引起糖等蛋白质严重紊乱的主要原因是由于胰岛素的相对不足或者绝对的流失导致。严重的会导致昏迷或者死亡, 甚至出现糖尿病的并发症, 血糖和血酮体不断的增高, 酸中毒现象明显, 电解质不平衡, 这些临床表现会逐渐危及生命安全, 现报道如下。
14例全部为该院门诊收治患者, 其中男10例, 女6例;年龄19~77岁, 平均年龄45.9岁, 病程9个月~17年;Ⅰ型糖尿病4例, 2型糖尿病14例。2例是以DKA为首发表现的初诊糖尿病, 其余的患者已经达到世界卫生组织 (WHO) 糖尿病诊断标准临床表现:7例明显口渴、乏力、多饮、多尿;2例头痛、嗜睡、烦躁;2例腹胀腹痛;2例恶心、呕吐、食欲减退;1例昏迷。所有患者呼吸深快, 呼气中有烂苹果昧且伴有不同程度的脱水。诱因:各种感染6例, 饮食不当3例, 未按医嘱用药1例, 精神因素2例, 创伤1例, 无明显诱因1例。
先完成各项辅助检查, 确诊后积极进行抢救。常规心电监护, 吸氧, 昏迷患者保留导尿。如患者出现意识障碍和严重脱水, 应立即建立起静脉通道给予快速补液。补液通常使用生理盐水, 补液总量一般按患者原体重的10%计算。补液的具体速度根据患者的具体病情而定, 不伴心力衰竭的患者开始补液的速度应较快, 通常1 000~2 000 m L液体在2 h内输入, 以达到快速改善周围循环、补充血容量等目的。之后的输液速度和输液量根据患者具体的尿量、血压、心率等来确定。对脱水程度较轻且一般情况较好的患者, 可直接鼓励其饮水。当尿酮体转阴后, 胰岛素的用法用量要根据患者的血糖, 尿糖, 进食等重新调整并逐渐恢复平时的治疗方案。
糖尿病患者根据自身身体素质的不同, 引起酮症酸中毒的发生, 根据病情的程度划分为轻度、中度、重度。①轻度者仅有酮症并且无酸中毒又称糖尿病酮症。很多患者有想喝水、口渴、身体缺乏力气、尿多等症状, 若不断的加重, 将会出现食欲不振、心情烦躁、身体乏力等症状。口腔黏膜及舌干燥, 皮肤弹性减退, 眼球下陷并带有心动过速。②中度者除酮症外, 尚有轻度或中度酸中毒。如未及时治疗, 病情继续恶化, 呈深而快的酸中毒呼吸, 呼气中可闻及酮味 (类似烂苹果味) , 甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。③重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒 (二氧化碳结合力低于10 mmol/L) 。如果发现没尿时, 反应迟钝, 意识薄弱, 重者出现昏迷现象。严重酸中毒者呼吸受抑制, 可危及生命。
①血糖升高:常在16.7~33.3 mmol/L (300~600 mg/d L) , 若超过33.3 mmol/L (600 mg/d L) 多有高渗状态或肾功能障碍。②血酮体升高, 多在4.8 mmol/L (50 mg/d L) 以上。③血二氧化碳结合力和p H降低, 剩余碱负值增大 (≥2.3 mmol/L) , 阴离子间隙增大等。末梢血白细胞数常升高。④尿糖、尿酮体阳性或强阳性, 显示为蛋白尿的可能性更大。另外进行额外的检查:通过血钾监测的方式, 对心电图以及胸部X线进行检查, 有利于及时观察病人当期的状况, 第六昏迷时要除外低血糖昏迷、或高渗性酸中毒。
若以上病例的患者来说, 血糖只要一旦被控制, 不需继续在医院治疗。交待病患者正确使用胰岛素可在家汇总进行治疗。如果重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。对药物治疗时要关注患者是否有严重的高血糖, 或者酮症酸中毒, 要保证患者吸氧监测以及24 h出入量并完善相关检查。应留院观察治疗并可收入病房继续诊治。对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的患者可收入ICU。观察到血糖降至标准以下时恢复平时的治疗。为防止并发症的诱发, 应注意及时补充盐水的补充。
少数糖尿病酮症酸中毒后会出现低血压的现象, 可快速补液来提高血压, 对老年人来说易伴有心脏病或心肌梗塞的需要加强监测的同时还需缓解输液的剂量和速度。过多或过快的酮体转为阳性或强阳性的可等病情减轻后, 使用β-羟丁酸转为乙酰乙酸, 患者可出现明显腹痛, 疼痛难忍时, 易造成误诊, 因此随时保持警惕。糖尿病酮症酸中毒的患者合并肾功能严重损害时, 尿糖、尿酮体阳性的程度和与血糖、血酮体不对称;过多过快补充碱性药物可产生不利影响, 可加重昏迷和组织缺氧, 加重低血钾和出现反跳性碱中毒。
