VSD对深度烧伤后创面的修复效果及术后护理方法探讨
[摘要]目的：探討VSD对深度烧伤后创面的修复效果及其术后护理方法，为患者治疗及护理提供临床指导。方法：选取2015年8月-2018年8月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的122例皮肤深度烧伤患者进行研究。按照随机数表法，将其分成两组。对照组进行常规修复和常规护理，观察组进行VSD治疗并采取相关术后护理措施。比较分析两组患者临床疗效、患者满意度以及创面愈合时间，对患者护理前后情绪状态、疼痛情况进行评估。结果：观察组总有效率为96.72%显著高于对照组的80.33%，差异有统计学意义(χ2=8.069，P=0.005)。观察组创面愈合时间(16.51±1.33)d显著短于对照组创面愈合时间(20.65±4.01)d，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)评分均降低，且观察组SAS、SDS评分降低更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者疼痛评估指数(Pain rating index，PRI)、现时疼痛强度(Present pain intensity，PPI)、视觉模拟量表(Visual analogue scale，VAS)评分均降低，且观察组患者明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者的总满意率为96.72%明显高于对照组的78.69%，差异有统计学意义(χ2=9.198，P=0.002)。结论：深度烧伤后创面采取VSD治疗并进行相关术后护理能够提高患者临床疗效，创面恢复更快，还能够有效缓解患者的疼痛以及改善患者的不良情绪，患者满意度高，临床应用价值较高。
[关键词]负压封闭引流;深度烧伤;创面修复;创面愈合;术后护理
[
Key words： vacuum sealing drainage; deep burn; wound repair; wound healing; postoperative nursing
皮膚深度烧伤是临床治疗中常见的烧伤疾病，随着人们生活方式的改变，其发病率逐年增加，严重影响人们的生活质量[1]。患者深度烧伤或烧伤面积过大，均会出现休克甚至死亡情况，烧伤时的环境污染与烧伤后不适当的处理，均可合并严重感染，甚至造成截肢，对患者采取有效的治疗与护理是非常重要的[2]。传统的治疗方法临床效果并不理想，创口愈合慢，新生创面不耐磨，创面瘢痕会比较明显[3]。目前，负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)在骨科、创伤外科、整形外科等领域均得到了广泛应用，该技术具有感染率低、刺激性小的特点[4]。大量研究表明，VSD对于患者创面修复具有良好的恢复效果，术后采取相应的护理干预更有利于创面愈合，缩短治疗时间，同时消除患者不良情绪，增加康复信心[5]。本文旨在探讨VSD对深度烧伤后创面的修复效果及其术后护理方法，现对笔者医院收治的122例皮肤深度烧伤患者进行研究，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2015年8月-2018年8月笔者医院收治了122例皮肤深度烧伤患者，对其进行研究。纳入标准：①入院后，确诊为深Ⅱ～Ⅲ度烧伤者;②烧伤后4h内入院，经过治疗之后生命体征平稳者;③年龄不超过60岁者。排除标准：①中途转入或转出者;②入院后因病情过重，48h内死亡者;③有重要脏器损伤者;④存在心、脑、血管疾病，存在糖尿病、肥胖症、体虚等症状者。按照随机数表法将其均分为两组，每组共61例，患者年龄20～60岁，烧伤总体表面积(TBSA)为10%～50%。两组在年龄、性别以及致伤原因方面比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。
1.2 方法：患者入院后，首先对伤口进行初步处理，确定伤势，然后进行详细检查，重点是烧伤部位和可能累及的深部组织器官，必要时采用影像学检查。对照组进行常规修复治疗以及常规护理措施，观察组进行VSD治疗及相关术后护理。
1.2.1 对照组：进行常规修复治疗。即患者伤口部位涂抹湿润烧伤药膏(汕头市美宝制药有限公司，国药准字Z20000004，20g)，每天涂抹两次，早晚各一次，直至患者创面完全愈合。常规的护理干预措施：①由专业护士指导患者用药;②有专业护士对患者进行饮食指导，指导患者进食刺激性小、纤维素少、高热量饮食，给予含有足够热量、蛋白质以及维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。
1.2.2 观察组：进行VSD治疗以及相关术后护理措施。VSD治疗具体措施如下：首先使用3%的氧化氢对创面进行清洗，使用生理盐水冲洗，除去坏死组织，然后使用碘伏等杀菌消毒药物创面进行处理;然后剪取与创面大小相似的医用敷料覆盖在伤口部位，使其与创面充分接触，不留空隙;接着使用生物半透薄膜粘贴封闭整个创面;随后使用三通管将所有引流管合并为一个出口，与负压引流装置连接。负压值调节为最佳并保持负压恒定，负压调整范围为20～60kPa，持续24h引流，通常一次负压封闭引流为7～10d。
术后护理措施：①保持有效负压，密切观察引流管情况，及时做好记录;②心理情绪护理：患者由于伤势严重，容易产生抑郁、焦虑、沮丧等负性情绪，针对患者的具体心理采取针对性的心理护理措施，多与患者进行沟通，给予患者适当安慰，护理人员向患者讲解疾病相关知识，让患者对自己的情况有进一步了解。加强对患者的心理干预，帮助患者掌握不良心理排解方法，消除焦虑情绪，降低心理压力。还需要向患者及其家属详细解释VSD治疗的目的、意义、费用及整个操作流程，增加患者的信任，并鼓励患者树立信心;③疼痛护理：由于伤势严重，患者会在治疗后仍存在强烈疼痛感，护理人员对患者进行疼痛教育，让其了解相关知识，知道疼痛产生的原因与过程，了解镇痛药物的使用要求等;与患者讲解一些非药物镇痛的方法，比如看电视、听音乐等转移注意力的方法;④出院指导：避免伤口与衣服的摩擦，防止伤口感染，饮食规律，多补充营养，多喝水，多食蔬菜水果，提高机体抵抗力和修复能力，避免辛辣食物;运动锻炼，根据具体情况采取循序渐进方法进行康复锻炼。
1.3 观察指标：比较分析两组患者临床疗效、患者满意度以及创面愈合时间，对患者护理前后情绪状态、疼痛情况进行评估。
1.3.1 临床疗效评判[6]：显效：伤口愈合良好，功能恢复良好，没有明显的瘢痕，受伤部位皮肤的色泽与周围皮肤没有明显的差异;有效：伤口愈合较好，功能有明显的改善，但仍存在轻微的瘢痕，外形的修复欠佳，受伤部位皮肤的色泽与周围皮肤稍有差异;无效：伤口愈合差，功能基本没有改善，存在明显的瘢痕，受伤部位皮肤的色泽与周围皮肤存在明显差异。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.3.2 焦虑、抑郁情况评估：采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)进行评定，0～100分，SAS标准分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑;SDS标准分<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁[7]。
1.3.3 疼痛情况评估：采用麦吉尔疼痛问卷(The McGill pain questionnaire，MPQ)进行估计，疼痛评估指数(Pain rating index，PRI)评分(0～3分)标准，无痛0分，轻微疼痛1分，中度疼痛2分，严重疼痛3分;现时疼痛强度(Present pain intensity，PPI)评分(0～5分)标准，无痛0分，轻微疼痛1分，引起不适的疼痛2分，中度疼痛3分，严重疼痛4分，不可忍耐的疼痛5分。视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，无痛0分，轻微疼痛1～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛大于7分[8]。
1.3.4 满意度调查：满意度调查问卷，对治疗情况、护理情况、服务质量等方面的评价，共10分，≥8.5分为非常满意，≥7分为满意，<7分为不满意。总满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%[9]。
1.4 统计学分析：使用SPSS 18.0对数据进行统计，采用t检验进行计量资料的比较，数据用(x?±s)表示;采用χ2检验进行计数资料的比较，采用秩和检验进行等级资料的比较，数据采用百分比表示。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较：观察组总有效率为96.72%显著高于对照组的80.33%，差异有统计学意义(χ2=8.069，P=0.005)，见表2。
2.2 两组创面愈合时间比较：观察组创面愈合时间(16.51±1.33)d显著短于对照组创面愈合时间(20.65±4.01)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组治疗前后心理状态比较：治疗前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者SAS、SDS评分均降低，且观察组SAS、SDS评分降低更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组治疗前后疼痛情况比较：治疗前，两组患者PRI、PPI、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者PRI、PPI、VAS评分均降低，且观察组患者降低更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
2.5 两组满意度比较：观察组患者的总满意率为96.72%明显高于对照组的78.69%，差异有统计学意义(χ2=9.198，P=0.002)，见表5。
3 讨论
深度烧伤创面修复是临床治疗中较为复杂的烧伤疾病，烧伤面积过大容易出现休克甚至死亡情况，烧伤时周围环境的污染以及不恰当处理均会导致伤口感染，严重时造成截肢[10]。深度烧伤创面不容易愈合，该情况临床中较为常见，其原因有多方面，比如治疗不当导致创面感染、患者营养不良机体免疫力下降、患者不配合治疗心理情绪不稳定等[11]。为了避免以上原因的出现导致创面不愈合，采取有效的治疗以及康复护理措施是十分必要的。目前，VSD是临床深度烧伤创面修复常用的治疗手段，因其具有操作简单、治疗时间短、费用低等优点而被广泛应用，同时对患者进行有效的护理措施能够安抚患者焦虑心情，提高患者康复信心，有利于患者伤口愈合[12]。
VSD技术能够有效促进创面血液循环，增加该部位营养运输，带来更多的抗体，促进炎症吸收，刺激肉芽组织生长，降低伤口周围肿胀，并且可以防止创面感染，有效敛合创面及腔隙部位，同时通过物理牵拉作用，加快创面愈合，缩短创面治疗时间，减轻患者痛苦[13]。本研究显示，采用负压封闭引流技术治疗的患者临床治疗效果更好，创面愈合时间更短，并且可有效缓解患者疼痛。其原因在于VSD技术采用真空负压吸引，多管引流，持续冲洗，能够防止感染，同时封闭创面时使用的生物半透膜，为创面提供了湿润环境，促进生长因子的释放，刺激细胞增生，从而加快了表皮细胞的迁移速度，使创面更易愈合[14]。其次，常规治疗手段需要反复换药，因此会增加患者疼痛感，VSD技术治疗期间不需要换药，7d左右才更换VSD材料，因此可减轻患者疼痛[15]。
深度烧伤严重影响了患者的生活与人际交往，不仅折磨患者的身体，使患者感到强烈疼痛，也会使患者产生自卑、抑郁、焦虑、沮丧等情绪，同时患者食欲下降等，给患者带来身心双重打击[16]。常规护理措施忽视了患者心理情况，患者易产生焦虑等负面情绪，同时对于治疗没有信心，术后护理中护理人员应加强对患者的心理指导，增加患者康复信心[17]。疼痛是一种不舒适的心理感受，也是一种常见的臨床表现，强烈的疼痛往往也会影响到呼吸、代谢、循环、内分泌等系统功能，同时也会影响伤口的愈合，增加了并发症发生的风险，最终影响治疗效果，与常规护理措施相比，本次增加了疼痛护理，帮助患者转移注意力[18]。本研究显示，观察组术后患者疼痛度低，不良情绪得到有效改善，且护理满意度更高。是因为护理人员通过讲解健康知识、心理疏导等措施，积极引导患者正确地对待不良情绪，有效缓解患者负面情绪，提高其对疾病认识和重视度;同时护理人员对患者进行疼痛教育，让患者了解疼痛原因，也了解治疗方法，对医嘱积极服从，高效地改善患者疼痛;护理人员给予患者饮食与锻炼指导，加强患者营养补充提高自身免疫抵抗能力，还能够拉近护患距离，提高患者对护理干预工作的满意程度。
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[收稿日期]2019-01-16
本文引用格式：李欣，朱桂玲.VSD对深度烧伤后创面的修复效果及术后护理方法探讨[J].中国美容医学，2020，29(2)：145-148.
