ICU护士对临终护理体验的质性研究

摘要目的探讨急危重症科(Intensivecareunit，ICU)护士对临终护理的体验，为促进高质量的临终护理提供参考。方法运用质性研究中的现象学方法对11名ICU护士进行半结构式的深度访谈，运用Colaizzi7步分析法对访谈结果进行整理分析。结果共提炼出5个主题：复杂情感的交织、领悟临终护理知识的重要性、感知人文素养的必要性、科室设备的匮乏、临终护理开展的困扰。结论ICU护士对于临终护理的体验呈现出多维度的模式，医院应关注护士身心健康，加强临终护理相关知识的教育和培训，使护士在护理过程中不断增强自身预见性思维的能力，强化护士的人文素养，实施开展灵性照护，完善标准化服务，从而为临终患者提供更好地照护。

关键词重症监护室;临终护理;护理体验;质性研究;护理

急危重症监护室(Intensivecareunit，ICU)的主要目标是稳定患者的病情和挽救患者的生命，然而随着科学技术的进步，ICU患者的死亡率仍然呈现持续上升的趋势[1-2]。此外，我国医学疾病谱的改变使得人们越来越关注临终与死亡的问题，很多患者在面临生命的尽头通常选择拒绝维持生命功能的治疗，使得临终护理逐渐成为一种社会性的需要;因此，ICU护士的角色也逐渐从维持患者生命功能转为临终护理[3]。临终护理作为一种社会文化现象越来越受到重视[4]。正确的临终护理知识、技能以及态度，将直接影响临终患者的生命质量[5-6]。因此，本研究从临终护理的角度，深入了解ICU护士在临终护理方面的体验与感触，为促进高质量的临终护理提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象采用目的抽样法，抽取济南市2所三级甲等医院ICU护士为研究对象，进行个人的半结构式深度访谈。纳入标准：自愿参加本调查研究;ICU护理工作年限≥1年;具有良好的语言表达能力。排除标准：ICU护理管理者。样本量以资料饱和为为主，最终纳入访谈对象11名。研究对象的一般资料，见表1。

1.2.1资料收集根据研究目的和相关文献的查阅，向相关的护理专家征求意见，对2名ICU护士(非本次研究对象)进行预访谈后，最终确定访谈提纲，包括(1)在照顾临终患者过程中，您都会想到什么?(2)在ICU照顾临终的患者，您都有哪些感受?

(3)在ICU的护理工作中，您感觉是困难的还是容易的?您是如何体验这个过程的?(4)在遇到困难的时刻，您是如何应对的，需要什么来支持您的工作?(5)您对当前临终关怀持怎样的态度，对于今后良好的临终护理工作的开展又有什么意见或建议?同意参加的护士选择恰当的访谈时间和地点，并进行录音，每次访谈时间为30～40min，并在访谈结束24h内将录音转换成文字。

1.2.2资料整理与分析访谈录音全部转化为文字后，采用Colaizzi现象学资料7步分析法进行整理[7]。转录时一定要反复聆听录音并对录音资料进行分析，仔细回忆当时的场景，确保内容分析的准确性，从而提炼出主题。

1.3伦理问题本研究遵循知情同意的原则，在访谈前向调查对象解释本次研究目的和方法，且所有资料仅作为本次研究之用。

2结果

2.1主题1：复杂情感的交织大部分访谈对象表明在照顾临终患者通常会感受到残酷和温情。ICU临终患者(特别是年龄小的患者)在与护士建立良好的关系后，他们的离去会对护士的心灵造成更大的创伤。N8：“那是个让人心碎的回忆，记得当时患者呼吸已经非常困难，必须使用呼吸机治疗，他的生命也可能随时会离去，但是他担心的不是自己却是治疗费用的问题，我感觉很无力。”N6：“他们中有的是年华正茂的青年，还有美好的未来可以去享受，有的则是迟暮之年，可是无论哪一种都能感觉到生命的残酷。”N9：“一个老爷爷，80多岁了，在这住了半年之久吧，他家属每天来看望他都会带一个录音机，是老爷爷的孙女给他弹琴的声音，每天都不断更新，还会喊着‘爷爷，爷爷，你快点回来’……”生命是残酷的，但是在残酷中也能看到一丝温情。N4：“抗击疫情的那段时间，我见过太多生命的离开，记得一位67岁的大爷，生命的最后健康都已经亮起了红灯，却还在问我自己的老伴现在情况怎么样?那个时刻我的心情是沉重的(痛心)。”

