集束化策略

集束化策略（共10篇）

集束化策略 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院2013 年2 月—2015 年2 月收治的严重多发伤患者122 例, 分为观察组、对照组, 各61例。对照组男35 例, 女26 例;患者年龄19~63 岁, 平均年龄为 (38.4±2.5) 岁;患者受伤时间为15 min~9 h, 平均受伤时间为 (3.4±2.1) h;交通事故致伤者24 例, 积压致伤者20 例, 高空坠落致伤者17 例;闭合伤患者34 例, 开放伤患者27 例。 观察组男33 例, 女28 例;患者年龄18~65 岁, 平均年龄为 (39.6±2.7) 岁; 患者受伤时间为20 min~8 h, 平均受伤时间为 (3.7±2.0) h; 交通事故致伤者25 例, 积压致伤者21 例, 高空坠落致伤者15 例;闭合伤患者33 例, 开放伤患者28 例。 两组在性别、年龄、致伤原因、受伤时间情况等差异不显著 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组采取一般生命体征监测, 首先进行输液治疗, 根据不同患者的病情进行相应检查, 在患者入住ICU后决定进行保守治疗或手术治疗。 观察组患者采取早期集束化急救策略治疗。 医护人员需要严密观察患者神志和瞳孔的变化, 并且对患者体温、呼吸、血压、电解质、血红蛋白进行检查。 常规心电监护, 观察患者肢体活动情况, 对患者神志及瞳孔进行观察, 通过快速床旁血气分析评估患者伤情, 了解患者血液丢失、组织灌注的具体状态。 保证患者供氧充足, 维持好患者有效血流动力学, 并且根据对患者初次评定的结果采用CT扫描, 实时动态监测患者临床体征, 更好的发现隐匿性损害。 如果检查出有血压较低者可进行可控性液体复苏、升压药支持治疗。

1.3 观察指标

对比两组在入院时、 入院后1 h以及入院后24 h的乳酸 (Lac) 、血红蛋白 (Hb) 和血气指标, 动脉血氧分压 (Pa O2) 、动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) 以及氧合指数 (Pa O2/Fi O2) 情况, 并且比较两组检查花费时间、平均住ICU时间、急诊手术率、漏诊率以及病死率情况。

1.4 统计方法

采用SPPS 18.0 统计学软件对数据进行分析, 计量资料采用表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用率 (%) 表示, 行 χ2检验, P<0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在入院前后各项指标情况比较

观察组在入院后1 h、24 h的Pa O2、Pa CO2、Pa O2/Fi O2以及Hb均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组在入院后1 h、24 h的Lac显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。

2.2 两组诊治结果比较

观察组急诊手术率显著高于对照组, 而病死率和漏诊率均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 两组检查花费时间、住ICU时间比较

观察组检查花费时间和平均住ICU时间均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。 见表3。

3 讨论

严重多发伤患者会对机体的很多脏器造成损伤, 并且病情进展的非常迅速, 患者往往会出现血流动力学紊乱[4]。 严重多发伤患者通常会出现体温降低、酸中毒以及凝血障碍三种致死病症, 在车潇等[5]研究中将手术室内的严重创伤患者出现上述症状之前的一段时间作为“新的黄金1 小时”, 在这段时间内需要及时进行有效的诊断和抢救措施, 才能够有效减少漏诊情况出现[6]。 在该研究中采用早期集束化急救策略的观察组患者急诊手术率显著高于采用一般监护治疗措施的对照组, 而病死率和漏诊率均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 说明采用早期集束化急救策略可显著提高患者治疗效果, 降低死亡率和漏诊率。观察组检查花费时间和平均住ICU时间均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明患者经过早期集束化急救治疗能够有效缩短检查时间, 加快恢复速度。

早期对严重多发伤患者进行血流动力学检查能够准确评估患者具体病情, 反应患者体内的酸碱水平以及电解质缺失情况[7]。 进而采取相应的补液措施, 为进一步的检查和治疗做好充分的准备。 临床对患者采取CT扫描, 能够减少患者的频繁搬运检查, 减少临床检查耗时, 同时降低搬运过程中的不安全因素的影响, 缩短检查时间, 减少创伤对患者的进一步损害, 更利于快速发现隐匿性损伤, 降低漏诊的几率。 在该研究中, 观察组在入院后1 h和24 h的Lac、Hb以及血气指标均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 其与马卫星[8]等研究结果相类似。 说明在通过先进设备的使用下, 经过临床经验丰富的医护人员第一时间做出评估后进行集束化急救治疗后, 能够显著改善血气、血红蛋白等指标。

综上所述, 对于严重多发伤患者采取早期集束化急救策略可显著提高抢救率, 降低死亡率, 值得临床推广。

摘要：目的 探究采用早期集束化急救策略治疗严重多发伤的运用情况。方法 整群选择该院2013年2月—2015年2月收治的严重多发伤患者122例, 分为观察组、对照组, 各61例。对照组采取一般监护治疗措施, 观察组采取早期集束化急救策略。对比两组在入院时、入院后1 h以及入院后24 h的乳酸 (Lac) 、血红蛋白 (Hb) 和血气指标, 并且比较两组检查花费时间、平均住ICU时间、急诊手术率、漏诊率以及病死率情况。结果 观察组在入院后1 h和24 h的Lac、Hb以及血气指标均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组病死率为13.11% (8/61) , 漏诊率为4.92% (3/61) , 均显著低于对照组的病死率31.15% (19/61) , 漏诊率为13.11% (8/61) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组急诊手术率为83.61% (51/61) , 显著高于对照的70.49% (43/61) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组检查花费时间和平均住ICU时间均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对于严重多发伤患者采取早期集束化急救策略可显著提高抢救率, 降低死亡率, 值得临床推广。

关键词：集束化急救,严重多发伤,运用效果

参考文献

[1]谢佳瑛, 周榆, 周健, 等.严重多发伤伴重度失血性休克早期复苏一例[J].中华创伤杂志, 2015, 31 (3) :286-288.

[2]范建荣, 杨凯, 孙华山.ω-3多聚不饱和脂肪酸对严重多发伤早期患者白细胞等指标及预后的影响[J].医学研究杂志, 2015, 44 (3) :152-155.

[3]李新科, 包松雄, 胡玉平, 等.损伤控制性手术策略用于基层医院严重多发伤疗效分析[J].现代实用医学, 2015, 27 (3) :367-368.

[4]Seckin Ulusoy, Oguz Kayiran, Nurhan Ozbaba, et al.Changing strategies in the treatment of maxillofacial fractures at thrace region:open vs closed reduction[J].Oral health and dental management, 2014, 13 (1) :8-13.

[5]车潇, 田浩, 伍敏, 等.损伤控制性外科在合并腹部创伤的严重多发伤中的临床应用[J].现代医院, 2014, 14 (3) :12-14, 17.

[6]黄强, 杨洋, 魏安卿, 等.损伤控制性复苏对创伤性凝血障碍的影响[J].中国急救医学, 2013, 33 (10) :901-903.

[7]M Kit Delgado, Michael A Yokell, Kristan L Staudenmayer, et al.Factors associated with the disposition of severely injured patients initially seen at non–trauma center emergency departments:disparities by insurance status[J].JAMA surgery, 2014, 149 (5) :422-430.

集束化策略 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年1月笔者所在医院收治的84例脑卒中伴吞咽障碍患者, 均符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1], 意识清楚并经头颅MRI/CT检查确诊。84例患者均意识清醒, 生命体征稳定, 可配合治疗试验和全程随访, 排除智障、不合作、有感觉性失语而影响训练者。入院时采用日本洼田饮水试验进行吞咽功能评定[2], Ⅴ级14例, Ⅳ级39例, Ⅲ级22例, Ⅱ级9例。随机分为两组, 观察组42例, 男26例, 女16例, 年龄41~82岁, 平均 (61.3±10.2) 岁;对照组42例, 男28例, 女14例, 年龄39~80岁, 平均 (60.6±10.8) 岁。两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组按照神经内科护理常规进行护理外重点做好: (1) 基础护理:保持病房环境安静、舒适, 床单干净、整洁, 进行口腔护理, 病情轻、配合度较好的患者, 指导患者进食后漱口, 病情较严重不能自理者, 每日至少2次口腔护理, 保持口腔清洁。 (2) 专科护理:密切观察患者的病情、意识及瞳孔和生命体征的变化, 动态评估吞咽功能障碍情况, 根据评定结果随时调整训练内容, 确保训练效果。同时尽早进行肢体良肢位的放置和康复训练, 严密观察患者用药后的疗效和不良反应。 (3) 吞咽功能训练:基础训练包括口、舌部肌群主动和被动训练如脸及下颌的运动, 舌的被动训练, 舌的主动运动, 软腭、喉肌、咀嚼肌的训练, 改善口、面、舌、下颌的运动功能, 促进主动收缩功能恢复;吞咽训练如门德尔松 (Mendelsohn) 手法、咽部冷刺激、空吞咽等;吞咽功能评定Ⅳ至Ⅲ级时可给予进食训练, 患者进食时取坐位时, 头稍向前倾约30°, 卧床患者床头抬高30°~60°, 头部前屈, 偏瘫侧肩部以枕垫起;食物的选择:选择密度均匀又不易松散, 不易出现误咽的胶冻样食物, 如稠米糊、香蕉、蛋羹、豆腐等;食具的选择:开始选择小而浅的胶勺子, 容量约5~10 ml, 进食初期不宜饮水或流质, 以免呛咳。

