就当前社会公立医院的经济运行状况来看, 财务风险是指在经营活动中获得预期财务成果的不确定性, 其中包括筹资风险以及投资失败、资产贬值、连带财务风险、资金回收风险等。基于此, 以风险为导向, 促进公立医院内部控制框架的建设, 能够使医院管理者尽早发现医院经济运行中存在的各种缺陷和问题, 在真实财务数据的引导下为医院的发展提供一个更为真实和科学的内部控制环境, 同时, 我国相关制度也明确要求公立医院在运行的过程中需要将财务管理作为工作的重心, 建立财务风险预警机制, 健全内部控制制度, 只有这样才能保证医院的正常运转, 并根据风险的动态化发展制定行之有效的控制对策。
随着医疗改革的推进, 公立医院作为社会服务机构逐步开始建立一系列内部控制体系, 这对公立医院降低经营风险, 促进医院的健康发展至关重要。部分公立医院存在机制不健全, 职责不明确的问题, 虽建立起了内控建设领导小组专门负责管理相关内控建设工作, 但却缺乏具体牵头部门, 且内控小组成员来自多个部门常身兼多职, 同时参与内部控制的制定、实施及评价过程, 未充分考虑互不兼容职务制衡性原则, 既做运动员又做裁判员, 无法有效实施内控的监督和评价工作, 影响了内控机制和长效预防机制建立健全。
相关制度明确规定, 公立医院在对核算内容进行归类之前, 需对每诊疗活动进行收支成本核算, 确定其支出耗费, 划清各成本计算对象的费用界限, 以此构建业务成本, 并把行政耗费、医疗设备耗费以及技术耗费等进行归集分摊, 分析成本动因, 从而既实现医院成本的科学管理目标又降低病人的负担, 构建和谐医患关系。由此可见, 在医院经营成本中, 间接成本是重要成分, 一旦分摊不合理, 会直接影响到医院的内部控制质量, 增加财务风险和经营风险。因此, 公立医院需要对服务类型进行细分, 合理组织收入, 降低医疗消耗, 积极构建内控制框架, 做好各种渠道资金来源去向的核算, 并对医院整体运营状况和综合效益进行分析, 有效控制好现金流量, 促进医院的可持续健康发展。
公立医院的社会定位是非营利性机构, 承担着政府的部分福利职能和社会职能, 为了能够为患者提供更为完善优质的服务, 公立医院在实际经营和发展的过程中, 可以根据自身发展需要, 经过上级相关部门审批之后, 可通过贷款等举债方式购买大型设备等建设。由于有上级部门或政府部门的审批, 投资失策后果的责任难于清晰界定, 对相关责任人难于追究责任, 因此部分公立医院在对市场分析不透彻、项目论证不充分的情况下就匆忙上马, 盲目扩大规模, 导致资金投入大, 效益低, 成本回收期过长, 严重占用医院自有资金甚至背负上沉重的债务, 增大财务风险。
公立医院在发展经营的过程中, 向患者收费的主要依据是政府指导价格, 由于收费项目过于烦琐和复杂, 且价格随着医疗卫生事业的变化而变动, 政府指导价无法及时动态调整, 定价过高或过低都会影响医院的亏损和服务质量。在新医改政策实行之后, 医院实行药品零差价销售, 原药品加成收入实行政府补贴和医疗服务价格弥补一部分医院承担一部分政策, 这在一定程度上减少了医院的经济来源, 尤其地区经济发展不平衡, 社会资源分配不均, 医疗服务价格弥补部分会偏少, 自身承担消化的部分就会偏多, 这就导致部分医院出现政策性亏损风险。
部分公立医院为了尽早实现社会效益和经济效益的统一, 在资金条件不允许的情况下, 对项目实施的可能性、有效性及经济和社会效益等没有进行充分的可行性论证, 为改善医疗卫生结构盲目购买大型高端设备等, 本身资金资源就不充足不惜向银行贷款, 当设备投资收益率达不到预期时容易引起资金链的断裂, 产生信贷危机, 引发经营无以为继的风险。
公立医院虽具有一定的社会公益色彩, 但是并不完全是社会公益性质, 也得合理组织经营活动以维持自身的持续健康发展。在复杂而竞争日益激烈的市场经济环境下, 部分公立医院没有执行严格的成本核算, 审批制度不严谨, 不合理的成本费用支出多, 医疗消耗大, 且由于公立医院的结算形式为后付制, 即患者接受救治后才结算付款, 其医疗费用由医院先垫付, 部分公立医院却经常忽视自身的经营结构和主体形式, 尤其在面对患者欠费和坏账的时候无法进行准确的管理和及时地收回。医疗款项的结算具有滞后性, 一旦时间周期长, 会严重影响医院资金的周转, 不仅加大了医院的经营难度, 也在一定程度上降低了医院的服务质量。
