骨科实习生带教方案（共14篇）
（一）目的通过骨科的学习，掌握骨科护理基本操作技能，熟悉骨科系统常见病因、临床表现、评估诊断、处理原则及相应得术前术后护理，熟悉骨科石膏绷带术、牵引术、小夹板术配合和护理，了解各种常见医疗仪器的使用，掌握护理病历的书写，掌握骨科常见病种的健康宣教知识，骨科实习生带教计划。
（二）时间
6周（三）要求目标
1.掌握骨科护理的基本操作技术。
2.了解骨科常见病的病因、临床表现、诊断处理以及实习相应的护理。
3.了解各种常见医疗仪器的使用。
4.熟悉各班工作职责。
5.熟悉骨科各种石膏绷带术、牵引术、小夹板术的配合与护理。
6.熟悉骨科常见病的康复护理。
7.掌握病历书写，每月完成两份完整的护理病历。
8.参加护士长或带教老师组织的小讲课，病例讨论及教学查房。
9.参加病区组织的健康宣教教育活动。
10.分别主持一次工休座谈会。
（四）内容
1.在带教老师的带教下，每人主管3~4张床位，担任责任护士工作，24小时内完成新病人护理病历和护理计划，参加主管病人的医疗护理查房。
2.轮流参加病区的各个班次，熟悉各班操作规程，在老师指导下能独立完成交接班工作（口头、书面、床头）。
3.掌握骨科常见病的各种术前术后护理，熟悉骨科常见病的病因、临床表现、评估诊断、处理原则，包括人工关节置换、四肢骨折、急慢性骨髓炎，骨盆骨折、半月板损伤、关节脱位、脊柱骨折等疾病。
4.参与并掌握骨科常见的基本护理操作，包括更换引流管、备皮、导尿、灌肠、抽血、输液、铺床、输血、口腔护理、吸痰护理、吸氧、微泵的正确使用、骨钉滴液等，工作计划《骨科实习生带教计划》。
5.参与病区组织的各种卫生宣教和健康教育活动，掌握骨科常见病的入院指导，术前、术后宣教，康复锻炼，疾病健康宣教，出院宣教等。
6.参加带教组织的小讲课、病例讨论。
7.参加书面考试及出科考试。
（五）每周安排
1.第1周要求
（1）熟悉环境、规章制度、各班职责。
（2）掌握骨科病人的疾病特点及脊柱骨折伴截瘫病人的翻身、骨牵引病人的骨钉滴液。
（3）掌握基础护理和生活护理 测生命体征、口腔护理、雾化吸入、铺床、卧床病人更换床单、更换引流袋。
小讲课：骨科常规护理。
2.第2周要求
（1）每人分管3~4张床，熟悉分管病人的病情。
（2）做好所分管床位新病人的入院介绍，新病人的安置。
（3）介绍护理病历书写的基本要求，体温单，医嘱单及护理病历填写的基本格式。
小讲课：牵引病人的护理。
3.第3周要求
（1）导护理操作手术区备皮、配备血交叉、皮试、吸氧、肌注及静脉注射。
（2）习运用沟通技巧，采集护理病历，进行病人的出入院护理。
小讲课：骨科手术前后的护理及常见并发症的护理。
4.第4周要求
（1）指导护理操作导尿、灌肠、CpM 机功能锻炼等操作。
（2）学习参与分管病人的手术前后护理，能说出所管病人“六知道”。针对病人出现的问题能运用所学知识进行解答或宣教。
小讲课：小夹板固定病人护理。
5.第5周要求
参加重病室病人的管理，掌握对重病人的观察要点、治疗情况，针对病情采取有效的护
理措施，并准确及时的做好护理记录。
护理查房：脊柱测凸病人的护理。
6.第6周要求
（1）查漏补缺，综合复习。
（2）见习骨折病人的石膏绷带固定。
1 制订教学计划
1.1 准备阶段
根据教学的目标、医院的总体规划, 科室制订出与学校、医院相一致的教学计划: (1) 了解护生来源、学历、人数。 (2) 入科前进行宣教的内容。 (3) 骨科实习的要求、目的、计划。 (4) 根据科室的人力资源配备带教教师。由护士长一对一地安排带教教师。 (5) 监督机制。 (6) 考核制度。 (7) 总结、反馈意见。
1.2 计划阶段
(1) 了解护生的来源、学历、人数, 记入登记考核册。 (2) 入科前进行宣教。首先, 强调加强思想道德教育、爱岗敬业的精神以及白衣天使的“慎笃”使命感;讲明医院及科室的规章制度、劳动纪律、请假制度和科室环境、病房的配置;医务工作人员的职务、职称、专业特长。 (3) 骨科实习的要求、目的、计划。要求护生熟练掌握课本理论知识, 在实践中不断强化理论知识, 并且最后达到理论与实践在临床中质的飞跃。做到每周进行专科知识讲座一次, 两周进行教学查房一次。从基础理论到专科知识, 从一般护理单的书写到护理大病历的书写, 在实践中对护生给予指导。出科时达到热爱护理工作, 爱岗敬业, 以病人为中心, 全心全意为人民服务, 理论知识掌握扎实, 专科知识了解全面, 技术操作熟练, 考核结果达标的实习目的。 (4) 选择责任心强、业务精、技术过硬的护士做一对一的带教教师。要手把手地教、口不停地讲、脚不停地跟, 放手不放眼。 (5) 护士长随时检查、抽查、考核。 (6) 出科时由护士长组织, 采用教学教师监考的方式进行考核。考核有提问式、操作式、答卷式。 (7) 总结反馈意见:由护士长组织全体护理人员及实习护生进行座谈, 向护生了解实习体会、意见以及对实习的建议, 对今后的带教工作给予指导, 圆满完成教学实习任务。
2 实施教学计划阶段
(1) 由教学教师带领护生熟悉科室环境, 了解科室的专业特点、抢救药品、物品位置及设备的应用及相关要求等, 并介绍各自的教师, 使他们尽快消除陌生感并进入实习角色。采取一对一的指导方式, 指导教师必须具备扎实的理论基础和娴熟的护理技术, 向护生传授知识与技能, 要求每位指导教师明确带教计划、实施带教计划;耐心细致、放手不放眼。学生的各项治疗与护理必须在教师的指导下进行, 同时要求指导教师不要认为护生是“廉价劳动力”, 应多鼓励、指导, 出现问题时多提醒、指导, 少呵斥、批评, 使护生能真正体会到教师的价值及自己学习实践的必要性。只有使护生明确实习目的, 教师带教有的放矢, 才能在实习过程中达到师生紧密配合, 圆满地完成实习任务。
(2) 带教计划应该有步骤地实施。由浅入深、由易到难、由简单到复杂, 直到完成所有计划。在完成每项工作时必须讲解理论知识及操作目的, 使护生知道为什么做, 怎样去做。在做复杂操作时必须由带教教师亲自演示一遍后方可在临床实践中应用。每位护生都必须通过指导教师、教学教师、科护士长、护理部的四级考核, 考核达标后方可出科。
(3) 实习结束出科总结。教学计划实施完毕后, 由护士长组织全体护理人员及实习护生进行座谈, 向护生了解实习体会、意见以及对实习的建议;由带教教师评定护生的成绩, 由护生评议带教教师的带教效果, 进行双向交流, 对今后不断改进教学方法、提高带教质量提供依据。
3 小结
(1) 在实施教学计划中, 教学计划的制订必须严谨, 带教教师的带教必须严格、到位, 只有这样, 才能从根本上保证带教工作的质量。
(2) 在实施教学计划的过程中, 从细节上做起, 从规范化操作入手, 加强理论知识的记忆, 勇于临床实践, 不断使理论与实践发生螺旋上升式的质的变化, 使教学计划不断得到补充和完善, 使护生真正达到学以致用的实习目的。
4 探讨与思考
临床实践是护理教育不可或缺的组成部分, 关系到能否为现实的医疗环境储备有效的人力资源[3]。专科护士又是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级专业临床护理工作者, 而骨科护理专业性强、技术复杂、专业知识与技能的更新快, 且骨科护理包含的基础护理比较全面, 如肌肉注射、静脉输液、吸氧、备皮、灌肠、导尿、胃肠减压、无菌技术、搬运病人等。专科方面如骨牵引、皮牵引的护理、石膏的护理、轴式翻身术、颈托的使用等, 这些技术在短时间里很难熟练掌握, 加之骨科工作繁忙、带教教师工作繁重, 且骨科突发事件多, 带教教师很难大胆、放手地让护生进行操作。教学教师是兼职, 只有在完成本职工作的基础上才能抽时间完成教学任务, 显然时间仓促, 对教学的质量无法保障。所以, 要想培养出优秀的护理人才、专业人才, 让其认识医疗安全的重要性和法律的严肃性, 就必须做好环节控制。通过制订严谨的教学计划, 入科前宣教, 明确实习计划、目的, 进行一对一带教, 给教学教师安排教学时间、专题讲课、专项操作、跟踪实践、即时考核是保证护生实习质量的关键。强化测评考核, 保证教学质量, 确保实习任务圆满完成。
参考文献
[1]凌桂风.如何做好护生带教[J].护理实践与研究, 2006, 3 (7) :73-75.
[2]梁涛.护理临床教学中学生解决问题能力的培养[J].中华护理杂志, 2001, 36 (4) :302.
