糖尿病属于一种全身慢性代谢性疾病。糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱, 是出于胰岛素分泌不足引起。此病发展严重常并发心、血管、肾、眼底及神经的改变。妊娠合并糖尿病处理不当并发症较多, 母、儿病死率高[1]。胰岛素问世以前, 糖尿病妇女不育、流产、早产、胎死宫内及新生儿死亡情况严重, 围产儿病死率高达40%[2]。而胰岛素用于临床后, 糖尿病妇女生育问题得到明显改善。临床工作上碰到妊娠合并糖尿病, 维持到足妇分娩者日益增加。近几年该病有增高趋势, 主要由于人民生活水平的增高, 饮食的变化, 加之对本病的敏感性及诊断率的增加[2]。该研究通过对该院2006年1月—2011年12月的关于妊娠合并糖尿病临床治疗资料进行分析, 现对其诊断和治疗体会报道如下。
妊娠合并糖尿病分期患者统计如下:
A级:妊娠前已有糖耐量异常, 仅需饮食控制, 年龄及病程不限。18例。
B级:妊娠前已用胰岛素治疗, 发病年龄>20岁, 病程<10年。16例。
C级:发病年龄10~20岁, 或病程10~20年。16例。
D级:发病年龄<10岁, 或病程>20年, 或伴慢性高血压, 或良性背景性视网膜病变, 有微血管瘤或小出血点。14例。
E级:有盆腔血管钙化症。13例。
F级:糖尿病性肾病, 有蛋白尿。9例。
H级:有冠状动脉病变。6例。
R级:有增生性视网膜病变。6例。
RF级:肾病合并视网膜病变。5例。
(1) 严重糖尿病肾病伴肾功能减退; (2) 晚期缺血性心脏病; (3) 增殖性视网膜病治疗效果不好; (4) 年龄较大的妇女; (6) 血糖控制极差, 即糖化血红蛋白Hb A>12%, 或Hb A1c>12%; (7) 妊娠早期患酮症酸中毒。
由于妊娠期孕妇除自身需要能量外尚需满足胎儿宫内生长发育, 所以糖尿病孕妇每日热量摄入不易限制过严。高蛋白、高维生素饮食, 每日摄入热能125.6~146.5 KJ/kg, 其中糖类250 g/d左右。蛋白质100 g/d, 尽可能使血糖保持相对稳定, 全日食物分4~6次进餐。睡前必须进食1次, 避免午夜或清晨出现低血糖。必要时用药物控制治疗[3]。同时, 为了避免低血糖发生, 以4.0 mmol/L作为孕妇餐后血糖低限。
不用磺脲类降糖药, 因其可通过胎盘导致胎儿胰岛素分泌过多, 致使胎儿低血糖死亡。故采用胰岛素治疗, 剂量应根据血糖值确定[4]。药物治疗时应注意防止低血糖或酮症酸中毒。若发生酮症酸中毒, 应用小剂量治疗法, 首次剂量静脉滴注, 直至酸中毒纠正 (血p H>7.34) , 尿酮体转阴。如小剂量治疗2 h血糖仍无变化, 可增大剂量。
通过B型超声波, 对宫高、腹围等定期进行检查, 了解发育情况, 排除大体畸形。由于糖尿病孕妇胎儿先天性心脏病发生率较高, 有必要对胎儿进行超声心动检查, 及时发现胎儿先天性心脏病。
对尿雌三醇水平 (E3) 和尿/肌酐 (E/C) 比值进行定期检查。自孕32周开始1次/周无激惹试验 (NST) , 孕36周起2次/周。孕晚期可利用多普勒超声测定胎儿脐动脉血流速, 监测胎儿宫内情况。终止妊娠前1~2周, 应羊膜腔穿刺抽取羊水了解胎儿肺成熟度, 并查AFCP或AFI判定有无胎儿高胰岛素血症, 同时注入地塞米松10 mg促进肺成熟。
应根据胎儿大小、成熟程度、胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况综合考虑终止妊娠时间。一般选择36~38周终止妊娠。
有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病情重、胎位异常或其他产科指征者, 应行剖宫产。术前3 h停用胰岛素, 以防新生儿发生低血糖。阴道分娩时严密观察宫缩和胎心, 避免产程过长导致胎儿缺氧和产妇发生酮症酸中毒。
胎盘娩出后, 抗胰岛素物质急剧下降, 产后24 h内胰岛素用原量的1/2, 第2天用原量的2/3, 并根据空腹血糖值调整用量。胰岛素用量一般在产后1~2周逐渐恢复至孕前水平。
妊娠合并糖尿病属高危妊娠。自胰岛素问世, 围生儿死亡率大幅下降, 但由于孕妇糖尿病的临床过程较复杂, 至今母婴死亡率仍较高。通过对该院临床总结, 该研究认为H级孕妇及胎儿危险均大, 故不应妊娠;R级孕期可有致盲危险;F级胎儿死亡率高, 婴儿存活者智力较低及有运动障碍者较多, 产妇分娩后糖尿病性肾病可能恶化加速。建议A~R级可选择适当的时机妊娠。
应确保受孕期间血糖正常, 一旦受孕必须要有内分泌科医生、产科儿科医生及营养师通力合作, 严格监测血糖、母婴情况, 选择分娩时期和方法, 以及新生儿的特别护理。妊娠早期妊娠反应应及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加, 需及时进行调整, 动态检查孕妇血糖、尿酮体、糖化血红蛋白了解血糖控制情况, 定期进行肾功能、眼底检查, 注意血压、水肿、尿蛋白情况;定期行B超、胎心监护监测胎儿宫内情况, 若血糖控制良好, 孕晚期无合并症, 胎儿宫内状态良好, 应等待至近预产期 (38~39周) 终止妊娠。若血糖控制不满意, 或糖尿病并发症严重应提早分娩, 终止妊娠前应抽取羊水了解胎肺成熟情况并注入地塞米松促进胎肺成熟, 糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明显升高, 应注意调整胰岛素用量。
摘要：目的 探讨了妊娠合并糖尿病的治疗方法。方法 对该院妊娠合并糖尿病患者临床资料进行分析。结果 通过将患者分类, 采取相应的治疗方法, 取得了良好的治疗效果。结论 加强对孕妇的监测和治疗是治疗妊娠合并糖尿病有效方法。
关键词：妊娠,糖尿病,治疗
[1] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊断[J].中国是用妇科与产科杂志, 2000, 16 (12) :648-649.
[2] 李怀成.妊娠期糖尿病42例临床治疗观察[J].实用糖尿病杂志, 2008 (4) :33-34.
[3] 赖丽, 江金香.中西医结合治疗妊娠合并糖尿病35例观察[J].浙江中医杂志, 2010 (4) :286-287.
[4] 翟佳荣, 杨慧霞.人胰岛素类似物存妊娠合并糖尿病巾的应用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (6) :470-472.
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