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内蒙古自治区乌海市计划生育协会推行基本医疗保险普通门诊统筹免费保险制度
为统筹解决计划生育困难家庭的就医问题，建立计划生育困难家庭社会基本医疗保险制度，减轻计划生育困难参保人员普通门诊医疗费用负担，为提高计划生育基本医疗保险保障水平，内蒙古自治区乌海市计划生育协会在全市范围内的计划生育困难户中推行基本医疗保险普通门诊统筹免费保险制度。
一、受益對象
计划生育困难家庭基本医疗保险普通门诊统筹的受益对象是：符合《中华人民共和国人口与计划生育法》《内蒙古自治区人口与计划生育条例》规定的，全市独生子女领证户、农区双女结扎户和政策内二孩户，由于子女或父母死亡、伤残、患特殊疾病或因病致贫造成家庭生活水平低于当地平均水平的家庭。
二、保险期限
计划生育困难家庭基本医疗保险普通门诊统筹保险制度的期限为被保险人资格确认时起1年内，每年申报1次。
三、资金来源
按照《乌海市人民政府关于印发<乌海市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法>的通知》第七条规定：“门诊统筹基金按年度定额筹集，标准为每人每年100元。其中由个人缴纳20元，财政补贴80元”。计划生育困难户个人缴纳的20元由财政全额补助，市、区两级各承担一半。
截至目前，市区两级共为372人落实了计划生育困难家庭基本医疗保险普通门诊统筹免费保险制度，共减免基本医疗保险普通门诊统筹费7440元。(内蒙古自治区乌海市计划生育协会贾常青)
作者：内蒙古自治区乌海市计划生育协会贾常青
摘 要：医疗体制改革问题是现阶段我国政府公共管理中亟待解决的重要而迫切的问题之一。以陕西省神木县“全民免费医疗”保障体系为例，从公共管理的视角分析“全民免费医疗”模式的可持续性，可以为我国医疗体制改革的实践运作和理论研究提供重要的借鉴。
关键词：公共管理;医疗保障;神木县;全民免费医疗;可持续性
一、引言
尽管中国经济的快速发展带来了社会物质的极大丰富和人民生活的不断改善，但不可否认的是，在经济社会快速发展的同时，教育、医疗和住房问题成为现阶段中国社会普遍关注的焦点和热点问题。由于这三个方面与民众的生存和生活息息相关，现实状况与理想之间的巨大差距使得有的人将其戏称为“新三座大山”，足可见这些问题对人民生活影响之深重。因此，如何破解教育、医疗和住房改革的难题不仅关乎人民生活质量和生活水平的改善，而且对政府的执政能力和执政水平也是极大的挑战。而医疗问题直接关系到民众的生命与健康安全，因而显得尤为重要。为了尽快攻克医疗改革难题，政府也不断地积极探索新的途径和模式，2010年“两会”还审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，但医改的“雄关漫道”依然要在无尽的摸索中前行。除了中央政府积极尝试新的医疗改革措施和方案外，一些地方政府也试图构建新的医疗保障体系，以解决民众的看病难、看病贵问题。从少数积极尝试构建并实施新的医疗保障体系的地方政府来看，陕西省神木县自2009年3月实施的新医疗保障体系毫无疑问最具关注和争议。该县实施的全民免费医疗在全国引起了极大的轰动，从刚刚实行时的“褒贬不一”到如今的“奉为典范”，对神木县“全民免费医疗”模式的争论一直未能平息。尽管该县的“全民免费医疗”模式在得到了卫生部长陈竺的高度肯定，将其誉为“民生建设的重大创举”，但这一模式也仅仅在神木县运作刚一年多时间，这一模式的可持续性尚未得到充分的讨论和实证，而模式的可持续性又决定了它在其他地区的复制性和推广性。因此，对神木县“全民免费医疗”模式的可持续性进行探讨，能够为现阶段我国的医疗体制改革提供极其重要的参考和借鉴。
二、神木县“全民免费医疗”模式简介
1.神木县概况。神木县位于陕西省北部，晋、陕、蒙三省(区)接壤地带，是国家级陕北能源化工基地的核心区域。全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县,共辖15镇4乡664个行政村，总人口37.8万。改革开放以来，特别是神府煤田开发以来，神木围绕优势资源的开发转化，大力调整县域经济结构，不断改善发展环境，经济和社会各项事业快速发展。“八五”以来，全县经济以年均25%的速度增长。根据神木县2009年统计公报，全年实现生产总值(GDP)452.64亿元，按可比价格计算比上年增长14.0%，人均GDP达到10.93万元，[1]是全国人均水平的4.37倍。财政总收入是93.26亿元，比上年增长29.6%，其中地方财政收入21.6亿元，基金收入8223万元，地方财政支出16.59亿元，在开展了免费教育和免费医疗之后，神木的地方财政依然结余5.8323亿元，人均财政结余1400元以上。
2.神木县“全民免费医疗”的实施。2009年2月9日，神木县以通知形式下发了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》。实施办法规定，从当年3月1日起，拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民，凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人，在定点医疗机构进行医疗的，每人每年可获得100元的门诊补贴。如果住院，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县以外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元。此外，安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费，以及用于特殊病治疗的营养液和血液制品，也被列为报销范围。
3.神木县“全民免费医疗”模式中的政府参与。神木县的全民免费医疗，是政府财政完全支撑，具有神木县户籍并参加医疗保险的居民都能享受这一医疗模式带来的实惠。但是，除此之外的人群并未包含在免费医疗的对象之中，因此神木县的免费医疗并未惠及全民。住院报销制度也有起付线，虽然起付线不高，但这并不是政府完全买单的免费制度。[2]与国家新医改方案相比，神木模式在框架设计上并没有制度上的创新，亮点主要体现在对重大疾病治疗的较高封顶线以及财政补贴远高于新医改方案中设定的补贴标准上。
为保障全民免费医疗的顺利实施，神木县制定了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关配套制度。在具体运作中，2008年初神木县成立康复工作委员会并下设办公室(以下简称康复办)，负责全县全民免费医疗有关工作。除此之外，神木县还制定了专门的监管措施：一是向定点医院派驻稽查员，对定点医院进行现场监督，对出现的问题及时进行处理;二是对定点医院的病种人均费用、日均费用、平均住院天数等指标进行按月考核，并做出相应奖惩;三是定期对个案病历进行抽查评比，评估治疗方案、用药、检查等的合理性;四是不定期进行患者满意度调查，低于90%的给予相应处罚。
4.神木县“全民免费医疗”的运作效果。在全民免费医疗实施的初期，民众剧增的就医需求和免费医疗的诱惑带来了暂时的混乱，7所定点医院病床全部爆满。据统计，“全民免费医疗”模式运行首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。刚刚运作的全民免费医疗运作模式遭到了一些“评论家”的非议，《京华时报》评论《神木免费医疗疑似大跃进》，《大众日报》评论《医疗需要保障而非免费》，中央电视台“新闻1十1”以《陕西神木县免费医疗致医院爆满 惠民政策遇尴尬》为题作了评论分析，红网崔中波评论《神木县“全民免费医疗”看上去很美》等等。众多媒体都指责神木县的改革是“理想主义”、“不切实际”、“多数人为少数人看病买单”，以及担心神木县的“财政负担”。但是，经过一年多的运作，事实证明这些质疑和批判完全是多余的。新政首年，神木医疗费用免费部分为1.49亿元，其中财政支出1.27亿元，低于每年1.5亿元的预算。尽管这一模式是否将会长期持续、是否能在其他地方进行推广和复制尚不得而知，但至少从现在的情况来看，神木县的全民免费医疗模式算是比较成功的。
三、基于公共管理视角的神木县医疗模式分析 1.神木县的医疗模式符合公共利益的满足这一公共管理的基本出发点和归宿。公共利益是公共管理的核心概念，它是指公众的具有公共性的利益，是能够满足公众共同需要的对象或可能性，公共管理必须以公共利益为惟一目标。从神木医疗模式来看，其免费医疗实施办法的总则明确指出，医疗改革模式的实施在于建立城乡一体化基本医疗保障体系，彻底解决全县人民看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及全县人民，促进和谐社会建设。尽管这一医疗保障体系仅仅针对具有神木户籍并参加医疗保险的人口，但其满足公共利益的目的是毋庸置疑的。2.神木县的医疗模式符合新公共行政理论对正义与公平的价值追求。对正义与公平价值的追求是新公共行政学与传统公共行政学的重要区别之一。Frederickson(1980)指出：“新公共行政学把社会公平加入到传统的目标和基本原理中。”尽管新公共行政学最终没能成为当代公共管理理论的主要范式，但其所倡导的注重正义与公平等的价值观念、对公众负责的公共管理精神等却已经成为公共管理关注的中心议题。发展医疗卫生事业，尊重和保护基本人权，是关涉人的生存与发展的基本正义问题。我国《民法通则》第98条亦明确规定“公民享有生命健康权”，包括生命权和健康权等互为一体的两个方面。健康权并不是获得健康的权利，而是获得维持或达到完全健康所需要的一切东西的权利。因此，能不能实现《宪法》意义上的“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”，是考量改革和发展医疗卫生事业是否追求正义的重要标准。从公平的角度来看，改革开放以后我国收入差距水平日趋加大，贫富差距带来的社会不公屡见不鲜。