质控科在医院三级质控体系中的应用效果
【摘要】 目的：探究基层医院科室护理质控小组在三级质控体系中的效果应用。方法：选取2015年1月-2017年12月期间我院12个科室作为研究对象，2015年1月-2016年8月未设置质控科，2016年9月-2017年12月设置质控科，对比护理质控科成立前后的效果。结果：质控科成立后不良事件发生率为0.44%(3/680)，成立前为2.67%(16/600)，成立前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。质控科成立后护理人员护理质量控制意识、护理质量评分与患者护理满意度明显比成立更高，对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：成立质控科能够提高护理操作安全性，降低不良事件发生率，提高护理人员质控意识，提高护理质量及满意度，具有较高的应用价值。
【关键词】 基层医院科室; 护理质控小组; 三级质控体系; 效果
【
【Key words】 Grass-roots hospital department; Nursing quality control group; Three-level quality control system; Effect
First-author’s address：Zhongshan Sanxiang Hospital，Zhongshan 528463，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.023
醫疗质量不能缺少的一个部分即护理质量，与此同时，护理管理工作的重心也是护理质量[1]。护理质量不仅会对患者健康和生命产生影响，而且也影响社会公众对医院的评价。怎样以人为本，不断地提升护理质量和水平，防止护理事故的出现，确保护理工作更为高效地实施，这是需要思考的问题[2]。实践证明，强化护理质量控制以及管理可有效达到目的。卫生部提倡实施优质护理，以患者为中心，提高护理质量[3]。为了响应国家政策及为患者提供优质服务，本院成立质控科对三级质控管理模式(院-科室-个人)进行管理，取得显著成果，有效提高护理质量，确保护理安全。此次研究选取2015年1月-2017年12月期间本院12个科室作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究选取2015年1月-2017年12月本院12个科室作为研究对象，2015年1月-2016年8月未设置质控科，2016年9月-2017年12月设置质控科，对比设置护理质控科成立前后的效果。质控科成立前，护理质量是由护理部负责监管的。成立质控科后，护理质量是由质控科监管的。成立前，12个科室护理人员260名，患者600例，男380例，女220例;年龄18～78岁，平均(40.85±5.69)岁。成立后护理人员为272名，患者680例，男410例，女270例;年龄18～79岁，平均(40.56±5.56)岁。研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。质控科成立前后护理人员数目、患者性别及年龄等资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 2015年1月-2016年8月未设置质控科，2016年9月-2017年12月设置质控科，对比护理质控科成立前后的效果。质控科成立前，护理质量是由护理部负责监管的。成立质控科后，护理质量是由质控科监管的，改进质控小组管理方式：(1)建立且完善质控科。成立质控科，按照内科专业科室质控、外科专业科室质控、医技科室质控和质控档案管理进行了明确分工，每季度调换一次。采取多种形式，如参加医院管理培训班等，全方位培养每位质控人员的综合医疗质量管理素质能力。由于质控工作点多、面广，特别是在质量检查过程中不可避免地会伤及部分医务人员的利益，故要求质控人员务必从医院发展的大局出发，做到照章办事、秉公执法，坚持个人利益服从集体利益，从而实现规范化、制度化[4]。(2)严格挑选质控小组成员。挑选质控员是要求护师以上，最好是护理组长担任。不可频繁换人，至少担任此工作1年[5-6]。(3)人员培训。成立好科室的质量控制小组之后，要与科室的具体情况相结合，对科室的护理质量控制小组的制度进行制定。与此同时，要加大力度对质控小组成员实施专业的培训，让其更了解自己工作流程。具体要做到以下几点：应强化质控小组成员的责任意识，通过开展思想教育让其将患者的健康安全放在工作首位。强化成员的法律法规意识以及安全质量意识，对其工作职责进行明确，要求其根据相关制度开展相关的护理工作[7-8]。让其了解每一项护理工作的管理方法以及质量标准，并细致地开展质控管理工作，在第一时间找到工作中存在的问题，并不断地改进[9-10]。(4)三级。采用每月交叉检查归档病历每个科10份，运行病历每个科
