产后出血的护理体会
【摘 要】目的：通过对产后出血病人的治疗与护理，以更好地总结经验、减少和预防产后出血发生，提高治愈率。方法：对56例产后出血病人进行了分析。结果：56例产后出血病人，宫缩乏力性出血48例，阴道擦伤、宫颈裂伤各4例，56例产妇无出血史及凝血功能障碍，无胎盘滞留现象。结论：宫缩乏力性出血是引起产后出血的主要原因。根据易发原因，总结护理体会，采取相应措施，最大限度减少和预防产后出血的发生。
【关键词】产后出血;原因;护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。在我国居产妇死亡首位，其发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命。引起产后出血的主要原因：主要有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍 引起产后出血，本资料显示以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总量的80%左右。
1临床资料
2010～2012年在我科住院孕产妇出血达500ml以上的56例，其中初产妇45例;经产妇11例 。年龄24岁-38岁。分娩方式：剖宫产6例，顺产50例。出血量500～1000ml 36例;1000～2000ml 16例;2000～3000ml 3例，>3000ml者1例。出血原因：子宫收缩乏力48例，阴道擦伤、宫颈裂伤各4例，有产后出血高危因素31例，转上级医院治疗1例，其余全部治愈。
2 产后出血原因
(1)子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因;(2)软产道损伤：占9.37%;(3)全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等;(4)局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血，如：妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着子宫下段血窦不易关闭等，均可发生子宫收缩乏力，而引起产后出血。
3 产后出血的预防、监测：①针对高风险的产科而言，医院应组织建立健全孕产妇抢救机构，配备充足的人力、物力。平时要注意产科人员的业务培训，提高产科急诊意识，尽可能降低产科的医疗纠纷和差错。产科工作的护理人员必须掌握危、急、重症抢救监测和护理，熟练掌握抢救常规和急救技术，掌握各种急救设备、仪器的性能、原理和使用方法。②分娩期要加强分娩监护，注意产妇的休息和营养补充，了解产妇的心理。③对有可能发生产后出血的产妇，如合并双胎、羊水过多、滞产、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高症、经产妇、既往有产后出血史者等，可于胎儿前肩娩出后即予肌注或静滴催产素以促进子宫收缩。④发现产后出血时，不管原因如何，均应首先按摩子宫，使用宫缩剂加强宫缩，并进一步检查原因，在产后2小时内应严密观察产妇的生命体征及子宫复旧、阴道流血等情况。
4产后出血的护理
4.1 产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此建立一完善的抢救组织，当本院或基层医院发生产后出血病人时能及时组织抢救人员到位，并能很好地协助各方面的关系(技术力量、人力、车辆、血源、设备等)，为抢救工作的顺利进行提供保证。
4.2 产后大出血抢救，其重要的一环在于及时发现与处理，因此产后2h内仍需留在产房接受监护，同时进行母婴皮肤接触，接触时间不少于30min，鼓励母亲让新生儿早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩减少出血量。因80%的产后出血发生在这一阶段，密切观察病情及时发现休克征象，并進行相应的预防性处理，若产后2h出血量≥100ml，产后2～4h出血量≥200ml时必须及时寻找原因，观察子宫收缩情况，注意阴道流血量及宫底的高度，督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。子宫收缩乏力引起出血的特征是：宫缩时出血少，松弛时出现多，开始先在宫腔或阴道滞留，以后再流出来，在短时间内大量出血产妇迅速出现失血性休克，当少量持续不断出血达到不能再代偿时，会出现眩晕、打哈欠、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象。故对少量持续流血不可忽视。当孕妇出现产后大出血时，立即报告医生并协助医生寻找出血原因，医务人员必须保持镇静、有条不紊地做好抢救工作，同时耐心听取病人的叙述，给予心理支持，以良好的沟通技巧与产妇交谈，消除其恐惧心理，一旦出现休克要采取各种抢救方法进行抢救工作以达到产妇平安。
4.3 产后出血主要依靠产房工作人员和护士的认真细致地观察。因此，必须以高度的责任心，严谨的科学态度，审慎、独慎的精神做好病情的观察。对产妇要严密观察其子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底的高度。
4.4 加强心理护理：大部分初产妇缺乏分娩知识，且有恐惧心理，在分娩过程中她们情绪不稳，不能配合医生。加上疼痛使她们辗转喊叫，结果造成产妇疲劳，子宫肌疲劳收缩乏力，诱发产后出血。对这一部分产妇要耐心劝导，细心讲解，劝她们不要紧张，要听从医护人员指导，使她们消除一切紧张情绪，在医护人员指导下作腹部运动，这样能减少子宫疲劳现象的产生。现在国内外医院都提倡开展导乐陪产技术，目的就是使产妇在产时充分发挥主动性、积极性，使产妇安静、融洽，得到信赖和力量，最终使产妇愉快地渡过分娩，确保母婴身心健康。提高产时服务质量，减少产后出血等产科并发症的发生。还有极少数产妇尤其是二胎盼生男孩的产妇，听说自己生女孩瞬时情绪低落，周身瘫软无力，子宫收缩无力，诱发产后出血。对这部分产妇要耐心开导，倡导男女平等，不要听信传宗接代等迷信邪说。经过劝导常能使产妇精神振作，有利于体力恢复子宫收缩。
4.5 做好产前产时的监测，及时发现导致产后大出血的高危因素，及时给予恰当的预防治疗措施，对减少产后大出血的发生有着重要意义和作用。产后大出血的孕妇多为高危妊娠者，且有大出血的高危因素：如产后大出血史，人工剥离胎盘史。妊娠期由双胎、羊水过多、巨大儿、妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥等。分娩期有宫缩乏力、产程延长、急产、难产、阴道手术产、剖宫产术、胎盘滞留等。
参考文献
[1] 周郅隆《高危妊娠的监护与护理》第一版，上海科技教育出版社，1999.
