摘要综述清洁间歇导尿技术应用于宫颈癌根治术后尿潴留病人中的可行性、现状及护理干预。指出清洁间歇导尿技术在宫颈癌术后病人中还未得到有效推广，饮水计划的具体实施和导管的选择缺乏统一的规范，亟需大样本、多中心、高质量的随机对照研究和相关指南。
关键词宫颈癌根治术;尿潴留;清洁间歇导尿;综述
宫颈癌(CC)是最常见的妇科恶性肿瘤之一，根据发表在柳叶刀杂志上的《2018年全球宫颈癌发病率和死亡率估计值》显示，2018年大约有57万名名妇女患宫颈癌，近31万名妇女因宫颈癌死亡[1]。2020版英国妇科肿瘤学会(BGCS)指南预计2014年—2035年英国宫颈癌发病率将上升43%，届时每10万名女性中就有17例患病。英国癌症研究中心最近的数据显示，发病率的峰值年龄已降至25～29岁[2]。宫颈癌根治术(RH)即广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，现已成为治疗早期宫颈癌的经典手术[3]。近年来，即使神经保留手术得到了推广，但该术式的安全性及有效性依旧有争议[4]，故早期宫颈癌的首选术式仍为RH。而RH切除范围广，膀胱神经及宫旁组织会受到损伤，最终引起尿潴留的发生[5]。有研究表明，RH后尿潴留发生率较高，国内大致为7.5%～44.9%，国外为30%～85%[6]。尿潴留会引起严重肾损伤，严重影响病人生活质量，且尿路感染发生率往往与术后常规留置尿管有关。国内外研究表明，使用间歇导尿管可降低尿路感染的风险，也能提高病人的舒适度和生活质量[7]。间歇导尿有无菌和清洁之分，清洁间歇导尿
(CIC)是指在清洁条件下定时将导尿管插入膀胱，规律排空尿液的方法[8]。国际尿控协会将CIC推荐为治疗神经源性膀胱的金标准[9-10]。近年来，居家清洁自我间歇导尿技术(病人出院后在家自己行清洁导尿的方法)已经被广泛应用，通过护理人员的随访和持续跟踪，该导尿方式可提高病人的独立性和生活质量，现已得到大部分病人及家属的认可。现对CIC运用于RH后尿潴留病人中的相关研究进行综述，为临床实践提供思路和借鉴。
1CIC应用于RH后尿潴留病人中的可行性
1.1CIC在RH后尿潴留中的作用机制下尿路的膀胱和尿道括约肌在神经系统的协调下控制尿液的排放，而下尿路功能障碍(尿潴留)往往是RH后最常见的并发症[11-12]。研究者探究了其发生原因：RH属于盆腔手术，因盆腔中的神经丛分布广泛，子宫周围组织神经受损后，膀胱处于麻痹状态，进而影响逼尿肌收缩，造成膀胱活性不足，导致感觉丧失和排尿困难，使病人无法顺利地将尿液排出膀胱，最终导致尿潴留的发生，且膀胱压力升高，尿液易反流至输尿管造成肾脏损伤[13]。因此，RH术后病人需要借助导尿排空膀胱尿液，并尽快恢复最佳膀胱功能。CIC可根据正常的膀胱生理状态来控制尿液的排放，减少膀胱内压增高造成的上尿路损伤，促进病人早日自主排尿，是RH后尿潴留病人的首选排尿方法，这点与Mulder等[14]的研究结果一致。袁媛等[15]的研究结果显示，CIC可明显减少RH后病人尿路感染的发生风险和残余尿量的堆积，促进膀胱功能的恢复。所以，CIC能有效促进排尿、减少尿路损伤以及改善尿潴留的预后问题。此外，CIC也能避免带管生活的尴尬和不适[16]，防止心理障碍的产生，提高病人生活质量。