1.2.2观察组护理内容与对照组相同, 但采取集束化护理, 具体内容如下。

1.2.2.1成立吞咽障碍集束化护理策略小组包括神经内科专科心理医师1名, 取得神经内科副主任医师资格同时取得心理主治医师资格, 主要负责对患者心理状态评估、诊断, 主任护师1名, 主要进行技术指导和效果评价, 副主任护师2名, 主要组组织实施, 干预培训、效果康复训评价, 康复训练护士3名, 3人均在笔者所在医院康复科进修三月, 并经考核合格, 主要负责吞咽功能训练和康复训练结果记录, 吞咽训练内容同对照组。

1.2.2.2落实时间护理生物学家指出, 人体每天09∶00-11∶00, 16∶00-17∶00, 19∶00-21∶00为精神活性提高的时间区, 表现为精神欣快, 喜欢与人接触, 乐意回答或提出问题, 积极配合活动。因此选择在患者处于最佳状态时 (10∶00, 16∶00, 21∶00) 进行吞咽训练及心理疏导[3], 提高训练效果。

1.2.2.3心理护理研究发现, 脑卒中患者的抑郁发生率41.56%[4], 特别是患者突发疾病导致各种功能障碍后引起的情绪变化对治疗和康复非常不利, 因此, 医护人员除了采用个性化心理疏导外还充分调动社会、家庭的支持系统的参与, 树立患者的信心。

1.2.2.4健康教育指导由于脑卒中咽部功能恢复是一个漫长的过程, 患者急性期后需要转回社区或家庭继续康复, 因此, 详细讲解引起吞咽障碍的原因、功能性恢复训练、直接摄食训练、进食时的体位、进食工具的选择、一口量、食物的形态、咽部残留的去除方法、并发症的预防及处理等, 为患者出院后继续康复做好准备。

1.2.2.5建立三级质量控制一级质量控制由责任护士完成, 主要评价集束护理策略是否全面;患者的各项吞咽功能措施是否落实到位, 患者的执行力怎样;干预效果是否满意。二级质量控制由护理组长负责, 主要评价危险因素识别是否准确;患者误吸的高危因素评估是否全面;责任护士误吸后发生窒息的紧急处理掌握是否熟练, 集束护理计划是否可行;患者、家属陪护人员健康教育是否落实。三级质量控制由护士长负责, 重点监控集束化护理措施是否及时、准确;干预措施及效果评价是否可靠, 患者吞咽功能障碍改善效果等。

1.3 评价方法

治疗3周后两组患者均采用日本洼田饮水试验进行吞咽功能效果评定。疗效判定标准:治愈4分:吞咽障碍消失, 无呛咳, 饮水试验评定Ⅰ级;显效3分:吞咽障碍明显改善, 吞咽分级提高1~2级;有效2分:吞咽障碍改善, 吞咽分级提高1级;无效1分:治疗前后无变化, 饮水试验评定无进展。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的治愈率、总有效率均明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

脑卒中是当前威胁人类生命的三大疾病之一, 具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高四大特征, 而且存活脑卒中患者中70%以上伴有不同程度的功能障碍, 其中40%为重度残疾, 吞咽功能障碍就是其中表现之一, 临床上患者常因吞咽障碍、进食困难而导致脱水、营养不良, 肺部感染、窒息甚至死亡等严重后果。另外, 由于突然发病和各功能受损患者很难接受, 想到以后影响到工作、学习、生活就会产生情绪低落、抵触治疗、焦虑甚至绝望的心理, 因此, 脑卒中患者的康复是心身的全面康复。集束化护理策略简称集束护理, 是指为提高护理质量, 针对某种问题而制定的一系列有循证支持的联合护理措施, 可以明显提高护理效果[5], 束化护理策略是“捆绑式”措施, 它强调全面实施, 把实施负责人、实施的内容、实施的时间、实施的效果管理与被实施人全面联系起来进行持续、有效地干预, 并在干预过程中, 重视分析、了解患者病情发展和康复效果的关系, 动态的调整集束化护理策略, 确保康复措施安全、规范、循序渐进。而且这种“捆绑式”干预模式它一方面能体现护士的专业素质, 护士们更主动更专注查找证据促进康复, 另一方面患者在身心上得到连续、规范的指导信息比较集中, 有利于调动其积极性主动配合治疗, 再就是束化护理策略模式在临床实施过程中将病情评估、治疗目的、康复训练、心理疏导、疗效评价以及患者和医护人员“捆绑”在一起形成一种PDCA循环的良性过程, 有利于解决主要问题。表1显示, 观察组的治愈率、总有效率均明显高于对照组 (P<0.05) 。说明“捆绑式”的集束化护理策略比日常分散式的护理措施更有利于脑卒中吞咽功能障碍患者的康复。

摘要：目的:探讨集束化护理策略对脑卒中吞咽障碍患者康复训练效果的影响。方法:选择笔者所在医院神经内科2013年1月-2015年1月收治的84例脑卒中合并吞咽障碍患者为研究对象, 随机分为观察组和对照组, 各42例。对照组按日常方法落实基础护理、神经专科护理及吞咽功能训练, 观察组护理内容及康复训练内容与对照组相同, 但采用集束化护理策略模式, 实施3周后进行洼田饮水试验评定效果。结果:观察组的治愈率、总有效率均显著优于对照组 (P<0.05) 。结论:集束化护理策略有助于改善脑卒中吞咽障碍患者康复训练效果。

关键词：集束化护理策略,脑卒中,吞咽障碍,康复训练

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2014) [J].中华神经科杂志, 2015, 48 (4) :246-257.

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集束化策略 篇3

【关键词】ICU；人工气道；集束化护理

【中图分类号】R473【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）19-0105-02

人工气道主要指的是通过患者的口腔以及鼻腔，将导管植入，进而形成一种气体通道。人工气道的主要功能是避免患者发生气道堵塞的情况，进而为患者的呼吸通畅做出充分保障。针对患者在选择呼吸机进行治疗的过程中，通过此种方法，可以有效促进患者的最终临床治疗效果。对于患者治疗前后，选择有效方法实施气道护理，能够显著降低临床出现并发症概率，并且缩短患者的住院时间[1]。为了确定最佳的护理方法，本文主要针对我院收治的ICU人工气道患者，为其给予集束化护理干预后，最终获得显著效果，现将具体临床研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2006年6月至2008年6月收治的150例ICU人工气道患者为研究对象。通过随机数表法进行分组。分别设为观察组与对照组，每组各75例。观察组患者中，男性46例，女性29例，年龄33～69岁，平均年龄（46.5±1.2）岁；对照组患者中，男性44例，女性31例，年龄32～67岁，平均年龄（46.1±1.5）岁。将患有对最终治疗效果造成干扰疾病的患者进行排除。对比观察组与对照组患者的一般资料，具有均衡性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组护理方法针对对照组患者，主要按照常规方法对其实施护理。要求护理人员首先对患者的基本情况进行了解，为患者讲解护理的相关注意事项，及相关的疾病知识。之后对患者的导管进行固定，确保导管始终通畅。同时对工作人员严格要求用手卫生，做到无菌操作。

1.2.2观察组护理方法针对观察组患者，主要选择集束化护理的方法。具体内容主要在以下几方面：①防止患者出现意外脱管的情况 针对导管进行妥善固定。针对实施气管插管患者，需要利用胶布进行交叉缠绕，最后有效固定于患者的面颊部。并且选择透明敷贴（3M）对其进行固定，共需要固定2次。将患者颜面部的油渍以及汗渍及时清除。针对实施气管切开患者，需要对导管系带松紧度进行仔细检查，保证可以容纳一手指为最适合。为了提高患者的舒适感，选择在患者的颈部皮肤系带缠绕位置，粘贴透明贴（一圈），有效对患者的皮肤进行保护。当患者临床意识转为清醒后，同患者进行密切沟通，使患者能够意识到导管具有极其重要的作用。对患者讲解导致表现出不适感的原因，并且使患者了解不说话的目的。引导患者利用非语言进行交流，针对患者提出的合理需求，需要全力满足，同患者之间建立信任的桥梁，使患者有效树立同疾病对抗的信心。针对在短期难以拔管的患者，对其选择药物镇静治疗的方法，将患者临床舒适感提高。与此同时，需要制定每天唤醒计划，即在每天停止使用镇静剂，一直到患者的临床意识有效恢复，对患者当前疾病情况进行仔细评估，做到早期脱机以及早期拔管。针对表现出拔管倾向的患者，利用约束带对患者的上肢进行约束，避免出现意外拔管的情况[2]。②防止患者出现肺部感染的情况针对未表现出任何禁忌症的患者，按照常规将患者的床头抬高，角度为30°～45°。针对实施鼻饲饮食的患者，需要利用饮食泵对患者输注营养液，要求速度缓慢。与此同时选择加快患者胃肠蠕动的药物进行治疗，对患者肠鸣音的情况给予认真观察，避免出现胃胀的情况。每间隔4h对患者胃内潴留量进行1次检查，当大于200min后，停止对患者实施鼻饲营养液，避免患者出现呕吐误吸的情况。为了有效避免患者口腔内部细菌表现出定植的情况，每天需要对患者进行不小于2次的口腔护理。通常选择浓度为3%的过氧化氢，当对患者留置人工气道的时间大于5d，选择益口漱口液。③避免患者深静脉栓塞的情况对于患者需要长时间卧床休息，因活动量显著减少，进而导致患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。要求患者穿弹力袜，促进患者下肢静脉血液回流，避免患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。

1.3评价标准主要对患者的机械通气时间、患者于ICU住院时间进行观察与记录，并且统计患者临床并发症发生率。在机械通气时间以及ICU住院时间两方面，时间越短表示效果越好，并发症方面，结果越小表示效果越好。