[2] 郑修霞。《妇产科护理学》，人民卫生出版社，2006.
[3] 兰.导乐陪产技术在产科中的应用.吉林省护理学会、妇产科护理分会第十二次学术会议充分认识汇编.
作者：高松红
[摘要] 产后出血是产科较为常见的一种并发症,直接关系到孕产妇生命安全,是我国孕产妇重要死亡原因之一,本文通过对产后出血病因进行分析,针对不同病因导致的产后出血采取积极的预防及护理措施,对发生失血性休克者进行认真评估,配合抢救,预防感染。同时做好基础护理和心理指导,从而保证母婴安全,促进康复。及时予以恰当的预防治疗,对减少产后出血的发生和提高病人的生存率有着很大地意义。
[关键词] 产后出血;预防;护理;急救
一、概述
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。
二、产后出血的原因
2.1子宫收缩乏力性产后出血
影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有:
2.1.1子宫因素:
子宫肌纤维过度伸展,如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多;子宫肌肉发育不良,如子宫畸形、子宫肌瘤;子宫肌壁损伤,如剖宫产史、产次过多、子宫肌瘤剔除术后。
2.1.2产科因素:
产程过长造成产妇疲劳、体力消耗或合并产科并发症,如妊高症、胎盘早剥、前置胎盘、严重贫血、宫腔感染等。
2.1.3全身因素:
产妇精神过度紧张,分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂,产程过长,产妇过度虚弱或存在严重的慢性全身性疾病等。
2.2产道损伤性出血
软产道损伤是产后出血的另一个重要原因,较少见,宫缩过强、产程进展过快、胎儿大、保护会阴不当、助产手术操作不当都可能导致宫颈、阴道、会阴等处裂伤。会阴阴道裂伤严重时可达穹窿、阴道旁间隔,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严重裂伤,其血肿可像上扩展至阔韧带内。宫颈裂伤躲在3点及9点处,也可呈花瓣样,若裂伤严重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段或阴道穹窿。阴道裂伤多在引导侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好,阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。
2.3胎盘因素引起的产后出血
胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留。
2.4凝血功能障碍性产后出血
为产后出血较为少见的原因。如血液病（血小板减少症、白学病、凝血因子IV再生障碍性贫血等）多在孕前以经存在,为妊娠禁忌症。重症肝炎、胎死宫内过久、胎盘早剥、重度妊高症和羊水拴塞等,皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血,引起凝血障碍,产后出血不凝,不易止血。
三、护理诊断
有感染的危险:与出血多、抵抗力降低及多次宫腔操作有关
活动无耐力:与失血后贫血有关
潜在并发症:失血性休克
四、产后出血的预防措施
注重产前检查,产前保健,正确处理产程,加强产后观察,加强医务人员的培训。
4.1加强孕前及孕期的保健
孕早期做好产前检查与监护,认真筛查与宣教,对不易妊娠的,及时在早期终止妊娠,有凝血功能障碍者和相关疾病者,应建议积极治疗后再孕。
4.2重视高危孕妇的产前检查
对具有较高产后出血危险孕妇,做好及早处理的准备工作,提前入住在有抢救条件的医院,预防产后出血的发生。这类孕妇有:（1）多产、多胎及曾经多次宫腔手术操作者（2）高龄出产孕妇或低龄孕妇（3）妊娠合并症者,如妊高症、合并糖尿病、肝病、血液病等（4）宫缩乏力产程延长（5）有子宫肌瘤剔除史及生殖器发育不全或畸形（6）死胎,胎死宫内时间较长未娩出。
4.3正确处理产程
不要过早牵拉脐带,待胎盘出现剥离征象后,再轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜娩出,并仔细检查胎盘胎膜是否完整。发现残留及时取出,对胎儿娩出后胎盘未全剥离而出血较多者,不应盲目等待,应立即行人工剥离胎盘术娩出胎盘。检查软产道,有无裂伤或血肿,如有裂伤,应及早缝合。较准确收集和测量产后出血量。了解子宫收缩情况,发现子宫松软时;及时按摩子宫以促进子宫收缩,减少出血。按摩方法是,术者一手置于子宫下腹部位,拇指及其余四指分别置于下腹两侧,上扶子宫,另一手则在子宫底部,压迫宫底,挤出宫腔内的积血后,均匀有节奏的按摩子宫,直至子宫收缩恢复正常为止,这一方法常为有效的方法。
4.4加强产后观察
产后2小时是产后出血发生高峰阶段,应在产房内观察2小时,如2小时阴道出血量超过200ml,应积极查找原因给予处理。
4.5剖宫产手术出血
近年来剖宫产率迅速上升,在大城市已上升至40%左右,我院近两年的剖宫产率据统计在60%左右。剖宫产除子宫出血外,尚有手术切口出血,因其产后出血危险性大。因此,除掌握好剖宫产的适应症外,我们必须做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察、护理。
五、协助医生针对出血原因执行止血措施同时给予护理干预
5.1宫缩乏力性出血