作者：李欣 朱桂玲
骨一科病人术后一般健康教育
一、术后卧位注意事项及早期活动的意义和方法
(一)、人工髋关节置换术后
1、 人工髋关节置换术后病人平卧时保持患肢外展30 °，术后6周内避免 交叉双腿避免卧于手术侧;如卧于健侧，应在双腿间放置1个枕头，以保持患肢外展30°;避免坐矮凳子，坐凳子时，不要将身体前倾;避免过度弯腰;避免坐在床上屈髋穿鞋等动作，以保证髋关节屈曲不大于90°。
2、 术后卧床，3-4天后可扶拐下地活动，使用拐杖至无疼痛及跛行时，方 可弃拐。
(二)、人工膝关节置换术后
人工膝关节置换术后1天，应练习股四头肌等长收缩(膝关节不活动，主动收缩大腿肌肉)。下床活动时间应由医生根据手术情况安排，由扶双拐步行单拐及弃拐行走。
(三)、颈椎及腰椎病人术后
1、 卧硬板床加软垫(不超过10CM)，取平卧位以保持脊柱平直，翻身时保
持头、颈、躯干平行一致。颈椎术后病人应保持颈椎中立位，仰卧时应使用低枕，侧卧时需用稍厚的枕头垫于头部，使其与肩高度一致，保持颈部平直，不致扭曲。
2、 脊柱损伤后如不早期锻炼，会增加软组织粘连的机会，还可使脊柱各关
节活动减退，影响脊柱运动，导致腰部慢性疼痛及腰背肌的废用性萎缩，一般在局部疼痛减轻后开始，具体方法为：1)挺胸法：仰卧于硬板床上用两肘支起胸部，使腰部悬空，于伤后1—2天进;2)五点支撑法：仰卧用头部、双肘、双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，于伤后1周进行;3)三点支撑法：患者双臂置于胸前，用头和双足撑起全身使背部后伸，于伤后2—3周进行;4)四点支撑法：用双手双足撑在床上，全身腾空呈现一拱桥状，于伤后3—4周进行;5)背伸法：患者俯卧，先练颈部后伸，待稍有力再抬起胸部上肢向后背伸，此后抬起上身，以后同时抬起双腿，最后头、胸、下肢一起抬，身体翘起两臂后伸，腹部为支点，于伤后5—6周进行。
(四)、腰椎间盘突出症病人术后
1、 平卧硬板床，翻身时避免腰部扭曲。根据手术情况，术后3—7天佩带
腰围下床活动，避免弯腰负重，坚持腰背肌锻炼，防止肌肉萎缩。
2、 术后1天在他人协助下做直腿抬高锻炼，第6天抬高30—70°，第7 天患者应主动直腿抬高，并在他人帮助下屈膝、屈髋及活动踝关节。术后8天开始行腰背肌锻炼(如上所述)。
(五)、四肢骨折病人术后
四肢骨折术后，肢体置于软枕上，抬高20-30CM,以促进静脉回流，减轻肿胀。
1、 早期锻炼：伤后2周内，在不活动关节的情况下，主动收缩舒张肌肉。 方法是用力握拳和充分伸直以及活动踝关节伸屈足趾。
2、 中期锻炼：伤后3—6周，可做较大幅度关节活动，但不利于骨折连接 和稳定的活动仍需限制。
3、 后期锻炼：6周后进行全面肌肉功能锻炼，以恢复肢体功能。对活动仍
有不同障碍的关节和肌肉要继续锻炼。功能锻炼要循序渐进，活动范围由小到大，次数由少到多，活动强度以不感到剧痛为准。
二、各种引流管道的目的和注意事项
(一)、胸腔壁式引流管的目的和注意事项
1、 目的：排除胸腔内液体气体，恢复和保持胸腔负压，维持纵隔正常位置，
促使术侧肺迅
速膨胀，防止感染。
2、 注意事项：1)引流瓶放置应低于胸腔引流出口60CM以上，并妥善固
定。搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在床上以利搬运;松开止血钳前，需先把引流瓶放置低于胸腔的位置。
2)保持引流通畅，引流通畅时有气体或液体排出，或瓶中长管水柱随呼吸上下波动。防止引流管受压、扭曲、阻塞、漏气，引流液黏稠有块状物时定时挤压引流管。
3)病人卧向患侧时，可在引流管两旁垫以沙袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管。如遇引流管脱落或引流瓶打破等意外时，立即用手捏住胸壁切口或将引流管折叠，防止气体进入胸腔。
4)观察引流液量、性状，如出血已停止，引流液多为暗红色;创伤后引流液较多，为鲜红色且引流管温度高，考虑胸腔内有进行性出血，应立即通知医生准备手术。
5)胸腔引流管拔管后最初几小时内应观察病人有无胸闷、呼吸困难及切口处渗液、漏气，管口周围皮下气肿等，一旦发现立即处理。
(二)、留置尿管的目的和注意事项
1、 目的：1)准确记录尿量，测量尿比重。
2)为盆腔手术排空膀胱，避免术中误伤。
3)某些泌尿系统术后留置尿管便于引流和冲洗，减轻手术切口张力利于切口愈合。
4)为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
5)为尿失禁患者行膀胱功能训练。
2、注意事项：
1)鼓励患者多饮水，使尿量维持在2000ML以上，减少尿路感染 机会。
2)保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。
3)会阴擦洗，定时更换尿袋，每周更换尿管1次，硅胶尿管可酌 情延长更换周期。
4)离床活动时，将尿管妥善固定，以防脱出。尿袋不得超过膀胱 高度避免挤压防
止返流。
5)训练膀胱功能，可采用间歇夹管法，每3—4小时开放1次。
6)观察尿液性状，发现混浊沉淀有结晶时，行膀胱冲洗，每周尿 常规检查1次。
(三)、切口引流管的目的和注意事项
1、 目的：排出渗出物，观察有无出血，减少吻合口张力等。
2、 注意事项：1)妥善固定，以免脱落或断端滑入体腔内。
2)观察记录引流液的颜色、性状和量。
3)避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅，必要时采用负压吸引。
4)维持引流装置的无菌状态，防止污染。引流管皮肤出口处 必须按无菌技术换药，每天更换引流袋。
5)短时间内如引流血较多，应通知医生进一步处理。
三、术后禁食，进食时间及注意事项
禁 食：病人术后回病房，由于麻醉原因，一般需去枕平卧4-6 小时，禁食4-6小时，防止术后呕吐引起误吸。
进 食：术后4-6小时后，可进食宜消化，清淡流质，避免冷硬、 油性过大食物，以免影响消化引起腹胀。
四、骨科病人术后常见的不适及处理方法
一、术前护理
1、指导择期手术病人高营养饮食，以增强病人体质，提高组织修复和抗感染能力。
2、指导病人术后适应性训练，如床上大小便等，练习术中所需的特殊体位。
3、配合医生对病人及家属进行必要的相关知识指导，如手术目的、手术效果、术后疼痛规律、引流管的妥善放置、术后功能锻炼的必要性等，以取得病人的理解与信任。
4、术前日对病人进行术前配合常识指导，如饮食控制、手术区域皮肤保护、个人卫生(洗澡、更衣、剪指甲)、睡眠要求、避免受凉、禁烟酒等并作好护理记录。
5、术前常规备皮、配血、询问药物过敏史，皮试阳性者除按规定记录外应立即报告医生、病人及家属，并做好标志，女病人询问是否有月经来潮。
6、术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。
7、送病人去手术前，应查对床号、姓名、手术部位、术前医嘱是否全部执行等，协助病人排空大小便，取下病人活动假牙、发夹及贵重物品并交家属保管。
二、术后护理
1、术后搬运应注意扶持患肢，注意保持规定体位，如脊柱手术需保持身体轴线平直不扭曲。防止因搬运不当而致手术失败，并根据麻醉种类、病情及医嘱给予适当卧位。
2、立即监测意识状态、生命体征并作好记录，视病情给予氧气吸入，同时注意保暖，如插管全麻未清醒病人，注意保持呼吸道通畅，并观察插管有无滑脱现象，作好记录。
3、向麻醉师了解病人麻醉情况及术中情况，手术方式及注意事项。检查硬膜外导管是否拔除，皮肤受压情况、伤口渗血情况，输液是否通畅，如有异常及时提出并作好记录。
4、妥善固定各种引流管，并向家属及病人讲明注意事项，注意保持引流通畅，严密观察引流液性质、量并作好护理记录，更换引流袋时严格执行无菌操作。
5、四肢术后可用支架、枕头、沙袋等抬高患肢，以利静脉回流，并注意处于功能位，并注意观察肢端颜色、皮温、血运、活动、感觉、肿胀情况并作好记录。
6、严密观察病情变化，注意术后并发症发生，注意伤口渗血情况，敷料有无移位，是否干燥，如有异常，立即汇报医生并协助处理，作好记录。
7、伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、性质与活动的关系等，按医嘱使用止痛剂，提供安静环境，分散病人注意力并记录。
8、根据麻醉方式及病情指导病人合理进食。
9、适时指导病人进行功能锻炼。锻炼原则为循序渐进。
10、其他按各种疾护病理常规。
三、护理诊断
1、焦虑——与担心术后康复程度有关。
2、睡眠形态紊乱——与环境和疾病有关。
3、疼痛——与疾病和手术有关。
4、躯体移动障碍——与疾病有关。
5、便秘——主要与长期卧床有关。
6、部分自理能力缺陷——与疾病有关。
7、皮肤完整性受损——与外伤或长期卧床有关。
骨科一般护理常规
1、密切观察病情变化，视病情监测生命体征、意识状态、出入量等，及时向医生汇报病情变化。实施适当、安全的护理措施，并准确、及时做好护理记录。
2、根据病情正确安置体位，保持关节功能位，并准备适当的软枕、沙袋、棉气圈等以备固定患肢或受伤部位。
3、对老年和严重外伤病人应主动协助或指导搬运安置检查全身，查清受伤部位、排除大出血、内脏损伤及休克等严重问题，协助诊断有否多发伤。
4、对骨折患者应注意固定骨折部位，限制局部活动，并根据骨折及固定情况适时地协助或鼓励指导患者进行被动或主动的功能锻炼。
5、对活动受限、卧床时间长的病人，注意预防褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染及肌肉萎缩、关节僵直等并发症。
6、指导患者进食易吸收、易消化、高蛋白、高维生素、含钙质丰富的食物，鼓励患者多饮水，协助生活护理。
7、了解病人的心理状态，并采用适当的心理护理措施做好心理护理。
8、按照各种疾病的健康教育计划做好健康教育。
9、出院指导：①加强营养;②保持良好心境;③预防再次外伤;④继续加强功能锻炼;⑤定期门诊复查。
石膏外固定术护理常规
1、按骨科一般护理常规护理。
2、向病人解释上石膏的目的及配合常识。
3、将未干的石膏暴露于空气中，必要时用烤灯烤干，石膏未干时，防止局部受压。搬运时用手掌托起石膏，勿使其变形或发生凹陷。
4、注意观察患肢远端血循环及知觉变化，注意有无固定性疼痛、发麻、发凉，颜色苍白或紫绀时立即报告医生处理。
5、观察记录石膏外液体和血液渗出的时间、颜色及渗液的污染范围，用记号划出边界，并观察有无扩大。注意观察石膏内有无异常气味，以便及时发现感染化脓现象。
6、石膏边缘垫以棉花或海棉，防止边缘擦伤皮肤。对石膏内皮肤搔痒的患者，禁用尖硬物件搔抓，避免皮肤破溃，必要时可滴入酒精止痒。
7、保持石膏清洁、干燥。
8、正确指导和协助病人翻身，鼓励其作石膏内肌肉收缩运动，并活动其未固定的关节，病情许可鼓励其下床活动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。
