危重症患儿气管插管拔管后喉头水肿的护理

气管插管是保持危重症患儿呼吸道通畅的必要手段, 但是由于气管插管的机械刺激, 喉头水肿也成为气管插管拔管后常见的并发症, 一旦发生喉头水肿将再次危及患儿的生命, 因此预防和减轻喉头水肿对减少危重症患儿再次插管和降低死亡率起着重要作用。2010年6月—2011年6月在该科PICU行气管插管术后发生喉头水肿的危重症患儿20例, 经过综合治疗及护理, 无一例再次气管插管, 效果满意, 护理体会报道如下。

1 临床资料

20例患儿, 其中各种疾喘憋性肺炎并发心衰8例、病毒性脑炎5例、格林巴利综合征3例、有机磷中毒2例、化脓性脑膜炎2例。年龄6个月~12岁, 插管时间4.5 h~6 d, 拔管后均发生不同程度的水肿。

2 护理

2.1 做好拔管前的准备工作

气管插管时根据患儿年龄选择型号和软硬度合适的导管, 动作熟练, 轻柔准确, 避免反复插管造成刺激。拔管指征:当患儿自主呼吸规律;吞咽功能正常;感染已控制, 无肺不张, 咳嗽有力;中枢神经系统功能及血液循环系统功能基本稳定;吸入30%氧的情况下血气分析正常时, 给予拔管。拔管前12 h常规静点甲基强的松龙2 mg/kg, 预防拔管后喉部出现炎性渗出, 给予充分拍背, 吸净气管及口鼻部的分泌物。吸痰动作轻柔、准确, 不超过

15 s。

2.2 雾化吸入

2.2.1 雾化吸入的方法

喉头水肿最关键的处理方法是雾化吸入盐酸肾上腺素。拔管后立即半卧位, 氧气吸入, 一旦出现吸气性呼吸困难、声音嘶哑、喘鸣等喉头水肿症状立即给予盐酸肾上腺素1 mg加生理盐水1 m L使用LCD简易雾化吸入器行氧驱动雾化吸入, 流量6 L/min, 每30 min 1次, 以后根据病情每4 h延长至每6 h直至喉头水肿消失。

2.2.2 雾化吸入注意事项

做好宣教工作。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响, 儿童哭吵时吸气短促, 药雾微粒主要以惯性运动方式留在口咽部, 而且烦躁不安也会使面罩不易固定, 因此最好在安静状态下吸入[1]。对于配合较差的患儿给予温和的镇静剂如水合氯醛保留灌肠。保证雾化吸入治疗的效果;掌握LCD简易雾化吸入器正确的使用方法。雾化器不能倾斜过度, 所以最好选择坐位, 婴幼儿选择半坐卧位。对于不能随便改变体位的患儿可抬高床头30°。面罩的上缘要贴近面颊部, 防止雾化液造成患儿的眼结膜的损伤。对于年长患儿, 护士应该耐心讲解动作要领, 嘱其缓慢地吸气、呼气以使雾化效果得到保证。

2.3 密切观察病情变化

密切关注患儿的呼吸状态, 注意心电监护下呼吸的频率及波形的变化, 仔细听诊双肺呼吸音, 监测血氧饱和度, 并及时做血气分析。备好抢救物品及呼吸机装置, 做好随时抢救及二次插管的准备。

2.4 保证营养

危重症患儿拔管后由于喉头水肿的存在会出现呛咳, 采用的方法是先禁食6 h, 然后根据情况, 呛咳不明显者先给予少量流质饮食, 呛咳严重者或较小患儿可给鼻饲喂养。

3 讨论

喉头水肿是气管插管患儿拔管后常见并发症, 小儿特殊的喉部结构如喉腔狭窄、黏膜下组织及弹力纤维疏松等原因使得喉头水肿也容易发生, 在诸多的并发症中, 喉头水肿或声门下水肿是儿童最常见的并发症[2], 这是由于小儿环状软骨不像声带一样能伸展, 是上呼吸道最狭窄的部位, 气管导管很容易通过声带, 但有可能卡在环状软骨处压迫气道粘膜, 小儿粘膜柔弱, 富有血管及淋巴组织, 稍有创伤或炎症就可发生水肿[3]。该部黏膜水肿仅1 mm2时即可使气道面积减少65%[4], 当喉部充血水肿时, 组织肿胀1 mm2即可使声门入口处面积狭窄35%[5]患儿躁动, 导管活动度过大等因素对局部黏膜造成损伤, 易发生喉头水肿[6]。此外, 由于插管时为防止漏气, 禁闭声门而选用较大插管也加重了喉部损伤的因素。通过有效的预防、治疗和护理措施, 可以减轻喉头水肿的发生和发展, 保证患儿的生命安全。

摘要：为探讨危重症患儿气管插管后喉头水肿的护理方法, 对20例喉头水肿患儿的临床资料与护理措施进行回顾性分析, 认为适时吸痰, 合理的肾上腺素雾化吸入, 加强雾化吸入细节的护理以及合理营养可以减少喉头水肿的发生。

关键词：气管插管,喉头水肿,护理

参考文献

[1] 申昆玲, 李云珠, 李昌荣, 等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识[J].临床儿科杂志, 2011, 29 (1) :86-88.

[2] 徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2009.

[3] 刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1997:554-556.

[4] 赵祥文.儿科急救医学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:238-239.

[5] 樊寻梅.实用儿科急救医学[M].北京:人民卫生出版社, 1994:225-226.

[6] 葛文彤, 周兵, 韩德民, 等.影像导航下的鼻内镜手术[J].中华耳鼻咽杂志, 2004, 17 (3) :64-65.