【关键词】 蒙医；骨科；实习生； 临床带教
【中图分类号】R29 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）16-0007-02
临床实习是医学生走出学校，接触临床的第一步，也是从理论知识到实践的一个过渡阶段，是整个医学教学过程中的重要组成部分，临床实习能够使学生将学到的理论知识与临床实际相结合，更加巩固和深化所学内容。蒙医是一种具有民族特色的医学，更加注重课本外知识的学习，经验积累也更加重要[1～2]，蒙医骨科更是如此，如何能够帮助实习生更好的掌握蒙医骨科知识，是临床带教中的重要方向。笔者就近年来的带教体会进行了分析，现报道如下。
1 一般资料
选取2011年至2012年之间的我院蒙医骨科实习生100名为研究对象，包括男生61名，女生39名，年龄22～24岁。
2 带教方法
2.1 树立医德医风 医生是一个高尚的职业，只有具有高尚的医德医风才能成为一个优秀的临床医生，因此，要求每个来到骨科实习的学生都必须重视医德修养，在思想上、行为上都要以一个医师的标准来要求自己，发自内心的去关怀患者，以谦逊、诚实、热情、积极的态度去赢得患者的信任和尊重[3]。带教老师要以自身为表率，在学生心目中树立起一个良好的医师形象，在工作中不断影响学生，使其学会自尊、自爱、自信，完成从学生到医生的心态转变过程。
2.2 蒙医理论知识学习 蒙医骨科学是建立在蒙医独特理论基础上的一门学科，蒙医学强调“天人合一”[4]，即人体和周围的自然环境、社会环境是密不可分的，必须作为整体来进行对待，在诊疗时要注意分析周围环境对患者脏腑经络的影响[5]。就骨科患者而言，骨骼疾病的发生、发展，往往与脏腑、经络、气血有着密切的关联，脏腑、经络功能的失调很可能导致骨科疾病的发生。实习生在刚进入骨科实习时，应当加强蒙医理论知识的掌握，把蒙医理论和临床疾病相结合，直至能够灵活运用。
2.3 [JP+2]骨科解剖知识学习 在骨科体系中，对于解剖学知识掌握程度要求较高。随着现代医学的发展，单纯的医疗体系很难满足治疗需求，因此在掌握蒙医骨科知识的前提下，还要认真学习解剖学知识。我们在临床教学中将骨骼解剖分为四个方面来进行，即骨骼结构、骨骼功能、骨骼代谢以及周围结构等，以此为基础，结合模型进行有层次、有深度的剖析[6]。解剖学知识必须注重实物观察，才能更深刻的记忆，因此，教学中要注意模型的运用，结合实际临床病例加深学生的记忆，同时也更好的帮助学生将理论知识与实际相结合，为今后的临床工作打下基础。[JP]
2.4 培养实际操作能力 临床实习是将学校学到的理论知识应用到临床的一个过程，是实现理论到操作的一个必要途径。而学生实际操作能力的培养，是整个骨科实习中的核心内容[7]。在实习过程中，应当合理安排教学内容，按照实习大纲要求对学生的实习路线有一个详细的安排，从观察到简单的操作，再到一些复杂手术的参与，让学生能够全面的接触骨科临床操作，有层次的进行学习，循序渐进的掌握操作知识。而在这个过程中，又会不断的将理论知识融入其中，相互促进，更深刻的掌握。
2.5 加强民族医学学习热情 从蒙医骨科的发生发展来看，文献记载历史较晚，但从兄弟民族的文献记载和考古学发现来看，蒙古族骨科发展较早，成熟于元朝。清朝时有专门蒙古正骨士的记载。蒙医骨科具有很多独具特色的治疗方法，如：震脑法、手法复位诊治骨折脱位法等[8]，而临床实践中实习生对蒙医骨科的发展史认识不足，这会导致学生的学习信心得不到提升。正确认识本民族医学的发展史，才能更好的展望美好的未来。培养学生的本民族文化，特别是本民族医学的学习热情，对民族医学发展意义重大，教学中的意义更深远[9]。所以在带教中，加强学生对于民族医学的认识，可以提高学生的民族医学学习热情及增强责任心。
3 结果
3.1 实习评价 主要从两方面考虑，一是实习生出科前的理论及操作考核成绩；二是实习生的满意度评价。满意度调查则自行设计调查问卷，对实习生在实习初期和末期的学习积极性、自信心、学习能力、专业技能以及自律意识五个项目进行调查，每个项目20分，总分100分。
3.2 统计学处理 采用SPSS 16.0进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间对比用t检验，P<0.05视为差异具有统计学意义。
3.3 结果 本次带教的100名蒙医骨科实习生均能顺利通过考核，完成实习目标。
通过实习，学生的各项满意度均有了显著提高，实习末期各项评分及总分均显著提高，相较于实习初期，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
4 讨论
在实习带教工作中，首先要重视学生学习心态的培养，这包括医德医风的树立、学习积极性的培养、学习氛围的营造等，让学生从被动学习转为主动学习，彻底的喜爱上蒙医骨科学这门学科，从而达到最好的带教效果。骨科学是一门专业学科，但也是建立在其他基础医学上的，在带教中要重视基础知识的学习和专业知识相结合，更好的将理论知识用于临床。从本次带教情况来看，实习生们顺利的完成了实习大纲的要求，通过考核，通过实习有了长足的进步。因此，我们认为，在蒙医骨科的带教工作中，要重视民族特色医学的临床带教，从理论和实践双方面入手，加强实习生的学习主动性，树立良好的医德医风，为临床工作提供人才。
参考文献
[1]吉日嘎拉.蒙医骨伤学[M].呼和浩特：内蒙古人民出版社，2006：8.
[2]图布新，额尔敦巴拉.原发性骨质疏松的蒙医学理论探析[J].世界最新医学信息文摘，2012，12（12）：41.
[3]杨小欣.《中医骨伤科学》教学模式新构想[J].中医正骨，1994，6（4）：41.
[4]江勋源.《骨伤科影像诊断学》教学改革的探索与实践[J].西北医学教育，2005，13（2）：204-205.
[5]蔡桦，李钊.提高《中医骨伤科学》教学效果的体会[J].中医药导报，2008，14（11）：97-98.
[6]赵波，李晟.关于改进中医骨伤专业教学的一些思考[J].实用医技杂志，2007，13（4）：56-57.
[7]罗小鹏，李沛.《中医骨伤学》三步教学法探讨[J].河南中医药学刊，1998，13（4）：32-33.
[8]金玉.加强蒙医临床教学 提高蒙医教学质量[J].中国民族医药杂志，1998，4（S1）：21-22.
临床实习是医学教育的重要组成部分．是学生将理论知识与临床实践相结合的过程，护生带教方面重点做好因材施教。从抓基础着手。分层次培养角度出发，通过抓好岗前培训、制定教学目标、规范操作步骤、安排业务学习、举行护理查房等。使护生能熟练掌握基本技术的操作和基础理论的应用，并对护理工作的内涵、特点、要求有一个全新的认识，使她们较顺利地完成学业。特制定计划如下： 1.医院环境与规章制度介绍
护生刚进科室时．使她们尽快熟悉病区环境，同时组织学习各种规章制度，如：分级护理制度、交接班制度、三查八对制度、差错分析制度、请示汇报制度、物品管理制度等。医德医风和医疗安全教育
护士的一言一行直接影响着病人，文明行医，礼貌待人，树立良好的职业形象是护生必须做到的。在安全方面要做好自我情绪词控，工作时严肃认真，不懂就问，严格执行查对制度，力争做到每做一项操作，不仅要知其然。而且要知其所以然。只有这样才能保证顺利完成实习任务。3 技能演示与操作训练
首先要了解学生的基础理论和基本技能的掌握程度．每周都集中对护生进行技能操作培训，并选取基础操作扎实的护生进行演示操作。4 制定教学目标．分层次培养人才
近年来不同生源、不同层次的护生进入临床，这些护生的基础理论知识和基本技能的掌握程度各不相同，使用单一的教学模式已不能适应临床带教工作的需要。因此要对教学目标和实习计划做了相应的调整。中专生以加强三基训练和专科护理为主。大专生除了做好三基训练外，以拓宽知识面，增强动手能力培养为主，在整体护理方面以掌握整体护理理论、护理程序的工作方法和对病人及家属实施健康教育计划为主。安排业务学习和开展护理查房
外科病区每周为护生专门安排一次业务学习和操作演示，应当督促护生及时参加。科室每月安排1次护理教学查房，学生组织，带教老师负责点评．带教老师的教学均采用多媒体PPT形式，增加教学互动。
本，我病区的带教模式为“教学—学习—反馈—改进”，具体内容为代缴老师教授专科知识，护生课下自学并加深内容，将不懂的问题以及在自学中遇到的问题反馈给带教老师，带教老师总结经验，改进教学内容。