9、出院指导：同骨科出院指导。
牵引患者护理常规
1、按骨科一般护理常规及术前后护理常规。
2、维持有效牵引。
①经常检查扩张板、绳索、滑轮的位置是否安全与正确，并检查钢针、牵引弓、螺丝有无脱落或滑向一侧。保持牵引力方向与患肢或骨干长轴一致性，保持牵引锤悬空，避免与床边或地面磨擦，勿使物品压迫牵引绳，不得随意增减牵引重量。
②观察患肢的位置是否正确，为保持反牵引力，颅骨牵引时病人床头抬高30cm，下肢牵引时床尾抬高30cm。
③牵引病人搬移时，应有一人牵拉绳索，保持牵引，取下牵引锤后方可移动病人。
3、皮牵引病人注意观察患肢是否保持外展中立位，有无内旋或外旋，并检查足背侧皮肤感觉及足背伸功能，并注意肢端血运情况及有无过敏性皮炎现象。
4、骨牵引病人，用75%酒精滴针眼处每日四次，如患者主诉针眼处剧烈疼痛，要查找原因，检查钢针是否偏斜，局部有无红肿等感染现象，并向医生汇报病情。
5、颅骨牵引有无并发症：枕部压疮、牵引弓松脱、头皮下血肿。过牵综合征观察：有无脊髓、神经损伤加重现象，观察有无呼吸改变、上肢麻木、吞咽困难等。
6、鼓励患者做肌肉收缩、趾(指)关节和膝关节的活动和全身的功能活动，防止并发症的发生。
腰椎间盘突出症的护理常规
定义：腰椎间盘突出症是椎间盘的髓核突出，压迫神经根出现的腰痛、腿痛等症状。
(一)腰椎间盘突出症的一般护理常规
1、按骨科一般护理常规。
2、卧床休息，观察腰背疼痛、双下肢运动、感觉变化及大小便情况并记录好，下床应配戴腰围。
3、指导患者避免使病情加重的因素：如弯腰拾物、久站、久坐、咳嗽等，并指导患者起床、下床、站立、下蹲的正确姿势。
4、指导患者进行腰背肌锻炼，锻炼原则是循序渐进，量以病人耐受为宜，具体方法如下： ①五式点：取仰卧位，头枕部、双肘、双足为支点，向上挺胸、挺腹，尽量使腰背离开床面。 ②三点式：取仰卧位，头枕部、双足为支点，向上挺胸、挺腹，尽量使腰背离开床面。 ③飞燕式：取俯卧位，双下肢并拢，双手分开置于身侧并同时伸直及抬头，双手后举，腹部为支撑点，形似飞燕。
(二)手术治疗护理
1、术前护理：
①同骨科术前护理常规及腰椎间盘突出症一般护理常规。 ②指导患者掌握轴性翻身的方法。
2、术后护理
①同骨科术后护理常规及腰椎间盘突出症的一般护理常规。
②绝对卧床休息时间视病情及术式决定，翻身时以轴性翻身方式。
③功能锻炼指导;术后2-3天可鼓励患者作直腿抬高运动。腰背肌功能锻炼时间视病情及术式决定，对脊柱的稳定性影响不大如钻孔减压、半板切除，可卧床一周后开始五点式锻炼;对脊柱稳定性影响大的，如全椎板切除，蝶形减压及多间隙椎间盘摘除术后2-3周开始五点式锻炼。
(三)胶原酶注射治疗护理常规
1、同腰椎间盘突出症一般护理常规
2、密切观察有无对胶原酶过敏迹象，作好应对准备。
3、体位护理：注射胶原酶后一般患者应保持侧卧位4-6小时使胶原酶液体积累在突出的椎间盘周围，充分发挥溶解作用，注射 后2天可下床活动，但仍以休息为主。
4、疼痛观察：注射药物后1-2天内，患者可感到原有疼痛稍有加重，若持续1周达高峰后疼痛应逐渐消失，向患者作好解释 ，此属正常现象，遵医嘱适当使用镇痛剂。
(四)经皮穿刺腰椎间盘切吸术护理常规
1、术前锻炼术中特殊体位，即俯卧位，下腹垫软枕，高度为30cm左右，每次持续1小时左右。
2、术后视病情绝对卧床3-7天。
3、余同椎间盘一般护理常规及术前后护理常规。
(五)出院指导
1、卧硬板床休息;
2、行走时要戴腰围;
3、继续腰背肌锻炼;
4、半年内不可提重物，不可急弯腰;
5、余同骨科出院指导。
(六)主要护理诊断
1、疼痛—与疾病有关
2、躯体移动障碍—与疼痛和疾病有关
3、自理缺陷—与疼痛和活动受限有关
颈椎手术护理常规
由于颈椎病变范围不同，手术方法大致可分为两类：一类是由颈椎前方入路，简称前路手术;另一类是由颈椎后方入路，简称后路手术。
1、术前护理
①同骨科术前护理常规。
②手术体位练习及推气管练习。
前路手术：手术体位—术前3—5天，病人取仰卧，将枕头放在肩背部、头后仰，颈部呈过伸位，训练每日2次，首次5分钟并逐渐达到，每次2小时。推气管练习—术前3天，病人取仰卧位，用手并拢四指，将气管向左或右推，每日1次，每次5—10分钟。 后路手术：病人取俯卧位及深呼吸的练习，每日2次，每次30—60分钟。
2、术后护理
①同骨科术后护理常规
②颈部制动，两侧用沙袋固定 ③严密观察病情变化，伤口局部有无肿胀，有无喉上神经及喉返神经损伤，预防窒息的发生，观察四肢活动及感觉情况、大小便情况等等。
④病人术后在颈部制动的同时应尽早进行四肢的功能锻炼。 ⑤病情允许翻身时参照脊柱骨折翻身方法。 ⑥出院指导同骨科出院指导。 主要护理诊断
1、清理呼吸道低效—与术后咳嗽无力有关
2、躯体移动障碍—与手术及医嘱制动有关
3、潜在并发症—肺部感染
骨盆骨折的护理
骨盆骨折是一种严重的损伤，常合并膀胱、尿道、直肠及髂内外动静脉损伤造成大量内出血，因此常有不同程度的休克。
1、按骨科一般护理常规护理。
2、患者受伤24—48小时内，要严密观察生命体征变化，必要时每30分钟至1小时测量一次，若患者出现面苍白、出冷汗、末梢血运差，脉细弱，表情淡漠等休克症状，应立即报告医生，及时给予抗休克护理。
3、密切观察患者有无腹痛或腹痛加剧或急性腹膜炎症状，观察肛门有无疼痛或出血、触痛现象，发现异常应及时报告医生处理。
4、注意观察皮下有无出血，如有则应在皮肤上标记其范围，观察出血进展情况。
5、注意观察尿量及颜色变化，按医嘱给予留置尿管，并保持通畅，定时记录尿液性质、量及颜色情况。
6、为了防止骨折移位，不要随意搬动病人及更换体位，视病情需卧床休息2—6周，同时注意预防褥疮发生。
7、骨盆悬吊牵引者，吊带要平坦干燥、完整，骨突部位用棉垫保护或酒精按摩，以防压疮。
8、预防便秘，保持病人大便通畅，鼓励病人多饮水，多食水果、蔬菜，必要时给予缓泻剂。
9、出院指导同骨科出院指导。
10、主要护理诊断： ①疼痛—与骨折有关
②躯体移动障碍—与骨折有关 ③便秘—与疾病本身，长期卧床有关
膝关节镜手术护理常规
膝关节镜手术是一种微创手术，因其术后具有疼痛轻、较快恢复关节功能，并发症少等优点，已被广泛应用于临床。
(一)术前护理：
1、同骨科术前护理常规。
2、指导患者掌握股四头肌及膝关节功能的锻炼方法。
(二)术后护理：
1、同骨科护理常规。
2、局部用弹力绷带包扎后，注意观察肢端血液循环情况。
3、去除加压包扎后，注意观察局部有无肿胀现象发生。
4、术后卧床休息1周左右，鼓励病人在床上行股四头肌收缩锻炼及膝关节的伸屈活动，直腿抬高活动。
5、下地活动需扶床或扶拐进行，患肢暂不负重。
6、出院指导：①继续加强关节功能锻炼;②根据具体手术方式决定下床负重时间;③余同骨科出院指导。
7、主要护理诊断：
疼痛—与疾病及手术有关
自理能力部分缺陷—与疾病疼痛有关
手外伤护理
术前护理：
1、按骨科一般护理常规及骨科术前护理常规。
2、注意患肢有无骨折、脱位、神经、血管、肌腱损伤等。
3、急诊手外伤，如出血较多，有失血性休克症状，应立即建立静脉通道，纠正休克，通知医生进行简单包扎止血，并紧急进行术前有准备。 术后护理：
1、按骨科一般护理常规及骨科术后护理常规护理。
2、血管吻合者参照断指再植术护理。
3、神经的吻合应注意观察神经功能恢复情况、指端是否有麻木感、感觉恢复等，注意避免损伤、烫伤及冻伤。
4、肌腱吻合者，术后3天或视病情可嘱患者作轻度的伸屈指肌腱活动，防止肌腱粘连。
5、指导患者早期活动，术后3日开始进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节的上举外展与内收屈曲活动，肘关节屈伸活动(植皮者不宜早期活动)，功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口断裂。
6、出院指导：①避免再次损伤(碰伤、冻烧伤等);②余同骨科出院指导。
7、主要护理诊断：疼痛—与创伤有关，肢体感觉障碍—与损伤有关。 断指(肢)再植术护理 术前护理：
1、按骨科术前护理常规。
2、断指(肢)伤员入院后，护士配合医生迅速做好术前准备。
3、离断肢体除污染严重者外，一律不冲洗，将离断肢体用清洁布类包裹，置入2—4℃的冰箱内。
4注意观察生命体征变化，补充血容量，对失血性休克的患者慎用血管收缩药 ，并按休克护理常规护理。
5、禁用止血带止血，以防血栓形成。 术后护理：
1、按骨科术后护理常规及骨科一般护理常规。
2、将患者安置在安静、舒适、清洁、保暖，室温在25℃左右通风的病房。
3、抬高再植肢体，高于心脏水平10cm左右，以利静脉回流，减轻肿胀。
4、每30分钟—1小时观察患指(肢)伤口渗面及血循环情况，血循环良好的指肢体皮肤红润、甲床粉红，指腹饱满，皮温正常;如皮肤呈苍白，指腹干瘪，皮温下降，cap减慢，提示动脉供血不足;皮肤青紫、肿胀，皮纹减少或消失，皮温偏低，cap加快，提示静脉回流障碍。应立即报告医生，采取措施，以抢救再植指(肢)。
5、预防血管痉挛发生：①绝对卧床休息2周，限制再植指(肢)活动;②注意保暖，局部可用烤灯照射，距离30—40cm;③禁止室内吸烟;④按医嘱使用止痛剂;⑤补充足血容量;⑥按医嘱使用扩血管药物。
6、按医嘱给予抗炎、抗凝治疗。
7、指导功能锻炼，恢复指(肢)功能。早期练习腕关节及健指的屈伸;术后4—6周为无负荷功能恢复期，重点预防关节僵直和肌肉、肌腱粘连或肌肉萎缩，以主动活动为主，练习患指(肢)屈伸，握拳等动作;术后6—8周，重点是促进神经功能恢复，练习分指、对指等活动。
主要合作性问题：潜在并发症：血管危象 皮瓣移植术护理
术前护理：按骨科术前护理常规。 术后护理：
1、按骨科术后护理常规。
2、全身情况观察：①血容量的观察，血容量不足可使周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织存活，因而密切观察病人脉搏及血压变化;②观察液体出入量，注意维持电解质平衡，以保证再植组织存活的基本条件。
3、局部观察：注意观察移植皮瓣的色泽、皮温有无水肿等，观察伤口有无渗血，如有异常及时报告医生处理。
4、患肢适当抬高，可减少肢体肿胀，同时注意皮瓣区避免受压。
5、预防移植皮瓣血管痉挛，同断指再植术护理常规。 主要合作性问题：潜在并发症—血管危象。
截瘫病人护理常规
一、按骨科一般护理常规。
二、病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。
三、高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。
四、预防并发症的护理：
(1)预防褥疮护理：
①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。 ②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。
