医院基本建设工程质量的综合管理分析
摘 要：医院建筑工程与国民经济、群众生活均有非常紧密的关系，因此保证工程质量，加强综合管理非常重要。以提高医院基本建设工程质量为目标，针对医院基建工程质量管理存在的问题展开分析，提出综合管理应该遵循医院的特殊性、坚持公平公开公正的基本原则、规范施工阶段的现场管理等三点措施，以期切实提高综合管理水平，为今后医院基建工程质量管理工作积累经验。
关键词：医院基本建设;工程质量;综合管理;基建管理
引言
医院基本建设工程质量涵盖了诸多指标，例如安全性、实用性、美观性、经济性，必须按照国家现行法律法规、技术标准等进行管理。因为医院建筑工程与国民经济、群众生活均有非常紧密的关系，所以保证工程质量，加强综合管理非常重要。我国医疗行业逐渐步入现代化时代，而且医院建设效率也随着社会经济的飞速发展而不断提高。近几年，越来越多的医疗单位在基本建设工程中开始考虑群众医疗服务需求，遵循以人为本原则加强综合管理，这也是保证管理质量的重要前提。实际上，在医院基建工程质量管理中，在设计准备、施工图设计、招标等各个环节还存在一些问题，应该在管理工作中总结可行方案并加以完善。
一、医院基建工程质量管理工作中的问题分析
(一)设计准备阶段：缺乏整体规划
设计准备阶段需要对后期基建工程质量管理的各个环节展开综合分析，进行整体规划才能够保证后期施工、维修等工作得到有序落实。但是在设计准备时，整体规划欠缺完整性，即便是制定了规划方案，也可能缺乏细节方面的考虑，一旦后续施工面临突发性问题，便无法高效率解决，从而延误工期，甚至埋下安全隐患[1]。
(二)施工图设计阶段：设计单位不健全，资质不高
设计施工图为后期施工提供针对性的参考，但因设计单位不健全，而且存在专业资质的问题，很容易会对施工图设计质量与效果带来直观的影响[2]。例如，设计出来的施工图与工程实际情况不相符、设计人员并未进入到施工现场考察就盲目设计等。如果因设计单位资质、专业性等问题导致施工图设计方面出现问题，可能会降低施工图的指导价值[3]。
(三)工程招标阶段：招標文件不严谨，技术要求不明确
当医院工程已经进入招标阶段，需要在此环节准备好所有的文件、资料，直接提供给所有投标的施工单位。但是有时招标文件内容缺乏严谨性，对各项专业技术要求不够明确，投标单位准备工作也会受到影响[4]。特别是技术参考价值缺失，导致基建工程管理质量也会因此降低，而且招标文件不严谨也会威胁到招标的权威性。
(四)工程施工阶段：施工质量体系不完善，资料不过关
医院基建工程施工环节，需要严格按照施工质量体系进行各项操作，若是施工质量体系不完善，质量管理工作实施将会直接受到影响。例如，现行施工质量体系中，关于各个基建设施的质量规定比较模糊，而且细节部分的规定减少，施工过程中可参考的内容不多，最终检查时可能会发现质量不达标[5]。除此之外，施工阶段需要用到比较全面的资料，此时资料准备不过关，主要是指资料内容比较片面，或者对资料的重视程度不够，具体施工操作没有可参考的资料，不仅降低施工操作的可行性，而且不利于施工质量体系的完善。
(五)工程保修阶段：维修人员技术水平不高
医院基建工程进入到保修阶段后，证明所有施工任务完成，此时应该组织专业保修人员进入现场检查、维修。根据以往工程保修积累的经验，发现维修人员技术水平不高是比较常见的问题。例如，施工检查多采用抽查式，这种方式虽然效率高，但是可能会忽略一些细节，最终检查结果不具备权威性[6]。另外，维修人员掌握的技术有限，当现场保修、维修中遇到比较专业的问题时，可能无法及时分析、解决。现阶段医院基建管理逐渐普及了信息化，但维修人员应用信息技术没有产生实际效果，降低了工程保修与维修质量。
二、医院基本建设工程质量的综合管理措施分析
(一)综合管理应该遵循医院的特殊性
