质控小组管理模式在手术室护理管理中的应用效果评价
[摘要] 目的 探讨质控小组管理模式在手术室护理管理中的应用效果。 方法 首先设立6个质控小组，通过构建科护士长-护士长-质控员-专科组长四级质控体系，进行系统、有效、全方位、全过程的护理质量控制。比较质控前后护理差错率、护理纠纷率、医生护理满意度、患者满意度、季度检查各质控小组评分情况。 结果 (1)质控后护理差错及护理纠纷率分别为1.67%、2.50%，均显著低于质控前(6.67%、9.17%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，且质控后医生及患者的护理满意度评分[(96.28±15.38)分、(95.25±14.09)分]均显著高于质控前[(82.79±12.11)分、(79.96±11.08)分]，差异均有统计学意义(P<0.05);(2)质控后各小组总体质量评分均显著高于质控前，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论 质控小组管理模式在手术室护理管理中应用效果显著，可有效降低护理差错率及护理纠纷率，有效提高医生及患者护理满意度，值得在临床上推广应用。
[关键词] 质控小组管理;手术室护理管理;应用效果
[
Application evaluation of quality control team management mode in the operating room nursing management
QU Hongcui KAN Xueqiao SUN Xia
Outpatient Operating Room， Shandong Zhangqiu City Maternity and Children's Health Care Centers， Zhangqiu 250200， China
[
[Key words] QC team management; Operating room nursing management; Application results
医院最为重要的就是积极地提高医疗质量，只有创建完善、有效的质量管理体系，才会有效地对影响质量因素进行控制，保证手术人员的工作符合相关标准，按照相关质量标准加以完成[1]。近年来，我院通过构建质量控制体系，有效地对护理工作进行质量控制管理，虽然本科室护理人员调换较为频繁，但是护理质量仍然得到提高[2，3]。本研究主要将质控小组管理模式应用于手术室护理管理之中，以探讨其应用效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择质控管理小组模式实施前与实施后入住我院的手术室患者各120例，均为妇产科手术患者。质控前：年龄22～63岁，平均(42.10±7.92)岁;质控后：年龄21～65岁，平均(44.03±8.08)岁。护理人员25例，年龄22～39岁，平均(29.07±5.55)岁;主任护师2例，副主任护师3例，主管护师4例，普通护士16例。
1.2 方法
成立质控小组。我院护理部一般会按季度进行交叉性检查，根据此检查的相关细节与内容，可将手术室质量管理分为如下6个小组[4-6]：①“五常法”组：将手术室各个区域按照相关标准进行划分，并判断手术室的环境及物品摆放、标签等是否完全符合手术室规范;②教学组：对手术室各类护理进行培训及落实情况等进行负责;③压疮组：负责压疮的评估、预防及登记等方面的情况;④消毒隔离组：负责对手术室相关物品的摆放情况、环境卫生以及无菌操作等方面的细节进行检查;⑤质量检查组：负责对手术室制定的相关规程、工程流程、岗位职责以及应急预案等方面的内容加以检查;⑥护理文书质量检查组：该小组主要职责是对护理人员的相关文字记录、手术室安全核查单等的书写情况进行全面地检查。
1.3 质控质量标准