1.4统计学方法通过统计学软件SPSS 15.0对ICU患者完成手术后每一项临床数据进行分析与统计。分别利用t检验以及卡方检验表示本次研究的计量资料以及计数资料，以P<0.05为差异具有计统学意义。

2结果

观察组患者于ICU住院时间较短，机械通气时间较短以及临床出现并发症的概率较低，同对照组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。具体情况见表1。endprint

【摘要】目的：探讨针对ICU人工气道患者，实施集束化护理后的临床效果。方法：选取150例ICU人工气道患者作为研究对象。随机分为观察组与对照组，每组各75例。对照组实施常规护理；观察组实施集束化护理。对比两组患者住院时间、并发症发生率及机械通气时间方面所表现出的差异。结果：观察组患者比对照组患者ICU住院时间较短，机械通气时间较短，并发症发生率低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对ICU人工气道患者，在其完成手术后对其实施集束化护理干预，能够有效降低临床出现并发症的概率，促进患者疾病的康复，凸显集束化护理的临床应用价值，值得推广。

【关键词】ICU；人工气道；集束化护理

【中图分类号】R473【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）19-0105-02

人工气道主要指的是通过患者的口腔以及鼻腔，将导管植入，进而形成一种气体通道。人工气道的主要功能是避免患者发生气道堵塞的情况，进而为患者的呼吸通畅做出充分保障。针对患者在选择呼吸机进行治疗的过程中，通过此种方法，可以有效促进患者的最终临床治疗效果。对于患者治疗前后，选择有效方法实施气道护理，能够显著降低临床出现并发症概率，并且缩短患者的住院时间[1]。为了确定最佳的护理方法，本文主要针对我院收治的ICU人工气道患者，为其给予集束化护理干预后，最终获得显著效果，现将具体临床研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2006年6月至2008年6月收治的150例ICU人工气道患者为研究对象。通过随机数表法进行分组。分别设为观察组与对照组，每组各75例。观察组患者中，男性46例，女性29例，年龄33～69岁，平均年龄（46.5±1.2）岁；对照组患者中，男性44例，女性31例，年龄32～67岁，平均年龄（46.1±1.5）岁。将患有对最终治疗效果造成干扰疾病的患者进行排除。对比观察组与对照组患者的一般资料，具有均衡性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组护理方法针对对照组患者，主要按照常规方法对其实施护理。要求护理人员首先对患者的基本情况进行了解，为患者讲解护理的相关注意事项，及相关的疾病知识。之后对患者的导管进行固定，确保导管始终通畅。同时对工作人员严格要求用手卫生，做到无菌操作。

1.2.2观察组护理方法针对观察组患者，主要选择集束化护理的方法。具体内容主要在以下几方面：①防止患者出现意外脱管的情况 针对导管进行妥善固定。针对实施气管插管患者，需要利用胶布进行交叉缠绕，最后有效固定于患者的面颊部。并且选择透明敷贴（3M）对其进行固定，共需要固定2次。将患者颜面部的油渍以及汗渍及时清除。针对实施气管切开患者，需要对导管系带松紧度进行仔细检查，保证可以容纳一手指为最适合。为了提高患者的舒适感，选择在患者的颈部皮肤系带缠绕位置，粘贴透明贴（一圈），有效对患者的皮肤进行保护。当患者临床意识转为清醒后，同患者进行密切沟通，使患者能够意识到导管具有极其重要的作用。对患者讲解导致表现出不适感的原因，并且使患者了解不说话的目的。引导患者利用非语言进行交流，针对患者提出的合理需求，需要全力满足，同患者之间建立信任的桥梁，使患者有效树立同疾病对抗的信心。针对在短期难以拔管的患者，对其选择药物镇静治疗的方法，将患者临床舒适感提高。与此同时，需要制定每天唤醒计划，即在每天停止使用镇静剂，一直到患者的临床意识有效恢复，对患者当前疾病情况进行仔细评估，做到早期脱机以及早期拔管。针对表现出拔管倾向的患者，利用约束带对患者的上肢进行约束，避免出现意外拔管的情况[2]。②防止患者出现肺部感染的情况针对未表现出任何禁忌症的患者，按照常规将患者的床头抬高，角度为30°～45°。针对实施鼻饲饮食的患者，需要利用饮食泵对患者输注营养液，要求速度缓慢。与此同时选择加快患者胃肠蠕动的药物进行治疗，对患者肠鸣音的情况给予认真观察，避免出现胃胀的情况。每间隔4h对患者胃内潴留量进行1次检查，当大于200min后，停止对患者实施鼻饲营养液，避免患者出现呕吐误吸的情况。为了有效避免患者口腔内部细菌表现出定植的情况，每天需要对患者进行不小于2次的口腔护理。通常选择浓度为3%的过氧化氢，当对患者留置人工气道的时间大于5d，选择益口漱口液。③避免患者深静脉栓塞的情况对于患者需要长时间卧床休息，因活动量显著减少，进而导致患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。要求患者穿弹力袜，促进患者下肢静脉血液回流，避免患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。

1.3评价标准主要对患者的机械通气时间、患者于ICU住院时间进行观察与记录，并且统计患者临床并发症发生率。在机械通气时间以及ICU住院时间两方面，时间越短表示效果越好，并发症方面，结果越小表示效果越好。

1.4统计学方法通过统计学软件SPSS 15.0对ICU患者完成手术后每一项临床数据进行分析与统计。分别利用t检验以及卡方检验表示本次研究的计量资料以及计数资料，以P<0.05为差异具有计统学意义。

2结果

观察组患者于ICU住院时间较短，机械通气时间较短以及临床出现并发症的概率较低，同对照组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。具体情况见表1。endprint

【摘要】目的：探讨针对ICU人工气道患者，实施集束化护理后的临床效果。方法：选取150例ICU人工气道患者作为研究对象。随机分为观察组与对照组，每组各75例。对照组实施常规护理；观察组实施集束化护理。对比两组患者住院时间、并发症发生率及机械通气时间方面所表现出的差异。结果：观察组患者比对照组患者ICU住院时间较短，机械通气时间较短，并发症发生率低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对ICU人工气道患者，在其完成手术后对其实施集束化护理干预，能够有效降低临床出现并发症的概率，促进患者疾病的康复，凸显集束化护理的临床应用价值，值得推广。

【关键词】ICU；人工气道；集束化护理

【中图分类号】R473【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）19-0105-02

人工气道主要指的是通过患者的口腔以及鼻腔，将导管植入，进而形成一种气体通道。人工气道的主要功能是避免患者发生气道堵塞的情况，进而为患者的呼吸通畅做出充分保障。针对患者在选择呼吸机进行治疗的过程中，通过此种方法，可以有效促进患者的最终临床治疗效果。对于患者治疗前后，选择有效方法实施气道护理，能够显著降低临床出现并发症概率，并且缩短患者的住院时间[1]。为了确定最佳的护理方法，本文主要针对我院收治的ICU人工气道患者，为其给予集束化护理干预后，最终获得显著效果，现将具体临床研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2006年6月至2008年6月收治的150例ICU人工气道患者为研究对象。通过随机数表法进行分组。分别设为观察组与对照组，每组各75例。观察组患者中，男性46例，女性29例，年龄33～69岁，平均年龄（46.5±1.2）岁；对照组患者中，男性44例，女性31例，年龄32～67岁，平均年龄（46.1±1.5）岁。将患有对最终治疗效果造成干扰疾病的患者进行排除。对比观察组与对照组患者的一般资料，具有均衡性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组护理方法针对对照组患者，主要按照常规方法对其实施护理。要求护理人员首先对患者的基本情况进行了解，为患者讲解护理的相关注意事项，及相关的疾病知识。之后对患者的导管进行固定，确保导管始终通畅。同时对工作人员严格要求用手卫生，做到无菌操作。

1.2.2观察组护理方法针对观察组患者，主要选择集束化护理的方法。具体内容主要在以下几方面：①防止患者出现意外脱管的情况 针对导管进行妥善固定。针对实施气管插管患者，需要利用胶布进行交叉缠绕，最后有效固定于患者的面颊部。并且选择透明敷贴（3M）对其进行固定，共需要固定2次。将患者颜面部的油渍以及汗渍及时清除。针对实施气管切开患者，需要对导管系带松紧度进行仔细检查，保证可以容纳一手指为最适合。为了提高患者的舒适感，选择在患者的颈部皮肤系带缠绕位置，粘贴透明贴（一圈），有效对患者的皮肤进行保护。当患者临床意识转为清醒后，同患者进行密切沟通，使患者能够意识到导管具有极其重要的作用。对患者讲解导致表现出不适感的原因，并且使患者了解不说话的目的。引导患者利用非语言进行交流，针对患者提出的合理需求，需要全力满足，同患者之间建立信任的桥梁，使患者有效树立同疾病对抗的信心。针对在短期难以拔管的患者，对其选择药物镇静治疗的方法，将患者临床舒适感提高。与此同时，需要制定每天唤醒计划，即在每天停止使用镇静剂，一直到患者的临床意识有效恢复，对患者当前疾病情况进行仔细评估，做到早期脱机以及早期拔管。针对表现出拔管倾向的患者，利用约束带对患者的上肢进行约束，避免出现意外拔管的情况[2]。②防止患者出现肺部感染的情况针对未表现出任何禁忌症的患者，按照常规将患者的床头抬高，角度为30°～45°。针对实施鼻饲饮食的患者，需要利用饮食泵对患者输注营养液，要求速度缓慢。与此同时选择加快患者胃肠蠕动的药物进行治疗，对患者肠鸣音的情况给予认真观察，避免出现胃胀的情况。每间隔4h对患者胃内潴留量进行1次检查，当大于200min后，停止对患者实施鼻饲营养液，避免患者出现呕吐误吸的情况。为了有效避免患者口腔内部细菌表现出定植的情况，每天需要对患者进行不小于2次的口腔护理。通常选择浓度为3%的过氧化氢，当对患者留置人工气道的时间大于5d，选择益口漱口液。③避免患者深静脉栓塞的情况对于患者需要长时间卧床休息，因活动量显著减少，进而导致患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。要求患者穿弹力袜，促进患者下肢静脉血液回流，避免患者出现深静脉栓塞和肺栓塞的情况。