按照医院工程本身具有的特殊性，从前期规划环节开始到设计阶段，都要充分考虑医院的特殊功能，而且应该在招投标环节优先选择设计单位，从而体现出综合管理的针对性。医院的特殊性体现在基建功能、施工图设计等方面[7]。首先，前期设计准备工作必须要综合分析与考虑，提前确定医院基建工程质量管理需要达到的目标，而且要全部体现在设计方案中。确定了综合管理目标后再逐一细化，尤其要体现出医院工程的特殊性，满足医疗卫生行业发展需求，可以通过基本项目建设满足医疗卫生工作人员、患者及其家属的基本需求[8]。其次，设计施工图纸阶段，设计人员必须深入现场展开综合勘察，详细记录勘察发现的信息与问题，随后设计图纸时加以体现。对于一些需要重点关注的内容，要在图纸上予以标注，提醒施工人员注意。例如，设计工作可以甲、乙双方着手，设计人员要明确清晰的思路，保证施工图纸质量。因为医院内部所有科室实际使用功能均有差别，例如手术室、耳鼻喉科等，所以所有科室工作人员要与设计人员密切联系，沟通设计时需要注意的问题。设计人员一方面要与医院领导和临床医技科室保持联系，另一方面也应采纳建筑设计、医院管理者提出的建议，在满足医院功能配置需求的基础上，保证患者和所有医护人员的基本权益。完成施工图设计后组织审核，正式出图之前进行评审，出图之后则要组织所有设计人员、施工人员、监理人员等进行技术交底。所有施工图交叉会审，可以在此环节发现质量问题及功能隐患。最后，评审优选设计单位要综合考虑医院建筑整体造型、功能、室内环境整体布局、采光与通风条件等提出的要求。为了达到医院特殊功能要求，需要将医院中所有职能部门加以协调与组织，使其可以成为统一的整体。
(二)综合管理应该坚持公平公开公正的基本原则
按照招投标管理提出的各项规定，并坚持公开公平公正的原则，优选施工企业。医院建筑具有复杂性、高度综合性，同时涵盖了诸多专业学科，例如医学、生物学和卫生学等。基建管理需要按照医院任务、特征、医疗技术根本需求，制定新建工程规划并且明确设计要求，加强医院改造、扩建等各项规划的合理性[9]。医院建筑规划与设计是今后发展的决定性因素之一，所以必须要遵循公平公开公正的原则，按照“统一规划、合理布局、因地制宜、综合开发、配套建设”的要求科学设计。《建设工程质量管理条例》明确规定了建设单位在质量管理中需要承担的责任，可以总结为“严格按照国家的法律法规、建筑工程招投标管理的规定，遵循公开公平公正的基本原则，选择合作单位进行项目建设”。最终选择工程项目承包单位，其管理能力、技术实力更是医院基础工程质量的关键性影响因素。对于医院基建工程招投标管理而言，在业主进行招投标的环节，要对所有投标单位进行资质审核与评定，包括投标单位拥有的技术力量、工程质量管理实力等，具体而言投标单位质量体系的审核，是检验其在保障医院基建工程质量方面的实力。因此，应科学选择合作单位，必须要重视工程质量[10]。
按照医院工程规模、类型与特征，明确所有投标企业的类型、专业资质等级等，以此得到招投标管理部门的认可。通过投标企业提供的《建筑企业资质证书》，可以获取到一些关键信息，如建设业绩、工作人员专业素质、管理实力、资金情况、机械设备等。随后可以考察投标企业近一段时间承建工程建设的质量，其中包括手术室洁净度，这在医院现代化建设中是非常关键的一部分，必须要达到洁净度等级要求，而且在专业性方面也要达到一定的要求。医院基建工程的周期比较长，需要一次性投入大量资金，手术室这一空间的建设会与外科手术成功率、病人生命安危有直接联系，所以对施工企业专业要求也比较高。医院在选择合作单位时，尤其要考虑专业资质等级，例如工作人员、专业技术、管理等，在各个方面都要有相对高超的水平。由此可见，招投标环节务必要按照医院工程的特殊性，正确选择满足要求的施工单位。
(三)规范施工阶段的现场管理是进行质量管理的核心