5.1.1按摩子宫是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一只手置于宫底,拇指在前壁,其余四指在后壁,均匀有节奏的按摩宫底。经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对压子宫按摩,必要时,可用另一手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推。按摩子宫必须强调用手握宫体,有节奏轻柔按摩,按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止。
5.1.2止血药的应用
5.1.2.1缩宫素
缩宫素是通过缩宫素受体发挥作用,是垂体后叶释放的一种激素。作用时间短、代谢快,药物半衰期为3-20分钟,经肾脏排泄。作用于子宫平滑肌,对子宫有诱发和加强宫缩的作用。在胎肩娩出后及时肌注20单位缩宫素,或5%-10%葡萄糖+10-20单位缩宫素静脉滴注。
5.1.2.2前列腺素类药物
米索前列醇200ug舌下含服,或卡前列甲酯1mg经阴道或直肠给药。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1衍生物,此药口服可快速吸收,30min达高峰,血浆药物清除半衰期为1.5h,持续时间长,使子宫处于持续且较强的收缩状态,促进子宫创面血窦迅速关闭,可有效的解决产后2小时内出血,对子宫的收缩作用强于缩宫素,尤其对缩宫素不敏感者尤为适用。
5.1.3宫腔填塞
宫腔填塞是指用特制约长1.5-2.0m,宽7-8cm的无菌不脱脂棉纱布塞入宫腔内止血。对于使用常规疗法无效的产后出血的治疗安全、有效,对于临床诊断为宫缩乏力性产后出血者可获得最佳效应。而且不会引起失血、感染率和隐性出血的增加,亦不会延长住院时间,从而避免切除子宫。24小时后取出纱布条,取出前应先静脉滴注缩宫素。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象假象。
除纱布填塞外,Y.N.Bakri等还报道了子宫内球囊充入盐水治疗子宫出血,可用于较小子宫出血的治疗。该方法对于治疗因胎盘植入或粘连引起的子宫出血效果佳,且操作简单,止血机理同纱布填塞一样,由于刺激子宫体感受器,通过大脑皮质刺激子宫收缩压迫止血。
5.1.4如果按摩子宫失败后,应及时配合医生做好结扎髋内动脉、子宫动脉,必要时做好子宫切除术的术前准备。
5.1.5介入治疗
产后出血的介入治疗主要有血管造影栓塞子宫动脉、髋内动脉和子宫卵巢动脉分支等。一项关于英国产院产后出血的调查显示,对于传统药物治疗无效的产后出血,使用预防性栓塞可减少子宫切除[5]选择性血管造影栓塞术适用于血流动力学稳定,而因宫缩乏力、产道创伤或凝血功能异常引起的产后出血。对于急性产后出血的治疗,选择性子宫动脉栓塞较子宫切除安全有效。
5.1.6B-Lynch缝合治疗产后出血
1997年Lynch等报道了一种新的外科治疗产后出血的方法。是一种包绕压缩缝合子宫的技术,常用于药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血,其过程较子宫切除术和髋内动脉结扎更快,更简单,大量资料报道这种方法治疗产后出血非常有效,因此,往往作为外科治疗产后出血的第一步。
5.2软产道损伤
止血的有效措施是及时准确的修补缝合伤口,按解剖层次缝合撕伤,宫颈裂伤小于1cm,无活动性出血时一般不需缝合,若有活动性出血或有严重裂伤时,则应缝合。应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇,并向阴道方向牵拉。缝合第一针应超过裂口顶端,间断缝合,若裂伤累计子宫下段,缝合时应避免损伤输尿管和膀胱,必要时经腹修补。阴道、会阴裂伤的缝合要在避免留下死腔,缝合后要达到组织对合整齐和止血的效果。要避免缝合线穿过直肠,缝合完常规肛查。外阴阴道损伤应用可吸收线缝合。对软产道血肿,在补充血容量的同时,切开血肿,清除血块,缝合止血,必要时可置橡皮引流。
5.3胎盘因素导致的出血
根据不同情况处理,如胎盘剥离不全、滞留、粘连,可徒手剥离取出;胎盘部分残留,则需要刮取胎盘组织,导尿后按摩宫底;促使嵌顿的胎盘排出;若剥离困难疑有植入性胎盘可能,则多采用手术切除子宫为宜。
5.4凝血功能障碍
若发现出血不凝,应立即告知医生,同时抽血做凝血实验及配血、备血。并针对不同病因、疾病种类进行护理,如血小板减少症、再生障碍性贫血病人,应输入新鲜全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶院复合物、凝血因子。如果发生弥漫性血管内凝血,应积极配合医生全力抢救。
六、抢救休克,防止感染
6.1失血量的估计与测定
产后出血量多而且急,产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。失血量的估计与测定至关重要。
6.2称重法:分娩后敷料重（湿量）—分娩前敷料重（干量）=失血量（血液比重1.05g=1ml）
6.3容积法:用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。
6.4面积法:血湿面积按10cm×10cm=10ml,即每一平方厘米为1ml计算失血量。
6.5根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）:
参考文献:
[1]戴奕.预防产后出血的护理体会[J],中国城乡企业卫生,2005（4）:44.
[2]岳亚飞.妇产科护理学[M],湖南第一版湖南科技技术出版社,2001:102.
