产后盆底功能障碍的中医证素特征研究
摘要：目的 探討产后盆底功能障碍的证素分布特征及组合规律，阐释其中医病机及证候特点，为该病的中医证候规范化研究提供依据。方法 选取262例产后盆底功能障碍患者，运用证素辨证方法，探究其病位证素、病性证素分布及组合规律。结果 常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝；常见病性证素为气不固、气虚、气滞、阳虚、气陷。病位多为两脏器、三脏器组合，以肾+心神、肾+胞宫多见。病位+病性证素组合以肾+心神+气不固最常见。与肾相关的证候还可见肾气虚、肾阳虚、肾阳气虚、肾阴虚；与肝相关的证候为肝郁气滞；与肝、肾二脏相关的证候为肝肾阴虚；与脾、肾相关的证候为中气下陷、脾肾气虚。结论 产后盆底功能障碍的病位主要在肾，涉及胞宫、心神、肝；病性以虚为主，重要病机为气不固。
关键词：产后盆底功能障碍；证素；分布；组合
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.004
Study on Distribution Features of Syndrome Elements of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction LIU Qian1， WU Dong-Mei1， ZHANG Min2 （1. The Second Affiliated Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China）
Key words： postpartum pelvic floor dysfunction； syndrome elements； distribution； combination
女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍
基金项目：福建省卫生厅青年科研课题（2014-2-32）
造成的疾患，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和性功能障碍。国内流行病学调查表明，产后6周育龄期女性PFD发生率为25.08%～31.78%[1-2]；若涵盖不同年龄段（15～86岁）女性，PFD发生率高达58.8%[3]。研究表明，妊娠、分娩是产后PFD重要的独立发病因素，PFD患病率随产次增加而上升[4-6]。因此，防治PFD应从产后开始。
产后PFD属中医学“遗溺”“小便不禁”“肠风”“便秘”“阴挺”“产肠不收”等范畴，中药内服、外敷、针灸、推拿及中医综合治疗临床疗效显著[7-9]。但PFD症状、体征繁多，各医家对其病机认识不一，辨证各异，且将压力性尿失禁、盆腔器官脱垂分开研究，忽视了其共同的发病基础，缺乏规范的中医辨证标准。本课题旨在运用证素辨证方法，探索产后PFD中医证素分布规律，初步明确该病的中医病机及证候特点，为产后PFD中医证候规范化研究提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2014年8月-2016年8月福建中医药大学附属第二人民医院住院分娩，并于产后42～60 d门诊复查的产妇共1450例。经检查后诊断PFD的患者262例，其中初产妇152例，经产妇110例；年龄21～42岁，平均年龄（29.40±3.68）岁；平均分娩孕周（39.60±1.13）周；剖宫产分娩101例，阴道分娩161例。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审批。
1.2 诊断标准
PFD应符合以下盆腔器官脱垂和/或压力性尿失禁诊断。
采用国际尿控学会公布的POP-Q分类法[10]进行盆腔器官脱垂诊断。安静环境下，受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位，嘱受试者做Valsalva动作（屏气用力）进行定量测定。即利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的6个点为指示点，与参照（0点）处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。POP-Q定量测定结果为0～Ⅳ度：0度为无脱垂；Ⅰ度为脱垂最远端在处女膜平面上>1 cm；Ⅱ度为脱垂最远端在处女膜平面上<1 cm；Ⅲ度为脱垂最远端超过处女膜平面>1 cm，但<阴道总长度-2 cm；Ⅳ度为下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端>阴道总长度-2 cm。
按照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南2017》[11]进行压力性尿失禁诊断。当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生不自主漏尿，产后6～8周内漏尿次数≥3次。
1.3 纳入标准
①产后42～60 d，符合上述西医诊断标准；②年龄20～45岁；③患者对本研究知情，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①伴泌尿系统感染及肾脏疾病病史者；②伴生殖道感染性疾病者；③合并急性感染性疾病或严重的呼吸、消化、循环、内分泌、血液疾病者。
1.5 研究方法
1.5.1 四诊资料采集 参照《中医主症鉴别诊疗学》[12]及《中药新药临床研究指导原则：第一辑》[13]对症状轻、中、重程度的定义，制定产后PFD四诊资料采集表。包括患者一般情况、产次、分娩孕周、分娩方式、月经史及月经前后诸证、中医四诊信息。
1.5.2 证素辨证 根据《证素辨证学》[14]，以各症状要素的积分和阈值法确定证候及各个辨证要素的权重。以100作为通用阈值，各症状对各辨证要素贡献度之和≥100时，即可诊断为辨证要素。每一症状的轻重，以中等程度为准，症状重时其定量诊断值乘1.5，症状轻时乘0.7。辨证时先分别将症状按提示的辨证要素进行累加，取超过阈值100的项目作为辨证诊断，将诊断结果有机结合，构成完整的证名诊断。
将研究对象四诊资料中属于某证素的贡献度相加，贡献度之和即为该证素积分。积分<70说明基本无病理变化；积分≥70说明存在病理变化。
1.5.3 人员培训和质量控制 由经过统一培训的2名中医妇科主治医师按标准进行四诊信息采集。将患者各项资料录入数据库，由录入人员和校核人员分别进行二次检验，确保数据完整准确。
1.6 统计学方法
采用福建中医药大学证素辨证系统[15]分析四诊资料得出证素积分。采用SPSS21.0统计软件录入证素数据，对所得出的病位、病性证素进行分析。计数资料采用频次（频率）表示。
2 结果