护士长组织事先安排好的质控员以及专科组织按照相关的质量检查以及控制的有关标准，并结合各个科室手术室的特点，制定本小组质量控制的评价标准。质量控制评价标准主要包括表格外观、术中护理记录及医嘱单等。具体评分标准如下[7，8]：(1)表格外观情况。该项目总分为10分，检查的途径为检查病房病历，内容及质量要求分为如下几个等级：(a)外观整洁：不整洁扣1分，出现破损扣1分，既不整洁且又有破坏得0分;(b)字迹清楚，且无涂改：字迹不清楚或者涂改1～2处，扣0.5分，涂改3～4处扣1分，涂改≥4处得0分;(c)按要求用笔：若未按照相关要求用笔则不得分;(d)患者临床资料填写情况：若存在1～2项填写不完全或与相关规范不符扣1分，若存在3～5项填写不完全扣2分，>5项填写不完全则不得分;(e)术中填写内容是否与患者实际病情相符：若存在1～2项不符则扣1分，若存在3～5项不符则扣2分，>5项不符则得0分。(2)术中护理记录情况：该项目总分值为70分，检查途径为查病房病历，主要包括：(a)术中记录与手术等的记录内容是否相符：1～2项不符扣1分，3～5项不符扣2分，5项以上不符得0分;(b)应用医学术语、无别字、描述恰当：1～2项不符扣1分，3～5项不符扣2分，5项以上不符得0分。(3)医嘱单：该项分值为20分，判断手段为计算机来执行医嘱，主要包括：(a)执行医嘱及规范性签名等评分：签名漏1～2项则扣4分，签名漏3～4项则扣8分，签名漏4项以上则得0分;(b)签名及签名时间规范：一项不符合扣1分，2项不符合扣2分，3项以上不得分。
1.4 效果评价
1年后对比质控前与质控后的护理质量、医生/患者满意度。护理质量按照护理差错以及护理纠纷发生率进行评定;医生/患者护理满意度采取自制的护理满意度调查量表进行分析与评分，满分为100分，分值越高，则表明护理满意度越佳[9]。
1.5 观察指标
比较质控前后护理差错率、护理纠纷率、医生护理满意度、患者满意度、季度检查各质控小组评分情况。
1.6 统计学方法
护理满意度评分及各小组季度检查平均得分等计量资料均采用(x±s)表示，采用t检验;护理差错及护理纠纷发生率等计数资料用相对数表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 质控前后护理质量及护理满意度评分对比分析
质控后护理差错、护理纠纷发生率均显著低于质控前(P<0.05)，且质控后医生、患者护理满意度评分均显著高于质控前(P<0.05)。见表1。
表1 质控前后护理质量及护理满意度评分比较
2.2 质控前后各小组得分比较
质控后各个小组总体质量评分均显著高于质控前(P<0.05或P<0.01)。见表2。
3 讨论
3.1 手术室质量控制形式的变化
与以往相比，目前手术室质量控制形式已经发生了根本性的变化，即由原先单一的护士长管理改为科室护士长-护士长-质控员-专科组织四级管理，对管理责任进行了更进一步地明确，层次非常确切，从而形成全面、全过程以及无缝隙的管控过程[10]。
3.2手术室质控小组能够促进护理质量持续提高
本研究结果显示：手术室实施管控之后，科室的护理纠纷及不良事件的发生率均明显减少，护理部每个季度的检查，也使护理质量得以提高。护士直接参与到管理之中，不仅利于骨干的培养，而且还能充分地调动护士工作的积极性及创造力，充分发挥个人的主观能动性，增强科室凝聚力专业发展活力等[11]。
3.3 质量管理更加标准化、制度化
集体制定的质控标准内容更为全面，且质量管理过程更为标准化、制度化，可对各项工作的质量加以明确，一改以往以管理者检查为主、实施者被动接受检查的情况[12]。
3.4各项工作质量量化
手术室质量控制小组的创建，量化了各项工作质量，对个人工作质量进行科学合理地评分，作为绩效考核的重要依据，体现了客观、公平、公正的管理理念。经质控结果显示：质控后护理差错、护理纠纷发生率均显著低于质控前(P<0.05)，且质控后医生、患者护理满意度评分均显著高于质控前(P<0.05);质控后各个小组总体质量评分均显著高于质控前(P<0.05或P<0.01)。
综上所述，质控小组管理模式在手术室护理管理中应用效果显著，可有效降低护理差错率及护理纠纷率，有效提高医生及患者的护理满意度，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 唐葶婷. 优质护理在手术室工作中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2013，29(29)：71-72.
[2] 陈志峰. 手术室麻醉苏醒护理对减少腹部手术患者全麻苏醒期躁动的疗效评价[J].护士进修杂志，2013，28(20)：1884-1886.
[3] 申娟，温桂芬. 全麻手术后苏醒期躁动的预防及护理干预[J]. 海南医学，2011，22(13)：2011-2012.