1.2CIC较留置尿管的优势宫颈癌术后病人因手术切口疼痛、心理因素及膀胱逼尿肌受损等原因，无法自主将尿液排出，故术后常规留置导尿管，以利于病人排尿。留置尿管虽能将尿液排出，但膀胱持续低压可引起尿液反流和医源性损伤[9]。有研究显示，留置尿管5d尿路感染的发生率达74%[16-17]。与留置尿管不同，CIC在膀胱功能恢复方面，能促进逼尿肌收缩，维持正常的膀胱内压和血液循环，尽早恢复膀胱功能，有效帮助病人养成自主排尿的习惯。占惠鸣等[3]的研究证实了该观点，该研究将76例宫颈癌Ⅰa～Ⅱa期病人随机、平行对照分为两组，研究组行CIC，对照组留置导尿，结果表明留置尿管组近一半的病人未恢复膀胱功能，而CIC组病人的膀胱功能全部恢复。也有学者的研究证实病人能轻松掌握CIC技术，缓解RH后引起的尿潴留[18]。综上所述，与留置尿管相比，CIC主要具有感染少、膀胱功能恢复快和操作简单的优势，在RH后的应用效果好。
2CIC的应用现状
2.1专科应用CIC技术起源较早，最初将其应用于1例多发硬化的女性病人，泌尿科医生Lapides于1972年就已提出了CIC的方法步骤[19]。近20年来清洁间歇导尿技术在全世界得到广泛使用，主要针对由脊髓损伤导致的神经源性膀胱病人。该技术在康复、神经、泌尿等专科得到快速应用和发展，现已有成熟的指南体系，有效缓解了由脊髓损伤、脑血管意外、多发性硬化、帕金森、周围神经病变、产后尿潴留等疾病所致的下尿路功能障碍。根据现有文献总结，将CIC应用于脊髓损伤后神经源性膀胱病人，有利于降低病人尿潴留发生率和促进膀胱功能的恢复，提高其生活质量。
2.2RH后的应用
2.2.1国内外CIC在RH后尿潴留的应用效果CIC在国内外有不同程度的应用，但总体来看，将CIC运用于RH术后尿潴留病人中的研究较少。邓媛丽等[16]将CIC应用于早期RH后病人膀胱功能恢复中的研究结果显示，在完成间歇导尿的27例病人中依从性好的有21例，间歇导尿天数为(14±12)d，证实了CIC能有效促进病人膀胱功能的恢复。高杰等[8-9，15]研究分析了居家自我CIC在RH后尿潴留病人中的应用效果，研究结果表明CIC技术的应用能降低泌尿系统感染发生率，减少膀胱残余尿量，加快RH后尿潴留病人的康复。陈忠平等[20]将CIC和卡孕栓联合以防治宫颈癌根治术后尿潴留，得出该方法能有效缩短术后住院和留置尿管时间，有利于防止RH后下尿路功能障碍。综合来看，以上研究均为实验性研究，都探讨了CIC在宫颈癌术后尿潴留病人的疗效，均得出正向结果。Mulder等[14]比较了CIC和留置导尿在RH后尿潴留病人中的应用效果，证实了对明显尿潴留病人，CIC相对于留置尿管来说耐受性更好，应该为首选方法。Hikita等[21]开发和评估了治疗RH后膀胱活性不足的新方案(CIC联合乌拉地尔)，结果表明CIC联合乌拉地尔可有效地治疗RH后的尿潴留。Sekido等[22]的一项横断面研究中指出CIC病人的生活质量从长期来看，可能会得到改善。综上所述，目前相关研究多数为随机对照试验，都证明了CIC能明显改善RH后尿潴留问题，降低尿路感染发生率，促进病人膀胱功能的早日恢复。但存在不足的是：样本量有一定的局限性，需要更多多样本、多中心、高质量的研究和最佳证据总结来进一步论证相关成果。
2.2.2RH后CIC配合饮水计划的实施CIC配合饮水计划的实施可有效防止膀胱过度充盈，故正确开展饮水计划是行CIC的关键。