1.重视监理方案和施工方案的控制。业主评审监理与施工方案有时会大概略过，但这两项方案对医院基建工程质量有非常重要的意义。建设单位需要向监理、施工单位提出要求，即根据工程实际情况与特征，制定总体与单项的施工方案，最终编制方案还需要组织评审。施工方案评审必须以质量控制为前提，审核对象包括施工技术、施工流程、原材料、现场验收标准以及所有专业之间的交叉施工安排。按照医院基建工程现实情况，个别项目需要由设计单位、施工单位共同负責，关注其施工要点进行质量控制。例如，医院建筑内部的特殊功能房间，需要将质量管理的重点放在隔音、隔热与防辐射这三个方面，建筑外墙与屋面的防水、保温也是必须要关注的重点。选择装修材料时，须达到环保质量指标要求。
2.加强以人为核心的控制。工作人员在医院基建项目中属于非常重要的决策者与实施者，包括管理人员、监理人员、施工人员等，质量综合管理要以“以人为核心”进行控制，所有工作人员必须树立质量观念。对于管理人员，要严格按照投标文件进行各项管理作业，杜绝出现管理流于形式的现象。综合管理的实施，需要有完善的管理制度，引入奖惩机制，监督施工单位的执行情况，参考医院基建工程特征展开技术交底，加强质量管理与宣传，现场一些比较复杂、高难度的施工流程要以质量为前提科学选择施工技术。依然以手术室施工为例，一些比较专业的工艺，如测听室需要做好隔音处理，要求施工人员有丰富的经验，要经过专业培训之后取得的专业资质证书。
3.加强施工现场的基建管理和监督。因为医院属于服务行业，而且性质特殊，因此应对医院基建工程建设予以高度重视。施工单位需要结合现场施工情况完善质量控制体系，全面分析可能影响工序质量的因素，将其作为质量管理的重要工作给予重视。现场施工环节尽可能地规避对医院正常医疗工作的影响，维持医院各科室正常运转的同时，加强协调管理，增强施工的规范性。现场监理工作的实施应该坚持正确的监理态度，在工作中积极投入。例如，医院基建项目可以由监理单位负责审批，也可以按照工程质量给予监理单位奖励，其间按照管理制度要求详细记录监理工作的实施情况，保证监理工作质量，这也是医院基本建设工程质量综合管理效率提升的重要前提。
综上所述，医院基本建设工程质量是施工的关键，尤其是在综合管理中，无论是监理人员还是施工人员，都必须积极参与建设全过程，而且在前期设计环节开始，增强设计规划制定的全面性，以免对后期施工与维护带来阻碍。除此之外，招投标环节选择合作单位，需要用到的资料与文件应该结合工程实际情况做好准备，这是提高综合管理效果的重要举措，也是保证医院基建工程质量的关键前提。
参考文献：
[1] 宁传英，韩传恩.DRGs与病种管理点面结合助力综合医院学科建设研究[J].现代医药卫生，2021，(6).
[2] 李栋.综合医院传统人力资源管理模式存在的问题和信息化解决策略[J].天津科技，2021，(3)：4-6.
[3] 翁振锋.医院建设工程项目管理分析[J].工程技术研究，2021，(3)：149-150.
[4] 刘雅，王婧，车文芳，辛霞.护理精准帮扶在县级医院护理质量管理体系建设中的实践[J].中国护理管理，2020，(12).
[5] 马芬，王婷，刘依然.标准化体系建设在医疗管理中的应用与实践[J].中国医院，2020，(12)：46-48.
[6] 胡龙军，张戟，李济宇，钱明平.基于矩阵式管理模式的三级综合医院行风建设探讨[J].中华医院管理杂志，2020，(11).
[7] 李慧.做好医院档案管理信息化建设工作的研究[J].办公室业务，2020，(10)：100+111.
[8] 李晓岚，苏凯，黄子俊，傅海君.口腔医院医疗质量管理人才建设的探索与实践[J].中国卫生产业，2019，(35)：12-14.
[9] 李永刚，陈国强，张德刚，张洪涛.医院全面质控管理在医院内涵建设和外延发展中的作用[J].中国卫生事业管理，2019，(11).
[10] 李征.新环境下的医院建设项目投资控制与管理[J].居舍，2019，(19)：133.