5份。每月交叉检查各科护理安全，基础护理环节质量。当场签名确认反馈被检科室。质控科根据每月质控员反映情况，综合分析，对重点频发问题进行专项检查。科室层面是质控小组成员对本科室护理环节质量进行日常监控。质控科为其设置了“护理安全及基础护理质量监控本”。质控小组人员将每日监控内容写在上面，科室每天早会后，组长组织宣读及讨论整改方法[11]。(5)质量监管。这是质量控制的主要内容。质控人员不定期下科室监督、检查并指导基础质量和环节质量运行情况，其重点放在环节质量控制上，即主要检查各科室是否认真落实护理质量和护理安全的核心制度，包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度 、护理会诊制度等。病案质量管理方面，定期组织病历书写规范培训，开展岗位练兵活动以培养医务人员的“三基三严”能力，实时监控运行病历并每月进行质量讲评，加强科室三级病历质控，对出院病历逐份审核[12]。
(6)考核。一是一般性错误，如患者姓名、性别、年龄、时间等录入错误;二是较重错误，主要指历质量缺陷，如现病史与主诉不符、病情记录错误、诊断错误、未在规定时限内书写运行病历、粘贴复制他人病历不修改等;三是严重错误，指能够造成医疗纠纷(如丙级病历)或直接导致医疗纠纷等不良后果的病历质量缺陷。
1.3 观察指标 (1)安全性。采用不良事件进行分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，等级越低表示不良事件的影响越大[13]。(2)护理人员的质量控制意识。借鉴国内邱平学者的研究对护理人员质控意识进行调查。(3)调查护理质量及满意度。其中护理质量采用本院自行设计的护理质量评分表进行评价，总分为100分，护理质量和得分高低成正相关;护理满意度采用满意度调查表进行调查，总分为100分，护理满意度和得分高低成正相关[14]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 安全性 质控科成立后不良事件发生率0.44%(3/680)，与成立前的2.67%(16/600)对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 护理质量控制意识 质控科成立后护理人员护理质量控制意识水平明显比质控科成立前比较强，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 护理质量及满意度 相较于质控科成立前，质控科成立后护理质量评分与护理满意度评分均更高(P<0.05)，见表3。
3 讨论
患者的安全是医疗行业关注的焦点，同时也是护理管理工作中的难点，在护理工作中，时常发生的护理不良事件对患者造成了程度不一的损害，因此增强医院的护理管理工作，完善医院的护理质量安全监控，采取护理质量控制，进一步保障患者的安全。
3.1 使护理安全得以保障 质控科能够确保全方位质量控制的实现，同时能够助于科室质量控制网络的形成，在第一时间找到护理工作中出现的一些问题、存在的薄弱环节，从而采取有效措施实行针对性的护理[15]。此外。通过有效评价以及监督，能够有效地提升工作效率和工作质量，防止护理缺陷和护理差错的出现，使护理工作的安全性得以保障。這在本次研究中得到证实，质控科成立后不良事件发生率为0.44%(3/680)，成立前为2.67%(16/600)，质控科成立前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。提示，质控小组的设置有利于提高护理安全性。
3.2 使质量管理控制小组成员的管控意识得以强化质控科能够使每一级护理人员的长处和优势得以充分发挥，确保人尽其用。此外，通过展开一系列活动，包括质量分析、会议讨论、质控分析及评价等活动，不仅能够给年轻护士提供个性化管理的契机，还能够使经验丰富、资历深的护士特长得以充分发挥。并且借助会议契机，能够让每位护士更进一步地理解问题，利于他们团队精神的培养[16-17]。与此同时，护理质量控制小组的成立，能够使护理小组的自认意识得以强化、自控意识得以深化。此外，由于提倡的是主人翁的管理意识，因此更让每一位护理人员都重视护理的管理以及护理的质量。过去，是护士长一人管理大小事务，而当前变成人人参与管理，实现了个人行为到群体行为的转变。通过这样的方式，不仅可对护理人员的管理能力进行培养，还能够使护士长繁重的日常事务得以分担，从而更高效地实现宏观控制和全方位控制[18]。质控科成立后护理人员护理质量控制意识明显比质控科成立前强，对比差异有统计学意义(P<0.05)。提示，质控小组的设置有利于提护理人员质量控制意识的提高。
3.3 使护理质量与患者的满意度得以有效提升 质控科更为确保更为规范、系统且完善的护理工作，并能够有效落实各个环节的质控，防止事故出现、差错发生。因质控小组会定期地开展会议，并实行质控的分析和评价，可有效地解决一些盲点问题，并对一些工作细节进行完善[19-20]。同时，也能够参照相关的流程和标准及时改进工作中的不足之处，而通过持续不断的改进，能够在现有基础上，不断地提升护理质量，使护理质量处于一个更高标准上，确保更良性的护理质量循环。此外，对护理工作评价时，主要采用调查患者护理满意度的方式，而医院也会基于患者护理满意度来界定护理质量标准。实践证明，通过护理质量控制小组的成立，能够有效地提升患者护理满意度，确保患者享受充满人文关怀的、更有温度的舒适服务，同时能够让医患建立一种更为和谐的关系，从而给患者营造一种温馨的住院环境和氛围，继而助于其更快地康复。相较于质控科成立前，质控科成立后护理质量评分与护理满意度评分均更高(P<0.05)。提示，设置质量控制小组能有效提高护理质量，进而有利于提高护理满意度。