2.1 病位证素分布情况
将积分≥70的证素纳入统计分析，共提取病位证素7个，共计频次430，常见病位证素（频数分布比例>10%）4个，其中肾出现频率最高，其次为胞宫、心神、肝。这4个病位证素合计频次373，占总频次的86.74%。同一患者证素有兼见，所以证素频次之和>总病例数。详见表1。
2.2 病性证素分布情况
病性证素13个，共计频次334，其中虚性证素6项（气不固、气虚、阳虚、气陷、阴虚、血虚），总频次244，累计构成比73.05%；实性证素7项（气滞、血瘀、湿、寒、痰、热、血寒），总频次90，累计构成比26.95%。频率>10%的病性证素有氣不固、气虚、气滞、阳虚、气陷，其中气不固出现频率最高，为32.44%。详见表2。
2.3 常见病位证素与各病性证素组合规律
分析病位证素频次可见，肾、胞宫、心神、肝证素频次之和占总频次的86.74%，表明这4个常见病位可覆盖产后PFD的大部分病位信息。同时，若干证素可组合成多种证型，因此，分析常见病位证素（肾、胞宫、心神、肝）与各病性证素的组合方式，从辨病位入手进行中医辨证，可达到执简驭繁之效。常见病位证素与各病性证素组合共185个，组合形式见表3。
产后PFD病位多为两脏器、三脏器，又以肾+心神、肾+胞宫多见。除8例单一病位证素（胞宫），其余病位证素组合均包含肾。单一病位证素组合的证型为胞宫瘀滞、胞宫虚寒兼阴血虚，临床较为少见。二病位+病性证素组合中，肾+心神+气不固最为常见。三病位+病性证素组合中，脾+肾+胞宫+气虚+气陷形式出现频率最高。并可见肾与气虚、气不固、阳虚、阴虚组合，肝与气滞组合多见，肝、肾与阴虚关系密切，脾、肾多与气虚、气陷相关。
3 讨论
3.1 产后盆底功能障碍病位证素特征
本研究显示，产后PFD常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝。从频数分布看，肾出现频率最高，故认为肾是产后PFD的最主要病位。因“胞络者，系于肾”“足少阴之筋……循阴股，结于阴器”“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出”。肾与子宫有直接的经络联系，盆腔器官功能与位置的固定与肾关系密切。若肾气不固而下焦元气亏虚，则冲任不固，带脉弛纵，无力系胞，阴挺而滑脱。另外，肾主封藏，开窍于前后二阴，司二便，肾与膀胱相表里，膀胱的贮尿功能主要依靠肾气固摄，排尿功能主要倚赖于肾和膀胱的气化功能。如《素问·灵兰秘典论篇》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”；《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”若肾气亏虚，气化失司，膀胱失约，在腹压增加时尿液不受固摄而溢出。故凡先天不足，或房劳多产，或久病大病“穷必及肾”，导致肾的功能失常，可发生尿失禁及盆腔器官脱垂。
胞宫为中医学对女性内生殖器的概称，相当于西医学的子宫、附件。冲、任、督三脉同起于胞中，带脉环腰一周，络胞而过，且胞络、胞脉与心、肾相连。故胞宫与冲、任、督、带关系密切，并直接或间接与脏腑、十二经脉相联系。胞宫正常位置的维系，依赖于脏腑功能正常、冲任气血和调，带脉约束。若五脏六腑功能失调，冲任损伤，带脉失约，则可累及胞宫，出现子宫脱垂、阴道前后壁脱垂。
产后PFD还与心神相关。本研究发现，产后PFD患者存在心神病变症状，如情绪低落、淡漠、忧郁焦虑、心神不安、失眠多梦、健忘、烦躁易怒、神志恍惚。据报道，50%～80%的产妇产后会经历短暂轻微的忧郁，表现为哭泣、情绪波动、焦虑、悲伤、睡眠困难、注意力难于集中、易激惹等；而产后30 d抑郁阳性率为34.8%[16]；在发展中国家产后3个月15%～28%女性患产后抑郁症[17-19]。故出现心神病变为产后妇女独有特点。这与产后“多虚多瘀”的病理基础相关。分娩是一个持续时间较长的体力消耗过程，分娩用力、出汗、产创、出血均易致亡血伤津，元气受损；产后元气亏虚，复因劳倦耗气，导致气虚血弱，神失所养；或气虚无力运血，血滞成瘀，及产后胞宫瘀血停滞，败血冲心，心神受扰。
产后PFD的发生亦与肝有关。阴器为肝之经脉循行所过，故阴器之病与肝密切相关。肝藏血，“主身之筋膜”（《素问·痿论篇》），筋膜附着于骨，联结肌肉，影响肌肉收缩、舒张。肝之血液充盈，筋得其养，则筋强而能主其用，肌健而运动有力，如果肝之气血衰少，筋失濡养，则筋软失用，《素问·上古天真论篇》言：“肝气衰，筋不能动。”PFD是由于盆底肌肉、韧带损伤所导致，故肝不主筋亦为其病机。此外，肝脏疏泄条达也有利于水液代谢通畅。若肝气郁结，疏泄失司，影响三焦水液运送及气化功能，则成遗溺。
与传统观点不同，本研究中，脾并非主要病位证素，原因可能与所选择的研究对象的年龄及脱垂程度有关。本研究中患者较年轻，盆腔器官脱垂POP-Q分度以Ⅰ度为主，Ⅱ度患者少，无Ⅲ度以上患者，Ⅰ度患者多无自觉症状，“脾”证素病理变化不明显。其他研究也有类似结论，如李奕祺等[20]采用证素辨证方法，分析盆腔器官脱垂的证候特征、不同脱垂度证候差异，结果显示，222例中绝经前患者占20.72%，绝经后患者占79.28%，盆腔脏器脱垂年龄分布以绝经后居多。不同脱垂度在脾气下陷证型构成比差异显著：POP-QⅠ度20例，均未见脾气下陷证；Ⅱ度68例，仅14.71%出现脾气下陷证；Ⅲ、Ⅳ度分别48.89%、72.73%表现为脾气下陷证。
3.2 产后盆底功能障碍病性证素特征
本研究显示，产后PFD常见病性证素以虚证为主，气不固出现频数最高，其次为气虚、气滞、阳虚、气陷，表明气不固是本病主要病理特点。其他研究也有相似结论，如王小红等[21]对51例盆腔器官脱垂患者进行中医证的规律研究，发现病性证素中气虚、气陷、气滞、气不固分别占100%、86.3%、54.9%、31.4%，认为气虚、气陷是盆腔器官脫垂的基本病理因素，贯穿盆腔器官脱垂始终。
气的固摄作用，一方面能使体内气血津液正常代谢运行，不至于脱失，如尿液、汗液、粪便等代谢废浊之物适度固摄，使其有规律地排泄而不排泄无度。再者，气的固摄还能固托内脏器官，使之保持位置固定而不下垂。气不足可致气固摄功能减退，故气不固常以气虚为基础。先天禀赋不足，脾失运化，或分娩元气损伤，或失血过多，气随血耗，以及年老肾气、肾精不足均可导致气虚，若不能及时恢复与补充，随着气虚逐渐加重，固摄无力，可发生盆腔器官脱垂、小便失禁。
3.3 常见病位证素与病性证素组合规律
证素是对疾病部位及性质作出的本质判断，各种具体证名都是由相关证素按一定规则组合而成，了解其组合规律可为临床治疗和证候规范化研究提供依据。
从产后PFD主要病位证素的组合证候可看出，该病以虚证为主，所有组合证候中，肾+心神+气不固组合形式出现频率最高。与肾相关的证候还可见肾气虚、肾阳虚、肾阳气虚、肾阴虚，与肝有关的证候为肝郁气滞，与肝、肾二脏相关证候的为肝肾阴虚，与脾、肾相关的证候为中气下陷、脾肾气虚。