临床实习是护理实习生将理论知识向实践能力转化的关键环节。通过临床带教，可以培育学生养成良好的职业道德，提升护理老师的带教水平和自身业务素质。
为了规范临床实习带教，尽快使实习生适应肿瘤科的环境，掌握相关病种知识，肿瘤科以培养实用型护理人才为目标，结合科室的特色，特制定如下带教计划。
一、岗前培训内容和要求
1、讲解医院及科室有关规章制度，介绍科室环境，安排好带教老师。
2、规范仪表着装，行为举止，挂牌上岗，尊重老师，关心病人，微笑服务。
3、开展职业道德教育，树立“以病人为中心”的服务理念，培养主动服务意识。
4、加强劳动纪律教育，严格考勤，认真履行请销假制度。
5、介绍科室特点和岗位职责，讲解和规范操作流程，做好“三查八对”，培养慎独精神。
6、加强业务培训。各个科室安排有资质的老师讲课，每月一次。实习生要积极上进，充分利用业余时间参加各种培训。
二、实习进度和内容（共五周）
1、第一周实习目标：熟悉科室环境及放置的物品，了解病区的病种及特色，掌握晨晚间护理的内容及生命体征的测量。
2、第二周实习目标：熟悉各种药物的配置，了解PICC置管的操作流程，熟悉其冲管和封管的步骤，做好病房的输液巡回及观察输液的注意事项。
3、第三周实习目标：熟悉病区常见的病种及化疗药物，熟悉放化疗患者的健康教育及手术患者的健康教育，参加科室各种有意义的活动。写好实习笔记，做到不懂就问。
4、第四周实习目标：进行适当的护理操作。如：皮下注射、皮试、静脉输液等，掌握各种操作的步骤及规范，树立无菌观念，学会观察病情变化。带教老师要严格要求，规范示教，做到放手不放眼。
5、第五周实习目标：熟悉并掌握各项基本操作，可以针对不同的病情进行健康教育，掌握肿瘤科常见疾病的护理常规。
三、实习小结
1、带教老师对实习生进行理论考试和操作考试，根据实习期间的情况进行综合评估，并记录成档。
2、每人交一份出科实习小结，由各位带教老师对小结作出评价。
3、实习生对带教老师的带教提出宝贵意见和建议。
第一周
1．入科介绍:(1)环境介绍:抢救室、治疗室、办公室的物品放置及其管理制度,病区房间位置
(2)人员介绍:科主任、护士长、护理带教老师(3)劳动纪律:介绍各班工作时间,不迟到、不早退,服从护士长排班,了解护士礼仪规范,遵守各项护理工作规章制度，按护理技术操作要求，严格执行无菌操作及查对制度，各项工作必须在老师的带领指导下完成，不能独立完成。
2．评估实习生的基本素质情况，制定具体教学计划。3．介绍各班的工作职责。4．进行正确的操作技术示范。
5．掌握铺床法、生命体征的测量、记录及出入院流程。
第二周
1.向实习生讲解肾脏内科基础知识，进一步讲解肾脏内科常见疾病及其分类，常见病的发病机制及临床表现、观察要点，同时讲解老师自已在工作中的经验教训及心得体会，通过灵活的教学，使实习生尽快掌握学习要点。2.了解护理病历书写原则及方法。
3.掌握常见疾病的入院宣教及健康指导。
4.掌握各种无菌技术操作原则，严格执行“三查八对”。
5.掌握各种消毒液、皮试液的配制浓度及方法，皮试结果的判断，过敏反应的临床表现及急救措施。6.熟悉专科疾病的观察要点及护理。
骨科作为一个三级学科有着专业性强、与解剖学和放射学等学科联系紧密以及手术技能要求高的特点。目前医学院毕业生不能把理论知识与实际诊断和操作相结合, 不能在临床实践中综合运用解剖学和放射学的知识, 带教教师需要通过针对性的训练提高学生的自信心, 培养学生的临床思维方法。骨科临床带教的目是使学生认识到主动学习的优点和重要性, 达到在日常学习及临床实践中遇到问题时能够积极主动地通过查阅专业书籍、收集网络资源、咨询专家等手段来寻找答案, 变被动学习为主动学习[3]。骨科临床带教应从以下4个方面训练和培养学生。
1 巩固学生的基本知识
学生在学校学习了大量的生理学、病理学、病理生理学和解剖学等基础知识, 但他们无法把这些知识和临床诊断、治疗有机地联系起来。所以在教学中, 带教教师需要在讲解病例时, 详细讲述病理学、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗 (包括保守治疗和手术治疗) , 使学生能将课本知识和临床诊断、治疗相结合, 提高学生学习的积极性和热情。
2 提高学生的基本技能
骨科是一门对实践要求较高的学科, 在高度分化的同时又有着高度的综合性。带教教师需要提高学生的手术操作基本技能熟练程度, 使他们能准确并严格按照顺序进行体格检查, 以避免误诊和漏诊。学生要严格按照无菌术操作流程及注意事项进行操作, 最终使其掌握对骨科常见病的诊治技能, 培养学生对骨科疾病综合诊疗能力。
培养学生阅片的能力很重要。阅读X线照片是骨科临床要求的一项基本技能, 绝大多数骨科疾病都通过X线照片确诊。在带教过程中, 提高医学院学生对X线照片的阅读能力, 使学生在直观影像的引导下进行思维, 学生接受能力得到加强, 又便于理解和记忆, 其教学效果显然要比单纯理论教学理想[4]。X线照片阅读前先要强化学生与骨科相关的解剖学知识, 先让学生熟悉正常人体的骨骼X线照片, 并且通过X线照片申请单的书写指导, 使学生掌握常见骨科疾病的摄片位置。
3 学生基本能力的培养
3.1 病历撰写能力
病历书写的质量是衡量医院管理水平、医疗质量和医生技术水平的重要依据, 是具有法律效用的医疗文书[5], 也是教学、科研的重要资料。带教教师应该讲解病例书写的标准规范、特殊要求和常见错误等, 使学生学会搜集病史并表达准确、得当。因为骨科患者经常牵涉保险、工伤或交通事故, 所以要求学生严格按照规范书写病历, 以规避医疗纠纷。
3.2 与患者沟通的能力
实习生缺少临床工作经验, 缺少与患者沟通的能力常会造成不良后果甚至医疗纠纷。带教教师应该注重对学生与患者沟通能力的培养, 使学生能够尊重患者及其隐私, 在回答患者问题的时候注意说话的技巧, 要以诚挚的态度获得患者的信任, 但是不能随意做出肯定或否定的回答或泄露保护性医疗的内容。
4 医德医风的培养
医德是社会道德的一部分。社会主义医德的根本宗旨就是以人为本。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨, 发扬大医精诚理念和人道主义精神, 以患者为中心, 全心全意为人民健康服务[6]。培养良好的医德、医风, 就是要在繁重的医疗技术工作中, 以仁爱救人为准则, 体现不图钱财、救死扶伤的道德品质, 保持谨慎、认真、平易近人的医疗态度, 坚持刻苦钻研的优良学风。随着市场经济的深化和发展, 医务人员的观念在不断地发生转变, 传统的医德、医风受到严峻的考验。教师在带教过程中, 应该以身作则, 严格要求学生, 在学习过程中培养学生良好的医德、医风, 潜移默化地灌输救死扶伤、仁爱救人的思想, 引导学生尊重患者的隐私, 关心患者的痛苦和生活, 为实习生将来的临床工作做好技术上和思想上的准备。骨科患者普遍有住院时间长、卧床时间长并且术后需要肢体锻炼、恢复肢体功能的特点, 这就要求骨科带教教师更加重视对医学生的医德、医风的培养, 为他们将来的临床工作做好准备。
临床实习是医学生成为医师的必经之路。由于骨科的特殊性, 骨科的带教工作也有其独特要求。带教教师在带教过程中不仅要帮助学生巩固基础知识、培养他们骨科临床工作的基本技能和能力, 而且要培养他们一丝不苟、严谨好学的工作方法和作风。
摘要：临床实习是医学生成为医师的必经之路, 针对现在学生的理论知识无法与医疗实践联系起来的缺点, 考虑到骨科自己的特点, 骨科带教教师需要巩固学生的基本知识, 提高学生的基本技能, 并且注意学生基本能力的培养, 最终使他们具有基本的骨科临床工作的基本技能和能力, 形成严谨好学的工作方法和作风。
关键词：临床实习,骨科,基本技能,基本能力,带教
参考文献
[1]莫少新, 钟丽.临床带教策略与学习动机理论[J].广西医科大学学报, 2002, 19 (S1) :174-175.
[2]于博, 罗毅.互动教学在骨科临床医学教育中的应用[J].南方医学教育, 2007, 17 (2) :21.
[3]陈星, 刘岷.浅谈多媒体技术在现代骨科教学中的应用[J].中国医药指南, 2011, 9 (9) :169-170.
[4]叶正旭, 朱锦宇, 王军, 等.关于骨科临床实习的几点体会[J].山西医科大学学报 (基础医学教育版) , 2004, 6 (4) :385.
[5]刘东方, 王玉君, 李生景.如何提高医学实习生病例书写质量[J].中国医学理论与实践, 2003, 16 (5) :602.