2.2主题2：领悟临终护理知识的重要性ICU患者病情变化快，受访的ICU护士表示只有具有较强的临终护理知识储备能力，并将其转化为提升护理水平的有效工具，才能对患者进行更加全面综合分析和判断，继而采用预见性的防范措施，可以减少并发症的发生，降低护理的风险。N5：“我通常会想除了掌握良好护理技术，我还可以采取什么样的方式来减轻患者临终前的疼痛，但我知道关于临终护理的知识太少了。”N2：“人工气道的护理在ICU患者中尤为重要，像机械通气是改善患者呼吸功能的重要手段，护理人员对口腔护理的了解程度是预防患者相关性肺炎的关键，这些都是靠有经验的老师告知我们相关的注意事项。”N7：“以前也是了解过临终护理这方面的知识，但都是好多年以前的，现在都是自己买书学”

2.3主题3：感知人文素养的必要性由于ICU临终患者的特殊性，人文素养对于患者的生命质量显得尤为关键，我们不仅需要关心患者的躯体健康，同时要为老人提供各种支持和关怀给予，提供给患者最好的护理服务。N3：“践行以人为本的理念，像照顾自己的亲人一样去照顾患者，不管从哪个方面来说，对患者都是有益的。”N11：“我们铭记南丁格尔的誓言，任何生命都是平等的，即使是在没有家属的监督情况下，我们依旧尊重患者，严格规范的实施整体护理流程，让患者在生命的终点充满温暖”。N9：“对于患者的治疗我们从来不会松懈，都是尽心尽力做好自己的本职应该做的工作，也会时刻关注着他们，进行一些肢体的接触和语言的呼唤。”

2.4主题4：科室设备的匮乏受访者表示基础设施是保证服务质量一个极其重要的因素。N1：“科室没有为临终患者及家属设立宗教信仰或精神寄托的场所。”N10：“患者在生命的末期，我们根本没法确保患者家属能够在舒适的条件下陪同患者走完人生的最后一程。”N8：“所有的患者都在一起，没有专门针对临终患者的病房，他们只能在充满噪音设备的环境中。”

2.5主题5：临终护理开展的困扰由于我国伦理观念、文化和风俗的不同，家属对于临终护理的相关概念知之甚少，护士工作的繁忙，家属的不理解和不支持，使得临终护理的实行遇到很大的阻碍。N6：“很多患者他已经是处于心衰的终末状态，再治疗下去已经是毫无意义了，患者也没有机会决定他们的生活，家属还执意进行抢救。”N9：“也不管患者还有没有希望，他们就是想再继续治疗，再试着挽留一下，这无疑会给患者造成更大的身体伤害和痛苦。”N10：“有时候病房会特别忙，有人病危了，我们不得不去帮助我们的同事，从而使我们不能够有时间关注患者的家庭(例如耐心细致的回到患者家属的问题，营造恰当的氛围和环境)，这个时候就我发现和家人打交道比和患者打交道更困难。”N7：“可能有些家属对当前医疗水平望值太高，根本不接受患者的死亡，无理纠缠。”N11：“他们都住在一个房间里，这个患者走了，直接会有其他患者进来，根本没法很好的安置其患者及家属的情绪。”

3讨论

3.1开展心理干预，加强情绪管理本研究发现，ICU临终护理的护士作为护理队伍中的特殊群体，由于常常面对临终患者无法控制的痛苦症状、患者即将死亡的客观现实等种种负性体验，从而导致其身体应激能力下降和负面心理的产生;尤其是在工作中长期接触相关的死亡会导致护士经历身体、情感和精神上的倦怠，如果不采取有效的措施实施干预，他们可能会继续经历身体和情感上的疲惫[8]。因此，医疗卫生机构应关心从事临终护理的护士，及时发现其心理问题，针对有情绪问题的临终护理人员，有计划的组织开展情绪知识讲解，实施针对性的辅导干预，予以帮助和心理疏导[9]，以增强护士的适应力和自怜心，从而为护士筑建心理免疫的“堤坝”，增强其心理“抗震”能力，以积极、健康的态度对待患者，促使临终护理工作的顺利开展。此外，还应鼓励ICU护士要学会自我表达，在日常生活中采取合理的方式进行情绪的宣泄。