林小玲等[9]将120例宫颈癌早期RH后的病人随机分为观察组与对照组，予观察组病人实施定时定量的饮水计划，进水量为每天1500～2000mL，一般在早、中、晚各饮水约400mL，在特殊时间点(10：00、16：00、20：00)各进水约200mL;高杰等[8]针对11例RH后的病人制订了饮水计划：每天饮水量1550～1650mL，不可超过2000mL，20：00后禁止饮水，将粥、汤、果汁等纳入饮水计划中，排除利尿饮食(茶、汽水、含酒精饮品、糖水、西瓜等);江明珠等[23]提出在术后第8天开始执行计划饮水，22：00后不得饮水;张华妹等[24]探讨了计划饮水对宫颈癌术后膀胱功能训练的影响，为避免影响病人休息，饮水计划时间为每日06：00～20：00，饮食温度不超过40℃。总体来看，现有相关研究的饮水计划要求不尽相同，可能与病人的个体性差异和研究者的实验设计有关。因此，对RH后尿潴留病人行CIC，应配合个性化的饮水计划，根据每日进餐时间、饮食类型、饮水时间、饮水量来综合考虑。另外，相关研究的局限性在于样本量较小，饮水计划的具体实施借鉴的是神经康复专科行CIC的指南规范，对于RH后病人自身还未形成统一的规范，故RH后病人实施饮水计划的统一性、适用性及推广性还需要更多样本量的RCT研究证据来验证。
3RH后行CIC的护理干预
3.1综合护理干预RH后病人产生尿潴留的原因有：神经损伤和宫旁组织缺损及韧带切除、盆底肌术后功能锻炼不足、留置尿管的时间、尿路感染、疼痛、心理因素等[25]。因此，研究者提出了很多防治RH后尿潴留方法并得到有效验证，比如膀胱功能训练、生物反馈电刺激疗法、中医(穴位刺激、电针针灸、汤剂)、药物治疗、康复仪器(TDP)、心理疏导等，其中针灸、生物反馈电刺激疗法普遍运用于RH后盆底肌功能锻炼。有研究者提出，盆底肌功能锻炼可加快RH后膀胱功能的康复[26-30]。根据吕永利等[31]纳入的16篇高质量文献的汇总结果显示，CIC可作为防治RH后尿潴留的一级推荐。此外，CIC结合膀胱功能训练能有效减少尿液潴留。有研究者指出，以锻炼肛提肌为主的凯格尔训练和图谱法，能安全有效的应用于盆底肌康复中，排尿中断训练(病人有意识控制排尿)能有效促进逼尿肌的收缩[32]。有关膀胱功能训练的方法虽多，但未在RH后尿潴留病人中形成统一的体系。近年来，许多研究者探讨了各种护理模式在RH后尿潴留防治中的应用效果，如综合护理干预、临床护理路径小组、集束化管理、协同护理模式、延续性护理、预见性护理等，均取得了较好效果。从总体上看，国内研究者针对RH后尿潴留问题，提出了很多有关CIC单一或联合应用的护理干预手段，其应用效果显著，而国外关于CIC对RH术后尿潴留护理上的研究较少，无法做出相关参考。
3.2并发症(尿路感染)的预防对RH后病人行CIC后如果残余尿量较多及其他原因可能会导致尿路感染、疼痛、溢出性尿失禁和尿道损伤、附睾炎、血尿等并发症。根据文献报道，经专业操作CIC后发生并发症的概率其实是比较小的，发生率为2%～8%，但在RH后长期自我清洁间歇导尿的病人容易发生，可能与病人长时间导管反复强行插入损伤尿道和未按照规范操作等因素相关[33]。尿路感染是RH后行CIC最常见的并发症[34-35]，为优化CIC后的治疗效果，以便长期的膀胱管理，护理人员应重视对并发症的预防，尤其是尿路感染的预防。首先掌握好导管插入技术的频次，有文献指出：高排尿量为尿路感染的危险因素。因此，导尿频率对尿路并发症的发生起着重要作用，建议每天进行4～6次导管插入术[36-37]。其次，提前使用抗生素能有效预防尿路感染的发生，Huen等[38]的研究中证实了新霉素-多粘菌素或庆大霉素膀胱灌注降低了RH后行CIC导致的尿路感染发生率。再者，病人缺乏长期依从性也会提高尿路感染的发生率，Guinet-Lacoste等[39]研制了一个间歇性导管插入术依从性量表(ICAS)，经国际商会检验，在评价病人行CIC依从性上具有较好的使用价值，值得临床借鉴。总之，规范的导管插入技术、抗生素的预防应用及病人长期良好的依从性都能有效预防RH后行CIC引起的尿路感染，对并发症尿路感染的防治，护理人员和居家间歇导尿病人应该共同干预。