作者：张森 许珂 程坤
本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。
基本标准包括以下七个方面：
一、医院规模
应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%(非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。)
二、医院功能与任务
一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。
(一)预防保健
1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。
2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。
3.做好计划生育手术和技术指导工作。
4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。
(二)医疗服务
1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院(含家庭病床)诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。
2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。
(三)卫生行政管理
1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。
2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。 3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。 4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。
三、医院管理
医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。
(一)必备制度
根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括： 1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。 2.各级各类人员岗位责任制。 3.各项技术操作规程。 4.职工继续教育制度。
(二)信息管理
1.按卫生部《卫生统计工作制度(试行)》的规定配合综合信息管理专(兼)职人员。 2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。 3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。
(三)财务管理
1.设有财务机构或专职财会人员。 2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。 3.建立会计档案和管理制度。
4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。
(四)设备管理
1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。
2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。 3.对重要设备建立的档案。
(五)总务管理
1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。
(六)建筑管理
1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。 2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
四、质量管理
(一)有专(兼)职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。
(二)有全院质量管理方案，并认真落实。
(三)院内感染的控制：
1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。
2.有全院性控制感染方案。
3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。
4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理方法。
6.有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保治措施。
7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。
五、思想政治工作与医德医风建设
1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。 4.建立群众监督制度。
5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。 6.有健全的廉洁行医措施。
六、医院安全
1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。
3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 4.配备必要的消防设备。
5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。
6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。
七、医院环境
1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。
3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积(包括室内外花木种植、立体绿化)。 4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 一级医院分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。 2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。 4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
二、人员配备
要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表： 各 种 人 员
行政工勤人员15-20% 卫生技术人员80-85% 其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员 中西医师(士)38% 护理38% 检验4% 放射4% 药剂8% 其它8% 其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。
三、技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。 2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。 4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。 5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。 7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。 2.能接受卫校学生部分临床学习。
四、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。 2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。 3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。 4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。 5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
五、主要科室基本设备详见(附件七)。
六、各项统计指标 1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95% 3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上 5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上 7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0 10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1% 12.一人一针一管执行率100% 13.常规器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率≥60% 15.年病床周转次数≥32次 16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90% 19.住院病历书写合格率≥98% 20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0 23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超) 25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100% 26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95% 28.白百破疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95% 29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5% 31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90% 32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90% 33.产前检查率 农村≥80% 城市≥95% 34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80% 36.卫生技术人员三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基础护理合格率≥80% 39.一级护理合格率≥80%
一级医院分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。 二级医院标准
二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。 二级医院基本标准
本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模
应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务
(一)医疗卫生服务
对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作
1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。
(三)指导基层
与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理
医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理
必备的有： 1.行政管理组织
2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
5.总务保障组织
6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会
(二)制度管理
根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括： 1.医院工作制度
2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度
(三)行政管理
1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。 2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。
3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。
4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。
5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。
(四)医疗管理
1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。
2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。
3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。
4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。
