近年来, 2型糖尿病患者的数量呈逐年增加的趋势, 临床上采用胰岛素进行强化治疗对2型糖尿病患者的康复具有十分显著的作用[1], 而与此同时, 低血糖的发生率却大大增加。实时观察强化治疗过程中的血糖含量差异, 对于预防低血糖的发生具有十分重要的意义。临床治疗显示, 导致低血糖的产生与胰岛素的用量和个体差异均有着十分密切的关系, 主要表现为:年龄的大小、患病的时间长短、并发症的数目及严重程度、糖尿病的认知程度等。为更好的控制低血糖的发生率, 该院2012年1—12月住院的123例初次使用胰岛素进行强化治疗的2型糖尿病患者为研究对象, 通过动态血糖检测系统实时检测患者血糖, 尤其是低血糖发作时的血糖水平, 探讨使用胰岛素进行强化治疗的2型糖尿病患者低血糖发生率与个体差异的相关性, 并提出相应的护理方法。
按2型糖尿病1999年WHO的临床诊断标准, 选取住院的123例新患2型糖尿病的患者为观察对象, 并进行初次使用胰岛素进行强化治疗;其中I型糖尿病、严重肝肾疾患及新功能不全、酮症酸中毒以及严重感染的患者排除在外。
患者住院后即餐前皮下注射胰岛素 (Novolin R;Novolin N;Novolin 30R) , 4次/d或胰岛素泵强化治疗, 胰岛素使用量控制在30~60 U/d。
(1) 依据并发症数量分组:以无并发症、1个并发症、2个并发症和3个及以上并发症将其分为4组, 并以叶任高主编的内科学第6版中所述并发症为诊断依据[2]; (2) 根据年龄分为4组, 分别为35~45组、45~55组、55~65组, 将65以上年龄段分为一组; (3按对糖尿病的认知程度分组:分为高、中、低3组, 对患者进行糖尿病知识测试, 分为60分以下 (低) 、60~80分 (中) 、80分以上。
实验治疗时间为2周, 治疗期间使用动态血糖检测系统 (CGMS) 持续观察患者的血糖含量变动, 将血糖值<4 mmol/L定为低血糖。
所有数据均采用SPSS 20.0软件包进行处理, 使用SNK法进行方差分析, 且以P<0.05为差异具有统计学意义。
表1中的数据显示, 35~45年龄组以及45~55年龄组的人均低血糖发生率显著低于55~65组及≥65年龄组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 表明年龄较低的糖尿病患者进行胰岛素强化治疗后低血糖发生率相对较低;同时在对各年龄组的低血糖发生症状比较中发现:65岁以下的前3组多以心悸、多汗为主, 而65以上患者中多表现为无自觉症状或意识障碍。
注:前两组分别与后两组比较:P<0.05。
表2中提供的实验数据表明, 在对123例糖尿病患者进行胰岛素强化治疗后, 低血糖发生频率与患者并发症数量呈正相关, 其中无并发症组的低血糖发生率相比有并发症的糖尿病患者显著较低 (P<0.05) 。
注:并发症为0的一组与各组比较:P<0.05。
表3显示, 随着患者对糖尿病认知程度的增强, 通过自我调节饮食、运动等多方面因素, 其人均低血糖发生频率可相应降低。当患者对药物的种类、成分不清楚, 再加之运动、饮食与药物使用剂量不协调, 致使药物降血糖效果增强, 属不合理使用药物 (糖尿病认知程度较低) 导致低血糖。见表3。
注:中、高组分别与低组比较:P<0.05。
实验同时还考察了诸如性别、患病时间长短、个体胖瘦等因素与低血糖发生率之间的关系, 发现患者中的低血糖发生率与这些因素并无明显相关性。
由于糖尿病发生率正呈逐年增高趋势, 为有效控制糖尿病中的血糖含量, 采用胰岛素强化治疗无疑起到了举足轻重的作用, 然后随之而来的是低血糖反应。本研究通过对不同年龄段组低血糖发生率比较中发现, 65岁以上的老年人在运用胰岛素强化治疗后低血糖发生率相对偏高, 其发病症状也以意识障碍或无自觉症状为主, 而其他几组主要以出汗、心悸较多。这可能与老年人的器官组织功能退化, 使低血糖症状感知减少, 且多数老年人常伴随各种并发症, 在进行胰岛素强化治疗后, 由于药物的持续作用, 致使其极易引起低血糖症状;同时, 当患者的并发症数量较多时, 由于机体功能衰退或相对紊乱, 也可导致低血糖的发生频率增加;此外, 如果2型糖尿病患者能够及时提高对糖尿病的认知程度, 通过饮食、运动以及各种饮食起居的合理调节, 也可相应降低胰岛素强化治疗后低血糖发生的风险。