综上所述，产后PFD病位主要在肾，与胞宫、心神、肝密切相关，病性以虚为主，气不固为其基本病机，肾气不固可能为其发病关键。因此，从肾论治本病有重要意义，宜补肾固脱为主，注重养血疏肝、健脾。在产后这一特殊时期，PDF发病与心神有关，为其重要特点，应佐以宁心安神、疏肝解郁之法。产后PFD的证素分布在不同年龄、病程、病情轻重的患者可能不同，仍有待进一步研究。
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（收稿日期：2017-05-04）
（修回日期：2017-06-19；编辑：季巍巍）
作者：刘倩 吴冬梅 张敏
【摘 要】 目的：观察补中益气汤加味对产后盆底功能障碍性疾病患者康复效果的影响。方法：选取产后盆底功能障碍性疾病80例患者的临床资料作为研究，视其临床治疗方案的不同给予分组，分别为对照组(常规康复治疗，40例)与观察组(常规康复联合补中益气汤加味治疗，40例)。对比两组患者连续治疗3个疗程后的盆底肌力恢复效果、盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁情况及生活质量。结果：与对照组相比，观察组盆底肌力受损率较低，阴道前壁、后壁、子宫脱垂及压力性尿失禁发生率较低，治疗3个疗程后，与对照组相比，观察组的UDL-7评分较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：给予产后盆底功能障碍性疾病患者补中益气汤加味可有效改善患者的盆底肌力，减少盆腔脏器脱垂，提高患者的生活质量及康复效果，值得临床推广应用。
【关键词】 盆底功能障碍;补中益气汤加味;盆底肌力;生活质量
盆底功能障碍是一种临床常见的妇科疾病，以盆腔脏器脱落、压力性尿失禁等为主要临床表现[1]。有研究指出，导致盆底功能障碍的主要因素为妊娠及分娩，虽不会对患者生命安全产生威胁，但会对患者的生活质量造成一定程度的影响[2-3]。常规康复治疗干预盆底功能障碍患者，但难以达到理想治疗效果。基于此，本研究将补中益气汤加味应用于临床产后盆底功能障碍患者的治疗过程中，旨在进一步观察其临床应用效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2018年5月于本院接受治疗的产后盆底功能障碍性疾病患者(80例)的临床资料，视其临床治疗方案的不同给予分组，分别为对照组(常规康复治疗，40例)与观察组(常规康复联合补中益气汤治疗，40例)。观察组年龄24～32岁，平均年龄(26.54±1.26)岁;其中顺产21例，剖宫产19例;病程6～34d，平均病程(16.79±4.81)d。对照组年龄25～33岁，平均年龄(26.61±1.30)岁;其中顺产22例，剖宫产18例;病程5～33d，平均病程(16.48±4.76)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入、排除标准 纳入标准：均经临床确诊为产后盆底功能障碍;病例资料完整。排除标准：患心肝肾等器官疾病者;精神疾病者;药物过敏者;耐受力弱者;合并恶性肿瘤者;处于疾病的急性感染期。
1.3 方法 对照组进行常规康复治疗法，采用生物刺激反馈仪(南京麦澜德医疗科技有限公司，型号MLDB2)进行康复治疗，协助产妇取仰卧位，将电极置于阴道中，根据产妇的耐受度缓慢提高电流强度，并根据生物反馈结果指导患者进行盆底功能训练，15～20min/次，2次/周，连续治疗3个疗程[4]。观察组在对照组基础上辅以补中益气汤加味治疗，组方：黄芪30 g，当归15 g，炙甘草6 g，山萸肉10 g，益母草18 g，白术20 g，党参20 g，陈皮10 g，升麻15 g，柴胡15 g。1剂/d，早晚服用，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。
1.4 观察指标 ①通过Oxford评分对两组入选者治疗前及治疗3个疗程后盆底肌力进行评估，0～5级，由专业妇科专家进行手法检查：感受不到任何收缩为0级;存在少许抽到，但无收缩感为1级;存在轻微收缩，但无压迫感为2级;普通收缩且存在轻微压迫感，但维持时间较短为3级;正常收缩，存在一定压迫感且可持续一定时间为4级;收缩力强而有力，压迫感明显且可持续较长时间为5级;低于3级提示盆底功能受损[5]。②记录两组入选者盆腔脏器(子宫、阴道前壁)脱垂情况及压力性尿失禁情况。③通过泌尿生殖系统疾病量表-7(UDL-7)对两组入选者治疗前及治疗3各疗程后生活质量进行评估，该量表共7个项目，每项0～3分，总分21分，得分与生活质量呈反比[6]。
1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 盆底肌力恢复效果 与对照组相(32.50%)比，观察组盆底肌力受损率(12.50%)较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁 与对照组相比，观察组阴道前壁、后壁、子宫脱垂及压力性尿失禁发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 生活质量 治疗3个疗程后，与对照组相比，观察组的UDL-7评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
妊娠及分娩是大多数女性必须经历的特殊生理过程，随着胎儿生长，产妇子宫体积不断增大，逐渐压迫盆底，影响机体血流循环，进而损伤盆底软组织，对患者身体健康及生活质量产生影响[7]。积极尋找科学、有效的治疗方法对促进盆底功能障碍性疾病患者康复具有重要意义。
生物刺激反馈仪是临床常规康复治疗盆底功能障碍性疾病患者的常用手段，根据患者耐受情况对患者进行神经肌肉电刺激，以促进血液循，增强肌力，防止肌肉萎缩，但单纯使用该方式难以达到理想治疗效果。本研究将补中益气汤加味应用于临床产后盆底功能障碍患者的治疗过程中，结果显示，观察组的盆底肌力受损率较对照组低，阴道前壁、后壁、子宫脱垂及压力性尿失禁发生率较对照组低，且观察组的UDL-7评分较低，由此表明补中益气汤加味可有效改善产后盆底功能障碍性疾病患者的盆底肌力，减少盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁发生。分析原因在于中医上认为盆底功能障碍性疾病以虚症为主，因虚致脱[8-9]。由于产妇生育后子宫胞脉受损，故治疗时应遵循补中益气、健脾益肾的治疗原则。补中益气汤加味中黄芪具有补气的作用，从而升阳固脱，当归、白术、党参、炙甘草可补益脾胃，从而有助于黄芪养血补气，陈皮可调和气机，益母草可调和共奏，补中益气，升麻、柴胡以升举阳气[10]。因此，诸多中药联用，可有效促进子宫周围组织收缩，从而改善盆底肌力，控制盆腔脏器下垂。