一、实习要求：
1．实习生应遵守科室一切规章制度，服从带教教师的安排。
2．因故不能上班应履行请假手续，须提前向科教科及科主任请假，办理完请假手续才能休假。
3．尊敬老师，认真执行各种操作常规，不可私自违反操作规程进行各种操作，否则取消实习资格。
4．必须服从科室安排，按时参加科室组织的讲课及各种活动。
5．要求带教老师在各种诊疗操作中做到放手不放眼，因带教老师不认真带教而出现的差错事故均由带教老师负责，并取消带教资格。
二、具体安排：分为儿科普通病区及儿科ICU病区
1.对每一批学生进行入科教育，了解本科规章制度及本科工作的基本特点。ICU病区应学习并严格掌握无菌观念，严格执行ICU病区规章制度。
2.规范儿科病历书写，各级医师严格把关，教学秘书定期抽查，对不合格病历应及时修正或重写。
3.熟悉儿科常见病及多发病的诊疗常规，对儿科急重病有初步的了解。
4.在实习期间带教老师应教会学生心脏、肺脏、腹部查体、及对三大常规、胸片的基本分析。
5.每周三安排一次主治医师及高级医师进行教学查房。每周四安排由高年资住院医师或主治医师对儿科常见病的教学。
4.出科考试以对儿科常见病的诊治掌握情况进行考查：包括询问病史、体检、书写病历及基本诊疗计划。
三、理论学习：
1．小儿体液平衡的特点和液体疗法。
2.小儿消化系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：疱疹性咽峡炎、鹅口疮、口腔炎、消化道溃疡、肠套叠、小儿腹泻病及补液。
3．小儿呼吸系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎。
4．小儿循环系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：胎儿新生儿循环转换、先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、病毒性心肌炎。
5.小儿泌尿系统解剖生理特点及主要疾病临床表现及诊疗常规：急性肾小球肾炎、肾病综合症。
6.造血系统疾病：小儿造血和血液特点、营养性贫血（缺铁性贫血、巨幼细胞贫血）。
7.神经系统疾病：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。
8.小儿常见为重症：小儿心肺复苏、小儿充血性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性中毒。
四、临床实践：
1．小儿病史询问及病历书写。
2.了解骨髓穿刺检查的基本方法。
3.了解腰椎穿刺检查的基本方法。
4.了解ICU心电监护及吸氧的适应症及操作规范。
5.了解呼吸机的基本参数及意义。
五、儿科教学组成员：
带教组长：耿建梅主任
2.熟悉产房常用物品名称及放置位置，无菌物品的取放顺序，熟悉抢救物品放置。
3.了解分娩室消毒方法，熟悉医疗、生活垃圾的分类及处理
4.熟悉各班职责。
5..学习产房常见操作常规、工作指引
6.熟悉产房常用基础护理技术：生命体征测量、无菌操作、戴手套的方法。第二周1．熟悉产房常见操作常规、工作指引。
2．.熟悉产房专科操作：胎心观察技术、宫缩观察方法、会阴消毒、阴道及肛门检查的方法。
3．能正确划分三个产程、描述枕前位分娩机转，学习三个产程的宣教知识。
4、熟悉仪器的使用：胎心多普勒、监护仪、辐射抢救台等。
5、模拟练习新生儿断脐的方法。
6、讲课：三个产程的观察与处理。
第三、四周掌握常用仪器的使用及保养。
2学习产程观察，产程图及分娩总记录的书写格式，接产物品的准备，台下配合，新生儿断脐，新生儿护理。了解接产方法：包括分娩机制、保护会阴、胎盘剥离的指征、会阴缝合的要领，模拟练习会阴缝合技术。
3、.熟悉产后2h产妇及新生儿护理常规：病情观察、按摩子宫、新生儿核对、环境整理及物品补充。
4、讲课：左枕前位的分娩机转。
第二个月
1、重点学习习近平产接生的操作流程。包括会阴保护、分娩机转、新生儿护理、会阴缝合。
2、熟悉各产程护理操作常规、应急请示上报，熟悉产妇宣教知识。.3、熟悉剖宫产接婴护理常规。
4、掌握产后产妇的观察及转送产妇及婴儿。
5、了解引产病人的护理、引产胎儿的处理。
6、讲课：平产接生与会阴保护产后出血的处理
第三个月
.1、能初步处理产程过程中异常情况，学习产房应急处理。
2、学习产科特殊用药：缩宫素，硫酸镁，安定的用法及注意事项。
3、熟悉分娩总记录及相关产科记录的书写，学习产时医嘱处理。
4、准备出科考核项目培训并进行理论及专科技能考核。
1影响骨科临床带教护理安全的主要因素
1.1护生的综合素质不高1首先是心理素质不高,由于医疗改革及当前社会环境的影响,护生与医院岗位需求之间存在一定的供需矛盾。当前的护生是90后,多为独生子女,在学习和生活中都习惯以自我为中心,缺乏与他人交流的经验,在面对患者时不能够正常表达,更不能理解患者的想法,不懂得主动去帮助和爱护患者,护患之间的关系难以拉近。2法律意识缺乏,尽管学校中可能学习到法律方面相关的知识,但是实际上护生对这方面的了解并不多,学校的课程少、护生的实际经验缺乏,让他们难以意识到护理工作中存在的法律问题。实际中还存在带教老师法律意识不强的现象,很多教师在后期懈怠,在没有监督的情况下指挥学生完成护理任务,导致不良事件发生。3专科知识的缺乏,在学校学习阶段,由于条件限制护生大都采用模拟练习,很多流程与工具都与实际的护理操作不符,导致操作技术水平不成熟;骨科临床护理是一项非常具有技术性和复杂性的工作,专科实践能力的不足容易给患者带来生理或心理上的痛苦,进而造成护患纠纷和不良事件。
1.2管理方面的因素由于医院的管理不到位,带教老师的筛选工作不严格,部分本身素质不强的老师言行影响到学生,导致护理安全问题。
2骨科临床带教中护理安全对策
2.1提高护生的综合素质1提高护生的沟通能力,教师应向护生亲身示范日常护理工作中怎样与患者沟通,如何自我介绍、收集患者临床资料等,教会护生正确的语言技巧,避免使用生涩的医学术语,采用通俗易懂的语言向患者及其家属解释,提倡使用文明用语,学会尊重和理解患者。在护理工作中,引起患者投诉和护患纠纷的主要原因之一就是护理人员的态度冷漠,缺乏有爱的沟通。因此,良好的护患关系是实现优质护理的重要举措[2]。2提高护生的安全意识和法律意识,带教老师除了在日常带教活动中向学生讲解有关法律的知识之外,还应当多留意医院组织的法律知识培训,逐步提高护生的法律意识,让护生了解到护理专业是高风险的职业,在让患者得到良好服务的同时确保自身受到法律的保护。3提高护生的专业技能,主要通过两个方面提高护生的专业素质,首先通过基础理论知识的学习,在入院理论知识考核提问过程中发现,还有很大一部分护生的基础知识掌握不牢固,知识空白较多、盲目性较大,联系到实际操作中就是不知道具体应该怎么办。基于这样的现象,医院采取PDCA教学方法,巩固学生的基础理论知识。其次,还需要提高护生的实践操作技能,我们提倡避免护理差错,但是要懂得从错误中吸取教训。一旦出现护理不良事件,要求护生立刻向带教老师、护士长等人报告,绝不能隐瞒事故,事后立刻采取补救措施,及时向患者及其家属道歉,尽可能将不良后果降低到最小的程度[3]。
2.2加强带教管理严格把关带教老师的选拔工作,做好质量控制。制定相关的选拔制度,尽可能选择护理操作技能优秀、具有高度责任心和爱心的带教老师,同时还应当具备丰富的基础理论知识与实践技能。
2.3带教老师的言行对于护生安全意识、综合素质的形成至关重要,因此带教老师在实际工作中应当严格执行操作过程,不管工作任务怎样繁重,都应当保证每一个细节的完善和完整。在护理工作中严格执行5个带教要求:与护生进行一带一的交接班、一带一对患者病情进行评估、一带一的处理医嘱、一带一的进行骨科护理操作、一带一的讨论患者护理过程中存在的安全隐患及应对方法。
3讨论
总而言之,护理安全是医疗工作中非常重要的目标,只有保证护理安全才能够确保患者的生命健康与合法权益[4]。只有主动分析骨科临床带教护理操作中存在的风险,针对护生、带教老师以及管理方面的问题进行改革,才能够提高护生的基础理论知识、实践操作技能以及人际交往能力,减少护理过程中操作失误等现象的发生。本文分析临床带教护理安全的影响因素,提出相应的解决对策,让护生在学习知识和技能的过程中提高安全意识、规范个人行为、懂得使用法律武器保证患者和自身的权益,避免护患纠纷发生,对于护理带教安全具有巨大的指导意义。
摘要：<正>临床实习是对护生实施综合训练的重要方式,对于提高护生的业务水平、培养职业道德和责任意识等具有非常重要的作用。临床实习期间,护生需要面对复杂的环境,由于临床经验的缺乏、职业风险意识不强等容易出现各种问题。护理安全指的是在实施护理行为过程中,患者没有出现法律及医院规章制度允许范围之外的心理、生理上的缺陷、障碍以及死亡事故~([1])。在护理带教过程中,临床带教老师往往重视对护生基础理论知识以及实际护理操作的培训,忽视了培养学生的风险意识以及法
参考文献
[1]牛丛芳,马明丽.临床护生带教安全影响因素分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(10):37-38.
[2]郑碧莉,黄萍.骨科临床带教中护理安全影响因素分析与对策[J].内蒙古中医药,2012,31(20):107-108.
[3]平翠香.护士实习生发生护理差错的原因分析与防范措施[J].临床医药实践,2011,20(12):933-934.