作者：王敏
【关键词】产后出血;原因;护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是分娩期的严重并发症，是导致我国孕产妇死亡的单首位原因。因此，防治产后出血是产科工作者探索和研究的课题。产后出血是产科常见的严重并发症，是威胁产妇生命安全的重要原因。做好产后出血的预防、监测、急救和护理，是完成“降消”(降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风)项目的重要任务，也是我们产科工作人员面临的重要课题。其发生率约占分娩总数的2%-3%，其中80%发生在产后2h之内[1]。如不及时处理，轻者影响产后身体恢复，重者可危及生命或导致导致的后遗症。
1 临床资料
我院产科2012年3月至2014年3月共分娩1059例，发生产后出血30例，占2%，其中子宫收缩乏力20例，胎盘因素7例，软产道裂伤2例，凝血功能障碍1例[2]。所有病例经积极抢救和护理后痊愈出院。
2 护理
2.1心理护理
产后出血起病急、变化快、危险性大，残废死亡率高，患者及其家属心理压力大，情绪紧张。首先要关心、体贴产妇，了解心理状态。针对其心理因素给予安慰及合理解释，解除心理压力。使其积极配合，顺利渡过难关。
2.2产前检测
加强孕期保健，积极治疗妊娠合并症，对每个孕妇进行产前健康教育，提高孕期保健意识。产前检查对筛查高危因素，对高危孕产妇加强管理，如多次人流术、疤痕子宫、头盆不称、妊高症，低置胎盘等，做到重点监护，定期随访并记录。
2.3正确处理产程积极防治子宫收缩乏力：第一产程应注意休息和饮食，防止过渡疲劳和产程延长，如发现活跃期延长或停滞，应及时查找原因并及时处理，避免第一产程延长。对精神紧张、宫缩时喊叫不安者，可在宫缩时指导产妇作深呼吸动作，对烦躁不安及宫缩时腹痛难以忍受，遵医嘱适当给予分娩镇痛，以防止产妇疲劳，紧张而引发子宫乏力造成产后出血。进入第二产程后，正确指导产妇运用腹压，切忌粗暴按压宫底，预防性应用缩宫素，在胎头或胎儿前肩娩出后，立即肌注缩宫素20u，剖宫产者胎儿取出后即宫体注射缩宫素，防止产后出血。积极处理第三产程，在无胎盘剥离征象时切忌搓、挤子宫，胎儿娩出15mm后仍无胎盘剥离征象且出血较多时，警惕胎盘粘连，立即徒手剥离胎盘，术后应仔细检查，胎膜是否完整，必要时行宫腔探查术。一旦发现子宫收缩乏力造成的出血，立即给予宫缩剂按摩子宫。纱布填塞宫胫，必要时切除子宫。软产道损伤导致出血：胎儿娩出后，立即出现阴道出血，色鲜红能自凝，子宫收缩良好，检查软产道可发现裂伤及出血部位。发现软产道损伤导致出血应及时缝合，修补可有效止血。凝血功能障碍导致出血应针对病因积极止血，补充血容量，输新鲜血，纠正休克。
2.4病情观察：注意产妇神志、面色、血壓、脉搏的变化，正确估计阴道出血量，出血的速度和颜色和颜色。观察产后子宫的收缩和复归情况。对于足月阴道分娩者，产后2h内每30分钟观察子宫收缩、子宫的硬度和宫底高度。
3 讨论
子宫收缩乏力和胎盘因素是产后出血的两个最常见的原因[3]。通过我科住院产科出血临床资料观察分析，结果显示子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的75%。其它如胎盘滞留、软产道撕裂、产妇本人凝血功能障碍、DIC等也占一定比例。降低剖宫产率也是我们产科工作者所要强调的问题。剖宫产后的患者，除子宫出血外尚有伤口出血，产后出血的危险更大。我们必须掌握好剖宫产适应症，做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察与护理，尽可能地降低剖宫产率。产科人员要掌握引发子宫破裂的原因和掌握子宫破裂观察预防，特别要严格掌握催产素应用指征，使用时严格执行使用常规，严密观察记录宫缩情况，确保催产素使用安全。从资料可以看出，子宫因素以多孕多产、巨大儿、羊水过多等多见;胎盘因素以胎盘粘连多见，胎盘粘连多由于蜕膜发育不良所致，原因有产后和流产后感染，导致子宫内膜炎，如多次刮宫术、剖宫产后术，当受精卯种植时，为了取得足够营养，胎盘面积增大，分娩时胎盘易剥离不全，直接导致产后大出血。加强产程监护，积极预防或采取有效措施，以减少产后出血的发生。
参考文献
[1] 郑修霞，妇产科护理学[M]，第4版，北京。人民卫生出版社。2008，154-159
[2] 武忠弼，杨光华。中华外科病理沉[M]北京;人民卫生出版社，2002，1530-1531。
[3] 刘付春，陈兢思，陈效金，美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(2)[1]，中国实用妇科与产科杂志，2009，25(3)：1641-162。
作者：朱霏霏
患者
张维维
女 27 岁
住院号 183301 入院日期
2008-07-07，20：40
入院诊断
产后出血，失血性贫血(重度)，剖宫产术后 主要病情 主诉：剖宫产术后，阴道出现多六小时
现病史：孕次2产次3，孕37W+5，末次月经2007-10-16，预产期2008-07-23。该妇于2008-07-07，12：40在当地医院因孕37W+5，双胎临产行剖宫产术，手术顺利，术后安返病房。于14：00阴道出血量多，伴暗红色血块，约800ml，在当地医院给以输血、输液治疗后于2008-07-07，20：40转入本院。入院后评估：T37.1°C、P90次/分、R20次/分、Bp160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，重度贫血貌，无头痛、头晕。产科情况：宫底脐平，收缩欠佳，轮廓尚情晰。入院后给予Ⅰ级护理，禁食，心电监护，保留导尿，记24小时尿量，完善相关检查，并给予止血、输液、抗炎、利尿、解痉、降压及支持治疗。住院期间出现的护理问题及采取的护理措施如下：
一、 组织灌注量不足与产后出血有关 护理措施：
1、立即采取有效的止血措施，并观察止血效果，经腹部按摩子宫底，压出宫腔内积血，可刺激子宫，促使子宫收缩。在按摩子宫的同时立即予5%GS 500ml+催产素20U静脉滴注，立止血1KU静脉推注。
2、患者术后六小时血压平稳，给予半卧位。
3、做好血常规，配血，备血的准备。
4、严密观察子宫收缩，了解出血情况及生命体征，心电监护。
5、保持膀胱空虚，以免影响子宫收缩。
二、 恐惧与大量出血担心自身生命安全有关 护理措施：
1、医务人员以沉着、冷静、迅速地救治手段，使病人增加安全感、信任感。耐心听取产妇的主诉，并给予同情和安慰。