看病难和看病贵也从一个层面反映了我国现实生活中的不公平问题。根据神木县2009年统计公报，该县有45177人生活在贫困线下，占全县户籍人口的11.11%，其中，10177人吃城市低保，35000人农村低保。虽然神木是全国百强县之一，但贫富差距也反映了当地公平正义面临的严重困境。着手解决群众的医疗难题，正是解决神木县公共管理中公平正义的重要手段和举措。3. 神木县的医疗改革模式符合公众对政府的政治合法性认同的要求。政府的政治合法性在这里并不指合乎法律，而是指基于契约精神的政府能不能得到公众认同、赢得威信的问题。近些年来，伴随着我国经济社会的快速发展，各种社会矛盾也日益凸显。尤其是由医疗和住房问题引发的社会问题严重影响公众对政府的政治合法性的认同。神木的医疗改革使得神木群众享受上了令全国民众羡慕的高福利，让人民群众真正感受到了政府的温暖与实惠，必然带来群众对政府的认可和赞赏。 4.神木县的医疗模式真正实现了公共管理中的城乡一体化。神木模式有一个重大突破，这就是城乡一体化。神木的制度规定，神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。而2010年4月6日正式公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。如果眼下由于条件所限只能如此，那么将来应该是全民平等实现医保，而且越快越好。因此，神木模式相比现有体系迈出了一大步，它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到同一个医疗保障体系中，这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等覆盖全体民众。5.神木医改体现了以民为本的执政理念。现阶段，我国很多地方的行政官员的想法与神木医改的理念背道而驰。在一些地方，豪华办公楼屡禁不止，“一餐饭一头牛，屁股底下一座楼”的现象比比皆是。即使某些国家级贫困县，也大兴土木搞“政绩工程”、“形象工程”，他们在追求享受上、面子上“不差钱”，却在为民谋利上“捉襟见肘”、“叫苦连天”。神木医改高扬的是一种以民为本的执政理念，体现了公共财政取之于民、用之于民的根本原则，这就具有强烈的推广和示范价值。
四、神木县“全民免费医疗”的可持续性分析
尽管神木县的“全民免费”医疗模式已经基本平稳了运行了一年有余的时间，但这一模式能在神木县持续运行多久，是否能成为一项日趋完善的长期性惠民制度，形成具有可持续性、可复制性和可推广性的制度体系，依然有待讨论和实践验证。本文认为，这一体系的可持续性直接决定了它的可复制性和可推广性。如果这一体系在短期内就夭折，或者不能得到上一级政府或国家的肯定和保护，必然不可能将这一体系逐渐地向其他地区推广应用。从理论分析的角度来看，本文认为可以从政府、医院和民众三个层面分析这一体系的可持续性。 1.从政府层面来看，中央政府医疗体制改革的决心和效果决定了神木模式的可持续性。医疗体制对于国家的稳定发展有着举足轻重的影响。胡锦涛总书记在主持有关国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展的第三十五次中共中央政治局集体学习时，突出强调了“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来”的观点，并指出“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众的健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措”。党和国家领导人已经充分认识到了医疗体制改革的必要性和重要性，卫生部部长陈竺在2009年“新中国成立60年来特别是改革开放30年来教育和卫生事业发展成就新闻发布会”上就明确表示，在医疗卫生事业发展方面，国家领导人已经下了最大的决心，作为医改主力军的卫生系统也必须有勇气去面对问题、解决问题，真正地缓解和逐步地解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，以实现人人享有基本医疗卫生服务这个伟大的目标。2010年两会有关医疗保障制度改革的决议也充分显示了政府在解决医疗卫生改革难题中的决心。但是，今后一段时间内，尤其是十二五期间国家层面的医疗卫生体制改革的成效还有待检验，而这又直接决定了神木模式的可持续性。没有更高层级的政府在医改方面形成的大环境和大气候，势必会对神木的医改持续性带来重大影响。 2. 从医院层面来看，公共管理机构能否营造良好的市场环境，也关系着“全民免费医疗”模式是否能长期得以持续。良好的市场环境才能保证医院在市场经济体系中的主体地位，加大对医院与行政机关、医院与医药企业之间不正当行为的监管和惩罚力度，直接决定着医疗改革模式的效率和成本。新公共管理理论将3E标准——节约(Economy)、效率(Efficiency)和效益(Effectiveness)，作为衡量政府提供公共服务的最终尺度。在“全民免费”医改模式中，政府作为政策的制定者和制度的设计者，必须要将这些标准贯彻到对医院的监管中。如果医院对行政机关依然存在寻租行为，医院与医药企业之间依然存在相互勾结行为，必然对3E标准造成损害，威胁到“全民免费”医疗的可持续性。3. 从公众层面来看，“全民免费医疗”体系下的民众道德风险考验政府的应对能力。道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。在神木县医疗改革中，有的患者是生病后非等到3月1日《办法》出台后才来看病;有的是多年看不起病的;还有的是小病非要住院看，免费的诱惑导致病床爆满，这仅是神木试行全民免费医疗遭遇困境的现实表象之一。神木模式一经推出便遇到一些困惑。实行“全民免费医疗”模式后首月，神木县财政报销总额达到960万元左右;受免费医疗刺激，大量求医者涌入医院，造成病床极度短缺;已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而无法及时住院，造成医疗资源的严重浪费和效率低下问题。政府财政全包虽然能最大限度体现公平性，但在免费情况下需求不断膨胀，公共产品供给会严重不足，如果在制度设计上没有强有力的激励约束，会导致道德风险。在免费激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来道德风险，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平。最终政府会陷入两难境地，继续提高医疗保障水平，财政将更加难以为继，而一旦降低，会引起更大的社会问题。
五、结语
医疗问题已经成为我国公共管理实践和理论研究的重要课题之一，尽管神木县的“全民免费医疗”保障体系一年的运作显示出了一个比较合理的结果，但医改的谜题是否已经在神木破解，还尚待观察。神木县的医疗保障体系是否具有持续性并能逐步得以完善地执行下去，将为我国县域医疗改革乃至国家层面的医疗改革提供极好的参考借鉴模式，而协调推进基本医疗保障体系和基层医疗服务体系建设，形成合理的基本医疗保障机制以及与之适应的协调互动的分层次医疗服务体系，保障民众的生命健康权利，又是我国各级政府执政能力和公共管理能力的重要体现。
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[责任编辑：宇 辉]
作者：何秋月,邓志平
摘要：神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度，而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。这样的医保制度一方面可以提高参保者的医疗服务利用率，但在医药费用控制上可能会存在一定的问题，最终会对全民医保的可持续性发展造成负面影响。本文通过考察在实行“全民免费医疗”之后神木民众住院服务利用率的变化，指出可能存在过度医疗现象，并分析其原因，包括供方诱导过度消费的存在、医保供方付费模式的改革及县外住院的存在。
关键词：神木模式;可持续性;全民免费医疗;过度医疗;医药费用控制
神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度，而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。其中，保障水平较高的部分，在于住院费用的医保支付(或报销)比重较高。一般而言，在保障水平较高的医疗保障制度建立之后，参保者的医疗服务利用率都会有显著的提高。但是，如果医疗服务利用率的提高幅度过大，那么在一定程度上可以显示出新医保制度在医药费用控制上可能会存在一定的问题，最终会对全民医保的可持续性发展造成负面影响。鉴于保障参保者可以享受基本的住院服务是神木医改的主要目的，因此本文主要考察在实行 “全民免费医疗”之后神木民众住院服务利用率的变化。
一、神木县民众的住院率
依照第四次国家卫生服务调查的定义，住院率指“每百人口(或每千人口)年住院人次数”。我们利用2009年3月—2010年8月的数据，来看一看神木医改以来的年住院率(县内外总计)变化。鉴于只有18个月，我们利用以下办法计算神木县的年住院率：2009年3月—2010年2月作为一年，2009年4月—2010年3月作为一年，以此类推，最后，2010年9月—2010年8月作为一年。由此，可得到7个年住院率数据(参见表1)。
据了解，2008年神木城乡居民的住院率约为8.0%。“全民免费医疗”在制度实施之初，其城乡居民的住院率就跳升至10.3%，之后继续逐步上升到2010年8月的11.0%。与医改之前相比，城乡居民的住院率在一年半的时间内上升了3个百分点。与此同时，神木县公务员及事业单位职工的住院率本来就相对较高，“全民免费医疗”实施之后似乎变化不大。
那么，与全国的情况相比，神木县的住院率究竟是高还是低呢?