5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。 6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。
(五)护理管理
按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。
(六)教学、科研管理
教学：
1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。 2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。
3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
4.有相应的教学设施与设备。
5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》(待发)进行管理。 科研：
1.有专(兼)职人员负责科研管理并有相应的工作制度。 2.建立科技人员、科研成果档案。 3.有鼓励开展医学和管理科研办法。
(七)信息管理
1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2.应设立图书馆(室)，并且有足够数量的医学图书和期刊。
3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。
4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
(八)计量管理
根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。 1.有负责计量管理工作的部门或人员。 2.建立有关计量管理制度，主要包括：
(1)计量管理办法。
(2)计量人员岗位责任制。
(3)计量器具周期检定制度。
3.采用国家法定计量单位。
4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。
(九)财务管理
1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。 2.设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。
3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 4.建立会计档案和管理制度。
5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。
(十)审计管理
1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。
2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。
3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。 4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。 5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。
(十一)设备管理
1.有健全的管理组织，实行计划管理。
2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。 3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
(十二)总务管理
1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。
2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。 4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。
5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
(十三)建筑管理 1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。 2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。
3.医院各部分(门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科(室)的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求)。
4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。
四、质量管理
(一)医院应有切实可行的质量管理方案。
(二)有院、科两级质量管理组织。
(三)质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。
(四)有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。
(五)院内感染控制
1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。
2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。
3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。 4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。
5.有合理使用抗生素的管理办法。
6.有特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)的保洁监控措施。
7.现场检验要达到规定要求。
五、思想政治工作与医德医风建设
1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。
4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。
一、医疗管理
1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。
4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。
二、信息管理
要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。
订有适量的医学图书期刊。
对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度
三.医疗质量和医疗安全
1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。
2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。
4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。
5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
四.技术水平
(一)、临床科室
(二)、医技科室
(一)、临床科室
1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
2、内、儿科：
① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理
③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
3、外科;
①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。
4、妇产科;
①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
5、五官科：
①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。
6、中医科：
①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验
⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。
⑨常见寄生虫病检查
⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)
⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查
⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科
①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶
了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。
统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%
3、病床使用率≥60%
4、年病床周转次数≥30次
5、平均住院日≤6天
6、门诊处方书写合格率≥98%
7、门诊病历书写合格率≥90%
8、住院病历书写合格率≥95%
9、甲级X光片率≥30%
10、0-7岁儿童建卡率100%
11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%
12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)
13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)
14、完成指令性任务100%
15、急救物品完好率100%
16、法定传染病漏报率0
17、医疗责任事故发生次数0
18、成分输血率≥50%
一、医疗管理
1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。
4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。
二、信息管理
要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。
订有适量的医学图书期刊。
对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度
三.医疗质量和医疗安全
1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。
2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。
4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。
5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
四.技术水平
(一)、临床科室
(二)、医技科室
(一)、临床科室
1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
2、内、儿科：
① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理
③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
3、外科;
①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。
4、妇产科;
①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
5、五官科：
①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。
6、中医科：
①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验
⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。
⑨常见寄生虫病检查
⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)
⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查
⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科
①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶
了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。
统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%
3、病床使用率≥60%
4、年病床周转次数≥30次
5、平均住院日≤6天
6、门诊处方书写合格率≥98%
7、门诊病历书写合格率≥90%
8、住院病历书写合格率≥95%
9、甲级X光片率≥30%
10、0-7岁儿童建卡率100%
11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%
12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)
13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)
14、完成指令性任务100%
15、急救物品完好率100%
16、法定传染病漏报率0
17、医疗责任事故发生次数0
18、成分输血率≥50%
一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
目录