一． 教学工作安排
1、学生入科后由带教组长介绍入科须知。
2、业务讲座每月一次，护理查房月一次，最后一周出科考试。
3、每周四护带教老师提问，内容为讲课内容及实习大纲要求的内容等
4、对护生放手不放眼，加强对带班的管理。
5、护士长重视带教，带教老师以身作则，创造良好的带教氛围。
6、每组实习最后一周进行出科理论和操作考试。
7、每组护生实习结束，召开实习带教反馈会，反馈实习情况及建议。
二． 入科介绍
1、环境及人员介绍本科室环境布局（包括床位顺序、病房结构、传呼系统、常见物品、抢救药品的放置、消防设施），介绍护士长、带教老师、各自的指导老师。
2、工作制度介绍无菌操作制度，无菌物品的放置；强调三查八对制度，换瓶前向病人及家属做药物宣教；强调工作责任心；严格交接班制度，让同学参加交接班。
3、教学实习大纲介绍在老年科实习需掌握的理论及实践内容，同时作为出科考试范围。
3．1强化基础护理操作技能，了解老年科常见疾病有哪些，掌握老年科常见疾病症状体征护理，指导患者正确的留取痰标本化验及有效咳嗽、排痰，如何做好老年人的安全防护。
3．2掌握入院宣教，常见疾病的健康宣教；正确指导患者安全用药，了解功能锻炼指导、出院病人的指导及处置。
3． 3基础护理内容：口腔护理、皮肤护理、二便护理，压疮护理，卧床病人更换床单等。
4、介绍教学工作安排。
5、老年科常用药物及注意事项，包括各种抗生素，常用抢救用药等。
6、实习护生行为规范及有关的法律知识。
三、业务讲座及护理查房
1、每周组织护生进行科内知识小讲课，使护生了解掌握专科知识，能够理论与实际相联系，指导临床实践；
2、科室每月1次以上护理教学查房，结合科室典型病例或某个问题、某种疾病、某种现象
深入浅出地讲理论、谈实践，以启发学生的临床思维，培养学生思考分析问题的能力。通过没一次的教学查房，使学生掌握某一疾病的治疗及护理要点，达到教学大纲要求。
三． 出科考核
根据教学目标对学生进行专科理论、专科技能和基础护理技能的出科考试，并根据考试成绩及平时表现、医德医风、劳动纪律等作出实习鉴定，填写好考核记录。
2013年9月
要求：
一、对学生的要求：
1、遵守医院及科室的各项规章制度
2、服从科室安排，着装整齐
3、按时上下班，不迟到、早退、旷工
4、尊敬老师
二、对带教老师的要求
1、必须具有带教资格（工作三年以上或护师）
2、尽职尽责，认真负责
3、严于律己
4、细心、耐心讲解
三、因材施教：根据学历的不同制定不同的教学内容，可分为本科生、大专生、中专生
第一周
1．入科介绍:(1)环境介绍:抢救室、治疗室、办公室的物品放置及其管理制度,病区房间位置
(2)人员介绍:科主任、护士长、医护人员、护理带教老师(3)劳动纪律:介绍各班工作时间,不迟到、不早退,服从护士长排班,了解护士礼仪规范,遵守各项护理工作规章制度，按护理技术操作要求，严格执行无菌操作及查对制度，各项工作必须在老师的带领指导下完成，不能独立完成。
2．评估实习生的基本素质情况，制定具体教学计划。（针对不同学历及基础的护生分别制定相应的带教计划）
3．介绍各班的工作职责。4．进行正确的操作技术示范。
5．生命体征的测量、记录及体温单的绘制。
第二周
1.向实习生讲解神经外科基础知识，进一步讲解心血管及肾病科常见疾病及其分类，常见病的发病机制及临床表现`观察要点，同时讲解老师自已在工作中的经验教训及心得体会，通过灵活的教学，使实习生尽快掌握学习要点。2.掌握病人出入院的工作流程。3.了解护理病历书写原则及方法。4.掌握常见疾病的入院宣教及健康指导。
5.掌握各种无菌技术操作原则，严格执行“三查八对”。
6.掌握各种消毒液、皮试液的配制浓度及方法，皮试结果的判断，过敏反应的临床表现及急救措施。7.掌握各种标本的留取方法及注意事项。8.中药足浴，耳穴，蜡疗 9.掌握心、肾科常见辅助检查及实验室检查的正常值`临床意义.10.了解常用药物的使用与观察,如脱水剂,洋地黄类,活血类药物.11．专科操作吸氧`心电监护仪`静脉输液的讲解及示范。12．专科小讲座：心、肾科危重病人的观察及护理要点。
第三周
1.掌握神经外科病人护理体征:如意识、瞳孔、肌力检查、格拉斯哥评分、常见病理征等.2.掌握心、肾科部份仪器的使用,如心电监护仪、微量输液泵的使用及其注意事项。
3.熟悉专科疾病的观察要点及护理。
4.护理查房，不定期提问，以了解学生知识掌握程度。
5.实习生了解整体化护理方法及健康教育，给予患者个性化护理，按部就班进行工作。在确保安全及老师在场的情况下，独立完成基础护理及专科操作，在老师的指导下完成较复杂的专科护理操作。指导实习生以患者为中心、熟练运用护理程序。带教老师协助完成1～2例患者从入院介绍→疾病护理→出院指导，为患者进行全程护理，完成护理病历，进行护理效果评价。6.专科小讲座：高血压病。7.完成实习大纲各项操作要求。
第四周 1.本科实习生完成专科小讲座。2.征求实习生对本科室带教工作的意见。
宋芳（市职院实习时间：1.2—1.15）：我的带教老师是刘国秀老师，在內二科实习的14天里，她教会我许多东西，通过临床上的学习，将学校中学到的理论知识更好的与实际相结合，希望在今后实习中带教老师能多讲点理论知识。
李秀(贵阳护理学院实习时间：1.2—1.15)：在內二科实习期间，张丽娜老师以身作则，不仅严格要求自己也严格要求我，只要有机会她就给我讲解一些内二科相关疾病的知识。每周护士长都会给我们上课，我们真的学到了许多知识。
袁华英（贵中医 实习时间：1.10—2.12）：内二科是我刚进的第一个科室，刚进入临床实习我什么也不懂，带教老师的耐心讲解，使我学会了很多书本上没有的知识。特别是心血管内科常见病人的护理及相关文书的书写方面得到很大的收益。
一般病人入院时的护理
一、病人入院后的护理常规 ㈠准备病床单位
接到住院通知单后，应立即根据病情需要选择并准备病床。手术后病人应准备麻醉床，危重病人应安置在危重病室或ICU病房，并作好各种抢救治疗的用物准备。㈡迎接新病人
观察和了解病人的病情及心理状况。详细介绍病区环境，有关规章制度、介绍主管医师和责任护士，使病人尽快熟悉新的环境。护士应尽量协助病人满足心理和生理上的需要，使病人尽快适应新的环境和新的角色，处于接受治疗的最佳状态。㈢填写入院病历及各种卡片
做好入院登记，详细认真填写各种护理文件和卡片。对昏迷和危重病人应向其家属及同事进行了解，对联系地址、电话等必须填写准确。㈣完成各项检查
入院后除完成体温、脉搏、呼吸、血压、体重等一般项目的测量外，尚须了解病人既往病史、健康状况、药物过敏史等。必要时协助医生完成体格检查。㈤通知医生
及时通知医生，及时处理医嘱，了解医疗诊断及下一步的检查和治疗方案。㈥收集检查资料
将门诊检查的各种资料、报告单收集、分类并粘贴在病历上，对X线、CT、B超等影象学检查有关照片等资料收集备用。㈦制定护理计划
完成对病人的全面检查后，根据病人健康状况，外伤程度等作出健康评估，确定护理计划。㈧做好宣教
根据病情正确指导病人体位、注意事项、饮食、观察及护理重点、按照护理程序完成护理。
二、病人入院后的专科护理 ㈠体位
骨科护理是应用人体力学原理的一门护理专业学科。在静止或活动时应遵守力学规律，使体位放置稳妥，活动时用力得当，不致使机体引起疲劳、畸形、生理功能障碍等不良后果。护理的任务就是使病人既舒适又不影响治疗，而且有利于功能锻炼与功能恢复。因此，正确安置病人体位，尤其对牵引、石膏外固定、卧床病人就注意保持关节功能位，以保证固定关节有最大的效能。如发现问题须及时予以纠正。例如：对股骨粗隆间骨折病人，伤肢牵引时应保持外展位。外展的程度可能不完全一样，但绝不允许内收。人体各大关节的功能位一般是： 肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°； 肘关节：屈曲90°。腕关节：背屈20°～30°；
髋关节：前屈15°～20°；外展10°～20°；外旋5°～15°； 膝关节：屈曲5°左右或伸直180°； 踝关节：根据情况，可屈曲5～10°； ㈡患肢观察与护理
1． 对经门诊治疗处理过后病人，注意检查石膏、夹板等外固定装置是否妥当、正确，对拟行牵引的病人，及时安置牵引装置、注意牵引效果。
2． 注意观察患肢肢端血液循环，防止发生缺血性并发症。3． 对开放性操作清创术后的病人，了解入院前治疗情况并注意观察伤口出血、感染等情况。
4． 对骨病病人注意保护患肢，根据骨骼病变程度，予以卧床，减少活动或石膏托固定，防止发生病理性骨折。5． 截瘫及长期卧床病人要注意预防褥疮的护理。
第二节
石膏固定术后病人的护理
一、病人问题
无论是普通的肢体石膏还是躯干部的大型石膏都会给病人造成各种不便，如活动受限、生活处理能力下降或丧失等。病人因石膏压迫可发生局部软组织或整个肢体的血液循环障碍，严重者可发生局部组织坏死。石膏固定后的肢体长期不活动可导致废用综合征，如骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬及全身的心肺功能降低、静脉血栓形成和泌尿系并发症等。因此也激发焦虑、急躁、恐惧、厌倦等心理情绪变化。
二、护理观察
1． 疼痛 骨折复位后一般疼痛明显缓解，如果疼痛继续存在，并呈持续性剧痛，应提高警惕，因为往往一般疼痛是病人患肢血液循环障碍的最早期表现之一。
2． 患肢肿胀 静脉血液回流障碍多表现为患肢严重肿胀。3． 皮肤温度 血循环障碍时肢端皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。4． 皮肤颜色 如果动脉供血受阻，患肢为贫血性缺血，肢端皮肤苍白；如果静脉回流受阻，患肢为瘀血性缺血，肢端皮肤呈青紫色。
5． 感觉异常 神经组织对缺血最敏感，感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。
6． 脉搏减弱 如果夹板内或组织内压力高度增加，阻断较大动脉的血液供应，肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血程度严重。
7． 活动功能障碍 肌肉组织缺血后表现出为手指或足趾肌力减弱、活动受限。如严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵伸时可引起剧烈疼痛。
三、一般护理
1． 石膏固定前的肢体或躯干应清洗干净，如有伤口应做好换药工作。