3.3居家清洁间歇导尿的宣教近年来，随着延续护理的发展与推广，且RH后的妇女期望缩减住院费用和提高其生活质量，越来越多的病人出院后会继续接受治疗，居家自我清洁间歇导尿便成了一个不错的选择。那么，对病人及家属的宣教是居家病人成功行间歇导尿的关键，特别是对其初始教学和随访期间，而护理人员在这方面扮演着主要角色。首先，护理人员应具备专业的知识和丰富的经验，能根据病人不同的需求进行宣教内容及计划的调整。其次应对病人进行全方位的宣教，宣教内容主要有：①宣教前为避免病人有尴尬感和产生焦虑情绪，护士应为病人提供轻松隐秘的宣教环境[40];②泌尿外科护士协会和众多研究者推荐使用一次性亲水预滑式导尿管[41-44]，护理人员向病人讲解使用该导管的好处;③告知病人行间歇导尿的时机应选择在自身病情稳定的时候，以防止加重宫颈癌术后病人的病情，一次性导出的尿量小于500mL;每隔4～6h导尿1次;④嘱居家病人建立排尿日记，记录每次的尿液量;⑤自我导尿无法看到尿道口时，借助镜子观察;⑥使用带有清晰解释和图片的病人信息手册向病人及家属宣教，一项研究指出使用CIC手册的观察组病人首次行CIC的成功率达到93.1%[45]。有些居家病人需要康复帮助，而高入院成本、社区医院不成熟的相关转诊机制等因素阻碍了病人的治疗需求，朱世琼等[46]利用医院信息系统和电子病历系统，创建了延续护理信息平台，实现了对出院病人病情的有效监控和长期管理。也有学者提出通过远程护理(包括会议视频、定期电话随访、网络平台交流等方式)进行延续护理[47]，有效解决了居家清洁间歇导尿病人在行CIC过程中遇到的难题。综合来说，居家清洁间歇导尿已经成为一种趋势，如何实现医疗机构与居家病人的有效联系，除了护士对病人进行充分宣教(CIC导管的选择、操作方法、尿道口的识别技巧、导尿的记录等)外，研究者们也逐渐在探索各种相关模式的应用效果。但研究结果也存在一定的争议性，比如间歇导尿尿管的选择，目前在选择一种固定的导尿管上，还没有达成共识，最终的选择要从多方面进行考虑：比如不同导管的材质、成本经济效益、对并发症的影响效果以及病人的生活质量和满意度等。
4展望
综上所述，宫颈癌是女性常见的恶性疾病，发病年龄逐渐年轻化，尿潴留是宫颈癌根治术后常见的并发症，有效的防治是提高病人生活质量的前提。CIC在RH后尿潴留病人中的应用效果显著，较留置尿管有众多的优势，它能有效解决术后尿潴留问题，极大降低尿路感染发生率，加速病人膀胱功能的恢复，符合当下ERAS(快速康复)理念，提升病人的生活质量，值得在宫颈癌术后进行推广。就目前的研究现状来看，CIC技术的专科应用已经较为成熟，但国内外CIC在RH术后尿潴留病人中的应用还未普及，在饮水计划的具体实施和导管的选择上也未形成统一的指南规范，期待有多样本、多中心、高质量的研究及统一的指南来丰满。即使CIC有较多优势，但仍需注意其并发症(尤其是尿路感染)的防治，临床护士应对居家清洁间歇导尿病人做好全方位的宣教和长期的随访监控。随着大数据下互联网“+”医疗及延续护理的发展，居家间歇导尿已经成为一种趋势，如何实现对居家CIC病人的有效管理，研究者可进一步探讨远程护理在宫颈癌术后尿潴留病人中的应用效果。
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