针对每一位患者, 选择合适的剂型、剂量。当患者的饮食、运动发生变化, 需及时调节胰岛素的使用剂量。如当患者进食量减少或运动量增加时, 可适量减少胰岛素注射剂量, 反之亦然。餐前20 min左右注射, 应注入皮下组织且多部位轮流注射, 防止注入肌肉或血管。
对进行胰岛素强化治疗的患者, 需时刻注意监测其血糖含量, 尤其是老年人和并发症较多的患者, 此外, 对于低血糖反应症状不明显或无症状的患者, 要加强鉴别能力。本文采用GC/MS作为血糖监测手段, 可全面、客观地反应患者实时血糖水平, 及时发现低血糖, 尤其是对无知觉低血糖的鉴别具有十分重要的意义[3]。
对患者进行糖尿病知识普及, 并讲述低血糖反应的主要症状及应对策略, 使其具备在病发时能够及时自救或施救的能力;向患者普及糖尿病治疗药物的种类、剂量、作用时间、服用时间以及服用注意事项。当服用降血糖作用较强的药物 (例如胰岛素、优降糖) 时出现低血糖症状时, 应注意及时加以进食, 该类药物老年人应尽量避免使用;磺脲类药物宜餐前20 min服用, 而双胍类则在进食中或之后服用以减轻胃肠道不良反应。
制定合理可行的饮食计划, 使每餐的饮食量与药物剂量相平衡, 不可盲目节食, 防止因长期营养不良所导致的多种并发症, 患者注射混合胰岛素的睡前需适量进食[4], 此外, 服用降糖药须忌酒 (乙醇能够抑制肝糖原的糖异生, 过量饮酒即可导致自身低血糖) 。运动以餐后1 h为宜, 因此时体内血糖含量较高, 低血糖发生率低, 但在注射短效胰岛素1 h左右不宜运动, 以免影响降糖效果, 产生低血糖现象;运动强度应适中, 不致大汗淋漓;此外, 具有发热、酮症、严重感染, 以及严重脑、心、肾、视网膜并发症或高血压患者不宜运动[5]。
糖尿病患者应随身携带急救卡、甜食和水, 以防止患者在医院以外发生低血糖昏迷时能够得到及时的救治。卡上正面应填明患者的个人姓名、电话、住址、医疗单位、急救电话, 背面写明低血糖反应的症状及护理方法。此外, 主治医师应对患者进行各种形式的沟通, 如家访、通信、面谈等, 及时了解病人健康状况, 并纠正患者的不良生活习惯。
摘要：目的 通过对2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗, 跟踪检测服用期间及低血糖症发作时的血糖含量, 探索低血糖发生的原因并提出相应的临床护理措施。方法 35～80岁2型糖尿病患者123例, 运用动态血糖检测系统对其进行实时检测, 按年龄大小、并发症数目、对糖尿病的认知水平进行统计分析。结果 35～45年龄组、无并发症组以及对糖尿病认知水平高的患者组中进行胰岛素强化治疗后低血糖发生频率低, 差异有统计学意义。结论 2型糖尿病患者在进行强化治疗后, 年龄、并发症与否、对糖尿病的认知程度三因素均是导致其低血糖发生的重要因素;对于低血糖发生率高的2型糖尿病患者, 应提高其糖尿病认知水平、调控饮食及运动量、密切监测血糖水平, 随时根据病情及时调整胰岛素的用量, 合理用药。
关键词：2型糖尿病,强化治疗,血糖,护理
[1] 曹淑艳.2型糖尿病早期胰岛素的强化治疗[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (23) :82-83.
[2] 叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2001, 807-808.
[3] 李德霞, 李葆云, 张俐, 等.62例2型糖尿病患者强化治疗中低血糖发生的特点分析, 2007, 42 (8) :725-727.
[4] 张金慧, 吕阳梅, 马燕, 等.新型饮食疗法对2型糖尿病患者的干预效果[J].中华护理杂志, 2004, 39 (10) :739-741.
[5] 黄丽.糖尿病饮食与运动的健康教育[J].中外医疗, 2009, 28 (31) :115.
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