[4] 祖荣，王明，德魏佳. 麻醉恢复室患者躁动的原因及相关因素分析[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25(6)：536.
[5] 朱运添，谢丽香，林秋讯. 风险管理在手术室护理管理中的应用分析[J]. 中国当代医药，2013，20(4)：127-128.
[6] 黄瑞云，宣庆，陈海明. 全麻术后躁动原因分析与处理方法探讨[J]. 广西医学，2010，32(7)：825-827.
[7] 钱忐成，万勇，王大庆. 腹部手术患者全麻苏醒期躁动相关因素分析[J]. 四川医学，2011，32(11)：1710-1711.
[8] 豫军，李辉，肖峰，等. 全身麻醉苏醒期躁动情况的调查和分析[J]. 国际病理科与临床杂志，2010，30(3)：196-200.
[9] 郑娟瑛. 护理查对制度在手术室防范护理纠纷中的应用及意义[J]. 中国实用护理杂志，2011，27(9)：51-52.
[10] 吴利和，王俊君，吴秀仙. 手术室多元化专科培训在继续教育中的应用[J]. 护士进修杂志，2012，27(13)：1228-1229.
[11] 毛永香，邢风，全凤英，等. 神经内科医护人员对护士专科培训需求的调查研究[J]. 护士进修杂志，2011，26(17)：1596-1598.
[12] 别逢桂，李柳英，王文平，等. 质量控制小组管理模式在手术室护理管理中的应用[J]. 护士进修杂志，2012， 27(7)：596-597.
(收稿日期：2014-06-09)
作者：曲洪翠等
关于“
11、12施工电梯挤伤事故”
整改措施实施效果评价
2009年12月1日，在台山项目部#2会议室，召开了焊接项目“施工电梯挤伤事故分析”会议，通过会议对事故原因进行分析，提出整改措施，会后台山项目部以及焊接项目积极落实整改措施，加强安全管理，台山焊接项目安全管理工作有明显的提高，连续几个月，项目班组未发生一起轻伤以上事故，台山项目部再未出现施工电梯伤人事故。
1. 对新进场的员工三级安全教育，不仅要对其安全知识的教育，还要通过谈话聊天，对他们工作经历、性格脾气、精神状态、对电力建设施工安全工作的了解情况，都进行深入了解和摸底，尤其是短期借工和刚参加工作不久的员工，有针对性进行教育和培训，经考试合格后，持安全卡上岗。如今现场施工人员的安全意识明显提高，习惯性违章发生率明显下降，三级安全培训取得明显效果。
2. 项目全体人员包括项目主管及其他管理人员参加的早班会正常举行，早班会的内容更丰富，更安全工作安排更细致，交底内容更详细。班长、安全员和主管监督施工人员通过安全检测区，及时发现精神状态异常人员，停止其当天工作，避免发生意外，将人的不安全因素降到最低。班组周安全例会、月度安全例会能够定期召开，及时总结现场的安全工作吸取经验，对今后安全工作进行详细，使工作顺利开展，大大提高了管理工作的效率和质量，加强了班组安全管理的责任心，提高了班组安全管理水平，使安全管理工作能够良好的开展。
3. 对施工电梯候机平台围栏增加铁丝网，人的手和头不能伸出去，从本质上避免安全隐患，不可能再出现施工电梯挤伤事故，几个月来，整个台上项目部，未出现一次，施工电梯伤人事故。
4. 事故发生后，焊接项目进行了全面整顿和组织员工学习该事故通报。现场施工作业进行了安全责任区域的划分，对责任人提出了更高要求，明确责任人的职责，不仅负责施工安全，还要对员工上下班的安全也要进行监督和检查，增强了现场安全管理的力量，更加强了上下班的安全管理，也使大家意识到时时处处都要安全。通过学习发生在自身班组事故案例，大家更直观的感受
到安全的重要性和后果的危害性，今后需要加强安全隐患的预防，注意自己的不安全行为，不断学习安全知识和避险技能，加强自我保护，避免意外发生。经历了该此事故的焊接项目，不仅安全工作有了很大的改观，且员工自身安全意识也有了很大的提高，对安全知识渴求越来越强烈，积极主动配合安全管理工作，使台山焊接项目的安全工作健康稳步的开展。
5. 该事故对当事人甘永福也是一次深刻的教育，经历此事的他，已经上班几个
月以来，对工作一丝不苟，认认真真，按章办事，再未出现过安全违章违纪现象，并且主动关心其他人员，根据其工作表现以及考虑工作的需要，项目安排甘永福为安全责任区域小组组长之一，负责本小组安全工作。在甘永福的带领下，他所在的小组成员，未发现一例违章违纪现象，安全措施到位，工作积极主动，多次受到领导的表扬。
“11.12”施工电梯挤伤事故的发生不仅是一次教训，对我们也是一次深刻的教育。通过对该事故处理，对整改措施的落实，进一步提高了焊接项目安全工作管理水平，提高了员工的安全意识，减少了现场安全隐患，不仅连续几个月再未出现电梯伤人事故，焊接项目未发生一例轻伤以上事故，而且习惯性违章发生率成连续下降趋势，本次事故的整改措施的落实，取得了明显的效果。
台山焊接项目
2010年3月5日
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、 工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，
2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观;执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、 工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：
