专科整体下沉构建城市公立医院紧密型医联体实践

摘要：探索地市级三甲公立医院将重点专科整体下沉到二甲公立医院开展紧密型医联体。在双方公立医院独立法人性质不变的前提下，以双方资源投入、围绕临床专科运营中业务流程构建、医技医辅支持系统，后勤服务保障系统，建立立体多维度的共享合作运营机制。2017年12月搬迁，至2020年12月，实现了医院之间资源共享，人员技术水平提高，带动了二甲医院发展。该模式有利于三甲医院资源下沉，二甲医院人才队伍得到实质性提高，强化二甲医院的管理水平提升。文章建立“专科整体下沉”、双方人财物高度整合的紧密型医联体新模式，该医联体能快速高效持续提高基层医院的医疗资源，为丰富医联体建设模式进行有益尝试，对提高区域内医疗资源利用效率与效果，具有直接和重要的现实意义。

关键词：重点专科;整体下沉;紧密型医联体;

1985年，我国最早的第一个医联体出现[1]。各地根据具体情况，建立了各具特色的医联体模式，其目的都是使有限的医疗资源配置得到优化，有着重要的实践意义、学习参考和研究价值。目前的医联体模式中，多数医联体是以技术为纽带的松散型医联体[2,3,4]。少数医联体以产权关系为纽带，通过合资、合作或股权投资等方式建立利益共同体，即紧密型医联体，是今后医联体发展的主要方向[5,6]。在德阳市政府和卫健委的指导下，德阳市人民医院与德阳市第六人民医院历时半年的协商、讨论和准备，2017年11月4日，德阳市人民医院骨科整体搬迁至位于德阳市六医院，标志着德阳市首个紧密型医联体投入运行。

1 对象与方法

1.1 研究对象

搬迁前，德阳市人民医院(三甲，以下简称市医院)骨科作为该院的第一个省级重点专科，具有良好的品牌效应，但开放床位仅84张，远不能满足病人的需求，也限制了骨科的亚专科发展。

2010年，德阳市第六人民医院(二甲，以下简称六医院)建成，按香港标准建立了良好的病房和手术室，但手术室利用率仅1/7，病房利用率仅1/4，造成现有医疗资源的巨大浪费。搬迁后，在六医院的院区内骨科开展了涉及人财物信息后勤保障等全方位高度整合的新型医联体模式。

1.2 方法

(1)建立医联体运行机制。

筹建阶段设置首席协调员，参考工程项目筹建重大项目协调员机制，由项目协调员统筹协调双方的信息，建立定期沟通机制，进行问题梳理、工期排程。运行过程中，建立定期医联体双方联席会制度，分别由双方副院级领导和相关职能部门参加，协调解决运行过程中的问题。

(2)分层次进行本地化改造。

与手术质量直接相关的手术麻醉中心、重症医学科、消毒供应中心为代表的重点支撑科室全面托管;对呼吸循环系统主要支撑科室心血管内科和呼吸内科进行医联体培养提升能力;以放射科、检验科、输血科为代表的医疗辅助部门依托互联网进行同质化质量控制。

(3)信息化实现互联互通。

整合双方不同信息系统厂商及医院的HIS、LIS、PACS系统联网，构建以工作场景为核心的信息交互平台，精简信息传递过程，减少环节。

(4)人员实施准入培训和考核上岗。

医联体内的同质化指医联体内任何一家医院同级医务人员具有的临床诊疗、护理技能基本一致，不存在明显差异，且具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服务[7,8]。人员的技术水平同质化是医联体确保质量安全的重要工作，建立医联体医疗质量管理委员会，促进医联体质量管理体系的建设与完善。对六医院原有骨科医护进行同质化培训，培训合格后纳入医联体开展工作，实施同等进修学习、继续教育、开展科研的机会与政策支持。

(5)运营分配模式构建是双方紧密合作的纽带。

建立紧密型医联体的核心问题是如何跨越不同管理体制和部门体制，实现医疗资源的最优组合和有效利用，建立利益共同体[3]。在现有的物价政策下，三甲、二甲医院收费标准明显不同，医联体基层同质化专科和支撑科室如何掌握收费标准是需要解决的现实问题。

运营分配界定双方人财物资源投入，财务运营团队以“合法合规、高质高效、收益共享”为原则，通过相互购买服务的方式，从资源投入、物价收费标准、固定支付、计价浮动支付等维度进行分析，形成双方认可的运营分配模式。

(6)后勤保障是医联体高效运行的坚实基础。

双方后勤工作人员制定同质化的保安、保洁、物流、水电气供应、医疗废物处置、餐饮等后勤服务标准，为医联体工作人员和患者提供安全、舒心的环境。

2 结果

2.1 骨服务患者人次增加，手术质量得到有效提升

近年来，引进了骨科手术机器人、超声骨刀手术系统、碳纤维手术床、移动式G型臂X射线成像系统等高精尖设备，已开展地区代表性手术，如脊柱矫形术、上颈椎复杂手术、复杂关节翻修术以及关节镜手术(肩、髋、踝、肘、腕)、复杂骨盆骨折手术、椎间孔镜手术、3D打印技术等。

