverse events;cause
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。资料与方法 1.1 一般资料
搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。1.2 研究方法
回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。1.3 不良事件类型
如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。
表1 24例护理不良事件类型分析
不良事件类型
例数（n）
所占比例（%）医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应
坠床 摔伤 原因分析 5 4 3 2 2
33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3
2.1 儿科工作环境复杂（5例，占20.8%）
儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。2.2护理人员缺乏沟通技巧（3例，占12.5%）
护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。2.3 护理人员责任心不强（6例，占25.0%）
由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。2.4 护理人员自身业务能力不过硬（8例，占33.3%）
护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。
2.5 护理管理存在缺陷（2例，占8.3%）
医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。3 对策
3.1 加强护理安全管理
医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。3.2 优化人力资源配置
不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。
3.3 为护理人员创造良好的工作环境
首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。3.4 加强护患沟通
护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。3.5 加强对护理人员的培训力度
加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。
结语
护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。
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[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114．
[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等.44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600．
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第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见06-11
输血不良反应及护理06-20
药品不良反应和医疗器械不良事件报告制度11-05
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输血不良事件分析10-20
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