综上所述，给予产后盆底功能障碍性疾病患者补中益气汤加味可有效改善患者的盆底肌力，减少盆腔脏器脱垂发生，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。
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(收稿日期：2020-03-14 编辑：刘斌)
作者：张慧艳
摘要：目的 观察补中益气汤加味联合针刺治疗产后盆底功能障碍的临床疗效。方法 将90例产后盆底功能障碍患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。观察组给予补中益气汤加减口服联合针刺治疗，针刺穴位选取足三里、三阴交、气海、关元、中极;对照组给予生物反馈电刺激治疗仪进行治疗，2组的治疗时间均为5次/周，连续治疗1个月。采用中医症状积分、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)及盆底肌肌力评分于治疗前后进行疗效评价。结果 2组治疗后的中医证候积分较治療前均显著降低，PISQ-12评分及盆底肌肌力较治疗前明显提高，差异均具有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的中医证候积分、PISQ-12评分及盆底肌肌力较对照组改善的更加明显，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 补中益气汤加味联合针刺治疗产后盆底功能障碍可显著改善临床症状，增强盆底肌力，提高生活质量，具有临床推广价值。
关键词：产后盆底功能障碍;补中益气汤;针刺
产后盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)是由妊娠及分娩因素导致的盆底肌肉及神经功能受损，产生以压力性尿失禁和盆腔器官脱垂为主要临床表现的慢性妇科疾病，严重影响了患者的生活质量[1]。PFD的治疗主要包括手术治疗和保守治疗两种。其中手术治疗具有疗效好、见效快等诸多优点，但由于其费用较高、创伤大、易感染使大部分患者难以接受。常用的保守治疗包括盆底康复训练、生物反馈电刺激等，该类疗法具有安全无创等优点，但治疗周期较长、且容易复发[2-4]。因此寻求一种简、便、效、廉的新的治疗方法是临床亟待解决的问题。近年来，笔者在临床工作中发现使用补中益气汤联合针刺治疗PFD可显著改善患者临床症状，但查阅文献鲜少见相关报道，故本研究采用补中益气汤联合针刺治疗PFD，客观评价该疗法对PFD患者临床症状、生活质量及盆底肌肌力的影响，以期为临床治疗PFD提供新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年11月至洛阳市中医院妇产科门诊就诊的90例PFD患者，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，2组各45例。2组患者的年龄、胎次、孕期增加体重、新生儿体重、盆腔器官脱垂情况等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》盆底功能障碍的诊断标准[5]。
1.2.2 中医证候诊断标准 符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》中阴挺气虚证辨证[6]。主症：子宫下坠或脱出阴道口外，阴道前后壁膨出阴道口;次症：小腹下坠，乏力无神，气短懒言，带下量多;舌质淡、苔薄，脉象弱。
1.3 纳入标准 (1)符合PED的诊断标准及辨证标准。(2)无严重并发病，病情稳定。(3)认知功能正常。(4)患者配合度好，签订知情同意书。
1.4 排除标准 (1)局部肿胀、感染或出血者。(2)产妇肌肉无收缩、盆底无感觉等失去神经支配与感知障碍。(3)意识及精神疾病患者不能配合治疗的。(4)合并有其他严重系统疾病者。
1.5 治疗方法
1.5.1 观察组 根据中医辨证运用中药补中益气汤加味治疗，主方补中益气汤，组方如下：生黄芪25 g，当归10 g，升麻6 g，人参5 g，陈皮10 g，甘草6 g，白术15 g，柴胡6 g，肉桂9 g，山茱萸9 g。水煎服，400 mL，早晚分服。同时给予针刺双侧足三里，双侧三阴交、关元、中极、气海。操作前嘱患者排空膀胱后，取仰卧位，足三里、三阴交直刺进针，关元、气海、中极穴斜刺进针，进针深度均为30～40 mm。每次治疗留针30 min，5次/周，连续治疗1个月。
1.5.2 对照组 给予生物反馈电刺激治疗仪(南京伟思，SA9800)进行治疗。治疗前嘱患者排净大小便，患者取仰卧截石位，在其阴道内安放阴道电极，电刺激由低频(20HZ)至高频(100 HZ)缓慢加强，刺激强度以患者感觉肌肉有跳动但无任何疼痛感为佳，共治疗20 min，5次/周，连续治疗1个月。
1.6 观察指标
1.6.1 中医证候积分 将子宫下坠、阴道前后壁膨出、小腹下坠、乏力无神、气短懒言、带下量多、舌淡苔薄、脉象弱症状根据严重程度分别计为 0、1、2、3 分，总分越低则疗效越好。
1.6.2 盆底肌肌力 采用多功能神经电生理定量诊断仿生治疗仪检测2组患者治疗前、治疗后3个月的阴道收缩肌电值、阴道动态压力及阴道收缩持续时间，比较2组盆底肌力改善情况。
1.6.3 盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12) 采用PISQ-12评分对2组患者治疗前后性生活质量量表评分进行评价。量表评分值越大说明性生活质量越佳。
1.7 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。计量资料若符合正态分布以(x±s)表示，计量资料的组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以频数表示，计数资料的组间比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验进行计算，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医证候积分治疗前后的比较 2组治疗前的中医证候积分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均明显降低，与治疗前对比差异均有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后的中医证候积分远低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 PISQ-12评分治疗前后的比较 2组治疗前的PISQ-12评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均明显升高，与治疗前对比差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组治疗后的PISQ-12评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 盆底肌肌力治疗前后的比较 治疗前2组阴道收缩肌电值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组上述指标均明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