2． 在寒冷环境中要注意病人的保暖，防止着凉；气候炎热时做好防暑降温工作，尤其是躯体大型石膏，往往因散热不好病人发生中暑。
3． 长期应用石膏固定，皮肤表面可有一层死去的上皮组织，应及时清除。清除物方法以为用温热的湿毛巾浸湿擦去而不可强行撕剥。
四、常见护理问题及措施
护理问题1：有发生血液循环障碍的可能 护理措施：
⑪对刚刚施行石膏固定的病人就列入交接班项目，进行床头交接班。⑫将患肢抬高，以利静脉血液和淋巴回流。上肢可用托板或悬吊架，下肢可用枕头垫起，使患处高于心脏水平面20㎝。
⑬严密观察患肢有无苍白、厥冷、发绀、疼痛、感觉减退及麻木等，如发现异常应及时通知医生并妥善处理。如肢端血运障碍，应立即松解减压。
护理问题2：有发生压疮的可能 护理措施： ⑪打石膏时须用手掌托信被固定的肢体，不能用手抓捏，以免在石膏上形成凹陷，对肢体形成局限性压迫。
⑫石膏边缘应修理整齐、光滑，使病人舒适。避免卡压和摩擦肢体。⑬压疮的早期症状是局部持续性疼痛。注意观察石膏边缘及骨隆突部位有无红肿、摩擦伤等。每日用手指蘸酒精伸到石膏边缘里按摩一次，以促进局部血液循环，同时要协助病人定时翻身变换体位，保持床单被褥清洁、平整、干燥、无碎屑，以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。⑭利用嗅觉进行观察。如石膏内有腐臭味，说明石膏内在压疮，已堪溃疡发生坏死，或是石膏内原有外伤感染，应通知医生及时处理。护理问题3：有石膏变形的可能 护理措施：
⑪石膏未干因前①要用手掌平托石膏固定的肢体，不可用手指抓捏；②尽量不要搬动病人，若病人要变换体位，应给予适当的扶持；③切勿牵拉、压迫、活动，也不可将包石膏的肢体旋转在硬质床板或地面上，可更不可在石膏上放置重物，以免引起石膏折断、变形，骨折端移位或石膏凹陷处压迫血管、神经、软组织，使肢体出现缺血坏死形成溃疡。
⑫石膏未干固前不应覆盖被毯。如天气寒冷盖被除数须用支架托起，并注意保护外露肢体。温度低、湿度大时，可用灯泡烘烤或以电风扇吹干。石膏干后注意勿使其受潮。
⑬石膏干固后脆性增加，由于杠杆作用在关节部位容易断裂，搬动时切忌对关节处施加屈折成角力量，而应平托加以保护。翻身可改变体位时，都应设专人注意保护石膏，避免折裂。护理问题4：有肌肉萎缩的可能 护理措施： ⑪于石膏固定的当日就可指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动。
⑫病情允许时鼓励病人下床活动，可先在床边站立，再扶拐短距离行走，循序渐进。
⑬石膏拆除后可每日按摩肌肉2～4次，并加强功能锻炼。
第三节
牵引病人的护理
一、牵引的种类和方法
㈠短时牵引 主要是手力牵引，通过短时间牵引，使新鲜骨折和关节脱位复位。手力牵引后常需要铺以小夹板、石膏持作外固定。㈡持续牵引
分皮肤牵引、兜带牵引、骨牵引三种：
1． 皮肤牵引 利用紧贴皮肤的胶布条或海绵带对肢体施加牵引力。牵引重量不超过5㎏。多见于四肢牵引。
2． 兜带牵引 利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。如①颌枕带牵引，用于颈椎骨折、脱位和颈椎结核、颈椎病等。②骨盆牵引，用于腰椎间盘突出症的治疗。③骨盆兜悬吊牵引，常用于骨盆骨折的复位与固定。
3． 骨牵引 利用穿入骨内的克氏针（d=0.75～2㎜）、斯氏针（d=4～6㎜）、巾钳或颅骨牵引弓，对身体患部进行牵引。① 颅骨牵引
重量：体重的1/12。② 尺骨鹰嘴牵引
重量：体重的1/20。③ 尺桡骨茎突牵引
体重的1/20。④ 掌骨牵引
体重的1/20。⑤ 指骨牵引
不超过1㎏。⑥ 股骨大粗隆牵引
体重的1/12。⑦ 股骨髁上牵引
体重的1/7。⑧ 胫骨结节牵引
体重的1/7。⑨ 踝上牵引
体重的1/12。⑩ 跟骨牵引
体重的1/12。⑪ 跖骨牵引
与掌骨牵引类同。
二、牵引治疗的适应证
⑪骨折 包括新鲜骨折和陈旧性畸形愈合的骨折。
⑫关节脱位 先天性髋关节脱位、新鲜关节脱位（手法牵引复位后辅以皮肤牵引，防止关节再脱位。
⑬关节及其周围的病变 包括化脓性关节炎、关节结核和类风湿性关节炎等，以及关节周围的软组织炎症，如髂窝脓肿、肢体蜂窝组织炎等，用皮肤牵引可预防和矫正关节屈曲挛缩畸形。
⑭骨骼病变
包括骨肿瘤、瘤样病损、骨髓炎和骨结核等，用皮肤牵引可防止发生病理性骨折。
⑮颈椎病和腰椎间盘突出症
可用兜带牵引以达到治疗目的。
三、牵引的的常见并发症
1． 皮肤水疱 多因胶布牵引时粘贴不均匀，不牢固，或粘贴面积小，牵引重量过重。也有部分病人是由于对胶布过敏所致。
2． 血管和神经损伤
进针时定位不准及进针部位错误所致。有时需与骨折或脱位合并的血管、神经损伤相鉴别，因此牵引前应注意检查。3． 牵引针眼感染
针眼处有分泌物未清除，或牵引针松动，左右滑动易导致感染。
4． 牵引针滑脱
颅骨牵引钻孔太浅，或未将两弓尖靠拢压紧螺母拧紧。钻孔太深易将颅骨内板钻穿，形成颅内血肿。
5． 坠积性肺炎
长期卧床不活动，加之头低脚高位，或因疼痛而昼控制不咳嗽。尤其是老年病人抵抗力差，易发生坠积性肺炎。6． 褥疮
长时间牵引活动不便于工作，在骨突处易发生褥疮，最常见的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨头和足后跟等。7． 关节僵硬
患肢长期固定不动，关节液及血液循环不畅，浆液性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连和软骨变性，引起关节活动障碍，使关节僵硬。
8． 足下垂
下肢水平牵引时，踝关节呈自然足下垂位。若不将踝关节置于功能位，加之关节不活动，会发生跟腱挛缩，产生足下垂畸形。此外胫骨结节牵引定位不准，也易损伤腓总神经，导致足下垂。9． 肌肉萎缩
肢体长期不活动，肌肉代谢活动减退，导致肌无力和肌萎缩。
10． 便秘
长期卧床使消化系统活动发生改变，肠蠕动减慢，易发生便秘。
四、常见护理问题及措施
护理问题1：有发生血液循环障碍的可能 护理措施：
⑪随时观察肢端血液循环。包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。
检查毛细血管的方法：用力按压指（趾）甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动时引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。
⑫小儿行双腿悬吊牵引时，由于牵引力的作用，皮牵引的胶布及缠绕于其上的绷带会向牵引方向移动，因此可能导致膝部的绷带卡在膝下周径较粗之处压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合征。因此要随时检查，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致。护理问题2：有牵引无效的可能 护理措施：
⑪皮牵引者应注意胶布及绷带有无松散或脱落，如有要及时处理。如胶布过敏局部刺痒病人不能忍受，可考虑用海绵带皮牵引或骨牵引。告诉病人不适应时及时报告而不能擅自取下，否则影响治疗效果。颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5～1圈，防止颅骨牵引弓松脱。⑫保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引锺着地，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。
⑬滑动牵引的病人，要适当垫高床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，防止发生诸如下肢牵引者足部抵住床尾栏杆，或颅骨牵引者头部抵住床头栏杆等情况而使牵引失去作用。护理问题3：有牵引不正确的可能 护理措施：
⑪牵引时患肢旋转的位置应符合要求，如股骨颈骨折、粗隆间骨折时患肢需保持外展中立位。但单个肢体的位置应与躯干、骨盆联系起来看，否则易引起错觉。为防止患肢外旋，可穿带有横板的防外旋鞋。
⑫股骨段骨折行骨牵引时，患肢应尽量外展，病人保持半卧位，以利于骨折对位。胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓外角，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。
⑬牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位或畸形矫正；重量过大，可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。例如关节炎病人当重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。
⑭告诉病人及其家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。护理问题4：防止发生并发症 护理措施：
⑪防止发生坠积性肺炎：指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部。⑫防止发生褥疮：在骨突起部位，如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、膝踝关节、足后跟等处放置棉圈、气垫等，并定时按摩，每日温水擦浴，保持床铺干燥、清洁。若皮肤受压发红，可涂抹红花酒精后按摩。
⑬防止便秘：鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物。指导病人每日按摩腹部，有便秘的可口服通便药可开塞露肛塞必要时灌肠等。
⑭防止足下垂：腓总神经损伤和跟腱挛缩均可引起足下垂。因此下肢牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。平时应用足底托板或砂袋将足底垫起，以保持踝关节于功能位。如病情许可，每天应主动伸屈踝关节，如因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防止关节僵硬和跟腱挛缩。