3.2完善知识储备，培养预见性护理思维研究[10]显示，预见性思维在护理干预对于疾病不良事件的发生起到重要的预防作用，护理人员通过科学的手段对患者实施全面评估，可有效提高护理服务的质量和满意度。本次访谈中，大部分受访者认为临终护理过程中，临终护理知识是重要的，只有在掌握丰富的临终护理知识和精湛的技术前提下，才能在实践中培养自身的预见性思维，不断探索出最佳护理途径，有效促进患者的舒适。蔡琴等[11]研究表明，在临终护理实践中运用所学知识对病情进行预见性的辨别，主动应用科学的方法查找护理隐患并分析原因，采取积极有效的护理措施，消除人为因素，有利于提高临床护理质量。因此，医院可以定期实施关于临终护理的科学研讨会，同时加强对护士专业理论知识和技能的培训，在进行护理查房时，培养护士的病情观察能力，对患者的病情变化及时展开针对性的讨论，变被动工作为主动工作，逐渐形成预见性护理思维，从而使临终护理的服务质量得到提升。

3.3坚持以人为本，强化人文素养人文素养的灵魂是以人为本，表现对人的尊重、命运的维护和关切[12]。作为直接面对死亡的护士，如何满足临终患者的基本需求，帮助临终患者减轻痛苦、消除恐惧，提高其临终生存质量，是护士必须具备的素养[13]。本研究显示，在面临临终患者的死亡，护士大多对患者表现出浓烈的同情心，这种同情心也会在强烈的人文精神下转化为责任心，从而为患者提供更好的护理服务。人文精神是护理人员必备的职业素质，主张以人为本，强调人的价值和尊严，重视对人的关怀，寻求人的自由而全面的发展[14]。王锐等[15]研究表明，培养护士的人文素养，不仅是践行以患者为中心的优质护理服务理念，也是改善护患关系，缓解医患矛盾的重要保障。为更好地实施贯彻“急患者之所急，想患者之所想”这一理念，ICU应充分挖掘培养护士人文素养的多元化方式，为科室营造浓厚的人文氛围，培养护士关爱生命的淳朴情怀，使人文理念内化于心、外化于行，确立以患者为中心、尊重生命的宗旨。

3.4改变生死观念，实行灵性照护本研究发现，ICU护理人员实施临终护理的困扰与患者家属及其家庭成员缺乏精神支持、与家属沟通困难都有很大的关系。受传统讳死文化的影响，死亡观的教育在我国普及还相对较薄弱，覆盖率也相对较低，社会公众对于死亡通常是否定和回避的态度，认为抢救绝症患者是尽孝道的体现，从而忽视患者自身所承受的痛苦[16]。因此，ICU护士护理人员在充分尊重并理解人们的传统思想的基础上，站在患者及家属的角度为其考虑问题[17]。对于有宗教信仰的患者，可以满足其宗教信仰需求，提供僧侣祈祷、讲道或者进行宗教活动等[18]，为患者实施灵性照护，适时为患者及家属提供适宜的死亡教育，使其掌握死亡相关知识与技能，以便能与患者及家属进行有效沟通及死亡教育[19]。在与患者家属沟通过程中，要根据家属的文化阶层，采取合适的沟通方式，善于运用语言方面与非语言的方面的沟通技巧，在语言技巧上，谨记保持与家属的沟通是为临终患者是创造良好死亡的基础，也是灵性护理中需要面对的方面[20];非语言沟通过程中要时刻注意保持微笑和端庄的举止，让家属深入的认识和理解临终护理的内涵，从而改变其对死亡态度的认知。

3.5扩大政府财政投入，完善标准化服务当前，我国临终护理还尚处于起步阶段，服务内容不全面，资源配置明显不足，工作环境较差，无法有效地满足临终患者和家属的需求等是临终护理实施过程中的巨大阻碍。因此，要发挥我国政府的主导作用，加大政府对医院的财政力度支持，以增加临终护理相关人员数量和科室设备，完善临终护理病房，尽可能提高临终照护质量和家庭满意度[21]。其次，开展适合我国本土化的全科团队服务模式，以更加完整和专业的服务团队为临终患者提供优质化服务，并针对各项服务建立相应的收费体系，从而确保临终护理工作的开展更加规范。

综上所述，临终护理作为新时期提升医疗服务和护理服务的新概念，基于患者的生命末期，满足患者的需求，提供全方位的整体护理。本研究通过对ICU护士在进行临终护理的体验访谈中发现，护士往往面临多方面的问题和困扰。提示医院应关注ICU护士的身心健康，加强临终护理相关知识的培训，学习国外的先进经验，重视与患者家属的沟通，逐渐转变居民陈旧的死亡观念，从而给予临终患者更好地照护。

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