1.3评价标准主要对患者的机械通气时间、患者于ICU住院时间进行观察与记录，并且统计患者临床并发症发生率。在机械通气时间以及ICU住院时间两方面，时间越短表示效果越好，并发症方面，结果越小表示效果越好。

1.4统计学方法通过统计学软件SPSS 15.0对ICU患者完成手术后每一项临床数据进行分析与统计。分别利用t检验以及卡方检验表示本次研究的计量资料以及计数资料，以P<0.05为差异具有计统学意义。

2结果

集束化策略 篇4

集束化干预 (Bundles of Care) 是由美国健康研究所 (the institute for healthcare improvement, IHI) 首先提出的, 其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[3,4]。本研究针对癫痫专科病房中以上安全隐患, 采用相应的优化护理措施, 形成集束化护理干预, 并通过与之前的癫痫病房护理效果比较, 结果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月~2014年6月收治于我院癫痫专科病房的患者123例为观察组, 年龄5.5~76岁, 平均45.2岁;选取2012年7月~2013年6月收治于我院癫痫专科病房的患者112例为对照组, 年龄6.2~72岁, 平均46.6岁。两组患者年龄、病情病程、发作程度、治疗方案、麻醉方式、陪伴人员文化程度等比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1干预方法

对照组采用传统的护理方式对患者进行护理, 即由管床护士或当班护士在患者入院时进行入院宣教及健康教育, 其余时间随机进行健康教育, 护理工作中注重心理护理, 平时密切观察病情变化, 出院前进行健康教育。观察组通过采用我科制订的癫痫患者入院处置流程、癫痫患者常规及发作时护理方案, 形成集束化护理。方案执行不具备强制性, 根据患者的具体情况可以纳入或排除一些元素[5]。具体如下:

1.2.1.1癫痫患者入院处置流程

除常规入院宣教外, 癫痫患者必须24小时专人陪伴, 对患者及陪伴人员进行安全教育, 并签署安全告知书, 床尾悬挂防损伤标识, 床头备吸氧、吸痰装置。

1.2.1.2癫痫发作时的护理方案, 在专病健康教育手册上设计清晰图示、指导癫痫发作时的急救处置。

(1) 畅通呼吸道:立即将患者就地平卧或去枕平卧于病床, 头偏向一侧, 解开衣领裤带, 对口吐白沫者立即清除口鼻分泌物、呕吐物, 必要时准备负压吸引装置, 严防窒息。舌根后坠者用舌钳将舌拉出或安置口咽通气管, 切忌喂水灌药, 必要时行气管插管或气管切开。如出现自主呼吸停止, 应立即给予简易呼吸气囊或呼吸机辅助通气。 (2) 保护性护理:癫痫发作患者常牙关紧闭, 立即在上下臼齿之间放置牙垫、口咽通气道、开口器或用裹纱布的压舌板以防咬伤, 勿用硬物、被褥强行塞口, 影响患者正常通气。发作时设专人护理, 安置床档, 必要时行保护性约束, 切忌强行按压患者肢体以免发生肌肉拉伤、骨折、脱臼, 防止坠床、撞伤、跌倒事件发生。 (3) 改善脑组织缺氧:癫痫发作时, 大脑缺氧可产生弥漫性脑细胞变性水肿, 此时应给予 (4~6) L/min高流量氧气吸入。癫痫缓解时可给予 (2~4) L/min氧气吸入, 改善脑缺氧。 (4) 有效控制癫痫, 预防并发症:癫痫患者中15%有癫痫持续状态发生, 若未及时控制或继发持续状态, 可加重脑损伤和其他并发症的发生而致死亡。应紧急处理迅速控制发作, 首选地西泮10mg静脉注射 (每分钟不超过2mg) , 能使85%的患者在5min内控制发作, 儿童用量按 (0.1~1.0) mg/kg计算, 如无效可于20min后再静脉注射地西泮10mg, 也可将地西泮40mg溶于250ml生理盐水中缓慢静脉滴注。 (5) 病情观察:癫痫发作时须专人护理, 缓解时加强巡视, 予多功能监护, 密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况, 着重观察癫痫发作频次、持续及间隔时间、发作的先兆症状, 如头昏头痛、烦躁不安、局部肢体感觉障碍等, 及时发现及时处理, 严防意外。使用地西泮静脉维持的患者, 因其对呼吸、心跳均有抑制作用, 故严密观察呼吸、血压情况, 有无发绀及呼吸困难等。床边备抢救装置及急救药物, 如心率血压下降、呼吸改变, 应停止使用, 并配合医师做好抢救工作。同时监测患者水电解质酸碱平衡, 准确记录24h出入量。 (6) 发作后基础护理:癫痫发作易引发坠积性肺炎, 应翻身拍背并保持床单元整洁, 及时处理高热患者, 预防压疮和坠积性肺炎。保持口腔清洁, 遵医嘱用漱口液清洁口腔, 预防口腔溃疡。补充营养, 不能经口进食者给予鼻饲饮食。

1.2.1.3设立癫痫病急救箱

由于病房急救车内备有各种抢救器械及药品, 品种齐全, 种类繁多, 遇有抢救患者时推行笨重且极不方便, 占地面积大, 影响护士行动及操作, 且大多情况下并不是每种急救药及器械都会用到。针对专科病房癫痫发作频繁和癫痫发作特点, 设立癫痫病便携式急救箱, 保证急救高效、有序进行。

1.2.1.4癫痫患者住院期间护理方案

(1) 掌握癫痫患者再发作诱因:不规律服药及发热、过量饮水、过度换气、饮酒、过度疲劳和饥饿等均可导致癫痫发作;某些患者对特定感觉如视、听、嗅、味、前庭、躯体等较为敏感, 受到刺激时可有不同类型的癫痫发作称反射性癫痫;精神因素。据此, 应指导患者合理用药及规律生活。定期监测患者肝肾功能, 尽量避免由药物引起不必要的副作用。指导患者合理调节身心, 避免情绪激动, 保持睡眠充足。尽量选择安静、光线柔和的病房, 避免反射性癫痫发作。 (2) 心理护理:癫痫患者易被社会歧视, 在就业、婚姻、家庭等方面均遇到困难, 患者身心健康受到很大影响。部分患者会有记忆障碍、智力下降、性格改变等认知障碍。应对不同心理特点的患者进行心理疏导, 通过开展健康知识讲座, 使其正确认识自身疾病, 消除顾虑, 提高生活质量。 (3) 健康指导:制定简单易取阅的健康告知书, 提高患者服药的依从性。禁止独自驾车、攀高、游泳等。避免长时间看电视及打游戏。教会患者家属癫痫发作抢救知识, 勿掐人中、塞衣被等, 避免不必要的伤害, 在急救同时有条件者可对患者发作情形进行录像, 提供诊断依据。 (4) 出院回访:制定回访计划表, 专人负责对患者进行出院后周期半年及一年的回访, 确保回访真实有价值。 (5) 观察指标:癫痫小组负责人将患者服药依从性 (包括自行停药、坚持服药) 、发生癫痫持续状态及继发性损伤方面进行记录统计。

1.3 评价方法

采用依据本院神经外科实际情况进行部分修改的台湾大学住院患者满意度表进行测量, 问卷内容包括以下几个方面:入院介绍、健康教育、基础诊疗及护理、责任心、服务态度、围手术期指导等, 最后进行满意率的评价。问卷总体的内部一致性信度Cronbacha, α系数为0.903, 条目计分方法采用李克特5级标度法。患者出院前填写人文关怀及健康教育满意度调查表。

1.4 统计学方法

相关数据输入Excel2003软件, 使用SPSS17.0软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 自身疾病知识掌握情况

观察组对自身疾病知识的掌握率为96%, 对照组为76%。两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 护理满意度

治疗组患者对护理人员的满意度为96%, 对照组为76%, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

流行病学资料显示, 国内癫痫的总体患病率为7.0‰, 年发病率为28.8/10万, 1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计中国约有900万左右的癫痫患者, 其中500~600万是活动性癫痫患者, 同时每年新增加癫痫患者约40万[6], 在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。2010年国际抗癫痫联盟提出了最新的癫痫发作分类方案, 新方案对癫痫发作进行了重新分类和补充。新方案总结了近年癫痫学研究的进展, 更为全面和完整。有关癫痫学诊断、治疗及护理措施的文献较多, 但涉及专科病房护理安全管理的内容较少, 亟待完善。

集束化干预是一种有效的医疗方法, 同时也是急危重症医疗质量管理的一种体现[7]。癫痫病房集束化护理的应用达到最佳护理效果, 满足了患者对疾病相关知识的需求, 提高了患者及家属的满意度, 提升了医院的形象, 从而为医院带来良好的社会效益和经济效益。