公立医院在实际运行的过程中, 应该在医疗卫生市场的引导下, 以自身经营发展为主要参考依据, 为全面预算管理体制的构建提供依据。预算作为医院财务的重要控制手段, 预算编制的构建需要医院财务部门以医院近几年的内外财务情况为依据, 科学把控医院的经营成本目标、经营效益成果以及投资决策效率等, 同时为了减少款项的随意支出, 还需要制定严格的支出计划和审核流程, 构建收入支出明细系统, 并严格按照三级审批制度执行预算编制。此外, 相关部门还需要对预算执行结果进行审查监督管理, 每个科室的月支出情况都需要以报表的形式上交到财务部门, 保证资源调度效率的同时, 也能促进科室之间的良性竞争, 从而减少由于政策性亏损带来的经营风险。
为了更有效地防范医院财务风险, 相关单位应该联合财务部门, 制定完善的投资和融资风险管理机制, 根据以往财务风险发生和发展的类型, 构建科学的风险测评和预警机制, 合理有效地监控医院运行的现金流动能力和资源调度水平等, 一旦发生问题能够及时有效处理, 防止二次事故的发生。同时, 医院还需要组织一定的人力对国有资产进行管理、调度和分配以便于合理配置。此外, 相关单位还需要对这些固定资产的状态进行分析和检查, 提升公立医院固定资产的使用效率和使用寿命, 进而保障物质盘查和清点工作的有效落实[3]。
对公立医院的核算成本进行分类的过程中, 需要保证其成本与医院的实际收入相关联和匹配, 基于财务风险的视角下, 对公立医院内部控制框架构建的过程中, 需要健全成本费用审批制度, 严把内控关键环节, 对于重大经济事项组织相关人员充分调研, 做出风险评估, 出具详细可行性研究报告, 实行集体联签制度, 并制定相关责任追究制度。除此之外, 公立医院还需要制定科学有效的资金审批制度, 按照审批流程和资金明细严格控制物资采购成本的支出, 对于各项合同和款项也需要进行优化处理, 进而为提升公立医院的医疗卫生水平奠定基础。
基于财务风险的视角下, 公立医院想要全面促进社会效益和经济效益的有机统一, 就需要制定严格的内部控制管理机制, 构建全面的预算管理制度, 缓解政策性亏损;构建科学的风险评估机制, 完善物资链条管理;完善成本费用审批制度, 及时控制应收款项, 在有效提升公立医院内部控制框架建设质量的同时, 完善风险预警, 从而为公立医院和整个社会的医疗卫生事业奠定坚实的制度保障。
摘要：随着社会经济的不断发展, 公立医院也得到了充分的发展, 但部分公立医院在经济运行的过程中, 由于监督管理不力以及资源、资金调度不合理等问题, 严重影响了内部控制手段发挥的效果, 增加了医院经济运行的财务风险。因此, 基于财务风险导向, 公立医院在设计内部控制框架的过程中, 应该以市场为依据, 以财务风险为导向, 以自身运行为依托, 完善内部控制框架建设, 提升内部控制的质量, 为患者提供优质合理的医疗服务, 实现公立医院的社会功能和自身健康发展战略目标。本文主要基于财务风险导向, 对公立医院的内部控制框架进行基本研究。
关键词：财务风险,导向,公立医院,内部控制,框架研究
[1] 时艳丽, 陈志忠.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].中国管理信息化, 2018 (16) .
[2] 隋春梅.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].企业导报, 2017 (15) .
[3] 郑大喜.基于财务风险导向的公立医院内部控制框架研究[J].中国卫生经济, 2017 (2) .
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