产后盆底功能障碍是由妊娠及分娩等因素导致的盆底肌肉及神经功能受损，产生以压力性尿失禁和盆腔器官脫垂为主要临床表现的慢性妇科疾病。据流行病学调查显示，本病的发病率为20%，且呈逐渐上升趋势。PFD虽不会威胁人们的生命安全，但却很大程度影响患者的生活质量。随着生活水平的不断提高，人们对此类疾病也更加重视[1]。
PFD属于祖国医学“遗溺”“阴脱”“阴挺”等范畴，《诸病源候论》曰“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力而阴下脱者”。《胎产辑萃》“夫产后小便数者，乃气虚不能制故也”。《妇人大全良方》“由产后脏腑劳伤，气血虚损……血则壅滞不宣，积蓄在内”。结合历代医家论述[7]，可知本病的根本病因病机为产时耗气伤血或产后劳力过度以致产后脾肾阳虚，失于固摄[8]。脾气虚则盆底肌肉、韧带失于濡养，升举无力，盆腔脏器下垂。肾阳虚而摄纳无权，膀胱气化失约，尿液时时自遗。因此，临床当以补益脾肾、升阳举陷作为主要治疗原则[9]。补中益气汤化生阳气、升举清气，是治疗气虚的经典方剂。方中以大剂量黄芪益气为君;党参、白术、炙甘草益气为臣，联合应用以收补中益气之功;当归可补血养血，陈皮可调理气机，共为佐;升麻、柴胡升举下陷清阳，为使药;同时配合加入肉桂、山茱萸温肾通阳，诸药共用以达到补益脾肾、升阳举陷的治疗作用[10-11]。同时配合针刺足三里、三阴交、气海、关元、中极诸穴，其中三阴交属脾经，与足三阴经相交会，善调补三阴经经气;足三里为足阳明胃经合穴;中极、关元、气海均为任脉穴位且与足三阴经联系密切，诸穴合用以奏温补脾肾，升阳举陷之效。周颖等[12-13]对针刺治疗PED的选穴进行统计分析，结果显示关元、气海、中极、三阴交、足三里在针刺治疗PED的文献里出现频率最高，为针刺治疗PED的基本选穴处方。
本研究结果显示，经治疗后观察组的中医证候积分与对照组相比较显著降低;PISQ-12评分及盆底肌肌力与对照组相比较显著升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示补中益气汤加减联合针刺治疗PED可显著改善临床症状、增强盆底肌肌力、提高生活治疗。但本研究尚存在不足，如观察时间较短，且未对患者进行随访、且观察指标多为主观指标，无法量化。在今后研究中应延长随访时间、选取更加客观的指标进一步探讨补中益气汤加减联合针刺治疗PED的疗效。
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(收稿日期：2021-09-22)
作者：张艳艳 杨雁鸿 冯秀婷 温莹莹 石换利 刘杰 郭敏
(试行)
一、基本要求
(一)设置条件
1、证书：《医疗执业许可证》、《母婴保健专项技术执业许可证》在有效期内;执业行为在许可范围内。
2、筛查中心有以下学科：妇产科、泌尿。
3、必须具备盆底功能障碍性疾病康复技术的能力。
4、必须具备盆底功能障碍性疾病的检测条件，包括盆底功能检查、超声检查。
5、必须设置有关盆底功能障碍性疾病的卫生宣教设施(如宣教课室、宣传栏等)。
(二)在编人员要求
1、中心负责人必须为中级职称以上人员，有国内盆底学习经历。
2、专业技术人员至少2人(临床医师1人，专职技术人员或护理人员1人)，从事盆底防治专业人员必须由取得《医师资格证》或《护士资格证》和《执业证》，及《盆底技术培训结业证》(由卫生部主管的相关部门委托的培训中心发出)的人员承担。
3、专职临床医师必须具有医学大专以上学历并已获得中级以上技术职称;必须掌握盆底功能障碍性疾病的临床专业知识;掌握盆底康复的临床知识。
(三)场所要求
场所须包括盆底知识产前宣教室、盆底咨询检查诊室、盆底康复治疗室等。
1、产前盆底知识宣教室：可利用孕妇学校(30平方米以上)，有图文并茂宣传版面、电教设备、教学模型等。(包含盆底功能障碍防治指南、
1操作规范、防治资格网点宣传指示图)
2、门诊设盆底疾病咨询检查诊室(15平方米)。
3、中心设置盆底功能检查室(20平方米)。
(四)设备条件
1、4通道以上多组织多功能神经肌肉诊断设备(配有肌电、阴道压力探头、阴道张力计)。
2、软件系统：个体化治疗的编程功能、自动统计对比检查治疗结果、上传下转诊治数据，打印分析报告，远程邮件转述等。
3、B超(配备阴道探头及腹部探头)。
4、产前宣教室应配有电教设备。
5、盆底功能防治工作站。
(五)其他
1、三大常规。
2、尿液细菌培养。
二、管理
1、必须按期对工作情况进行自查，按要求向项目委员会提交年度报告。
2、各种病历及其相关记录，须按照相关要求，予以严格管理。
3、应建立以下规章制度：①病案管理制度;②随访制度;③病房管理制度;④各级医生查房制度;⑤各项技术操作常规;⑥各科室会诊制度;⑦消毒隔离制度;⑧材料管理制度;⑨仪器管理制度;⑩各级盆底治疗中心间转诊、会诊制度。
4、技术安全要求：①要求 具有基本急救条件，包括供氧、气管插管等用品和常用急救药品和设备等;②采用麻醉技术的 ，必须配备相应的监护、抢救设备和人员;③实验治疗用的材料(包括阴道探头等)必须是无毒、安全、清洁。
三、质量标准
(一)盆底防治质量
1、医务人员要熟练掌握妇女防治技术、盆底康复治疗的适应症、禁忌症、盆底康复设备等技术操作方法规范熟练。
2、正确使用康复治疗设备，有切实可行的盆底防治措施，规范诊断盆底功能障碍性疾病，符合要求。
3、病历和自动统计功能的电子病历、质量优良。
4、开展妇女盆底功能障碍疾病筛查。
5、盆底功能障碍防治人数每年1千人。以肌力5级，疲劳度为0，阴道压力张力正常、症状消除等为治愈标准，肌力升高2级以上为有效，盆底康复有效率应达65%。产后参与盆底康复治疗率50%。初步建立与上级医疗机构进行网络多科和上下级医院会诊网服务流程。做到随时记录，网络管理及时上报。
(二)护理质量
1、实行三级或二级护理管理体制，有专职质控部门，定期对盆底功能障碍防治专项护理、服务达标率进行评审、质量改进的追踪评价。
2、严格执行消毒隔离制度。
3、按照《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的管理。
4、诊室、病房每日定期开窗通风、换气。