医联体出院人次、手势开展情况如表1所示。

2.2 六医院人才队伍得到有效锻炼

六医院直接参与医联体工作30人，融入三甲医院工作，骨科、麻醉科分别委派1人到省人民医院进修、规培。辅助科室、管理人员、后勤人员到市医院进行培训，经过3年磨合，六医院人员思想观念和技术水平能力均有所提高。全面新建重症团队，首次启用重症病房，提高危重救治能力，保证片区危急重症医疗安全。

2.3 盘活六医院固定资产

相比2017年六医院放射科业务工作量，2019年工作量增幅167%、检验科业务工作量增幅65%。三年运营分配，支付六医院超过2 000万元，有力支持六医院的建设发展。

2.4 环境改善，患者满意度提高

开展第三方满意度调查，从医务人员服务、医务人员技术水平、卫生状况、医德医风等方面的评价与感知，2020年患者满意度84.61%，比2017年增加4.78个百分点。

3 结论

3.1 因地制宜创新

重点专科整体搬迁到下级医院是改善现有区域医疗“连体又连心”的医联体模式的一种因地制宜创新。

通过以专科整体下沉的方式构建紧密型医联体，下沉优质医疗资源、分级诊疗开展，有效解决三甲医院看病难问题以及二甲医院医疗资源存在闲置的问题，也是区域医疗资源同质化的有效探索。

通过医联体的建设，医联体内医疗机构“连体又连心”，区域内医疗资源充分利用，能够为区域提供更多、更优质、更高效的医疗诊疗服务，有效整合区域内医疗资源，优化医疗资源配置，提升医疗资源利用效率，具有良好的社会效益和经济效益。

3.2 规范业务流程，提高医疗质量

三甲医院重点专科下沉二甲医院，能够直接带动下级医院的人气，快速规范业务流程和持续提高医疗质量。

以紧密型医联体为载体，核心医院可以在不增加医疗资源投入情况下，拓宽重点学科发展空间，提升学科诊疗服务能力与水平，扩大学科影响力。基层医院接纳三甲医院优质医疗资源，接受三甲医院提供的专业化技术、规范化管理以及优质的后勤保障同质化培训与管理，在技术和管理方面得到核心医院的全力支持。稳步提升自身诊疗服务能力的同时，通过三甲医院品牌效应的带动，吸收更多利于专业发展、学科建设的优质人员，为更多患者提供诊疗服务，闲置医疗资源可以逐步开展服务，全院医疗资源得到更充分、合理使用。医联体双方作为利益共同体和命运共同体，在医疗服务技术、服务意识方面都得到提高，使双方合作共赢、共同发展。

3.3 提升基层医护人员的技术能力和服务质量

提升基层医护人员的技术能力和服务质量，最快捷的方式是与高水平的医疗团体共同工作和相互融合。人才是医院的最重要资源，人员的技术能力需要在团队中锻炼和成长。

专科整体下沉模式的紧密型医联体运营过程中，基层医院医务人员需要参与三甲医院的培训，考核合格后进入医联体开展诊疗服务。基层医院医务人员在医联体工作过程中，深入学习三甲医院医务人员工作技能、熟知三甲医院工作流程、学习三甲医院管理模式，高强度、高效率为更多的临床患者提供医疗服务。基层医院医务人员与三甲医院医务人员同等享有进修、学习、培训等的提升机会，多管齐下提升基层医务人员的医疗服务水平与服务质量。

3.4 形成完善政策体系

医联体的构建涉及财政、保险、物价、卫健委、核心医院、成员医院、患者等多个利益主体。

专科整体下沉模式的紧密型医联体为完成《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系，提供决策参考。

参考文献

[1]杨蔚本，王凤梧，李国臣，等.城市医疗服务的新形式——介绍哈尔滨医大一院医疗联合体[J].中国医院管理，1985(4):20-21.

[2]易利华，黄培，郝爱民，等.推行“医联体”模式的实践与探索——以无锡市第二人民医院为例[J].现代医院管理，2015(1):41-44.

[3]孙渤星，张瑞华，陈瑜，等.我国现行医疗联合体的发展与挑战[J].医学与哲学，2015(4):45-46.

[4]方卫，顾建钧，张程，等.上海市浦东新区区域医疗联合体现状分析[J].医学与社会，2016(8):12-14.

[5]丁义涛.大型公立医院推行医联体的创新与实践——南京鼓楼医院宿迁模式十年经验总结[J].中国医院，2014(1):4-8.

[6]周子君.医联体，会是又一轮改革的游戏吗?[J].医院管理论坛，2013(3):3.

[7]赖伟，许海风，万文.论中长期医疗改革重要任务：推进医疗同质化[J].中国医院管理，2015(6):1-3.

[8]田剑，牛雅萌，沈颖，等.医联体内医疗质量同质化管理方法探析[J].中国医院管理，2015(10):70-72.