3.4 更利于建设护理管理队伍 护理质量控制小组成立后，可让更多人参与到护理质量管理的工作中去，这不仅使护士长的工作强度和工作量得以减轻，确保工作效率提高，还可有效地对护理管理人才进行培养，从而更利于建设护理管理队伍。
综上所述，基层医院科室护理质控小组在三级质控体系中，能够提高护理操作安全性，降低不良事件发生率，提高护理人员质控意识，提高护理质量及满意度，具有较高的应用价值。
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(收稿日期：2018-01-29) (本文编辑：程旭然)
作者：沈英梅
(广西钦州市第一人民医院输血科广西钦州535000)【摘要】作为新兴的、涉及多科学的综合性输血科，日益成为了全国各医院建设中重要部门的组成部分。临床用血由单一的输全血模式发展到输成分血多种模式，如何有效提高血液质量，，减少输血反应，防范输血纠纷等问题规范管理，日益重要。如何把输血科建设好，确保输血工作的质量，推动输血工作快速持续发展，最终达到社会效益、经济效益的双丰收，是摆在输血工作人员面前最现实的问题。【关键词】输血科;建设管理;医院【中国分类号】R197.3
作者：周习慧
【摘要】 目的 讨论如何促进输血科进行科学的质量管理。方法 建立输血科全面质量管理体系，强化人员管理、程序管理、流程管理，参与医院临床输血工作的质量管理与改进。结果 输血科建立全面质量管理体系，通过强化人员管理、程序及流程管理等，可提高临床输血的安全性和有效性。结论 医院输血科通过建立全面质量管理体系，参与临床输血全程的质量控制，可以保障临床用血的安全和有效，推进医院输血科质量品牌建设与长足发展。
【关键词】 输血科;质量管理;安全
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2014.04.617
目前输血作为无法替代的重要治疗手段，是医院医疗救治体系的重要组成部分。随着临床输血技术的发展，医院输血科的作用越来越重要，临床上对安全和合理输血的要求也越来越高[1]，我院输血科通过建立全面质量管理体系，参与临床输血全程的质量管理，使临床用血的安全性、有效性得到保障，推进了医院输血科质量品牌建设与输血管理工作的长足发展。
1 人员配备与管理
1.1 人员数量及资质 在输血科人力资源开发与管理中，必须因需配人、因岗配人。输血科人员数应根据医院床位数或医院每年用血量及救治病人对象来决定。专业技术人员应该是接受过输血专业理论和实验技术培训合格的专业院校毕业生，并有专业技术职称。如果人员专业结构不合理，应该注重对现有人员的培训与管理，通过引进新人员、调配现有人员岗位等方法不断优化人员专业结构。
1.2 人员素质培养
1.2.1 专业素质培养 输血科专业技术人员培训以科室内部学习、参加上级单位组织的集中培训、选派人员进修学习等多种形式开展，目的是提高其专业技术水平和业务经验，提高其解决疑难配血的能力以及开展新的输血技术服务的能力。
1.2.2 作风素质培养 输血科应强化依法管理，输血科各项工作必须符合法律、法规的要求，科室人员应做到遵守各项规章制度及岗位责任制。科室应采用多种方式开展对人员的法律意识、医德医风教育、责任及服务意识教育，促进人员综合素质提高。
2 程序建立与管理
2.1 质量体系文件的建立与管理 质量体系文件也指程序性文件，包括输血科各项规章制度、各级人员职责、岗位责任制等。输血科应根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律规范、输血工作的特殊性以及科室具体实际编制质量体系文件。为确定各项规整制度的落实，输血科必须完善监督约束机制及奖惩机制。
2.2 操作性程序的建立与管理 操作性程序也叫技术型规程，技术性规程包括所有具体试验方法的操作规程、仪器设备使用的操作规程、室内质控以及室间质评操作规程等。技术性规程的建立与实施有利于实验室人员进行标准化操作、提高实验室水平，促进实验室为临床提供安全的检验数据，保障临床用血的安全。
3 流程规范与管理
3.1 血样核收流程管理 输血科进行血样核收应注意血量、血样采集时间以及血样管标识等细节，血型鉴定及交叉配血等输血相关检测试验一般需要3-5ml血量，距离检验日期3日内的血样为合格血样，血样管标识内容应包括科室、床号、患者姓名、病志号、采血日期。
3.2 输血申请审核流程管理 输血申请单内容需填写完善，申请用血类型与输血目的应逻辑一致。申请输血报批需要严格按照《医疗机构临床用血管理办法》执行并在输血申请单上体现，患者输血相关检验指标必须填写完全，除急诊用血外，ABO血型和Rh血型检测结果必须填写，以通过层层复核的方式来规避溶血性输血反应的发生。