5、治疗室符合医院感染管理的要求，整洁、安静、舒适、居住单元符合要求。
6、护士着装整洁，仪表端庄、礼貌待人、态度和蔼、言行规范。
(试行)
一、基本要求
(一)设置条件
开设有妇产科的医疗保健机构，具备符合盆底功能障碍性疾病诊治设施，包括盆底功能障碍性疾病的检测诊断，盆底功能障碍性疾病治疗和康复的技术能力等。
(二)人员条件：设置项目负责人、临床组负责人和实验室负责人。
1、负责人必须为副高职称以上人员，
2、专业技术人员10人以上(临床医师5人，实验室专职技术人员2人，护理3人)，从事盆底防治专业人员必须经培训合格取得卫生部主管相关部门认可的《盆底技术培训结业证》。
3、专职临床医师必须具有医学学士学位并已获得中级以上技术职称;必须掌握盆底功能障碍性疾病的临床专业知识和盆底康复的临床知识。临床负责人还必须具备疑难病例会诊和指导下级医院的能力
4、实验室技术人员必须具备医学或生物学专业学士以上学位或大专毕业并具备中级技术职称;具备盆腹动力学知识技能和实验室管理能力。
(三)场所要求：场所须包括盆底知识产前宣教室、盆底咨询检查诊室;盆底功能检查室、盆底康复治疗室、病房等。
1、产前盆底知识宣教室：可利用孕妇学校(30平方米以上)，有图文并茂宣传版面、电教设备、教学模型等。(包含盆底功能障碍防治指南、操作规范、防治资格网点宣传指示图)
2、门诊设盆底疾病咨询检查诊室(15平方米)。
3、中心设置盆底功能检查室(20平方米)。
4、中心设置盆底功能康复治疗室：包括行为治疗区、场景训练区。(20平方米)
5、实验室包括：盆电生理室(20平方米)、盆腹动力室、超声室(15
1平方米)。
6、病房：具备有收治盆底功能障碍性疾病需住院治疗的患者病床
7、手术室：具备可开展腔镜及盆底手术。
(四) 设备条件：
1、8通道以上多组织多功能神经肌肉查治设备(配有肌电、阴道压力探头、阴道张力计)。
2、16通道以上神经电生理诊断治疗设备.3、软件系统：个体化治疗的编程功能、自动统计对比检查治疗结果、上传下转诊治数据，打印分析报告，远程邮件转述等。
4、盆腹动力检查治疗设备。
5、尿流动力学检测仪器
6、B超(配备阴道探头及腹部探头)。
7、产前宣教室应配有电教设备。
8、计算机局域网工作台和盆底功能防治工作站。
二、项目管理
(一)医院成立女性盆底功能障碍筛查项目办公室和技术指导组;
(二)制定项目管理制度，包括查房、诊疗、会诊、病案、随访和接收转诊等管理制度。
(三)建立诊治信息管理网络，负责接收辖区内各筛查中心和防治中心所检查出阳性结果转诊的确诊任务，并根据诊断结果为防治中心提供个性治疗方案。要建立阳性患者的个案信息管理并定期跟踪了解治疗效果，中心每季度进行一次工作自查，每年进行一次工作总评，并将结果报告自治区项目办。
(四)技术安全要求：具有基本急救条件，包括供氧、气管插管等用品和常用急救药品和设备等，治疗所用材料要求无毒、安全、清洁。
三、质量标准
(一)盆底防治质量
1、专业医务人员要熟练掌握妇女防治技术、盆底康复治疗的适应症、禁忌症、盆底康复设备等技术操作方法规范熟练。
2、正确使用康复治疗设备、手术、药物，有切实可行的盆底防治措施，诊断盆底功能障碍方法科学，符合要求。
3、病历和自动统计功能的电子病历质量优良。
4、开展妇女盆底功能障碍疾病筛查。
5、盆底功能障碍防治人数每年1500人以上。以肌力5级，疲劳度为0，阴道压力张力正常、症状消除等为治愈标准，肌力升高2级以上为有效，盆底康复有效率应达80%。产后参与盆底康复治疗率70%。有与相关会诊记录，初步建立对筛查和诊治中心机构进行网络医院会诊网服务流程。做到随时记录，网络管理及时，定期反馈诊治情况。
6、科研(与盆底功能障碍防治专项有关)每年在国家省级级刊物上发表论文3篇，开展科研1项，承担卫生部盆底功能障碍防治专项项目1项。
(二)护理质量
1、实行三级或二级护理管理体制，有专职质控部门，定期对盆底功能障碍防治专项护理、服务达标率进行评审、质量改进的追踪评价。
2、严格执行消毒隔离制度。
3、按照《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的管理。
4、诊室、病房每日定期开窗通风、换气。
5、治疗室符合医院感染管理的要求，整洁、安静、舒适、居住单元符合要求。
6、护士着装整洁，仪表端庄、礼貌待人、态度和蔼、言行规范。
女性性功能障碍 女性性功能障碍的情况是多方面的，主要是对以下一种或多种方面感到痛苦：性欲望、性冲动、性高潮或性交疼痛(1)。尽管女性性功能障碍的问题相对比较普遍，但是女性不太可能与他们的卫生保健提供者主动讨论这个问题,除非被刻意问到(2)，许多卫生保健提供者因为种种原因也不愿意问这个问题，比如其对性功能障碍患者的诊断与管理缺乏足够的知识和培训，处理问题的临床时间不充足 ，低估了性功能障碍的普遍性。本文的目的是对女性性功能障碍进行综述，概述最新的诊断标准，并根据现有的有效证据讨论目前推荐的管理策略。
背景 大约有 43%的美国妇女曾报告自己在性方面存在问题，有 12%的人因性功能障碍导致的个人痛苦而感到很烦恼 (3)。女性性功能障碍的发病率从中年阶段开始增加，在 18 至 44 岁年龄段的女性当中大约有 10%存在性困扰， 45 至 64 岁年龄段的女性存在性困扰问题的比例达到 15% 的峰值，然后在老年阶段又下降，在 65 至 85 岁年龄段的老年女性中，性功能障碍的发病率下降到 9%左右(3)。表框 1 列出了一些更常见的性功能障碍的病因和危险因素。
正常性反应 对于女性正常性反应的最初研究倾向于线性模型(4-6)。而更现代女性性反应模型是非线性的，包括女性性反应原始四个阶段以及其他阶段的各种序列 (图 1)(7)。今天，我们把中枢神经内分泌系统通过调整性兴奋和性抑制因素之间平衡来调节女性性反应的过程描述为动态的过程
(8)。
雌激素在女性性生理(包括维持生殖器官组织的敏感性、弹性、分泌物、pH 值和微生物菌群)、排尿节律、盆底肌张力和关节活动方面起着关键作用(8,12)。外周血雌激素随着女性的衰老自然减少，也会因手术或药物所致雌激素减少导致更年期的到来，雌激素的这些变化会对女性性功能产生多种多样的影响(7,12)。
女性的雄激素水平在 20 多岁时达到顶峰，在育龄期早期(直到 30 多岁)急剧下降，在 60 岁左右趋于稳定，自 60 岁以后不再进一步的下降(13-15)。睾酮在调节女性性欲和性功能方面的作用尚不清楚。虽然有证据表明短期应用经皮吸收睾酮药物对性欲低下的绝经后妇女有益，但是并没有特定的雄激素或雄激素前体血清水平或下限值可作为女性性功能减退的诊断标准(16-18)。
性功能障碍的类型 美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计学手册(第五版)》(DSM-5)确定了四种特定类型的女性性功能障碍(1)(表框 1)。此外，DSM-5 还将性功能障碍分为“其他特定性功能障碍”和“非特定性功能障碍”。