1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价
1 分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。
2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。
4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。
2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。
3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。
4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。
5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。
2.能接受卫校学生部分临床学习。
三、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。
2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。
3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。
4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
四、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上
5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上
7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0
10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1%
12.一人一针一管执行率100%
13.常规器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周转次数≥32次
16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90%
19.住院病历书写合格率≥98%
20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0
23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%
31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%
32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%
33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%
36.卫生技术人员三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基础护理合格率≥80%
39.一级护理合格率≥80%
2 分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。
3 护理基本标准
一、护理管理体系
(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
(一)有护理质量管理兼职人员。
(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。
4 护理分等标准
一、护理管理标准
(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。
(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
(七)有护理工作例会制度。
(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
(九)作好护理资料的登记、统计工作。
(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。
二、护理技术水平
(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。
(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
(七)每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
(一)护理技术操作合格率≥85%
(二)基础护理合格率≥80%
(三)一级护理合理率≥80%
(四)五种护理表格书写合格率≥85%
(五)急救物品完好率100%
(六)常规器械消毒灭菌合格率100%
(七)年褥疮发生次数0
(八)年严重护理差错事故发生数≤1
(九)年护理事故发生次数0
(十)一人一针一管执行率100%。
5 护理现状
护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。
护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。
护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。
护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。
急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。
护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。
6 解决对策
建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。
制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。
完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。
认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。
7 评价
医疗技术、医疗安全是一级医院顾客评价相对较高的方面，由于重要性高，成为一级医院的优势保持方面，而效益感知，治疗效果是是一级医院亟待改进的方向，其次改进以顾客为中心、收费规范、医患沟通、环境美化等，继续维持医务人员的职业道德、医院的便捷服务等。
(50床，其中20床为产科病床)：
一级综合医院至少配备35名卫生技术人员，所设置的科室至少有一名执业注册满五年并且注册执业范围相一致的执业医师。具体科室配备人员最低标准如下：
一、妇产科
1、医师：执业范围为“妇产科专业”的医师至少6名，其中副主任及以上职称医师应有2名，主治医师2人，医师2人。
2、助产技术人员：妇产科护士10人(助产专业不少于6人)，其中主管护师至少2人。
二、内科：至少有1名执业范围为“内科专业”，并注册满5年的执业医师
三、外科：至少有1名执业范围为“外科专业”， 并为主治医师及以上职称的执业医师
四、麻醉科：至少有1名执业范围为“麻醉专业”，并为主治医师及以上职称的执业医师
五、耳鼻喉科：至少有1名执业范围为“眼耳鼻咽喉专业”，并注册满5年的执业医师
六、中医科：至少有1名执业范围为“中医专业”，并
注册满5年的执业医师
七、儿科：至少有1名执业范围为“儿科专业”，并注册满5年的执业医师
八、医学影像科：至少有1名执业范围为“医学影像和放射治疗专业”，并注册满5年的执业医师
九、医学检验科：至少有1名检验师
十、药学人员：至少有2名药师(其中西药师1名，中药师1名)
十一、护理专业人员：妇产科护士除外，另需要10名护士(其中副主任护师1人，主管护师1人)
一级医院评审标准
(征求意见稿)
目 录
第一章 患者安全 ......................................................... 2
一、确立查对制度，识别患者身份 ....................................... 2
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ................. 2
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 ......... 3
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ....................... 3
五、特殊药物的管理，提高用药安全 ..................................... 3
六、临床“危急值”报告制度 ........................................... 4
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ........................... 4
八、防范与减少患者压疮发生 ........................................... 4
九、妥善处理医疗安全(不良)事件 ..................................... 4
十、患者参与医疗安全 ................................................. 4 第二章 医院服务 ......................................................... 5
一、医疗服务可及和连续性 ............................................. 5
二、维护患者与家属的权利 ............................................. 5
三、患者的诊疗与护理 ................................................. 6
四、麻醉和外科治疗 (开展手术的医院必选) ............................ 7
五、患者与家属的教育 ................................................. 8 第三章 医院管理 ......................................................... 8
一、医院领导和管理 ................................................... 8
二、质量改进与患者安全管理 ........................................... 9
三、药品管理和使用 .................................................. 10
四、感染预防与控制管理 .............................................. 10
五、人员资格与教育管理 .............................................. 11
六、设施管理与安全管理 .............................................. 12
七、病案与信息的管理 ................................................ 13 第四章 统计指标 ........................................................ 13
一、资源配臵。 ...................................................... 13
二、工作质量。 ...................................................... 14
三、工作效率。 ...................................................... 14
四、患者负担。 ...................................................... 14
五、资产运营。 ...................................................... 14
1 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗(急诊、门诊、住院)服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。
第一章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
(三)完善关键流程(如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
(四)使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(如腕带)。
(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及
2 时补记。
(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(开展手术的医院必选)
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由
3 转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
(二)有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