3.3 输血相关检验流程管理 输血相关检验主要遵照技术性规程开展。其中，ABO及RH血型系统血型鉴定是输血前的重要环节，鉴定正确与否将直接影响输血安全。ABO血型鉴定必须采取正反定型测定，以防止某些弱抗原、抗体的亚型出现，导致输血安全隐患。在配血不合时，必须复查供血者的血型。受血者血型复核制度应建立并落实[2-3]，我输血科建议血型鉴定由两人分别用两种实验方法进行复核。输血相关检验建立交叉配血结果报告单、血液发出记录单、输血反应反馈单，根据卫生部《临床输血技术规范》要求操作人员及临床取血人采取“双查双签”制度，两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。相关输血配血资料也做好登记工作并签字，交叉配血标本至少保留一周。
3.4 血液出入库及贮存流程管理 输血科应对来自供血机构的血液制品进行外观检查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。输血科应建立血液入库出库记录，加强血液保存设备的管理，建立血液贮存环境监测及记录。血液贮存量需保障临床用血并具备适当的应急供血能力。针对血液入库出库、储血冰箱温度与异常报警，大型医院输血科可引用现代化信息管理模式实施计算机化管理，以便随时进行信息资料储存与查询等。2003年英国牛津大学Turner等报道患者使用带有二维条形码的腕带可有效防止人为差错[4]。国外发达国家的许多医院实行了计算机电子配血[5]，国内的大型医院输血科可开发临床输血条形码保障系统，使用唯一的辨认号码贴在患者手带、交叉配血血样管、交叉配血相符的血袋上，输血时除人工核对外，使用电脑对护士、病人、交叉配血血样及血液制品的条形码进行比对，若与电脑里的资料相符则能实施输血，否则会出现报警提示防止输血差错与事故。
3.5 输血不良反应回报流程管理 依据输血不良反应回报及处理流程，对输血不良反应进行处理。对输血不良反应回报单进行保存并形成输血不良反应处理记录，定期总结，针对存在问题进行积极整改。
4 结 语
质量管理工作是输血工作的灵魂，输血科的全面质量管理不能仅仅停留在规章制度等书面上，其内在思想、概念和一整套管理技术必将成为输血事业发展的带动性力量。输血科通过人员、程序及流程等的全面质量管理，必能保证临床用血的安全有效，展望输血科的发展，只有将输血质量管理与输血业务技术创新、输血服务功能拓展相结合，才实现输血科的质量品牌建设及长足发展。
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作者：魏永梅
输血科质控小组是医院医疗质量管理的一个重要组成部分，为进一步加强临床合理用血，预防和减少输血反应，提高血库及输血质量，特制订2012年工作计划：
一、指导思想
为了预防和减少输血反应，提高输血疗效，合理利用血源。
二、工作目标
1.指导输血科制订合理性用血计划
2.减少和杜绝临床的不良输血反应
3.推广成分输血
三、工作措施
1.加强领导，严格执行各项输血管理制度。
2.定期检查血库的各项工作制度执行情况，查对血库出入库量，要求帐物相符。
3.举行输血知识讲座
4.督促临床医生合理用血，成分输血率要求达到100%
5.定期检查临床医生输血告知制度落实情况及输血前各项常规检查，发现问题及时反馈，提出整改措施。
2014年在医院的大力支持下，在科主任的领导下，我科较为完美的完成了本的质控工作，现总结如下：
一
全面加强质量安全管理，建立输血科质量管理体系
在科主任的带领下，全科人员的配合下我们建立了输血科质量安全管理体系，确保血液质量万无一失。我们始终坚持输血安全无小事，病人利益无小事，坚持质量就是生命，质量第一的原则，加强输血科的质量管理和建设，为临床提供安全放心的血液。同时我们结合本科室和医院的实际情况建立健全输血科工作制度和规范，明确工作职责，完善工作流程，在科主任的带领下监督检查工作制度的落实情况，规范操作，细化分工，使输血科活动进一步完善和明确。
二
积极参加实验室室间质评活动，落实日常质控工作
本我们参加了省临检中心的输血相容性检测和卫生部血型的室间质评活动，均取得满分的优异成绩，提升了本实验室实验结果的可靠性，同时可对本实验室的质量控制效果进行不间断的对比和审查。本科室的每日指控也按规定进行操作，进一步加强了对本科室实验室环境的检测。
三
加强科学合理用血，避免血液制品滥用
在科主任的带领下，临床各科室的配合下，本质控工作的重点之一，科学合理用血取得了重大成果，滥用血液的问题得到了很大遏制。科主任不间断对全员医护人员进行合理用血相关知识的培训，坚持严格审查输血申请单，把控输血指证，对于不符合输血情况的一律不予发出血液。不合理血液制品使用情况的减少不仅节约了血液，也缓解了血液紧张的局面，同时输血不良反应的发生也大大减少，尤其血浆制品的使用比起去年减少了将近一半，进一步减少了输血不良反应的发生。
2014-12-17
输血检验流程的质量控制
输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型,选择血型相同的供血者,输血前检验不同于一般的临床检验。血标本采集、血型鉴定及交叉配血对提高安全输血系数有互补作用,缺一不可,其目的是使输入的血液成分有效成活,而不会引起受血者的RBC发生破坏,使生命得到挽救,在检验医学中,输血前检验尤为重要,临床医生几乎完全依赖其结果的正确性。然而,在输血前检验的前、中、后各个环节均可能发生差错。因此操作者必须具备高度的责任心、一丝不苟的工作作风、一定的血库知识和分析能力,从思想上重视输血前检验。