③定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 ④加强营养，以提高抵抗力。 ⑤保持皮肤清洁。
(2)预防肺部并发症：
①注意保暖，预防着凉。
②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。 ③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。
④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。 (3)预防泌尿系感染：
①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。
②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。
③训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现，一般为2~4h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行手法按压排尿。
(4)大便失禁、便秘护理：
①大便失禁者做好肛周皮肤护理。
②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。 (5)预防肌肉萎缩及关节畸形：
①鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。 ②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。
③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。
五、预防意外损伤，如烫伤、冻伤、坠床等。
六、出院指导同骨科出院指导。 主要护理诊断：
①生活自理能力缺陷—与截瘫有关 ②便秘—与长期卧床和截瘫有关
③有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 ④潜在并发症：感染
甲状腺肿瘤术后护理
甲状腺肿瘤，比较常见明显的症状是颈部肿大，经过治疗手术后，可以切除甲状腺肿瘤，但是，手术的针对性主要是局部治疗，并不能完全一次性根除肿瘤疾病。因此，病人在甲状腺肿瘤手术后，必须要注意好术后护理，谨慎注意才能防微杜渐，避免病情的复发，控制好病情，逐步走向健康。
下面是甲状腺肿瘤术后护理事项：
1.体位：病人回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流;指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧 位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适;2.在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、 配合抢救;常规在病床旁放置无菌气管切开包;遵医嘱吸氧;3.饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血;适当限制肉类、乳 晶和蛋类等含磷较高食品的摄人，以免影响钙的吸收;4.对手术野放置橡皮片或引流管者，保持引流通畅，定期观察引流是否有效;5.加强血钙浓度动态变化的监测;抽搐发作处理：立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20m1。
1. 心理调适：甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗。
2. 功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程 度受损，功能锻炼尤为重要;故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。
3. 治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发;术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。
4. 随访：教会病人颈部自行体检的方法;病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊 。
温馨提示：以上就是一些术后护理事项，看完后，大家对其也有一定的了解。病人一定要注意好术后护理事项，细节决定成败，术后护理不好，会导致病情复发，就浪费了之前的一切治疗了。最后，希望大家能早日康复。
骨科病人术后常见症状的护理
王婷
(宁夏银川国龙医院骨科 银川 750004) [摘要] 目的 综述骨科病人术后常见的症状的护理方法 方法 广泛查阅有关骨科病人术后相关文献并进行综述。结果 采取生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床技术，解决好骨科病人术后出现的疼痛，便秘，异常心理问题等症状，对于术后病人有重要意义结论 高质量的骨科术后护理是病人机体迅速康复的保证。
[关键词]骨科病人;护理技术;术后疼痛
手术是骨科疾病主要的治疗手段,骨科病人术后常见表现包括疼痛，便秘，异常心理问题等症状，病人大多起病急，缺乏足够的心理准备以及相关的疾病知识，住院期间需要协助其生活护理及培养自理能力，本文通过对近年来骨科病人术后相关文献的研究，阐述相应术后症状发生的影响因素，护理对策及其取得的良好的临床效果，表明了随着生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床应用, 高质量的骨科术后护理是病人机体迅速康复的保证。 1术后疼痛
疼痛是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一[1]。。镇痛是临床常见的医疗方式，对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。患者对于术后镇痛的要求越来越高，因此良好的术后镇痛护理方式成为重要的医学议题。随着医疗水平的提高和医学模式的变化.整体化和个性化镇痛护理成为镇痛护理的新模式回[2]。
1.1疼痛的正确评估 评估方法: 临床上通常使用文字描述评分法(VSD)是把一直线等分成5份，每个点表示不同的疼痛程度:0无疼; :1:微疼;2:中度疼痛; 3:重度疼痛;4:剧痛. 让患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上标出相应的位置全面的评估疼痛应从患者的自我报告生理行为方面来综合评估,要掌握疼痛管理的有关知识技能，评估疼痛的时间部位性质规律及伴随的症状和诱因，观察疼痛过程中患者的表情动作声音以及饮食睡眠情况 客观准确评估疼痛程度，采取相应的治疗护理措施，让患者的疼痛及时得到缓解。
1.2疼痛的护理措施
1.2.1心理护理 疼痛能增加不良的情绪，良好的心理护理能消除患者的恐惧心理，护士要主动与患者进行一对一的沟通，耐心向患者介绍疾病发生的原因及特点，讲解有 关疼痛的知识，在交谈中让患者感到可依赖和信任，同时倾听患者的主诉，认可其疼痛感受 在治疗护理患者时，动作准确轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激，多陪伴患者，稳定其情绪，尽量满足患者需求，建立良好的护患关系，使患者心理生理处于最佳状态，以提高患者疼痛阈值。
1.2.2对症护理 (1) 炎症性疼痛: 按医嘱予以消炎消肿止痛等治疗，若炎症已成脓肿时，要及时切开排脓或冲洗，同时应用抗生素进行抗感染治疗。(2)创伤引起的疼痛: 其特点是受伤部位疼痛肿胀活动受限，移动时疼痛加剧，要及时进行外固定，限制活动，减轻疼痛，如四肢发生骨折时，要正确实施牵引或石膏外固定，并予以抬高患肢，可得到缓解。(2) 组织急性缺血引起的疼痛:立即查找导致缺血的原因，及时处理，如牵引不当，石膏外固定过紧所致的肢体水肿神经功能受损甚至骨筋膜室综合征应立即解除外固定物及包扎过紧的绷带，调整牵引装置，必要时作切开减压，及时改善组织缺
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氧缺血而减轻疼痛。(3)神经性疼痛: 掌握患者的疼痛特点，帮助患者取舒适的体位，根据不同的病因予以消炎营养神经止痛治疗的同时，配合理疗康复治疗，解除神经压迫，治疗效果较佳。
1.2.3止痛措施(1) 物理疗法: 应用冷热疗法减轻肢体局部疼痛，如组织急性扭伤，应先用冷敷，伤后方可用热敷，要掌握其适应证和禁忌证。(2)药物镇痛: 此法是解除疼痛的重要措施，通常采取预防性用药，口服塞来昔布0.2g，每12h一次。 1.2.4合理用药 尽量早用止痛药 控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，预防疼痛的发生或防止它的加重 在应用止痛药物的同时，也可应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、音乐疗法分散注意力等，这不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药 量减少，有效时间延长 麻醉药是术后止痛药的主要药物 患者往往受传统观念的影响，认为麻醉药易上瘾药物的副作用大以及会延迟切口愈合而拒绝使用，护士应耐心解释，让患者改变观念，解除其不必要的顾虑，顺利配合治疗。 2.术后便秘
便秘是指大便滞留肠内时间过久，导致大便干硬、排便困难或3 d未排大便者[3]。是骨科卧床患者常见的并发症之一，其发生率一般为50%-70%，也有报道认为发生率为 90.7%[4]，便秘的发生给患者的进食、睡眠及康复带来诸多不利影响。 2.1引起便秘的相关因素
2.1.1卧床因素 体位可影响消化系统动力，立位或半卧位有助于排空胃内容物[5]，只有饭后走动的患者，进食才能引起直肠或结肠的集团运动，而患者长时间的卧床是导致便秘的主要原因。骨科卧床患者多为下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，由于创伤和手术的原因，患者卧床时间长，活动受限，加上使用镇痛泵，使患者肠粘膜应激性减弱，肠蠕动反射功能障碍，而引起便秘，有文献将此种便秘称为张力减退性便秘[6]。 2.1.2心理因素 骨科患者大部分为外伤所致,患者无思想准备,突然受到创伤，产生焦虑、恐惧、悲观失望的心理,引起肾上腺素分泌,交感神经兴奋,迷走神经受抑，使胃肠道动力功能减弱，导致横结肠以下肠管发生痉挛,粪便通过困难,并伴有阵发性腹痛，这些症状反过来又加重患者的心理负担，互为因果，从而引起便秘，有文献将在此种情况下发生的便秘称为紧张性便秘[6]。