(二)实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。
(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
4
(二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第二章 医院服务
一、医疗服务可及和连续性
(一)医院应根据患者的诊疗需求和本院的功能任务及医疗资源情况(能力与设施等)来决定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或接受住院治疗、或转往他院。
(二)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
(三)患者在院治疗的各个阶段，应明确一名执业医师负责患者的治疗。
(四)有制度和程序来规范住院患者、门诊患者的转院、转诊或出院过程。
(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，就诊的环境清洁、舒适、安全，候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和措施。
(六)有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。
二、维护患者与家属的权利
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
(二)医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵、医疗风险、替代医
5 疗方案等，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
(三)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
(四)医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
三、患者的诊疗与护理
(一)由具有法定资质的执业医师和注册护士按照制度、程序和病情评估/诊断结果，为患者提供规范的同质化服务。
(二)患者的诊疗与护理服务应用疾病诊疗与护理规范、临床路径和抗菌药物临床应用指南等，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。
(三)由上级医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术治疗等)计划/方案的适宜性，并记入病历。
(四)规范会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和时效。
(五)临床检验服务及时可靠，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及试剂，及时提供基本的临床检验服务结果，满足临床需要。
(六)医学影像等服务及时可靠安全，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及制剂，及时提供基本的医学影像等服务(X线摄片、超声、心电图等)结果，满足临床需要，安全防护措施到位。
(七)为出院患者提供较详细的出院小结和康复指导意见。
6
(八)护理人员配设与医院的功能和任务一致，依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。实施责任制整体护理。
(九)科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，进行质量与安全管理评价，优化医疗服务流程。
四、麻醉和外科治疗 (开展手术的医院必选)
(一)依据医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的“一级技术”框架内，实行手术医师与麻醉医师资格准入和授权管理制度。
(二)实行患者术前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订手术与麻醉方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
(四)有急诊手术管理措施，医院建立手术报告审批制度，保障急诊手术及时与安全。
(五)按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
(六)实施手术安全核查，将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
7
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
五、患者与家属的教育
(一)为本服务区域居民提供健康教育、健康咨询(如疾病预防、营养指导、安全用药、康复运动等)多种形式的公益性社会活动。
(二)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
(三)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
第三章 医院管理
一、医院领导和管理
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院;按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。
(二)医院与中层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，并遵守适用的法律和法规履行职责，实行管理问责制。
(三)院长负责组织制定医院中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
(四)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，及时修订完善医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
8
(五)由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业，不使用未经卫生行部门批准的诊疗技术及已经废止诊疗技术。
(六)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
(七)公立医院应按照卫生行政部门指令、医疗资源与能力，承担相关的公共卫生服务，并符合其规定的要求;并不提供特需服务。
(八)公立医院应按照卫生行政部门指令，承担培训基层卫生服务人员任务。
(九)制订和实施应急预案，应对可能发生的社区突发事件、传染病、自然灾害等其他灾害。
(十)对委托服务质量与安全实施监督管理。
二、质量改进与患者安全管理
(一)院长与科室领导负责制定与实施医疗质量与患者安全管理和持续改进方案，并确定其在年度重点工作中的责任。
(二)制定与实施医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
(三)卫生技术人员坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”与“心肺复苏”培训与考核;至少每二年一次组织考核。
(四)根据医院医疗资源情况，以常见病多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文
9 件，实施教育培训。
(五)定期进行全员医疗质量和安全教育，树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
(六)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、药品管理和使用
(一)在医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的框架内，设臵药剂科以及配臵药学人员，建立医院药事管理组织。
(二)在卫生行政部门核准的基本药品目录框架内，规范采购、储存、调剂及保障供应。
(三)执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
(四)按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等进行管理，要求医师、药师、护士合理使用药品，并有监督机制。
(五)有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
四、感染预防与控制管理
(一)至少有一名或多名专(兼)职卫生技术人员监管医院感染预防和控制工作;这些人员通过教育、培训、实践和考核获得监管感染预防与控制的资格;医院领导能为其提供足够资源支持感染预防与
10 控制工作的实施。
(二)依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者(或其家属)及其他人员提供感染预防与控制培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
(四)执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
(五)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医疗废弃物处理符合《医疗废物管理条例》要求，重点部门、重点部位的管理符合感染管理要求。
(六)在需要时，按照“标准防护”的要求获得并正确使用手套、口罩、护目镜等其它用品。
五、人员资格与教育管理
(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和临床服务的需要。
(二)有卫生专业技术人员资质(执照、教育、培训、技能和经历)的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
(三)每个员工接受岗前培训、继续教育保持或提高各自的技能和知识水平。
(四)贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的
11 要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
六、设施管理与安全管理
(一)医院遵守有关法律、法规实施设施管理与安全检查，用制度与流程保障患者、家属、来访者和员工在安全可靠的硬件环境中提供或接受诊疗服务。
(二)至少一名或多名有资质的人员负责监督医疗环境、设施相关风险管理项目的规划和实施。
(三)具有高危物品储存和使用制度与流程，按照《医疗废物管理条例》要求处理医疗废物。
(四)医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
(五)实施医疗设备定期检查、调试和维护程序，并记录结果。有医疗仪器设备使用人员的操作培训，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
(六)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
(七)教育和培训所有员工，使其知晓在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所承担的职责。
(八)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
12
七、病案与信息的管理
(一)按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性，加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
(二)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
(三)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄露患者隐私。
(四)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
(五)建立本服务区域居民的健康档案信息系统。
(六)建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
第四章 统计指标
一、资源配臵。
1.实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。
3.医院医用建筑面积。
13
二、工作质量。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.年住院患者死亡，年自动出院例数。 5.年住院手术例数、死亡例数 6.年住院危重抢救例数、死亡例数。 7.年急诊科危重抢救例数、死亡例数。 8.本服务区域年入户或出诊服务例次。 9.本服务区域年接受健康教育指导人次。 10.本服务区域年预防接种人次。
三、工作效率。
1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。
4.床位周转次数。5.本社区居民建立健康档案比例。
四、患者负担。
1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)。
五、资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。
14 3.业务支出/百元业务收入。 4.人员经费支出/百元业务收入。 5.资产负债率。 6.固定资产总值。
7.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
15
推荐阅读：
一级物业服务标准05-25
社会管理综合治理工作的基本任务05-26
社会治安综合治理工作考评标准07-07
省一级学校复评05-23
晋升一级英语教师条件06-07
小学一级教师个人述职06-08
中学一级职称评定06-19
一级结构师挂靠合同07-01
一级建造师法规资料07-07
一级建筑师考试心得06-24