女性性欲和觉醒障碍
女性性欲觉醒障碍是一种新的分类，它取代了 DSM-IV 术语中的性欲减退 和 女 性 性 觉 醒 障 碍 。
(在 本 文 件 中 ， 性 欲 减 退 仅 用 于 描 述 使 用DSM-IV-TR 标准考量的一种条件或结果的研究。)性欲和性唤起的波动可能会伴随女性一生，这些波动由一些个人的 或性伴侣因素引起，但是常常会被忽略。这些因素包括睡眠模式的改变或长期睡眠质量下降，压力，身体外貌、身材或体重的变化，妊娠，哺乳，久坐不动的生活方式，酗酒或其他药物滥用，人际关系因素等(19-26)。许多女性说她们缺乏性欲望或性冲动，意味着她们已经失去了对性的生理渴望。她们描述了性的问题，但是他们考虑的是如何避免性行为，或者是如何通过性行为来维持一段感情或者是通过性来满足其伴侣的需求 (27)。女性还描述了一种痛苦，就是她们虽然对性没有兴趣，但是当其性伴侣开始有性活动时，她们也能被唤醒 (27)。
虽然女性的性兴趣和性唤起障碍问题可以在没有诊断出的并发病的情况下发生，但新的并发病可能是未被诊断或亚临床条件下的一个指标，甚至在年轻女性群体中也是如此(28)。药物治疗，特别是选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)，通常与性唤起相关(框 1)(29)。
期待欲望、生理唤醒、主观唤醒、性唤醒及欲望响应、回报(身体或心理满足)、性动机、主观自愿、性刺激及环境、大脑处理信息。
框 1 所示。女性的性反应。循环的性反应周期呈现出重叠的变阶式阶段。性动机有很多，性欲可能在一开始就存在，也可能不存在，但在大脑将性信号处理为性唤醒(与性欲合并)之后便产生了性动机。后者进一步增强性冲动，允许接受逐渐强烈的性刺激。
*当女性存在性功能障碍时，只要排除无性的精神疾病、性伴侣痛苦关系(比如性伴侣暴力)、化学物质、药物及其他医学治疗引起的性功能障碍就可诊断为性功能障碍疾病。
性功能障碍无法用一种独立的性功能障碍疾病来诠释。有证据表明，非化学物质/药物引起的性功能障碍，应包括有独立的性功能障碍病史，在应用化学物质或药物治疗前就存在症状，在急性戒断或严重中毒终止后症状至少持续一个月。
Data from American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.5th ed.Arlington (VA): APA;2013.
女性性高潮障碍
女性性高潮障碍的定义为明显的性高潮时间延迟、性高潮稀发、无性高潮或明显的高潮快感强度降低(1)。原发性性高潮障碍的女性通常有正常的性欲水平(27)。大多数性高潮障碍患者是获得性的，与新开始的医学治疗、解剖学异常、伴侣关系不和谐、个人行为改变、以及心理状况相关 (表框 1)，通常表现为性欲及性觉醒障碍、生殖器盆腔痛及阴道插入障碍症状并存 (1)。在个别罕见案例当中，获得性高潮障碍可能是由潜在神经系统疾病、生殖器或盆底手术相关损伤、放疗或药物治疗引起 (1 7)。尽管研究资料非常有限,但是接受过生殖器官切除手术的女性可能有终生性高潮障碍或获得性性高潮障碍，且她们患性功能障碍的风险更高(30)。
生殖器盆腔痛和阴道插入障碍
阴道痉挛和性交困难现在已并入生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍。这种障碍可能是终生的，也可能是后天获得性的。生殖器-盆腔疼痛和阴道插
入障碍包括以下一种或多种症状：阴道肌肉紧缩，接受插入的能力降低或根本无法接受阴茎插入;性伴侣尝试插入阴道时女性会感到紧张、疼痛或灼烧感;性交的欲望减少或没有性交欲望;逃避性行为;对疼痛的强烈恐惧与害怕 (1)。生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍的症状常常同时出现，多是由重叠的医学、环境和心理社会原因一起导致的，解除这些病因后，疼痛或阴道插入障碍症状便可得到缓解 (31,32)。需要注意的是，即便患者的性行为不包括性交，只要她们存在性功能相关疼痛，那么她们仍然可能患有这种疾病。
化学物质或药物因素所致性功能障碍
化学物质或药物引起的性功能障碍是临床上一种重要的性功能障碍，多发生于服用某种药物时，或服药后不久，或停服某种药物时。这些化学物质或药物很容易被认为有引起性功能障碍的作用 (1)。与其他类型的女性性功能障碍相比,这种性功能障碍的诊断要求病人有相关的痛苦经历。抗胆碱能药物、激素药物、心血管病药物和精神病药物可能与女性性功能障碍有关(24)。酒精、大麻和麻醉剂也可能导致女性性功能障碍。
其他特定或非特定性功能障碍
病人表现出性功能障碍的痛苦症状，但是又不符合已经定义的性功能障碍的分类标准，这种性功能障碍可以诊断为其他特定或非特定性功能障碍 (1)。其他特定性功能障碍和其他非特定性功能障碍之间主要区别是临床医生确定引起患者所描述症状的病因不符合其他性功能障碍分类标准。
妊娠相关性功能障碍
任何类型的孕期性功能障碍都是产后性功能障碍的一个关键风险因素。剖宫产、器械助产、会阴切开术和会阴撕裂引起的创伤也会增加发生产后生殖器-盆腔痛和阴道插入障碍疾病的风险，并与性欲和性觉醒功能障碍存在相关性 (33-36)。母乳喂养还会导致阴道干燥，从而出现生殖器-盆腔疼痛/阴道插入障碍的症状。女性产后面临许多问题，比如长期睡眠紊乱，母亲角色改变，家庭关系问题，新生儿健康问题，亲子关系社会心理调整(对女性和她的伴侣)，产后身体改变。这些女性产后问题与产科分娩相关因素相比，产科因素似乎是产后女性性功能障碍更重要的驱动因素 (35)。产后抑郁症除了与性欲减退和性生活频率降低有关外(37)，还可能有潜在的严重健康风险，需要早发现并及时干预 (38)。家庭暴力在怀孕期间可能升级，对妇女及其新生儿的整体健康和幸福构成严重威胁，并与产后性功能障碍有关(39)。产后女性性功能障碍的评估和管理类似于非产后女性性功能障碍的评估、管理和治疗，只是进行了一些修改，以避免应用哺乳期禁用的医学治疗。
更年期相关性功能障碍
2014 年，根据美国女性性健康与北美更年期协会的研究，国际学会提出绝经后泌尿生殖系统综合征的术语，这一术语不但描绘了阴道萎缩，同时还包含了全部生殖系统改变、性功能障碍症状及泌尿系统症状，这些症状均与更年期发生的外周血雌激素及其他类固醇激素水平下降有关 (12)。典型症状包括令人烦恼的阴道干涩、灼烧和刺激感;性交时阴道润滑性降低及性交疼痛;尿急、排尿困难和复发性尿路感染 (12)。据估计，高达 50%的更年期妇女受到更年期泌尿生殖系统综合征相关症状的
影响(40,41)，在育龄期，更年期泌尿生殖系统综合征也可能发生，比如低 雌 激 素状 态 (如产 后 )或使 用 芳 香化 酶 抑 制剂 等 抗 激素 药 物 期间(42,43)。
临床思考与建议
如何进行女性性功能障碍筛查?