2.1.3排便习惯及环境的改变 对于绝大多数的人来说排便是有规律的，并必须在固定的场所进行，而对于骨科患者而言，大部分患者均是急诊入院，未做床上排便训练，加上术后制动时间较长，排便方式发生改变，大多数人不习惯在床上排便，为了减少排便次数而减少饮食及水的摄入，从而抑制正常的便意，产生便秘。
2.1.4术后进食时间 术后进食时间是骨科卧床患者发生便秘的重要危险因素，有的患者及个别医护人员误认为术后由于麻醉作用的影响，早进食患者易发生腹胀，因此进食、进水时间应在6 h的基础上再度推后，从而影响了患者的食欲与胃肠功能的恢复。 2.1.5饮食种类不合理 有文献报道，食物的容量、颗粒大小、形状、渗透压、热卡及组成成分的不同，对消化系统的动力有不同的影响。适当的容量可刺激近端胃壁松驰，远端胃壁蠕动，与体液等渗的液体排空最快，脂肪类食物可严重影响胃排空，纤维素丰富的食物有助于增加胃动力，预防便秘的发生。骨折或骨科手术后，人们受一般的饮食观念影响，家属过多的给患者进食一些高蛋白、高脂肪、较油腻的汤类，注重肉食类 及蛋奶类食物的摄人而忽略了蔬菜水果的摄人，从而加重了 胃肠道的负担，使患者出现便秘。
2.1.6知识缺乏 许多患者及家属认为便秘是习以为常的事情，对便秘发生的原因及产生的不良后果缺乏了解。有调查表明，只有7.2%的患者比较了解便秘的相关知识。 2.1.7神经因素 脊椎骨折、骨盆骨折患者，骨折累及到神经，导致胃肠功能失调，肠
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蠕动减慢或消失，排便无力，从而导致便秘。
2.1.8疼痛因素 创伤、疾病的初始原因或手术，对患者都是一种不同程度的损伤，身体任何部位受到严重创伤产生疼痛时，胃肠道的蠕动和吸收都将受到抑制，从而产生便秘。骨科卧床患者大部是经历了创伤或手术的患者。
2.1.9药物因素 骨折后患者应用的某些药物常有引起胃肠道不良反应的毒副作用，如环丙沙星、氟奎诺酮类药物等，导致患者胃肠功能紊乱，引起便秘[7]。吗啡类止痛药物的中枢抑制作用使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝而导致便秘 2.2骨科卧床患者便秘的护理对策 2.2.1加强心理护理，减轻紧张情绪 骨折作为一种严重的心理刺激来源,对患者及家属的心理带来了巨大的冲击,及时给予心理护理十分必要。对于长期卧床的骨科患者,护士要对其发生便秘的可能性进行及时评估,对患者的感受、经历要表示同情，对患者的生活给予照顾及帮助，为患者创造良好的排便环境，避免抑制排便，使患者认识到调整生理节奏、稳重情绪,可以消除不良症状。
2.2.2注意术后饮食恢复的时间 术后早期进食是预防骨科卧床患者发生便秘的关键。按照早期手术每天所需的能量计算，每天供主食量为150-250g[8]，如果术后第1d的主食量能保证大于150g，则基本可以预防便秘的发生[9]。因此术后要根据患者情况及时恢复进食、进水。术后进食进水应注意遵循以下原则：1)对于一般非腹部手术不引起或很少引起全身反应者，手术后即可随患者要求给予进食进水。2)蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉的患者，术后3～6 h根据患者需要进食。3)全麻患者清醒后无恶心、呕吐即可进食[10]。4)术后6 h可先喝一杯淡咸水，量约300 400 ml，术后第1 d以咸流食为主，术后前3 d食含盐食物，少食或不食甜食。 2.2.3养成每日定时排便的习惯 训练患者床上排便，指导患者每日在固定的时间(早起或饭后)无论有无便意都要模拟排便动作，形成条件反射，以改善便秘。
2.2.4指导家属对患者腹部进行按摩 指导患者或其家属在每日起床前或入睡前，对患者腹部进行按摩，具体方法如下：将双手伸展放在右下腹部，顺结肠走向，向上、向左、向下，顺时针方向推揉按摩，由慢到快，由轻到重，刺激结肠蠕动增加，使肠内容物流通，利于大便排出。
2.2.5指导患者在床上进行适当的功能锻炼 根据病情，指导患者做上肢外展、扩胸运动，以及手指的各种动作，按摩下肢肌肉，使股四头肌收缩，加强足趾、踝、膝关节锻炼，尤其是腹部肌肉的锻炼，以促进肠蠕动，利于大便排出。
2.2.6合理使用镇静止痛药物及缓泻剂 对于一些疼痛的患者，术后3天以上未排大便者，在睡前可适当给予缓泻剂。但要克服长期依赖缓泻剂及灌肠排便的习惯。必要时可以针灸治疗。 3.异常心理问题
手术是骨科疾病主要的治疗手段,骨科病人术后易心理的不适，包括失眠、焦虑状态、抑郁及依赖状态，因而而在康复护理中，心理康复护理在全面康复中起着主导作用，它的重要性体现于整个骨科病人术后护理的全过程[11]。 3.1骨科病人术后最易出现的心理问题
3.1.1失眠 手术后( 尤其术后2天) 失眠发生率高达90%以上。孙桂琴通过对48例骨科术后失眠病人进行失眠原因问卷调查,发现疼痛、体位不适、抑郁等是主要因素[12]。 3.1.2焦虑状态 患者由于对手术、麻醉过程缺乏认识，担心手术失败后留下后遗症，怀疑手术效果，对手术成功缺乏信心，过于注意疼痛，担心手术费用及对家人，医护人员的不信任等原因造成[13]。 3.1.3当疾病经过一段时间治疗后，病人认识到创伤和疾病将造成伤残时，就会出现情
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绪悲观、抑郁、失望、自卑、痛苦，甚至产生轻生的念头[14]。 3.1.4当病人经过一段时间的心理痛苦煎熬之后，不得不承认伤残的事实，病人会产生依赖性，认为伤残就不能独立生活，一切事情都需要依赖他人的帮助和替代，不肯
进行艰苦的康复锻炼，缺乏独立生活的信心[14]。 3.2心理康复的护理方法
3.2.1护士的个人修养 护士要有良好的语言能力和技巧和和蔼可亲的态度， 饱满的精神面貌，娴熟、精湛的护理操作技术，它不但可以 提高病人的情绪，而且还可增加病人康复的自信心。
3.2.2科学的康复手段 对病人进行有关康复知识教育，帮助病人正确认识和科学评价自己的伤、病、残程度，树立实事求是、力所能及的生活目标。及时有效地指导病人进行肢体的功能锻炼，以促进骨质愈合，减少和避免肌肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症的发生。
3.2.3把心理护理渗透到临床的治疗工作中去 骨科病人的各项操作，如换药、复位、肌注、静脉注射、手术等都会增加病人的许多痛苦，加上生活不便、伤口疼痛，会使病 、害怕接受治疗，尤其是长时间连续的静脉滴注，使他们更加难以忍受。因此，护士要与患者多谈心，多交流，使病人了解治疗的目的、意义。同时在操作过程中动作必须轻柔、熟练、细致，尽量减少不必要的重复动作，减少病人的痛苦，取得病人的主动配合。
3.2.4尊重病人的人格 对待畸形、残疾者，不可鄙视。护理中不可表现出厌烦、嫌弃、反感或采取生硬的态度。要耐心解释、劝说，和他们聊天，谈家庭、孩子、生活、理想，介绍有成就的伤残人事迹，使他们消除自卑情绪，敢于面对现实，参加社会活动，感觉到自己可以和正常人一样，甚至超过正常人，以获得平等的权利和地位。
3.2.5善于观察病人的心理状态：每个病人都会因疾病的不同而产生不同的心理状态，同一种疾病也会因病人的不同而产生不同的心理状态。因此，在临床护理工作中，护士要经常深入病房与病人交谈，通过语言交流来掌握他们的内心活动及需求，从每个病人的具体情况出发，有针对性地做好心理疏导工作，同时提供实际帮助。对情绪和表现反常的病人要加强警惕，千万不可忽视，以防发生意外事故。 3.2.6应用表扬和鼓励的方法促进心理康复：当病人进入肢体康复训练时，护士应给予耐心的指导，对训练中笨拙的动作不可指责，不要急躁，应循序渐进，多给予鼓励、表扬，对每一次微小的进步都应及时给予肯定，这样就能消除或减轻病人的心理障碍，打消顾虑，增加自信心，从而使病人在一种平静的心态下获得良好的康复效果。 4.结论
采取生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床技术，解决好骨科病人术后出现的疼痛，便秘，异常心理问题等症状，调动病人积极的心理因素，提高病人的情绪，主动投入到肢体康复训练中，将可能发生的致残率降低到最低限度，使病人早日重返社会，自食其力，成为能服务社会的人，是骨科术后治疗和护理的最终目的。
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经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术护理常规
【术前护理】
1、心理护理
十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP术成功的首要条件，而情绪、精神状态影响了其松弛状态。由于患者对ERCP缺乏了解，患者及家属对手术具有一定的恐惧心理，因此术前应耐心地向患者介绍ERCP的操作过程、手术的优点、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。
2、术前检查及药物准备
检查患者有无严重的心、肺、脑、肾疾病，检查血压及凝血功能，做碘过敏试验及抗生素过敏试验，备好造影剂。患者穿着不宜太厚，以适应摄片要求，并去除义齿及金属物品。术前患者禁食、禁水8小时。造影剂一般采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25%。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。术前30min肌注阿托品0.5mg，50%GS40ml静脉推注。安定10mg、杜冷丁50mg肌注，术前30分钟口服利多卡因胶浆20ml，并建立一条留置针静脉通道。
【术中配合】
1、取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。
2、协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心、呕吐时牙垫脱出。
3、尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。
4、有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳
5、操作过程中会有异物感、恶心等，但可耐受，禁忌屏气或向外吐出及自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜擦伤和消化道大出血等。
6、检查过程中密切观察患者的血压、心率及血氧饱和度，必要时给予氧气吸入，如发现异常情况及时报告术者。
【术后护理】
1、 心理护理
医护人员及家属更要热情细心体贴患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。