1、各科 室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、 存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项;护理记录单内容填写不完整。
7、 整改措施：
1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。
4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、
二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划
1、护士节活动安排(护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练)
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患;严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭;护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名;护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境;对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查;技术操作要反复 多次练习，力求精益求精;治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏;护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次;整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、 护理部 五月护理工作小结 五月工作计划
1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施
一、 存在问题：
1、 病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱;个别科室“三短 九洁”落实不到位;床单位病人出院后终末消毒不及时;
2、 办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、 消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整;产房进出未换鞋 和未穿隔离衣.
4、 病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、 要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理;加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、 简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、 严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、 护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划
1、组织全院护理操作考试.
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试.
3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理.做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位. 按时组织护理操作考试，考试合格率90%.开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 . 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位. 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等.
3、健康教育工作仍需加强.安全管理知识应宣传到每位患者.
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极. 整改措施： 1.加强晨晚问护理.做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作.
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作.
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量. 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考. 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范;各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交
汀州中医院2017
病案质控评价检查问题整改报告
龙岩市病案质量控制中心：
依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长(主持工作)批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：
一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。
二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。
三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。
四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。
五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。
六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。
七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。
八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。
九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。
十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。
十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。
汀州中医院 2018年3月15日
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隐患整改效果评价制度
二〇一〇年九月二十一日
隐患整改效果评价制度
为加强我矿安全生产管理工作，有效防范和遏制事故的发生，落实各类事故隐患检查、治理和上报的责任，为我矿长期保持稳定的安全生产形势，依据国务院23号令及嵩阳公司31号文件指示精神，特制定本制度。
一、整改责任
事故隐患坚持“谁存在事故隐患，谁负责监控整改”的原则，由存在事故隐患的单位组织整改，整改责任人为相关系统矿长。
二、整改要求
1、整改责任单位的主要监管人亲自抓整改，系统矿长抓整改督促协助、齐抓共管、协同配合，确保事故整改工作取得实效。
2、整改责任单位要按照整改措施的要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向矿安监科报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。
3、整改工作结束后，整改单位要按要求写出隐患整改报告，由矿安监科统一汇总，并组织检查验收。检查验收合格的，及时在隐患整改台账上标注。
4、整改措施不到位，检查验收不合格，事故隐患未消除的停止隐患单位的施工作业活动，并根据《隐患整改制度》进行处罚，指定日期进行整改，整改合格后由单位向矿安监科申请验收，
检查验收合格的可恢复正常作业活动，仍不合格的按《隐患整改制度》加倍处罚，并指定其他单位整改，罚款转给其他整改单位。
三、事故隐患的档案管理
整改责任单位要建立健全事故隐患整改台账，完善管理制度，做到专人负责，专人管理，及时准确，完整成套，长期保存。
四、隐患整改效果评价及奖惩
对隐患整改实行效果评价，并纳入矿月末考核。对落实责任，措施得力，整改及时，效果明显的单位和个人，经矿委研究，作为月末安全管理评价、考核的依据酌情给予加分，对整改工作不力，措施不到位，未能达到安全整改要求或评价结果差的单位或个人通报批评，作为月末考核的依据给予扣分处理，并记入年度安全管理评价和考核档案。因整改责任不落实或整改不力、未整改造成事故的从严、从重进行处理，情节严重者开除离矿直至上报并追究法律责任。
五、本制度自公布之日起生效。
郑煤集团缸沟煤矿有限责任公司
二〇一〇年九月二十一日
XXXX公司 隐患整改效果评价制度
一、编制目的：
为了进一步落实隐患整改效果，实现隐患整改工作的规范化、制度化、程序化管理，有效预防和控制各类事故的发生，特制定本制度。
二、职责：
1、安委会是公司隐患排治理效果评价的综合管理机构，负责组织公司综合安全检查及本专业安全排查出的隐患整改效果评价，并定期对各单位隐患排查治理效果进行考核。
2、安委办是本专业范围内隐患排治理效果评价的办事机构，负责进行本专业范围内的隐患整改效果评价。
3、各部门负责人是本单位隐患整改第一责任者，对隐患整改全面负责，负责组织人员对本事业部隐患治理效果进行评价。
4、各工序是本责任区域内隐患整改的第一责任者，负责隐患的整改;其他员工个人是本岗位安全生产隐患排查的责任人。
三、整改原则：
隐患整改坚持“谁存在事故隐患，谁负责监控整改”的原则，由存在隐患的单位组织整改。
四、整改要求：
1、整改责任单位的主要负责人亲自抓整改，确保事故隐患整改工作取得实效。
2、整改责任单位要按照《安全隐患整改通知书》要求，对事故隐患认真整改，并于规定整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生有效防范和遏制事故的发生，落实各类事故隐患检查、治理和上报的责任，为企业创造良好的安全环境，长期保持稳定的安全生产形势。
3、整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安委办检查验收。检查验收合格后报告全部整改资料。
4、整改措施不到位，检查验收不合格，事故隐患未消除的停止操作，下达停止工作。整改合格后公司安委办检验验收，检查验收合格的可恢复作业。