2、给产妇和家属解释出血的原因，告知有关的病情和采取的有效措施，提供有效信息(如目前出血已控制，正在纠正贫血等)，以消除产妇的顾虑，增加信心。
3、鼓励家属陪伴，给以关心、爱护以增加病人安全感。
4、指导产妇一些放松疗法，如听音乐、参与照顾婴儿等。
三、 疲乏与出血引起贫血有关 护理措施：
1、保证充足的休息和睡眠
2、协助做好生活护理
3、加强巡视及时发现产妇生活所需，协助其洗漱、穿衣、进食及大小便。
4、预防感染做好会阴护理，每日2次，遵医嘱应用抗生素预防感染。
5、恢复进食后，加强营养，给予高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，同时给予铁剂治疗，并告之服用铁剂的目的及注意事项。
6、血红蛋白恢复正常后，鼓励下床活动，逐步恢复自理能力。
四、 有感染的危险与产后出血引起贫血使机体抵抗力下降有关
护理措施
1、保持环境清洁，注意室内空气流通，定时开窗通风，注意保暖，防止着凉。
2、保持外阴清洁，每日会阴护理2次，及时更换会阴垫。
3、保持腹部切口敷料干燥，如有渗血、渗液，及时更换并通知医师。
4、嘱产妇进食高蛋白、高热量、高维生素、含铁丰富的食物，以纠正贫血，增加机体抵抗力。
5、采取半卧位，以利恶露排出。并观察恶露的量及性状、气味。
6、遵医嘱使用抗生素。
7、注意体温的变化，如有发热及时通知医师。 健康教育：
1、注意休息，加强营养。
2、继续改善贫血治疗。
3、避孕三年以上，禁性生活42天，半年后上环。
4、定期复诊，阴道出血多时及时就诊。
5、新生儿纯母乳喂养4-6个月，按时预防接种。
盖厚荣
摘要：总结1例产后出血并发失血性休克病人的护理,经过护理人员对该患者的迅速执休克抢救、积极术前准备、及时手术止血，术后精心细致的护理，最终患者转危为安，康复出院。
关键词：产后
失血性休克
护理
产后失血性休克是因分娩大量失血导致有效循环血量骤减而引起周围循环衰竭，是产科的急症，能否进行有效的急救，做好术前准备，术后护理工作，对挽救患者的生命至关重要，我院于2008年01月23日至02月04日成功救治1例产后出血并发失血性休克患者，现将护理经过报告如下： 1. 临床资料：
(1)现病史：患者，刘衬衬，女，23岁，已婚，农民，沛县人，病案号：473066.住院号：1375.因“产后大出血6h”入院于2008-01-23 12:00，患者一般情况欠佳，精神萎靡，遂收入院治疗。
(2)专科检查：T37.0
P109次/分
BP90/60mmHg，患者神志淡漠，精神差，重度贫血貌，脉细数。妇检：外阴已婚式，血染阴道，阴道缝合良好，无明显渗血，宫颈光滑，未及明显裂伤及出血。宫体：子宫轮廓不清，附件未及异常。
(3)辅助检查：血常规示白细胞计数：12.9x10(9)/L 、红细胞计数：0.96*10《12》/L、血小板计数：174*10《9》/L、血红蛋白：28g/L，凝血酶原时间：17.4秒，提示凝血功能障碍。 二.护理： 1术前护理：
(1)体位：安置患者头抬高15°，下肢抬高20°的中凹体位。 (2)吸氧：立即高流量吸氧(4~6L/min)
(3)快速扩容：迅速建立两条静脉通路，以便输液、输血同时进行，扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒、预防感染，尽可能缩短低血压时间，以免肾功能受损，同时要注意保暖。
(4)病情观察：严密监测生命体征的变化，给予心电监护监测BPRP、血氧饱和度的变化密切观察病人的意识、面色、口唇、指端颜色、温度、腹痛及阴道流血的情况，根据病情及时调整输液速度、留置导尿，正确记录尿量、观察尿量的颜色。正确记录休克改善的程度，及时向医生报告病情，认真做好护理记录。
(5)术前准备：立即要做好备皮、备血、术前血化验等术前准备力争尽快手术止血。
(6)心理护理：由于病情急、发展快，患者及家属担心是否危及生命而产生恐慌、焦虑，护理人员要给予安慰，尽量消除患者的恐惧感，消除其思想顾虑从而积极配合医护人员的抢救及治疗。
2、术后护理：
(1)体位：术后去枕平卧6h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，6h后病情平稳，可协助患者翻身，鼓励患者早期运动。 (2)监测生命体征：给予心电监护，15~30分钟观察一次，至生命体征平稳。
(3)伤口的护理：伤口给予腹带加压包扎，密切观察伤口有无渗血。 (4)管道的护理：术后留置尿管24~48小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合，观察尿管是否通畅，防止受压或扭曲，会阴护理2次/日，每天更换引流袋。拔管后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁感在，防止感染。
(5)饮食指导：术后6h可进食少量无糖流质，肠蠕动恢复、肛门排气后可进高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐
(6)出院指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持腹部伤口清洁干燥，可淋浴，保持大便通畅，注意休息，免提重物，2个月内禁止性生活、盆浴，，出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。
三：护理体会：该患者的成功救治，是因为我们护理人员具有强烈的急救意识和娴熟的操作技术，从入院时我们争分夺秒的救治过程，迅速吸氧，建立静脉通道，输液、输血，防止休克，迅速完成术前准备及术后止血，我们的护理及时准确，有条不紊，为患者及时手术探查止血，赢得时机，术后密切监测生命体征，加强术后治疗护理，预防并发症，认真做好心理护理，帮助患者消除思想顾虑，增强患者治疗，促进患者身心健康，由于我们取得了积极地急救措施，精心的护理干预，患者13天后康复出院。
姓名：曾佳学号：2011022928
摘要： 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2
小时至24小时3段时间，多发生在前两期。近年来,我国产妇死亡率虽有下降,但产后出
血仍为产妇重要死亡原因之一，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时