2、 饮食护理
术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。
3、 病情观察
密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化;密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症;密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有结石排出;及时检测血淀粉酶，于术后6小时抽血查淀粉酶，24小时复查血淀粉酶，对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。为防止胆管继发感染，一般术后给予抗生素3～5天。
4、 鼻胆管引流管的护理
要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹，避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/天鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。
5、并发症的观察和护理
术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症。
【出院指导】
指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。
第 章
第一节 术后并发症的预防护理常规
(外科围手术期)
【护理评估】
(一) 术后出血
伤口敷料被血液渗透时应及时打开检查伤口，若血液持续涌出，或在摘除部分缝线后看到出血点，可明确诊断为出血;若术后病人早期出现低血容性休克的各种表现或有大量呕血、黑便;或引流管中不断有大量血性液体流出，CVP低于5cmH2O，尿量少于25ml/h，特别在输给足够液体和血液后，休克征象或实验室指标未得到改善，甚至加重或曾一度好转后又恶化都提示有术后出血。
(二) 切口感染
病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高、脉博加速、白细胞计数和中性粒细胞比例增高。切口有红肿热痛或波动感等典型体征。
(三) 切口裂开
多发生于腹部及邻近关节处。腹部切口裂开常发生于手术后一周左右，病人在突然增加腹压，如起床、用力大小便、咳嗽、呕吐时，自觉切口剧痛和松开感
(四) 尿路感染
分上尿路和下尿路。前者主要为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。急性肾盂肾炎以女性多见，主要表现为胃寒、发热、肾区疼痛、白细胞计数升高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，一般无全身症状;尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。
(五) 肺不张
早期发热、呼吸和心率加快;继发感染时，体温升高明显，血白细胞和中性粒细胞计数增加。胸部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音，常位于后肺底部。
(六) 深静脉血栓形成
主诉小腹轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。 【护理措施】
(一) 术中出血较多者，必要时应用止血药物;凝血机制异常者，可在围手术期输注新鲜全血，凝血因子或凝血酶原复合物;确诊为出血后，迅速建立静脉通道，及时通知医生，完善术前准备，再次手术止血。
(二) 术前完善皮肤和肠道准备，保持切口敷料的清洁、干燥、无污染。接触病人前后严格执行洗手制度，更换法律时严格执行无菌制度，防止医源性交叉感染;若切口已出现早期感染症状时，采取有限措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等;已形成脓肿者，及时切开引流，争取二期愈合。必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液，观察引流液的性状和量。
(三) 手术前加强营养支持;对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理，使其保持镇静;禁食、胃肠减压;立即用无菌生理盐水纱块覆盖切口，并用腹带包扎;通知医生，护送病人入手术室重新缝合处理。若有内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染。
(四) 术后鼓励病人尽量自主排尿。保持排尿通畅，鼓励病人多喝水，保持尿量在1500nl以上。根据细菌药敏试验结果，合理选用抗生素。残余尿在500nl以上者，应留置尿管，并严格遵守无菌操作，防止继发二重感染。
(五) 协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。鼓励病人自行咳嗽排痰，对咳嗽无力或不敢用力咳嗽者，可在胸骨切迹上方用手指按压刺激气管，促使咳嗽;对因切口疼痛而不愿咳嗽者，可用双手按住季肋部或切口两侧，以限制腹部或胸部活动幅度，再于深吸气后用力咳嗽，并作间断深呼吸;若痰液不易咳出，可使用蒸气，超声雾化吸入或用糜蛋白酶，沐舒坦等化痰药物使痰液稀薄，利于咳出;痰量持续增多，可吸痰，必要时行气管切开。保证摄入足够水分。全身或局部抗生素治疗。
(六) 抬高患肢，制动;忌经患肢静脉输液;严禁局部按摩，以防止血栓脱落。发病三天以内者，先用尿激酶8万单位/分，溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治疗，继之抗凝治疗;发病三天以上者，先肝素静脉滴注，停用肝素后第二天起口服华法林，持续3-6个月抗凝溶栓治疗期间均需加强出血和凝血酶原时间的检测。
【健康宣教】
1. 指导患肢保护切口敷料的清洁、干燥、无污染，伤口渗血或被污染时及时通知医生更换。
2. 避免用力咳嗽，用力大便，动作幅度过大等增加腹部(伤口)压力的行为，指导咳嗽时用双手按住切口两侧一保护伤口;若伤口裂开或内脏脱出，立即通知医生，卧床休息，禁食，切勿自行用手将内脏还纳。
3. 指导术前行床上大小便练习，术后尽量自主排尿;多喝水以保持尿路的通畅。 4. 术前锻炼深呼吸，有嗜烟爱好者，术前两周停止吸烟，以减少气道的内分泌物;鼓励病人深呼吸，咳嗽及体位排痰，注意口腔卫生，对切口疼痛不敢排痰者指导双手按住季肋部或切口两侧，以限制腹部活动幅度，再于深呼吸后用力咳痰，并作间歇性深呼吸。
5. 鼓励病人术后早期离床活动;卧床期间进行肢体主动和被动锻炼，如每小时10次腿部自主伸、屈运动，或被动按摩腿部肌、屈腿或伸腿等，每天四次，每次十分钟，以促进静脉血回流，防止静脉血栓形成。高危病人，知道下肢使用弹性绷带或弹力袜以促进血液回流。避免久坐，坐时避免跷脚，卧床时 膝下垫小枕，以免妨碍血液循环。
一、骨科手术一般护理 (一)术前准备
1.按一般外科护理常规。
2.皮肤准备：将准备范围内皮肤上的汗毛或毛发剃净再清洗擦干。
(二)术后护理
1.选用硬板床按照一般外科术后护理常规及麻醉后常规护理。 2.卧位：
(1)四肢手术后抬高患肢，以利于血液回流。 (2)对石膏外固定的肢体摆放，应以舒适、有利于静脉回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。 3.严密观察患肢血液循环。
4.骨科手术后一般10天～14天拆线。
(三)健康指导
1.指导患者及时恢复功能锻炼，目的是恢复局部肢体功能和全身健康，防止并发症，使手术达到预期效果。 一般术后锻炼可分为3期：
(1) 初期：术后1周～2周，在医护人员的辅助下，活动量由轻到重，幅度由小到大。
(2) 中期：从手术切口愈合、拆线到去除牵引或外固定用物一段时间，可根据病情需要，在初期锻炼的基础上及时增加运动量、强度、时间。 (3) 后期：加强对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。 2.鼓励患者早期床上运动，手拉吊环，抬高身体，增加肺活动量及促进循环，防止肺不张、肺部感染、下肢静脉血栓的形成。
二、石膏固定护理
(一)一般护理
1.凡行石膏固定患者应进行床头交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感知觉及运动情况;遇有血液循环障碍，立即报告医生并协助处理。
2.石膏未干固前需搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，预防变形与折断。
3.石膏包扎不宜过紧，以免产生压迫。将患肢抬高，预防肿胀出血。寒冷季节更需注意石膏固定部位的保暖，以保障患肢远端的血液循环。观察和判断石膏固定肢体的远端血液循环、感知觉和运动状况，密切注意患肢肿胀肿胀程度，以及皮肤温度、颜色、感知觉
的改变等。
4.会阴及臀部周围的石膏易受大小便污染，故除保持局部清洁外，该部石膏开窗大小要适宜。有污染时，及时用软毛巾擦拭干净;换药时及时清除分泌物，严重污染时应更换石膏。
(二)预防压疮
经常观察和检查露于石膏外的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，督促患者及患者家属进行按摩以促进血液循环，以防止压疮形成。
(三)出血观察
1.石膏内面切口出血时，应观察石膏表面、边缘及床单有无血迹
2.若石膏表面有血迹渗出，应观察出血时间及出血量，判断石膏表面血迹是否扩大，如发现血迹边缘不断扩大，应报告医生。
(四)功能锻炼
指导病人加强未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动。定时翻身，患肢置功能位;病情允许时，适度下床活动。
三、牵引术护理
(一)牵引的定义
牵引术是利用适当的持续牵引力和对抗力达到整
复和维持复位，包括皮牵引和骨牵引。
(二)一般护理 1.骨科一般护理常规。
2.维持有效血液循环。加强肢端血液循环观察，重视病人的主诉;及时检查有无局部包扎过紧、牵引重量过大等所至的血液循环障碍，发现异常及时汇报处理。同时，严密观察有无血管、神经损伤症状。发现相应临床征象，及时汇报处理。
3.保持有效牵引。皮牵引时，注意防止牵引套松散、脱落。骨牵引时，注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。牵引时，应保持牵引锤悬空，滑车灵活，保持牵引绳与患肢长轴平行。牵引治疗期间，必须保持正确的体位，明确告知病人及家属，不得擅自改变体位，达到有效牵引。牵引重量不得随意增减，不可随意放松牵引绳。