第四次国家卫生服务调查结果显示，2008年，所调查地区城乡所有居民的平均住院率为6.8%，其中城镇地区为7.1%，农村地区为6.8%，小城市为6.3%;在与神木县人口及社会经济状况相类似的小城市和一类农村地区中，住院率分别6.3%和5.9%。而且，这次调查还获得了不同医疗保障受益人群的住院率数据，其中公费医疗受益者的住院率最高，城乡合计为13.9%，城镇职工医保次之，为9.2%，新农合再次，为6.9%，城镇居民医保和其他社会医疗保险更次，为5.1%，没有社会医疗保险者最低，仅为4.3%(参见表2)。
从表中数据可以看出，神木医改以后，该县“全民免费医疗”受益者的住院率明显超过上述调查地区的平均水平，尤其是神木县公务员和国有事业单位职工的住院率大大超过了其他地区同类人群的住院率。这一现象如何解释呢?
一种解释是“补偿性增长”说。也就是说，由于实施了“全民免费医疗”制度，神木参保居民的医疗费用自付比显著降低，基本没有看不起病、住不起院的情况，这样，新制度实施之前那些患病本需要住院但住不起院或者舍不得住院的参保居民，会集中在2009年3月—2010年8月這一时间段住院，从而使住院人次暴增。依照这一解释，此期间神木住院率明显偏高，是过去历年累积下来的应住院未住院者补偿性住院情况，因此是正常的。我们可以把此前累积下来的该住院未住院患者在神木医改后住院的情况称为“补偿性住院”，由此导致的住院率增加部分称之为“补偿性住院率”。
问题在于，我们是否可以把神木医改后提高的住院率全部算作是“补偿性住院率”?从理论上说，神木医改以来住院率提高可能还有另一个原因，那就是由于新制度的医保支付水平较高，医疗服务供需双方(即定点医疗机构和参保居民)出现道德风险(moral hazard)行为，使得住院率明显上升。一方面，由于住院费用个人仅仅自付很少，参保城乡居民很可能产生过度住院需求，俗话讲“小病大看”;而另一方面，由于神木县医保机构采用按均次住院费用为主的供方付费模式，定点医院出于增加收入的目的，必须想方设法诱导一些不需要住院的轻病患者住院治疗。也就是说，神木医改后其偏高的住院率，有一部分属于过度医疗现象造成的。
在以上两个原因中，哪一个较为符合神木县的实际?若二者兼而有之，如何把这两种效应分离开?
过度医疗(包括过度住院)是很难明确界定的，它在很大程度上不是一个纯粹的医学问题而是一个经济问题。比如，是否只有在检查结果为阳性概率达到70%以上时做磁共振检查才是适当的，从纯技术角度并不存在这样的明确界限，真正构成制约因素的是收费水平以及医保(或个人自费)支付能力和支付范围。
2009年3月以来，神木参保居民的住院率明显高于全国平均水平，甚至高于其他地区城镇职工医保参保者住院率，究竟是不是在一定程度上可归因于过度医疗，我们将在下一节进行深入分析。但在这里，有两个判断比较容易做出。
第一，由于城乡居民和当地公务员享受同样的保障水平，在近年内神木城乡居民的住院率理应向后一类人群靠拢。这就是说，在其他制度安排未发生变化，尤其是医保供方付费模式未发生进一步改革的前提下，神木城乡居民的住院率或许会在短期内提高4%左右。按照目前的均次报销额度估算，神木县的医保支出在近年内将会因此增加5000万元左右。
第二，神木县“全民免费医疗”实施之后住院率的上升，并非全部甚至大部分可由“补偿性住院”这一因素来解释。在2009年3月—2010年8月这18个月中，各月住院人次和报销人次稳步上升。按常识判断，“补偿性住院”应该集中在那些早已确诊应该住院但因为可支付能力的问题而未住院的低收入人群，他们大多会在“全民免费医疗”实施后不久就寻求住院服务，而不会延宕到一年之后。
进一步分析显示，自实施“全民免费医疗”以来，神木县各月县内住院总医药费和报销总金额都呈现一种缓慢上升趋势。然而，导致各月住院总医药费用和报销总金额逐步上升的主要原因，并不是人次均住院费用和人次均报销额的逐步上升。实际上，自实施“全民免费医疗”以来，次均住院费用呈现缓慢下降之势，而次均报销额则基本保持平稳。
人次均住院费用呈现缓慢下降之势可能有两个原因：其一，当地医保管理部门(尤其是康复办)和经办机构对均次住院费用施加了严格控制，其最明显的体现是大兴医院(一家定点民营医院)因为连续三个月均次费用超标而被暂停了定点医院资格，这一严厉的措施产生了立竿见影的效果，使得各定点医院逐步加强了对均次住院费用的控制力度;其二是住院患者的逐月增多可能意味着一些轻病患者也开始住院，因此逐步摊低了均次住院费用。我们在当地定点医院的调查中，公立医院的管理人员多次指责民营医院中存在着诱导轻病患者接受住院服务的现象，而多家民营医院的管理层尽管都竭力否认自家存在着这种情形，但都认为这类情形不仅很难杜绝，而且在医保机构就次均住院费用每个月都实施严格考核的情况下，出现这类情形也是不得已而为之。事实上，所有定点医院都呼吁医保部门不应该按月考核次均住院费用，而是应该将考核期延伸为半年甚至一年。
如果各家定点医院诱导轻病病人住院以降低均次费用的可能性是无法排除的，那么以上两个原因很大程度上就转变为一个原因了，即住院人次的上升。实际上，神木县自实施“全民免费医疗”之后住院率偏高，就是住院人次上升的结果。
二、供方诱导过度消费的存在
神木县在实施“全民免费医疗”之后，住院率偏高，或者说住院人次呈上升之势，这一现象是否可以在某种程度上由过度医疗的存在来解释呢?实际上，在医疗保障水平较高的情况下，过度医疗的存在是一个全球性的现象，而医保供方付费模式的改革在很大程度上就是为了遏制这一现象。因此，对于神木县，我们也有必要对此问题加以深入的分析。
首先，正如前文已经阐述的，过度医疗现象是否存在，很难从医学或医疗技术的角度加以判断。即便从住院率和住院费用的角度来看，要确认过度医疗的存在也有相当的难度。神木县居民的住院率高于中国许多其他地区城乡居民医疗保险甚至城镇职工医保参保者的住院率，这一事实本身并不能充分说明神木县过度医疗问题的严重性，而很有可能是由于神木县医疗保障水平较高所致。但是，值得注意的是，过度医疗本身实际上就是医疗保障水平较高可能引致的一个副产品，因此我们也同样不能断言，神木城乡居民在享受“全民免费医疗”之时不存在过度医疗的问题。
实际上，种种迹象表明，过度医疗的问题的确存在。这个全国性乃至全球性的问题，在神木县倘若不存在，“神木模式”恐怕就过于神乎其神了。
首先，在公务员和事业单位职工这个人群当中，存在着过度医疗的现象。我们知道，神木县公务员和国有事业单位职工的住院率相对较高，但在2009年开始实施的神木医改后，公务员和事业单位职工的医保给付水平(补偿水平)基本没有太大的变化，其住院率基本没有受到神木医改的影响，因此我们可以大致断定这个人群不存在补偿性住院现象。然而，神木县公务员及事业单位职工的年度住院率比2008年国家卫生服务调查得到的公务员住院率还要高2～3个百分点，高出神木医改后本县参保居民住院率6个百分点。后一点尤为反常，难道神木县的公务员即事业单位职工比普通的居民更容易得大病，因此不得不经常需要住院?对于这一事实，唯一可以自圆其说的解释就是在这一人群中存在着过度住院的现象。
其次，即便对普通城乡居民，过度医疗存在的迹象也是有的。下面我们利用一个具体的案例说明这一点。