间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，如果产
后出血的预防工作做得好,便可以显著降低产妇死亡率和相应并发症的发病率。
1.出血的原因：
1)子宫收缩乏力分为：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜
层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，
流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管
不得闭合，即可发生大出血。如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静
药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。局部因素：羊水过多、巨
大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;
生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等
等，也是造成产后大出血的原因之一
2)胎盘因素
胎盘滞留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，胎
盘嵌顿，胎盘胎膜部分残留，都可造成大出血。
3)凝血功能障碍
产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有
条件的医院，以免发生意外。所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有
出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查
好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计，往往突然
发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。
4)软产道损伤
包括会阴 阴道 宫颈破裂 及子宫下段破裂。最常见的原因有胎儿过大 分娩时候保护会阴不当或手术助产不当。
2 预防措施：
1)子宫收缩剂
许多试验和一些观点认为，在第三产程常规注射缩宫素可减少超过40%的产后出血，并且已经证实常规预防性使用缩宫素可以减少治疗性药物的使用。在加拿大，缩宫素是目前预防产后出血的药物。主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起宫缩强直。使用缩宫素最大的益处是可以预防产后出血，而且没有证据证实它增加胎盘滞留或第三产程延长的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素可以预防产后出血。有效的方案包括缩宫素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度静滴。没有证据证实哪种治疗方案更优越，包括其治疗剂量、使用途径、或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对产后出血的预防作用。目前正进行大样本的研究，若证实为有效，则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅成本低，而且经肠道用药。而且同样重要的是，尤其对发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。
2)早发现
第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。早期发现产后出血对处理至关重要。产妇分娩后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。抽血进行凝血功能、血型检查并进行交叉配血。
3)按摩子宫：
最初阶段经过以上的初步治疗，仅有一小部分妇女无效。若此时出血仍得不到解决，那么很快会威胁到生命，需手术干预。在安排手术的同时，尽可能的控制局部出血，用手压迫出血部位。并考虑行宫腔纱条填塞。剖宫产术中可使用血管加压素控制胎盘附着部位出血。连续静脉输注大量晶体和血制品以维持正常血压、尿量和凝血功能。有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可以提供足够的时间去组织、实施这一操作。
4)子宫动脉/髂内动脉栓塞术
1979 年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血。作者报道了一例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而左阴内动脉的阴道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham 等最近总结了一篇综述，文中引用了例使用栓塞术，成功控制产后大出血。此技术的缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。
结论：每年全世界有数千名妇女死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会鉴别危险因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。
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【7】
案例：患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2012年6月2日以脑出血收入院。入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反应存在。查体 T:37.2℃,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。
入院给予静滴甘露醇125ml q6h,甘油果糖250ml bid,GNS500ml+凯因诺彤4ml+胞二磷1.0+KCL15ml+RI6U qd 口服安内真5mg qd,加斯清5mg tid,果导0.2QN(自) 予以置胃管鼻饲
CT检查：
该患者CT示左侧基底节区血肿.