摘要：目的:探讨集束化护理干预 (Bundlers of Nursing Care) 模式在癫痫专科病房临床应用的效果。方法:选择238例患者为本研究的研究对象。按照入院时间不同对患者采取不同的护理模式。将112例于2012年7月2013年6月入院的患者设为对照组, 采取传统常规护理模式;将126例2013年7月2014年6月期间入院的患者设为观察组, 采取集束化护理模式。对比两组效果及调查结果。结果:观察组护士满意度明显高于对照组, 两组差异具有显著统计学意义 (P<0.001) 。观察组健康教育知识掌握率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。观察组护理投诉、不良事件发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:神经外科设立癫痫专科病房并进行集束化护理干预, 有助于提高医疗服务质量, 减少护患纠纷。

关键词：集束化护理,癫痫专科病房,临床应用,质量管理

参考文献

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集束化策略 篇5

集束化护理是指一组护理干预措施, 每个元素都经临床证实能提高患者结局, 它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[2]。集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理, 并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[3]。我院新生儿重症监护病房 (NICU) 2013年9月循证得出早产儿呼吸暂停 (apnea of premature, AOP) 护理可干预相关因素, 以早产儿管理指南为指导, 制定出集束化护理方案并实施。呼吸暂停的发生次数、每次持续时间明显下降, 效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年9月—2014年8月我科收治发生呼吸暂停的早产儿66例, 纳入标准:胎龄30周~34周, 出生无窒息史, 出生体质量1 500~2 000 g, 无其他各系统严重并发症。其中2012年9月—2013年8月收治的30例发生呼吸暂停的早产儿作为对照组, 2013年9月—2014年8月收治的36例发生呼吸暂停的早产儿作为观察组, 观察时间段均为生后1周。对照组男16例, 女14例;胎龄 (32.8±1.4) 周;出生体质量 (1 750.2±180.0) g。观察组男19例, 女17例;胎龄 (32.5±1.6) 周;出生体质量 (1 745.6±185.0) g。2组早产儿性别、胎龄、出生体质量无统计学差异, 具有可比性。

1.2 方法

对照组按早产儿常规护理, 观察组实施集束化护理。

1.2.1 资料收集

确定目标干预内容:通过对早产儿呼吸暂停的高危因素分析, 循证并整合出通过护理手段可干预早产儿呼吸暂停的相关因素:体温、卧位、喂养、颅内压改变、血糖控制、预防感染。

1.2.2 查阅文献, 结合临床, 初步确定集束化方案。

1.2.2. 1 环境及体温管理

(1) 控制早产儿病室温度24~26℃, 湿度55%~65%。病室灯光应暗, 暖箱加罩可明显减低噪声和光照。医护人员避免在病室内大声谈话等, 早产儿病室设备报警设置最低音量, 处理报警迅速, 各项操作轻柔, 减少不良刺激。 (2) 为保持早产儿体温稳定, 各种操作尽量在暖箱中进行, 维持体温在36.5~37℃之间。

1.2.2. 2 体位护理

(1) 保持呼吸道通畅, 患儿头部在正中位置, 颈肩下垫一小枕, 颈部略向后, 呈“鼻吸位”, 防止气道受压或弯曲。及时清除呼吸道分泌物, 吸痰压力<100 mm Hg, 时间<10 s, 动作轻柔, 同时观察患儿呼吸、血氧饱和度情况。喂奶后取抬高头位30°右侧卧位, 30 min内观察有无紫绀、吐奶等情况。 (2) 给予俯卧位结合水床式鸟巢护理:采用容量为3 L的一次性静脉营养输液袋注入2 L温水, 将袋内的空气排尽, 在营养袋外面套棉布袋然后平放于暖箱内。水床外围选用全棉浴巾围卷成圆筒状, 制成类似鸟巢一样的床单元, 使用前先将水床式鸟巢放入暖箱内预热至33~34℃。早产儿取俯卧位卧于水床上, 将其头偏向一侧, 并将头部抬高15°, 双上肢屈曲上举呈W状, 置于头部两侧, 双下肢屈曲呈M状, 骑跨在水床两侧。每天俯卧位时间大于16 h。

1.2.2. 3 喂养

(1) 口腔喂养能力评估:采取EFS量表 (early feeding skills) [4]对患儿经口喂养准备、经口喂养能力和经口喂养恢复三个方面进行评估。 (2) 喂养方式选择:条件允许尽量经口喂养, 喂奶后取抬高头位30°右侧卧位, 轻拍背部促进胃内空气排出, 30 min内观察有无紫绀、吐奶等情况, 无异常可取俯卧位;吸吮力弱, 吞咽功能尚佳者, 给予滴管喂养, 速度应慢, 防误吸发生;吸吮及吞咽功能皆差者, 给予管饲重力喂养。 (3) 非营养性吸吮:未经口喂养的早产儿在每次管饲喂养前, 将消毒好的无孔橡皮奶头放入患儿口中, 依病情吸吮5 min~10 min。

1.2.2. 4 抚触及按摩排便

(1) 生命体征稳定, 无呼吸、神经、消化系统并发症者, 结合抚触的方法, 生后第2天可进行腹部按摩, 喂奶前半小时进行, 每天2次, 每次10 min。具体方法:润滑示、中、无名指指面, 自患儿右下腹、右上腹、左上腹、左下腹顺时针方向做环形按摩而不带动皮下组织, 不可按压, 避开脐部及膀胱区。动作轻柔, 避免引起血氧饱和度及血压的波动, 造成颅内压的改变。 (2) 观察有无呕吐、腹胀、胃肠型、胃潴留, 监测肠鸣音及腹围。

1.2.2. 5 静脉补液管理

(1) 使用静脉留置针或经外周静脉置入中心静脉导管, 给予输液泵输注, 合理安排输液的速度, 避免快速大量输注。 (2) 早产儿低血糖症状不典型, 注意监测其微量血糖, 护理上应动态、仔细。 (3) 与静脉输液配制中心协调沟通, 保证补液准时送达。早产儿暖箱内行床边擦浴, 保证输液的连续性。补液中加强巡视, 避免液体外渗引起血糖波动。 (4) 患儿出现喂养不耐受时, 未完成的奶量及时反馈给医生, 作为计算补液的依据。

1.2.2. 6 预防感染

(1) 落实医院感染三级防控, 制定严格的消毒管理制度和无菌操作规程。保证早产儿病室温湿度, 空气净化消毒, 定期监测。减少人员出入, 开展视频探视, 落实保护性隔离。 (2) 提高医务人员手卫生依从性, 接触患儿前后必须洗手或手消毒。 (3) 早产儿被服类物品需经清洁后高压消毒方可使用。 (4) 做好早产儿基础护理, 保持皮肤清洁, 口腔、脐部护理每日2次。 (5) 减少侵入性操作, 合理使用抗生素。

1.2.3 全科护理人员学习培训

保证集束化护理措施落实的连续性。

1.2.4 确定观察指标

监测时间段为生后1周, 在心电、血氧饱和度监测下, 观察并记录人均呼吸暂停每天发生的次数、每次持续时间、心率和血氧饱和度的情况。

1.2.5 临床实施与监测

护理组长负责患者的监测资料分析及汇总。

1.3 统计学方法

计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

3 讨论

3.1 集束化护理的主动性及预见性

早产儿呼吸暂停病因较复杂, 影响因素较多[1]。对照组在护理中, 主要是给予常规针对性护理、暖箱保暖、鸟巢应用、遵医嘱合理喂养、补液治疗等。一旦发生了呼吸暂停, 护理上给予刺激, 恢复其呼吸, 保证血氧饱和度回升至正常。而观察组护理中先分析疾病相关因素, 通过循证, 分析整合出护理可干预因素, 制定集束化护理方案, 将一系列已被证实有效的护理措施进行集束化, 在患儿未发生疾病相关表现前系统全面地预防与干预。相较而言集束化护理更具主动性、预见性。

3.2 强调多因素作用, 避免思维的局限性及片面性

与常规护理相比, 集束化护理措施更系统、更全面。注重提供适宜的环境, 避免了形成一种压力性环境对患儿造成应激, 使应激性激素水平过高, 影响其呼吸节律、睡眠, 而诱发呼吸暂停[5];维持体温稳定, 操作尽量在暖箱中进行, 避免体温波动对呼吸的影响。较前完善的体位护理措施中, 俯卧位结合水床式鸟巢护理通过水床震动刺激呼吸、俯卧位促进胃排空减少胃食管反流、减少呼吸暂停的发生[6];非营养性吸吮能促进早产儿胰岛素和胃泌素的分泌, 促进胃肠道的生长、发育和成熟, 提高胃肠营养的耐受性[7], 避免了因喂养不耐受、腹胀及胃食管反流引起的呼吸暂停;抚触有助于刺激中枢神经系统, 兴奋呼吸中枢, 促进早期神经行为发育;腹部按摩可促进胃肠蠕动、促进胃排空、胎便的排泄、减少呕吐和反流的发生[8,9];早产儿室管膜下生发层组织血管丰富, 缺乏结缔组织支持, 当动脉压突然升高时易破裂出血[10], 本研究细化静脉补液的管理, 避免快速大量输注引起循环血量增加、血压升高、脑血流改变;医护间有效沟通, 合理安排补液对维持血糖的稳定也很重要, 加强巡视, 及时发现静脉输液渗漏, 各项操作尽量在暖箱内进行以保持补液的连续性, 能有效避免人为因素导致的血糖波动。

3.3 最大程度上提供同质化护理

集束化方案的实施包含共同决策、同步培训、同步实施、同步提升等过程, 提升了专科护理水平, 避免了因个人护理品质差异所带来护理质量的下降, 并很好地减少短板因素所引起的整体效果下降。