应用小剂量的胰岛素连续对静脉滴注法相应剂量为0.1 U/ (kg·h) 同时加入0.9%生理盐水继续静脉滴注另外一种做法就是每小时推送胰岛素或首次静推一个剂量胰岛素随后静脉维持小剂量, 直到血糖降至13.9 mmol/L。改为5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量至0.05~0.1 U/ (kg·h) 。血糖下降3.9~6.1 mmol/ (L·h) , 可维持原滴注速度。首次静推及随后每小时维持剂量可以0.15 U/ (kg·h) 一次性静脉冲击, 随后静脉输注胰岛素按0.1 U/ (kg·h) , 当血糖值到达15.9~33.3 mmol/L时, 首次静推胰岛素剂量为6U, 随后每小时维持剂量为4U, 当大于33.3 mmol/L时, 每小时维持剂量下调, 明显效果明显。当静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止, 仅仅酸中毒的纠正是不够的。按照正常情况来说血糖降到200~250 mg/L需要3~4 h, 而酮体的消失大约需要13~24 h。通过观察随后位置剂量减小。则进一步进行胰岛素及补液治疗, 如果观察到血容量在不断扩张同时细胞内保留有血液中的钾, 血钾水平会明显下降。如果患者在入院期间首先要观察患者是否有血钾偏低的情况, 如果有以上情况, 治疗开始先要补钾;如果有钾含量偏高的, 治疗3~4 h后开始补钾, 血钾正常、尿量小于30 mg/L, 暂缓补钾。
积极有效的护理措施, 不仅可以快速的纠正酸中毒, 缓解临床的症状, 还有效预防并发症的发生, 降低死亡率。
先判断糖尿病的种类, 并且要随时关注有糖尿病的患者是否被感染, 糖尿病症状是否有加重的情况, 胰岛素的使用是否符合患者当时的状况, 如果能使用的情况下, 要适当的增减, 量大时要注意控制剂量或者中断使用。查明导致胰岛素不能使用的原因, 患者在患有糖尿病之前可能会由于手术影响、受过内伤, 饮食不良而成为诱发因素。通过评估患者体温、面色、脉搏的跳动、呼吸缓急、小便剂量时特别要注意患者的呼吸频率, 随时掌握血糖检测与血铜的检测结果。关心病人及家人的心情变化。
患者在出现糖尿病酮症酸中毒时要保证大量的休息并且卧床, 配备专人护理, 保持良好的心态和舒适安静的环境, 期间体抗力下降身体素质差, 要注意保暖, 一旦保暖措施不足, 患者出现寒颤, 则可使用其他的保暖设备, 加衣服或者加棉被, 烫脚保暖。跟踪好患者胰岛素在24 h的出入量, 保证胰岛素在通过皮下注射及静脉注射时准确无误, 根据体温、脉搏、血压、呼吸的变化来判断患者的状况。保持皮肤及口腔的整洁, 预防出现卧床皮肤疾病的发生。
一旦患者出现呼吸困难时应该注意要保证大量的休息并且躺床休息, 配备专人护理, 由于患者病情较重, 要时时刻刻观察患者的病情变化。若患者发生呕吐时应注意, 随时做好止吐的准备, 快速建立静脉通路, 观察尿糖和酮体情况。精神因素影响应注意:加强病情观察, 观察患者的眼神和瞳孔状态。神志意识是否清晰, 瞳孔大小的反应、心率的跳动快慢, 医师要随时查房关注患者病情。注意安全, 意识障碍者应加床挡, 随时保持患者皮肤透气, 保持皮肤完整性。遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。感染的护理:做好口腔及皮肤护理, 保持清洁。
协助患者控制使用胰岛素的剂量, 做好定期复查的准备;保持情绪稳定, 心情舒畅, 生活规律, 适当运动, 避免劳累过度。协助患者使用胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查方法;协助患者如果出现神志不清、呕吐、不想进食、口干舌燥等情况时需要立即赶往医院;通过对以上14例患者的对症治疗及详细科学的护理后, 病情均得以控制, 无不良并发症发生, 并经过护理措施的加强及耐心的指导, 患者及家属都认识到糖尿病患病后的紧急急连续治疗的重要性, 坚持进行糖尿病饮食和定期检测血糖, 遵照医嘱合理的服用药物和使用胰岛素。
综上所述, 通过对14例患者的诱因情况进行分析, 并完成各项辅助检查, 进行积极抢救。查看患者的临床表现, 观察血糖的指标情况。应用静脉滴注胰岛素使血糖降低, 积极有效的加强临床护理措施, 耐心指导患者和家属积极配合治疗, 最终使患者的病情得以控制, 有效的促进患者的恢复。
摘要：目的 糖尿病酮症酸中毒, 为糖尿病急性并发症, 在内分泌科较为常见的一种急性并发症。该病一旦犯病就急促, 如果处理不及时, 会造成病情加剧确耽误诊治的时机。该研究通过临床中分析方法和治疗方案, 使糖尿病患者的病情得以良好的控制。方法 通过14例患者的对症治疗, 对血糖进行控制, 并搜集患者基本资料, 以及住院期间血糖等资料进行分析。结果 应用小剂量的胰岛素连续对静脉滴注法, 加上积极有效的护理措施, 能够快速的纠正酸中毒, 缓解临床的症状, 有效预防并发症的发生, 降低死亡率。结论 通过对以上14例患者的对症治疗及详细科学的护理后, 患者及家属遵照医嘱合理的服用药物和使用胰岛素, 病情均得以控制, 无不良并发症发生。
关键词：糖尿病酮症酸中毒,急性并发症,诊治体会
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