神木县人民医院2008年1月—2010年5月的产妇生产数据表明，在目前的神木“全民免费医疗”制度下，当地定点医疗机构的确存在着过度医疗(诱导需求)的现象。表面看来，产妇生产是一个无法供方诱导需求的住院服务项目，毕竟任何医疗机构都不可能诱导产妇生产量的提高。但是，由于剖宫产和正常分娩的经济收益差异，医院可能出现诱导产妇选择剖宫产。近二十年来，国内医疗机构诱导产妇实施剖宫产的现象非常明显。世界卫生组织 (WHO)关于剖宫产率设定的警戒线为15%，而中国的剖宫产率竟然达到了46.2%(2008年)，而其他国家和地区剖宫产率远低于中国。这一现象受到了WHO及相关国际机构的严厉批评，尽管如此，该问题迄今并未发生根本性改观。其中关键原因是剖宫产经济收益明显高于正常分娩，导致全国各地的医院都积极诱导产妇实施剖宫产。
这样的情形在神木县同样存在。神木医改后，神木县人民医院在产妇生产上的行为倾向形象地说明这一点。在调研中，我们获得了在2008年1月—2010年5月这段时期神木县人民医院产妇生产的统计数据。数据显示，在实施“全民免费医疗”之前，神木县人民医院的剖宫产率仅为13.0%。然而，在实施“全民免费医疗”之后的头三个季度(即2009年最后三个季度)，剖宫产率一下子就跳升到41.1%。在2010年的前半年，剖宫产率继续攀升到45.8%。这一事实清楚地表明，在剖宫产方面，县人民医院存在明显的诱导需求过度医疗现象。
三、医保供方付费模式的改革与过度医疗的控制
由于神木县内住院费用实际补偿率已经达到85%以上，患者对医疗费用敏感性明显下降，过度医疗需求在所难免。由此，保证医疗资源合理利用、控制医疗费用的重点就放在了对供给方即定点医疗机构的行为控制和激励上。显然，如果不能有效控制供方的诱导需求行为，医疗费用将会失控，医保资金支出额会急剧上升，长此以往，医保将不堪重负，政府财政压力会越来越大乃至难以为继。早在医改之初神木县政府对此已有一定的考虑，并为此做了一系列制度安排，比如单病种付费制度、非单病种均次费用限额制度等，以及对定点医院的一些定期不定期检查等。
就神木医改实施一年半以来的效果看，神木县相关部门规范定点医疗机构行为、控制医疗费用的工作做得相当不错。这说明神木全民医保体制的基本制度设计是相对较为合理的。当然，就其目前的付费机制和监管制度而言，神木县还存在着很大的改进空间。比如，我们前面分析过针对定点医院的核查制度看似严密实则缺乏长效性。再比如，现行制度在控制医疗机构诱导需求方面还存在明显的不足之处。例如，按病种付费的行政化倾向导致对过度医疗以及医药费用上涨的控制不利。
让我们再次以产妇生产为案例说明这一点。目前，神木“全民免费医疗”制度对产妇生产实施单病种付费的供方付费模式。一般认为，单病种付费方式能够有效控制医疗机构诱导需求过度提供医药服务。但是，神木县人民医院这个案例形象地说明，如果付费机制设计得不尽合理，医疗机构诱导过度需求的现象就会出现，而由此导致的医保资金支出增加显然意味着资金的浪费。
下面我们来具体说明。2008年，付费额度分为三档：(1)正常分娩850元，医保全额支付;(2)异常分娩1200元，患者需要自费800元;(3)剖宫产2500元，患者需要自付1500元或者1100元。因此，大部分产妇(60.19%)自然会选择正常分娩，次之选择异常分娩(26.78%)，选择剖宫产的比例只有13.03%。而2009年3月实施“全民免费医疗”之后，付费改为两档，并且剖宫产自费额下降到只有400元。此后，剖宫产率急剧上升，2009年达到了41.1%，而2010年前五个月更进一步上升到了45.8%，其中农村产妇上升幅度之高尤为明显。换言之，在医疗保障水平大幅度提高之后，原来很多可以进行正常分娩的产妇，也纷纷改用剖宫产。
应该说，在2008—2010年这三年中，神木县产妇的情况不应该出现显著变化从而导致从医学技术的角度需要大规模增加剖宫产比率。由此可以清楚地看出，采取哪种生产方式并非取决于医学上的技术要求，而是取决于付费额度及模式差异即经济激励差异：2009年3月之前,产妇更多选择正常分娩或者异常分娩，而很少选择剖宫产，当与前两种方式个人自费明显低于剖宫产有关。而2009年3月后，剖宫产率大幅度提高，从产妇角度讲,自然与个人自费额度明显降低以致降低到比此前的异常分娩自费额度还低密切相关，但是医院方面的主动诱导显然更关键。毕竟，选择何种生产方式产妇及其家人更倾向于听从医生的建议。由此，我们可以判断，相比较正常分娩付费标准,神木县康复办确定的剖宫产付费标准过高，使得县人民医院(其他医院也一样)实施剖宫产的经济收益明显高于顺产，否则我们难以解释，为何明知道剖宫产潜在危害很大，县人民医院却对30%左右不需要实施剖宫产的产妇做了剖宫产。
给出上述案例仅仅是为了说明，在控制医疗机构诱导需求行为从而有效控制医疗费用以保障神木免费医疗制度可持续方面，神木县相关政府部门还有许多工作要做。除了进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式以外，还应该引入总额预付制度以控制定点医院诱导轻病患者住院现象。
四、县外住院带来的费用控制风险
根据神木免费医疗制度相关规定，在神木县以外的16家定点医院的住院费用同样享受神木“全民免费医疗”的医疗保障待遇，而这些县外医院住院费用的不可控性，事实上已经成为神木模式目前面临的最大费用控制风险。这也是神木模式是否可持续、是否可复制的最大制约因素之一。
神木医改以来的数据清楚地显示了这一点。从2009年3月到2010年8月，神木縣“全民免费医疗”的受益者县外住院只有3957人次，仅占该期间总住院人次(57145)的6.9%，但是其报销的医药费用却高达5442万元，占该期间医保总报销额(2.2亿元)的24.7%。换句话说，仅仅不足7%的县外住院率却花费了超过1/3的住院费用支出。
神木县医保部门没有对县外定点医院监控的权限，也没有就供方付费方式与县外定点进行谈判的可能性，只能依靠起付线、报销范围和报销比例的设定来约束患者。因此，不管神木县医保部门还是患者，都没有能力影响县外定点医院的收费，更不可能对其可能的供方诱导过度消费行为加以制约。因此，县外住院的高额医药费用成为神木控制医保费用过快增长的最大制约因素之一，也是“神木模式”是否可持续的最大潜在风险之一。
在全国各地，县级医院都是整个医疗服务体系的中坚力量，其服务对象占了全国人口的60%~70%，包括广大的农村人口。如果县级医院能够开展绝大部分常见病诊疗业务，那么绝大多数病人就可以留在当地接受医疗服务，从而可以减少患者向大中城市医院集中。唯有如此，医疗费用的快速上涨才能得到有效控制，城乡基本医疗保险的补偿水平才能提高，各地政府的财政负担以及医疗保险的财务风险才能有效降低。但是，使县级医院成为这种医院的前提是各级卫生行政部门尤其是中央和省级卫生行政部门放弃僵化行政管理办法，向县级医院提供宽松的政策环境，推进包括县医院在内的公立医院的去行政化，赋予县医院充分的用工自主权、发展自主权，业务自主权、收入自主权，唯有如此，才能将县级医院发展壮大。
(编辑：张小玲)
作者：朱恒鹏 顾昕 余晖