1、严格输血适应证,防止医患纠纷
输血是临床治疗抢救生命的主要手段之一,但同时也可能传播严重的感染性疾病,如HBV、HCV、HIV等感染引起的疾病。筛选献血者所涉及的血液检验项目,我国目前规定有:HBsAg、抗2HCV、抗2HIV、梅毒试验和ALT检查等。除了供血单位严格筛查献血者,对患者输血前进行相关检测已成为临床检测的一项重要任务。对受血者做输血前血液指标检测,有利于分清责任,减少由输血引发的医疗纠纷,使一些无临床症状的携带者患者得到诊断和及时有效治疗。另外,发现潜在传染源,也有助于医务人员在诊断和护理时,加强操作隔离保护,避免自身感染,同时对医疗器械进行严格消毒,避免交叉感染。输血既可用于治疗,也可引起一些不良反应和并发症,输血可抑制肿瘤患者的免疫功能,使肿瘤复发率增高,因此除最小限度输血外,还应开展成分输血。成分输血能降低输血传播某些疾病的风险。要注意的是,由于检测方法的局限性,即使检测结果为阴性,也不能完全排除已存在病毒感染的可能。据报道,由于“窗口期”的存在,1996～1998年法国经血清学检测合格的血液,HBV、HCV和HIV存在的风险分别为1/220000、1/375000和1/350000(NAT分析)。Pillonel等调查法国1998～2000年血清学检测合格的血液,HBV、HCV、HIV和HTLV4种病毒总的残留风险为1/250000。因此,应严格掌握输血适应证。对可输可不输的坚决不输,对必须输血的给与适当输血,但应该以成分输血为主。对择期手术的患者最好采用自身输血,自身输血越来越多,是输血发展的重要方向。
2、输血前检验血标本的重要性
血标本采集、运送应符合“临床输血技术规范”。采集血标本前要反复核对输血申请单上填写的病人与实际病人是否一致,要准确无误。输血申请单须资料齐备,所用血标本要恰当地代表病人当前的免疫状况,3d之后的标本,病人的免疫状态发生改变影响配血试验,病人所用的一些药物也影响配血试验,所以必须用3d之内采集的血标本做配血试验。抽血后立即在试管上贴好标签或条码,做好登记,防止血标本稀释、溶血。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(血库),双方逐项核对。按时做好贮血冰箱的温度记录和消毒工作。对停电情况应做出记录并及时处理,以防标本失效。
3、血型鉴定的质量控制 3.1 ABO血型鉴定
ABO血型鉴定是输血前检验的常规项目,交叉配血的前提条件。做血型鉴定的标准血清应有批准生产文号、有效期内、并有购回后自己检定的记录(包括特异性和效价等)。严格按操作规程进行试验,尤其要注意血清和血球比例,对于某些疾病如肝病患者或蛋白异常的患者,做血型时,最好用洗涤红细胞。正反定型可互相验证和起到质控作用。ABO正反定型不合可以分为:反定型不合、正定型不合、蛋白质或血浆异常和其他原因4类。当发现正反定型不符,首先应重复全部试验,确保红细胞悬液浓度(试管法为2%)、试管无污染、标本无混淆;其次要注意血型抗原抗体的缺失或减弱以及ABO亚型的存在,进行吸收放散试验、唾液中血型物质测定等一系列试验,试验方法应包括生理盐水介质、抗人球蛋白介质、低离子强度介质(LISS)、酶介质等。
3.2Rh血型鉴定
人类血型系统中最复杂的当属Rh血型系统,它能导致溶血性输血反应和新生儿溶血病,其临床意义仅次于ABO血型系统。正常人血中不存在Rh天然抗体,有输血史、妊娠史、再次输血的病人有可能产生免疫性的抗Rh抗体,故应常规检查Rh(D)血型,定型时应严格按照试剂说明书操作,并建立对照系统。
3.3保证血型鉴定安全
血型鉴定错误难以完全避免,据文献报道,欧美发达国家控制最为严格的血库或输血科,出现错误的总频率为2.0%～4.7%不等;其中因ABO不相合所致的纠纷或事故达1/6000～1/33000。对错误原因调查分析一致性的结论是:>60%的错误由血库以外的因素造成,血库自身相关的错误只约13%～32%。所以加强血库内外的质量管理,如何正确地发现和降低血库血型鉴定错误,是实验室质量和技术管理持续改进的重要手段,只有正确地鉴定血型,才能确保指导输血安全。
4、严格交叉配血
实验室做交叉配血实验应严格按照部颁《临床输血技术规范》操作。所谓“严格交叉配血”是指采用的方法必须能检出ABO不相容及ABO系统以外的、有临床意义的抗体。
4.1交叉配血的临床意义
交叉配血实验是确保患者安全输血必不可少的试验,包括盐水相和非盐水相(酶、聚凝胺、抗人球蛋白等)。可以发现血型鉴定中的任何错误,可以发现是否含不规则抗体。交叉配血时应注意主测、次测有无凝集及溶血,有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血的患者必须开展筛选。除了盐水介质外,手工凝聚胺试验(MPT)作为输血前试验正在国内许多医院血库常规应用。
4.2MPT法的原理及应用