护理诊断
1、焦虑、紧张：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关
2、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关
3、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
4、有外伤的危险
5、潜在并发症：便秘
6、潜在并发症：脑疝
7、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险
护理目标
1、减轻患者紧张焦虑情绪
2、减轻头痛症状
3、协助病人活动,最大限度的恢复其自理能力
4、防止外伤及潜在并发症的发生
5、密切观察及时发现和处理患者的病情变化
1 护理措施
1、焦虑、紧张：
(1)向病人讲解疾病的相关知识
(2)多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
2、头痛：
(1)卧床休息，头部制动
(2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
3、生活自理缺陷：
(1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生 (2)协助喂食、翻身、被动肢体活动。
4、有外伤的危险： (1)加用床挡，防止坠床
(2)嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。
5、潜在并发症：便秘
(1)多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便
(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟
(3)必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再
次出血。
6、潜在并发症：脑疝
(1)遵医嘱及时应用降颅压药物
(2)密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师 (3)避免用力大便，必要时应用缓泻剂。
7、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险
(1)每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压 (2)保持床铺干净、干燥、整洁，防止皮肤受摩擦。
康复锻炼
脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可进行肢体的按摩和被动运动，待病情稳定后进行康复锻炼，主要针对基本功能的恢复。脑出血患者半年内是最佳康复时
2 间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循序渐进地进行锻炼。
主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳后，即可开展床上主动训练， 以利肢体功能恢复。
1、BOBARTH握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患侧拇指下面，余下 4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30°、60° 、90°、120°时，可视病人病情要求病人5-15分钟左右，要求病人手不要晃动， 不要憋气或过度用力。
2、桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病 人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量靠拢。做此动作 时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，时间从5秒开始，渐至 1-2分钟，每日2-3次，每次5下，这对腰背肌、臂肌、股四头肌均有锻炼意义，有 助于防止甩髋、拖步等不良步态。
3、床上移行：教会病人健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手 握紧床栏，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状，臂部抬离床面时顺势往上或往 下移动，即可自行完成床上移动。若健手力量达5级，可教病人以手抓住床边护栏 ，健足插入患肢膝关节下翻身。
4、床边活动指导
(1)起床：1.由健侧起，嘱病人以BOBARTH握手将上身尽量移近床边，带动患肢 移出靠近床边放下，以健手肘关节撑住床面，扶住患肩以帮助病人起床。由患侧起 ，准备情况同健侧，起床时以手掌撑起以助起床。这两种起床方法省力、安全，病 人习惯后，能自行起床。
(2)患肢平衡训练：帮助病人患侧肩关节取外展45·位：肘关节伸直、外旋： 腕关节被动背曲90°：五指分开支撑在床面。如病人伸展不充分，可将臂部压住患 手，用靠近病人的肘关节，两肩相抵，助病人伸直肘关节，病人双下肢并拢，足底 着地躯干尽量向患侧倾斜，停留一段时间后坐直，反复练习。移动困难时，可借病 人用健手触摸置于患侧前方物品或手帮助训练。
(3)站立： 助病人双足放平置于地面，两腿分开与肩宽，双手以Bobarth 握手 尽量向前伸展，低头、弯腰、收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉 病人肩 关节助其起来。如病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝
3 抵住患者 患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手置于协助者腰部，以助轻松起立，但不要 用力拉扯衣服等，以防跌倒。
(4)站相训练;教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬 肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直，可用穿衣镜来协助患者自行纠正站相中的 不良姿势。
5、下床活动指导
1.行走训练指导：行走前，下肢肌力先达到4级，最好在康复医生指导下进行 ，以免产生误用综合征，遗留一些难以纠正步态。
(1)步幅均匀，频率适中。
(2)伸髋屈膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚足跟亦先着地，重心又转移 至后足，开始下一个周期。
(3)上下楼梯训练：上楼梯易于下楼梯，训练时应 在康复医生指导下进行，应从10cm高度开始逐渐训练，以带护栏的防滑木梯为宜， 不要擅自进行训练。 (4)重心转移训练;教病人立于床尾栏杆处双手与肩同宽抓住栏杆，双目平视 ，双下肢与肩同宽站立，有条件的患足底垫一30度斜角的木板以利患肢膝关节伸直 ，嘱患者收腹挺胸直腰状往下半蹲，体会重心由髋部渐至双下肢的感觉。每日2-3 次，每次15分钟，可达到纠正不良姿势。
健康教育
1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。
2、饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。
3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。
4、避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。
5、康复训练艰苦而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼。
6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。
4
一例门静脉高压脾切除术后腹腔大出血患
者的护理
关键词 门静脉高压 脾切除 腹腔出血