妇产科医生应在日常对病人进行诊疗与随访期间就开始对性功能进行临床讨论，以确定可能需要进一步探讨的问题，并帮助消除患者对讨论性功能问题的偏见(44-46)。在患者入院时让其填写简短的性功能自查表，例如使用患者报告的结果测量信息系统研究框架(47)开发的经过验证的单项选择题，可能有助于促进对性功能的临床讨论。在日常卫生保健访谈中介绍性功能的另一种方法是使用一种宽泛的陈述模式，目的是使问题正常化，然后是一个封闭式问题和一个开放式问题(48)。例如，“许多女性都经历过对性的担忧，你在性方面有什么问题吗(是/否)? 你在担心什么?”提出这个话题的另一种方式是在日常的聚会中提出宽泛的、开放式的问题。如果发现了性方面的问题，建议进行后续评估。
对于可能存在性功能障碍的妇女，我们应该如何初步处理?
对女性性功能障碍患者的初步评估可能需要较长时间的随访，并应包括综合病史采集(45、46、49、51)和体格检查，以评估可能的妇科病因。在最初评估女性性功能障碍时，通常不需要实验室检测，除非怀疑有未诊断的医学病因。
全面的病史采集
详细的性生活史应包括病人的性生活和性别认同问题;性功能障碍症状的性质、持续时间和发病时间;个人对症状有怎样的苦恼;自我保健情况、自我用药情况或其他接受过哪些减轻症状的治疗;性伴侣因素，包括目前的性伴侣数量以及他们的性生活情况、身体健康问题和性功能问题;与性伴侣的关系是否融洽，包括病人的性问题;既往和现在所遭受的虐待或暴力(44,52);可能影响生殖器-盆腔部位的个人体力劳动、损伤(如跨骑伤或尾骨伤)和生活习惯(如个人卫生和久坐);睡眠质量;个人身体变化或形象问题(如乳房切除术、造瘘术后或妊娠)(49,51)。同样，糟糕的伴侣关系和伴侣性功能障碍也应该得到认知和解决。由于一种性功能障碍可能引发另一种性问题 (例如，疼痛可能导致性欲丧失)，应评估现症情况以及症状未来的发展情况。了解处方药和非处方药物和化学物质的使用情况。在科研领域，我们已经有了各种有效的自我报告问卷来评估有性功能障碍症状女性的性功能，这些问卷也可能用来帮助进行临床访谈和性生活史采集 (53)。例如女性性功能指数(54)和女性性困扰量表(55)。
体格检查
一般来说，妇科检查的重点是在病史采集时已经确定的重点部位，可以帮助我们评估可能导致或促成性功能障碍的原发性妇科疾病 (56)。正在接受女性性功能障碍检查的妇女可能会受益于有机会在镜子的帮助下查看和参与检查。对其进行简短的生殖器官教育,包括观看生殖器官插图，识别阴蒂，阴唇，尿道，阴道口，阴道前厅。可以帮助病人更好的告诉医生疼痛的位置以及其他性功能障碍症状的情况。也可以帮助卫生保健
提供者更好的跟病人沟通体格检查结果并提出治疗建议。有一种描绘疼痛症状的方法是使用棉签系统地轻触前庭来定位不适区域(57)，尽管这项测试的特异性受到了人们的质疑(58)。
诊断
性功能障碍症状持续至少 6 个月(除外化学物质/药物引起的性功能障碍)，并且给病人造成明显的个人痛苦，诊断为 DSM-5女性性功能障碍(表1)。此外，诊断需排除非性心理健康障碍、医疗状况、严重的人际关系困扰或其他重大的生活压力，以及化学物质或药物影响 (除外化学物质/药物引起的性功能障碍)。我们必须要记住，女性经常经历不止一种类型的性功能障碍。即使女性的性功能症状不符合 DSM-5 标准，她仍然可以从性功能评估和治疗中获益。
心理干预在女性性功能障碍治疗中的作用是什么?
作为女性性功能障碍治疗的一部分，我们建议进行心理干预，包括性技巧训练、行为认知治疗(包括药物治疗或非药物治疗)、基于心智觉知的治疗和夫妻治疗。应综合考虑妇产科医生的专业水平和患者的个人治疗意愿，向具有治疗女性性功能障碍方面的专业知识并接受过培训的精神卫生专家(如性治疗师、心理学家、精神病学家和婚姻/情感关系顾问)咨询或推介。
性技能训练，如手淫指导，长期以来一直是治疗性高潮障碍的主要方法(59)。一些有高潮障碍的患者确实通过手淫或其他性刺激体验到了性高潮，但他们并不认为这些体验就是高潮。在其他案例当中，女性缺乏关于阴蒂刺激的知识或经验，以及认为阴蒂刺激是不被允许的或者对手淫
感到内疚和羞愧，都是引发性功能障碍的原因 (60)。通过加强与性伴侣进行性需求和性偏好的沟通,进行感觉集中练习，和系统脱敏疗法(61)以及加强教育和行为技术训练，改变女性消极态度和减轻焦虑情绪，来增加女性身体舒适度和性欲望(60)。遭受过性侵犯的女性性高潮障碍患者可能会受益于创伤心理治疗 (62)。基于小组的或基于夫妻的认知行为疗法专注于识别和改变功能失调信念，可能有助于改善性欲低下 (61，63-65)。心智觉知疗法，是只专注于体验当下，不加判断地接受自己的想法和感受，已被证明有助于改善几种不同类型的女性性功能障碍，包括性欲/觉醒障碍和获得性高潮缺乏症(61,66)。