凝聚胺(polybrene)是一种多价阳离子溴化己二甲胺多聚物,具有中和肝素的作用,溶解后产生许多正电荷,能中和红细胞表面唾液酸所带的负电荷,使红细胞的Zeta电位降低,红细胞相互间容易接近,外加离心力的作用易诱发红细胞产生可逆的非特异性凝聚。反应体系中的低离子介质能大大促进抗原抗体反应,若反应过程有IgG分子已直接与红细胞搭桥,当非特异性的红细胞凝聚消散后,只有由抗原抗体反应引起的特异性凝聚仍存在。应遵循“两步法”操作规程。
用凝聚胺配血法可以检出能引起溶血性输血反应的几乎所有规则与不规则抗体。MPT在测定有临床意义的抗体时(特别是IgG抗体)比酶法、抗球蛋白法更加敏感、快捷,并且假阳性少。因此做交叉配血时,应在正确鉴定患者和献血者血型的前提下(特别是ABO亚型),联合应用盐水法和MPT,必要时再补充其它方法相互印证。
5、血型鉴定和交叉配血异常原因及分析
许多因素可造成假阴性或假阳性凝集,为了辨别真伪,建议用显微镜观察结果。
5.1假阴性(1)标准血清效价降低;(2)血清与红细胞比例不当(过浓或过淡);(3)老人、幼儿及保存时间长的红细胞凝集力减弱,宜用正反定型对照;(4)反应时间不足,较弱的凝集不能出现;(5)把轻微溶血误认为不凝集,当有不相合抗体和补体同时存在时可致溶血,上清液呈亮红色;(6)反应温度不当,ABO血型鉴定和盐水配血应在室温,而检查不完全抗体应在37℃进行;(7)不完全抗体遮断引起的假阴性。
5.2假阳性(1)冷凝集:自身免疫性贫血、病毒性肺炎等患者血清的冷凝集素效价和反应温度可升高,此时可用37℃生理盐水洗涤红细胞,并在37℃做凝集试验;(2)假凝集:肾炎、肝病、多发性骨髓瘤等病人血清球蛋白、纤维蛋白原或血液黏滞性增加,或用玻片法实验时间太长,水分蒸发,RBC串钱形成假凝集;(3)某些受肠道杆菌感染的病人RBC可获得“类B”抗原;(4)获得性病理性自身冷抗体形成的凝集;(5)有些病人在注射青霉素后可产生青霉素抗体,能吸附在RBC表面,与相应的血清发生凝集;(6)自发性或继发性凝固,这是由于采血时动作迟缓,血清自行凝固,或较多的钙离子污染。 5.3责任性错误：如抽错血标本、加错标准血清,看错或登记错结果;或书写不规范,造成临床输血的安全隐患。因此操作要认真,观察结果要仔细,填发报告单要正确无误;临床医生必须规范书写,填写正确的信息,血库工作人员遇有疑问时,应充分利用电脑联网系统或加强与临床联系及时纠正。各种仪器、用具要清洁、干燥,防止溶血,吸管、滴管要专用。
6、交叉配血后的注意要点
6.1交叉配血后的查对及报告交叉配血操作完毕后,应对试验进行核查,其内容包括受血者和献血员标本的正确与否、操作程序、反应条件、试验结果是否正确,完全确定后填写交叉配血报告,报告中应将受血者和献血员的姓名、性别、年龄、血型以及献血员的采集日期、血袋编号、血量等写上,以便在出现意外时查找原因。查对无误后,发血者与受血者共同签名,以示负责。发出的血液不得收回,如发现血液质量确有问题或疑点,不得发出,应立即通知采供血单位妥善处理。及时收集输血反应卡并做好统计分析。
6.2交叉配血后血标本的保存在发出报告和血液之前,再次核对受血者和献血员的血液标本并封闭或将容器盖拧紧后,一起放在1～6℃冰箱至少保存7d,以便输血不良反应时复查,所有原始资料要保存10年。
随着社会进步，普法工作的广泛开展，人们的法律意识逐步增强，临床输血引起的医疗用血纠纷尤其是输血传播性疾病医疗纠纷越来越多。因此输血科在防范临床输血纠纷、维护医院的合法权益中，应做好以下几方面工作：
一、规范医疗行为，严格依法办事
输血科要配合医院临床输血管理委员会，抓好《临床输血技术规范》的落实，参与临床用血规范管理与监督，主要有：
1、要与患者或其家属解释血液来源的特点，即临床用血来源为输血科，输血科血液取自当地血站。并了解患者或其直系亲属有无无偿献血经历，并统计上报献血办。
2、经治医师了解并掌握输血适应症，且工作中掌握适度，按医院规定履行申报手续。
3、经治医师在实行输血治疗前与患者或其家属谈话，医患双方共同签署输血治疗同意书或用血志愿书;输血前留取患者标本进行相关传染病的检测。
4、输血时由两名医护人员认真核对，准确无误后方可输血，输血严格依规程操作。
5、认真收集临床医护人员填写的输血反应回报单，每月统计报医务处(科)。
6、实行无偿献血后，有些患者对输血收费不理解，要对用血过程中遇到的经济问题依当地政府有关规定予以解释，以免误会。
二、强化质量意识，抓好内部管理
输血科房屋设施须符合卫生学要求，结构与布局合理，仪器设备满足日常工作需要。工作人员素质高，责任心强，经过了岗位培训。在做好这些基础工作的同时，还应加强管理，做好：
1、严把血液入库关。全血、血液成分入库前要认真核对验收，认真做好血液出入库、核对、领发的登记。
2、贮血冰箱依规程进行消毒、检测，全血、血液成分分别贮于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，且标识明显。
3、交叉配备操作正规、结果准确、报告及时。
4、大力宣传无偿献血，努力推广成分用血，积极开展自体输血、互助输血、光量子用血疗法等多项服务。
三、在输血纠纷中输血科免责情形
1、血源方面：