综上所述, 给予患儿实施集束化护理后, 观察组与对照组在呼吸暂停的发生次数、每次持续时间、心率和血氧饱和度方面比较, 差别具有统计学意义 (P<0.05) , 集束化护理在干预早产儿呼吸暂停效果明显优于常规护理。本研究是在早产儿管理指南框架指导下, 遵循循证医学观念, 将目前已被证实有效治疗、护理、操作方法捆绑实施, 而形成集束化的过程, 不仅改善了患儿的预后, 提高了护理质量, 而且提升了整个科室的专业内涵, 成为专科工作的指引。集束化护理的实施应在保证各项医疗措施落实的前提下, 才能有效地干预、并降低早产儿呼吸暂停的发生。由于对问题的认识可能不足, 集束措施不够完善, 如何提升相关疾病的护理水平仍是一个漫长过程。

参考文献

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集束化策略 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院进行治疗的支气管患者100例, 所有患者依照中华医学会呼吸病学会制定的相关支气管哮喘诊断标准, 经诊断全部符合支气管哮喘的标准[2]。将100例患者按照知情自愿原则进行分组, 分为观察组和对照组各50例。观察组50例患者中男31例, 女19例, 年龄22~68 (56.9±8.6) 岁。对照组50例患者中男32例, 女18例, 年龄24~70 (58.2+8.5) 岁。两组患者在一般资料方面比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 临床方法

对照组患者在治疗过程中, 给予常规临床护理干预, 观察组患者在治疗过程中, 给予集束化护理干预。

1.2.1 护理人员安排

安排好管床的责任护理人员, 对责任护理人员实行8h上班24h责任制度。责任护理人员需对患者的综合情况进行熟悉掌握, 对患者进行问诊和护理体检, 确定出患者护理的重点和难点, 与主治医生进行沟通, 提出在临床护理中需要注意的护理问题, 结合患者的临床治疗方案, 制定出患者的临床护理方案, 并按照方案进行统筹实施[3]。

1.2.2 体位护理

帮助患者采取正确的体位进行卧床休养, 患者宜采取半坐位或者是坐位, 背部需垫枕头。并且注意为患者保暖, 特别注意防止患者的肩部着凉。也可以根据患者的排痰需求采取合理的体位, 原则是以患者感到舒适为主。

1.2.3氧疗护理

对患者进行血气分析, 根据具体的分析结果, 一旦患者出现低血氧状况, 需及时给予氧疗。可以选择鼻塞吸氧法, 或者是双腔鼻导管吸氧法进行氧疗, 在氧疗过程中, 将氧流量控制在1~3L/min, 同时注意氧气湿化[4]。

1.2.4 用药护理

指导患者按照医生嘱咐, 按时按量用药治疗, 并且严密的观察患者的用药效果以及用药过程中出现的不良反应[5]。

1.2.5 雾化护理

根据医生的嘱咐给予患者雾化吸入, 促使患者排痰, 指导患者正确掌握雾化吸入技巧, 雾化后进行漱口。在雾化吸入后, 护理人员帮助患者进行拍背、引流排痰, 在必要时可以给予吸痰处理。护理人员还需注意在进行雾化治疗过程中, 严格按照无菌操作进行, 避免发生交叉感染[6]。

1.2.6健康教育

在患者治疗期间, 护理人员给予患者全面的健康教育, 向患者介绍支气管哮喘的相关病理知识, 临床常见症状, 诊断方式, 目前临床上的主要治疗方式, 使患者充分了解支气管哮喘的疾病知识。另一方面, 需指导患者哮喘发作时的自我救助方式和日常保健方法[7]。

1.3 统计学方法

数据用SPSS 17.0软件进行处理, 计量资料以±s表示, 用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的临床治疗总有效率为88.0%, 显著高于对照组患者的56.0%, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。临床观察所得数据见表1。

2.2 两组患者雾化情况及临床护理满意度比较

观察组中能够正确掌握雾化吸入技巧的患者例数、雾化吸入依从性良好的患者例数均显著多于对照组患者, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者的临床护理满意度为98.0%, 显著高于对照组患者的86.0%, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。临床观察所得数据见表2。

3 讨论

支气管哮喘是临床上常见的呼吸疾病, 其主要的病理是由肥大细胞、嗜酸性细胞以及T淋巴细胞等炎症细胞介导产生的慢性气道炎症。临床主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状, 发作时间多在夜间和凌晨。支气管哮喘属于慢性疾病, 病程较长, 且具有突发性和反复性, 给患者的健康带来了极大的危害。由于支气管哮喘会反复发作, 因此患者需多次进行住院治疗, 这给患者的身心带来了巨大的负担。

本次研究发现, 集束化护理对于增强支气管哮喘患者的临床疗效具有显著的作用, 集束化护理是运用循证医学, 将目前已经证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起, 确保患者在住院期间获得最佳的临床处理[8]。本次对50例患者实施了集束化护理干预, 显著的提高了患者的临床治疗效果, 提高了正确掌握雾化吸入技巧和雾化吸入依从性良好的患者比例, 促使患者早日康复, 从而提高了患者的临床护理满意度。

参考文献

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集束化策略 篇7

关键词：集束化护理,冠脉支架植入术,心脏康复

随着医疗水平的提升, 我国冠脉支架植入术越来越多。冠脉支架植入术不仅需要高超的治疗技术, 还需要高水平的护理水平, 这样才能达到较高的心脏康复效果[1]。为了验证集束化护理对冠脉支架植入术后患者心脏康复效果的影响, 本文特以100例患者进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

运用随机抽样方法选择2012年12月至2014年12月在本院接受冠脉支架植入术治疗的患者100例, 随机分为观察组和对照组各50例。观察组男27例, 女23例;年龄31~72 (54.5±2.5) 岁。学历:高中及以上26例, 初中18例, 小学及以下6例。对照组男24例, 女26例;年龄29~69 (53.8±2.8) 岁。学历:高中及以上25例, 初中19例, 小学及以下6例。两组性别、年龄、受教育程度差异不明显 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规护理干预, 观察组在此基础上行集束化护理: (1) 认知护理[2]:患者对病症的认知度越高越有可能主动配合治疗和护理工作。对此, 应在术前与患者进行沟通, 消除患者对病症的错误认知, 使患者及家属对病症有一个正确、积极的认知, 增强患者康复的信心。 (2) 心理护理[3]:术前, 大部分患者都存在一定程度的紧张、焦虑、抑郁、恐惧心理, 甚至因此而抵触正常的治疗和护理。对此, 医护人员应认识到老年人心理状态的脆弱性, 给予他们及时、专业的心理护理。消除患者的消极情绪, 使其积极主动地配合我们的工作。在接触和交流的过程中, 要热情耐心, 让他们感受到被重视, 使他们更加信赖医护人员。必要的情况下, 还可安排技术过硬的护理人员来照顾消极情绪严重的病人, 或者把其与心态好的患者安排在一个病房内, 确保每个患者都处于一个良好的心理状态。 (3) 术前护理[4]:护理人员应在术前做好患者的身体状况评估工作, 根据评估结果进行相应的准备工作, 确保突发事件发生后能立刻进行处理, 降低风险的发生率和危害。 (4) 饮食护理:纠正患者不良的饮食习惯。嘱多食用营养丰富、易消化的食物, 确保有足够的营养。 (5) 并发症护理:为了避免局部切口感染, 护理人员应及时为患者换药、叩背和翻身。 (6) 康复护理:根据患者运动所需的MET数, 制定相应的康复方案。康复护理应循环渐进, 根据每天0.5MET的原则适当增加锻炼的难度和力度。 (7) 出院指导[5]:指导患者根据MET数参与到日常活动中, 适当有节制地进行训练。

1.3 观察指标观察血压、活动强度、射血分数、体重指数、胸闷发作频率、空腹血脂等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件, 计量资料用±s表示, 采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压、体重指数、血脂比较

护理干预半年后, 试验组血压、体重指数、血脂改善明显, 与对照组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组胸闷发作频率、运动耐受强度、射血分数分析

护理干预半年后, 试验组在胸闷发作频率、运动耐受强度、射血分数改善明显, 与对照组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

持续的心脏复健运动和规律的生活习惯是提升心脏康复效果的关键, 集束化护理涵盖了这两方面的内容, 通过减少心脏工作量、控制血压及血脂水平来不断增加心脏血管功能, 达到一定的康复效果。集束化护理有以下功能: (1) 指导患者运动训练[6], 运动训练可增加心脏射血量, 降低身体血液回流的阻力, 降低心跳速率, 加强身体对氧气吸收、运用; (2) 改善疾病症状[6]:呼吸过快、疲倦感、心绞痛、晕眩、心悸等症状在针对性护理后会得到明显改善; (3) 控制疾病的危险因子[7]:高血压、血脂蛋白浓度是疾病的风险因子, 风险因子得到控制是心脏康复的前提条件; (4) 改善心理反应, 患者心理积极健康不仅有利于配合我们的医护工作, 还利于预后效果的提升。在本次研究中, 试验组在血压、体重指数、血脂、胸闷发作频率、运动耐受强度、射血分数方面改善明显, 与对照组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。总之, 对冠脉支架植入术患者行集束化护理有利于提升心脏血管功能, 改善疾病症状, 达到了良好的心脏康复效果。

参考文献

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[6]郭鹏.经皮冠脉支架植入术对缺血性心脏病左心功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011, 19 (8) :1366-1367.