最近一条“俄罗斯实行免费医疗”的新闻在中国舆论场上成为热点。但据《环球时报》记者调查，该新闻的原始出处，《共青团真理报》6日所刊登的题为《不会出现收费医疗!》的文章中，俄卫生部长斯科沃尔佐娃只是在重申“免费医疗不会变更”。
免费医疗是俄罗斯从苏联时代继承下来的一项社会福利，在苏联时期免费医疗由国家拨款，俄罗斯时代则由基本资金来自国家拨款和劳动雇主医疗保险费的医疗保险基金负责。
只不过“医疗服务将收费”的传闻在俄罗斯一直不绝于耳，而俄劳动部长又在近期提出取消失业者享受免费医疗的权利，这也是卫生部长此番表态的缘起。
《共青团真理报》的报道中也提及一些俄罗斯医疗方面尚有缺陷的信息，如目前全俄护理人员缺口达到30万;医护人员工资低下等。
不少俄罗斯网友在该新闻的评论页面上对“免费医疗”一词表达出不同意见，有人开玩笑说，报纸打错字了，题目中的“收费”应该改成“免费”，或者是卫生部长自己享受到了免费医疗。
俄网友拿“免费医疗”开涮是有原因的。在俄罗
斯，医药是分开的，民众虽然在门诊、急救、住院等诊疗阶段不花钱，但药品就只能拿着医生开的处方去药店购买。
有莫斯科市民对《环球时报》记者表示，前几天感冒去医院看病，买药花费近500卢布(约合95元人民币)。不过由于俄罗斯对基础药品进行价格限制，药价也不会成为太重负担。
记者的同事曾因病去莫斯科外交医院就诊，那里的工作人员服务态度很好，记者虽非俄罗斯公民，但医院除办理医疗证外均不收费，只是药品须去药店购买。此外，俄罗斯的急救车服务不但不收费，其工作效率也较高，即使在夜间，也基本能保证30分钟内到达呼救地点。
俄罗斯人在享受免费医疗带来便利的同时，也对医疗机构效率低下、设备陈旧等存在不满。
一名中国留学生曾因车祸在公立医院住院，由于缴纳过保险，所以手术费用全免，但是手术后的康复和聘请护理人员的费用是需要自理的;对于俄罗斯本国公民，待遇则与缴纳保险的中国留学生一样。
《环球时报》记者了解到，尽管那名受伤的中国留学生所住的医院已经算市内大型医院，然而其设施却十分陈旧，仅比国内的社区医院好一些。
此外曾有中国留学生患感冒去学校指定的医院看门诊，发现该门诊每天只开放4个小时，周末休息，门口排长队，各个门诊部门间相互推诿。而大病、重病手术的免费名额是有限的，有时候必须费尽“心思”才能在卫生局抢到指标。一般经济条件好的患者在大病面前会直接选择私立医院，而很多穷人则只能等待。俄罗斯医疗机构优先保证本国人就医机会，外国人看病有时需等待更长时间。
正因为公立医院有些“不靠谱”，现在私立医院越来越受到俄罗斯人的欢迎。
据《俄罗斯商业咨询报》网站报道，现在俄罗斯境内约有5.8万家非公立医疗机构，8200万公民接受过收费医疗治疗，超过全国人口的半数，而且这一数字在以每年1.6%的幅度上升，原因就是居民生活水平提升及对公立医疗机构信任度的下降。
据记者观察，私立医院尽管收费稍高，但服务态度和医疗条件都相对好一些，这也是不少俄罗斯人选择花钱就医的原因之一。
此外，根据俄今年初开始实施的新规定，除急救外，所有强制医疗保险清单外的医疗措施和药物都需收费。这种做法无疑与俄卫生部长的表态相背离。
本文来源于财经网 2013年10月11日 18:42
这场由俄罗斯实行免费医疗引发的争论，从一开始就偏离了针对中国医疗制度存在的问题这一本应焦点，最终，由一些所谓专家与评论家上升到对免费医疗制度的否定与批判，事实上在反证中国现行医疗制度存在的合理性
【老枪/文】一则俄罗斯实行免费医疗的模糊新闻，在微博上引来一场意料之外却情理之中的争论。人们关心的不是俄罗斯，是中国自己。住房、医疗、教育并称“新三座大山”，背后是民众对现实生存状况的不满与对未来生存状况的焦灼甚至恐惧。
众所周知，出于历史与现实政治原因，俄罗斯本应是中国最直接的镜子，但这面镜子不仅被有意模糊，更被强力扭曲。因此，这场由俄罗斯实行免费医疗引发的争论，从一开始就偏离了针对中国医疗制度存在的问题这一本应焦点，最终，由一些所谓专家与评论家上升到对免费医疗制度的否定与批判，事实上在反证中国现行医疗制度存在的合理性。
纵观这场争论，对免费医疗的否定立论主要有三个方面：
一、天下没有免费的午餐，免费事实上是纳税人自己出钱，是加重自我负担。
二、中国在改革开放前实行的就是免费医疗，事实早已证明，不可行。
三、实行免费医疗比较彻底的如英国、加拿大等，其免费医疗体系负担沉重效率低下。
从表面看，这些似乎都成立。一直以来，也一直在充当反免费医疗的常规武器，并无新意。但事实上，以此立论是荒谬的。
一、现代社会任何公共服务都是源于纳税，医疗公共服务与筑路修桥之类并无区别。更应该指出的是，其支出与政府建楼堂管所、三公消费、造航母、办庆典等等，系出同源。本源上，把源于纳税人的税收用于免费医疗，还是用于建地铁、或购置高档车吃大餐嫖荷兰妓女然后开发票之类，是一个纳税收入资源配置问题。实行免费医疗，并不必然意味着要新增加纳税人负担，重新配置资源也可以起到同样作用。
极端点举个例子：如果当地父母官少吃一顿公费宴席，河北保定清苑村民郑艳良至少可在到医院锯腿，而不是自己在家里锯。而这，并不需要新增任何人的纳税负担。相反，还可以多消费一些药品与医疗材料。
二、中国在改革开放前实行的是免费医疗之说，是彻头彻尾的谎言。中国从未实行过现代社会普惠式免费医疗，只实行过针对少数特权人群的等级差异化公费医疗。并且，这种特权等级差异化公费医疗现在仍然在实行着。
1952年，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗始肇于此。《指示》中明确划出了公费医疗享受对象：党政机关、政府及其事业单位国家工作人员。
其后，公费医疗享受对象有所扩大。全民所有制企业(即国企)职工被纳入范围。同时，职工家属可享受半价医疗服务。而非全民所有制企业(集体企业)职工，则不能享受全公费医疗，只能享受一定比例公费医疗。其他，如在校大学生、伤残军人优抚对象等，也可享受一定的公费医疗。在此之外，无正式工作的城市居民与农村居民，均不在公费医疗范围内。
至80年代，中国人口10亿，农村人口8亿。能全部或部分享受公费医疗者，高估也不过五分之一而已。
由此可见，中国从来没有实行过什么免费医疗制度，只实行过特权人群公费医疗制度。只不过到80年代中后期，由于政府财力无法承受当时划定在公费之内的特权人群之重，才不得不出于减负甩包袱的想法，把特权人群中最大一拨，也是相对最无权的一拨：工人，从公费中甩出来;接着，再把事业单位工作人员这拨，也甩出来。留在公费这辆豪车上的乘客，主要剩下了党政机关、政府的“国家工作人员”。
需要指出的是，在当时，即使享受公费医疗的人群，其享受的也不是均等化服务，而是差异巨大的非均等化服务。差异既源于个人身份差异，也源于所在单位级别差异，地区差异等等。普通工人与首长的差异自不待言，中央直属企事业单位与地方所属单位本身也存在整体差异，而生活在首都的人们与首都之外的人们同样整体差异巨大。如此等等，不一而足。
正因如此，才有前面的表述：中国从未实行过现代社会普惠式免费医疗，只实行过针对少数特权人群的等级差异化公费医疗。
以几十年前经济落后物质贫乏计划时代的此种特权、等级特色浓重的公费医疗，来证明今天实行免费医疗的不可行，岂不荒谬?