1)由于供血辐射范围及运输方式上的变化，为及时到达;或由于供血数量不足而出现的“血荒”，以致造成不良影响或严重后果的。
2)血站过错如血站的合法性、血站献血员档案缺失、血站采集未经检测的血液、血站使用试剂不合格、献血者化验检测与采血间隔超过安全时限等。 3)输血所具有的客观危险因素如血液检测的“窗口期”，由于试剂和仪器性能限制引起的客观存在的“漏检”等。
4)输血过程中发生的同种异体抗原引起的输血反应。
2、临床方面
1)医护人员未按要求操作，如查对错误、血液污染等。
2)受血者在输血前和输血后未留取标本进行输血传播性疾病检测的。 3)输血记录缺失或“用血治疗同意书”无患者或其亲属签字。 4)血液来源非法，未经血库发放等。
3、受血者方面
1)超过诉讼的时效。据《民法通则》规定，若确诊输血传播性疾病时间距来访时间已超过一年，同时又无诉讼时效终止、中断情形，以不接待为妥。若医患双方争议为20年前的，则更应不接待。 2)所患疾病并不是输血传播性疾病。
3)非输血途径感染的输血传播性疾病如吸毒、不洁注射等。
河北北方学院附属第二医院 控制输血严重危害(SHOT)应急预案
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关文件精神，切实提高我院医疗质量，保证临床输血安全，现就我院控制输血严重危害(SHOT)方案制定如下制度。
—、目的
建立控制输血严重危害(SHOT,输血不良反应、输血传染疾病、输注无效)预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效。
二、组织构成
输血科、检验科、医务科及临床用血管理委员会、院内感染管理科。
三、部门职责
输血科负责输血不良反应、输注无效的原因调查与上报，并反馈给张家口市中心血站。协助医院对输血传染疾病的调查与上报。
检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。
医务科及临床用血管理委员会负责协调对输血严重危害 (SHOT )的处置与鉴定工作。
院内感染管理科负责传染病疫情上报。
四、实施措施
(一)临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血，自体输血除外。
(二)监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 (三)严格掌握输血适应征，提倡科学合理用血和自体输血。
(四)血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。
(五)贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。 (六)输血前必须检査不规则抗体筛査实验。 (七)输血前由两名护士，特殊情况可以一医一护，认真核对 交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。
(八)献血员和受血者标本依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 (九)加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域，保持工作区域卫生符合国家相应要求。加强一次性使用输血器 具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。
(十)按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前做好经血传播疾病项目(乙肝2对半、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体 等)的检测，并保存相关原始资料。
(十一)对患者输血前经血传播疾病检测项目(乙肝两对半、 抗-HCV、抗-HIV、梅
毒螺旋体抗体等)为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。
五、输血不良反应监控、调查及处理程序与方法
(一)输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检査、治疗和抢救“并查找原因”做好记录。
(二)疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型。通知输血科 对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。把剩余血液送输血科重新进行血型鉴定和交叉配血。
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色。
4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。
5、如怀疑由细菌污染引起的，按我院相关规定执行，取剩余血进行细菌培养鉴定。
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。.