集束化策略 篇8

1 资料与方法

1.1 一般情况

2008年1月—2013年1月, 我院ICU留置CVC的成人患者2 636例, 患者均为初次置管, 设2008年1月—12月留置CVC患者505例为对照组;设2009年1月—2013年1月留置CVC患者2 131例为观察组, 2组患者在性别、年龄等一般资料无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组:全科管床护士均可做CVC护理, 不分职称、级别, 使用敷贴时无严格规定, 更换时间无明确规定。观察组:科室成立CVC护理小组, 由护士长担任组长, 组员入选条件: (1) 本科及以上学历; (2) 护师及以上职称; (3) 取得省级以上危重症专科护士认证; (4) 在ICU有5年以上工作经验者。小组成员定期召开专门会议, 参考相关的护理常规、规范、书籍、报道、国内外相关文献, 确定集束化干预策略, 广泛收集我科全部护士意见及建议后, 小组成员再进行讨论、修改, 反复论证其科学性、有效性、可行性, 最终确定CVC护理集束化干预措施。

2 护理

2.1 制定集束化干预策略

2.1.1 严格执行手卫生规范, 医务人员在置管、接触穿刺点或更换敷料时应按规定洗手。

2.1.2 在进行CVC护理时定期更换穿刺置管处的敷料, 更换间隔时间:无菌纱布敷料1次/d, 无菌透明敷贴1~2次/周。如果敷贴出现卷边、松动、潮湿或可见污染时立即给予更换。

2.1.3 使用规定的无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺处。我科规定对于穿刺日或患者穿刺处有渗出较多、出汗、出血等患者使用无菌纱布覆盖, 其余患者常规选择IV3000透明敷贴。

2.1.4 保持导管连接处的清洁无菌, 输液管道连接处用无菌纱布覆盖。连接输液管道或注射药物前, 使用75%酒精有效消毒导管连接处至少2遍, 充分待干后进行输液或注射药物。如有血迹或可疑污染时, 应立即予以更换。

2.1.5 严格确保输注药液的无菌。

2.1.6 在停止输液或输入血、血制品、脂肪乳等制剂后应当及时更换输液管路。使用生理盐水或10~100 U/m L肝素盐水进行常规冲、封管, 预防导管内血栓形成。

2.1.7 在紧急情况下进行穿刺置管, 若不能保证置管过程中的无菌, 待患者病情允许时应尽快拔除导管, 更换穿刺部位后重新置管, 并做好相应处理, 必要时留取中心静脉血及导管尖端送细菌培养。

2.1.8 若怀疑患者发生CRS, 应当及时拔除导管, 并进行导管尖端的细菌学培养。

2.1.9 导管不宜常规更换, 特别是不应当为预防感染而定期更换。

2.1.10 CVC护理小组成员定期对保留的导管必要性进行评估, 如不需要导管应尽早拔除。

2.2 实施集束化干预策略

2.2.1 实施前岗前培训采取讲课、现场演示、床边教学等方法对护理人员进行培训, 培训内容包括:

CVC基本知识、CVC护理流程、发生CRS的危险因素, 如何正确评估、预防CRS发生及健康教育内容等。

2.2.2 判定标准

每次换药时观察并记录置管处局部皮肤及全身情况, 判定标准:0度为导管入口处皮肤没有变化;Ⅰ度为导管入口处皮肤红肿直径<0.5 cm;Ⅱ度为导管入口处皮肤红肿直径>0.5 cm;Ⅲ度为导管入口处皮肤有脓性分泌物[3]。体温在38℃以上无其他原因可解释者, 并且导管尖端培养分离出有意义的病原微生物按感染计算。

2.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件包, 等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

对照组Ⅰ度及以上CRS感染发生177例, 观察组Ⅰ度及以上CRS感染发生98例, 观察组CRS的发生率明显低于对照组差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。

4 讨论

据报道, 穿刺部位的菌落数是CRS的危险因素, 局部护理效果直接影响局部皮肤菌落数的多少[4]。通过临床实践表明, 在护理工作中按护理规范、常规做好各项基础操作, 严格手卫生, 保持置管处清洁、干燥、密封, 妥善固定, 选择合适的敷料, 使局部皮肤保持清洁、干燥、密封、无菌, 可使中心静脉置管的感染率显著下降。本文观察结果显示观察组Ⅰ度感染发生率为4.7%, Ⅱ度感染发生率为3%, Ⅲ度感染发生率为0.5%, 总发生率为8.3%;对照组Ⅰ度感染发生率为11.8%, Ⅱ度感染发生率为5.9%, Ⅲ度感染发生率为1.6%, 总发生率为19.4%。2组比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 说明应用集束化护理中心静脉导管可减少CRS的发生, 值得在临床推广。

参考文献

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[2]徐丽华, 钱培芬.重症护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:5.

[3]闫与英, 胡长春, 赵淑英, 等.肝硬化患者锁骨下静脉导管感染原因分析及预防[J].中华护理杂志, 2002, 37 (9) :687.

集束化策略 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月—2015年1月我院血液透析室进行血液透析的98例病人为研究对象, 对其临床资料进行分析。根据入院时间顺序分为观察组和对照组 (奇数为观察组、偶数为对照组) , 每组49例, 男62例, 女36例;年龄28岁~68岁 (45.3岁±5.6岁) ;透析病因主要为慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病等原发性肾病;透析时间为5个月~36个月 (13.2个月±4.3个月) 。观察组男33例, 女16例;年龄30岁~68岁 (47.2岁±4.9岁) ;透析时间8个月~35个月 (14.1个月±3.2个月) 。对照组男29例, 女20例;年龄28岁~63岁 (44.1岁±6.3岁) ;透析时间5个月~32个月 (12.9个月±3.8个月) 。两组病人年龄、病情、发病类型、透析时间等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析及护理方法

病人血管通路均采用长期中心静脉置管方法, 每周透析2次或3次, 每次4 h, 透析液流量500 m L/min, 血流量200 m L/min~260 m L/min。对照组病人采用常规护理方法, 透析前对病人行心理护理和健康教育, 检查透析设备是否正常并检查病人血管通路是否完好通畅, 透析完毕后消毒并对其进行正确包扎, 嘱咐病人注意饮食及生活习惯。观察组病人采用集束化护理措施。 (1) 预防感染护理:在血液透析过程中严格执行无菌操作, 透析前后均对透析设备进行严格消毒处理。置管过程中医护人员要穿戴无菌手术衣、口罩、帽子和手套, 病人穿刺部位要置无菌布, 尽量选择锁骨下静脉穿刺, 且给予穿刺部位严格消毒, 消毒半径至少要15 cm以上。透析后严格监测病人体温、白细胞及穿刺部位是否发生感染性状改变等情况。保持敷料的干燥和清洁, 定时更换, 如污染则应及时更换。 (2) 导管护理:不定时检查导管情况, 避免导管移位。每次透析结束后先用5%聚维酮碘棉球对导管口进行消毒处理, 后用等渗盐水200 m L~300 m L脉冲式冲管, 避免堵塞。然后用肝素盐水3 m L~5 m L封管, 冲管和封管过程中控制力度和速度。若有血块出现及时采取溶栓处理, 避免导管发生凝血情况。

1.2.2 观察指标

(1) 采用问卷调查方式对病人满意度进行调查, 分为非常满意、满意、不满意, 满意度= (非常满意+满意) /总例数×100%。 (2) 观察导管相关血流感染 (catheter related blood stream infection, CRBSI) 、动静脉内瘘血栓发生情况以及深静脉留置时间。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

集束化护理意为一系列具有循证基础的护理措施, 其每个护理措施均被临床证明在改善和提高病人结局方面具有积极意义, 同时共同实施效果要优于单独措施效果[1]。集束化护理措施不是常规护理措施的简单叠加, 而是对行之有效的护理措施的最佳优化组合, 一般认为其护理措施应该在3条~6条为宜, 过多的护理措施反而会降低护理措施实施的有效性, 降低护理效果[2]。集束化护理首先在重症监护室 (ICU) 中防止呼吸机相关性肺炎的应用中, 而近年来则被探索用于危重疾病病人的护理, 其目的是降低术后感染、提高病人生存质量。已有的研究结果显示, 集束化护理可有效降低CRBSI的几率[3,4,5,6,7]。CRBSI是血液透析的主要风险之一[3], 造成CRBSI的原因较多, 一般为操作人员在血液透析操作中未注重无菌操作, 如未进行合理消毒、未穿戴无菌工作服和手套等;其次是对导管的维护不当造成感染。本文中针对血液透析病人制定了2条针对降低感染和并发症的护理措施。首先, 严格的无菌操作降低了交叉感染几率;其次, 研究证实置管部位的选择可显著影响CRBSI的发生, 发生CRBSI的几率:股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉[8], 因此本文中置管部位优先考虑锁骨下静脉。本文中采用由内向外以同心圆方式消毒方法, 消毒半径达到15 cm以上, 达到了置管的消毒要求, 对降低外源感染有一定的积极意义。CRBSI的临床表现主要为穿刺部位的红肿炎症反应, 同时伴随体温和白细胞数量升高[9]。因此本研究密切监测病人穿刺部位、体温和白细胞变化情况有利于及时掌握病人是否发生感染并采取抗感染治疗。同时敷料的选择也是导致感染危险因素之一, 保持敷料的干燥和清洁, 定时更换, 如污染则及时更换有效抑制了细菌的增殖, 可减少感染的发生。CRBSI发生率随着置管时间的增加而增加, 置管时间达5 d以上时感染几率会显著增加[3,8], 但有效的导管护理是延长置管时间的必要保证。本文中导管护理的内容主要为透析后的消毒、正确的冲管和封管措施以及及时的溶栓避免导管堵塞措施, 一方面确保了导管的正常使用, 避免因短期内频繁更换导管而引发的感染, 同时也降低了外源感染的几率。本研究显示, 观察组病人对护理工作的满意度高于对照组, CRBSI感染、动静脉内瘘血栓发生率低于对照组, 深静脉留置时间长于对照组 (P<0.05) 。说明集束化护理措施在提高病人满意度、降低导管感染率、并发症发生率和延长深静脉留置时间方面效果优于常规护理。