三、如英国、加拿大等发达国家与地区的免费医疗确实存在许多问题，但这并不能成为否定免费医疗的理由，尤其中国这种从未在此方面做过推动，民众医疗负担日见加剧的国家，更无资格以此来否定。其中的道理与逻辑不必详述，只需打一个比方：富人吃的好当然会带来一些所谓富贵病，如高血压、高血脂等等，但这不是反证穷人就该吃糖咽菜不应追求大鱼大肉的理由。经济发展带来民众医疗减负，是社会发展最基本的公平正义所需，任何以更高阶段社会所存在的问题，来有意无意反证低阶段社会合理性甚至优越性的说法做法，都是耍流氓。
指出以上对免费医疗否定立论的荒谬，并不是说要在中国现在就提倡免费医疗，而是希望以真正推动中国民众医疗减负的态度，来面对中国医疗制度存在的问题与弊端，逐步解决问题。
中国医疗制度问题，在两个层面上：
一、社会基本制度。基本制度造成的分配制度与体系严重不合理不公正，使财政收入在基本医疗服务的持续改善方面分配严重不足，也使民众无法在基本医疗服务上享受均等化服务。
二、医疗制度设计。现在的医疗制度设计，其原始出发点并不是设计一套合理的医疗服务制度来减轻民众负担，而是为了所谓减轻国家负担。这与80年代未90年代初住房、教育改革的目的系出同源。
在减轻国家负担的目的下出台的制度设计，其惟一目的就是让居民把医疗、住房基本成本自我承担。但在随后发展中，无论政府还是相关机构、行业、企业，几乎不约而同发现了一个致富门径：一旦把住房、医疗成本推给个人，不仅能减负，更能从中牟利。由此，原本的个人承担最基本生存需求问题，变成了一场牟利盛宴。个人承担的不再是基本成本，而是把个人变成了牟利之源，由此造成个人负担急剧加重。这种现象与结果在住房方面表现极为突出，在医疗、教育方面也毫不逊让。
不同的是由于房地产资本化金融化，人们在住房方面虽然支出巨大，但少数人从中也牟取到了不小的利益，多数买房人至少现在也在享受着增值的心理快感。但在医疗方面，除了仍在特权公费这辆豪车上者外，所有人都在纯粹地加大着支出负担。
因此，对我国而言，俄罗斯在基本医疗服务方面的免费，不应成为反对免费医疗的靶子，进而被用来当成维护现在医疗体制合理性的借口。而应成为推动政府进行相关体制改革的动力，促进国民在基本医疗服务方面减少负担，促进全体国民在基本医疗服务方面权利权益向均等化方向发展。
最后，为不产生有意或无意的歧义，略做点其实本不需要的强调：
一、基本医疗服务不等于全部医疗服务。基本医疗服务所包含内容，是随着时代及经济发展情况可调整、变化的。
二、基本医疗服务减负不等于基本医疗服务免费。
三、完整的医疗体制分析研究不是一篇短文的完成对象，也不是非专业如本枪力所能逮。本枪只是从基本逻辑上进行一些基础探讨。本枪相信，在这个问题上，如果基本出发逻辑是谬误的，越专业的人士，其告知公众的结论越荒谬。
【作者：老枪 】
“庆幸的是，社会医疗保障并没有因苏联解体而随之崩溃，20多年来的社会医保始终在全民免费医疗框架内，特别是普通民众因其在体制剧变、社会经济危机年代得以保持生命的延续”，这是一位已过花甲之年的维塔利对记者不久前在他家中做客时谈到对免费医疗时的感慨。
法律保障免费医疗
强制医保人手一卡
苏联解体后，俄罗斯1993年制定的第一部宪法第41条规定“每个人有享受保健和医疗的权利。国立和市立卫生医疗机构依靠财政拨款、保险金和其他收入向公民免费提供医疗服务”。俄罗斯继承了前苏联的免费医疗制度，百姓到医院治病就相当于进入了“生命安全区”，既不需花钱挂号、检查，甚至住院时治疗及食宿等全部由国家和地方政府和强制医保基金埋单。《俄罗斯联邦宪法》、《公民保健卫生基本法》、《俄联邦公民强制医疗保险法》、《国家社会救助法》、《2013年-2015年居民健康发展纲要》等是俄罗斯公民享受免费医疗的法律基础。对于现行的医疗体制，俄罗斯人的感受像一杯鸡尾酒，味道复杂，有庆幸、也有无奈，有欣慰、也有叹息。目前，免费医疗是俄罗斯社会保障制度组成部分之一，并且是以全民强制医疗保险制度形式来保障，也是宪法保障的免费医疗的载体。国家成立了联邦强制医保基金和84个地方强制医保基金。2012年联邦强制医保基金有7272亿卢布资金，保单持有人为1·412亿人，其中5460万为就业者，8660为非就业人员。2021年联邦拨款人均为4537·2卢布，2011年为4236·6卢布。在2009年居民保健卫生国家纲要中政府向提供免费医疗人均为4500卢布，2008年人均7600卢布。2013年为9032,5 卢布， 2014年为10294,4 卢布, 2015 年为12096,7卢布。
参与强制医疗保险医疗机构有8059家，保险公司70家。所有公民自己挑选保险公司免费领取，自由选择就医医院，但居民通常是选择住地或工作地附近医院，手持一卡可跨地区全国通用，免交挂号，问诊，治疗、部分药品和住院期间食住宿等费用。强制医保免费医疗基本疾病为19种，如呼吸道疾病、泌尿系统疾病、传染病、肿瘤、内分泌系统疾病、消化系统疾病、代谢系统紊乱、神经系统疾病、眼疾、耳疾、乳突、血液循环系统疾病、皮肤病、皮下组织疾病、骨肌系统疾病、结缔组织疾病、外伤、中毒、妊娠生产堕胎等，特殊情况治疗8种，如急救车，各种传染疾病门诊或住院治疗等。
免费与付费的困扰
俄罗斯联邦宪法第41条规定公民享有免费国家提供的医疗服务。免费医疗范畴和国家保障规划中的免费医疗项目具体由《公民保健卫生基本法》第20条确立。但因国家财政拮据，早在1996年1月13日政府就通过了第27号《关于批准医疗机构向居民提供有偿医疗服务规则》，确定那些以补充国家保障免费医疗范畴的一些其他医疗需要付费。2005年8月15日莫斯科州卫生局制定的付费医疗目录中有4000种付费项目。所以，习惯于苏联式医保的民众大为不满，一直抨击第27号，并且还将官司打到俄罗斯最高法院。2002年4月17日俄罗斯联邦最高法院作出对公民米·福尔卡纽克告政府1996年第27号有关部分医疗付费规定违宪的起诉予以驳回的决定，7月25日联邦最高法院上诉庭支持这一决定。据当时媒体报道，起诉人说他在一家市立医院胸痛就医，当时医院依据政府第27号规定要求他自费拍X片，因考虑治病要紧，当时没有与院方理论就支付了200卢布。起诉人认为，这种行为涉及两条违反宪法，付费治病违反宪法第41条“公立医院应向公民提供免费医疗服务”，而政府有偿医疗规定违反宪法第15条，“联邦及地方任何法律法规不应违反宪法”。