4.预防并发症。预防压疮：骨突部位经常按摩，并保持皮肤、床单位整洁、干燥。预防牵引针眼感染：钉孔处每日滴75%酒精两次，避免牵引针滑动。预防关节僵直：应鼓励病人进行主动和被动运动，包括肌肉等长收缩、关节活动和按摩等。预防足下垂：下肢牵引时，在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经，加强足部的主动和被动运动。预防坠积性肺炎：定期翻身、
排背、促进排痰。预防便秘：适量食用水果，合理饮食，腹部环形按摩等。
(三)健康指导 1.坚持功能锻炼。 2.保持牵引的有效性。 3.做好出院指导。
四、小夹板固定护理
利用与肢体外形相适应的特殊夹板，配以薄软的衬垫，外侧给予绷带包扎形成2处-3处着力点，可以固定骨折部位，防止移位。
(一)一般护理
1.执行骨科疾病一般护理常规。 2.做好心理护理，消除恐惧心理。 3.选择合适的夹板及内衬。
(二)夹板固定后护理
1.夹板和内衬不可随意移动或消除。
2.绷带捆扎松紧合适，一般以围绕两周，上下活动1cm为宜。活结打在外侧或离开伤口。
3.复位外固定后搬运肢体，应充分给予支托，保持局部固定不移位。上肢要用前臂吊带托起，悬吊在胸前。
4.注意观察患肢血液循环。发现肢端皮肤苍白或青紫，
温度下降，脉搏减弱或消失，剧烈疼痛或指、趾麻木，活动障碍时，应立即放松绷带，重新检查处理。 5.复位后患肢肿胀，应每日调整放松绷带，复位4天后肿胀开始消退，须每日调整收紧绷带。
6.抬高患肢，以助静脉和淋巴回流，减轻肿胀及疼痛。 7.注意倾听病人主诉，避免因纸垫移位或包扎过紧造成局部压迫性溃疡或坏死。
8.鼓励病人进行固定以外关节和固定以内肌肉的活动，避免关节强直和肌肉萎缩。
(三)健康教育
1.指导早期功能锻炼，即肌肉静止位收缩等，动作要轻柔，辅助按摩。
2.上肢夹板固定第1周，嘱病人握拳和进行背肌收缩;第2周握拳同时做腕关节及肘关节屈伸活动，第3周开始加做肩部的前屈、后伸活动。
3.下肢固定者，第1周做踝关节、足趾伸屈活动;第2周开始进行膝关节伸屈;第3周加做膝关节活动;第4周～6周，骨折基本稳定，可柱拐下地活动，但不可负重。
4.一般上肢固定6周～8周，下肢固定8周～10周，要及时复诊。
五、骨折护理
骨的连续性完全或部分中断称骨折。
(一)一般护理
1. 心理护理：耐心倾听病人主诉，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素，满足患者卧床期间生活需要。
2. 饮食：给予骨质愈合所需的营养需要。
(二)专科护理
1. 密切观察患肢感觉、活动、皮温、血运等情况。 2. 如有疼痛，查明原因及时给予处理。 3. 注意外固定处的松紧，应及时调整。 4. 抬高患肢，促进静脉回流，预防肿胀。 5. 外固定期间应注意未被固定关节的活动，解除外固定后再行整个肢体的活动。 6. 预防卧床引起的各种并发症。
(三)健康教育
1. 环境应安静舒适并为生活不能自理的患者提供方便。
2. 讲解疼痛的原因及解决的方法。 3. 说明外固定的意义，抬高患肢的目的。 4. 介绍功能锻炼的意义，以取得配合，并教其正确的方法。
5. 做好饮食指导。
六、锁骨骨折护理
锁骨骨折多因间接暴力所致，好发于锁骨中外1/3处。成人多为短斜骨折，儿童多为青枝骨折。直接暴力可以引起粉碎性骨折，但较少见。
(一)保守疗法护理
1.执行骨科疾病一般护理常规。
2.复位后保持有效固定，不能压迫太紧，尽量卧床休息。
3.去枕平卧于硬板床上，两肩胛骨间垫一窄枕以便两肩后伸、外展。
4.了解疼痛的性质，及时向医生汇报处理。 5.观察有无神经损伤及压迫症状。 6.给病人以精神安慰，减轻其焦虑心理。 7.指导病人及家属掌握适时功能锻炼的方法。
(二)手术治疗 1.术前护理：
(1) 执行骨科术前护理常规。 (2) 保持有效固定。 2.术后护理：
(1) 执行骨科术后护理常规。
(2) 用“8”字带固定者，须注意保持有效固定，不
能压迫太紧，尽量卧床休息。 (3) 观察切口渗出情况。
(4) 观察患侧上肢有无感觉、运动障碍，出现异常及时处理汇报。
(5) 指导病人及家属掌握适时功能锻炼的方法。
(三)健康教育
1.局部固定后应保持挺胸提肩姿势，练习手部及腕、肘关节的各种活动，并叮嘱练习肩关节外展、后伸，如做挺胸、双手叉腰动作。除了必须以卧位保持复位和固定的病人外，均可下地活动，但要禁忌做肩前屈、内收等动作。
2.解除外固定后，开始全面练习肩关节活动。首先分别练习肩关节每个方向的动作，重点练习薄弱方面，如肩前屈。活动范围由小到大，次数由少到多。然后进行多个方面的综合练习，如肩关节环转活动，两臂做划船动作等。
七、四肢骨折手术护理
常见的四肢骨折有肱骨干骨折，肱骨髁上骨折，肱骨外科颈骨折，尺、桡骨干骨折，桡骨下端骨折，股骨颈骨折，股骨干骨折，股骨粗隆区骨折，股骨髁骨折，胫腓骨骨折，胫骨平台骨折，髌骨骨折等。
(一)术前护理
1.执行骨科术前护理常规。
2.心理护理，向患者解释手术的目的，取得配合。
(二)术后护理
1.执行骨科术前护理常规。
2.采取合适的体位，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。股骨颈骨折者，应保持肢体于外展中立位，防止因髋关节内收、外旋造成髋关节脱位，股骨干骨折者保持患肢外展、抬高位;长期肢体固定及关节内骨折，应置患肢于功能位。
3.若无禁忌症，应早期进行关节和肌肉的主动运动，促进局部血液循环，以利静脉血液和淋巴液回流。 4.及时调整夹板、绷带或石膏的松紧度，对疑有骨筋膜室综合症者，应及时通知医师做减压处理。 5.严密观察四肢骨折病人肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象;有无肢端甲床血液充盈时间延长，脉搏减弱或消失等动脉血供受阻现象。对血液灌注不足的肢体，需防抬高患肢时过高加重缺血症状，严禁局部按摩、热敷、理疗，以免加重组织缺血损伤。
6.观察伤口的渗血情况。
7.对长期卧床者，定时排背，鼓励病人咳嗽排痰，防止坠积性肺炎。协助病人定时翻身和按摩骨突处，保
持床单位整洁、干燥，防止压疮发生。
8.根据骨折愈合过程，指导病人循序渐进地进行功能锻炼，防止关节僵硬，肌肉萎缩，废用综合征等的发生。
(三)健康教育
1.营养指导：调整膳食结构，保证营养素的供给。 2.功能锻炼：指导病人有计划和正确地进行功能锻炼。 (1)胫腓骨骨折：伤后早期进行髌骨的被动活动和趾间关节运动。外固定期练习膝、踝关节活动，禁止在膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折的稳定。待除去外固定后，全面进行关节活动，逐步下地行走。 (2)肱骨干骨折：复位固定后即开始手指主动伸屈活动。外固定或手术内固定者：2周～3周后进行腕、肘关节的主动活动和肩关节的外展、内收活动;4周～6周进行肩关节的旋转活动。
(3)肱骨髁上骨折：伤后一周内开始进行练习握拳、伸指、伸腕活动。
(4)尺、桡关节双骨折：进行功能锻炼时应避免骨折段再移位。
(5)Coles骨折：复位内固定后即开始握拳，运动手指、掌指、肘关节及前臂主动舒缩，并逐渐进行肩关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋、环转和屈伸活
动。至3周～4周解除固定后，两手掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈。
(6)股骨颈骨折;按康复进程进行功能锻炼，正确使用拐杖及其他助行器，以防跌倒。
(7)股骨干骨折：疼痛减轻后，即开始进行股四头肌等长收缩，以促进血液循环
3.定期复查，评估功能锻炼恢复情况。
八、关节脱位及损伤护理
在运动中关节面相互间的关系超出正常范围之外而不能自行复原时，即可形成关节脱位。
关节脱位多见有：肩锁关节脱位、肘关节脱位、桡骨小头脱位、髋关节脱位。髋关节脱位一般多为先天性的。
(一)病情观察
1.石膏固定者，观察末梢血液循环情况，若肢端出现肿胀、麻木、皮肤青紫、皮温降低及疼痛，说明有血液循环障碍，应报告医师及时处理。
2.牵引病人应观察是否牵引有效，有无压迫神经症状，保持患肢的功能位。
(二)常规护理
1.抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀。 2.协助医生及时复位，并向病人讲述复位后固定的重
要性，防止习惯性脱位。
3.疼痛时遵医嘱给予止痛剂，局部早期可冷敷，超过24小时局部热敷，以减轻肌肉痉挛引起的疼痛。 4.指导患者进行正确的功能锻炼。 (1)肩关节：
①复位后用肩锁固定带患肢悬吊于胸前，疼痛肿胀减轻后，可指导患者用健侧手缓慢推动外展与内收活动，活动范围以不引起患肢疼痛为限。
②3周后指导病人进行弯腰、垂臂、甩肩锻炼。病人弯腰90°，患肢自然下垂，以肩为顶点做圆锥形环转运动，开始范围小逐渐扩大画环的范围。
③4周后指导病人做手指爬墙和高举摸顶锻炼，病人面对或侧身对墙而立，患手摸墙用手指交替向上爬直至肩关节上举完全正常。手高举摸顶，是指患侧手触摸对侧肩胛骨，使肩关节功能完全恢复正常。 (3) 肘关节：
①固定期间可以做伸指握拳等锻炼，同时在外固定保护下做肩、腕关节的活动。
②外固定去除后，练习肘关节的屈伸活动及肘关节的周围肌力。锻炼时应注意主动锻炼为主，被动活动时应轻柔，以不引起剧烈疼痛为度，禁忌粗暴，以免引起骨化性肌炎从而加重肘关节僵硬。
(4) 髋关节：
①复位后在皮牵引固定下行上肢及患肢踝关节活动 ②3日后，进行抬臀练习。
③去除皮牵引后，指导病人用双拐练习步行。 ④由于髋关节脱位后有发生股骨头坏死的可能，因此患肢不能过早负重，最好观察3个月，经X线检查证实股骨头血运良好后方可弃拐步行。 (5) 膝关节: ①石膏固定当日，疼痛减轻后开始练习足趾的活动。 ②固定期间积极锻炼股四头肌舒缩。
③石膏去除后开始练习膝关节的主动伸屈活动。如主动屈伸有困难时应辅以外力锻炼，主要的方法有弓步压腿，扶床下蹲，负重伸膝等。
(四)健康教育
为了促进关节功能的早日恢复，防止关节功能障碍，避免发生再脱位，在关节复位数日后，就要开始适当的关节周围肌肉的收缩活动和其他关节的主动运动。
九、手外科一般护理
(一)术前准备
1.心理护理：向患者解释手术的目的、方法和注意事项，了解患者对手术的要求，取得患者密切配合。 2.根据医嘱备齐各项常规检查单，如血常规、尿常规、
出凝血时间测定、肝肾功能、B超、血管造影、心电图、X线片等。
3.手术野皮肤准备：原则是超过手术部位上下两个关节以上。 4.手术前1天：
(1)根据医嘱做血型测定、备血，完成常规药物的皮肤过敏试验。
(2)手术前晚10时后禁食，12时后禁水。 5.手术日晨按医嘱给术前用药，并将病历及患肢X线片带入手术室。
(二)术后护理 1.按麻醉术后常规护理。
2.体位：平卧位，患肢抬高20°～30°，以促进血液循环，减轻肢体肿胀。显微外科手术患者需绝对卧床10天～14天。