摘要：[目的]探讨集束化护理在血液透析病人深静脉置管中的应用。[方法]将98例血液透析病人分为观察组和对照组各49例, 对照组采用常规护理, 观察组采用集束化护理, 观察两组病人护理满意度、导管相关血流感染 (CRBSI) 、动静脉内瘘血栓发生情况和插管留置时间情况。[结果]观察组病人满意度高于对照组, CRBSI、动静脉内瘘血栓发生率低于对照组, 深静脉置管留置时间长于对照组 (P<0.05) 。[结论]集束化护理措施在提高血液透析病人满意度、降低导管感染率、并发症发生率和延长深静脉置管留置时间方面效果优于常规护理。

关键词：血液透析,集束化护理,深静脉置管,导管相关血流感染,动静脉内瘘血栓

参考文献

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集束化策略 篇10

1.1 一般资料

选取2009年11月~2011年10月入住我院ICU的407例机械通气大于48h经口气管插管患者作为实验组,对照组选取2007年11月~2009年10月入住我院ICU的392例机械通气大于48h经口气管插管患者。

1.2 诊断标准

凡符合以下条件者可诊断为VAP:①肺炎发生在机械通气48h后或脱机72h内;②x线胸片有新发现,持续24h浸润阴影;③脓性支气管分泌物;④发热,体温>38℃;⑤白细胞计数增多≥10.0×109/L;⑥肺部可闻及湿罗音;⑦痰培养阳性在;⑧机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降,PaO2/FiO2下降>30%[1]。

1.3 方法

根据所查阅国内外近10年来各种预防VAP发生的治疗和护理的最新近展情况,制定我院VAP预防护理方案应用于实验组,具体方案如下:

1.3.1 头高位护理 病情允许条件下采取头部抬高30~45°或取半卧位。

1.3.2 保持适当的气囊压力 维持气囊压力在25~30cmH2O,应用气囊测压表对气囊压进行精确测量每2h一次,并在吸痰、翻身、鼻饲等护理操作后测气囊压。

1.3.3 人工气道温湿化 在患者的呼吸机管路上均安装雾化装置,加强人工气道的湿化、温化,保持湿化器内水温在32~35℃,气体湿度在60%~70%。湿化器内灭菌注射用水,每天更换一次,并严格执行雾化器24h更换消毒一次,专人专用制度。

1.3.4 镇静休假 对一些心肺功能稳定的患者根据医嘱每天早上试行暂停镇静药及试行脱机,若能成功脱机便进行拔管,若不能成功脱机,再继续应用原来的镇静药及继续机械通气,次日再做尝试。

1.3.5 清除声门下积聚物 采用带有声门下吸引的气管插管,通过开口于导管气囊上方的引流管进行分泌物引流或冲洗,同时保证气囊充盈。

1.3.6 按需吸痰 在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、动脉血氧饱和度下降、发生频繁呛咳或意识清醒患者自诉有痰及床旁听到痰鸣音时立即吸痰。吸痰时不分离呼吸机管道,防止管道分离时造成气道压力骤降而引起胸腔压力改变,导致纵膈摆动。吸痰管插入的深度要超过气管插管前端开口4~5cm。

1.3.7 病情允许条件下尽量避免应用胃酸抑制药物。

1.3.8 口咽部护理 行每日2次有效的口腔护理,根据患者口腔内的PH值选择口腔护理液,pH值高时应选用2%~3%的硼酸溶液、pH值低时宜选择2%碳酸氢钠溶液、pH值为中性时应选用1%~3%的过氧化氢溶液,每周对口腔分泌物进行细菌培养一次,并根据培养结果选择口腔用药。

1.3.9 加强患者营养及鼻饲护理 给予营养支持治疗,胃肠外营养或胃肠内营养,纠正低蛋白血症,维持水电解质和酸碱平衡。在为患者鼻饲前应先行翻身、扣背、吸痰等操作并检查胃内有无潴留,胃潴留量>150mL,或腹部肠鸣音消失时应暂停鼻饲,对于有误吸史,消化道返流症状明显或者不能耐受胃肠内营养者,改用小口径胃管进行有间隔地分段喂食,鼻饲液的浓度由低至高,速度应由慢至快,并在鼻饲后30min内保持半卧位。

1.3.10 严格无菌操作,加强病区清洁和消毒 病房桌面、床头等用含氯消毒剂500 mg/L擦拭1次/d,地面每日用含氯消毒剂500 mg/L拖擦3次,并保持干爽,每周一次空气培养,将空气中的细菌菌落数控制在200 cfu/m3以下。加强医务人员对手部清洁,洗手时应严格遵循七步洗手法,在接触不同患者和可能导致传染的物品(如 患者体液、血液等)时,使用快速消毒液喷手。

1.3.11 对照组采用的是常规护理操作方法对机械通气患者进行按需护理。

2 结果

2.1 两组VAP发病率

X2=19.62,P<0.01。

2.2 两组机械通气时间

集束化组机械通气时间为172.92±42.13h;对照组机械通气时间为246.42±52.92h,两组间有统计学意义(t﹦2.13,P<0.05)。

3 讨论

VAP的发病率已成为影响重症病人预后的重要因素,加强对VAP 的预防护理显得尤为重要。集束化护理的目的就在于通过护理技术抑制各种病原菌通过各种可能的途径导致VAP。通过本研究可以看出采用集束化综合护理预防VAP ,其发生率有所下降。

有研究显示对于机械通气患者由于插管削弱了咳嗽反射,常规气囊放气及普通吸痰法不能将气囊与声门之间聚积物充分吸引[2],在短时间的气囊放气或气囊压自动降低时,使那些带有大量病原菌的分泌物轻易进入下呼吸道,不但不能起到恢复黏膜血流的目的,也加大了误吸的危险[3],本研究给予患者按需吸痰并采用带有声门下吸引的气管插管替换普遍使用的气管插管,在保持适当的气囊压力下行持续声门下吸引,。结果可以看出此种吸引方式有效的去除了气囊上方的分泌物,也减少了因气囊压过高而造成缺血性气道损伤或气囊压过低造成误吸、漏气、脱管等危险,从而降低了VAP的发生率。

加强人工气道的湿化、温化,气道湿化不足易形成痰栓,也加大了肺部感染的机率。本研究在集束化组患者的呼吸机管路上均安装雾化装置根据医嘱采用相应的雾化液定时雾化充分起到了湿化气道的作用,并有效预防了痰栓的形成。根据所查阅文献,雾化能将药液变成5μm以下的微粒气雾,能扩张支气管,稀释分泌物,使痰液易咳出或吸出,是气道湿化的重要护理措施[4]。

我们所采用的镇静休假法也称为“每天换醒”计划。机械通气的患者应用镇静剂应因人而宜,对于心肺功能稳定的患者每天暂停或中断一次镇静剂来判断患者的意思状态,直到患者完全清醒,使患者尽早脱机,进而缩短呼吸机使用时间,,以减少罹患VAP的风险。有报道证实机械通气每延长1d,发生肺部感染的危险将增加1%[5]。但在执行“镇静计划”时,护士要加强对患者的观察,以减低其不适症状,如疼痛、躁动、焦虑等,以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。

体位护理在预防VAP的发生中由为重要,有9%~70%的机械通气患者可发生吸入性肺炎,其原因就与体位不当有关[6]。集束化组患者的头高位护理,有效避免了因床头过低或长时间仰卧位而引起的呕吐、误吸及胃内溶物返流等情况,,从而减少了细菌吸入和定植的危险,降低VAP的发生。

有效的口腔清洁可以通过改变微生物在口腔中的接触频率减少细菌数量来维持口腔的防御体系,应用机械通气24h内有88%的吸气管路被来自患者口咽部的细菌寄殖,并随着某些操作进入下呼吸道,成为肺部感染因素之一[7]。因此本研究对集束化组患者的口咽部进行了更有针对性的护理,结果显示,此种方法有效的预防了口腔内细菌的繁殖。

胃酸抑制药物的使用导致胃酸分泌较少,从而有利于细菌定植,增加了VAP的感染机会。当胃液pH值<4时,VAP发病率为14%,而当胃液pH值> 4时, VAP的发病率将升至70%[8]。因此在病情允许条件下应尽量避免应用胃酸抑制药物。

有研究发现频繁更换呼吸机管路不会降低VAP的发生,每隔7d更换呼吸机管道跟每隔2d更换呼吸机管道在感染率上没有分别[9], 而且循证医学也不支持呼吸机管路频繁更换能预防VAP的观点。因此我们将集束化组采用的一次性呼吸机管路每周更换一次,并将呼吸机管路上的集水瓶放于管路最低位置及时倾倒,尤其在变换体位时防止冷凝水倒流,此种方法对于防止管道内细菌移行取得了较好的效果。

加强病区清洁和消毒, 每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作,保持医务人员手部卫生是最基本及最有效减低交叉感染的措施[10]。监护室应备有空气消毒装置并定时通风保持室内空气清新、湿润。 严格探视制度,家属进入病区时应更换清洁的隔离衣,戴好帽子、口罩及鞋套。

4 小结

集束化综合护理预防作为主动预防措施,与传统的被动预防措施相比,更充分有效的发挥了护理措施在预防VAP 中的作用。此方法以临床实践中的问题为出发点,将科研结果与患者需求相结合,解决患者的实际问题, 最大限度的满足患者的需求,也减轻了患者的痛苦,为患者提供了最有效、最合理、最经济的临床护理,适合临床推广及应用。

参考文献

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