鉴此，起诉人提出要求返还已支付的费用，纠正违法行为，取消政府27号规定。这一个案例反应出的问题是，免费的原则过于理想并受到付费医疗的挑战。也可以看出1993年宪法规定免费医疗原则和医疗实践有较大的反差，并也一直是社会关注焦点。2012年10月10日政府根据宪法第84条和消费者权益保护法第39条重新制定付费医疗第1006号规定。原第27号规定作废，新规定于2013年1月1日开始实施。将原来7种付费情况减至4种：超出国家规定免费医保基本项目(其中包括住院治疗时单独增设医医疗岗位、超出规定药品目录、超出规定护理的和治疗范围，如使用非常规的医疗物品，保健品，专门的医疗食品等)的医疗;除法律规定以外的匿名医疗服务;超出《居民卫生保健基本法》中国家规定的医疗项目而自行就医的;没有参加强制医保的外国人和不常住俄罗斯国内的、且没有强制医保单的俄罗斯公民。简言之，除急救外，所有强制医疗保险清单外和有特别的规定范畴外的医疗服务都需收费。正是在这一背景下，俄罗斯卫生部长斯克沃尔佐娃日前为了安抚社会担心情绪表态说，“俄罗斯不会将免费医疗改为付费医疗，这是每一个公民都可在公立医院享受免费医疗服务的宪法保证”。
免费的原则受到付费任意的挑战
1、目录清单中没有标明。政府颁布实施新规后，有关部门提醒居民就医前一定要明白三件事：第一，与医院签定合同。要了解和分清哪些是国家规定免费和付费项目;第二，要了解参与强制医疗保险的公立医院也有权提供自费医疗服务;第三，明晰自己的权益，如有违法就医情况，可以向强制医保基金和卫生监督总署投诉，或是向法院和检察院起诉、有权免费享用强制医疗保险公司提供的律师服务。
卫生部负责人向居民解释，俄罗斯依法免费医疗不会改变，不会被有偿医疗取而代之。政府每年都制定年度国家保障免费医疗纲要，列举免费医疗的疾病种类范畴等。一方面几乎包括所有常见疾病，另一方面，全部医疗都是最基本的治疗。比如，门诊时只是常规验血免费，其他的血液检查和化验是要付费的。因为国家纲要中没有细目。所以医院说，国家规定的目录中没有的治疗就“不可能是分文不收”。2013年5月总统普京责成政府要将国家纲要进一步细化、透明。卫生部还提出，让地方纲要在医院醒目的地方做出展板列出“就医流程、免费和付费药物明细、化验检查科目、住院的时期安排”等。
2、卖排队号不合法。有一病人需要作超声波检查，医院说，如果是免费的，可安排在两周后，如是自费，现在就可以。这种情况可以说是比比皆是。对此，俄罗斯卫生部长助理维·弗列克认为，这明显是错误的，是“见钱眼开”。但收费这种做法没有违反规定，是国家政策许可的。一般来讲，类似检查需要等两三天。如果是突发性疼痛，则应以急诊方式接诊、检查、化验。为了明晰免费与自费医疗，可以做一些新尝试，如新增设付费门诊室，避免出现自费患者同免费患者排队交叉现象的发生;再如实行时段分诊，如晚上，休息日接诊自费患者等。现已有一些区立医院开始尝试。如果有卖号，可立即向保险公司或卫生监督机构投诉。
3、住院要等多久。住院难现象普遍存在。在保证必要的数量前提下，今后改革的方向是进一步提高门诊医疗水平，减少住院人数和病床位。弗列克认为，这是目前世界上一个总体发展趋势，也是当代文明国家的普通做法，因现代设备的运用，高级的医务水平，没有必要以住院治疗为重点，更多的努力是门诊医疗，而不是小病也需要住院观察治疗。
政府表示，2014年国家纲要将第一次提出免费康复治疗。患者手术治疗后恢复治疗也是免费的，可以是门诊的，也可在康复中心或是一些专门医疗机构进行。此外，关于解决住院难，政府打算提出 2014年达到住院排队时限最长为一个月期的全国统一标准。
4、免费医疗服务质量需要提高。俄罗斯免费医疗门诊实行就近方便原则。国家按居住人口数量比例开设医院和按人头进行财政拨款，如在记者站周边一公里范围内有三个公立医院，一个妇产院，一个儿童医院，一个市立综合医院。还有两个私立医院和一个私立的化验中心，药店有五个。俄罗斯医院有三种类型，一个是国家财政拨款公立医院，一种是部委属机关医院，另一个是私立医院。但按法律，居民完全有权自由选择就医地点。一年可以变更一次。如果涉及一些专科，则根据主治医生的建议安排转院，可提出几个医院以便患者自己作出选择。在俄罗斯是不可能随便想去哪一个医院就立马去就诊。这是不合实际也不正确的。如果是跨地区、跨州免费医疗，原则上是可以的，因为强制医保基金结算是全国联网。国家还规定，患者有权享受医疗律师免费服务，还有24小时投诉热线电话。2012年12月国家卫生部规定有偿医疗价格不能超过正常服务标准的20%。
免费医疗虽好
国家负担过重
俄罗斯实行全国免费医疗，使民众的安全感和幸福感提升，有利于社会的良性稳定发展，但另一方面，它是一项不断增加的社会开支。有关数据显示，俄罗斯卫生服务开支占GDP的比例从2008年的3.5%上升到今年的4.7%。尽管国家投入较大，但民众的抱怨，医疗部门的埋怨还是不断。普京总统今年7月30日曾指出，有65%的俄罗斯人对本国的医疗体系不满意，例如公立医院太少、医护人员短缺、看病要等很久时间、医疗水平和服务质量不好等。而医疗部门也有着自己的无奈。医院说，国家财政拨款太少，不能弥补医院的开支缺口，在2013年国家财政预算中医疗为500亿卢布，国家的医疗拨款80%用于发放工资，20%用于医院的运转，后勤保障方面的水电暖气等支出。医疗设备落后、欠缺，更不用说更新了，这些客观因素极大影响医疗水平。医疗人员待遇偏低也挫伤其工作积极性。医生成长周期长，通常学习实习需要8年，可毕业后医生工资却不高。据俄罗斯报资料，2012年莫斯科医生平均工资为66270卢布(30卢布约折合1美元)，医务人员为47738卢布。2013年全国医生平均工资与去年同期相比增长16%，从29695卢布升到34358卢布。2013年1月1日起新的工资制度和劳动条件规定生效，医生工资结构由原来固定工资改为绩效工资，取决于病人的数量和工作质量。新变化引发2013年2月初莫斯科、符拉迪沃斯托克等7个城市举行医务卫生系统人员示威游行。
记者日前对四名的不同年龄段对象采访时问及他们对免费医疗的看法时，他们出人意料地对免费医疗“不屑一顾”。“免费医疗是历史的遗产，其惯性仍在，但正在一点点弱化和稀释”。“是免费医疗残缺的美丽”，“若仅是有免费形式，没有优良的医疗服务有何意义呢”?