3.严密观察指端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动及切口渗血情况，如有异常情况应及时与医生联系。 4.按医嘱给予抗生素及扩血管药物，并观察药物反应。 5.如用石膏固定或用外固定支架者，按石膏固定或外固定支架常规护理。
6.恢复期必须进行早期功能锻炼，尤其是肌腱损伤者，术后3天～4天后应立即进行伸屈指运动。
(三)健康指导
1.带石膏固定出院者应按期来院拆石膏。
2.带外固定支架出院者，遵医嘱随访，并注意保持钉孔的清洁和干燥。 3.按医嘱定时服药。
4.加强主动和被动运动，并逐渐加大运动幅度和量，直至手的功能恢复为止(肌腱损伤手术后，以主动锻炼为主;周围神经损伤手术后，以被动锻炼为主)。
十、游离皮瓣移植术护理
(一)术前护理
1.心理护理：手术后被动体位时间久，生活绝不能自理，要有心理准备。
2.协助做好各种检查，肝肾功能、心电图、出凝血时间测定等。
3.术前训练床上大小便，以适应术后卧床需要，劝 戒烟。
4.手术野皮肤准备：术前1天备皮，包括受区与供区皮肤。
5.术前1天，完成药物过敏试验及其它术前准备。 6.手术日晨按医嘱使用术前用药。
(二)术后护理 1.麻醉术后常规护理。
2.卧位：平卧14小时左右，患侧抬高，略高于心脏水平。双下肢桥式交叉皮瓣应四周垫稳，搬动时，双下肢同时抬高，防止皮桥血管蒂撕脱。
3.严密观察生命体征，定期记录体温、脉搏、呼吸，必要时吸氧。
4.局部观察：遵医嘱局部使用烤灯照射，注意观察皮肤温度、颜色、毛细血管充盈，并与健侧对比。发现皮瓣血循环障碍，及时通知医生。
5.做好裸露部位的保暖，防止感冒及肺部感染发生。 6.预防皮肤感染：保持创面清洁及床单干净。 7.正确进行皮温测定，并与健侧皮温相比较。
骨科专科护理十大安全质量目标
发布日期：2009-9-16 17:27:00 点击次数：2362次 字体：[大 中 小]
目标一：能有效预防足下垂
1、 有足下垂的护理指引、护理流程
2、 能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者
3、 卧床休息时保持足背伸90度中立位，在足部置放一个软垫，避免足悬空。
4、 教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。
5、 指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝泵运动，每日4次，每次5-10分钟。
6、 指导、督促截瘫、腓总神经损伤患者被动作从足踝关节到趾间关节做屈曲和
伸展活动，每日4次，每次15-20分钟。
7、 及时准确的记录护理过程。 目标二：正确摆放病人技体功能位
1、 肢体功能位符合病人病情需要，利于骨病康复。
2、 病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生。
3、 肩关节：外展45度，前屈30度，外旋15度
4、 肘关节：屈伸90度
5、 腕关节：背屈20-30度，尺倾5-10度
6、 髋关节：前屈15-20度，外展10-20度，外旋15度
7、 膝关节：屈曲5度或伸直180度
8、 踝关节：背屈90度
9、 能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼，避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩。 目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生
1、 有预防深静脉血栓的护理指引、护理流程。
2、 能够准确采用AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者。
3、 术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕。
4、 指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。
5、 病情许可时鼓励饮水2000ml/天，早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。
6、 指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。
7、 运动深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护
理措施。
目标四：严防髋关节置换术术后假体脱位
1、 建立髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。
2、 按照《髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施》中的内容，准确评估假体脱位的危险因素。
3、 保持患肢15度外展中立位。
4、 使用便盆时，患肢与便盆在同一水平线上。
5、 教会患者离床时患肢先伸直离床，离床坐时患肢与身体的角度>90度。
6、 指导患者不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。
7、 教会患者正确使用助行架/长杆辅助器/坐厕加高器。
8、 按照《使用防跌到评估及措施单》中的内容，防跌到护理。
9、 发现患者患髋突然出现弹响声、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，并在《髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施单》中记录。 目标五：保持有效的下肢骨牵引
1、 建立骨牵引护理指引、健康教育单。
2、 保证牵引绳在滑车内;防止牵引架向一侧倾斜。
3、 下肢牵引床尾摇高20~25cm度。
4、 保持牵引绳要与患肢长轴长一直线。
5、 牵引重量不能随意增减;量要悬空，不能碰地上或床沿。
6、 严防在转移体位时放松牵引。
7、 严防棉被/衣物压放牵引绳。
8、 发现牵引弓脱落、移开及时报告医生调整，并记录。
目标六：防止断肢再植/皮瓣转移组织循环不良
1、 有观察断肢再植/皮瓣转移组织血运的护理指引、护理流程。
2、 按照《断肢再植/皮瓣转移组织血运观察护理单》，准确评估断肢(指、趾)再植、皮瓣移植的患者。
3、 保持室温24-28摄氏度。
4、 患者术后绝对卧床休息，患肢制动。
5、 正确使用床托架，避免患肢受压。
6、 严禁按摩与热敷患肢。
7、 指导患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐。
8、 正确抬高患肢高于心脏水平15-30cm。 目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤
1、 评估患者手术肢体的体位。
2、 观察膝部绷带包扎松紧情况，以能伸入一指为宜。
3、 按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉博动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。
4、 发现病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外側伸肌及足背前、内側出现麻痹感等感觉障碍情况时马上报告手术医生。
5、 准备好拆除伤口敷料及加压包扎绷带的准备。
6、 组织护士学习腓总神经受压/损伤的临床观察及典型个案分享。 目标八：保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道通畅
1、 收治颈椎损伤前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。
2、 教会病人深呼吸及正确咳痰方法。
3、 颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，
如有以下异常情况，马上报告医生：引流量>100ml/h,呈血性，持续3小时，提示有活动性出血的可能;引流量术后12小时内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示有颈部切口血肿发生的可能。
4、 在高级责任护士或专科护士指导下运用颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单。
5、 痰液粘稠度3度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度〈90%的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。 目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性
1、 有脊柱专科翻身的护理指引、护理流程。
2、 能够准确评估患者病请、意识状态及配合能力。
3、 翻身前有告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。
4、 每2-4小时翻身一次或根据病人需要翻身。
5、 有足够人力和使用正确的轴线翻身方法。
6、 翻身前后放置好各种管道，保持管道通畅。
7、 指导具有配合能力的病人全身放松，双手交叉放置胸前，双腿曲起。
8、 翻身过程始终保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，符合生理曲度。
9、 翻身过程有观察患者病情变化和询问舒适度。
10、 翻身时为患者保暖，保护病人隐私并防止坠床。
11、 翻身时为患者背部有翻身枕支持身体，两膝之间放有软枕并使双膝呈自然弯曲状。
12、 准确记录翻身时间。 目标十：正确使用助行器
1、 根据《肘杖护理单》评估内容：使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢
三级肌力以上。
2、 正确调整助步器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加
2、5cm。
3、 协助并指导患者正确离床：关节置换患者从术側离床;下肢骨折后、截瘫、不完全截瘫、下肢单側无力患者从健側离床。
4、 教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手側脚架在同一水平线上;行走时先向前移动助行器20cm，健側先迈步患肢后移动助行器中间。
5、 制定助行器使用的护理指引。
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