糖尿病下肢血管病变是糖尿病严重的并发症, 糖尿病足是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果, 严重者需截肢, 甚至死亡[1]。糖尿病足患者往往糖化血红蛋白和血糖均控制不佳, 大多数高于正常水平, 且常见合并其他微血管病变如糖尿病性视网膜病变等并发症, 固糖尿病引起的下肢血管病变发生率较高, 下肢截肢率大约是较正常人的5~10倍[2]。目前糖尿病足的治疗包括在控制血糖的基础上加强局部换药、抗感染、改善血液循环等支持对症治疗, 但往往效果不理想、病程长。近年来, 随着DSA血管介入技术的发展, DSA技术应用于糖尿病足患者的治疗在临床上日益推广。该文从2015年8月—2016年8月, 对该院38例糖尿病严重下肢血管病变合并糖尿病足的患者进行了下肢血管介入治疗, 取得了良好的效果, 现报道如下。
38例中男23例, 女15例;年龄37~82岁, 平均59.5岁, 糖尿病病史4~20年。下肢血管超声检查均有不同程度的节段性狭窄。闭塞及足部病变, 确诊为糖尿病下肢血管病变合并糖尿病足。其中足部溃疡前期6例, 湿性坏疽22例, 干性坏疽10例。
38例患者介入治疗前、后作自身对比。
治疗方法:下肢血管造影38例, 行球囊扩张术12例, 行球囊扩张+支架植入术10例。10例血管狭窄程度<50%, 未予球囊扩张。6例因血管狭窄程度严重或堵塞长度过长, 球囊无法通过, 未能行扩张术及支架植入。
术前使用常规伤口换药、抗感染、测量下肢血管内径和下肢血管超声检查。并进行经皮氧分压测定, 同时观察患者患侧肢体皮肤温度、颜色, 溃疡创面的肉芽生长情况。同样是相同的38例患者, 在行下肢血管介入后当天至第2天, 观察患侧肢体皮肤温度、颜色, 行经皮氧分压测定。第3天以后复查下肢血管超声。
38例行下肢血管造影的患者, 12例行球囊扩张术, 术后当天观察患侧足部皮肤温度温暖, 颜色改善。第2天复查经皮氧分压均有不同程度改善, 平均提高15~20 mm Hg。10例行球囊扩张+支架植入术, 近期效果与单纯球囊扩张术相似。但溃疡创面肉芽比单纯球囊扩张术患者生长更好。10例血管狭窄程度小于50%, 未予行球囊扩张。6例因血管狭窄程度严重或血管堵塞长度过长, 球囊无法通过, 未能行扩张术及支架植入。16例未行球囊扩张术的患者, 足部皮肤温度、颜色改变不明显。复查经皮氧分压, 得分均不如球囊扩张组患者。平均搞高5~10 mmhg。溃疡创面肉芽生长无明显改善。见表1。
(1) 术前常规换药。按糖尿病足一般常规换药, 观察伤口的肉芽生长情况。 (2) 术前做好健康教育, 讲解手术的必要性和预后, 增强患者的信心。 (3) 术前配合医生做好各项检查, 检查患肢的经皮氧分压及血管超声, 初步判断患肢的血供情况。 (4) 术前日常规做好术侧肢体及会阴部备皮, 禁食期间注意监测患者血糖, 预防低血糖的发生, 必要时补充液体。
(1) 予心电血压监测, 注意预防因迷走反射而引起的心率减慢。 (2) 观察术侧肢体穿刺点是否渗血。术侧肢体保持12 h伸直制动。 (3) 密切观察术侧肢体的足背动脉搏动情况及皮肤颜色、温度等变化。观察糖尿病足伤口的肉芽生长及愈合情况。复查下肢的经皮氧分压, 与术前的结果相比较。
糖尿病下肢血管病变是糖尿病患者较早出现的并发症。据报道2型糖尿病确诊时, 8%~10%的患者有明显的下肢血管病变, 50岁以上的2型糖尿病患者下肢血管病变的发病率为25%~30%[3], 糖尿病足更是严重的血管病变。糖尿病足伤口愈合慢, 病程长, 花费时间和金钱多。容易使糖尿病患者失去治疗的信心。
常宝成等人[4]的研究表明, 在我国糖尿病足的患病率高达21.2%, 因糖尿病足而进行截肢的数量也在逐渐上升。DSA诊疗技术是目前血管狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准, PTA用于糖尿病下肢血管病变以及糖尿病足的治疗方面的突出优点在国内外的均有研究报道。PTA开通闭塞或狭窄的血管后使病变下肢恢复正常供血, 并且可以最大程度上避免截肢, 明显降低致残率。另外, 在长短动脉病变患者中应用血管内球囊扩张成形技术, 使动脉破裂和夹层形成的发生率明显降低, 取得了较为满意的治疗效果。在PTA的基础上结合支架植入术, 挤压和压迫多斑块的管壁, 机械固定和扩张病变血管, 使闭塞的血管重新开通, 又进一步维持病变下肢供血, 提高治疗效果。