公文网
村干部工资离任补贴发放养老保险执行情况调研报告2010-06-29 18:23:50免费文秘网免费公文网村干部工资离任补贴发放养老保险执行情况调研报告村干部工资离任补贴发放养老保险执行情况调研报告(2)关于我县近年来村干部工资、离任补贴发放、养老保险执行情况的调研报告农村基层干部是基层工作的主要力量，是农村贯彻落实党的各项决议决定的组织者、推动者和实践者，妥善解决好农村基层干部的各种生活待遇，有利于调动广大基层干部工作的积极性，充分发挥好其在社会主义新农村建设中的引领作用。3月7日至
14日,由县委组织部牵头,财政、民政、社保等部门负责人深入到全县6个乡镇和部分村队，针对在县第十五届四次人代会期间，部分人大代表反映县委关于村干部工资待遇政策不落实、养老保险不公平等问题进行全面调研。现将全县村干部待遇、离任补贴发放、执行养老保险的有关情况报告如下：
一、村干部工资、离任补贴及养老保险现状(一)村干部工资现状
1、村队干部工资水平。由于经济基础、地理位置和自然条件等差异性，各乡镇对村级干部工资待遇的执行标准不一。目前全县村干部工资最高为杨和镇，2004年-2005年村书记、主任4300元/年，副书记、副主任3000元/年，妇女主任2800元/年，报帐员2900元/年，队干部600元/年。闽宁镇标准最低，2004年村书记、主任1800元/年，副书记、副主任、会计1600元/年，妇女主任1500元/年，队(组)干部450元/年。闽宁镇全年核定发放工资106650元，根据年终考核发放奖金16637元。2005年村干部工
资标准与2004年相同，队(组)干部工资调整为500元/年。闽宁镇、原金沙乡为移民吊庄乡镇，底子差，农民人均纯收入低，对比我县农民人均纯收入有较大差距。原金沙乡为6个村，2002年乡镇合并后划归胜利乡，2005年由6个村合并为2个村，其原工资基数较低，胜利乡村干部工资基数较高，胜利乡综合考虑统一执行胜利乡标准。闽宁镇农民人均纯收入2002年980元，2003年1132元、2004年1220元、2005年17元。若按照44号文件执行，2005年村书记、主任干部工资约为1700元，考虑到当地实际，调动村干部工作积极性，闽宁镇实际发放标准为1800元，年终考核后依据考核结果再发放部分奖金，高于政策规定。杨和镇农民人均纯收入高于我县平均水平，2005年村书记、主任工资平均为4300元，能够认真执行44号文件，其发放工资总额加上村办公经费、五保户供养高于县财政核拨数。杨和镇经济好，镇政府自己解决了差额部分，保证
村干部工资足额发放。望远镇农民人均纯收入在全县最高，但执行村干部工资标准低，离规定标准要求较大。2002年当地农民人均纯收入2915元、2003年2992元、2004年3501元、2005年3708元。按前三年农民人均纯收入的倍计算，2005年村书记、主任工资平均应为4700元左右，但实际2005年村书记、主任工资平均为2892，相差太大。望洪镇村干部工资离规定标准要求也较大，2005年村书记、主任工资平均为2850元左右。
2、村队干部工资构成及来源。自治区财政自2001年起每年拨付我县村队补贴指标为248万元，用于村队干部工资和办公经费。县财政从2004年开始按照《关于进一步加强农村基层党组织建设的意见》将村队干部工资列入财政预算，以转移支付的形式分季度拨付各乡镇，要求各乡镇按照《关于进一步加强农村基层党组织建设的意见》(永党发[2004]44号)精神发放村队干部工资，建立工资统一发放制度，实行“基础工资+绩效工
资”的结构，基础工资占60%，绩效工资占40%。其中绩效工资由各乡镇根据制订的考核项目年终对行政村进行考核，按考核情况会同基础工资年终一次性发放。2004年-2005年县财政局对每个乡镇安排的农村转移支付中包含三项：村队干部工资、村办公经费、五保户供养，其中，主要用于保证村队干部工资。2004年县财政安排农村转移支付为万元，各乡镇实际支付村队干部工资万元;2005年县财政安排农村转移支付为万元，各乡镇实际支付村队干部工资177万元。2006年县财政已将村队干部工资细化，按照每个行政村5人的指数，村支书、主任每人4000元/年、其他村干部每人3000元/年、队(组)干部每人1000元/年的标准对全县77个行政村、708个生产队(组)，补助村队干部工资万元。(二)离任补贴发放状况按照《关于加强全县农村党支部班子建设有关问题的通知》(永党发〔1998〕78号)和《关于进一步加强农村基层党组织建设的意见》(永党发
〔2004〕44号)文件规定村干部离任时根据其任职年限由村集体积累和乡财政统筹解决每年350元至500元的离任补贴。目前，李俊镇、望洪镇、杨和镇按照每人300元/年的标准对已离任的村干部发放村干部离任补贴，其他乡镇没有发放离任补贴。个别乡镇在乡镇
(高频数字化医用诊断X射线机PLD6000)
(一)产品用途：
医用X光机为多功能数字胃肠机医疗器械，可用于胃肠透视/摄影，消化道检查，胸部摄影，头颅及全身骨骼摄影。胃肠造影、食道造影、脊髓造影、关节腔造影、胆道造影、支气管造影、静脉造影、周边血管造影、泌尿系统造影、子宫输卵管造影、儿科影像检查、部分介入放射治疗应用。
(二)产品主要特点：
★单床单管X光机，集优化原则生产，全系统优秀配置，满足临床个性化需求
★高频主机全新技术，数字化图像采集，轻松获得高品质影像，可实现拍片透视一体化 ★直观显示人机界面，出色的操控系统，使人机对话更加方便，易懂; ★多重安全保障，使影像质量和辐射剂量达到有机平衡 ★强大的数字图像处理功能，全面兼容DICOM网络应用
★PLD6000上球管数字化高频医用诊断X射线机，具有占地面积小，操作简单、适应范围广、主机功率大、逆变频率高、图像清晰等特点。
(三)产品详细特点：
一、集优化原则生产，全系统优秀配置，开拓了广泛的临床使用范围
二、50KW高频主机全新设计，数字化采集，是高品质图像的保证
1、采用先进的进口高频高压X射线发生器，射线品质好，皮肤剂量低;
2、配备进口小焦点，大容量输出的高性能X射线管组件，即使连续使用也有充足的阳极热容量;
3、采用高品质影像增强器，数字式摄像机，实现清晰的数字图像;
4、配有医用高清逐行输入和输出的电视系统，图像噪音低、清晰度和对比度高;
5、采用固定式进口密纹滤线栅，进一步提高射线质量，图像效果好。
三、出色的操控系统
1、系统采用了设计新颖，结构紧凑的控制台，不仅美观大方，而且方便临床操作;
2、直观显示的人机界面，全中文操作，采用触摸屏控制技术，使人机对话更加直观、方便、易懂;
3、采用PLC可编程控制技术，提高了系统稳定性和控制精度，同时方便了临床操作和机器维护;
4、一键式操作手柄，八位控制开关，可以控制床体运动、透视和点片，方便临床使用，简化操作流程，提高了工作效率。
四、性能卓越、多功能的诊断床床体系统
1、诊断床为上球管岛屿式电动遥控，床体移动快速、平稳、舒适、床体在转动时、软启动、软停止，减少了患者的不适感觉;
2、广泛的透视/摄影范围，方便临床诊断，影像系统可以沿床身纵向移动720cm，床面横向可移动220cm，采用机动人不动的操作方式，在患者不必移动的情况下，就可在大范围内进行透视或摄影，轻松完成从咽喉，食道到下腹的一系列检查;
3、可升降的球管立柱，焦距可伸长至1.5米，这样使得在诊断床上拍14×17英寸的胸片简单易行，无需另加立式摄影架;
4、床体转动范围大，90º~0º~25º，不仅可进行常规的消化器官检查，也可用于各种特殊检查，易于造影剂的控制;
5、方便的透视、摄影位置选择，人性化设计的诊断床侧位开关可以操纵床体和影像系统的运动，使近台操作也十分方便;
6、点片盒自行张开，一次按键即可完成前插式装片，节省空间，方便迅速;
7、采用高分辨率的旋转编码传片系统，精确的传送电机行走速度及位置，使得自动分片精度高。X射线影像效果好;
8、电动控制的±360度无限位旋转的脚踏板，无须病人转动，即可完成多方面，多角度的观察，方便医生的操作;
9、尺寸丰富的点片系统：从8"×10"到14"×17"的五种尺寸胶片均可使用，除消化道检查和胸部摄影外，还适用于脊髓腔造影、泌尿系统透视检查与摄影。
社团部工作计划
一. 建立较为完善的组织文化
首先，上学期我们可以在社团内部组织一次社团长远规划的讨论，主要目的在这一过程中寻找社团这个具有意识的组织了解自身发展的需要，真正成为学院建设打下坚实的基础，从各种思路中提炼精华，由大家，执行，这是我们社团部文化的最终形态，有益于我们组织发展与提升竞争力。
二.与社联、校学生会加强合作
社团部在管理社团运作的同时与社联加强组织活动。驻社联的人员可以与他们联系了解他们所需要的与我们所需要的，体现我们社团的核心：服务，同时，当社联有活动时可以第一时间把社联举办的活动，这样也是为我们学院社团部做宣传.
三.提升理念，规范运行机制
在社团文化节期间我希望组织有一些社团内部的活动，以灰谐幽默的氛围参入属于我们社团内部自己的特色，在主持人的话语中也可以突出社团的理念和宗旨。给观众一种代入感，给人以一种新鲜感，并以此规范社团各成员的行为和运作机制，进而加强社团联盟的组织建设完善各项规章制度，活动结束后，各成员要写活动总结并上交，形成良好的工作作风。
社团部通过各社团的组织、协调、服务、管理进而加强社团的精神文明建设，做好本职工作：
(一)负责学生的社团成立的审批、注册，保证社团运作的规范化，使社团良好、有序发展。
(二)负责执行社团的章程与有关细则，保证社团活动的规范化操作。
(三)个部门的例会监督;充分做好对社团及各部门的监督与考评工作。
社团的长期发展，需要每一个成员的共同努力，我将于各部吧社团建设成为真正为学生们服务的平台。使组织的每一个成员都能感受到有益英与自己的发展。总结工作经验及教训、并从“文明、团结、求实、文明、创新”的理念中提升个人素养，做出自己的表率，为社团及学生会创造更加辉煌的明天!
学生会社团部
2010年09月20日
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