⑮防止肌肉萎缩、关节僵硬：在牵引期间应鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动，以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症的发生。⑯过牵综合征：多发生于颅骨牵引时，为牵引过度导致的血管、神经损伤。易伤及的神经、血管主要有舌下神经、臂丛神经、脊髓、肠系膜上动脉等，表现出相应的神经、血管受损症状。如舌下神经过牵表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧。发现症状及时去除牵引，症状会很快消失，因此平时应注意观察。
⑰防止钢针眼感染：保持牵引针眼干燥、清洁。针眼外不需覆盖任何敷料。可用酒精棉签涂擦1次即可。针眼处如有泌物可痂皮，应用棉签将其擦擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无左右偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。
⑱防止皮肤溃疡： 多见于皮牵引时。皮牵时应有骨突起部位垫棉垫，防止磨破皮肤。出现水疱时应及时处理。水疱少时可用75%酒精擦洗；水疱多或有大片皮疹，经治疗无效时，应改用骨牵引。
⑲其他： 颌枕带牵引时应防止带下滑压迫气管引起窒息，进食时应防止食物呛入气管。床田边应放置吸引器备用。如发生异物吸入性窒息，吸引器无法奏效时，应立即配合医生进行气管切开，取出异物并保持呼吸道通畅。护理问题5：缺乏功能锻炼的知识 护理措施：
⑪向病人说明功能锻炼的重要性，取得合作。
⑫早期主要进行肌肉的等长收缩，2周后开始练习关节活动，逐步增加活动范围，增大活动强度，但要以活动后病人不感到疼痛、疲劳为度。⑬肌肉瘫痪的肢体应作关节的被动活动，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。⑭病情许可时应练习全身性活动，如扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。
第四节
脊椎骨折病人的护理
一、脊椎、脊髓的解剖概要
脊柱位于人体躯干部背侧正中，是人体的中轴支柱。它是由多块脊柱骨、韧带及椎间盘连接而构成，具有保护、支持和运动的功能。成人脊柱长约70㎝，共有24块脊椎骨（C1～
7、T1～
12、L1～
5、S1、尾骨1个）组成。脊椎骨间是借椎间盘、各种韧带以及肌肉组织相连接。每个脊柱骨分为椎体和附件两部分，椎体位于椎骨的前部，是主要负重部分。脊柱的颈椎和腰椎活动范围较大。胸椎的上10节活动范围小，较稳定。胸腰段交界处脊柱活动较多，易损伤。每个脊椎骨的后部均有一孔，各椎骨的椎孔上下相通形成椎管，脊髓即在内通过，并从每一节段发出一对脊神经（颈节段8个、胸节段12个、腰节段5个、骶节段5个和尾节段1个）。它们并不完全对应：C1～4（脊髓）大致于同序椎骨相对应；C5～8和T1～4与同序的上1节椎体平对；T5～8约与同序的上2节椎体平对；T9～12约与同序的上3节椎体平对；L1～5约平对第10～12胸椎范围内；骶髓和尾髓约平对第1腰椎。脊椎骨损伤可累及相应节段神经或脊髓的损伤
二、病因
脊椎骨折可由各种不同的外力作用损伤，绝大多数是由间接暴力而引起，少数因直接暴力所致。间接暴力所引起的如病人自高空坠落，臀部或双足着地，地面对身体的阻挡使脊柱猛然过度屈曲，所发生的挤压力量可引起椎体挤压性骨折；病人站立、行走时，被快速行进物体猛烈撞击腰部或背部，导致脊柱过度屈曲或过伸，而发生骨折和脱位；病人站立、弯腰工作时，由一重物下落砸压在头、肩、背部，也可造成椎体挤压性骨折或脱位。直接暴力所引起的损伤，多见于战伤、爆炸伤、子弹贯穿伤等。
三、治疗原则
1． 胸腰椎单纯挤压性骨折
椎体挤压不超过1/3者，可仰卧于硬板床上，采用骨折部垫枕，使脊柱背伸，同时指导伤后2～3日开始进行腰背肌锻炼，原则是越早越好。争取伤后4～6周达到锻炼要求，8～12后可下床活动，但不作弯腰动作，3个月后方可练习弯腰，4～6月后适当参加劳动，腰背肌锻炼应坚持半年到1年以上。2． 严重胸腰椎骨折或脱位
⑪椎体挤压或移位较轻者，颌枕带牵引复位，重量不超过3～4㎏。复位后固定约3个月。
⑫有明显挤压、脱位或半脱位者，颅骨牵引，重量一般为5～10㎏，一旦复位维持重量3～5㎏时间约为6～8周。X片证实复位可行固定约3个月。⑬有骨折、脱位，并有关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大，须行闭合或切开手术复位。
四、护理
1． 病人问题
脊椎损伤而致的剧烈疼痛，带来巨大痛苦，严重影响躯体的运动生理功能，导致生活能力下降。长期卧床，进而影响病人原有的生活习惯与生活节奏。在受伤治疗过程中，病人会发生剧烈的心理情绪反应，而出现紧张、焦虑、担忧等一系列心理变化。长期卧床，有可能引起褥疮、肺部感染、泌尿系结石和感染等多种并发症，均不利于伤病的顺利恢复。2． 护理目标
① 正确放置体位，以利于骨折复位，减少副损伤和预防关节畸形。② 正确指导腰背肌功能锻炼。③ 疼痛剧烈者可用镇痛剂以解除痛苦。④ 调节心理情绪，保持心理健康。⑤ 逐步锻炼，提高生活自理能力。⑥ 加强营养，增强机体抵抗力。
⑦ 防止各种并发症。坠积性肺炎、便秘、秘尿系感染、褥疮等。3． 一般护理
① 病室要干净、整齐，温湿度适宜。
② 病人宜卧硬板床，可垫海绵垫、充气垫、黍子褥、充气垫等床铺要平整、干燥、舒适。
③ 注意营养，调理饮食，给予高蛋白、高营养易消化食物。④ 鼓励病人主动的功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。⑤ 可使用护足支架防止足下垂。
⑥ 注意观察生命体征，肢体活动及躯体麻痹平面的变化。
⑦ 注意口腔护理，口唇干裂者涂润滑油，口腔溃疡者涂1%龙胆紫。⑧ 备好各种急救药品和器械。⑨ 指导功能锻炼方法 ⑪仰卧位锻炼法：
1）五点支撑法：病人用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、腰臀部向上抬起，悬空后伸。
2）三点支撑法：病人双臂放置于胸前，用头顶及双足支撑，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力后伸。
3）四点支撑法：此法难度较大，病人用双手及双足支撑，使全身腾空后伸呈拱桥形。此法适用于青壮年。
⑫俯卧位锻炼法： 1）第一步：病人俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。
2）第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。
3）第三步：此法较前两步难度大。病人头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势故名飞燕点水法。
脊髓损伤病人的护理
一、病理
脊椎骨折并发脊髓损伤，按损伤的程度可分为：
1． 脊髓休克 亦称脊髓震荡。损伤后脊髓处于休克状态，使损伤部位平面在下的感觉、运动及反射等功能暂时消失或减弱，常在数小时或数日内开始逐渐恢复，达最后完全恢复，所以脊髓休克所致截瘫为暂时性、不完全性。
2． 脊髓受压
由于脊椎骨折、脱位后移位的小骨折片、突出的椎间盘、向内挤入的黄韧带或硬膜外血肿等压迫，使椎管变形窖缩小，脊髓受到单纯机械性压迫。可在伤后立即出现该神经区域内不同程度的弛缓性截瘫，如能及时解除压迫脊髓的因素，脊髓功能 可部分或全部恢复，但若压迫时间过久脊髓可因血液循环障碍而发生缺血性坏死、萎缩、液化及瘢痕形成，其结果成为永久性截瘫。3． 脊髓水肿
损伤后脊髓可因本身的物理性炎症反应而出现不同程度的水肿，受伤时可能较轻，伤后一阶段内逐渐加重。4． 脊髓和神经根损伤
可发生脊髓完全横断损伤，神经根完整；脊髓和部分神经根损伤；脊髓和全部神经根损伤。脊髓横断时，其功能不能再恢复，造成完全性截瘫。如神经根损伤不严重，经过神经再生，可有部分功能恢复。5． 马尾神经损伤
发生在第2腰椎以下骨折脱位，可引起马尾神经损伤，其完全断裂者较少见。如马尾神经末完全断裂或断裂后进行缝合，经过神经细胞的再生，可望神经功能大部或完全恢复。
二、临床表现
脊髓损伤由于受损伤部位，损伤原因和程度不同，可出现不同的体征。临床体征取决于脊髓受损横切面的部位。脊髓损伤早期表现为受伤平面以下，单侧或双侧同一水平的感觉、运动、反射及括约肌等功能全部暂时消失或减弱；颈髓损伤病人出现四肢瘫痪，这种病人因肋间肌瘫痪而出现呼吸困难，呼吸道分泌物不易排出，高位麻痹病人表现体温异常。如果脊髓完全横断损伤，则各项功能不可再恢复，将成为永久性截瘫。
三、治疗原则
1． 尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。2． 对于脊椎骨折或骨折脱位者，应尽早给以复位，有闭合复位和手术切开复位等方法。
3． 中西医结合非手术疗法，适用于确定脊髓完全横断者，无压迫因素及下丰顺利恢复者，可配合针灸、电疗、擒拿、按摩。4． 加强功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩，避免骨质脱钙和泌尿道结石的发生，逐渐练习坐起，自行翻身和在双下肢固定支架保护下扶双拐练习站立及行走。
5． 防止发生并发症，如防止褥疮、肺部并发症、泌尿系感染、胃肠功能紊乱等。
四、护理
护理问题1：应激的心理反应
紧张、焦虑、恐惧多疑，为疾病的预后担忧，缺乏自信心，有依赖心理。护理措施：
（1）经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励，解除病人的忧虑心情，增强战胜疾病的信心。（2）生活上可给予适当必要的照顾，使其感到医院的温暖，工作人员的关怀，增强病人的安全、信赖感，减轻恐惧及紧张心理。
（3）不断向病人及家属宣传科普知识，介绍有关治疗和护理的意义和方法，以取得配合，并指导病人掌握和运用正确的自我护理方法。
（4）脊髓损伤病情较长，有些终生致残，因此在治疗的不同时期里注意观察掌握病人的心理情绪变化，及时进行对症护理，使病人保持健康的心理状态，有利于疾病的康复。护理问题2：生活自理能力下降 护理措施：
（1）做好生活护理，尽量使病人舒适满意。
（2）注意病人营养，合理安排饮食，要注意照顾到病人的生活习俗，包括习惯，口味偏好，刺激食欲，鼓励多进食，以增强体能。