传统的糖尿病足溃疡换药处理, 只是使用生理盐水清洗, 外加用各种敷料, 肉芽生长缓慢。如果不解决下肢血管缺血缺氧的状态, 是很难达到完全愈合。下肢血管介入手术, 通过导丝直接到达血管狭窄部位, 用球囊扩张血管, 使血流再通, 肢体远端恢复血供, 缓解远端肢体缺血缺氧, 起到立竿见影的效果。手术当天, 患者肢体疼痛发麻等临床症状可在数小时内缓解, 因缺血缺氧造成的糖尿病足部溃烂也随着血管的再通而逐渐愈合。与传统的药物治疗相比, 行下肢血管介入治疗的患者, 足部血供、温度、颜色均有明显改善。经皮氧分压结果表明, 行下肢血管造影+球囊扩张术+支架植入术, 可以起到立竿见影的功效。
目前对于糖尿病足病的治疗方面, 注重应用各种技术进行综合治疗, 主要治疗方法包括物理、药物等在内的内科治疗:控制血糖、血脂、血压, 戒烟, 保温, 理疗, 适当的锻炼以及应用扩张血管的药物、抗凝血的药物和抗血小板的药物;对于已经发生肢体坏死并且经久不愈的患者, 该院中医外科使用中药外敷的方法, 取得了很好的疗效;外科手术治疗:应用包括动脉内膜剥脱术、血管移植术等外科手术是血管再通或桥接血管, 使缺血的肢体恢复血流, 也就是传统的外科开刀手术;介入治疗:也就是经皮腔内血管成形术, 是一种微小创伤的手术, 通过在患者大腿根部穿刺扎针, 借助特殊的导丝、导管和专用球囊 (一种专门用于血管再通的可充气球囊) , 打通狭窄、闭塞的自身血管, 在必要的时候还可以放置记忆合金的血管支架, 使长期缺血的肢体得到充足的血液供应。随着介入治疗技术和介入材料科学方面的发展, 部分DSA技术先进的医疗机构可以开通整个下肢甚至包括足部的病变动脉, 可以保证足部的血液供应, 在血液可以供应的基础上其他治疗方法可以得到事半功倍的效果。糖尿病足血管介入治疗的优点包括: (1) 疗效确切, 据相关文献报道, 糖尿病足介入治疗的成功率已经达到91%~96%; (2) 患者依从性高, 所微创手术, 患者痛苦少, 术后恢复较快 (手术后第二天就可以下地活动) ; (3) 安全性高, 手术并发症少, 目前无报道因手术并发症死亡病例, 反复治疗同样安全有效; (4) 治疗后大大减低了截肢率, 糖尿病足介入治疗病例, 截肢率约4%, 传统治疗病例截肢率却高达34%; (5) 尽量早应用介入治疗开通血管, 确保下肢血管供血, 患者的获益越大; (6) 术中使用局部麻醉, 不良反应小, 更加适用于年老、体弱的患者。
综上所述, 介入治疗能使糖尿病患者的下肢缺血性病变得到明显的改善, 而且在临床实际治疗中安全有效, 手术并发症少, 在临床上可以推广。
摘要：目的 评价下肢血管介入对糖尿病严重下肢血管病变合并糖尿病足的预后情况。方法 38例2型糖尿病伴严重下肢血管病变并有不同程度糖尿病足的患者, 分为治疗前组及治疗后组, 做自身对比。观察38例患者治疗前后的足部皮肤温度、皮肤颜色、足部溃疡愈合情况及经皮氧分压的变化。结果 治疗后组临床症状、下肢动脉血管内径、溃疡愈合情况、溃疡愈合时间、经皮氧分压均明显改善。结论 糖尿病足患者行下肢血管介入手术治疗与防护结合, 可以降低患者病残率达到满意的效果。
关键词：糖尿病足,下肢血管介入,经皮氧分压
[1] 卞丽香, 宋开兰, 孙秋英, 等.下肢血管介入对糖尿病下肢血管病变合并糖尿病足的临床价值及预后.医学影像学杂志, 2007, 17 (10) :102007.
[2] 潘长玉, 高妍, 袁申元, 等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J].中国糖尿病杂志, 2001, 9 (6) :323-326
[3] 王爱丽.糖尿病下肢血管病变治疗的新手段[J].国外医学内分泌分册, 2004 (25) :430-432.
[4] 常宝成, 潘从清, 曾淑范.208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J].中华糖尿病杂志, 2005, 13 (2) :129-130.
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