7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
(三)输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调査，以确定原因，结果要及时通报临床科室，汇报科室领导，并书面报告医务科。
(四)输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写 “输血不良反应回报单” 立即送输血科，由输血科保存，输血科每月统计上报医务科。
六、输血传染疾病的处置程序
(一)当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报医务科、护理部、检验科、输血科、医院感染科。
(二)输血科接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、血液 编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染 病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评 估。
(三)因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填 写感染疾病报告卡，24小时内上报医院感染管理科。
(四)因输血所发生的感染性疾病，血站和检验科必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。
(五)医务科接到报告后应及时组织相关科室进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报张家口市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。
(六)经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。 (七)主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调査与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
(八)患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告。
七、输血传染疾病处理方法
(一)输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。 (二)核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。 (三)检查受血者输血前传染病指标检查情况。
(四)传染病的上报：按传染病信息上报管理规范执行。
八、血液输注无效预防处理措施
(一)选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。 (二)采用自体输血。
(二)去除血制品中的白细胞。
(四)尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。
(五)紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。 (六)采用配合型血液成分输注。
九、预案启动与终止 (一)应急响应：发生输血不良反应或输血传染性疾病时各临床用血科室及时报告输血科及相关医务部门，并按相关流程进行处 理。
(二)预案终止：输血危害事件得到有效控制，则该预案终止。
十、应急培训、演练及考核
全员培训：临床用血管理委员会每年至少开展一次临床输血知 识培训活动，全院专业技术人员参加提高全员输血安全意识及输血医学理论水平。医疗质量管理部门加强临床输血技术管理，开展临 床输血技术训练，提高临床输血管理水平和输血技术操作，并进行相应的演练及考核。
十一、总结评估与改进
对每一起临床输血危害事件，输血科应进行总结评估，并汇总上报临床用血管理委员会并及时发现过程中存在的问题和不足，提出改进建议。
十二、本预案经医院临床用血管理委员会批准后实施。 十
三、附件：识别输血不良反应的标准
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
(一) 非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后1-2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟， 1-2小
时后缓解。
(二)变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
(三) 溶血反应
绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
(四) 细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
(五)循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、 静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
(六) 出血倾向
大量快速输血可凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
(七)电解质及酸碱平衡失调
库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功 能;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
(八)输血相关性急性肺损伤
是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细 胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸 困难、呼吸道出现液体。
(九) 传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液 传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型 Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。
(十)其他如：峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。 附件：
1、输血不良反应处理流程图
2、输血传染病处理流程图
附件1:
输血不良反应处理流程图
附件2:
输血传染病处理流程图
XX县人民医院输血科成立于2006年，是一个技术先进、功能齐全的临床医技科室。输血科2011年被评为XX市中心血站XX储血点，这是XX第一个也是唯一的一个县级储血点。输血科储血点不仅承担着全院临床用血、临床输血技术实施及血液治疗等还承担着本县其他医院临床用血、疑难血型鉴定和疑难配型等职责。
储血室具有大型血液冷藏箱2台，—30度低温箱3台，血小板恒温振荡保存箱1台。血液储备量20000毫升，血浆30000毫升。
实验室具有试剂冰箱1台、恒温解冻箱1台、电热恒温水温箱1台、微柱凝胶孵育箱和离心机2套、血型血清学专用离心机1台、普通离心机2台、光学显微镜1台。现开展ABO正反血型鉴定、RH血型鉴定，不规则抗体鉴定，凝聚胺交叉配血等输血前相容性检测，保证了临床用血安全。为临床提供少白细胞全血、少白细胞悬浮红细胞、洗涤红细胞、去除白细胞机采血小板、冷沉淀、病毒灭活血浆、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆等血液成分。
办公室设有计算机1台、直拨电话1部、传真机1部，24小时值班，保证了全县急诊手术、突发事件用血的供应。
输血科医疗技术过硬，人才的培养和引进是关键。我科工作人员全部是大专以上学历，由经过输血专业理论和实验技术培训合格的专业
技术人员组成。科室注重人才的培养，选派优秀的业务骨干到省级医院参观学习进修，参加与本专业相关的各类学习班，不断的接受新知识、新技术，不断的提高科室的业务水平。
输血安全是本科永恒的工作主题。为保证临床输血安全，减少血源性传播疾病和不良反应的发生，本科根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《山东省医院输血科质量管理基本要求》等法规，已形成了包括《血液质量监控管理制度》、《人员培训及技术考核制度》、《差错事故登记报告制度》等在内的流程性、系统化管理规范，有效地保障了临床用血安全、高效、便捷。
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