四、事故隐患的档案管理：
整改责任单位要建立健全事故隐患档案，完善管理制度，做到专人负责，专人管理，及时准确，完整成套，长期保存。
五、考核和奖惩：
对隐患整改实行年度考核，纳入安全管理评价和责任书考核。对落实责任、措施得力、整改及时、效果明显的单位和个人，经安全管理委员会研究，作为年度安全管理评价、责任书完成的依据，对整改工作不力，措施不到位，未能达到安全整改要求的通报批评，记入年度安全管理评价和责任书考核档案。
因整改不力造成严重事故后果的，要承担相应的法律责任。
六、效果评价：
各部门要对生产现场的各类事故隐患组织定期、不定期的排查，掌握隐患的存在、分布情况，分析产生隐患的原因，配合上级安全生产管理部门依据有关法律法规、标准对事故隐患进行检查，对可以立即整改的事故隐患，落实整改负责人和整改限期，并督促检查整改情况。对短时间内难以立即整改的事故隐患，应采取防范、监控措施，确保过渡期内的安全生产，每月对人员、设备设施进行排查，将查出的事故隐患按要求上报安委办。
第一章 总 则
为贯彻落实“安全第
一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，提高本项目部公路工程施工安全风险管理水平，预防施工安全生产事故的发生。
安全科根据已建立的隐患排查与整改制度，执行本制度，以规范隐患筛选、认定、登记、传递、整改及反馈流程管理。 第二章 隐患分级及整改程序
隐患是指全矿工作场所在技术管理、现场管理、装备设施上所存在的可能导致事故的问题。
1、按隐患的严重程度、解决难易分为A、B、C三级。 A级隐患B级隐患：违反相关规定，可能造成工程质量低劣、装备运行不正常和设施、装备性能不完好的、需要矿级领导进行处理的隐患。
C级隐患：基层战线或机关科室的工作人员违反相关规定，可能造成工程质量低劣、装备运行不正常和设施、装备性能不完好的、各基层战线或机关科室能够进行处理的一般隐患。
2、按隐患的种类分为：顶板、通风、瓦斯、煤尘、机电、运输、放炮、水灾、火灾及其它。
项目经理为隐患整改第一责任者，对隐患整改全面负责。
各分管领导、总工程师是分管范围内隐患整改的组织领导者，具体组织实施隐患的整改。
各科室负责人是本业务范围内隐患整改业务管理的第一责任者。 各施工队负责人是本责任区域内隐患整改的第一责任者;班组长是本班安全生产隐患排查的第一责任人;职工个人是本岗位安全生产隐患排查的责任人。
工程技术科、安全科、后勤科等相关科室，分别对业务过程中的隐患排查负责，并对隐患整改的有关工程设计、项目计划、资金落实、材料和设备供应等工作负责。
安全科负责各类隐患的查处、收集、筛选、分析、追究、反馈、复查、统计、上报、考核、监督整改及落实等综合管理工作。
隐患整改程序包括：检查、收集筛选、整改通知、整改、效果评价五个环节，实行闭合回路式管理。
1、隐患检查主要是指各级各类人员、通过各种渠道检查发现所有作业场所的隐患。如上级检查、集团公司检查、项目部组织的检查、基层管理人员检查、班组长汇报、员工举报等。
2、隐患的收集、筛选，由安全科负责，每天对所有作业场所，通过各种渠道检查出的所有隐患进行全面的收集、筛选、初步确认、分级登记，并记录日常检查登记安全隐患整改台帐。
3、整改通知，对已经核实的重大隐患、典型问题，以“整改通知书”的形式，通知施工队，按要求整改处理。
4、隐患整改，根据隐患级别，要求相关分管领导和各相关科室、施工队进行限期整改。
5、效果评价，隐患整改完毕后，依照本制度，由安全科负责评价、验收。 第三章 评价方案
安全科每月对各施工队隐患整改工作进行总结讲评，把隐患整改情况纳入安全绩效考核中，推进隐患整改工作的开展。
对隐患整改效果的验收实行分级评价，依次为A、B、C、D、E五级。 A级：优秀，对于要求整改内容能够及时、有效的实施整改，接受整改态度好，整改工作主动，整改后能够达到或超过质量标准化体系中的相关要求，并且所辖区域职工受到了正确的教育。
B级：良好，对于要求整改的内容，能够在限定时间内，做出有效的整改，能够正确的认识整改工作，较积极的实施整改，整改后能够达到质量标准化体系中的要求，或者通过整改提高了原有隐患部位抵御事故的能力，所辖区域职工受到了正确的教育。
C级：中等，能够主动地接受整改，在限定时间内，能够对要求整改的内容实施整改，整改后基本能达到质量标准化体系中的相关要求，并且所辖区域职工受到了一定的教育。
D级：及格，能够在限定时间内对要求整改的内容进行一定的整改，或者超限期整改但整改后起到了一定的效果，基本能够达到相关要求并满足生产需要。
E级，不及格，不能按要求整改，或者严重超过整改期限而不反馈整改结果，整改后达不到要求，拒绝整改，应付整改，虚假整改。 隐患整改效果实行闭合回路式循环评价，即A、B级通过，C级进一步自查，D级制定针对该隐患的后续防范制度，E级重复整改。 第四章 实施办法 对于各单位隐患整改效果，由安全科组织评价。形成由安全科相关人员为负责人的、其他必要的相关单位组成的评价委员会，该评价委员会应采用回避制度，即与隐患责任单位或责任人有重大关联的、可能对评价结果产生影响的人员应予回避。
对于评价结果实施奖惩： A级、B级分级受奖;
C级重点关注，以后从严考核;
D级执行风险保证制度，即采用如交纳风险抵押金的形式，在一定时间内，如果没有类似隐患产生，退还风险抵押金，如隐患恶化或继续出现类似隐患，没收风险抵押金;
E级受罚，先惩戒再重复整改，每重复送达一次整改通知单，罚金翻倍一次。
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