门静脉高压(portal hypertension)是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。由门静脉高压致脾脏淤血造成的脾脏肿大和脾功能亢进，可行脾切除(laparoscopic splenectomy,LS)手术。由于脾脏血管丰富、质脆并深藏于左上腹，增加了脾切除出血的风险，脾切除后腹腔内大出血是手术引起的较严重并发症,如不能及时发现,并处理得当,危险性极大，甚至是灾难性的[1]。我 科于2011年10月收治了1例肝硬化腹水并门静脉高压患者，行脾切除术，术后患者并发腹腔大出血，通过努力，最后取得了良好的治疗效果，护理报告如下。 1 病例简介
患者，男，54岁，因“反复腹胀不适三年，乏力、纳差”于2011年10月27日入院。CT示：肝硬化，脾大，食道胃底静脉曲张。初步诊断“肝硬化、门静脉高压症”，完善相关检查后于10月31日行腹腔镜探查脾切除手术。术毕入ICU监护治疗。患者于当日19时40分突然出现腹腔引流进行性增多，口鼻腔出血，术部切口渗血，腹部高度膨隆，血压降至65/45mmHg，尿量减少。怀疑腹部活动性出血。急查红细胞1.64×1012/L，血红蛋白51.2g/L，血小板13×109/L，凝血酶原时间(PT)14.4 #sec，活化部分酶原时间(APTT)46.9#sec，纤维蛋白原浓度(FBG C)1.32#g/L，腹部超声检查示：腹部大量积血。予输注悬浮红细胞7600ml，血浆4075ml血小板500ml凝血酶原复合物75ml，患者出血症状不能缓解。至04：50患者脾窝引流出血性引流液7280ml，切口渗液550ml，予急行剖腹探查术，术后再次入ICU监护治疗。经过监测生命体征，呼吸机辅助通气，加强止血、抗感染、抑酸，继续输注红细胞悬液，血浆，冷沉淀等，加强利尿，减轻水肿等措施，于11月05日拔除气管插管，生命体征平稳，次日转回原科室继续治疗。 2护理措施
2.1严密监测生命体征
观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量，患者全麻苏醒期，注意观察神志情况，由于腹腔大量出血，血压低至65/45mmHg，应用血管活性药物，严密监测患者血压变化，如有异常及时通知医生。患者二次手术后仍需密切监测生命体征，警惕腹腔二次出血。 2.2 引流管的护理
2.2.1保持管道通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落，保证有效引流。
2.2.2观察引流液的颜色、性质、量。强调每次观察时都需挤捏引流管，防止术后凝血块、脱落的组织碎屑堵塞引流管[2]。术后48h内观察引流管引流情况,观察有无腹腔出血。出血的标准是：出血>300ml/h或12h出血量>3000ml[3]，如无引流物引出可能管道被堵塞，如引流液为血液且速度快或多[4]，并心率增快脉搏细速提示有出血现象。观察出现以上现象均立即报告医生，给予相应处置，必要时做好二次手术准备。该患者腹部高度膨隆，引流量过多，及超声诊断等均提示腹腔活动性出血。
2.2.3定时更换引流袋 每日晨更换无菌引流袋。但张迪君等[5]对腹腔引流袋更换时间进行研究，结果示每天更换1次和每周更换2次的引流液细菌培养阳性率显著高于每周更换1次。因此，腹腔引流袋更换频繁增加细菌污染的机会，所以以每周更换1次为宜。更换前应先夹闭引流管，倾倒引流液。更换时要求严格执行无菌操作原则。首先，应夹闭引流管，将引流袋与引流管分离;然后用碘伏棉签消毒引流管的内口、外口，消毒时要遵循由内向外的原则;检查引流袋有效期、有无漏气，将引流袋接头处保护帽取下，检查引流袋接头处是否通畅(因出厂质量问题出现过接头处里面是死心的情况)，最后，连接无菌引流袋，更换完毕再次挤捏引流管，使引流液能够顺利通过接头处流入引流袋标示引流管有效。该患者我们严格无菌操作，按照引流袋更换方法更换，引流管留置期间保证有效引流，没有发生管路堵塞、感染等并发症。
2.3 液体复苏的护理
2.3.1保证有效静脉通路 患者急性出血期间在控制出血的同时应尽快建立至少两路大内径的静脉通道，该患者严重休克，外周血管萎缩，穿刺困难，我们选择颈静脉进行套管针穿刺，对严重休克、血管萎缩、穿刺困难者应及早进行静脉切开，建立有效静脉通道，以维持有效循环血量[6]。
2.3.2输液方法 按医嘱给予晶体与胶体液交替使用，如平衡盐溶液、代血浆等，以改善微循环，纠正酸中毒。同时尽快配血、输血，补充丧失的血液成份。遵循先“晶体”后“胶体”的原则，按“加”、“减”、“乘(成)”、“除”四字方针进行抗休克治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量，成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰竭发生，另外注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输液顺利。
2.3.4输液速度 进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。同时根据患者出血量选择适宜输液速度。血管活性药物和扩容液体不可在同一通路。在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，2007年低血容量性休克复苏指南指出，对未控制出血的失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。因此输液速度的调节要根据患者出血量，容量负荷试验及血压进行调节。 2.4 切口护理
脾切除后全身免疫功能和抗感染能力降低,加上先后2次手术,腹腔和切口暴露时间过长,易引起腹腔切口感染，除适当使用抗生素行预防性控制感染外,要加强观察和护理。针对不同情况分别采取相应处理。查看切口有无红肿,定期更换敷料,保持切口干燥。该患者切口有血性渗液，应注意观察切口渗液的颜色、性状、量并记录，及时更换敷料。 2.5 高热的护理
脾切除术后病人常有持续2～3周的发热，一般很少超过1个月，体温不超过38.5℃～39℃，脾热持续的时间和程度与手术创伤成正比;脾热为自限性发热。该患者术后持续37.5℃~38.5℃体温。予严密观察病情变化，监测体温，加强营养支持，做好基础护理，保证引流管通畅。采取物理降温，排除其他感染性并发症的存在。
2.6加强基础护理预防并发症
血压平稳后取半卧位，有利于腹腔存留积液引流。注意皮肤的保护，防止褥疮，术后1个月内病人反复持续高热，出汗多，每日给予床上擦浴1～2次，及时更换衣服、床单，每2h翻身，该患者在ICU监护期间，未曾发生褥疮。做好口腔护理，用生理盐水清洁口腔，每日2次，口唇干裂时用石腊油湿润口唇。 3总结
腹腔出血为脾切除术后引起的较严重并发症,如不能及时发现,并处理得当，危险性极大,常危及患者的生命。及时准确的评估出血量，积极有效的容量复苏对抢救腹腔大出血患者至关重要。另外患者康复的效果与护士的精心护理密切相关,因此护理不仅要有丰富的医学知识和临床护理经验,还要有熟练的护理技术,操作稳、准、快,使各种治疗、护理措施到位,减轻患者痛苦,杜绝并发症的发生。
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产后出血患者的应急预案及程序
(一) 立即通知医师，吸氧、补充血容量，使用静脉留置针或选用大针头，必要时建立两条静脉通道。
(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量> 1 000ml，心率> 120/ min，血压< 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应迅速开放静脉输液，作腔静脉插管。
(三)备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。 (四)若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。 (五)当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况，严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施。
(六)病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。
【程序】立即通知医生 → 吸氧 → 建立静脉通道 → 配合抢救 → 保持呼吸道通畅 → 做好术前准备 → 观察病情变化 → 严格交班 → 记录抢救过程
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