（3）每天擦身2次，每周洗头1次，逐渐训练上肢运动，提高生活自理能力。
护理问题3：有肌肉萎缩的可能 护理措施：
（1）鼓励病人在病情允许下主动做末瘫痪肌肉的锻炼，如颈部活动、上肢各关节锻炼、深呼吸、腹肌锻炼等。教会正确使用功能拉力器。（2）床上可搭架子，装拉手，以锻炼上肢及上身的肌肉，对瘫痪肢体每日做关节的被动活动和肌肉按摩，每日2～3次，每次30～60分钟。（3）根据病人病情状况，争取早日恢复腋拐、轮椅的训练，以便早日离床活动。
护理问题4：胃肠功能紊乱
脊髓神经损伤和长期卧床，都会引起腹胀、便秘、食欲不振等一系列症状。护理措施：
（1）损伤早期以进易消化饮食，采取少量多餐的方式，少吃甜食及易产气食物，避免腹胀。
（2）每日揉按腹部2～3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。
（3）给富含维生素的青菜及食物，多食水果多饮水，防止大便干燥。（4）引起便秘者可服用泻剂或中药，配合针灸及灌肠，如有大量干硬粪时，可带手套涂以润滑剂将干粪掏出。护理问题5：静脉血栓形成的可能
由于长期卧床，下肢血流缓慢，容易发生静脉血栓现象。护理措施：
⑪ 嘱病人勤翻身，及早地多作下肢的伸展活动。⑫ 抬高下肢，促进下肢静脉血液回流。
⑬ 按摩腓肠肌及被动活动膝、踝等关节，促进血流，防止肌内萎缩。⑭ 尽可能的早期离床活动，以利于改善下肢血液循环。
第五节
手术前后病人的护理 一、一般护理
1． 对新入院病人详细介绍病房情况，使病人熟悉适应新的环境。2． 对病人全身情况进行评估，来确定护理计划。
3． 指导病人进高营养饮食，增强体质，提高组织修复和抗感染能力。提供高热最、高蛋白和高维生素包含的时间取决于手术性质，通常应选择在大手术前1周左右。
4． 协助医生及帮助病人完成术前各种检查，注意观察病人特殊项目检查后的不良反应。及时收集病人的各种检查诊断资料。
5． 配合医生对病人及家属进行必要的科普宣传，就施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程、功能锻炼的必要性及方法等交待清楚。宣传有关成功病例，取得病人的信任和配合。
6． 进行手术后适应性锻炼，如让病人了解咳嗽咯痰的重要性，教会正确方法。练习床上大小便，术前充分锻炼并掌握。吸烟的病人应在手术前2周忌烟。
二、皮肤准备
备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术创口感染率。
1． 范围
骨科手术的切口由于①术中临时延伸；②术中复位需徒手牵引；③术中体位变动，因此皮肤准备需要范围广泛。如手部皮肤准备范围从肘上至手指末梢；足部手术从膝上至足趾末梢；前臂及肘关节手术，上起肩关节，下至手指末梢；膝关节及小腿手术，上起髋关节，下至足趾末梢；肩关节手术，应包括肩关节前后侧躯干，上起颈部，下至肋缘，肢体至前臂中段；髋关节手术上至乳头联线水平，下至踝部，并包括躯干会阴处皮肤；脊柱、骶尾手术的皮肤准备范围也应广泛。
2． 方法 病人洗澡更衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛或毛发剃净，再清洗、拭干。
3． 瞻望
总结经验及深入研究。过去用剃刀几乎是唯一通用的方法，但经显微电子扫描发现，任何剃毛都会千万不同程度的皮肤损伤及细菌移生。尤其是术前一天剃毛，可使此种细菌移生现象增加，从而使术后伤口感染机会增多。因此尽量缩短备皮与手术的间隔时间，必可时可在术前数小时剃毛。可用脱毛剂，能避免皮肤损伤，舒适而易于接受，感染率也明显下降，但不足之处是费用高，病人可出现过敏反应。
三、手术前一日的护理
1． 术前一日测体温，观察病人的体温变化，如发现病人发热、咳嗽、女病人月经来潮时应推迟手术日期。
2． 督促检查病人做好个人卫生，理发、洗澡、剪指（趾）甲、更换干净内衣等。
3． 根据医嘱做好输血前配备准备，并完成药物过敏试验，将试验结果记录在病历。
4． 对准备实施全麻手术的病人，术前日晚应做肥皂水清洁灌肠，以防麻醉后因肛门括约肌松驰而在术中排便造成污染。还可以减轻或防止术后腹胀，有利于胃肠功能恢复。
5． 术前日晚根据医嘱应用镇静剂，如肌注安定、苯巴比妥，减轻病人紧张感，保障睡眠与休息，使病人手术日有充沛的体力。
四、手术日晨间护理
1． 手术日早晨测血压、脉搏、呼吸、体温。
2． 病人手术前12小时禁食，术前4小时开始禁饮，防止病人在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。如需插胃肠减压管，须在术有2小时完成，并固定牢固。
3． 取下病人非固定性义齿，以免术中脱落或咽下。病人随身携带的珍贵物品术委托家属保存。如无家属应由护士长负责，由护士逐一清点登记保存，以免丢失。
4． 手术部位开放性伤口应换药一次，并清除伤口周围胶布痕迹。5． 按照医嘱肌注术前针，如安定、阿托品等。
6． 接病人去手术室前嘱病人小便以排空膀胱，或遵医嘱留置导尿管，并妥善固定。
7． 将必要的物品、病历、X线片等随病人一起送入手术室。
手术后的护理
一、卧位
1． 全麻病人在末清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，防止因呕吐引起误吸。除臂丛及局部麻醉外其它麻醉后应去枕平卧6小时。
2． 四肢手术后，用支架、枕头、等抬高患肢，以利于静脉血液回流，促进消肿。抬高的原则是将患肢抬至心脏水平以上，要远侧端高于此，而近侧端略低。
3． 对石膏外固定的肢体摆放，应以舒适、有利于静脉血液回流、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。
二、术后一般护理
1． 术后当三天除密切观察血压、体温、脉搏、呼吸、尿量以外，还应重点观察因手术创伤、失血、麻醉等造成的反应及可能发生的各种并发症，如出血、感染、肢体血循环障碍等。
2． 骨科手术除儿童以外较少应用全麻。上肢手术多采用臂丛神经阻滞，下肢手术多采用坐骨神经阻滞或硬脊膜外阻滞，因此对胃肠道功能干扰不大，手术后病人就可进餐。（一般4～6小时后进食水）。3． 观察患肢血液循环是骨科护理工作最基本、最重要的内容之一。4． 注意观察术后伤口感染征象，一般伤口感染多在术后3～7天表现明显，如伤口疼痛或呈与脉搏跳动一致的搏动性疼痛，局部红、肿、压痛，一旦形成脓肿则局部出现波动感。
5． 骨科手术一般10～14天拆线，拆线过早可能会因为伤口愈合不牢固而发生伤口裂开、感染。
6． 指导病人及时恢复功能锻炼。分三期：
初期：术后1～2周。这时期病人均有不同程度的虚弱、术区疼痛，因此以休息为主，以患肢肌肉舒缩活动为主。如前臂术后做握拳或手指活动；下肢术后做股四头肌静态收缩和足趾活动；脊柱或髋部的大手术后常须医护人员指导和协助下才能完成如翻身或患肢活动。
中期：从手术切口愈合、拆线到去除牵引及外固定物一段时间，也是骨、关节、韧带、肌腱等组织的愈合过程。在初期锻炼的基础上及时增加运动量、强度、时间，并配合简单的器械或支架铺助锻炼。要自觉认真，坚持不懈。
后期：从骨、关节等组织的伤病已经愈合起到全身、局部恢复正常功能。在此期间所需要对症加强锻炼，并配合理疗、按摩、针灸等，使肢体尽快得到恢复。
三、术后常见护理问题及措施 护理问题1：发热
发热是术后最常见的症状，术后2～3日内低热常为大型手术的术后吸收热，体温一身在37～38℃之间，持续时间很短，1～2日即恢复正常，并且无任何伴随症状。如果体温较高、波动较大、持续时间较长时，应警惕肺部感染、伤口感染、泌尿系感染、肺栓塞等。护理措施：
1）对病人发热热型认真进行观察，术后吸收热不需特殊处理，可向病人解释发热的必然性，以免引起恐慌。
2）对体温超过38.5℃的发热，应进行全面认真检查，查清发热原因，对症处理。
3）术后高热多由感染引起，除全身、局部抗感染治疗外，可应用酒精擦浴、冰袋冷敷等物理降温。
4）对持续性高热病人，在积极全身抗生素、局部对症治疗外，可小剂量应用肾上腺皮质激素，提高机体适应能力，降低代谢率。
护理问题2：伤口出血
骨科手术后常因骨面渗血而造成伤口出血。护理措施：
1）在观察血压、脉搏的同时，观察局部伤口敷料和石膏外面的血迹是否扩大，以判断出血速度和出血量。
2）术后常规使用止血药物，如安络血、止血芳酸等。
3）对末采用石膏固定患肢，如伤口渗血不严重，可加压包扎，有石膏的可以开窗，采用加压包扎法止血。确认出血停止应及时去除，以免影响患肢血液循环。
4）伤口出血较多，甚至从石膏筒内向外滴血，或影响到血压、脉搏时，应立即通知医师及时手术探查止血。
5）截肢病人床旁庆备止血带，防止动脉结扎线脱落而引起大出血。护理问题3：疼痛
麻醉作用消失后病人开始感到手术切口疼痛，术后24小时最为剧烈，应避免增加切口张力的动作，如翻身、活动等。2～3日后疼痛明显缓解。护理措施：
1）向病人解释术后疼痛的必然性以免引起恐慌。
2）疼痛可以用镇痛药物，用药前须注意疼痛的性质、引起的原因，必须排队因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛。一般小手术口用止痛药，较大型手术，常用度冷丁、吗啡类镇痛剂。4～6可重复注射。
3）现在临床常由麻醉师给予术后佩带止痛泵，可定时泵入一定量的止痛剂达到止痛效果。
护理问题4：尿潴留的发生
全身麻醉或椎管麻醉后排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿或因病室人多等都会造成术后尿潴留。其又是引起尿路感染的主要原因，因此要积极处理。护理措施：
1）术后6小时后如仍无排尿，应及时检查，在病人下腹部膀胱区叩诊，如确定尿潴留后要及时处理。
2）精神紧张、焦虑不安会使尿道括约肌痉挛，因此首先须安定病人情绪，应用镇痛剂解除伤口疼痛，疏散室内多余人员，如无禁忌可以让病人取坐位排尿。
3）热敷下腹部膀胱区及利用流水声诱导病人排尿。
【骨科实习生带教方案】推荐阅读：
骨科实习鉴定06-26
骨科实习生个人实习报告09-22
护理骨科实习鉴定07-09
骨科医生实习鉴定11-19
骨科实习鉴定个人总结11-26
骨科临床带教心得体会07-08
骨科护士实习的自我总结11-15
大学生骨科岗位毕业实习报告10-19
实习生带教资格06-24
骨科护理查房10-25
